“Hemorragia digestiva por hipertensión portal en cirrosis”

Geovanny Hernández MD, MSc.

Grupo trasplante hepático FCI

Agenda

• Várices esofágicas• Várices gástricas• Gastropatía portal hipertensiva• Enteropatía portal

Hipertensión Portal

Incremento resistencia vascular intra-hepática

Hepatol Int (2018) 12 (Suppl 1):S11–S23

Vasodilatación arterial sistémica y esplácnica

Hepatol Int (2018) 12 (Suppl 1):S112–S121

Gut-Liver Axis

Indicadores de riesgo de ruptura várices esofágicas

Adaptada de Escorsell A & Bosch J. GH Continuada 2005

Profilaxis Primaria

Screening de várices:

Pacientes con Fibroscan <20 kPa y Plaquetas > 150,000

Screening endoscópico:

– Pacientes sin várices Control del agente etiológico y sin FxRx: 3 añosNo control agente etiológico: 2 años

– Pacientes con várices pequeñasControl del agente etiológico y sin FxRx: 2 años

No control agente etiológico: 1 año

Baveno VI Consensus . Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 743–752

Cuàndo Iniciar ?

Eventos Adversos FatalesGarcia-Pagan et al. AlimentPharmacol Ther. 2008

LEV o BBNS ?

Hernández-Gea V et al. Am J Gastroenterol 2012

Carvedilol vs Propranolol vs LEV

Reiberger T et al. Gut 2013 Shah et al. J Hepatol 2014

Mejor tolerados Dosis facil de titular ( 6,25-12,5mg/dia)

Buena respuesta HVPG70 % vs ( 30-50% BBNS)

Nueva IndicaciónPREDESCI Study

PREventing the DEcompensation of CIrrhosis with beta-blockers in patients with clinically significant portal hyper- tension.

J Hepatol. 2017;66(1):S97–S98

Multicentrico, doble ciego

Pacientes cirróticos compensados (HVPG > 10 mm/hg) CSPH, sin varices o con varices pequeñas

Test Rta Aguda a propranolol (n=201)

Propranolol vs placebo

Carvedilol vs placebo

Small-varices vs those without (HR: 2.32, 95%CI: 1.01–5.4)

VÁRICES ESOFÁGICAS Manejo evento agudo

Prevención Primaria Prevención Secundaria

Sangrado Varicealagudo

Objetivos: – 1. Medidas Generales

– 2. Complicaciones

– 3. Control del Sangrado

– 4. Terapias de rescate

Baveno VI Consensus . Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 743–752

1. Medidas Generales

• ABC• Grado de encefalopatía• Riesgo de Bronco-aspiración • Evitar hipotensión prolongada

• NUTRICIÓN

• Inhibidor de bomba de protones

• Transfundir….

• Antibióticos

• Vasoactivos

Hepatol Int (2018) 12 (Suppl 1):S81–S90

Impacto de las estrategias de transfusión

en cirróticos con sangrado GI

Colomo A et al. AASLD 2008 #232

Estrategia restringida N (109)

Estrategia liberal N (105)

Villanueva Et al, NEJM 368;1, january 3, 2013

Antibióticos

0

10

20

30

40

50

INFECCION RESANGRADO

NO A/B

A/B

Bernard et al., Hepatology 1999;29:1655(Meta-analisis 5 estudios)

Hou M-C et al., Hepatology2004:39:746

Vasoactivos

TERLIPRESINA

Péptido derivado de la Vasopresina

•Eficacia 80% a las 48Hs• Puede prevenir SHR• Menores efectos adversos que la somatostatina•Isquemia miocárdica o intestinal < 3% •Hiponatremia

SOMATOSTATINA Y ANÁLOGOS

Garcia Pagan Et al, Seminars in Respiratory and critical care, Vol 13, Nº 1/2012

Vasoconstricción esplácnica:• (-) Péptidos vasodilatadores (glucagón)• Efecto vasoconstrictor local• Náuseas, emesis e hiperglicemia en el 30% de los pacientes

• Ocreótide• Ha sido cuestionada su eficacia farmacológica

•Taquifilaxia•No se ha asociado con efectos hemodinámicos

3.Control de sangrado

• EVDA

• Primeras 12 horas

• Dx y terapéutica

• Ligadura es mejor

que escleroterapia

NCCG., Acute upper gastrointestinal bleeding. Clinical guideline. June 2012

Predictores de Mortalidad

- 5º día

GPVH > 20mmhgChild CSangrado activo en EVDA

-6 semanas

CHILD CMELD > 18Recurrencia temprana

. Hepatol. Int. 12, 81–90 (2018).

3. TIPS

Garcia-pagan Md., Early Use of TIPS in Patients with Cirrhosis and Variceal Bleeding. NEJM 2010; 24: 2370-9.

Simvastatina mejora el pronóstico después de un sangrado variceal

Gastroenterology 2016;150:1160–1170

Várices Gástricas

• Cianocrilato• Hemostasia 90%

• Resangrado; 15-30%

• Sesiones : 1-3

• EAs: Embolia Pulmonar

• Escleroterapia

• LEV

Gastrointest Endosc 2000;52(1):142–4.

Trombina

Gastropatía portal hipertensiva

Endoscopy in Liver Disease, © 2018 John Wiley & Son

Enteropatía portal Hipertensiva

- Betabloqueadores

- Simvastatina

- Manejo multidisciplinario - Intervención por enfermería

- Modelos individualizados en Salud- Farmacogenómica- Estratificación con marcadores no invasivos- Antifibròticos

Conclusiones

GRACIASghernandezc@cardioinfantil.org