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Profilaxis Antibiótica en Endoscopia Dr. Calixto Duarte Chang
Abril 2016
• La translocación bacteriana de la flora microbiana endógena en el torrente
sanguíneo puede ocurrir durante la endoscopia a causa de ruptura de la
mucosa o trauma relacionado con la procedimiento.
• La bacteremia àbajo riesgo de infección en los tejidos remotos: EI
• Pueden ocurrir infecciones locales en las que un espacio o tejido
típicamente estériles se contamina por un accesorio endoscópico o por
inyección de contraste.
INTRODUCCIÓN
Raimondi S et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009
INTRODUCCIÓN
Raimondi S et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009
• La bacteremia puede ocurrir después de procedimientos endoscópicos y
se ha postulado como un factor de riesgo para EI.
• Sin embargo, infecciones clínicamente significativas son extremadamente
raras.
• A pesar de un estimado de 14,2 millones de colonoscopias, 2,8 millón
sigmoidoscopías flexibles por año realizadas en los Estados Unidos sólo
se han descrito aproximadamente 25 casos de EI con la asociación
temporal de un procedimiento endoscópico
BACTERIA EN PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS
Seeff LC Gastroenterology 2004 Sekino Y Endoscopy 2010
Yu-Hsien L Internt Med 2010 Malana AN Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006
Bacteremia asociado a Procedimientos Endoscópicos
BAJO Riesgo de Bacteremia
ALTO Riesgo de Bacteremia
BACTERIA EN PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS
ALTO Riesgo de Bacteremia
BACTERIA EN PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS
• Los índices más altos de bacteremia se han reportado con:
• Dilatación esofágica, la escleroterapia de varices, e instrumentación de los conductos biliares obstruidos.
• La tasa de bacteremia: dilatación esofágica
se demostró en un 12% a un 22% en 3
ensayos prospectivos
• Los organismos generalmente
àStreptococcus viridans fue el organismo
aislado en el 79% de los casos.
PROCEDIMIENTOS: ALTO RIESGO DE BACTEREMIA
Hirota WK Gastrointest Endosc 1999
• La bacteremia puede ser más frecuente con dilatación de estenosis
malignas que benignas…
• Además, con el paso del múltiples dilatadores en comparación con una sola
dilatación
• Bacteremia y escleroterapia de varices: hasta un 52%, con una media del
14,6%.
• LBVE ha sustituido en gran medida la escleroterapia, se ha asociado con
tasas de bacteriemia de 1% a 25%, con una media de 8,8%.
Nelson DB Gastrointest Endosc 1998 Sandy H Gastrointest Endosc 1985
Lin OS Am J Gastroenterol 2000
PROCEDIMIENTOS: ALTO RIESGO DE BACTEREMIA
• Mientras que la CPRE en pacientes con obstrucción biliar se ha asociado
con una baja tasa de bacteriemia de 6,4%, la incidencia aumenta hasta un
18% en de obstrucción biliar con drenaje incompleto
Nelson DB Gastrointest Endosc 2003
PROCEDIMIENTOS: ALTO RIESGO DE BACTEREMIA
• No existen datos que demuestran una asociación causal entre
procedimientos endoscópicos y EI o que la profilaxis antibiótica antes de
los procedimientos endoscópicos protege contra el desarrollo de la misma.
BACTERIA EN PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS Y EI
BAJO Riesgo de Bacteremia
BACTERIA EN PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS
• Gastroscopia con o sin biopsia se asocia con tasas de bacteremia hasta
8%, con una media de 4,4%.
• Las bacteremias son transitorias / se observan por lo general con una
corta duración ( 30 minutos) y no se asocian con eventos adversos
infecciosos.
• Las tasas de bacteremia asociada con colonoscopia puede ser tan alta
como 25%, con una media de 4,4%.
PROCEDIMIENTOS: BAJO RIESGO DE BACTEREMIA
Connor HJ Endoscopy 1983 Nelson DB Gastrointest Endosc 2003
• La bacteremia es poco frecuente (6,3%),
incluso con procedimientos terapéuticos
de colon: como la inserción de un stent
colónico
• La tasa de bacteremia con
sigmoidoscopia flexible es à1%.
• No existen datos sobre el riesgo de bacteriemia asociada con la enteroscopia
• Probablemente bajo y comparable a EDA de rutina.
PROCEDIMIENTOS: BAJO RIESGO DE BACTEREMIA
Chun YJ Dig Dis Sci 2012 Goldman GD Am J Gastroenterol 1985
Llach J Gastrointest Endosc 1999
• La frecuencia de bacteremia después del USE, con o sin PAAF, es simliar
a la endoscopia alta de diagnóstica.
• Estudios prospectivos en pacientes sometidos a USE –PAAF de lesiones
quísticas y sólidas a lo largo el tracto gastrointestinal superior indican una
baja prevalencia de bacteremia àvan desde 4,0% a 5,8%.
• USE-PAAF de lesiones rectales sólidas y perirrectales está asociado con
un bajo riesgo de bacteremia, con un estudio que informó un riesgo del
2%.
PROCEDIMIENTOS: BAJO RIESGO DE BACTEREMIA
Jannsen J Gastrointes Endosc 2004 Early DS Gastrointest Endosc 2013
Levy MJ Clin Gastroentero Hepatol 2007
• Bacteremia transitoria ocurre con
frecuencia durante la actividad
diaria de rutina • Con tasas superiores a las asociadas
con los procedimientos endoscópicos
• Cepillado y el uso hilo dental se ha
asociado con tasas de bacteremia de
20% a 68%
• El uso de palillos de dientes con tasas
de 20% a 40%, e incluso la
masticación de alimentos, con tasas
que van del 7% al 51%.
PROCEDIMIENTOS: ENDOSCOPIA DE RUTINA
Wilson W Circulation 2007
El propósito de la profilaxis antibiótica durante la endoscopia gastrointestinal es reducir el riesgo de
infecciones de origen iatrogénico y las complicaciones pontenciales.
ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS FOR GI ENDOSCOPIC PROCEDURES
ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS FOR GI ENDOSCOPIC PROCEDURES
CONDICIÓN
Obstrucción biliar en ausencia de colangi<s con drenaje incompleto
CONDICIÓN
Lesión sólida en el TGI superior
Lesión sólida en el TGI inferior
CONDICIÓN
QUISTES DE MEDIASTINO
QUISTES PANCREÁTICOS
PROCEDIMIENTO
COLOCACIÓN DE SONDA PEG
CONDICIÓN
CIRROSIS CON HEMORRAGIA DIGESTIVA
CONDICIÓN
DISPOSITIVOS CARDÍACOS VALVULARES Y NO VALVULARES
CONDICIÓN
PRÓTESIS ARTICULARES
CONDICIÓN
DIÁLISIS PERITONEAL
PREVENCIÓN DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA
• La (AHA) indica que la administración de an<bió<cos profilác<cos exclusivamente para prevenir EI ya no es recomendado para los pacientes some<dos a endoscopia diges<va
ü Casos de EI asociados con los procedimientos GI son
anecdóticos
ü No hay datos concluyentes del vínculo entre los
procedimientos GI y el desarrollo de EI
ü No existen datos que demuestran que los antibióticos
profilaxis previenen EI después de la endoscopia
ü EI es más probable que sea causada por bacterias
que resultan de actividades diarias
Wilson W Circulation 2007
• La AHA también ha delineado
condiciones cardíacas asociadas con
mayor riesgo de EI
– Prótesis valvulares cardíacas (mecánica o
bioprótesis)
– Historia de EI anterior
– Trasplante cardíaco que desarrollan
valvulopatía cardiaca
– Cardiopatía congénita
PREVENCIÓN DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Wilson W Circulation 2007
• Pacientes con patología cardíaca con infecciones del tracto GI en la que el
Enterococcus puede ser el agente etiológico (tales como colangitis) y sobre todo aquellos
pacientes candidatos a un procedimiento
endoscópicoà con alto riesgo de bacteriemia – (Como CPRE)
• La AHA sugiere que la inclusión de un antibiótico activo contra el Enterococcus
– Vancomicina / Ampi –Cefta / Linezolid / Imipenem
PREVENCIÓN DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Wilson W Circulation 2007
Endoscopy / synthetic vascular grafts and other nonvalvular cardiovascular devices
• En 2003, la AHA indicó que no había evidencia de que los
microorganismos asociados con procedimientos endoscópicos GI
causaran infección de dispositivos cardiovasculares no valvulares
• AHA declaró recientemente que la profilaxis antimicrobiana no es
recomendada para procedimientos endoscópicos en pacientes con
dispositivos electrónicos implantables cardiovasculares
Baddour LM J Am Dent Assoc 2011
OBSTRUCCIÓN DE VÍA BILIAR
Kashab MA Clin Gastroenterol Hepatol 2012 Kapral C Eur J Gastroenterol Hepatol 2012
Niederau C Gastrointest Endosc 1994
• CPRE con drenaje es el tratamiento de elección para el manejo de la
colangitis aguda
• Los pacientes con colangitis aguda debe ser tratada con antibióticos ü Dosis única de profilaxis adicional previo a CPRE no es recomendado.
• Colangitis y sepsis en CPREàse presentan hasta en un 3% de los casos
• Aunque la profilaxis antibiótica se ha demostrado que reduce la incidencia
de bacteremia asociada a CPRE
ü La antibióticoterapia pre-procedimiento no previene la colangitis.
Harris A Endoscopy 1999
• Un meta-análisis de 5 estudios aleatorizados, controlado con placebo, no
mostró una disminución en la incidencia de colangitis y/o sepsis con la
profilaxis antibiótica de rutina antes de la CPRE
Bacteremia for patients receiving antibiotic prophylaxis prior to ERCP.
RR 0.39 (95% CI, 0.12-1.29)
Sepsis/cholangitis for patients receiving antibiotic prophylaxis prior to ERCP.
RR 0.91 (95% CI, 0.39-2.15)
OBSTRUCCIÓN DE VÍA BILIAR
OBSTRUCCIÓN DE VÍA BILIAR
Brand M Cochrane Database Syst Rev 2010
• Una revisión sistemática Cochrane
que incluyó 9 ensayos clínicos
aleatorizados que incluyó 1573
pacientes concluyeron que los
antibióticos profilácticos reducen la
bacteremia y pueden prevenir
colangitis y la sepsis en pacientes
sometidos CPRE electiva
• Prevenir la colangitis (RR
0,54, IC 95%: 0,33 a 0,91)
• Bacteremia (RR 0,50; IC del
95%: 0,33 a 0,78)
Motte S Gastroenterology 1991 Byl B Clin Infect Dis 1995
• El drenaje biliar incompleto à 91% casos de sepsis... ü La terapia con antibióticos se recomienda: con drenaje incompleto de la vía
biliar durante la CPRE
ü Procedimiento laborioso àcolangiocarcinoma hiliar y colangitis esclerosante
primaria
• Se ha demostrado beneficio cuando los antibióticos se continuaron
después de los procedimientos ü Esta estrategia puede reducir los eventos adversos infecciosos
ü En pacientes con seudoquistes pancreáticos con inyección de contraste
durante el procedimiento.
OBSTRUCCIÓN DE VÍA BILIAR
Bianco JA Am J Med 1990
• Los antibióticos profilácticos pueden beneficiar a los pacientes con
neutropenia severa y/o malignidad hematológica avanzada.
• Estos pacientes tienen un mayor riesgo de sepsis después de la
endoscopia
OBSTRUCCIÓN DE VÍA BILIAR
• La manipulación de la vía biliar durante la
CPRE en pacientes con obstrucción biliar
maligna puede introducir bilis y/o material
de contraste en la vesícula biliar
• Puede resultar en à colecistitis aguda
• La utilidad de los antibióticos profilácticos
periprocedimiento no han sido estudiados
en este escenario pero puede ayudar a
prevenir el desarrollo de complicaciones.
OBSTRUCCIÓN DE VÍA BILIAR
ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO (USE)
• La infección clínica o sepsis después
USE-PAAF es poco frecuente
• Existen pocos datos relativos a la
desarrollo de eventos adversos
infecciosos después de USE
• En dos esutdios que comprende un
total de 672 pacientes sometidos a
EUS-FNA de lesiones sólidas del TGI
àsólo 3 pacientes desarrollaron
sepsis
Eloubeidi MA Gastrointest Endosc 2006 Williams DB Gut 1999
USE: LESIONES QUÍSTICAS
• La administración de antibióticos se ha recomendado antes, y durante los
3 a 5 días siguientes de la PAAF de lesiones quísticas ü La razón principal para la profilaxis antibiótica
ü Con el fin de prevenir la infección del quiste.
• El beneficio de los antibióticos profilácticos en la PAAF de lesiones
quísticas no se ha evaluado en estudios prospectivos, aleatorizados.
• En un análisis retrospectivo de 603 pacientes sometidos a EUS-FNA de
quistes pancreáticos
• 90% recibió profilaxis con antibióticosà sólo 1 paciente desarrolló sepsis.
Barkay O Curr Gastroenterol Rep 2009 Lee LS Clin Gastroenterol Hepatol 2005
USE: LESIONES QUÍSTICAS
• Se han reportado episodios de sepsis en pacientes sometidos EUS-FNA
de quistes de mediastino
• Reporte de casos y serie de casos con un número limitado de pacientes
han reportados infección de los quistes mediastínicos y mediastinitis
después de la EUS-FNA, algunos se producen a pesar del uso de
antibióticos profilaxis
• El rol de los antibióticos profilácticos en pacientes sometidos diversos
procedimientos EUS intervencionista • (por ejemplo, pseudoquiste drenaje, drenaje biliar, inyección con aguja fina de
los quistes y / o tumores, colocación de fiduciales) no ha sido estudiada
Diehl DL Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010
PEG
• Los pacientes sometidos a la colocación del
tubo PEG son vulnerables a las infecciones ü la edad, compromiso nutricional, la
inmunosupresión, y comorbilidades
subyacentes.
• Se ha visto una diferencia estadísticamente
significativa reducción en la incidencia de la
infección periestomal con la administración
de antibióticos profilácticos (OR 0,36; IC
95%, 0,26 - 0,50). ü 12 estudios : 1271 pacientes
Lipp A Cochrane Database Syst Rev 2006
CIRROSIS / HEMORRAGIA DIGESTIVA
• Un metaanálisis de 12 ensayos
aleatorizados y controlados, incluyó
1241 pacientes cirróticos con
sangrado gastrointestinal mostró
que la profilaxis antibiótica se
asoció significativamente con
menor mortalidad general,
mortalidad por infecciones, y menor
incidencia global de infecciones
bacterianas
Chavez Tapia Aliment Pharmacol Ther 2011
CIRROSIS / HEMORRAGIA DIGESTIVA: Ceftriaxone vs Norfloxacin
Chavez Tapia Aliment Pharmacol Ther 2011
CeVriaxona intravenosa es más eficaz que la norfloxacina oral en la profilaxis de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis avanzada y hemorragia.
• 111 pacientes con cirrosis avanzada ü (al menos 2 de los siguientes:
ascitis, la desnutrición severa, encefalopatía, o bilirrubina ︎3 mg / dl) y hemorragia gastrointestinal
• Aleatorizados a norfloxacina oral (400 mg dos veces al día; n ︎ 57 ) o ceftriaxona intravenosa (1 g / día; n ︎ 54) durante 7 días.
• Objetivo: prevención de infecciones bacterianas dentro de los 10 días
PRÓTESIS ORTOPÉDICAS
• Las infecciones en relación con
protésis articulares relacionada con
procedimientos endoscópicos es
extremadamente raras ü Casos aislados de artritis séptica
después de la endoscopia
Vandeerjoft N Engl J Med 2004
INMUNOCOMPROMETIDOS / NEUTROPENIA SEVERA.
• Los pacientes con neutropenia grave y enfermedades hematológicas
malignas avanzadas están en mayor riesgo de bacteriemia y sepsis
después de la endoscopia gastrointestinal
• No existen datos sobre si los pacientes inmunocomprometidos (por
ejemplo, los receptores de trasplantes de órganos, los pacientes con VIH)
tienen aumento del riesgo de infecciones relacionadas con la endoscopia
GI
• Por tanto, la administración sistemática de antibióticos profilácticos en este
grupo no se recomienda
Bianco JA Am J Med 1990
DIÁLISIS PERITONEAL
• La peritonitis en pacientes
sometidos a diálisis peritoneal
ambulatoria puede ser el resultado
de la translocación de
microorganismos a través de la
pared intestinal
• Los procedimientos endoscópicos
en los pacientes con diálisis
peritoneal ambulatoria puede dar
lugar a una peritonitis.
Piraino B Perit Dial Int 2011 Poortviliet Neth J Med 2010;
DIÁLISIS PERITONEAL.
• OBJETIVE:
ü The objective of this study were to examine whether colonic
diverticulosis is a risk factor for the development of enteric peritonitis
• METHODOLOGY:
ü All continuous ambulatory PD patients that had barium enema and
colonoscopic examinations performed between January 1994 and
January 2006 were included.
ü They were divided into 2 groups: patients with diverticulosis and
patients without diverticulosis
Yip T Perit Dial Int 2010
DIÁLISIS PERITONEAL.
Yip T Perit Dial Int 2010
• Retrospec<ve • 104 Chinese pa<ents
received 110 colonoscopies and 51 barium enema examina<ons
• Mul<variate logis<c regression analysis showed that the presence of diver<culosis (OR 5.17, 95% CI 1.86 – 14.40; p = 0.002) and diver<culosis involving the ascending colon (OR 6.89, 95% CI 1.43 – 33.32, p = 0.016) were independent risk factors for the development of enteric peritoni<s
DIÁLISIS PERITONEAL
• ISPD recientemente emitió una declaración que indica que los
antibióticos tal como ampicilina (1 g), más una dosis única de un
aminoglucósido, con o sin metronidazol, dado por vía intravenosa
inmediatamente antes de un procedimiento endoscópico GI puede
disminuir el riesgo de peritonitis
• Es importante destacar que la ISPD recomienda que el abdomen sea
vaciado de líquido antes de cualquier procedimiento que implique
pelvis o abdomen incluyendo colonoscopia
RESUMEN
CONDICIÓN PROCEDIMIENTO OBJETIVO DE PROFILAXIS
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Obstrucción biliar en ausencia de colangi<s
CPRE CON DRENAJE COMPLETO
PREVENCIÓN DE COLANGITIS
NO RECOMENDADA
Obstrucción biliar en ausencia de colangi<s
CPRE CON DRENAJE INCOMPLETO
PREVENCIÓN DE COLANGITIS
RECOMENDADA. CONTINUAR ATB DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO
RESUMEN
CONDICIÓN PROCEDIMIENTO OBJETIVO DE PROFILAXIS
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Lesión sólida en el TGI superior
USE-‐PAAF PREVENCIÓN DE INFECCIÓN LOCAL
NO RECOMENDADA
Lesión sólida en el TGI inferior
USE-‐PAAF PREVENCIÓN DE INFECCION LOCAL
NO RECOMENDADA
RESUMEN
CONDICIÓN PROCEDIMIENTO OBJETIVO DE PROFILAXIS
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
QUISTES DE MEDIASTINO
USE-‐PAAF PREVENCIÓN DE INFECCIÓN QUÍSTICA
RECOMENDADA
QUISTES PANCREÁTICOS
USE-‐PAAF PREVENCIÓN DE INFECCION QUÍSTICA
RECOMENDADA
RESUMEN
CONDICIÓN PROCEDIMIENTO OBJETIVO DE PROFILAXIS
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
TODOS LOS PACIENTES
COLOCACIÓN DE SONDA PEG
PREVENCIÓN DE INFECCIÓN PERIOSTOMAL
RECOMENDADA
RESUMEN
CONDICIÓN PROCEDIMIENTO OBJETIVO DE PROFILAXIS
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
CIRROSIS CON HEMORRAGIA DIGESTIVA
CUALQUIER PROCEDIMIENTO ENDOSCÓPICO
PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES POSTINFECCIOSAS Y MORTALIDAD
RECOMENDADA. INICIAR EN LA ADMISIÓN DEL PACIENTE
RESUMEN
CONDICIÓN PROCEDIMIENTO OBJETIVO DE PROFILAXIS
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
DISPOSITIVOS CARDÍACOS VALVULARES Y NO VALVULARES
CUALQUIER PROCEDIMIENTO ENDOSCÓPICO
PREVENCIÓN DE INFECCIONES EN LOS DISPOSITIVOS
NO RECOMENDADA
RESUMEN
CONDICIÓN PROCEDIMIENTO OBJETIVO DE PROFILAXIS
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
PRÓTESIS ARTICULARES
CUALQUIER PROCEDIMIENTO ENDOSCÓPICO
PREVENCIÓN DE ARTRITIS SÉPTICA
NO RECOMENDADA
RESUMEN
CONDICIÓN PROCEDIMIENTO OBJETIVO DE PROFILAXIS
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
DIÁLISIS PERITONEAL ENDOSCOPIA BAJA PREVENCIÓN DE PERITONITIS
RECOMENDADA
• La translocación bacteriana de la flora microbiana endógena al torrente
sanguíneo puede ocurrir durante la endoscopia
• Es fundamental tomar en consideración factores como: el tipo de
procedimiento endoscópico con alto riesgo de bacteremia y factores del
huésped como: portador de prótesis, cirrosis, diálisis peritoneal,
neutropenia severa, entre otros para indicar profilaxis.
• Las decisiones clínicas precisa de un análisis complejo de la condición
del paciente y el procedimiento a realizar.
CONCLUSIÓN
GRACIAS