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Anomalías de la placenta, cordón umbilical, membranas y líquido amniótico
Begoña Moreno Dueñas
R1 Enf. Obstétrico- Ginecológica (HUVR)
Tutor: Alfonso de la Corte
Indice
1. Objetivos2. Anomalías de la placenta3. Anomalías del cordón umbilical4. Anomalías de las membranas5. Anomalías del líquido amniótico6. Caso clínico7. Bibliografía
Objetivos
•Conocer la variedad de alteraciones que se pueden producir en la formación de la placenta, cordón
umbilical, membranas fetales y líquido amniótico.
•Analizar la conducta a seguir ante la aparición de dichas
alteraciones.
•Adquirir conocimientos para identificar signos de alarma y/o urgencia que conlleven la derivación y colaboración con otros profesionales del equipo asistencial.
Placenta
Anomalías
de la placenta
• Peso y Tamaño
• Forma
• Implantación anormal
• Implantación en lugar no habitual
• Malformaciones
• Trastornos circulatorios
• Tumores placentarios
Placenta: Anomalías de peso y tamaño
˃ 650 gr.
o Diabetes Mellitus
o Sífilis
o Isoinmunización Rh
o Eritroblastosis fetal
o Anemia fetal crónica
o Síndrome de transfusión entre gemelos
˃ 350 gr.
o Hipertensión materna
o CIR
o Infecciones intraamnióticas
o Anomalías cromosómicas
Placenta: Anomalías de la forma
Placentas múltiples con feto único• Bilobulada o bipartita
- Dos discos independientes de tamaño similar
-El cordón se implanta entre ambos lóbulos
• Multilobuladas -Son raras
Placenta succenturiataLóbulo principal + Lóbulos accesorios (cotiledones aberrantes) unidos por vasos fetales
Placenta espuria: Si los vasos no existen
Retención inadvertida de los lóbulos
Hemorragia
Extracción manual del lóbulo
Placenta: Anomalías de la forma
Placenta membranácea
Las vellosidades ocupan gran parte de las membranas fetales
Placenta en anillo
Cesárea
↑ Hemorragia pre y postparto
↑ CIR
Placenta: Anomalías de la forma
Placenta fenestrada
No existe la porción central de la placenta (falta el tejido velloso)
Placa coriónica intacta
Implantación anormal de la placenta
Placentas previas
Inserción en zonas de cicatrices o miomas submucosossubmucosos
1/2000-11000 partos
Acretismo placentario de forma parcial
Diagnóstico en el alumbramiento
Tto: Extracción manual y/o legrado
Histerectomía
Implantación en lugar no habitual: Placenta Previa
1/200 gestaciones
20% hemorragias tercer trimestre
↑ morbimortalidad materno fetal
Hemorragia genital
Abdomen blando e indoloro
Tacto vaginal
Espéculo: Origen interno
Ecografía
Implantación en lugar no habitual: Placenta Previa
Manejo hospitalario durante la gestación:
Reposo absoluto
Evitar tactos vaginales innecesarios
Controles analíticos
Control bienestar fetal
Tto APP Maduración pulmonar
Hemorragia
masiva
Manejo del parto: PP sintomática y tto conservador
Fin gestación (semana 37)
PP asintomática
Oclusiva No oclusiva
Cesárea Esperar inicio de parto
(37 sem) y decidir la vía
Malformaciones placentarias
Placentación extracoriónica: Tejido placentario no cubierto por las membranas ovulares.
P. circunmarginada
P. circunvalada
Calcificaciones: Depósitos de sales cálcicas. ↑ en la gestación a término. Clasificación de la madurez placentaria de Granum.
Quistes placentarios: De contenido seroso. Asientan en las proximidades del cordón. No significado patológico.
Otros trastornos placentarios
Infartos:Frecuentes, se observan en placentas a término.
Causas: - Cambios del trofoblasto por la edad
- Alteraciones de la circulación uteroplacentaria (enf. hipertensiva,
coagulopatías…).
Corioangioma:Única tumoración benigna. 1%.
Más frecuentes en el lado fetal.
Tumores metastásicos:Raros; melanoma maligno.
Cordón umbilical
• Dimensión del cordón• Torsión del cordón• Nudos del cordón • Desplazamientos del cordón• Anomalías en la inserción• Anomalías vasculares• Tumores
Anomalías del cordón umbilical
Anomalías de la dimensión del cordón
Anomalías del diámetroDiámetro ˂ 1cm“cordón delgado”
Exceso de longitud˂ 60-80 cmDelgado y escaso espesor gelatina de Wharton
Prolapso de cordónNudos / circularesSufrimiento fetal
Acortamiento˂ 30-40 cmReal/ accidental
•Dificulta descenso de la presentación
•Interfiere el intercambio gaseoso
Líquido amniótico Movilidad
Nudos del cordón umbilical
FalsosVerdaderos
1% partosCausas: Movimientos fetales
Exceso líquido amnióticoLongitud excesiva cordón
Anomalías de frecuencia cardiaca durante eltrabajo de parto
↑ riesgo durante el expulsivo el estiramiento del cordón puede apretar el nudo
Torsión del cordón umbilical
↑ Del número de espiras o vueltas fisiológicas
A veces en una zona por reducción de la gelatina de Wharton
Reducción de la luz vascular
Hipoxia o muerte fetal
Desplazamientos del cordón umbilical: Alrededor del feto
Circular
En tirante obandolera
•20-30% partos Embarazo Escasa
•Consecuencias
Parto Similar a cordón corto
Compresión Estiramiento•Diagnóstico prenatal
(34 semanas) Hipoxia
Cardiotocografía basal/Ecografía Doppler color Anomalías ritmo cardiaco
fetal
Hidramnios
Desplazamientos del cordón umbilical: Por delante del feto.
Prolapso de cordón
PROCIDENCIAPROCÚBITO
LATEROCIDENCIA
0,2% partos a término7% partos pretérmino9% partos gemelares
Prematuridad
Embarazos múltiples
Cordón largo
Amniorrexis artificial
Tumores previos
Presentaciones anómalas
Compresión Hipoxia fetal aguda
Mortalidad 30-50%
Desplazamientos del cordón umbilical: Por delante del feto.
Prolapso de cordónDiagnóstico:oTV: Cuerpo blando y pulsátil o visualización del propio cordónoRCTG: Patrón de desaceleraciones variables / Bradicardia mantenidaoECO: Diagnóstico de confirmación
Actuación: Posición de Trendelemburg o de SimsTacto vaginal
O₂Tocólisis (Ritodrine o Atosibán)
Cuidados al realizar la amniorrexis artificial:-Comprobar no existencia de procúbito de cordón-Realizarla en ausencia de contracción-Control de la salida de líquido amniótico y la FCF
Anomalías en la inserción del cordón umbilical
Inserción velamentosa•Inserción en las membranas Llega a la placenta sin gelatina protectora•1 %
Placenta previaGestaciones múltiples
Vasa Praevia
Hemorragia
Anemia fetal aguda Muerte
Ecografía DopplerDiagnóstico Amnioscopia
Tacto vaginal durante el parto
Inserción marginal
Placenta en raqueta o de Battledore•2-6% placentas a término
Inserción bifurcada•Inserción en lugar normal•Los vasos pierden la
gelatina de Wharton
Compresión, torsión y trombosis
Anomalías vasculares del cordón umbilical
Arteria umbilical únicaoMalformación más frecuente. 0,7-1 %oCausas: Fusión precoz de las dos arterias, hipoplasia o agenesia de una arteriaoAsociación con: Inserciones velamentosa y marginal del cordón, CIR, parto pretérmino y
anomalías congénitasoMarcador menor de cromosomopatías Revisión del cordón tras eloDiagnóstico prenatal ecográfico alumbramiento
HematomaoSangre de origen venoso dentro de la gelatina de Wharton
Trombosis
Estenosis
Dilatación vascular Várice venosa umbilicalAneurisma de la arteria umbilical
Quistes: De contenido mucoso, rodeados por epitelio.
Pseudoquistes: Espesamiento del amnios o degeneración de la gelatina de Wharton.
Tumores sólidos: Raros. Angiomas, teratomas.
Tumores del cordón umbilical
Membranas fetales
Anomalías de las membranas fetales
•Corioamnionitis•Rotura prematura de
membranas (RPM)•Tinción meconial•Amnios nodoso•Bridas amnióticas•Embarazo extramembranáceo
•5-10 % gest. a término/pretérmino
•10-40 % partos pretérmino•Más frecuente en RPM
Corioamnionitis
Periodo de latencia prolongado desde RM( ˂12h)
OligoamniosManiobras diagnósticas o
terapeúticasTrabajo de parto prolongadoEdad gestacional
↑ Incidencia
Vías de entrada:−Ascendente−Hematógena−Retrógrada−Iatrogénica
Corioamnionitis subclínicaCorioamnionitis histológicaCorioamnionitis clínica
•Micoplasmas genitales: U. ueralyticum•Aerobios gram +: S. agalactiae•Aerobios gram - : E. coli•Anaerobios: Bacteroides
CorioamnionitisDiagnóstico
C. clínicos y analíticos:– Fiebre ˂ 38ºC – Irritabilidad uterina– Flujo maloliente– Taquicardia materna o fetal– Leucocitosis materna – Proteina C react. ˂ 20 mg/L
Datos LA:Bioquímicos (leucocitos, glucosa ˂ 5 mg/dL)Microbiológicos
Complicaciones
•Prematuridad•RPM•Morbilidad
neonatal
Apgar más bajoSepsisBajo pesoEnterocolitis necrotizanteDistrés respiratorio-displasia broncopulmonarNeurotoxicidad
•Atonía uterina•Abscesos pélvicos•Tromboflebitis pelviana séptica•Endometritis•Tromboembolismos
CorioamnionitisTratamiento
oAntibioterapia de amplio espectrooSi tº de latencia ˂ 12h Parto vaginal
˂ 12h Cesárea
Frecuencia:Cada 4 horas en condiciones normalesAntes de 4 horas si progreso lento del partoTras amniorrexis artificialAntes analgesia epiduralTras RCTG patológico sin causa aparente Si deseos de empujar
En condiciones de asepsia
Tacto vaginal
12-20%
Otras anomalías de las membranas
AGUAS TEÑIDAS DE MECONIO SPBF
Observación del líquido meconial (marrón-verdoso)
Compresión cabeza fetal/ cordón umbilicalAcidosis fetalPatrones poco tranquilizadores de la FCF Apgar
Tinción meconial
Si Apgar Aspiración y cuidados habitualesSi Apgar Intubación para aspiración traqueal
En paritorio:
Otras anomalías de las membranas
Amnios nodosooFormaciones sólidas, duras, grisáceasoCúmulos de células epitelialesoOligoamnios prolongado e intenso
Bridas amnióticasoCordones o bandas de colágeno
Constricción anular de miembros
Amputaciones
Embarazo extramembranáceooRotura muy precoz de membranasoDesarrollo del feto fuera del amnios
Líquido Amniótico
Anomalías del líquido amniótico
•Oligoamnios•Polihidramnios
ILA ˂ 5cm.CVM: 2-3 cm.
Oligoamnios
•3-5% gestaciones•Asociación con
nº cesáreas (RPBF) Apgar (5 min)
Insuf. Placentaria (CIR)Transfusión fetofetal
RPMEPROMalformaciones (renales)Alteraciones cromosómicasMuerte fetal
Hipertensión, preeclampsia↑ α-feto proteina (2ºT)
Compresión cordón meconioHipoplasia pulmonar (16-28 sem)AdherenciasDepresión neonatal SF crónico MuerteDistocias partos ↑ cesáreas
Complicaciones
Oligoamnios
Ecografía
↓ altura fondo uterino↓ movimientos fetales
Sospechar si
Diagnóstico Conducta Obstétrica
•Descartar malformaciones fetales (renales)
•Valorar estado fetal•Si compromiso fetal Fin
gestación•Maduración pulmonar•Parto vaginal si patrón FCF
tranquilizador
AmnioinfusiónInfusión amniótica profiláctica y terapeútica si:•desaceleraciones de la FCF•meconio espeso en LA ↓ cesáreas
Polihidramnios˂ 2000 ml.ILA ˂ 24 cm.CVM: 8-16 cm.
Incidencia : 1-3%↑ cesáreas por asociación con macrosomía
Idiopático (65%)
DiabetesMellitus
GestacionesMúltiples
Malformaciones fetales:•SNC : anencefalia•GI: atresia esofágica, duodenal•CV•Genitourinarias
P. Agudo:−Dolor −Disnea−Cianosis−APP
↑ Tamaño úteroPalpación fetal difícil↓ Intensidad tonos cardiacos
P. Crónico:OrtopneaEdemasNaúseasVómitos
Clínica:
•Parto prematuro•RPM y prolapso cordón umbilical•Presentaciones anómalas
•DPPNI•Distocias dinámicas•Atonía uterina y hemorragia postparto
Complicaciones
Polihidramnios
Diagnóstico–Clínica –Ecografía •Descartar malformaciones fetales (SNC y aparato
digestivo)•Tratamiento causa etiológica (si posibilidad)•Prevención parto pretérmino•Indometacina (antes de 32 semanas)•Amniodrenaje
Conducta Obstétrica:
Caso Clínico
MOTIVO DE CONSULTA: Gestación espontánea, gemelar MONOCORIAL BIAMNIÓTICA, de 25+5 semanas de amenorrea en seguimiento por la Unidad de Medicina Fetal por “gestación monocorialcomplicada con polihidramnios sin criterios de transfusión feto-fetal”.En las últimas 48 horas el polidramnios ha ido en aumento y se ha comprobado el acortamiento cervical, por lo que se decide el amniodrenaje urgente.
ANTECEDENTES:–Familiares: Madre HPT, abuela gestación gemelar.–Personales: No refiere. NAMC. No hábitos tóxicos.
ANAMNESIS:•28 años•Grupo: O Rh negativo•G₂ P₁ FUR: 05/05/12 FPP: 09/02/13•Gestación bien tolerada salvo S. Lumbociático.•Cribado: Negativo
•ECO 20: Sin hallazgos•Analítica Primer Trim: Hb: 13,2 gr/L, Serología (Tox, Lues; Hep B, VIH): Negativo,
Rub: Idad.
CURSO CLÍNICO:01/11/128:50 h: Ingresa para amniodrenaje. Se realiza un RCTG.9:50 h: Se procede al amniodrenaje, extrayendo 500cc y 1270cc en dos punciones consecutivas.
En quirófano se inicia profilaxis ATB (Cefazolina 2 gr)NO precisa gammaglobulina anti D, ya que ha sido administrada la profilaxis
Caso Clínico
Caso Clínico11:30 h. Tras el amniodrenaje la paciente empieza con dinámica uterina regular, expulsando líquido abundante por la vagina.La dinámica no cede tras la administración de Nifedipino de 20 mg.
EXPLORACIÓN:ECO TV: 8 mm cérvixECO ABD: Fetos LF y MF+, ambos en cefálica.
JUICIO CLÍNICO: RPM y APP en gestación gemelar de 25+5 semanas complicada con polihidramnios.
PLAN DE ACTUACIÓN:Monitorización continuaAdministración de Celestone (dosis de recuerdo)Antibioterapia IV según protocolo (Ampicilina 2gr/6h y Eritromicina250mg/6h)Neuroprofilaxis con Sulfato de Mg (6gr. dosis de carga y 2gr/h dosis de mantenimiento)Frenación con Atosibán 0,9ml durante 1 min bolo IV. y perfusión continua 24 ml/h durante 3 horas).Se cursa: hemograma, coagulación, BQ con PCR, urocultivo y cultivo vagino-rectal.
Caso Clínico
24/10/12Se realiza amniodrenaje, con buena evolución tras el mismo, sin percibir dinámica uterina. Se administra Gammaglobulina anti D, 300 micgr IM. y profilaxis ATB25/10/12Doppler de AU normal en ambos fetos.CVM de LA: En torno a 10.No existe acortamiento cervical.26/10/1224+6 semanas de amnorrea.Discordancia de LA (CVM 12) y (CVM 4) respectivamente. Ambas vejigas presentes. Biometría fetal acorde a edad gestacional. Discordancia de ambos fetos de 12%.Alta manteniendo tratamiento: Reposo relativo, dieta normal, Nifedipino 20 mg/8h oral, Clexane 40mg. SC.Se cita el 29/10/12.
En días anteriores…
Caso Clínico02/11/12Continua estable, refiere algo de hidrorrea. Reposo físico.Se mantiene el tratamiento con Atosibán y vigilancia.Completada maduración pulmonar, se indica dosis semanal de Celestone de recuerdo.03/11/12Hemograma y PCR dentro de los parámetros normales.Se añade al tratamiento Nifedipino 20 mg/8h. Se solicita hemograma y PCR diaria.04/11/12Hoy 26 semanas de amenorrea. No dinámica uterina percibida por la paciente.Abdomen blando y depresible, no dolor a la palpación del fondo uterino. Leve hidrorrea.Con tratamiento antibiótico profiláctico por vía oral y Nifedipino 20 mg/8h.05/11/12ECO ABD: Gestación monocorial biamniótica evolutiva, movilidad global y segmentaria normal en ambos fetos . Biometría de ambos concordante con edad gestacional. Longitud cervical: 6-8mm. Oligoamnios.Se continua con el mismo tratamiento. En reposo absoluto. Cursar hemograma y PCR para el 07/11/12. Evitar en lo posible los tactos vaginales.
Bibliografía1. Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Mercé LT. Fundamentos de Obstetricia
(SEGO). Madrid; 2007. 2. Usandizaga Beguiristáin JA, de la Fuente Pérez P. Obstetricia y Ginecología. 4ª
ed. Madrid: Marbán; 2011.3. González-Merlo J,del Sol JR. Obstetricia. 4ª ed. Barcelona: Masson; 1992.4. Gary Cunninghan F et al. Obstetricia de Williams. 23ª ed. México DF: Mc Graw
Hill Interamericana; 2010.5. Rigol Ricardo O. Obstetricia y Ginecología. La Habana: Editorial Ciencias
Médicas; 2004.6. Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal. 1ª ed. Vitoria-Gastéiz:
Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco; 2010.7. Recomendaciones sobre la Asistencia al Parto. Documentos de la Sociedad
Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO; 2007. Disponible en http://www.prosego.es.
8. Corioamnionitis clínica. Protocols Medicina Fetal i Perinatal. Servei de Medicina Maternofetal. ICGON. Hospital Clínic de Barcelona; 2008. Disponible enhttp://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/protocolos_es.html.
Muchas gracias…