Anexo N 1

FICHA DE INSCRIPCIN

Secundaria Rural Mejorada

Nro de DNI80074838

Apellido PaternoPEA

Apellido MaternoLEIVA

NombresEVER

Correo Electrnicoevpele@hotmail.com

Telfono de Referencia062 637041/ Cel. 962350345

DireccinJr. Manco Capac N 310

Distrito/Provincia/DepartamentoAmarilis/Hunuco/Hunuco

ProfesinDocente

EspecialidadMatemtica y Fsica

La informacin proporcionada constituye DECLARACIN JURADA

Marcar con una aspa (X) la(s) regin(es) de su preferencia

REGIONES

AMAZONAS

ANCASH

APURIMAC

AREQUIPA

AYACUCHO

CAJAMARCA

CALLAO

CUSCO

HUANCAVELICA

HUANUCOX

ICA

JUNIN

LA LIBERTAD

LAMBAYEQUE

LIMA METROPOLITANA

LIMA PROVINCIAS

LORETO

MADRE DE DIOS

MOQUEGUA

PASCO

PIURA

PUNO

SAN MARTIN

TACNA

TUMBES

UCAYALI