UNIVERSIDAD DEL VALLEUNIVERSIDAD DEL VALLEDEPARTAMENTO DE DEPARTAMENTO DE

OTORRINOLARINGOLOGIAOTORRINOLARINGOLOGIA

ANESTESICOS LOCALES EN CIRUGIA ANESTESICOS LOCALES EN CIRUGIA ESTETICA FACIALESTETICA FACIAL

DR. FREDDY ENRIQUE AGREDO LEMOS. M.D

OTORRINOLARINGOLOGO

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

LosLos anestésicos locales (AL) son anestésicos locales (AL) son fármacos que, aplicados en concentración fármacos que, aplicados en concentración suficiente en su lugar de acción, impiden suficiente en su lugar de acción, impiden la conducción de impulsos eléctricos por la conducción de impulsos eléctricos por

las membranas del nervio y el músculo de las membranas del nervio y el músculo de forma transitoria y predecible, originando forma transitoria y predecible, originando la pérdida de sensibilidad en una zona del la pérdida de sensibilidad en una zona del

cuerpo.cuerpo.

Mecanismo de acciónMecanismo de acciónDisminuyen la permeabilidad del canal al ion sodio Disminuyen la permeabilidad del canal al ion sodio (Na) sin afectar el potencial de reposo, al no alcanzar (Na) sin afectar el potencial de reposo, al no alcanzar

el estímulo del valor umbral, causan bloqueo de la el estímulo del valor umbral, causan bloqueo de la propagación del impulso.propagación del impulso.

Según su actividad, los canales pueden estar en Según su actividad, los canales pueden estar en distintos estados (reposo, cerrado, abierto e distintos estados (reposo, cerrado, abierto e

inactivo) y dependiendo de esto hay dos teorías para inactivo) y dependiendo de esto hay dos teorías para que el AL bloquee el canal (teoría del receptor que el AL bloquee el canal (teoría del receptor

modulado - teoría del receptor protegido).modulado - teoría del receptor protegido).

Los canales sódicos se concentran en los nódulos Los canales sódicos se concentran en los nódulos de Ranvier en los axones mielinizados y a lo largo de de Ranvier en los axones mielinizados y a lo largo de

todo el axoplasma de las fibras C.todo el axoplasma de las fibras C.

MECANISMO DE ACCIONMECANISMO DE ACCION

MECANISMO DE ACCIONMECANISMO DE ACCION

MECANISMO DE ACCIONMECANISMO DE ACCION

MECANISMO DE ACCIONMECANISMO DE ACCION

FARMACOLOGIAFARMACOLOGIA

CLASIFICACIONCLASIFICACION

Farmacológicamente hay dos familias de AL:Farmacológicamente hay dos familias de AL:1- Aminoamidas.1- Aminoamidas.2- Aminoésteres.2- Aminoésteres.

..

FARMACOLOGIAFARMACOLOGIA

Clasificación y características de Clasificación y características de las fibras nerviosaslas fibras nerviosas

..

En fibras mielinizadas se produce el bloqueo del impulso En fibras mielinizadas se produce el bloqueo del impulso por un AL cuando se disminuye más del 84% de la por un AL cuando se disminuye más del 84% de la conductancia al sodio en tres nodos consecutivos.conductancia al sodio en tres nodos consecutivos.Los anestésicos locales se administran según dosis Los anestésicos locales se administran según dosis (dosis = volumen x concentración).(dosis = volumen x concentración).

Para verificar los efectos neurofisiológicos con distintos Para verificar los efectos neurofisiológicos con distintos AL tenemos en cuenta:AL tenemos en cuenta:a- Concentración mínima inhibitoria (Cmi).a- Concentración mínima inhibitoria (Cmi).b- Concentración mínima eficaz (Cme).b- Concentración mínima eficaz (Cme).c- Calibre de las fibras nerviosas .c- Calibre de las fibras nerviosas .

FISIOLOGIAFISIOLOGIA

Factores que determinan la Factores que determinan la actividad clínica de los AL:actividad clínica de los AL:

1- 1- Tamaño molecularTamaño molecular 2-2- Liposolubilidad Liposolubilidad . .

3- 3- Relación pk/pHRelación pk/pH 4- 4- Porcentaje de unión a proteínasPorcentaje de unión a proteínas..5- 5- Volumen y concentración (dosisVolumen y concentración (dosis

6- 6- Flujo sanguíneo tisularFlujo sanguíneo tisular (coeficiente (coeficiente de difusión tisularde difusión tisular

7- 7- Distancia al nervio.Distancia al nervio.

Factores que determinan la Factores que determinan la actividad clínica de los AL:actividad clínica de los AL:

8- 8- Propiedades vasoactivas intrínsecas de Propiedades vasoactivas intrínsecas de los ALlos AL..9- 9- Utilización de vasoconstrictoresUtilización de vasoconstrictores, ., .10-10- Velocidad y fuerza de inyección Velocidad y fuerza de inyección..11- 11- Mezcla de anestésicos locales Mezcla de anestésicos locales (sinergismo para disminuir latencia).(sinergismo para disminuir latencia).1212-Ciertas situaciones fisiológicas, -Ciertas situaciones fisiológicas,

1313-Patologías agregadas-Patologías agregadas::

PERDIDA DE LA FUNCIONPERDIDA DE LA FUNCION

La pérdida de la función luego de administrar un La pérdida de la función luego de administrar un AL sigue aproximadamente el siguiente orden:AL sigue aproximadamente el siguiente orden:

1- Actividad vegetativa (vasomotricidad).1- Actividad vegetativa (vasomotricidad).2- Sensibilidad al calor.2- Sensibilidad al calor.3- Sensibilidad al frío - vibratoria - mecánica - 3- Sensibilidad al frío - vibratoria - mecánica - posicional.posicional.4- Sensibilidad táctil.4- Sensibilidad táctil.5- Actividad motora - sensibilidad a estímulo 5- Actividad motora - sensibilidad a estímulo eléctricoeléctrico. .

EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS a- a- Toxicidad local:Toxicidad local: en altas concentraciones las en altas concentraciones las

aminoamidas tienen efecto miotóxico y aminoamidas tienen efecto miotóxico y neurotóxico neurotóxico b- b- Reacciones alérgicasReacciones alérgicas: se deben : se deben esencialmente a los aminoésteres, esencialmente a los aminoésteres, Desde urticaria hasta shock anafiláctico, alergia Desde urticaria hasta shock anafiláctico, alergia cruzada con derivados del ácido cruzada con derivados del ácido paraaminobenzoico, especialmente el paraaminobenzoico, especialmente el parabenceno utilizado como conservante.parabenceno utilizado como conservante.Con las aminoamidas los accidentes alérgicos Con las aminoamidas los accidentes alérgicos son excepcionales.son excepcionales.

EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS b- b- Reacciones alérgicas: se deben esencialmente a los Reacciones alérgicas: se deben esencialmente a los

aminoésteresaminoésteres, , Desde urticaria hasta shock anafiláctico, alergia cruzada con Desde urticaria hasta shock anafiláctico, alergia cruzada con derivados del ácido paraaminobenzoico, especialmente el derivados del ácido paraaminobenzoico, especialmente el parabenceno utilizado como conservante.parabenceno utilizado como conservante.Con las aminoamidas los accidentes alérgicos son excepcionales.Con las aminoamidas los accidentes alérgicos son excepcionales.

c- c- MetahemoglobinemiaMetahemoglobinemia: generalmente por sobredosificación de : generalmente por sobredosificación de prilocaína, la ortotoluidina que oxida la hemoglobina produce prilocaína, la ortotoluidina que oxida la hemoglobina produce metahemoglobinemia. En el lactante el riesgo es mayor debido a metahemoglobinemia. En el lactante el riesgo es mayor debido a que tienen menor nivel de hemoglobina reductasa, debido a ello no que tienen menor nivel de hemoglobina reductasa, debido a ello no se debería usar la mezcla eutéctica (lidocaína + prilocaína - se debería usar la mezcla eutéctica (lidocaína + prilocaína - EMLAâ) en menores de tres meses. Tratamiento: azul de metileno EMLAâ) en menores de tres meses. Tratamiento: azul de metileno 1 - 2mg/kg E.V. en 5 minutos.1 - 2mg/kg E.V. en 5 minutos.

EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS

Toxicidad sobre el SNCToxicidad sobre el SNCEs el efecto más frecuente en cuanto a Es el efecto más frecuente en cuanto a reacciones adversas.reacciones adversas.Todos los AL producen alteraciones en el Todos los AL producen alteraciones en el EEG dependiendo de la concentración EEG dependiendo de la concentración cerebral del AL, pudiendo interferir con el cerebral del AL, pudiendo interferir con el sistema neuronal inhibidor (gabaérgico y sistema neuronal inhibidor (gabaérgico y la conductancia al ion cloro) y también al la conductancia al ion cloro) y también al aumento de la permeabilidad del calcio aumento de la permeabilidad del calcio potenciado por hipoxia e hipe potenciado por hipoxia e hipe

Signos del Sistema Nervioso Signos del Sistema Nervioso Central por reacción tóxica:Central por reacción tóxica:

Sensación de entumecimiento en labios y Sensación de entumecimiento en labios y lengua lengua

Sabor metálico en boca Sabor metálico en boca Somnolencia Somnolencia Tinnitus Tinnitus Habla inenteligible Habla inenteligible Temblor muscular Temblor muscular

Signos cardiovasculares por Signos cardiovasculares por reacción tóxica:reacción tóxica:

Caida de la presión arterial Caida de la presión arterial Taquicardia sinusal, bradicardia sinusal Taquicardia sinusal, bradicardia sinusal

tardía tardía Taquiarritmia ventricular, bloqueo AV, Taquiarritmia ventricular, bloqueo AV,

QRS ensanchado QRS ensanchado Cambios en el segmento ST Cambios en el segmento ST

(Bupivacaina) (Bupivacaina) Fibrilación ventricular y asistolia Fibrilación ventricular y asistolia

Tratamiento de la reacción Tratamiento de la reacción tóxica:tóxica:

Sintomatico Sintomatico Parar la inyección Parar la inyección Oxigeno al 100 % , pedir al paciente que hiperventile Oxigeno al 100 % , pedir al paciente que hiperventile Benzodiazepinas o Thiopental lentamente Benzodiazepinas o Thiopental lentamente

((Cuidado:Cuidado:SistemaSistema Cardiovascular) Cardiovascular) Si aparecen convulsiones: Benzodiazepinas Si aparecen convulsiones: Benzodiazepinas Asistencia a la ventilación, considerar intubación Asistencia a la ventilación, considerar intubación Si aparece disrritmia: (normalmente por Bupivacaina), Si aparece disrritmia: (normalmente por Bupivacaina),

Amrinona 1-4 mg/kg o Bretilium 20 mg/kg Amrinona 1-4 mg/kg o Bretilium 20 mg/kg   

INFILTRACION FRONTOPLASTIAINFILTRACION FRONTOPLASTIA

INFILTRACION N. INFILTRACION N. SUPRAORBTITARIOSUPRAORBTITARIO

INFILTRACION N. INFILTRACION N. SUPRAORBTITARIOSUPRAORBTITARIO

INFILTRACION RITIDOPLASTIAINFILTRACION RITIDOPLASTIA

INFILTRACION RITIDOPLASTIAINFILTRACION RITIDOPLASTIA

NERVIO TRIGEMINONERVIO TRIGEMINO

BLOQUEO GANGLIO GASSERBLOQUEO GANGLIO GASSER

INFILTRACION INFILTRACION BLEFAROPLASTIABLEFAROPLASTIA

INFILTRACION INFILTRACION BLEFAROPLASTIABLEFAROPLASTIA

BLOQUEO N. INFRAORBITARIOBLOQUEO N. INFRAORBITARIO

BLOQUEO N. INFRAORBITARIOBLOQUEO N. INFRAORBITARIO

INFILTRACION RINOPLASTIAINFILTRACION RINOPLASTIA

INFILTRACION RINOPLASTIAINFILTRACION RINOPLASTIA

INFLITRACION OTOPLASTIAINFLITRACION OTOPLASTIA

INFILTRACION MENTOPLASTIAINFILTRACION MENTOPLASTIA

INFILTRACION MENTOPLASTIAINFILTRACION MENTOPLASTIA

INFILTRACION MENTOPLASTIAINFILTRACION MENTOPLASTIA

INFILTRACION LIPECTOMIA INFILTRACION LIPECTOMIA SUBMENTALSUBMENTAL

BLOQUEO RAMA N. MAXILAR BLOQUEO RAMA N. MAXILAR INFERIORINFERIOR

NERVIO MAXILAR INFERIORNERVIO MAXILAR INFERIOR

AVANCES TECNOLOGIOCOSAVANCES TECNOLOGIOCOS