Post on 23-Jan-2018
Hemólisis
Acortamiento de la supervivencia de loseritrocitos en la circulación
Clasificación
Según su
Mecanismo Lugar Duración
•Corpusculares
•Extracorpusculares
•Intravascular
•Extravascular
•Agudas
•Crónicas
Anemia hemolítica
Adquiridas Congénitas
Inmune No-Inmune 1. Membranopatías
2. Enzimopatías
3. Hemoglobinopatías1. Mecánicas
2. Infecciosas
3. Metabólicas
4. Ag. físicos o químicos
5. HPN
Anemia hemolítica aguda
Aparición brusca:
Malestar general, fiebre, mareos
Ictericia o palidez intensa
Taquicardia con palpitaciones
Dolor abdominal
Hemoglobinuria (orina oscura)
Anemia hemolítica crónica
Aparición lenta e insidiosa
Expresividad clínica poco acusada
Palidez, ictericia
Esplenomegalia
Complicaciones del síndrome hemolítico crónico
1. Anemia hemolítica intensa
Debidas a la hipoxia crónica: Retraso del desarrollo óseo
Retraso del desarrollo gonadal
Úlceras maleolares
Debidas a exceso de eritropoyesis: Deformaciones craneofaciales
Expansiones óseas (compresión medular)
Hiperconsumo de ácido fólico (crisis megaloblástica)
Hemocromatosis
Complicaciones del síndrome hemolítico crónico
2. Anemia hemolítica discreta o moderada
Debidas al hipercatabolismo hemoglobínico:
Litiasis biliar
Debidas al hiperesplenismo:
Leucopenia, trombocitopenia
Crisis hemolítica
Complicaciones infecciosas:
Crisis de aplasia o de eritroblastopenia
Diagnóstico de laboratorio
1. Demostrar
Hemólisis2. Averiguar
Etiología
a. Estudio fliar
b. Morfología eritrocitaria
c. Rec. Reticulocitos
d. PAD
e. P. fragilidad osmótica erit.
f. Det. Enzimas erit.
g. Electroforesis Hb
h. P. Estab molec de la Hb
i. P. Hemólisis en medio ácido
a. Hemograma
b. Signos biológicos de hemólisis
c. Destrucción de eritrocitos y
Regeneración medular
Signos biológicos de hemólisis
Bilirrubina Indirecta
LDH
Haptoglobina y hemopexina
Hemoglobinemia
Hemoglobinuria
Hemosiderinuria
Destrucción de eritrocitos y regeneración medular
Determinación de la vida media eritrocitaria (51Cr T/2)
Conteo de Reticulocitos
Concentración de creatina eritrocitaria (marcador de inmadurez)
Mielograma: Hiperplasia eritropoyética
Reticulocitos
Anemias hemolíticas congénitas
1. Membranopatías
Esferocitosis hereditaria
Eliptocitosis hereditaria
2. Enzimopatías
Déficit de G6PD
Déficit de piruvato-cinasa
3. Hemoglobinopatías
H. Estructurales: Sicklemia
Talasemias
Epidemiología
Es el tipo de anemia hemolítica más frecuente ensujetos de raza blanca
1 por cada 3000 nacimientos en el norte de Europa
1 por cada 2000 en el litoral mediterráneo
Tipo de herencia
80%: Herencia autosómica dominante
20%: Herencia autosómica recesiva
Mecanismo molecular
Defecto proteico de la membrana eritrocitaria por elcual se debilita la unión del esqueleto a la doble capalipídica con disminución de su estabilidad, formaciónde microvesículas y pérdida de material lipídico.
Como consecuencia de ello, disminuye la relaciónentre superficie y volumen, y el eritrocito adquiereforma esférica.
Alteración de la permeabilidad iónica, especialmenteal sodio, pero también al potasio.
Mecanismo molecular
Mutaciones que afectan:
Anquirina
Banda 3
Proteína 4,2
Espectrina α o β
Manifestaciones clínicas
Aparece durante la primera década de la vida
Cuadro clínico de intensidad variable
Forma leve: 20-30% Hemólisis compensada Subictericia conjuntival Reticulocitosis moderada Litiasis biliar
Forma moderada: 60-75% Anemia discreta o leve Ictericia Ligera esplenomegalia
Forma grave: 5% Anemia hemolítica intensa Ictericia Esplenomegalia palpable Alteraciones del desarrollo óseo
HemoglobinaOtros estudios:
•P. Fragilidad
osmótica
•A. cuantitativo
proteínas de
membrana
Hematocrito
V.C.M.
H.C.M.
C.M.H.C.
Reticulocitos
Bilirrubina
Indirecta
LDH
Frotis Microesferocitos
Laboratorio
Esferocitos
Tratamiento
Esplenectomía: Solo después de los 5 años de edad
Vacuna antineumocócica polivalente
Importante: Proteger reservas de acido fólico
Concepto
Las eritroenzimopatías constituyen un grupo deanemias hemolíticas cuya causa es una alteracióncualitativa o cuantitativa de alguna de las enzimas delmetabolismo eritrocitario.
Vía metabólica Función
Glucólisis anaerobia Obtención de energía en forma de ATP
Metabolismo nucleotídico
Metabolismo oxidorreductor Protección de las proteínas frente a laoxidación
Enzimopatíasde mayor interés clínico
Enzima deficitaria
• Metabolismo glucolítico • Hexocinasa• Glucosa-fosfato-isomerasa• Fosfofructocinasa• Aldolasa• Triosa-fosfato-isomerasa• Fosfo-glicerato-cinasa• Piruvatocinasa
• Metabolismo oxidorreductor
• Glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa• Glutation-sintetasa• γ -glutamilcisteín-sintetasa• Glutatión-reductasa• Glutation-peroxidasa
• Metabolismo nucleotídico • Adenilato-cinasa• Adenosindesaminasa• Pirimidina-5´-nucleotidasa
Herencia y distribución geográfica
Transmisión hereditaria ligada al cromosoma X
Eritroenzimopatía más frecuente y mejor conocida
Incidencia mayor en determinadas razas: negra,caucásica del área mediterránea y asiática.
Glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa
La G6PD cataliza la primera reacción de la vía de laspentosas-fostato (metabolismo oxido-reductor)
En esta vía se genera NADPH; éste, a su vez, regenerael glutatión reducido, que es la molécula que realiza ladesintoxicación y, de esta manera, protege contra eldaño oxidativo.
Su principal función es proteger al eritrocito frente alos agentes oxidantes.
GSHG6P
6PG
NADP
NADPH GSSG
H2O2
H2O
O2
Stress
oxidativo
SOD
G6PD
Glutatión
Peroxidasa
Glutatión
Reductasa
GSH=Glutatión reducidoGSSG=Glutatión oxidado
Metabolismo oxidorreductor
Fisiopatología
Pérdida del poder reductor eritrocitario frente a laacción de sustancias oxidantes.
Sus proteínas intracelulares se oxidan y agregan paraformar los denominados corpúsculos de Heinz, lo cualconfiere una mayor rigidez al eritrocito que,finalmente, sufre hemólisis
Manifestaciones clínicas
Asintomático
Crisis hemolítica intensa posterior a ingestión de determinados medicamentos o habas (fabismo):
Cefalea, fiebre
Anemia intensa, ictericia
Hemoglobinuria (orinas oscuras)
Medicamentos con actividad oxidante
Antipalúdicos
Quinidina
Quinina
Ácido acetilsalicílico (aspirina)
Nitrofurantoína
Antinflamatorios no esteroides (AINES)
Sulfamidas
Diagnóstico
Antecedente de ingestión medicamentosa o de habasalgunas horas o días antes de la crisis hemolítica.
Frotis de lámina periférica: excentrocitos
Formación de Cuerpos de Heinz (incubación de loseritrocitos con acetilfenilhidracina)
Reticulocitosis, hiperbilirrubinemia a expensas de laindirecta, aumento de la LDH
Demostración del déficit mediante determinación de laactividad enzimática.
Tratamiento
Evitar el contacto con sustancias capaces dedesencadenar el cuadro hemolítico
Transfusiones sanguíneas cuando se requiera.
• Talasemia
• Hemoglobinopatía S
Hemoglobina
La Hemoglobina es una proteína cuya principal función es transportar el oxigeno a los tejidos.
Son tres los tipos de Hemoglobina:
Hb A α2β2: 96%
Hb A2 α2δ2: 3%
Hb F α2γ2: 1%
Hemoglobina A
Genes globínicos
Hb AHb A2Hb F
v
Cromosoma 16
Cromosoma 11
Concepto
Síntesis disminuida o ausente de cadenas de globina
Beta talasemia
Es una alteración del Cromosoma 11
Síntesis disminuida o ausente de cadenas beta de globina
Clasificación:
Beta talasemia Menor
Beta talasemia Intermedia
Beta talasemia Mayor
Beta talasemia mayor(Enfermedad de Cooley)
Primeras manifestaciones a partir de los 6 meses de edad
Esplenomegalia y hepatomegalia
Cardiopatía
Retraso del desarrollo corporal
Alteraciones endocrinológicas
Alteraciones óseas, especialmente en cráneo y cara:
Turricefalia, braquicefalia
Expansión de la cavidad medular, en el cráneo hayensanchamiento del diploe con aparición entre ambastablas de imágenes estriadas (craneo en cepillo)
Facie mongoloide
Implantación anómala de los dientes.
Cadena g Cadena a
Cadena b
Hb fetal (a2g2)
No producción
Afinidad por O2
Hipoxia tisular
EPO
Hiperplasia eritroide
Exceso cadenas aPrecipitación (c. de Fessas)
Hemólisis Aborto intramedular
Ictericia
Esplenomegalia Eritropoyesis
ineficaz
ANEMIAAlteraciones esqueléticas
Fisiopatología
Diagnóstico
Hemograma: Anemia intensa microcítica hipocrómica
Exámen morfológico de sangre periférica:
Anisopoiquilocitosis, punteado basófilo, dianocitos(target cells) y eritroblastosis.
Electroforesis de hemoglobina:
Aumento de la Hb F (60-98%) y ausencia de HbA.
Tratamiento
Transfusiones
Quelantes del hierro
Esplenectomía
Transplante de progenitores hematopoyéticos
Talasemia menor:
Anemia muy leve microcítica hipocrómica
Talasemia Intermedia:
Anemia moderada
Prácticamente nunca requieren transfusiones
Alfa- talasemia
Ampliamente extendida en los países mediterráneos.
Alteración del cromosoma 16
Síntesis disminuida o ausente de cadenas de α globina
Exceso de cadenas gama en el feto
Exceso de cadenas beta en el adulto
El grado de anemia dependerá de la afectación de losgenes alfa y del exceso de cadenas gama/beta
Cuadro clínico
Portador silente Pérdida de 1 gen No existen manifestaciones clínicas
Rasgo de alfa talasemia Pérdida de 2 genes Anemia microcítica hipocrómica
Enfermedad por Hb H Pérdida de 3 genes Anemia hemolítica moderadaEsplenomegaliaCuerpos de inclusión
Hidropesía fetal Pérdida de 4 genes Incompatible con la vidaAnemia severa, edema generalizado, y hepatoesplenomegalia.Hematopoyesis extramedularmarcada
Tratamiento
Acido fólico
Régimen de hipertransfusión
Transplante de progenitores hematopoyéticos
Concepto
Anemia hemolítica hereditaria
También llamada anemia de células falciformes,anemia drepanocítica o sicklemia
Resultado de la sustitución de la base timina por laadenina en el codón 6 del gen beta de globina consustitución del glutámico por valina.
A. Glutámico Valina
Fisiopatología
Polimerización de la Hb S en estado desoxigenadopara formar un gel viscoso.
La gelificación distorsiona el eritrocito y disminuye suflexibilidad
Estas células rígidas pueden obstruir los pequeñoscapilares en la circulación y ocasionar una oxigenacióndeficiente de los tejidos
Manifestaciones clínicas
Fase estacionaria:
Primeros 4 años de vida
Anemia, retraso del crecimiento óseo y gonadal.
Fase de expresividad aguda:
A partir de los 4 años de edad
Agravamiento del cuadro anémico
Manifestaciones clínicas agudas:
Crisis de dolor agudo
Infecciones
Síndrome torácico agudo
Fase de expresividad crónica:
Característico de la adolescencia y la edad adulta
Manifestaciones:
Úlceras maleolares
Necrosis óseas
C. visuales: retinopatía
C. pulmonares: Insuficiencia respiratoria
C. cardiacas: Insuficiencia cardiaca
C. hepatobiliares: cirrosis difusa nodular
Diagnóstico
Hemograma
Electroforesis de hemoglobina: HbSS
Prueba de solubilidad de la hemoglobina
Tratamiento
Tratamiento de las infecciones y de la anemiasintomática
Tratamiento de las complicaciones agudas
Agentes drepanocíticos: producen: Aumento de la síntesis de la Hb F: Hidroxiurea
Inhibición de la polimerización
Transpante de progenitores hematopoyéticos
Anemias hemolíticas Adquiridas
Inmune
1. Mecánicas
2. Infecciosas
3. Metabólicas
4. Ag. físicos o químicos
5. Hemoglobinuria
paroxística nocturna
(HPN)
No-Inmune
1. A.H. autoinmune
2. Enfermedad hemolítica del
recién nacido
3. A.H. inmunomedicamentosa
4. A.H. por reacción
postransfusional
Definición
50% de los casos aparece espontáneamente (AHAI
Idiopática).
En el resto lo hace en el curso de una enfermedad
subyacente (AHAI Secundaria).
Anemia hemolítica Autoinmune
Clasificación
• A.H.A.I común Anti-IgG “calientes”
• Enfermedad por crioaglutininas
Anti-IgM “ fríos” C3b
• Hemoglobinuria paroxística a frigore
Anti-IgG bifásicos
Fisiopatología
1. Pérdida de la capacidad supresora de los
linfocitos T para regular la respuesta inmune.
2. Consecuencia de un trastorno de la tolerancia
inmunológica.
Fisiopatología
Eliminación esplénica
Eliminación hepática
Lisis
IgG
IgM+C
Características
A.H.A.I. común Enfermedad por crioaglutininas
Hemoglobinuria paroxística a frigore
Inmunoglobulina IgG IgM IgG
Temperatura máxima de reacción
37°C 4°C 4°C
Activación delcomplemento
Variable Sí Sí
Hemólisis Extravascular Intravascular y extravascular
Intravascular
Especificidad del autoanticuerpo
Sistema Rh Ii P
A.H.A.I. Clínica Tratamiento
A.H.A.I. común • Anemia (crónica o aguda)• Esplenomegalia (82%)• Hepatomegalia (45%)• Adenomegalias (34%)
• Corticoides• Esplenectomía
Enfermedad por crioaglutininas
• Anemia (crónica o aguda)• Esplenomegalia• Exposición a frío: Crisis aguda:
• Hemoglobinuria (orinas oscuras)• Acrocianosis o • Cianosis en extremidades distales acompañada de signos inflamatorios y dolor muy intenso
• Evitar el frío• Plasmaféresis
Hemoglobinuria paroxística a frigore
• Expos al frío: Crisis hemolítica aguda: • Ictericia, • Fiebre, cefalea, • Dolor lumbar y/o abdominal, • Calambres musculares • Hemoglobinuria (orinas oscuras)
• Evitar el frío• Calentar al paciente
Acrocianosis
Laboratorio
Frotis de lámina periférica: anisocitosis,poiquilocitosis, policromasia y esferocitosis.
Reticulocitosis, hiperbilirrubinemia a expensasde la Indirecta, aumento de la LDH, lahaptoglobina está muy disminuida o esindetectable.
Prueba de Coombs directa positiva con elsuero antiglobulina humana poliespecífico(confirmación diagnóstica).
Exámen morfológico de sangre periférica
Reticulocitos Anisocitosis, esferocitosis
Prueba de Coombs directa