Hemólisis

Acortamiento de la supervivencia de loseritrocitos en la circulación

Clasificación

Según su

Mecanismo Lugar Duración

•Corpusculares

•Extracorpusculares

•Intravascular

•Extravascular

•Agudas

•Crónicas

Anemia hemolítica

Adquiridas Congénitas

Inmune No-Inmune 1. Membranopatías

2. Enzimopatías

3. Hemoglobinopatías1. Mecánicas

2. Infecciosas

3. Metabólicas

4. Ag. físicos o químicos

5. HPN

Anemia hemolítica aguda

Aparición brusca:

Malestar general, fiebre, mareos

Ictericia o palidez intensa

Taquicardia con palpitaciones

Dolor abdominal

Hemoglobinuria (orina oscura)

Anemia hemolítica crónica

Aparición lenta e insidiosa

Expresividad clínica poco acusada

Palidez, ictericia

Esplenomegalia

Complicaciones del síndrome hemolítico crónico

1. Anemia hemolítica intensa

Debidas a la hipoxia crónica: Retraso del desarrollo óseo

Retraso del desarrollo gonadal

Úlceras maleolares

Debidas a exceso de eritropoyesis: Deformaciones craneofaciales

Expansiones óseas (compresión medular)

Hiperconsumo de ácido fólico (crisis megaloblástica)

Hemocromatosis

Complicaciones del síndrome hemolítico crónico

2. Anemia hemolítica discreta o moderada

Debidas al hipercatabolismo hemoglobínico:

Litiasis biliar

Debidas al hiperesplenismo:

Leucopenia, trombocitopenia

Crisis hemolítica

Complicaciones infecciosas:

Crisis de aplasia o de eritroblastopenia

Diagnóstico de laboratorio

1. Demostrar

Hemólisis2. Averiguar

Etiología

a. Estudio fliar

b. Morfología eritrocitaria

c. Rec. Reticulocitos

d. PAD

e. P. fragilidad osmótica erit.

f. Det. Enzimas erit.

g. Electroforesis Hb

h. P. Estab molec de la Hb

i. P. Hemólisis en medio ácido

a. Hemograma

b. Signos biológicos de hemólisis

c. Destrucción de eritrocitos y

Regeneración medular

Signos biológicos de hemólisis

Bilirrubina Indirecta

LDH

Haptoglobina y hemopexina

Hemoglobinemia

Hemoglobinuria

Hemosiderinuria

Destrucción de eritrocitos y regeneración medular

Determinación de la vida media eritrocitaria (51Cr T/2)

Conteo de Reticulocitos

Concentración de creatina eritrocitaria (marcador de inmadurez)

Mielograma: Hiperplasia eritropoyética

Reticulocitos

Anemias hemolíticas congénitas

1. Membranopatías

Esferocitosis hereditaria

Eliptocitosis hereditaria

2. Enzimopatías

Déficit de G6PD

Déficit de piruvato-cinasa

3. Hemoglobinopatías

H. Estructurales: Sicklemia

Talasemias

Epidemiología

Es el tipo de anemia hemolítica más frecuente ensujetos de raza blanca

1 por cada 3000 nacimientos en el norte de Europa

1 por cada 2000 en el litoral mediterráneo

Tipo de herencia

80%: Herencia autosómica dominante

20%: Herencia autosómica recesiva

Mecanismo molecular

Defecto proteico de la membrana eritrocitaria por elcual se debilita la unión del esqueleto a la doble capalipídica con disminución de su estabilidad, formaciónde microvesículas y pérdida de material lipídico.

Como consecuencia de ello, disminuye la relaciónentre superficie y volumen, y el eritrocito adquiereforma esférica.

Alteración de la permeabilidad iónica, especialmenteal sodio, pero también al potasio.

Mecanismo molecular

Mutaciones que afectan:

Anquirina

Banda 3

Proteína 4,2

Espectrina α o β

Manifestaciones clínicas

Aparece durante la primera década de la vida

Cuadro clínico de intensidad variable

Forma leve: 20-30% Hemólisis compensada Subictericia conjuntival Reticulocitosis moderada Litiasis biliar

Forma moderada: 60-75% Anemia discreta o leve Ictericia Ligera esplenomegalia

Forma grave: 5% Anemia hemolítica intensa Ictericia Esplenomegalia palpable Alteraciones del desarrollo óseo

HemoglobinaOtros estudios:

•P. Fragilidad

osmótica

•A. cuantitativo

proteínas de

membrana

Hematocrito

V.C.M.

H.C.M.

C.M.H.C.

Reticulocitos

Bilirrubina

Indirecta

LDH

Frotis Microesferocitos

Laboratorio

Esferocitos

Tratamiento

Esplenectomía: Solo después de los 5 años de edad

Vacuna antineumocócica polivalente

Importante: Proteger reservas de acido fólico

Concepto

Las eritroenzimopatías constituyen un grupo deanemias hemolíticas cuya causa es una alteracióncualitativa o cuantitativa de alguna de las enzimas delmetabolismo eritrocitario.

Vía metabólica Función

Glucólisis anaerobia Obtención de energía en forma de ATP

Metabolismo nucleotídico

Metabolismo oxidorreductor Protección de las proteínas frente a laoxidación

Enzimopatíasde mayor interés clínico

Enzima deficitaria

• Metabolismo glucolítico • Hexocinasa• Glucosa-fosfato-isomerasa• Fosfofructocinasa• Aldolasa• Triosa-fosfato-isomerasa• Fosfo-glicerato-cinasa• Piruvatocinasa

• Metabolismo oxidorreductor

• Glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa• Glutation-sintetasa• γ -glutamilcisteín-sintetasa• Glutatión-reductasa• Glutation-peroxidasa

• Metabolismo nucleotídico • Adenilato-cinasa• Adenosindesaminasa• Pirimidina-5´-nucleotidasa

Herencia y distribución geográfica

Transmisión hereditaria ligada al cromosoma X

Eritroenzimopatía más frecuente y mejor conocida

Incidencia mayor en determinadas razas: negra,caucásica del área mediterránea y asiática.

Glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa

La G6PD cataliza la primera reacción de la vía de laspentosas-fostato (metabolismo oxido-reductor)

En esta vía se genera NADPH; éste, a su vez, regenerael glutatión reducido, que es la molécula que realiza ladesintoxicación y, de esta manera, protege contra eldaño oxidativo.

Su principal función es proteger al eritrocito frente alos agentes oxidantes.

GSHG6P

6PG

NADP

NADPH GSSG

H2O2

H2O

O2

Stress

oxidativo

SOD

G6PD

Glutatión

Peroxidasa

Glutatión

Reductasa

GSH=Glutatión reducidoGSSG=Glutatión oxidado

Metabolismo oxidorreductor

Fisiopatología

Pérdida del poder reductor eritrocitario frente a laacción de sustancias oxidantes.

Sus proteínas intracelulares se oxidan y agregan paraformar los denominados corpúsculos de Heinz, lo cualconfiere una mayor rigidez al eritrocito que,finalmente, sufre hemólisis

Manifestaciones clínicas

Asintomático

Crisis hemolítica intensa posterior a ingestión de determinados medicamentos o habas (fabismo):

Cefalea, fiebre

Anemia intensa, ictericia

Hemoglobinuria (orinas oscuras)

Medicamentos con actividad oxidante

Antipalúdicos

Quinidina

Quinina

Ácido acetilsalicílico (aspirina)

Nitrofurantoína

Antinflamatorios no esteroides (AINES)

Sulfamidas

Diagnóstico

Antecedente de ingestión medicamentosa o de habasalgunas horas o días antes de la crisis hemolítica.

Frotis de lámina periférica: excentrocitos

Formación de Cuerpos de Heinz (incubación de loseritrocitos con acetilfenilhidracina)

Reticulocitosis, hiperbilirrubinemia a expensas de laindirecta, aumento de la LDH

Demostración del déficit mediante determinación de laactividad enzimática.

Tratamiento

Evitar el contacto con sustancias capaces dedesencadenar el cuadro hemolítico

Transfusiones sanguíneas cuando se requiera.

• Talasemia

• Hemoglobinopatía S

Hemoglobina

La Hemoglobina es una proteína cuya principal función es transportar el oxigeno a los tejidos.

Son tres los tipos de Hemoglobina:

Hb A α2β2: 96%

Hb A2 α2δ2: 3%

Hb F α2γ2: 1%

Hemoglobina A

Genes globínicos

Hb AHb A2Hb F

v

Cromosoma 16

Cromosoma 11

Concepto

Síntesis disminuida o ausente de cadenas de globina

Beta talasemia

Es una alteración del Cromosoma 11

Síntesis disminuida o ausente de cadenas beta de globina

Clasificación:

Beta talasemia Menor

Beta talasemia Intermedia

Beta talasemia Mayor

Beta talasemia mayor(Enfermedad de Cooley)

Primeras manifestaciones a partir de los 6 meses de edad

Esplenomegalia y hepatomegalia

Cardiopatía

Retraso del desarrollo corporal

Alteraciones endocrinológicas

Alteraciones óseas, especialmente en cráneo y cara:

Turricefalia, braquicefalia

Expansión de la cavidad medular, en el cráneo hayensanchamiento del diploe con aparición entre ambastablas de imágenes estriadas (craneo en cepillo)

Facie mongoloide

Implantación anómala de los dientes.

Cadena g Cadena a

Cadena b

Hb fetal (a2g2)

No producción

Afinidad por O2

Hipoxia tisular

EPO

Hiperplasia eritroide

Exceso cadenas aPrecipitación (c. de Fessas)

Hemólisis Aborto intramedular

Ictericia

Esplenomegalia Eritropoyesis

ineficaz

ANEMIAAlteraciones esqueléticas

Fisiopatología

Diagnóstico

Hemograma: Anemia intensa microcítica hipocrómica

Exámen morfológico de sangre periférica:

Anisopoiquilocitosis, punteado basófilo, dianocitos(target cells) y eritroblastosis.

Electroforesis de hemoglobina:

Aumento de la Hb F (60-98%) y ausencia de HbA.

Tratamiento

Transfusiones

Quelantes del hierro

Esplenectomía

Transplante de progenitores hematopoyéticos

Talasemia menor:

Anemia muy leve microcítica hipocrómica

Talasemia Intermedia:

Anemia moderada

Prácticamente nunca requieren transfusiones

Alfa- talasemia

Ampliamente extendida en los países mediterráneos.

Alteración del cromosoma 16

Síntesis disminuida o ausente de cadenas de α globina

Exceso de cadenas gama en el feto

Exceso de cadenas beta en el adulto

El grado de anemia dependerá de la afectación de losgenes alfa y del exceso de cadenas gama/beta

Cuadro clínico

Portador silente Pérdida de 1 gen No existen manifestaciones clínicas

Rasgo de alfa talasemia Pérdida de 2 genes Anemia microcítica hipocrómica

Enfermedad por Hb H Pérdida de 3 genes Anemia hemolítica moderadaEsplenomegaliaCuerpos de inclusión

Hidropesía fetal Pérdida de 4 genes Incompatible con la vidaAnemia severa, edema generalizado, y hepatoesplenomegalia.Hematopoyesis extramedularmarcada

Tratamiento

Acido fólico

Régimen de hipertransfusión

Transplante de progenitores hematopoyéticos

Concepto

Anemia hemolítica hereditaria

También llamada anemia de células falciformes,anemia drepanocítica o sicklemia

Resultado de la sustitución de la base timina por laadenina en el codón 6 del gen beta de globina consustitución del glutámico por valina.

A. Glutámico Valina

Fisiopatología

Polimerización de la Hb S en estado desoxigenadopara formar un gel viscoso.

La gelificación distorsiona el eritrocito y disminuye suflexibilidad

Estas células rígidas pueden obstruir los pequeñoscapilares en la circulación y ocasionar una oxigenacióndeficiente de los tejidos

Manifestaciones clínicas

Fase estacionaria:

Primeros 4 años de vida

Anemia, retraso del crecimiento óseo y gonadal.

Fase de expresividad aguda:

A partir de los 4 años de edad

Agravamiento del cuadro anémico

Manifestaciones clínicas agudas:

Crisis de dolor agudo

Infecciones

Síndrome torácico agudo

Fase de expresividad crónica:

Característico de la adolescencia y la edad adulta

Manifestaciones:

Úlceras maleolares

Necrosis óseas

C. visuales: retinopatía

C. pulmonares: Insuficiencia respiratoria

C. cardiacas: Insuficiencia cardiaca

C. hepatobiliares: cirrosis difusa nodular

Diagnóstico

Hemograma

Electroforesis de hemoglobina: HbSS

Prueba de solubilidad de la hemoglobina

Tratamiento

Tratamiento de las infecciones y de la anemiasintomática

Tratamiento de las complicaciones agudas

Agentes drepanocíticos: producen: Aumento de la síntesis de la Hb F: Hidroxiurea

Inhibición de la polimerización

Transpante de progenitores hematopoyéticos

Anemias hemolíticas Adquiridas

Inmune

1. Mecánicas

2. Infecciosas

3. Metabólicas

4. Ag. físicos o químicos

5. Hemoglobinuria

paroxística nocturna

(HPN)

No-Inmune

1. A.H. autoinmune

2. Enfermedad hemolítica del

recién nacido

3. A.H. inmunomedicamentosa

4. A.H. por reacción

postransfusional

Definición

50% de los casos aparece espontáneamente (AHAI

Idiopática).

En el resto lo hace en el curso de una enfermedad

subyacente (AHAI Secundaria).

Anemia hemolítica Autoinmune

Clasificación

• A.H.A.I común Anti-IgG “calientes”

• Enfermedad por crioaglutininas

Anti-IgM “ fríos” C3b

• Hemoglobinuria paroxística a frigore

Anti-IgG bifásicos

Fisiopatología

1. Pérdida de la capacidad supresora de los

linfocitos T para regular la respuesta inmune.

2. Consecuencia de un trastorno de la tolerancia

inmunológica.

Fisiopatología

Eliminación esplénica

Eliminación hepática

Lisis

IgG

IgM+C

Características

A.H.A.I. común Enfermedad por crioaglutininas

Hemoglobinuria paroxística a frigore

Inmunoglobulina IgG IgM IgG

Temperatura máxima de reacción

37°C 4°C 4°C

Activación delcomplemento

Variable Sí Sí

Hemólisis Extravascular Intravascular y extravascular

Intravascular

Especificidad del autoanticuerpo

Sistema Rh Ii P

A.H.A.I. Clínica Tratamiento

A.H.A.I. común • Anemia (crónica o aguda)• Esplenomegalia (82%)• Hepatomegalia (45%)• Adenomegalias (34%)

• Corticoides• Esplenectomía

Enfermedad por crioaglutininas

• Anemia (crónica o aguda)• Esplenomegalia• Exposición a frío: Crisis aguda:

• Hemoglobinuria (orinas oscuras)• Acrocianosis o • Cianosis en extremidades distales acompañada de signos inflamatorios y dolor muy intenso

• Evitar el frío• Plasmaféresis

Hemoglobinuria paroxística a frigore

• Expos al frío: Crisis hemolítica aguda: • Ictericia, • Fiebre, cefalea, • Dolor lumbar y/o abdominal, • Calambres musculares • Hemoglobinuria (orinas oscuras)

• Evitar el frío• Calentar al paciente

Acrocianosis

Laboratorio

Frotis de lámina periférica: anisocitosis,poiquilocitosis, policromasia y esferocitosis.

Reticulocitosis, hiperbilirrubinemia a expensasde la Indirecta, aumento de la LDH, lahaptoglobina está muy disminuida o esindetectable.

Prueba de Coombs directa positiva con elsuero antiglobulina humana poliespecífico(confirmación diagnóstica).

Exámen morfológico de sangre periférica

Reticulocitos Anisocitosis, esferocitosis

Prueba de Coombs directa