ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGÉNITASHEMATOLOGÍA

Dra. Nydia Baylón García

Alvarado Robles Lluvia M.Martínez de Uña Juan CarlosMendoza Sánchez Gabriela A.Villaseñor Minor Rebeca

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOS

FACULTAD DE MEDICINA

ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGÉNITAS

Membranopatías

• Esferocitosis Hereditaria.

• Eliptocitosis,• Estomatocitosis.

Hemoglobinopatías

• Drepanocitosis• Talasemias

Déficit enzimático

• G-6P Deshidrogenasa

• Piruvato-quinasa

Acortamiento de la vida media del eritrocito como consecuencia de un aumento en la destrucción de glóbulos rojos circulantes.

Ruiz Argüelles G. J, Fundamentos de Hematología. 4a Edición. Editorial Medica Panamericana, 2009

A1. MEMBRANOPATÍAS: ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

Alteración citoesquelética del eritrocito que condiciona hemólisis de intensidad variable, microesferocitos en extendido de sangre periférica y fragilidad osmótica.

EPIDEMIOLOGIA

MéxicoCentral Noreste

• Europa 1:5,000/año

Ruiz Argüelles G. J, Fundamentos de Hematología. 4a Edición. Editorial Medica Panamericana, 2009

PATOGÉNESIS

Perdida del área de superficie de membrana

Incremento fragilidad de membrana

Vesiculación de membrana Pérdida

Actividad esplénica normal afecta formas esferociticas

A1. MEMBRANOPATÍAS: ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

Ruiz Argüelles G. J, Fundamentos de Hematología. 4a Edición. Editorial Medica Panamericana, 2009

a) DEFECTO DE MEMBRANA

ALTERACION BANDA 3PROTEINA 4.2ANKIRINAESPERCTRINA bESPECTRINA a

Hallazgo 90%

Debilita unión del esqueleto a Bicapa lipídica

< estabilidad de membrana

Micro vesículas de membrana Desprenden•Perdida de material lipidico

Perdida del área de volumen

Esférico (rígido y menos deformable no es biconvexo)

Unión espectrína aProteína 4.1Actina

PATOGÉNESIS

Hallazgo 10%

A1. MEMBRANOPATÍAS: ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

Ruiz Argüelles G. J, Fundamentos de Hematología. 4a Edición. Editorial Medica Panamericana, 2009

b) ACTIVIDAD ESPLENICA

HEMATÍESFrágil osmóticamenteEsférico< [] Na y KRedondo

Dificultad para deformarseY atravesar fenestraciones a Seno esplénico

Atrapamiento y congestión

ESPLENOMEGALIAMacrofagos remueven bicapa

lipidica de GR< ATP< PH>ROS

Falla Bomba Celular

LisisVida media

H. Severa: HorasH. Moderada: 25 días

PATOGÉNESIS A1. MEMBRANOPATÍAS: ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

Ruiz Argüelles G. J, Fundamentos de Hematología. 4a Edición. Editorial Medica Panamericana, 2009

Form

a T

ípica

Anemia Moderada

Ictericia acolúrica

Esplenomegalia

Form

a M

oder

adaAnemia ausente

< Reticulocitos sin hiperbilirrubinemia

Asociado Parvovirus B19

Esta

do d

e po

rtado

r as

into

mát

ico

Asintomático

Complicaciones Litiasis VesicularA. Megaloblástica

por def. de folatos

Complicaciones Colelitiasis

Obstrucción BiliarColangitisSx Gilbert

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

A1. MEMBRANOPATÍAS: ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

Ruiz Argüelles G. J, Fundamentos de Hematología. 4a Edición. Editorial Medica Panamericana, 2009

Patrón Autosómico Dominante

Microesferocitosis (extendido periférico)

Fragilidad osmótica

(Incubado 24 hr) +

Diagnóstico

F. Moderada: Ac fólico 1mg/

día

F. Típica: Esplenectomía

(Laparoscopia)

Tratamiento

A1. MEMBRANOPATÍAS: ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

Ruiz Argüelles G. J, Fundamentos de Hematología. 4a Edición. Editorial Medica Panamericana, 2009

Esferocitosis en extendido de sangre periférica

Grupo de padecimientos hereditarios heterogeneos clinica, genetica y bioquimicamente, tienen en comun GR elipticos

PATOGENESIS•Mutación gen SPTA1

(Espectrina a & b)• Proteína 4.1• Glucoforina

Altera unión terminal de heterodímeros de espectrina

Impide formación tetrámeros

•Desestabiliza esqueleto de membrana

> Fragmentación

A2. MEMBRANOPATÍAS: ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA

Ruiz Argüelles G. J, Fundamentos de Hematología. 4a Edición. Editorial Medica Panamericana, 2009

EL –

H co

mún

Asintomática

Hemolisis leve

compensada

Esplenomegalia

Déficit vitamina B12

EL –

Esfe

rocít

icaRara

Hemolisis independiente al grado de

alteración morfológica

El -

Esto

mat

ociti

ca

Asintomática

El -

poiq

uilo

citos

is

Anemia Hemolítica

Intensa

Déficit FeSx Talasanemias MielofibrosisDef. Piruvato – quinasa

SospechaEsplenectomía evolución

A2. MEMBRANOPATÍAS: ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

> 15% eliptocitos (extendido periférico) Prueba de fragilidad osmótica “fragmentos celulares”Prueba de inestabilidad al calor 49°C

Ruiz Argüelles G. J, Fundamentos de Hematología. 4a Edición. Editorial Medica Panamericana, 2009

“Células en espuela” GR con múltiples proyecciones de la membrana celular asociado a hepatopatía, alteraciones

genéticas etc.

Abetalipoproteinemia “Sx de Bassen - Kornzweig

Secundaria a defecto de secreción de cel. Hepáticas

TG no transportados de mucosa intestinal a plasma

< Colesterol > Esfingomielina

Primeros meses de vida: EsteatorreaRetinitis pigmentosaNeurológica: Ataxia, neuropatía periférica y temblores 5- 10 años

A3. MEMBRANOPATÍAS: ACANTOSIS

Ruiz Argüelles G. J, Fundamentos de Hematología. 4a Edición. Editorial Medica Panamericana, 2009

Neur

oaca

ntos

is Corea

Tics orofaciales

Amiotrofia

Apolipoproteinemia B

SX D

E HA

RPHipoprebeta-lipoproteinem

ia

Acantosis

Retinitis pigmentosa

Degeneración núcelo pálido

Sx. L

evin

e Cr

itchl

ey

Hipotonía muscular

progresiva Sx. M

c Le

od

Miopatía beningna

Cardiomiopatías

Demencia

A3. MEMBRANOPATÍAS: ACANTOSIS

Ruiz Argüelles G. J, Fundamentos de Hematología. 4a Edición. Editorial Medica Panamericana, 2009

Anormalidad en permeabilidad de cationes que permite cambio de volumen de GR

EH: Hidrocitosis> Na Intracelular> H2O Intracelular Hemolisis moderada a intensa

Xerocitosis H Anemia hemolíticaEstomatocitosGR espículas

< K Intracelular< Fragilidad osmótica< VGM y HCM

Deficit RH Nula expresión o reducida> Fragilidad osmótica

A4. MEMBRANOPATÍAS: ESTOMATOCITOSIS

Ruiz Argüelles G. J, Fundamentos de Hematología. 4a Edición. Editorial Medica Panamericana, 2009

Hematíes maduros que muestran en su región central más clara una hendidura en forma de

boca

DREPANOCITOSIS

Padecimiento congénito con patrón autosómico recesivo, presente en forma homocigoto o

heterocigoto.

Definición

Ruiz Argüelles G. J, Fundamentos de Hematología. 4a Edición. Editorial Medica Panamericana, 2009

Distribución geográfica

University of Oxford. http://www.ox.ac.uk/media/news_releases_for_journalists/121025.html

Fisiopatología

Especies reactivas de O2

• Asintomáticos• EF negativa

Forma heterocigota

Hematuria

Identificar como pacientes sanos

O2

-Pruebas de inducción de drepanocitos-Solubilidad-Electroforésis Hb

Ruiz Argüelles G. J, Fundamentos de Hematología. 4a Edición. Editorial Medica Panamericana, 2009

Anemia: primeros meses

Hepatoesplenomegalia → autoesplenectomía Ictericia ≠ Hepatitis

Crisis vasculares oclusivas Sx mano-pie

Forma homocigota

Ruiz Argüelles G. J, Fundamentos de Hematología. 4a Edición. Editorial Medica Panamericana, 2009

Estacionaria

1 – 4aManifestaciones de Sx hemolíticoEsplenomegaliaAutoesplenectomía

Expresividad aguda

4a, agravamiento de cuadro anémicoCrisis vasooclusivas

Expresividad crónica

Adolescencia y edad adultaFunción renalAfecciones oculares

Fases

• Anemia 5 – 9g/dL• Dianocitos, drepanocitos• Hiperbilirrubinemia indirecta• DHL• ↓ Vida de eritrocitos

Inducción de drepanocitosSolubilidad de HbElectroforesis de HbDeterminación de Hb FFracción A2 de Hb normal

Hematoma subcapsular esplénico en paciente portador de rasgo falciforme. Ugalde, Diego y cols. Revista Medica Chile 2011; vol. 139: 1192-1195.

Diagnóstico de hemoglobinopatías y de trastornos afines. Enfoque poblacional. F. Sáenz, Germán y cols.

Evitar cambios de

temperatura

Deshidratació

n

Infecciones

Tratamiento de las crisis

vasooclusivas

Ruiz Argüelles G. J, Fundamentos de Hematología. 4a Edición. Editorial Medica Panamericana, 2009

• 3 subtipos clínicos

S- talasemia β

S- talasemia β++

Manifestaciones clínicas leves

Hb A 15 – 30%Cátedra de Bioquímica – Facultad de Medicina – UNNE. Brandan, Nora; Brandan, Nora; Giménez, Cynthia Elizabeth. 2008

Talasemias

Descrita por primera vez por los doctores Cooley y Lee en 1925

Anemia del mar se comenzó a utilizar para hacer notar la asociación entre esta enfermedad y la

región Mediterránea.

Alfa: sudeste asiático, Medio Oriente, China y descendencia africana

Beta: origen mediterráneo, y en menor grado chinos, otros asiáticos y afroamericanos.

Alteración de la Hb debido a falta total o parcial de las

cadenas de globina

Existen dos tipos principales de

talasemia:

Alfatalasemia

Betatalasemia

Alfatalasemias

Cromosoma 16

Dos pares de genes

Deleción o pérdida total

Mutaciones

Alteraciones transcripción

del RNA

Producción de RNA

Fisiopatología

Exceso de

cadenas beta

HbH Lisis hematíes Feto Cadenas

gamma

Cuadro clínico

2-a-talasemiaAlteraciones clínicas

mínimas o nulas

Anemia moderada microcitosis y poliglobulia

Betatalasemia

Cromosoma 11 Mutaciones RNA

Exceso de cadenas alfa

Precipita en el interior de eritoblastos

Liberación hierro

intracelularPresencia de

cadenas gamma

Eritropoyesis ineficaz y la

hipoxia

Expansión médula Craneo Eritropoyesis

extramedularHepatoesplén

ica, paravertebral

Betatalasemia menor

HeterocigotoMicrocitosis, concentración de Hb normal o algo disminuida, (ADE) normal o elevada, (HCM) baja y

aumento de la Hb A 2

La Hb F puede aumentar, hasta un 5%.

VCM bajoDianocitos y

punteado basófilo

Reticulocitos pueden ser elevados

Asintomática

Infancia

Embarazo

Infecciones o estados inflamatorios

Cuadro clínico

Betatalasemia mayor (anemia de Cooley)

Forma más grave

A partir de 4-5 meses de vida

Anemia intensa (8g/dl)

Eritroblastos en sangre periférica

>HbF, HbA (poco), HbA2

(variable)

Fascies mongoloide

Estatura pequeña

Hipogonadismo

Cráneo en cepillo

Hepatoesplenomegalia

Acumulación de hierro

Infecciones bacterianas frecuentes

Insuficiencia cardiaca o arritmias

Diagnóstico

Anemia microcítica hipocrómicaAnisopoiquilocitosis, hipocromía, punteado

basófilo. Elementos inmadurosReticulocitos aumentadosMO: hiperplásia eritroblásticaElectroforesis: HbF 60-89%Estudio familiar

Tratamiento

Transfusiones periódicas

Deferoxamida

Esplenectomía

Ácido fólico

Betatalasemia intermedia

Menor intensid

ad

Sin transfusi

onesHerenci

a homocigota de formas benigna

s de betatalasemia

Herencia

heterocigota

de alguna mutació

n

Betatalasemia mayor

con una

alfatalasemia

Homocigoto deltabetatalasemia

Betahomocigota

pero contrarrestada por

una síntesis

relativamente alta de HbF

Deltabetatalasemia

Ampli

as

del

eci

ones

del

cr

omosoma

11.

Homocigotos:

Hb

F

Het

er

oci

got

o

no

alt

er

aci

ón

clí

ni

ca.

Anemia Hemolitica por Deficiencia Enzimatica

¿Qué es la AHDE?

Hemolisis

AnemiaMadurez

Metabolismo del Eritrocito

• Sustrato + impotante

Glucosa

¿Cómo las diferenciamos de otras anemias hemoliticas?

Anemia Hemolitica

Cronica

No hay morfologia sugerente de

alteraciones en la membrana

No hay evidencia de trastorno de la sintesis de Hb

Reaccion de Coombs negativa

Signos y sintomas

Deficiencia de Glucosa-6-PD

(via protectora)

¿Qué es?Trastorno hereditario en el cual los glóbulos rojos se descomponen cuando el cuerpo se expone a ciertos fármacos alimentos o al estrés de una infección Afecta la vía de las Hexosas monofosfato

5 -10% Metabolismo de la glucosa

Hemolisis intraeritrocitaria

¿Cómo se produce?Disminució

n del

GSH

Agente oxidante

Oxidación de la

hemoglobina

La forma mas comun (400millones de casos)

Paises en la cuenca del mediterraneo

Africa y China

Herencia ligada al sexo (Xq28) Gen G6PDH

Varones

Situaciones desencadentantes

Infecciones Estrés severo Ciertos alimentos (como las habas) Medicamentos

Antipaludicos

•Primaquina•Quinacrina

Sulfonamidas

•Sulfanilamida•Sulfapiridina•Sulfacetamida

Analgesicos

•Acetanilidad•Fenacetina

Antibacteriales

•Furazolidina•Furadantina•Nitrofurazona

Miceláneas

•Naftalina•Trinitrotolueno•Azul de Metileno•Ácido Nalidíxico•Fenilhidracina

Manifestaciones Clinicas

La mayoria son asintomaticos Contacto con disparadores clinicos

Ejercicio extenuante < 24hrs malestar en general y mialgias 2 – 4 días tras exposición a farmacos Sindrome anemico Ictericia (crisis hemoliticas) Esplenomegalia Hemoglobinuria

Diagnostico Historia clinica (antecedentes, raza, origen) Estudios de Laboratorio y gabinete

BH (<Hb, VCM, HCM, CHCM, Reticulocitos) Grupo y RH (A- 20-30% eritrocitos afectados) Niveles de Haptoglobina PFH y Bi

Frotis Cuerpos de Heinz

Mediciones cuantitativas de G-6-PD Basada en velocidad de reduccion del NADP

Tratamiento Evitar complicaciones (CH, IRA)

Transfuciones (en fase aguda) Administrar Fe una ves pasada la fase aguda

Prevencion Evitar Leguminosas del género Vicia,

particularmente Vicia faba Primidinas

Divicina Vicina

Deficienca de piruvatocinasa

(Via Energetica)

Deficiciencia de Piruvatocinasa

Gen afectado Mutaciones en gen PKLR

Afecta via glucolitica1q

21

Fisiopatologia Hemolisis

Anomralidades en la membrana Glucosidos

Estructura de membrana Glicoproteinas Glicolipidos

<ATP intra celular Insuficiencia para mantener funciones de la

membrana Acumulacion de 2,3-diP-Glicerato

Epidemiologia 300 casos publicados desde 1961 No tiene edad de inicio Relación H:M similar <1% de la Pob. Mundial (+ Europeos) Esperanza de vida

¿Cómo la identificamos?

Anemia•Palidez•Fatiga•Soplo•Hipotension•TaquicardiaIctericia

•Acoluria•Litiasis biliar•Abdomen agudo

Esplenomegalia

Estudios de Laboratorio y Gabinete

• Hb 6-12g/dL• VCM – N• HCM – N• CHCM – N• Reticulocitos 2.5 – 15% (postesplenectomia 70%)

Biometria hematica

Parametros de Hemolisis

Estudio Citologico (Frotis)

Prueba de Autohemolisis

Mide el % de hemolisis tras incubar durante 48hrs muestra de sangre anticoagulada a 37ºC

Susceptibilidad al stress metabólico (corrige con ATP)

VN:% H : 0,2 – 2 %% H c/ glu: 0 – 0,9 %

¿Cuál es el tratamiento?

No tiene cura Transfuciones (Hb 8-10g/dL) ¿Transplante de MO? Acido Folico (evitar crisis) Esplenectomia (> 5 años)

¿Puede presentar complicaciones?

Si Crisis hemoliticas

Ictericia neonatal – anemia fatal Hemolisis cronica grave dependiente de

transfusion