Post on 29-Sep-2015
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Centro Educativo Mara Vargas Rodrguez
SERVICIO DE APOYO FIJO
PROBLEMAS EMOCIONALES Y DE CONDUCTA
HISTORIAL CLINICO
DATOS PERSONALES
Nombre __________________________________Nacionalidad ____________
Fecha de Nacimiento _______________________
Edad _____________
Nombre de la madre ___________________________
Edad _____________
Ocupacin ___________________________________Lugar de trabajo _________
Estudios realizados ____________________________Estado civil _____________
Nombre del padre ___________________________
Edad _____________
Ocupacin ___________________________________Lugar de trabajo _________
Estudios realizados ____________________________Estado civil _____________
Viven juntos _______________ Telfono _______________Celular ___________HISTORIA DEL DESARROLLOEmbarazo deseado: SI ( )NO ( )Control mdico: _____________________
Datos relevantes del embarazo y del parto: ___________________________________
______________________________________________________________________
Parece de alguna enfermedad: ______________________________________________Es alrgico a: __________________________________________________________
Datos relevantes de la infancia (situaciones de perdida, cambio de domicilio, fracaso escolar, divorcio, conflictos familiares, accidentes, abusos, otros)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VIDA FAMILIAR.
Personas con quien vive la, el estudiante:NombreEdadSexoParentescoNivel educativoInstitucin
Relaciones con los padres: _________________________________________________Relaciones con hermanos: _________________________________________________
Responsabilidades en el hogar: _____________________________________________
Formas en las que se le manifiesta afecto: __________________________________________________________________________________________________________
Formas de disciplina: ____ aislamiento, ____ comparacin, ____ regao,
____ Conversacin, _____ castigo fsico (con qu) ________Otro:
______________________________________________________________________
Problemas familiares: __________________________________________________________________________________________________________________________
Pasatiempos favoritos del estudiante: ________________________________________
______________________________________________________________________
Antecedentes familiares:
Enfermedades mentales __________________ Drogadiccin ____________________
Alcoholismo ____________________________________________________________
La vivienda es: Propia ( )Alquilada ( ) Prestada ( ) Otra _________________
Ingreso por mes: ___________________ Situacin econmica ___________________
ESCOLARIZACIN
NivelAoInstitucinRepitencia
Materno
Transicin
Primero
Segundo
Tercero
Cuarto
Quinto
Sexto
SERVICIOS DE APOYO EDUCATIVO QUE RECIBE ACTUALMENTE
( ) Apoyo emocional
( ) Aula de recurso
( ) Psicologa
( ) Lenguaje
( ) Otro: _______________________
Actitud y comportamiento en la escuela: ___________________________________________________________________________________________________________
Relacin con los docentes: ________________________________________________
Relacin con los compaeros: ______________________________________________
Principales dificultades que presenta en la escuela: _____________________________
______________________________________________________________________
Observaciones: __________________________________________________________REGISTRO ANEGDOTICO 20__Nombre del estudiante: __________________________________ Nivel: _________ FechaObservaciones