Anamnesis Pediátrica Anamnesis Pediátrica

Dr Yuri E. Toala

Cátedra de Pediatría I / Columbus University

Definición Definición

Es el conjunto de documentos relativos que contiene los datos , valoraciones , e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial .

Es el elemento principal de la relación médico/paciente .

Cuál es el papel del médico en la Cuál es el papel del médico en la relación médico – paciente relación médico – paciente

Siempre deberá tener en cuenta el médico , la

Preocupación , el estrés y hasta el enojo del

Familiar .

Lo único que desean los familiares es que se

Ayude al hijo enfermo .

Claves Claves

Atención continua :puerta cerrada y sin

interrupciones.Privacidad de ser posibleTiempo suficiente Comunicación médico-paciente adecuada Escuchar a los padres y a los niños .

Estructura Estructura

Ficha de identidad : Nombre

Cédula , edad , sexo , Fecha de nacimiento ,

dirección , teléfono , fecha de elaboración de la historia clínica , religión, relación del informante con el niño y su nombre , confiabilidad del informante, número de expediente .

Padecimiento Actual Padecimiento Actual

Descripción de síntomas , y los días con estos . inicio del padecimiento , factores atenuantes y

exacerbantes Síntomas generales :astenia , adinamia ,hiporexia ,

perdida de peso , detención del crecimiento . Fiebre , tos , rinorrea , dificultad respiratoria , vómitos , dolor .

La información debe ser registrada informando el número de días antes de la consulta . Si el niño (a) toma algún medicamento se debe registrar

La cantidad , nombre y frecuencia de la administración , así como desde cuando empezó a tomarlo .

Consignar diagnósticos , exámenes de laboratorio , radiológicos previos durante el padecimiento actual.

Para el niño sano será suficiente expresar una frase como “sin síntomas “

Describir la semiología de cada uno de los síntomas y signos del padecimiento actual en orden cronológico .

Anotar número de consultas previas y tratamientos recibidos .

Ejm : Fiebre --------- 3 días Tos -------------2 días Dificultad para respirar --6 horas Cianosis ---- 1 hora

Antecedentes heredofamiliares :Iniciar con padres y hermanos , posterior abuelos , primos , tíos , etc

edades, escolaridad , profesión , sueldo , aportación a la casa , tabaquismo , alcoholismo , drogas , enfermedades actuales , enfermedades de la infancia , alergias , tipo de vínculo de los padres

Hermanos : edad , sexo , enfermedades , alergias . Personas que viven la casa ,Antecedente de

Combe

Antecedentes prenatales y perinatales : Control del embarazo , lugar y fecha de inicio ,

frecuencia , hábitos maternos durante la gestación , enfermedades durante el embarazo, medicamentos recibidos , antecedentes de traumatismo , radiografías , intervenciones quirúrgicas , uso de tabaco , alcohol y drogas .

Parto : Vía de nacimiento , causa de cesárea , ,ruptura de membranas , características del liquido , quien atendió el parto Neonatales : APGAR , peso , talla , circunferencia craneana , maniobras recibidas, uso de oxígeno ictericia , hospitalizaciones , egreso con su madre , lactancia materna , vacunas recibidas , onfalorexis . ingesta de medicamentos

parálisis , hemorragia , convulsiones , malformaciones congénitas , dificultad para succionar

Alimentación :

seno materno o lactancia artificial ( edad en que se inicio , como se prepara ), tipo de leche , edad de ablactación , con que se ablactó , alimentación actual( detalle de horarios ) , uso de biberón o vaso , suplementos vitamínicos , hierro

Descripción de la dieta antes de enfermar el niño

Inmunizaciones : PAI y control privado

Dentición : cuantas piezas tiene , edad de aparición

Desarrollo psicomotor : establecer la edad de la aparición de los principales logros en el área motora gruesa , fina , lenguaje y sociabilidad ( Tabla de Gessel )

Escala de Denver A mayor edad del niño menos

recuerdan los padres ( preguntar edad de marcha , control de esfínteres )

Desempeño escolar :

Logros de aprendizaje

Dislexia

Trastornos del lenguaje

Relaciones sociales con sus compañeros

Escala de Bailey , Escala de Brazelton

Antecedentes personales : hospitalizaciones , secuelas , seguimiento , hábitos del sueño ( sueño , hábito intestinal ) . Algún retraso psicomotor .

Casa : agua potable , luz, gas , drenaje , depósito de excretas , depósitos de basura , donde duerme el niño , con quién

Alergias a medicamentos , polvo , alimentos

Interrogatorio por Aparatos y Interrogatorio por Aparatos y Sistemas Sistemas

Respiratorio : problemas al respirar , tos , cianosis , sonidos al respirar , secreciones , color del esputo.

Cardiovascular : Fatiga al comer , cianosis , hipertensión , hipotensión , soplos , detención del crecimiento .

Digestivo : diarrea acuosa , moco , sangre , color , estreñimiento , bilis , vómitos , características , cantidad .

Genitourinario : poliuria , disuria , sangre , frecuencia , olor , tenesmo

Neurológico : somnolencia , pérdida de fuerzas , iritabilidad , parestesias , cefaleas .

Piel :lesiones , erupciones , pelo ,uñas

Exámenes de laboratorio Diagnósticos previos .