Analgésicos narcóticos “Opioides”

Mtro. Rodrigo Guzmán Álvarez

Farmacodinamia

• Especificidad

1. Enzimas

2. Canales

3. Transportadores

4. Receptores:

Agonistas

Antagonistas

Afinidad / Eficacia

• Afinidad – Capacidad del fármaco (ligando exógeno) de

unirse al receptor

• Eficacia o actividad intrínseca – Capacidad del complejo fármaco–receptor de

inducir una respuesta

Agonista

• Fármaco que tiene afinidad y eficacia

Ejemplo:

– Opioides Analgesia

Antagonista

• Fármaco con afinidad pero que carece de eficacia

Ejemplo:

– Naloxona Antídoto de opioides

– Naltrexona En dependencia de opioides

y de alcohol

Opioide vs opiáceo

• Opioide: Sustancia con afinidad por receptores opioides

• Opiáceo: Sustancia derivada del opio

Las primeras referencias incuestionables en relación al opio surgen en el siglo III a.C., donde los médicos árabes lo usaban con fines terapéuticos y así se empezó su comercialización en el Oriente.

Historia

En 1806, Sertüner aisló una sustancia pura del opio, que denomino “Morfina” en honor a Morfeo, el “Dios Griego de los Sueños”

En 1832, Robiquet descubrió la “Codeína”

En 1848, Merck descubrió la “Papaverina”

A mediados del siglo XIX se produjo, la Guerra del Opio

“fueron 2 guerras que duraron de 1839 a 1842”

La primera entre China y Reino Unido por la exportación y tráfico ilegal de Opio desde Reino Unido hacia China

Entre 1856 a 1860 (la segunda) donde Francia se unió a Gran Bretaña

“El jarabe relajante de la señora Winslow”

• Contenía un grano (65 mg) de morfina por onza y en realidad calmaba a los niños inquietos

• Se promocionaba en libros de cocina, calendarios y tarjetas de intercambio

Consumo Honorato de Balzac Charles Baudelaire Tomas Quincey Edgar Alan Poe

Richar Wagner Otto von Bismarck Guy de Maupassant Julio Verne

Diferencias entre AINE/Opioides

• Eficacia moderada • Acción predominantemente

periférica • Otras acciones

antitérmicas/antiinflamatorias • No afectan al sensorio • Principales indicaciones en

dolor osteomuscular, cefaleas y dolor en general

• Mecanismo: Inhibición de la COX

• Eficacia alta si no hay inflamación

• Acción central y periférica

• Otras acciones: Antitusígena, astringente, depresión respiratoria

• Afectan al sensorio

• Principales indicaciones: Dolor visceral, posoperatorio y oncológico intenso

• Mecanismo: Interacción con receptores específicos

AINE OPIOIDES

Opioide potente

+ Aine

+/- Adyuvante

Opioide débil

+ Aine

+/- Adyuvante

Dolor

Severo

Aine +/-

Adyuvante

Dolor

Moderado

Dolor

Leve

Principio para el uso de analgésicos (OMS)

POR LA ESCALERA

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Combinación de analgésicos

• Diferentes sustancias actúan sobre diferentes receptores y mecanismos celulares

• La combinación de ellas ha desarrollado el concepto de

“Analgesia multimodal”

Analgesia multimodal

• Reducción de dosis de cada

analgésico

• Mejorar la antinocicepción

a través del efecto

sinérgico/aditivo

• Reducción de la severidad

de los efectos adversos de

cada medicamento

Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg 1993;77:1048-56. Playford RJ, et al. Digestion 1991;49:198-203.

Opioide

AINE Paracetamol

Potencialización

Opioides

Débiles Fuertes Agonistas/ Antagonistas

Antagonistas

Codeína Morfina Buprenorfina Naloxona (Acción corta)

Tramadol Heroína Nalbufina Naltrexona (Acción prolongada)

Dextropropoxifeno Oxicodona

Metadona

Fentanilo

• Sufentanilo 500-1000

• Remi/Fentanilo 80-100

• Alfentanilo 70

• Buprenorfina 30-50

• Heroína 3-4

• Metadona 1.5

• Morfina 1

• Tramadol 0.1-0.5

• Meperidina 0.5

• Dextropropoxifeno 0.2

• Codeína 0.1

Potencia analgésica

Droga

Potencia relativa

Duración de acción

(horas)

Buprenorfina

(sublingual)

60

6-8

Codeína 1/10 3-5

D-Propoxifeno

Clorhidrato

1/12

5-6

D-Propoxifeno Napsilato 1/20 5-6

Fentanilo(transdérmico) 150 72

Hidromorfona 7.5 3-5

Meperidina 1/8 2-3

Metadona 5/10 8-12

Oxicodona 1.5/2 5-6

Tramadol 1/5 5-6

Dosis equianalgésica de morfina

Opioides Indicaciones

• Para alivio del dolor de moderado a severo

• Segundo escalón de la escalera de la OMS, cuando no existe respuesta a AINE

• Dolor crónico agudizado del cualquier tipo

• Control del dolor oncológico

• Antitusígeno

• Disentería

• Analgesia

• Dan placer

Opioides

Ligandos endógenos

• Μ Encefalina y endorfinas

• Κ Dinorfinas

• Δ Encefalinas

Acciones farmacológicas

• Analgésicos

• Inhiben la tos (núcleo del tracto solitario)

• Depresión respiratoria μ

• Analgesia supraespinal μ

• Analgesia espinal κ

• Miosis (pupilas puntiformes)

• Emesis, vómito y náuseas

• Hipertonia y rigidez muscular

Nocicepción

Modulación Transducción

Transmisión

Percepción Mecanismos del Dolor

• Dolor por cáncer

• Dolor postoperatorio

• Otros: Dolor crónico no oncológico

Opioides Indicaciones

Opioides

VENTAJAS

• Potentes analgésicos

• No techo

• Útil en todos los tipos de dolor (parcialmente en neuropático)

• Diferentes vías

• No efectos gástricos

DESVENTAJAS

• Naúsea y vómito

• Estreñimiento

• Tolerancia

• Dependencia

• Depresión respiratoria

• Somnolencia

• Disforia

Complicaciones por opioides

• Infecciones

• Granulomatosis pulmonar

• Rabdomiólisis

• Encefalopatía

• Síndrome de músculo – esquelético – articular

Precaución

• No se combinan porque producen depresión respiratoria

• Absorción: – i.v. e i.m. 100%

biodisponibilidad – v.o. Efecto de primer paso – Epidural – Nasal – Transdérmica – Lipofílicos

• Distribución: – BHE – Placenta – T1/2 de eliminación corta – Unión a proteínas

• Biotransformación: – Metabolismo hepático

(1er.paso) – Remifentanilo: estearasas – ↓ con la edad

• Excreción: – RENAL – Filtración glomerular – Secreción tubular activa – Morfina: 7-10% heces – Leche materna

Farmacocinética

Farmacodinamia (“μ”, “κ”, δ, σ)

• SNC:

– Analgesia

– Alt. del humor

– Náuseas/Vómitos

– Distermia/Diaforesis

– Antitusígeno

– Miosis ( “μ”y “κ”)

– Dependencia física (síndrome de abstinencia)

– Psíquica

• Sist. Respiratorio:

– Depresión

• ↓ Freq

• = Fuerza

– Rigidez torácica

– ↓ Aclaramiento mucociliar

– Liberación de Histamina (broncoconstricción e hipotensión)

• Sist. Cardiovascular: – Vasodilatación periférica arterial y

venosa (disminuye la Pre y Postcarga) – Bradicardia

• Tracto G-I:

– Estreñimiento. (μ2) – ↓ Vaciamiento gástrico

• Piel:

– Rubor y prurito

• Sist. genitourinario: – Retenciones – ↓ Contracciones

– Aumenta el tono biliar y urinario (cólico biliar y retención urinaria)

Dosis inicial de opioides

Opioide

Dosis

Codeína 30 mg cada 4 horas VO

Dextropropoxifeno 65 mg cada 8 horas VO

Tramadol 50 mg cada 8 horas VO

Morfina 4 a 10 mg cada 4 horas VO

Oxicodona 5 mg cada 4 horas VO

Hidromorfona 2 mg cada 4 a 6 horas VO

Metadona 2.5 -5 mg cada 8 a 12 horas VO

Fentanilo 25 mcg/h (transdérmico)

Buprenorfina 0.2 mg cada 8 horas (sublingual)

Tramadol

Tramacet

• Tramadol 37.5mg

+ Paracetamol 325mg

• Tabletas

• 1 tableta cada 8 hrs máximo 4 veces al día

Tralic/Tradol

• Gotas

• Ampolletas

• Tabletas

Buprenorfina

• “Temgesic”

• Tabletas sublinguales 0.2mg

• Ampolleta I.M. 0.3mg

• En rescate analgésico

• En tercer escalón analgésico

• En tratamiento de desintoxicación

– Agonista/antagonista

– Una tableta de 0.2mg cada 8hrs

“Los opioides producen efectos

adversos intolerables”

Opioides Mitos

Opioides Mitos

Efectos adversos • Constipación 16% (10 a 22%) • Náusea 15% (11 a 19%) • Mareo o vértigo 8% (5 a 12%) • Somnolencia o sedación 9% (5 a 13 %) • Vómito 5% (2 a 7%) • Piel seca, prurito 4% (1 a 6%) • Vs otras drogas: Náusea 14% Constipación 9% Somnolencia 6%

Furlan AD, Sandoval JA, Mailis GA, Tunks E. Opioids for chronic noncancer pain: a meta-analysis of effectiveness and side effects. CMAJ 2006; 174(11):

Efectos adversos

• Sedación: Tolerancia rápida

persistente: ↓ dosis ↑ frecuencia

rotación de opioide

cafeína o dextroanfetamina

• Náusea y vómito:

Antiemético por horario por unos días

posteriormente PRN

• Estreñimiento

Opioides Mitos

Efectos adversos

Frecuentes Esporádicos Infrecuentes

Náuseas y vómitos Xerostomía Depresión respiratoria

Somnolencia Inquietud Dependencia

Inestabilidad Prurito

Confusión Alucionaciones

Estreñimiento Miclonías

Opioides

Mitos

“la depresión respiratoria es un

problema frecuente en

pacientes que usan opioides”

Depresión respiratoria

• “El dolor es un antagonista fisiológico de los efectos depresores centrales de los opioides”

• Dosis titulada

• No combinarlos

• Respetar posología

Twycross R, Wilcock A. Pain Relief. En: Symptom management in advanced cancer. 3a ed. Radcliffe Medical Press; 2001: p 17-68

Opioides Mitos

“La adicción y la dependencia física son frecuentes y peligrosas en pacientes que usan

opioides de manera crónica”

Opioides Mitos

Adicción y dependencia

• Tolerancia: Estado fisiológico en que la persona necesita mayores dosis de una sustancia para obtener un efecto deseado

• Pérdida gradual tanto de los efectos benéficos como de los efectos colaterales de un fármaco

• Dependencia física: Propiedad farmacológica de un medicamento que se caracteriza por generar un síndrome de abstinencia al interrumpirse súbitamente

• Adicción: Perfil conductual de abuso de una sustancia psicoactiva, caracterizado por el consumo compulsivo, deseo irrefrenable por la droga y tendencia a recaer en tal conducta, que continúa a pesar de causar graves efectos adversos en la salud y el estilo de vida

• Seudoadicción: Percepción por observadores de un comportamiento de búsqueda de drogas en individuos que tienen dolor intenso y que reciben dosis deficientes de fármacos

Opioides Mitos

Adicción y dependencia

• Síndrome de abstinencia

– Ansiedad

– Irritabilidad

– Escalofríos

– Artralgias

– Lagrimeo

– Rinorrea

– Diaforesis

– Náusea

– Vómito

– Cólico abdominal

– Diarrea

Adriaensen H, Vissers K, Noorduin H, Meert T. Opioid tolerance and dependence: An inevitable consequence of chronic treatment?. Acta Anaesthesiol Belg 2003; 54(1): 37-47

Opioides Mitos

Adicción y dependencia

• Tolerancia a opioides y la dependencia física ≠ adicción • Suspensión o disminución de dosis es bien tolerada

• Pacientes con enfermedad estable usualmente no requieren

aumento de las dosis

• Pacientes sin antecedentes de abuso presentan un riesgo de adicción bajo (< 0.1%)

Adriaensen H, Vissers K, Noorduin H, Meert T. Opioid tolerance and dependence: An inevitable consequence of chronic treatment?. Acta Anaesthesiol Belg 2003; 54(1): 37-47

Opioides Mitos

“Los opioides no son útiles en el manejo de dolor

neuropático”

Opioides Mitos

Uso en dolor neuropático

• Metadona

– Neuropatía diabética

– Dolor neuropático crónico

– Neuralgia postherpética

• Tramadol

Hays L, Reid C, Doran M, Geary K. Use of Methadone for the tratment of Diabetic neuropathy. Diabetes Care 2005; 28: 485-487 Morley JS, Bridson J, Nash TP, et al. Low-dose methadone has an analgesic effect in neuropathic pain: a double-blind randomized controlled crossover trial. Palliative Medicine 2003; 17: 576-87 Raja SN, Haythornthwaite JA, Pappagallo M, et al. Opioids versus antidepressants in potherpetic neuralgia: a randomized, placebo-controlled trial. J Fam Pract 2003; 52(7): 517-8

Opioides Mitos

• Meta: Alivio del dolor con un nivel aceptable de efectos adversos

• Vía oral

• Uso por horario – nunca ¨P.R.N.¨

• Dosis de rescate

• Rotación, en caso necesario:

Intolerancia a efectos secundarios

Inadecuado alivio del dolor

Quigley C. Cambio de opiáceo para mejorar el alivio del dolor y la tolerancia del fármaco (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1. Oxford: Update Sotware Ltd.

Opioides Recomendaciones

• Tratamiento profiláctico del estreñimiento

– Fibra + agua + caminata + (laxante)

• Antieméticos

• No combinarlos entre sí

Opioides Recomendaciones

Opioides

“Los opioides potentes existen para ser administrados, no para ser negados; su

uso está indicado por la necesidad y respuesta terapéuticas, no por la

brevedad del pronóstico”

Twycross R, Wilcock A. Pain Relief. En: Symptom management in advanced cancer. 3a ed. Radcliffe Medical Press; 2010: p 17-68

“A la persona que está muriendo por cáncer no debe permitírsele una vida con

dolor por el temor a los efectos secundarios; es más, debe darse un apoyo

paliativo apropiado y agresivo”

U.S. Department of Health and Human Services. Manejo del dolor por cáncer; Guía Clínica Práctica Número 9. Agency for Health Care Policy and Resarch; Publicación Número 94-0592, Marzo de 2004

Opioides

Conclusiones

• Los opioides representan una herramienta útil en la terapia analgésica

• Pueden ser utilizados en procedimientos odontológicos que así lo requieran

• Hay que considerar los efectos adversos

• Evitar combinarlos entre sí