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ADMINISTRACION DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO
Rafael Urriola Urbinarafa.urriola.u@gmail.com
Santiago, marzo 2009
Conferencia InternacionalAseguramiento Universal en Salud: Construyendo el financiamiento sostenible
Lima, 11 y 12 de noviembre 2010
Los seguros públicos o la seguridad social tiene por rol
principal asegurar e incrementar la protección social
de la saludPSS
Recaudar y distribuir con eficiencia y
equidad
“es la garantía que la sociedad otorga, a través de los poderes públicos, para que un individuo o grupo
de individuos pueda satisfacer sus demandas o necesidades de salud a través del acceso a los servicios en condiciones adecuadas de calidad, oportunidad y dignidad, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo”. OPS-OMS 2002
PROTECCION SOCIAL DE LA SALUD
VIEJOS PROBLEMAS: El gasto en salud aumenta más que el PIB (%)
¿Podrán las economías soportar aun mayores gastos en salud, por ejemplo 30% del PIB en los próximos 50 años?
• EN UN CONTEXTO ESPECIAL: EL MERCADO DE LA SALUD NO ES PERFECTO
• Consumidores (pacientes) mal informados
• Resultados clínicos suelen ser (producto) inciertos
• Prestadores (Oferentes) con poder asimétrico
• A menudo la demanda es cuasi monopólica
• Los costos pueden ser compartidos
• Bienes públicos sectoriales (investigación, enseñanza) • Objetivos de eficacia o rentabilidad mercantiles no son similares a los
de equidad y solidaridad
Y NUEVOS PROBLEMAS
• Cambio epidemiológico: Ej. obesidad es causa del 12% del gasto en salud en EE. UU. entre 1987-2001.
• Cambio técnico: escasos instrumentos validados que midan o capturen los cambios de calidad en bienes y servicios de salud, esencialmente por la heterogeneidad del “cliente”.
• “Demanda inducida”: ¿hay suficiente regulación que asegure que la cobertura de las innovaciones técnicas – incluidos los medicamentos- corresponda con la eficacia de los resultados?
QUE CAMBIAN SEGUN PERIODOS Y PAÍSES. Causas de muerte en países según ingresos
CVD
CVD
CVD
Se ha desarrollado el concepto y un sistema de indicadores a través de tres dimensiones principales (Fonasa 2007; Urriola 2009):
Cobertura Horizontal: la proporción de la población que tiene cobertura de la seguridad social en salud;
Cobertura Vertical: a qué prestaciones tienen derecho efectivo, oportuno y razonablemente garantizado tales afiliados; y,
Cobertura de Protección Financiera: en qué medida los gastos totales o complementarios en salud no exacerban la desigualdad en ingresos o estados de salud.
Dimensión de impacto: satisfacción usuaria
Dimensiones operativas para la gestión de la PSS
QUÉ ES UN INDICADOR Y POR QUÉ ES IMPORTANTE?
• Los indicadores son medidas sucintas que intentan describir un sistema con los menos aspectos posibles
• Nos ayudan a comprender un sistema, compararlo y mejorarlo
ROLES CLAVES• 1. Para comprender como funciona el sistema y cómo puede ser mejorado
• 2. Para evaluar desempeño: monitoreando y seguimiento de cómo se comporta el sistema en relación a estandares acordados
• 3. Para dar cuenta (accountability): nos permite a los funcionarios, los usuarios el gobierno y los contribuyentes tener información de lo que se hace con los recursos destinados a la organización
Población con seguro
Quiénes son
Dónde están
Condiciones de Acceso al Seguro
Población sin seguro
Inaccesibilidad a la atención en salud
Grado de utilización de los Servicios de Salud
Pago de la atención
Pago Medicamentos
Accesibilidad al seguro de salud
Accesibilidad a la atención en salud
Utilización de Servicios de Salud
CO
BER
TU
RA
FO
RM
AL
CO
BER
TU
RA
EFE
CTIV
APROTECCION HORIZONTAL EN SALUD
Razones de no consultar
Utilización
Modelos de Inclusión y Financiación de la protección de la salud
Sistemas nacionales de salud – principalmente financiados con los ingresos fiscales generales, con servicios prestados en general por las instituciones públicas.
Sistemas de seguro social de salud – generalmente financiados con impuestos sobre la nómina, pueden funcionar como una organización nacional única o como varias organizaciones, y puede contar con la participación del sector público y privado en la prestación de servicios.
Planes de seguro de salud – se trata de seguros privados de enfermedad normalmente financiados mediante primas individuales y voluntarias evaluadas en función del riesgo, con servicios prestados por prestatarios contratados.
Seguro social de salud de tipo comunitario – organizado por comunidades o pequeños grupos de personas como medio
para cubrir conjuntamente los riesgos, financiado con cotizacionesvoluntarias y, a veces, con subvenciones públicas.
• Cobertura Sistema previsional en ChileCASEN 2006
No sabe 226.552 1,4%
Otros 513.119 3,2%
Sin seguro 822.323 5,1%
Isapre 2.177.258
13,5%Fonasa
12.413.101 76,9%Total población: 16.152.353
Asegurados en Perú
13
Exclusión económica, administrativa y geográfica
47,94
28,09
11,819,02
3,14
0
10
20
30
40
50
No hizo nada Remedioscaseros
No tuvodinero
No tuvotiempo
Le cuestallegar
Distribución de la población con seguro que no demandó atención en salud, por cada razón de no demanda
No hizo nada Remedios caseros No tuvo dinero No tuvo tiempo Le cuesta llegar
Plan de Salud
A qué da derecho?
Explícito o implícito?
Seguro de Salud
Universal garantizado
ParcialSin garantíaSegún capacidad Cuál es la cobertura?
Derecho a reclamo por el asegurado
A quiénes: características de los derechohabientes
CO
MPR
EH
EN
SIV
IDA
D
DEL
PLA
N D
E
BEN
EFI
CIO
S
PROTECCION VERTICAL EN SALUD
Cuánta necesidad resuelve?Cómo se define?
Fijo o incremental?
EX
TEN
SIO
N
Componente Preventivo
Componente Curativo
A qué: paquete de beneficios
Toda la población
Mujeres en edad fértil
Niños
Prevención primaria
Detección precoz
Acceso a diagnóstico
Acceso a tratamiento
Acceso a seguimiento
Portadores de patología
Sintomáticos
Hay desigualdad en el ejercicio del derecho?
Cuáles son los factoresde desigualdad?
Son injustos y evitables?
PROTECCION FINANCIERA EN SALUD
Fuentes de Financiamiento
Intermediación y Gestión Financiera
Proveedores
Recaudación
Pool de Recursos
Compra
Préstamos, donaciones Impuestos
Ministerio de Salud
Ministerio de Hacienda
Agencias Gubernamentales
Seguro Público/ Fondos de enfermedad
Aseguradoras privadas
Ministerio de Salud y otras entidades del sector público.
ONGs Instituciones privadas con fines de lucro Farmacias
Donaciones
Gobiernos extranjeros, organizaciones multilaterales y otros donadores externos
Sector Privado / Empleadores
Contribuciones Obligatorias
Impuestos
Asignación presupuestaria
Gasto de
bolsillo
Gasto de bolsillo, primas
Gasto de bolsillo, contratos, primas
Donaciones, contratos, gasto de bolsillo, primas
Presupuesto Ministerio de Salud, donaciones, gasto de bolsillo, primas.
Farmacias
Primas
Primas
Contribuciones Obligatorias
Individuos / Hogares
INDICADORES MACROFINANCIEROS DE SALUD • 1. Gasto en salud como proporción del PIB
1 a. Gasto Per capita total en salud • 2 Gasto público en salud
2.a. Gasto del gobierno en salud como proporción del total de gastos gubernamentales2.b. Gasto del gobierno en salud como proporción del total de gastos en salud 2.c.- Financiamiento Municipal o de Gobiernos Locales
• 3 Distribución del gasto público en Salud3 a) Porcentaje del presupuesto de salud del gobierno dedicado a la
consulta ambulatoria / la atención hospitalaria. 3.b) Porcentaje de la asignación presupuestaria de salud del gobierno en
zonas rurales o urbanas
• 4.- Inversiones como proporción del gasto en salud
• 5. Proporción del gasto en salud cubierto por donaciones sobre el gasto total en salud
• 6. Gasto Privado de salud 7a Gasto de bolsillo como proporción del gasto en salud 7b Gasto en medicamentos
SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD
COTIZACIONES DEL EMPLEO FORMAL
PRESTAMOS Y DONACIONES
INTERNACIONALES / REDUCCIÓN DE
DEUDA EXTERNA
IMPUESTOS GENERALES Y ESPECIFICOS
FONDOS INTEGRADOS Y SOLIDARIOS
MECANISMOS DE FINANCIAMIENTO CONTRIBUTIVOS Y NO CONTRIBUTIVOS
TRANSFERENCIAS TRANSFERENCIAS CONDICIONADAS, CONDICIONADAS, ESTRATEGIAS DE ESTRATEGIAS DE
LUCHA CONTRA LA LUCHA CONTRA LA POBREZAPOBREZA
OrganizaciónPanamericana
de la Salud
¿Cómo se distribuye el gasto en salud?
19
Fuente: OMS l. Prieto.
CHILE: ESTADÍSTICAS BASICAS ECONOMICAS DE SALUD
en proporción del gasto total de salud de cada año 2000 2004 2007
GASTO PUBLICO EN SALUD 51,6 52,4 56,3
APORTE PUBLICO DIRECTO 20,3 23,7 25,8APORTE FISCAL 19 22,5 24,8APORTE MUNICIPAL 1,3 1,2 1
APORTE PUBLICO INDIRECTO O 31,3 28,7 30,5COTIZACIONES DE LA SEGURIDAD SOCIAL COTIZACIONES AL SEGURO PUBLICO 11,8 12,3 14,6 COTIZACIONES AL SEGURO PRIVADO (obligatorias)19,5 16,4 15,9
GASTO PRIVADO EN SALUD 48,3 47,6 43,7
COTIZACIONES VOLUNTARIAS 3,7 4,4 3,8GASTOS DE BOLSILLO 44,6 43,2 39,9 Copagos y prestaciones privadas 34,8 33,5 31,3 Medicamentos 9,8 9,7 8,6
TOTAL SALUD/PIB 7,50 7,26 6,56
TOTAL SALUD PER CAPITA (USD CORRIENTES*)365 436 654
NO POR MUCHO GASTAR SE VIVE MÁS…
LOS RESULTADOS EN SALUD ESTAN POSITIVAMENTE ASOCIADOS CON LA PROPORCION GASTO PUBLICO/GASTO TOTAL EN SALUD
Source: Koivusalo & Mackintosh (eds) 2005
GASTO PRIVADO Y EQUIDAD• Los paises europeos gastan entre 13 y 18% del
presupuesto en salud• La proporción del gasto de bolsillo oscila entre 11.5%
a 20.3% en Europa; 35% en América Latina
• El consumo de medicamentos en el mundo crece a una tasa de 6 al 8% anual. El ritmo de crecimiento es mayor en los países ricos.
• “El gasto en medicamentos en 1998 em el mundo era 12% del gasto en salud” (Barrie James). Hoy no es inferior al 20% (Tobar 2008)
¿Cómo se distribuye el gasto privado en salud?
24Fuente: OMS L Prieto.