Adenocarcinoma de Próstata

Riesgo intermedio

CASTALIA FERNÁNDEZ GENESISCAREES TOLEDO

1,4 millones hombres por año y 381.000 muertes

LA IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO

4

Tradicionalmente , cáncer de próstata (PCa) agrupación de riesgo de tres niveles 1 Simplifica la complejidad y la heterogeneidad del PCa

2 Restringe la personalización del tratamiento

Tratado con dosis definitiva escalada (DE) EBRT (≥ 81 GY) ± ADT 51% recibió terapia de privación de andrógenos (ADT)

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1024 pacientes con NCCN intermediate risk (IR) PCa

European Urology 2013

Riesgo intermedio favorable vs desfavorable;

diferencias en recidiva bioquímica, recurrencia local, MD y mortalidad próstata específica.

DE LA GUÍA EAU 2018

DIFERENCIA CaP Riesgo intermedio Según ISUP grade 2014

AUA/ASTRO/SUO Guideline.

9

Cohorte heterogénea La historia natural del tratamiento (ADT) para FIR-Pca y UIR-Pca sigue siendo desconocida. Recomienda Estudio extensión diferentes y recomienda nomogramas

Recientemente, incluyen la subclasificación IR-PCA

NOMOGRAMAS HERRAMIENTAS ESTADÍSTICAS NECESARIAS PARA TRATAMIENTOS PERSONALIZADOS

Estudio de validación independiente multi-centrico de una subclasificación del caP de riesgo intermedio en todas las modalidades de la terapia radical en hombres con IR-PCa que no recibieron ADT DE-RTE, PR, y BQ 2550 pacientes

JOURNAL UROLOGY 2018

#ASTRO18

Mayor metas a distancia en desfavorable RI

Mayor mortalidad específica en desfavorable RI

Muestra una tasa muy baja de DM después de la monoterapia definitiva para el FIR apoya el uso de RP, monoterapia BT o DE-EBRT sin el uso de ADT Necesidad de otros biomarcadores para mejorar aún más la estratificación del riesgo FIR que pueden someterse a una vigilancia activa UIR hombres que requieren intensificación del tratamiento

INNOVACIÓN DIAGNÓSTICA JAMA 2017

Los datos obtenidos de las imágenes mpMRI se integran cada vez más en la estadificación de la PCa, la detección de recurrencias y la gestión terapéutica.

J Clin Oncol. 2017

RM multiparamétrica

1. La clasificación del grupo del riesgo cambió después de mpMRI en 32,8% de casos después de considerar todos los factores (PSA, Gleason y T-etapa) .

2. Además, en 43,8% de los casos (52,5% dependiendo de los criterios utilizados para indicar o no ADT en pacientes de riesgo intermedio) llevó a un cambio en algún aspecto del tratamiento de radioterapia (volumen de tratamiento, dosis y ADT).

3. mpMRI fueron validados en el subgrupo de pacientes quirúrgicos, mostrando una sensibilidad del 70,0% y una especificidad del 93,8% para la ECE.

Avances tecnológicos, como PET/MRI combinados con nuevos radiotrazadores como PSMA

RM corporal

El 6% de los hombres tienen mutaciones en el gen BRCA 1 o BRCA 2. En CaP metastático casi el 12% de los hombres exhiben estas mutaciones en la línea germinal (hereditarias). A medida que el curso de la enfermedad avanza a través de varias terapias, el número de mutaciones BRCA y similares a BRCA aumenta aún más y se puede encontrar en hasta un 23% de los hombres. "

FUTURO genómica, mutaciones, biopsia líquida.

TRATAMIENTO EN CaProstata Riesgo Intermedio 1- Técnicas Avanzadas 2 Combinación de Terapias en Riesgo intermedio desfavorable 3 Decisiones Compartidas. Médico-Paciente 4 Supervivientes, apoyo.

JAMA REVIEW 2017 INNOVACIONES EN TRATAMIENTO CÁNCER DE PRÓSTATA

AUA/ASTRO/SUO Guideline 2018

HIPOFRACCIONAMIENTO ESCALADA DE DOSIS COMBINACIÓN CON ADT BRAQUITERAPIA con o sin RTE CIRUGÍA con o sin RTE

la monitorización de PSA, en comparación con el tratamiento del cáncer de próstata temprano, conduce a un aumento de la metástasis. la vigilancia activa debe ser considerada sólo si la esperanza de vida es de 10 años Además, dado que no hay ninguna diferencia significativa en la mortalidad por cáncer de próstata cirugía frente a la radiación con hormonoterapia

PROTECT New England 2016

De los tres tratamientos, la prostatectomía tuvo el mayor efecto negativo sobre la función sexual y la continencia urinaria, y aunque hubo una cierta recuperación, estos resultados se mantuvieron peor en el grupo de prostatectomía que en los otros grupos durante todo el ensayo.

Ensayos fase III hipofraccionamiento caPróstata.

Ensayos fase III hipofraccionamiento caPróstata. SUPERIORIDAD

NO INFERIORIDAD

El hipofraccionamiento ha demostrado eficacia y efectos secundarios comparables al normofraccionamiento ( ensayos superioridad e inferioridad )

Sin embargo, el hipofraccionamiento requiere un mayor cuidado por parte del oncólogo radioterápico: IGRT

Hipofraccionamiento

1. Marcas fiduiciales. 2. Cone Beam CT. 3. Radiotranspondedores ( Calypso ). 4. Márgenes más ajustados. 5. Restricciones de dosis más bajas para los órganos de riesgo. 6. Asegurar el llenado adecuado de la vejiga y la falta de distensión

rectal en cada tratamiento. 7. Fusionar RM con CT si es posible. 8. Tener aceleradores lineales muy rápidos (LINAC) para minimizar

el movimiento intrafraccional.

Hipofraccionamiento

EN FRACCIONAMIENTO CONVENCIONAL MEJOR CONTROL BQ; CLÍNICO Y MENOR TOXICIDAD RECTAL

IGRT

Hypofractionated RT for Localized Prostate Cancer: An ASTRO, ASCO, and AUA Evidence-Based Guideline #ASTRO18

854 pacientes with localized prostate cancer moderately hypofractionated IMRT (70 Gy in 28 fractions at 2.5 Gy/fraction) between 1998 and 2012. The median follow-up was 11.3 years (maximum: 19 years).

BRFS 88, 78, 71 and 42 percent of LR, FIR, UIR and HR patients CLINICAL RFS 95, 91, 85 and 72 percent of LR, FIR, UIR and HR patients, OS 69 percent. (Ten-year mortality due to prostate cancer was 6.8 percent overall — 2, 5, 5 and 15 percent of LR, FIR, UIR and HR Long-term genitourinary or gastrointestinal toxicity grade 3 or higher 2% y 1%

#ASTRO18

En 5 años, no diferencias de molestias intestinales, molestias urinarias Mayor porcentaje de molestias sexuales a los 5 años en ambos brazos pero menos en hipofraccionamiento

#ASTRO18 CHIIP trial

Mejor control bioquímico ( PSA), y control local y a distancia También menos terapias de rescate. Igual Supervivencia Global y específica Media de edad 71 años La mayoría RI Favorable

ESCALADA de DOSIS RTOG0126

JAMA ONCOLOGY 2018

#ASTRO18 #pcsm RTOG 9408 ADT a corto plazo combinada con RTE es el mejor método para los pacientes de riesgo intermedio con cáncer de próstata.

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Mejor SO. en los 10 primeros años

Menos mortalidad específica y progresión local

RTOG 0232 Braquiterapia sola o con RTE #ASTRO18

Gleason 7 PSA < 10 T1

HDR braquiterapia exclusiva

A.Gómez-Iturriaga, del hospital de cruces, Baracaldo, España. ESTRO 36 resultados alentadores ( toxicidad y calidad vida) Ensayo de fase II (HDR), entregado en una sola fracción de 19Gy a 45 pacientes CaP Riesgo bajo o intermedio.

Comparado con 78 GY EBRT, los hombres aleatorizados al boost

LDR-PB eran el doble de probables estar libres de

recidiva bioquímica a los 6,5 años. Y sin embargo mayor toxicidad

GU aguda y tardía GUÍAS RECOMIENDAN PARA URI

ASCENDE-RT DE RTE RTE +Braqui ADT 12meses

los sesgos favorecen la braquiterapia combinada, los ensayos aleatorios no han demostrado Supervivencia sin mts ni SO mayor riesgo toxicidad de la adición de la braquiterapia y los datos de varios ensayos demuestran que la braquiterapia de rescate es eficaz y razonablemente segura. ¿Debe ofrecerse a todos los pacientes elegibles con riesgo desfavorable o alto riesgo?

PROFECÍAS AUTOCUMPLIDAS (SESGOS METODOLÓGICOS) Y COMBINACIÓN RTE CON BQT

No podemos decir que (SBRT) sea el estándar pero es una opción estándar para el caP riesgo bajo y intermedio. Seguridad y toxicidad #ASTRO18 abstract 1641 pacientes 7 años seguimiento.

ENSAYOS RANDOMIZADOS SBRT

40 Gy la mejor dosis?

Hay estudios en mayor escalada de dosis

#Radonc #pcsm TECNOLOGÍA

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GRACIAS