Actualització en HBP

Dr. Francesc BobéCAP Jaume I (Tarragona)

Chicharro et al.

N=1106; >40 a

Poblacional, Andalusia

J Urol 1998; 159: 878-82

ObstruccióFlux < 15 ml/s

55.7%

Hiperplàsia>30 gr

43.4%

SímptomesIPSS > 7

24.9%

76.1%

4.0%

6.4%2.7%

11.8%

15.2%13.7%

Símptomes, volum prostàtic i grau d’obstrucció

22.3%

COMPLICACIONS DE LA HBP %

Episodis de retenció urinaria aguda relacionats amb la pròstata 5.1Portador de sonda urinaria 1.2

Insuficiència renal relacionada amb la pròstata 2.4

Hematúria relacionada amb la pròstata 2.5

Infecció urinaria 7.0

Litiasi bufeta urinària 0.7

Complicacions HBP (estudi de Madrid)

Estudi diagnòstic HBP

SímptomesTira orina

Creatinina

PSA

Obstrucció

Hiperplàsia

Anamnesi

IPSS

Tacte rectal

Ecografia

RPM

Fluxometria

PROVES OBLIGATÒRIES PROVES OPCIONALS

- Història clínica general i urològica- Exàmen Físic general

i abdomino-genital- Tacte Rectal- Urianàlisi

- Fluxometria- Diari Miccional- Valorar funció sexual (qüestionaris

SHIM – IIFE5)

PROVES RECOMANADES PROVES NO RECOMANADES

- IPSS i Qualitat de Vida- PSA- Funció Renal- Mesura del Residuo post-miccional- Eco Abdominal

(STUI moderats-greus)

- Citologia-Cistoscòpia- Ecografia transrectal- Urografia endovenosa-TAC- RNM transrectal

STUI D’ OMPLIMENT = IRRITATIUS

PolaquiuriaNicturiaUrgència o imperiositat miccionalIncontinència

STUI DE BUIDATGE =OBSTRUCTIVA:

Alteració força raig miccionalRaig intermitentDificultat per iniciar la miccióRetenció d’orina

STUI POST-MICCIONALS

Sensació de buidament incomplertDegoteig post-miccional

B

B

B

B

O

O

O

· Exploració a l’abast

· Bona correl.lació amb PSA

( PSA 1,5 ng/ml ≈ 30 cc)

· Pot orientar la conducta posterior

Tacte rectal

Volum pròstata: > 30g ~ 1,5 PSA = HBP

Fòrmula de l’elipsoide: 0.52xAxBxC

Residu post-miccional (RPM): > 150 ml o creixent = signe indirecte d’obstrucció

Complicacions: Diverticles vesicals, hidronefrosi, litiasi vesical

Altres patologies (bufeta)

Ecografia reno-vesico-prostàtica

Fluxe urinari màxim (Qmáx)

Qmáx > 15 ml/s: no obstructiu Qmáx 10 ml/s-15 ml/s: resultat intermig Qmáx < 10 ml/s: obstructiu

Limitacions

• Volum d’orina insuficient

• Variabilitat intraindividual (nerviosisme, inhibició psicològica...)

• No permet diferenciar entre patología prostàtica i uretral

Fluxometria

INDICACIONS DE TRACTAMENT QUIRÚRGIC:

·Obstrucció franca del flux urinari (Qmax < 10 ml/s)

·Retenció aguda d’orina (per HBP)

·Retención crònica d’orina (RPM > 150 ml + simptomatología o

augment progressiu)

·Infeccions urinàries i/o hematúries repetides (sense altre causa)

·Diverticulosi o litiasi vesical

·Insuficiència renal per ureterohidronefrosi secundària a HBP

Valorar: 1. Intensitat de la clínica i l’afectació de la qualitat de vida. IPSS-QV

2. La presència de complicacions

3. El risc d’obstrucció:

• augment de la simptomatologia (> 4 punts en el IPSS)

• increment progressiu i significatiu del RPM

• pròstata major de 30 ml

• PSA > 1,5 ng/ml

FACTORS DE RISC D’OBSTRUCCIÓ

1.- EDAT.

El risc de RAO es TRIPLICA en homes entre 60-90 anys

2.- VOLUM PROSTÀTIC.

El risc de RAO i/o cirurgia per a tractar la HBP es TRIPLICA amb

l’augment del volum prostàtic

3.- CONCENTRACIÓ PLASMÀTICA DE PSA.

Valors de PSA ≥1’5 ng/ml augmenta entre 2-4 cops el risc de

progressió de la HBP

4.- GRAVETAT DELS STUI.

La símptomatologia moderats-greus TRIPLICA el risc de RAO

OBJECTIUS DEL TRACTAMENT

1.- Millora de la simptomatologia

2.- Millora de la Qualitat de vida i satisfacció del pacient

3.- Evitar progressió de la malaltia

4.- Disminuïr el risc d’aparició de complicacions

5.- Disminuir la necessitat de cirurgia

Tractament HBP

Pacient sense indicació quirúrgica.

Tributari de tractament a l’Atenció Primària

Pacient amb simptomatología lleu-moderada i poca afectació de la seva qualitat de vida

(IPSS)

Pacient amb simptomatología

severa, o moderada amb afectació

important de la seva qualitat de

vida (IPSS)

Conducta expectant

Tranquilitzar al pacient

No requereix seguiment si no canvia la

simptomatología

VALORAR

RISC de PROGRESSIÓ

Tractament

Farmacològic

Alfa-blocadors

Doxazosina, Terazosina, Alfuzosina, Tamsulosina, Silodosina

Inhibidors de la 5-alfa-reductasa

Finasterida, Dutasterida

Fitoteràpia

Serenoa Repens

Anti-Muscarínics

Tolterodina, Solifenacina, Fesoterodina

Inhibidors de la 5-fosfodiesterasa

Tadalafilo

Tractament Farmacològic

α-Blocants- Acció:

- Actúen sobre el component dinàmic de la obstrucció al

flux de sortida de l’orina a l’HBP

- bloqueig sobre els receptors α-Adrenèrgics situats a la

musculatura llisa de la bufeta urinària i en el teixit

prostàtic.

No uroselectius: doxazosina i terazosina

Uroselectius: alfuzosina i tamsulosina, silodosina

(receptors α-1-a Adrenèrgic: múscul llis vesical i prostàtic)

• Redueixen el to simpàtic de la musculatura del coll

vesical i de la pròstata

• Milloren els símptomes i el flux urinari

• No disminueixen el volum prostàtic, No modifiquen xifres

de PSA i No semblen alterar la història natural (No

redueixen risc de RAO ni IQ)

α-Blocants

• L’inici d’acció apareix a les 2-4 setmanes

• Millora símptomatologia (35%) i millora del flux urinari

(1,8-2,5 ml/seg)

• Major efectivitat clínica en pròstates < 40 cc

• Millora mentre dura el tractament

(possibilitat de poder fer tractament amb interrupcions atesa la

simptomatologia fluctuant de la HBP)

α-Blocants

EFECTES SECUNDARIS:

-mareig (5-10%) hipotensió ortostàtica (2-5%),

palpitacions, edema perifèric, síncope

(bàsicament els no uroselectius. Donar-los a l’anar a dormir).

- cefalea, somnolència, astènia, congestió nasal

- Ejaculació retrògrada (bàsicament tamsulosina i silodosina).

- Sd. de l’Iris flàcid. (Tamsulosina incrementa les complicacions

de la cirurgía de cataractes (retirar com a mínim 15 díes abans)

α-Blocants

Els α-Blocants, preferentment uroselectius i d’acció perllongada,

són fàrmacs de primera línea en pacients amb STUI / HBP

moderada a greu i pròstates de menor tamany (< 40 cc). A més

són també útils per l’ús intermitent en pacients amb intensitat

fluctuant dels símptomes que no requereixen tractament a llarg

termini

(Nivell d’evidència Ia, Grau de recomanació A)

α-Blocants

Inhibidors 5α-Reductasa (5-ARIs)

Finasteride i Dutasteride

Bloquegen el pas de testosterona a dihidro-testosterona

Milloren el component obstructiu estàtic al flux de sortida vesical de la

HBP

Inhibidors 5α-Reductasa

Disminueixen el volum de la pròstata (més efectives en pròstates

> 40 gr)

Alteren el curs de la malaltia (retard IQ i RAO)

Milloren símptomes al cap d’uns 9-12 mesos

Disminueixen el risc de progressió de la malaltia sobretot en pròstates

augmentades de mida (> 40 gr) i amb altres factors de progressió,

especialment valors de PSA > 1,5 ng/ml

No comparacions directes Finasteride / Dutasteride a llarg termini

Inhibidors 5α-Reductasa

- disminueixen el PSA

- aproximadament en un 50% als 6 mesos

- cal x 2,5 als 7 anys

- el no descens als 12 mesos... Sospita CP

Inhibidors 5α-Reductasa

EFECTES SECUNDARIS:

- disfunció erèctil (5-8%)

- disminució líbido (2-6%)

- disminució del volum ejaculador (5%)

- ginecomàstia (1,3-3%)

Inhibidors 5α-Reductasa

Els 5-ARIs, són l’opció terapèutica recomanada per el tractament a

llarg termini, en pacients amb simptomatologia moderada a greu,

especialment en aquells amb pròstates de major tamany (>40 cc)

(Nivell d’evidència Ib, Grau de recomanació A)

Inhibidors 5α-Reductasa

Serenoa repens

Hi ha controvèrsia sobre l’evidència de la seva eficàcia clínica i un cla

desconeixement sobre el seu mecanisme d’acció

Revisions sistemàtiques amb consistència i diseny d’estudis poc clars

(el que dificulta la seva interpretació)

té un efecte inhibidor de la 5 α -reductasa, però no altera el PSA

ha demostrat la seva eficàcia en millora de símptomes i flux urinari

(des de l’inici)

Escasos efectes adversos

Fitoteràpia

Serenoa repens

Estudis recents han mostrat resultats que oscilen entre eficàcia

moderada, similar a placebo, fins una millora significativa en el control

dels símptomes (nictúria) i mesures del fluxe urinari similars a

tamsulosina.

Fitoteràpia

Anti-Muscarínics

Els STUI són: ompliment, buidatge i post-buidatge

Bufeta hiperactiva: pol·laciúria, nictúria, urgènciamiccional i incontinència. Es deguda a la inestabilitat del múscul detrussor i ala disfunció vesical

Redueixen les contraccions involuntàries deldetrussor i augmenten la capacitat vesical

Segurs i efectius quan predomina simptomatologiairritativa, en monoteràpia o associats a α –blocants

EFECTES SECUNDARIS:

- El més freqüent és la Sequedat de boca(reduir a la meitat)

- Compte en casos de HBP amb augment del volum prostàtico presència de signes obstructius

- Poden provocar Retenció d’Orina

Anti-Muscarínics

Inhibidors de la 5-Fosfodiesterasa (IPDE-5)

Estudis epidemiològics han demostrat una relació entre STUI i DE i altres transtorns de la funció sexual, amb independència de l’edat i altres comorbilitats

Entre el 50-70% dels homes amb HBP poden patir algun grau de DE i la convivència dels STUI i DE, augmenten amb l’edat

La intensitat dels STUI / HBP s’associen a major incidència de DE i transtorns ejaculatoris

Aquesta relació és especialment important en homes amb símptomes més greus i en els de major edat

Inhibidors de la 5-Fosfodiesterasa

Diferents estudis han demostrat l’eficàcia dels IPDE-5 en la simptomatologia dels STUI / HBP especialment els de buidament

No redueixen el volum prostàtic ni redueixen el risc de progressió clínica en homes amb STUI / HBP

TADALAFILO 5 mgr diari ha demostrat millores significatives i ràpides dels STUI /HBP, Qmax i nictúria similars a Tamsulosina, a més de millorar de disfunció erèctil

També evidència a favor de la eficàcia dels IPDE-5 en el tractament dels STUI / HBP, associats a DE

Eficàcia i seguretat en l’associació de tadalafilo amb alfablocant o finasteride per controlar els STUI / HBP

Inhibidors de la 5-Fosfodiesterasa

EFECTES SECUNDARIS:

- Dispèpsia, Vòmits

- Cefalea, Rubefacció, mareig

- Mal d’esquena

CONTRAINDICACIONS:

- Cardiopatia isquèmica recent, amb hipotensió, tensió arterial mal

controlada, insuficiència renal i/o hepàtica significativa, neuropatia

òptica isquèmia anterior, pacients tractats amb nitrats i tractats amb

α-blocants no uroselectius (doxazosina, terazosina)

Tadalafilo 5 mgr/dia ha rebut l’autorització pel tractament dels signes

i símptomes de la HBP en homes amb o sense DE

TADALAFILO 5 mgr/dia, podría ser una opció en pacients amb STUI / HBP

moderats o greus seleccionats , especialment els afectes de DE

(Nivell d’evidència Ia, Grau de recomanació A)

També podría utilitzar-se en monoteràpia en pacients que no toleren els α-blocants o associats a 5-ARI en homes que empitjoren la seva funció erèctil durant el tractament amb els 5-ARI

(Nivell d’evidència IIa, Grau de recomanació B)

Inhibidors de la 5-Fosfodiesterasa

Associacions de Fàrmacs. α-Blocants + 5-ARIs

Fàrmacs que actúen sobre simptomatologia i fluxe i són ràpids (α-blocants) + Fàrmacs que actúen

sobre la història natural però són lents

(inhibidors 5- α reductasa)

Estudis MTOPS, CombAT …

La teràpia combinada a llarg termini (4-5 anys), en

pacients amb STUI / HBP, és més eficaç que les

monoteràpies en la reducció de la progressió clínica

global i la incidència de complicacions incloses RAO i IQ

Associacions de Fàrmacs. α-Blocants + 5-ARIs

La major eficàcia s’obté en pacients amb presència de factors de risc de progressió amb l’augment del volum prostàtic (>30-40 cc), simptomatologia moerada o greu, xifres de PSA ≥ 1,5 ng/ml i edat > 50 anys

Estudi CONDUCT: major benefici en la combinació Tamsulosina + Dutasteride d’inici en pacients amb simptomatologia moderada, PSA ≥ 1,5 i volum > 30 cc.

Els efectes secundaris són majors en la teràpia combinada

Associacions de Fàrmacs. α-Blocants + 5-ARIs

La teràpia combinada d’un α-Blocants + 5-ARIs, es recomana com a tractament a llarg termini (4-7 anys), en pacients amb

STUI / HBP moderats a greus amb altres factors de risc de progressió clínica: volum prostàtic moderat /gran (≥ 30-40 cc mesurat per ecografia ó ≥ II/IV per Tacte Rectal) i PSA ≥ 1,5

ng/ml

(Nivell d’evidència Ib, Grau de recomanació A)

Associacions de Fàrmacs. α-Blocants + anti-Muscarínics

A la HBP els símptomes de buidament o obstructius són més específics, però els d’ompliment són els que més afecten a la qualitat de vida

La obstrucció del tracte urinari inferior secundària a la HBP no és sempre la causa dels STUI

La coexistència de STUI / HBP d’ompliment amb un component de bufeta hiperactiva es poden beneficiar del tractament combinat

Associacions de Fàrmacs. α-Blocants + anti-Muscarínics

La combinació de Solifenacina/Tamsulosina està autoritzada pel tractament dels símptomes d’ompliment moderats a greus (urgència, augment de la freqüència miccional) i dels símptomes de buidament associats a la HBP en homes que no responen al tractament amb monoteràpia

Associacions de Fàrmacs. α-Blocants + anti-Muscarínics

La combinació de α-Blocants + anti-Muscarínics s’haurien de reservar com a 2ª línea, en cas de símptomes moderats –greus en els que romanen els símptomes d’ompliment malgrat tractament

(Nivell d’evidència Ib, Grau de recomanació B)

Cal descartar abans alt risc d’obstrucció: Qmax<10 ml/s; RPM>200 ml; símptomes greus; volum > 50 cc o història de RAO

Tractament HBP

Pacient sense indicació quirúrgica.

Tributari de tractament a l’Atenció Primària

Pacient amb simptomatología lleu-moderada i poca afectació de la seva qualitat de vida (IPSS)

Pacient amb simptomatología

severa, o moderada amb afectació

important de la seva qualitat de

vida (IPSS)

Conducta expectant

Tranquilitzar al pacient

No requereix seguiment si no canvia la

simptomatología

Risc important de

progressió? Tractament

Farmacològic

Tractament Farmacològic

Pacient amb simptomatología severa, o moderada amb afectacióimportant de la seva qualitat de vida (IPSS)

Risc important de progressió? No Si

Proposar tractament amb un α-Blocant

Revisar al mes:

Si millora seguir tractament, sense canviar de α-

Blocant

Els antimuscarínics i els inhibidors de la 5 -fosfodiesterasa poden associar-se en casos determinats

Proposar tractament amb inhibidor de la

5- α reductasa

Si simptomatología important combinar amb α-

Blocant (revalorar si mantenir-lo als 6-9 mesos)

Revisió al mes si és tractament combinat o als 6

mess si és només inhibidor de la

5- α reductasa