Actualidad en hombro doloroso del hemipléjico.

Dr. Francisco Bentz Brugal.Jefe Servicio Medicina Física y Rehabilitación.

CEDIMAT-REHABILITEK

DOLOR DE HOMBRO EN EL HEMIPLEJICO (DHH)

• 1-Incidencia de DHH.• 2-Causas de DHH.• 3-Subluxacion de hombro del hemiplejico.• 4-Afectaciones del manguito rotador.• 5-Espasticidad , contracturas y DHH.• 6-Manejo del DHH.• 7-Sindrome Doloroso Regional Complejo.

Incidencia.

Incidencia.-Puede ser resultante de gran discapacidad.

-Puede ocurrir a las 2 semanas o a los 2 o 3 meses (mas frec).

-52/152 px presentaron DHH , 28% a las 2 sem y el 87% a los 2 meses. En 6 meses el dolor había cesado en el 80% de los px. (Gamble et al 2000)

-3 maniobras podrían diagnosticar el advenimiento del DHH con 98% de certeza:a) Neer test (+).b) Dolor moderado a sev. cuando se le pide al px que lleve la mano afect. atrás del cuello.c) Diferencia de 10 grados en rotación externa pasiva (Rajaratnam et al 2007)

* Adey-Wakeling ZArch Phys Med Rehabil. 2015 Feb;96(2):241-247

SDRC

Desg M Rot

Capsu

litis A

dhesiva

1 sola

afecta

cion

2 afecta

ciones

0%10%20%30%40%50%60%70%

Colu...

INCIDENCIA

CAUSAS DHH Localización Anatómica Mecanismo

Musculo Manguito Rotador , desbalances Musculares, Espasticidad Sub escapularis , Espasticidad Pectoralis.

Hueso Fractura Humeral

Articulación Subluxación Gleno Humeral

Bursa Bursitis

Tendón Tendinopatia

Capsula Articular Capsulitis Adhesiva – Hombro

Otras Síndrome Doloroso Regional Comp.

Sub-Luxacion.

Controversial Estudios que avalan el rol de la subluxación en el DHH

Estudios que desestiman el Rol de la subluxación en el DHH

Facts de subluxacion

• La subluxación ocurre en etapa temprana. No tiene relación con la escapula rotada hacia abajo.

• La subluxación puede ser causa de DHH pero hay que considerar que no todos los hombros subluxados producen DHH y no todos los DHH tienen Subluxación de hombro.

• Aun la evidencia no es concluyente con la relación de Subluxación y DHH , Seria prudente PREVENIRLA y evaluar otras causas.

MRI y cambios estructurales en DHH

0%

20%

40%

60%

N=89

N=89

Afectaciones del manguito Rotador

1) Es la causa mas frecuente de dolor de hombro en px no hemipléjicos.

2) No es común pero puede tener origen en la etapa de flacidez y estar asociada a movilización incorrecta del paciente. (Falta de evidencia)

3) Puede ocasionarse a posturas incorrectas en etapas tempranas lo que guia a pinzamientos subacromiales futuros por contractura o espaticidad.

HOMBRO CONJELADO O CAPSULITIS ADHESIVA

• Retraccion de la capsula articular con limitacion del ROM.

• Esta considerado una de las causas mas probables de DHH.

• (Rizk et al 1984) Realizaron artrogramas por RX a 30 px con DHH , 23 tenian dimensiones reducidas de la capsula articular y 7 tenian capsulas normales.

ESPASTICIDAD

• Aumento del tono muscular dependiente de la velocidad de movilizacion del segmento involucrado.

• Esta relacionada directamente con DHH sobre todo en etapas sub agudas y cronicas.\ combinado con subluxacion.

• Es discutibe aun la hipotesis de espasticidad y dolor de hombro en recientes estudios

ESPASTICIDAD.

• Pectoral – flexion de hombro, adduccion, rot interno.

• Subescapular- Rot interno y participe de la adduccion en flexion del hombro

Medidas / Intervenciones / Tratamientos

• El posicionamiento correcto del brazo en etapa aguda previene las subluxaciones (Nivel 3 evidencia)

• El prolongado posicionamiento del brazo previene perdida de ROM (Nivel 4 evidencia)

• Evidencia pobre y faltante en cuanto a posicionamiento del brazo hemiplejico.

POSICIONAMIENTO CORRECTO EN AGUDO

Cabestrillos y Ortesis especiales.

• El cabestrillo asociado a la prevencion de subluxacion y DHH. (Nivel 2 Evidencia)

• Ortesis preventivas diseñadas especificamente para prevenir subluxacion y DHH tienen un impacto positivo. (Nivel 1b Evidencia)

• Straping (amarre adhesivo) de hombro no mejora el ROM o la funcion de la extremidad afectada. (Nivel 1b Evidencia)

• Straping mejora el DHH.(Nivel 4) *

TERAPIA FISICA• TF agresiva con mov por encima de la cabeza

usando poleas podria contribuir a EMPEORAR el DHH. (Nivel 1b Evidencia).

• Tecnicas de Bobath de TF exhiben mejores resultados que la colocacion de crioterapia en px con DHH. (Nivel 1b Evidencia).

• Ejercicios moderados de ROM son el abordaje mas correcto. (Nivel 1b Evidencia).

• Agregar ultrasonido a la intervencion de TF no mejora en nada la situacion del px con DHH. (Nivel 1b Evidencia)

TERAPIA OCUPACIONAL

• AINES mejoran el dolor , aumentan el ROM y mejoran funciones en px DHH que reciben T.O. (Nivel 2 Evidencia)

• Estiramientos estaticos pueden empeorar de los sintomas cuando son realizados diariamente. (Nivel 1b Evidencia)

ESTIMULACION ELECTRICA

• EE ayuda a prevenir la subluxacion de hombro (Nivel 1 a Evidencia)

• EE NO reduce DHH despues del Stroke. (Nivel 1 a Evidencia)• EE tipo FES (Fuctional Electrical Stimulation) es

util en la prevencion de subluxacion de hombro ( Nivel 1 a Evidencia)

CORTICOIDES Y TOXINA BOTULINICA TIPO A , B.

• Pobre evidencia de su funcion en la mejoria del DHH. (Nivel 4 Evidencia)….

• OTROS TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS.MASAJE, ACUPUNTURA, AROMATERAPIA

Sind. Doloroso Regional Complejo.

• Fisiopatologia desconocida…varias teorias.• Criterios de la sociedad internacional de

dolor(1994), Brhuel (1999) ….• Sensibilidad y especif.. Entre un 36% y un 96%.• Criterios comunes dolor , alodinia ,

sudoracion ,hiperalgesia , edema , limitacion ROM.

TRATAMIENTOS POTENCIALES PARA SDRC • PREVENCIONEvitar ejercicios ROM agresivos , Mal posicionamiento del PX , evitar subluxacion.• EJERCICIOSPrevencion y tratamiento de contracturas en las extremidades superiores e inferiores.Ejercicios activos (de ser posibles)ROM pasivo (frecuente)• MODALIDADESInterferencia de calor profundoModalidades calor/frio (especialmente ba;os de contraste)Tecnicas de desensitizacionEstimulacion Nervisosa Electrica Transcutanea (TENS)• FERULASDescanso con ferulas de mano y mu;eca (controvencial)• MEDICACIONAnalgesicos, AINES, Dosis altas de Corticoesteroides• ANTIDEPRESIVOS• INYECCIONESBloqueo simpatico del ganglio estrellado• QUIRURGICOSimpactectomia

GRACIAS