Post on 28-May-2015
Activitats preventives: Com passar del tot
per a tots, a l’atenció prioritzadaals nens de risc?
XXX CURS DE FORMACIÓCONTINUADA EN PEDIATRIA
COMLLAlicia Aguiló Regla
24/01/13
Avui parlarem de:
• La salut i els seus determinants.• Alguns conceptes sobre activitats
preventives i graus de recomanació.• Què suposen les activitats preventives en
l’activitat dels pediatres?• Resultats de l’entorn. • Ens hem de replantejar com fer l’atenció
preventiva als nens sans?
• La salut i els seus determinants .
Concepte de salut
• La salut és un estat complet de benestar físic,mental i social i no sols l’absència de malaltia.(OMS 1946)
• La salut és la capacitat de desenvolupar el propipotencial i respondre de manera adient alsreptes de l’ambient. (OMS 1985)
• La salut és el resultat de les cures que un esdispensa a si mateix i als altres, la capacitat deprendre decisions i controlar la propia vida id’assegurar que la societat en la que viu ofereixa tots els membres les mateixes possibilitats.(Carta de Otawa 1986)
Determinants de salut
• Factors que influeixen en la salutindividual, que interactuant endiferents nivells d’organització,determinen l’estat de salut d’unapoblació.
• Biologia• Medi ambient• Estils de vida• Sistema sanitari
Determinants de salut
• Biologia: càrrega genètica, edat, gènere.• Medi ambient: Pobresa, salubritat aigües i
aliments, insectes vectors, contaminacióambiental, tipus de societat.
• Estils de vida: Nutrició, sedentarisme,estrés, drogues, violència.
• Sistema sanitari: Accesibilitat, utilització,equitat.
Determinants de salut (països desenvolupats)
Determinants Pes en mortalitat
Despesa
Biologia humana
27% 6,9%
Estils de vida 43% 1,2%
Medi ambient 19% 1,5%
Sistema sanitari
11% 90,6%
J Vignolo, M Macri, A Balsamo. Departamento de Medicina preventiva y Social. Montevideo 2007.http://www.slideshare.net/hamel/salud-y-enfermedad-determinantes-de-salud-nocin-de-riesgo
Determinants de salut (EU)
Determinants de salut (EU)
Determinants de salut (EU)
Determinants de salut(EU)
CRISIS!!!!!
Determinants de salut• http://www.health-inequalities.eu/HEALTHEQUITY/EN/about_hi/health_inequalities/at_national_level/
Determinants de salut
• Els nens de famílies més pobres tenenmenys salut i una menor inversió encapital humà, quan es faran adults estaranmenys sans i guanyaran menys salaris.Això repercutirà en la salut dels seus fills,perpetuant el cicle de la pobresa.
• Bull World Health Organ. 2005 Oct;83(10):777-84. Epub 2005 Nov 10.Investing in children's health: what are
the economic benefits? Belli PC, Bustreo F, Preker A.
• Alguns conceptes sobre activitatspreventives i graus derecomanació .
Què és una activitat preventiva?
• Acció que evita la malaltia.• Acció que disminueix la morbimortalitat
d’una malatia.• Acció que ajuda a la recuperació d’una
malatia• Acció que, en tot contacte sanitari, evita la
iatrogènia.
Activitats preventives: • Prevenció primària.
– Promoció lactàcia materna.– Immunització.– Consells/ normatives estils de vida.
• Prevenció secundària– Cribratges.
• Prevenció terciària– Rehabilitació.
• Prevenció quaternària– Primum non noccere.
És millor prevenir que guarir?
• Més atenció sanitària implica més vivènciade malaltia.
• Totes les activitats/cribratges teneniatrogènia derivada (falsos positius,ansietat, efectes adversos de proves…).
• Medicalització de la criança..
Promoció de la salut/Prevenció
• Politiques públiques:– Agència de protecció de la salut.– Ministeri de Sanitat.– Importància del contexte sociopolític.– Importància de la conscienciació col·lectiva.
• Activitats preventives en la consulta
Intervenció sobre estils de vida
Intervenció sobre estils de vida
• Registre del Conjunt Mínim Bàsic de Dades de l’Alta Hospitalària (CMBDAH). CatSalut-Tarragona. Departament de Salut:Hospitalizacions per asma bronquial . Població adulta i pobl. Infantil. Regió Sanitària T arragona. Periodo 2002-2009
-29%
Ley
28
Intervenció sobre estils de vida
Intervenció sobre estils de vida
Intervenció sobre estils de vida
Segons un estudi de l'Agència de SalutPública de Barcelona, un de cada tres nensd'entre 8 i 10 anys que viuen a la ciutat pesamassa. D'aquests, el 20% té sobrepès i el16% és obès. Pel que fa a la mitjana deCatalunya, prop del 26% dels nensd'aquesta edat té sobrepès i prop del17% és obès. La mitjana espanyola és mésalta: un 26% té sobrepès i un 19% obesitat.
Cribratge
• Què és?– Tècnica o exploració que, aplicada a una població de
risc, permet la detecció precoç d’una malaltia per tal de disminuir la seva morbimortalitat.
• Com ha de ser?– Vàlid.– Reproductible.– Segur. (valor predictiu)– Acceptable.– Assumible.– Cost/benefici.
Cribratge
Cribratge
Activitats preventives
Com s’assigna el grau de recomanació (USPSTF)
Certesabenefici
Magnitut del benefici
Important Moderada Baixa Nul·la
Alta A B C D
Moderada B B C D
Baixa I I I I
Grau de recomanació de les activitats preventives
• A Bona evidència per recomanar.• B Evidència suficient (estudis menys
qualitat o menor benefici net).• C Evidència conflictiva (estudis
contradictoris).• D Suficient evidència per excloure.• E Bona evidència per excloure.• I Evidència insuficient per recomanar o
excloure.
Grau de recomanació i activitats preventives (USPSTF set 2012)
• Nivell A:– Immunitzacions– Cribratge de metabolopaties– Cribratge d’infecció per clamídies en
adolescents sexualment actives
Alt grau de recomanacióS’han de realitzar a tots els nensNo desaprofitar cap ocasió
Grau de recomanació i activitats preventives (USPSTF set 2012)
• Nivell B:– Consell lactància materna.– Cribratge auditiu.– Cribratge obesitat.– Cribratge visual per ambliopia entre els 3 i 5 anys.– Consell prevenció SMSL postura per dormir.– Consell prevenció d’accidents amb vehicles de motor.– Cribratge de tabaquisme i consell breu en adolescents.
Evidència menor, però els estudis semblen mostrar efectebeneficiós, benefici net acceptable.Recomanació de realitzar-los. Individualitzar segons necessitats per cada pacient.
Grau de recomanació i activitats preventives (USPSTF set 2012)
• Nivell C/D/E/I:– Consells estils de vida i alimentació.– Cribratge de displassia de maluc. (*)– Cribratge de criptorquídia.– Cribratge d’escoliosi.– Cribratge d’HTA.– Consell prevenció tabaquisme passiu.– Consell prevenció accidents domèstics.– Consell consum d’alcohol, prevenció d’embaràs i MTS en adolescents.– …..
Evidència incompleta, inexistent o possibles danys potencials. Es poden realitzar aprofitant l’ocasió d’un contacte mèdic de manera individualitzada segons necessitats dels pacients.Mai han de restar temps a d’altres activitats necessàries.
Quantes visites s’han de fer?Qui les ha de fer?
• Diferents recomanacions segons guies.• Pocs estudis compraratius, els que
comparen resultats segons nº de visites no troben diferencies significatives.
• No hi ha diferencies de resultats entre la realització de les visites per pediatres o infermeres pediàtriques.
F. J. Garrido Torrecillas. Evidencias cientificas en el control del niñosano. Actuaciones realmente necesarias. Taller Curso AEPAP
• Què suposen les activitatspreventives en l’activitat delspediatres ?
Què suposen les activitats preventives en l’activitat dels pediatres?
• Les visites de control de nen sa:– 25% del total de visites.– 50% de visites en menors de un any.
• The Use of Internet-Based Technology to Tailor Well-Child Care Encounters. D A Bergman, A Beck and A K Rahn. Pediatrics 2009;124;e37http://pediatrics.aappublications.org/content/124/l/e37.full.html
Què suposen les activitats preventives en l’activitat dels pediatres?
• La durada mitjana : 20,3 minuts.• Pregunta oberta: 38,9% de les visites.• Nens amb necessitats especials: 36%
més de temps.
Norlin C, Crawford MA, Bell CT, Sheng X, Stein MT. Delivery of well-child
care: a look inside the door. Acad Pediatr. 2011 Jan-Feb;11(1):18-26.
Què suposen les activitats preventives en l’activitat dels pediatres?
• 37% -81% dels nens assisteixen a totes les visites recomanades.
• < 50% dels nens reben la vigilància del desenvolupament psicosocial o atenció a determinats riscos específics.
Chung PJ, Lee TC, Morrison JL, Schuster MA. Preventive care for childrenin the United States: quality and barriers. Annu Rev Public Health. 2006; 27:491-515.
Què suposen les activitats preventives en l’activitat dels pediatres?
• Incompliment de visites: 14%– Pares més vells.– Problemes de feina.– Tenen assegurança privada.– Simptomatologia depressiva.– Dificultats de transport.
J Am Board Fam Pract. 2004 Sep-Oct;17(5):324-31.Parents' health and demographic characteristics predic tnoncompliance with well-child visits. Jhanjee I, Saxeena D, Arora J, Gjerdingen DK.
Què suposen les activitats preventives en l’activitat dels pediatres?
• Resultats de l’entorn
Resultats Lleida
• Període d’estudi: setembre 2011-setembre 2012• Visites amb cita previa i programades (*)
realitzades als 21 equips d’Atenció Primaria de Lleida gestionats per l’Institut Català de la Salut:– 58 pediatres– 73 infermeres
• S’han exclòs nens que al final del període no tenien pediatra assignat.
• Resultats de l’Estandar de Qualitat Assistencial(EQA) d’activitats preventives a setembre 2012.
EQA activitats preventives
• Cribratge de metabolopaties (A)• Cobertura de vacunes sitemàtiques (A)• Seguiment del desenvolupament 1er any (I)• Seguiment del desenvolupament 2on any (I)• Cribratge de tabaquisme passiu i consell (I)• Manteniment de LM als 3 mesos (B)• Cobertura immunització varicel·la 12 anys (A) (salut
escolar)• Cribratge d’obesitat (B)• Cribratge de tabac, alcohol i drogues (11-14anys) (B)• 3 items de cribratge ocular (3m,18m i 7 anys) (I)
Resultats Lleida
• Nens 0-15 anys que tenen alguna visita durant el període d’estudi i tenen pediatra assignat: 54.475
• Total de visites realitzades (programadeso amb cita prèvia) durant el període set11-set-12: 140.975
Resultats Lleida :Nens assignats i visites per ABS
0
5000
10000
15000
20000
25000
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U
nens
visites
Resultats Lleida: Freqüentació per ABS
freq
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U
freq
Relació nº nens assignats / freqüentació per ABS
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
0 5 10 15 20 25
nºnens
freq
Resultats EQA per ABS
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
S
T
U
Relació resultats ABS ambfreqüentació
• EQA cribratge de metabolopatiesp 0,16
• EQA vacunació(0-14) p 0,22
-20
0
20
40
60
80
100
120
QAP41
0 1 2 3 4 5 6
PRMG_F
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6
PRMG_F
Relació resultats ABS ambfreqüentació
• EQA Lactancia materna >3mp 0,16
• EQA Cribratgeobesitat p 0,26
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
46
2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5
Frequentacio
QAP48
Relació resultats ABS i nombre de nens assignats
• EQA cribratgede metabolopatiesp 0,29
• EQA vacunació(0-14) p 0,37
-20
0
20
40
60
80
100
120
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000
Asignats
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000
Asignats
Relació resultats ABS i nombre de nens assignats
• EQA Lactancia materna >3m p 0,08
• EQA Cribratgeobesitat p 0,66
QAP46
QAP48
Resultats per ABS
• Hi ha diferències significatives entre el nombrede nens assignats i visites per ABS.
• Hi ha diferències significatives en lafreqüentació per ABS no relacionades amb lapoblació assignada.
• No hi ha diferencies significatives entre resultatsglobals del EQA per ABS.
• No hi ha relació entre freqüentació i resultats.• No hi ha relació significativa entre població
assignada i resultats de cada un dels indicadors.
Nens assignats i visites per pediatra
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57
Pacients
Visites
Frequentació per pediatra
0
1
2
3
4
5
6
7
00002 00005 00006 00008 00009 00010 00011 00011 00012 00014 00014 00017 00018 00020 00025 00026 00028 00028 00030
Frequentacio
Frequentacio
Freqüentació per pediatra
Relació nens assignats/freq pediatres
Resultats EQA per pediatres00002
00003
00004
00005
00006
00006
00006
00006
00007
00008
00008
00009
00009
00009
00010
00010
00010
00010
00011
00011
00011
00011
00011
00012
00012
00012
00013
00014
00014
00014
Relació entre freqüentació i resultats per pediatres
• EQA Cribratge de metabolopaties p 0,38
• EQA Vacunació 0-14 p 0,54
75
80
85
90
95
100
2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5
Frequentacio
70
75
80
85
90
95
2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5
Frequentacio
Relació entre freqüentació i resultats per pediatres
• EQA lactancia materna >3 m p 0,96
• EQA cribratgeobesitat p 0,62
46
48
Relació població assignada amb resultats EQA per pediatres
• EQA cribratgede metabolopatiesp 0,04
• EQA vacunació(0-14) p 0,44
75
80
85
90
95
100
250 500 750 1000 1250 1500 1750
Pacients
42
Relació població assignada amb resultats EQA per pediatres
• EQA Lactancia materna >3m p 0,86
• EQA Cribratgeobesitat p 0,12
46
48
Resultats EQA per pediatres
• Hi ha diferències significatives de poblacióassignada i visites per pediatra.
• Hi ha diferencies significatives de freqüentacióentre els pediatres.
• No hi ha relació significativa entre el nº de nensassignats i la freqüentació.
• Hi ha petites diferències no significatives entre els resultats de l’EQA entre els pediatres.
• No hi ha relació entre freqüentació i resultats• Hi ha relació inversa entre població assignada i
els resultats d’alguns indicadors de l’EQA.
Freqüentació infermeria
Relació nens assignatsfreqüentació per infermeres
FREQ
Resultats per infermeres
0
20
40
60
80
100
120
41 42 43 44 45 46 47 48 50 51 52 53 54
Serie1
Serie2
Serie3
Serie4
Serie5
Serie6
Serie7
Serie8
Serie9
Serie10
Serie11
Serie12
Serie13
Serie14
Serie15
Serie16
Serie17
Serie18
Serie19
Serie20
Serie21
Serie22
Serie23
Serie24
Serie25
Serie26
Serie27
Serie28
Serie29
Serie30
Relació entre freqüentació i resultats EQA per infermeres
• EQA cribratge de metabolopaties p 0,13
• EQA vacunació (0-14) p 0,92
80
85
90
95
100
2 3 4 5 6
FREQ
70
75
80
85
90
95
2 3 4 5 6
FREQ
Relació entre freqüentació i resultats EQA per infermeres
• EQA Lactancia materna >3m p 0,06
• EQA Cribratgeobesitat p 0,06
40
45
50
55
60
65
70
75
80
46
2 3 4 5 6
FREQ
40
50
60
70
80
2 3 4 5 6
FREQ
Relació població assignada amb resultats EQA per infermeres
• EQA cribratge de metabolopatiesp 0,005
• EQA vacunació (0-14)p 0,68
80
85
90
95
100
41
200 400 600 800 1000 1200 1400 1600
Pacients
70
75
80
85
90
95
42
200 400 600 800 1000 1200 1400 1600
Pacients
Relació població assignada amb resultats EQA per infermeres
• EQA Lactancia materna >3m p 0,41
• EQA Cribratgeobesitat p 0,29
40
45
50
55
60
65
70
75
80
46
200 400 600 800 1000 1200 1400 1600
Pacients
40
50
60
70
80
200 400 600 800 1000 1200 1400 1600
Pacients
Resultats per infermeres
• Hi ha diferències significatives de població assignada ivisites per infermera.
• Hi ha diferencies significatives de freqüentació entre lesinfermeres.
• No hi ha relació significativa entre el nº de nensassignats i la freqüentació.
• Hi ha petites diferències no significatives entre elsresultats globals de l’EQA entre les infermeres.
• Hi ha una certa tendencia a millor resultat quan mésfreqüentació a infermeria encara que no hi ha unarelació significativa entre freqüentació i resultats.
• Hi ha una relació inversa entre població assignada i elsresultats d’alguns indicadors de l’EQA per inermeres.
Vacunes per infermera
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69
Vacunes per pediatra
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57
Serie1
Vacunes per ABS
QAP42(*)
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U
QAP42(*)
Vacunes (Catalunya)
Vacunes (Europa)
Conclusions sobre els nostres resultats
• Resultats similars (ABS, pediatres, infermeres i possiblement entorn).
• Els professionals sóm disciplinats.• Relació inversa entre càrrega poblacional i
resultats.
• Ens hem de replantejar com fer l’atenció preventiva als nens sans?
Ens hem de replantejar?
• Visites convencionals nen sa.
• Ens plantegem altres tipus d’organitzacióde les visites?
Visites control de nen sa
• Començar per preguntes obertes– Detectar necessitats.
• Prioritzar preocupacions dels pares i/o nens/es• Realitzar sempre les activitats amb grau de
recomanació A i no desaprofitar cap ocasió perfer-les.
• Si es posible realitzar les activitats amb grau derecomanació B.
• No fer activitats ni donar consells amb nivell derecomanació C/D/E/I.
Visites control de nen sa
• Aprofitar els contactes per reforçarl’autoestima dels pares i els seus estils decriança.
• No medicalitzar la criança.• Preguntar més que contestar.(counseling)• Detectar riscos.
Concepte de risc
• Comunitats, grups d’individus, famílies opersones que tenen més probabilitats futures depatir malalties, accidents o morts prematuresque la resta de la societat.
• Col·lectius especialment vulnerables.
• RISC: Presència d’un factor o varis queaugmenta la probabilitat de patir un dany per lasalut.
Atenció prioritzada a nens de risc
• Grups de risc clarament definits:– Nascuts grans prematurs o BPN.– Nens amb transtorns del desenvolupament.– Famílies amb algún progenitor amb
depressió. – Famílies amb nivell socioeconòmic baix.– Famílies distòciques.– Nens amb obesitat. (prevenció de risc CV)
Atenció prioritzada a nens de risc
• Equitat diferent d’igualtat
Atenció prioritzada a nens de risc
• Llei de les cures inverses:– "La disponibilitat d’una bona atenció mèdica
és inversament proporcional a la necessitatde la població assistida”.
– Més intens on l’atenció mèdica está mésexposada a les forces del mercat.(Hart, 1971)
Altres models d’atenció?• Avaluen factibilitat i acceptabilitat de un nova manera de fer. Prova pilot• Kaiser Permanent HMO. Dona servei a 100.000 nens. Denver• Projecte de l’organització. Participació de proveidors , professionals i pares amb la
idea de canvi:– Avaluació realitzada pels pares a través d’Internet previa a la visita– Tipus diferents de visites aprofitant les TIC– Disseny especific per protocol del nen sa adaptat a necessitats
• Utilitzen questionaris CHADIS (Child Health and Development Interactive System)• Els pares completen questionaris 2 setmanes abans• Dissenyen 3 tipus de visita:
– Electrònica: Traspàs informació bidireccional, nen sense risc que no precisa vacuna ni cribratge– Electrònica i breu visita amb professional. Nen sense risc que precisa vacuna o cribratge– Extensa per nens amb necessitats especials
• Avaluen 78 families. • La majoria de families i professionals estan satisfets• No extensible a grans poblacions i a diferents estatus socials
The Use of Internet-Based Technology to Tailor Well-Child Care Encounters. D A Bergman, A Beck and A K Rahn. Pediatrics2009;124;e37http://pediatrics.aappublications.org/content/124/l/e37.full.htmlhttp://www.childhealthcare.org/chadis/questionnaires.shtml
ACO
• Projecte de Miquel Flores.• Enrolar families al naixer. e-consentiment• Enviar per correu electrònic automatitzat
informació (guia anticipatòria) adaptada a l’edat i contingut de cribratges i vacunes de la propera visita.
• Pares més informats abans del contacte.• Visites més profitoses.• No avaluat.
Conclusions
• La salut dels nens depen de multiplesfactors.
• El sistema sanitari i els professionalspodem contribuir a millorar-la en algunescoses (evidència i grau de recomanació).
• Els nostres resultats son bons en activitatsamb grau de recomanació A.
• Actitut crítica/ Priorització d’allò necessari. Ens atrevim a innovar/avaluar?
http://medicablogs.diariomedico.com/micro/2013/01/22/productividad-eficiencia-y-otras-mentiras/#comment-51442
t
• Quino
Bibliografia• http://www20.gencat.cat/docs/canalsalut/Home%20Cana l%20Salut/Professionals/Recursos/Protocols_i_re
comanacions/17_salut_de_la_mare_i_de_linfant/docume nts/prtocolactivitatspreventives.pdf• http://www.aepap.org/previnfad/prev-recom.htm• http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/tfchil dcat.htm#dev• https://www.icsi.org/_asset/x1mnv1/PrevServKids-Int eractive0912.pdf• http://pediatrics.aappublications.org/content/130/2 /e399.full?ijkey=P42MaQRp0xGlQ&keytype=ref&siteid=
aapjournals• http://www.ahrq.gov/clinic/pocketgd2012/pocketgd201 2.pdf• http://pediatrics.aappublications.org/content/114/6 /1511.long• http://pediatrics.aappublications.org/content/119/4 /e829.full.html• http://pediatrics.aappublications.org/content/124/3 /849.full.html• http://pediatrics.aappublications.org/content/124/3 /858.full.html• http://pediatrics.aappublications.org/content/124/1 /194.full.html• Van Cleave J , Kuhlthau KA , Bloom S , Newacheck PW , Nozzolillo AA , Homer CJ , Perrin JM . Interventions
to improve screening and follow-up in primary care: a s ystematic review of the evidence. AcadPediatr. 2012 Jul-Aug;12(4):269-82. doi: 10.1016/j.acap.2012 .02.004. Epub 2012 May 8 .
• J Am Board Fam Pract. 2004 Sep-Oct;17(5):324-31.Parents' health and demogr aphic characteristicspredict noncompliance with well-child visits. Jhanjee I , Saxeena D, Arora J , Gjerdingen DK .
• http://www20.gencat.cat/docs/canalsalut/Minisite/Ob servatoriSalut/ossc_Central_resultats/Informes/Fitx ers_estatics/Central_resultats_atencio_primaria_2012. pdf
• http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=99 4• http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/search/labe l/prevenci%C3%B3n%20cuaternaria• Julian Tudor Hart. The Inverse Care Law. The Lancet - 27 February 1971 ( Vol. 297, Issue 7696, Pages 405-
412 • https://sites.google.com/site/saludjuntos2/estadist icas-enciclopedias-otros/nivel-socioeconomico-y-
desigualdad• http://www.childhealthcare.org/chadis/questionnaire s.shtml