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ASISTENCIA INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
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Introducción
Las lesiones que presenta un politraumatizado, pueden comprometer su vida u originar secuelas invalidantes.
La atención inicial engloba: 1- Escenario: prehospitalario u hospitalario. 2-Evaluación y acciones iniciales. 3- Reconocimiento primario. 4-Resucitación. 5- Reconocimiento secundario. 6-Reevaluación. 7- Tratamiento definitivo.
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R. PRIMARIO: A: mantenimiento de vía aérea con
estricto control cervical. B: respiración. C: control de hemorragias y circulación. D: estado neurológico: valoración rápida. E: exposición y protección térmica.
R. SECUNDARIO: Balance global de las lesiones existentes
por aparatos y apartados.
RECONOCIMIENTO
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VÍA AÉREA/CONTROL CERVICAL
CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN:
Bajo nivel de conciencia.
Obstrucción por cuerpo extraño o
hemorragia masiva en cavidad oral.
Traumatismo maxilofacial grave.
Quemadura inhalatoria.
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SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA
Bajo nivel de conciencia. Estridor. Ronquidos. Afonía Inadecuada alineación traqueal. Taquipnea. Tiraje. Escasa o nula expansión torácica. Cianosis
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MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Apertura de vía aérea: elevación o tracción mandibular.
Desobstrucción .
Mantenimiento de la permeabilidad: cánulas faríngeas.
Vía aérea definitiva: Intubación traqueal, cricotiroidotomía, traqueotomía.
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CRITERIOS PARA VÍA AÉREA DEFINITIVA
Apnea.
Inconsciencia.
Mantenimiento inestable por otros medios.
Necesidad de ventilación mecánica.
Proteger de broncoaspiración: sangre o vómitos.
Administración de fármacos.
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TÉCNICAS DE VÍA AÉREA DEFINITIVA.
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VENTILACIÓN
Identificar lesiones que amenazan la vida y tratarlas de inmediato:
Neumotórax a tensión. Tórax inestable. Heridas torácicas abiertas. Hemotórax masivo.
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SIGNOS DE INESTABILIDAD RESPIRATORIA
Fr>35 o <10 rpm.
Movimientos torácicos asimétricos.
Trabajo respiratoiro excesivo.
Respiración paradójica.
Heridas penetrantes.
Enfisema subcutáneo.
Silencio auscultatorio.
Sat. O2<90 % por pulsioximetría.
Cianosis
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OXIGENOTERAPIA
OBJETIVO: SAT O2>90% ( Pa O2>60 mmHg).Formas de administración:Sistema de alto flujo.Sistema de bajo flujo.Mascarillas con reservorio.Ventilación mecánica:Volumen corriente: 10 ml/Kg.Fr: 10-15 pm.FiO2= 1
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ANALGESIA-SEDACIÓN- RELAJACIÓN
ESCALA DE RAMSEY 1- Agitado,
ansioso. 2- Cooperador
tranquilo. 3- Dormido con
respuesta a órdenes.
4- Dormido, responde con lentitud a estímulos.
5- Dormido, sólo responde a estímulos dolorosos.
6- Sin respuesta a estímuloss.
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ANALGÉSICOS
OPIÁCEOS Morfina: 0,2
mgrs/Kg i.v. Fentanilo:1-2
ugrs/Kg i.v. Meperidina o
Petidina:50-100 mgrs i.v.
Tramadol:100 mgrs/6h, i.v.
NO OPIÁCEOS. A.A.S. Metamizol:2 grs,
i.v.lenta para evitar hipotensión.
Ketorolaco: 10-30 mgrs, i.v./6-8 h.
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SEDANTES
BENZODIACEPINAS:
Midazolam: vida media corta. Dosis= 0,2-0,4 mgrs/Kg en bolo i.v.
HIPNÖPTICOS: Propofol: disminuye la
PIC.Provoca hipotensión. Depresor respiratorio.Dosis de 1-2 mgs/Kg en bolo i.v lento.
Etomidato: disminuye la PIC. Estabilidad hemodinámica.
Dosis= 0,2-0,3 mgrs/Kg. I.v.
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ANTAGONISTAS
NALOXONA: antagoniza opiáceos. Dosis 0,4 mgrs (mx 2 mgrs).
FLUMAZENILO: antagoniza BDZ. Dosis 0,2-0,5 mgrs en bolus i.v. mx 2 mgrs
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RELAJANTES MUSCULARES: imprescindible sedación previa.DESPOLARIZANTES:
Succinilcolina: Anectine acción en < 1 mn
Duracción 5-10 mn
Dosis:1 mg/Kg.
NO DESPOLARIZANTES:
Atracurio:acción en 1,5 mn.
Duración:30 mn
Dosis:0,4 mgrs/kg
Vecuronio:acción en 2 mn.
Duración:20 mn.
Dosis:0,2 mgs/Kg
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CAUSAS DE SHOCK
Hemorrágico: la más frecuente en el paciente politraumatizado.
Cardiogénico. Obstructivo. Neurogénico. Séptico.
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CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL SHOCK ( ACS)
C lase I C lase I I C lase I I I C lase IVPérdidas (m l) 750 750-1.500 1.500-2.000 >2.000Pérdidas (% Vol.) 15% 15-30% 30-40% >40%Pu lsaciones/ min >100 >100 120 >140Presió n arterial Norm al Norm al B aja M u y bajaPresió n Pu lso N o alta B aja B aja B ajaRelleno capilar Norm al Retardado Retardado RetardadoF . Respirator ia 14-20 20-30 30-40 >40D iu resis (m l/ h ) >30 20-30 5-15 InapreciableSensor io Ansiedad leve Ansiedad C onfu sió n L etargiaReposició n (3:1) C r istaloides C r istaloides C r istaloides + Sangre C ristaloides + Sangre
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TRATAMIENTO DEL SHOCK ESTABLECER ACCESOS
VASCULARES: 2 vías cortas y de gran calibre.
SOBRECARGA INICIAL RÁPIDA: en 10-15 MN, 30 ML/Kg de cristaloides isotónicos: suero fisiológico.
Se evitará s. glucosado, por sus efectos negativos sobre el SNC.
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IMPORTANTE
LA T. A. TARDA EN ALTERARSE. No intentar llevar la T.A. a cifras
normales. SIGNOS DE BUENA REPOSICIÓN:
normalización de la FC., incremento de la presión del pulso, buen relleno capilar, elevación de la T.A.
Identificación lo más precoz posible de lesiones que precisen tratamiento quirúrgico definitivo.
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TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO SVA.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA INICIAL.
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NIVEL DE CONCIENCIAESCALA DE GLASGOWP untos R .M otora R .V erba l R .O cular
6 O bedeceórdenes
--- ---
5 Loca lizado lor
C . O rientado ---
4 R etira a ldo lor
C . D esorientado Espontánea
3 F lexiónanorm al
P alabrasinaprop iadas
A la orden
2 E xtens iónanorm al
S onidosincom prens ib les
A l do lor
1 N ula N ula N ula
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EXAMEN PUPILAR( II-III pares craneales y mesencéfalo.
TAMAÑO: anormal diferencia> de 1 mm.
REACTIVIDAD: reflejo directo y consensuado.
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FUNCIÓN MOTORA
Paciente consciente: Mejor respuesta a la voz.
Paciente en coma: Mejor respuesta al estímulo doloroso.
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LEVES MODERADOS GRAVES14-15 GCS 13-9 GCS < 9 GCS
Si alto riesgo:TAC TAC+Observación Reanimación+TAC+Cirugía+UCI
CLASIFICACIÓN TCE
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EN LA ASISTENCIA DEL TCE: EVITAR Presuponer que la lesión cerebral
es la causa del shock. Atribuir la causa de la alteración de
conciencia al alcohol y a las drogas.
Normalizar las cifras de T.A. Valorar D antes que A-B-C.
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EVALUACIÓN INICIAL Y REANIMACIÓN
Permeabilización de la vía aérea y estricto control cervical.
IOT si Glasgow <9: evitar el aumento de la PIC con sedación previa.
Identificar lesiones que comprometan la ventilación.
Circulación y control de hemorragia: PAM > 90 mmHg: Si hemorragia intraabdominal,es prioritaria sobre TCE.
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EVALUACION INICIAL Y REANIMACION Evaluación neurológica: GCS,
valoración del diámetro y reactividad pupilar y detección de asimetría motoras.
Exposición y prevención de hipotermia.
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REEVALUACIÓN Y MONITORIZACIÓN Se valorará de nuevo y completan
las fases A, B, C, D, optimizando la función cardiorrespiratoria.
Se insertarán sondas nasogástrica y uretral si son pertinentes.
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EXAMEN CLÍNICO SECUNDARIO Exploración desde cabeza a pies.
Procedimientos diagnósticos especiales: TAC.
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PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL PPC = PAM - PIC.
PPC < 50 mmHg= descenso del flujo sanguíneo cerebral.
Si PIC aumenta, disminuye la PPC y el cerebro se vuelve isquémico.
HTI = PIC > 20 mmHG.
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CLÍNICA DE HIC
Midriasis ipsolateral, hemiplejía contralateral( puede homolateral), y alteración de la consciencia.
Tríada de Cushing:depresión respiratoria + HTA + bradicardia.
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TRATAMIENTO TCE
SVA.
Sedación y analgesia: Fentanilo y Etomidato, son estables hemodinámicamente y no elevan la PIC.
Manitol al 20% en dosis de 1-2- grs/Kg i.v a pasar en 20 mn. Si clínica de HIC.
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TRAUMATISMO CERVICAL
Lesión medular alta es causa de muerte inmediata en politraumatizados.
Los accidentes de tráfico suponen el 76% de las LMA.
Los cambios estructurales que se producen son témporo-dependientes.
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MECANISMO DE LESIÓN
Flexión. Compresión axial. Flexión-compresión axial. Fractura aplastamiento. Flexión-rotación. Hiperextensión. Flexión-separación.
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SIGNOS Y SÍNTOMAS Signos motores: debilidad o parálisis
de extremidades y músculos del tronco.
Signos sensitivos: alteración o ausencia de la sensibilidad en el tronco y extremidades.
Signos externos: abrasiones, laceraciones o deformidades en cabeza, cuello, o columna.
Dolor: sensibilidad dolorosa a la palpación del cuello o columna.
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ACTUACIÓN IN SITU
SVA CON ESTRICTO CONTROL CERVICAL.
TODO PACIENTE INCONSCIENTE DEBE SER VALORADO Y TRATADO COMO SI TUVIERA UNA LMA.
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SIGNOS DE LESIÓN CERVICAL. Arreflexia fláccida, relajación del
esfínter anal. Respiración diafragmática. Capacidad de doblar,pero no
extender el codo. Mueca al dolor por encima, pero no
por debajo de la clavícula. Hipotensión y bradicardia sin
hipovolemia. Priaprismo.
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SEGMENTOS MEDULARES C1 Trapecio. C2 Esternocleidomastoideo. C4 Diafragma. C5-C6 Abd de brazo/ Supinadores de
antebrazo. C6-C7 Extensores brazo. T2-T6 Intercostales sup/ infs. T7-T12 Abdominales. L1 Flexor de cadera.
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SEGMENTOS MEDULARES Lesión a nivel de C2: tetraplejía, con
nivel sensitivo mandibular, necesidad de ventilación mecánica.
Lesión C5-C6: tetraplejía con nivel sensitivo en clavículas y respiración abdominal.
T1-T8: paraplejía,respiración abdominal.
L1: paraplejía, pérdida de sensibilidad en perineo, no alteración de respiración.
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LESIONES C. CERVICAL.
Fractura de Jefferson: por compresión axial, con fractura de dos o más áreas del anillo del atlas.
Dislocación occipitoatlantoidea. Fractura de Hangman( del
ahorcado):Fx bilateral del arco del axis y rotura del LLA.
Fx Odontoides. Inestabilidad C1-C2.
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TRATAMIENTO
INMOVILIZACIÓN ADECUADA.
SVA. Si IOT : preferible un relajante no despolarizante ( Vecuronio)
Shock neurogénico: HTA+ Bradicardia+ Hipotensión+ piel caliente: Administrar cristaloides y coloides para mantener la T.A.
Metilprednisolona( NASCIS 3). El intervalo óptimo para actuar se
encuentra alrededor de las 4 horas.
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METILPREDNISOLONA ( NASCIS 3)
Paciente asistido en las primeras 3 horas: 30 mgrs /Kg en bolo, las 23 horas siguientes 5,4 mgrs/kg/h en perfusión.
Paciente asistido entre las 3 y las 8 horas: 30 mgrs/Kg en bolo, las 48 siguientes 5,4 mgr/kg/h en perfusión.
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TRAUMATISMO TORACICO Primer signo es la hipoxemia.
Frecuente asociación de lesiones.
A, B, C, D.
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LESIONES CON COMPROMISO VITAL AGUDO Taponamiento cardíaco: elevación
de la presión venosa, hipotensión, tonos apagados. No se ve ingurjitación yugular si hipovolemia
Neumotórax a tensión: ingurjitación yugular ( no si hipovolemia),silencio auscultatorio, timpanismo, insuficiencia respiratoria grave con compromiso hemodinámico, desviación traqueal.
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LESIONES CON COMPROMISO VITAL AGUDO Neumotórax abierto:las
alteraciones fisiopatológicas están en relación con el tamaño del defecto
Hemotórax masivo: más frecuente en heridas penetrantes. Las lesiones penetrantes mediales a mamila o las posteriores mediales a escápula, pueden requerir tratamiento quirúrgico urgente.
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LESIONES CON POTENCIAL COMPROMISO VITAL Volet costal/contusión pulmonar. Rotura de vía aérea. Traumatismo esofágico. Traumatismo cardíaco. Traumatismo de grandes vasos. Lesiones diafragmáticas. Neumotórax/hemotórax simple. Fracturas costales/esternal.