Post on 24-Jul-2015
Enfoque de las crisis epilépticas en el servicio de urgencias
Diego Alberto Castaño Betancur Neurólogo-Epileptólogo
U.de.A - UNICAMP
Objetivos
Fisiopatología
Actuales Guías
Clasificación del estatus epiléptico convulsivo de acuerdo al momento del tratamiento
Estatus epiléptico temprano (< 30 minutos)
• La piedra angular del tratamiento de la fase aguda• La única parte del tratamiento que tiene respaldo sólido
basado en la evidencia• Por lo menos tres estudios bien estructurados e
independientes
Benzodiazepinas
• Estudio aleatorizado, doble ciego y multicéntrico de cuatro esquemas IV
• Los pacientes fueron clasificados como estatus franco o sutil
• Fue considerado exitoso si toda actividad motora y EEG cesaba en los 20 minutos posterior al comienzo y no había recurrencia de la actividad en los siguientes 40 minutos
• Como tratamiento intravenoso inicial para el estatus epiléptico convulsivo generalizado, Lorazepam es más efectivo que Fenitoína.
• Aunque Lorazepam no es más eficaz que Fenobarbital o Diazepam + Fenitoína, ésta es más fácil de usar.
• Estudio doble ciego, aleatorizado, de no inferioridad.
• Comparó la eficacia de Midazolam IM Vs Lorazepam IV para niños y adultos en estatus epiléptico.
• Eficacia fue considerada como ausencia de crisis al momento de la llegada a urgencias, sin necesidad de tratamiento de rescate.
• Para personas en estatus epiléptico el Midazolam intramuscular es al menos tan seguro y efectivo como el Lorazepam intravenoso para la interrupción pre-hospitalaria de las crisis.
Tratamiento del Estatus epiléptico temprano
Y qué hacer si falla el tratamiento de ésta fase del estatus?
Estatus epiléptico establecido ( 30-120 minutos)
• Si el estatus no se controla con la primera dosis de BDZ, se recomienda administrar una segunda dosis.
• Sin importar si el estatus es controlado con BDZ, se recomienda inmediatamente iniciar un segundo anticonvulsivante para evitar la recurrencia.
• Y cuál elegir?
• Usada para prevenir crisis en POP de intervenciones neurológicas.
• No es sedante.
• Sustancia útil para el control de estatus epiléptico cuando se da intravenosa.
• No se observaron efectos secundarios.
• Dosis altas permiten la rápida consecución y mantenimiento de niveles sanguíneos anticonvulsivantes
• La mayor ventaja sobre los otros anticonvulsivantes es el mínimo cambio del nivel de conciencia.
• La principal desventaja es la depresión cardiovascular la cual ocurre con infusiones rápidas o pacientes ancianos.
• El 85.6 % de los pacientes lograron control de crisis.• Rápido efecto anticonvulsivante.• No hubo evidencia de depresión cardiovascular ni
sedación. • Uso intravenoso parece fácil.• Útil en todo tipo de crisis incluyendo estatus epiléptico.
• Eficaz en el 63.3% de los pacientes (incluso cuando se usó como primer, segundo, tercer o cuarto anticonvulsivante)
• La administración IV rápida fue segura (hasta 45mg/Kg)• No hubo alteración en la presión sanguínea, frecuencia cardíaca,
respiratoria ni depresión del estado de conciencia.• ¿Eficacia similar a otros FAE?, ¿ Ofrece ventaja sobre los otros FAE
cuando se usa como segunda o tercera opción?, ¿Más seguro que otros FAE?, ¿Difiere la eficacia en estatus epiléptico convulsivo Vs Sutil?
• Pacientes sucesivos con estatus epiléptico convulsivo.• Asignación aleatoria a VPA ó PHT.• PHT 18mg/Kg en 100ml de SSN; VPA 30mg/kg en 100ml de
SSN.• El no control de las crisis luego de la infusión obligó al uso
del otro fármaco.
• Valproato fue más efectivo que PHT en el control del estatus epiléptico convulsivo tanto en primera como en segunda elección .
• No hubo diferencias estadísticamente significativas respecto a los efectos secundarios (pequeño tamaño de muestra?).
• Pacientes con estatus epiléptico refractario a Diazepam.
• Asignación aleatoria a VPA (Grupo A) ó PHT (Grupo B).
• PHT 20mg/Kg (Velocidad máxima 50mg/min); VPA 20mg/kg (Velocidad
máxima 40mg/min).
• El pronóstico se midió hasta 7 días después de las crisis.
• El Valproato IV fue tan efectivo como la PHT, pero con mejor tolerabilidad que ésta última.
• Puede usarse en estatus epiléptico convulsivo como alternativa a PHT en caso de pacientes con enfermedad cardio-pulmonar.
• La respuesta al tratamiento fue significativamente mejor en pacientes con crisis de duración < a 2 horas
• Análisis retrospectivo en un registro prospectivo de cuatro años.
• El protocolo consiste en tratar inicialmente con BDZs(Clonazepam 0.015mg/Kg ó Lorazepam 0.1mg/kg) seguidos (1-30 minutos después) por una elección entre PHT (20mg/kg), VPA (20mg/kg) o LEV (20mg/Kg).
• Se analizaron múltiples variables entre ellas la clasificación STESS.
• Las fallas terapéuticas atribuibles a LEV correspondieron a 16.8%. Es decir un 16.8% de las fallas del tratamiento de segunda línea se pudieron haber evitado usando VPA en lugar de LEV.
• PHT no presentó diferencias significativas.
• LEV debe usarse con precaución
• El principal indicador del pronóstico fue el STESS
Tratamiento del Estatus epiléptico establecido
Estatus epiléptico refractario (> 120 minutos)
• La definición adoptada en las guías es aquel estatus epiléptico que no responde a dos anticonvulsivantes.
• Ocurre en hasta el 40% de los casos. Mortalidad del 16-39 %
• Los predictores incluyen encefalitis , causas no estructurales (encefalopatía hipoxico-isquémica), diagnóstico y tratamiento tardíos y estatus epiléptico sutil.
Estatus epiléptico convulsivo
• A medida que progresa el estatus, los cambios biológicos hacen que cada vez salir de él sea más complejo.
• Se recomienda que ante la falla terapéutica del fármaco de primera línea y uno de segunda línea, inmediatamente se pase a un tratamiento agresivo (Midazolam, Propofol, Pentobarbital)
• Pero OJO!!... No así en todo tipo de estatus.
Muy poca evidencia para la elección del fármaco
Midazolam
• Búsqueda en la literatura desde 1970 a 2001
• Midazolam, Propofol o Pentobarbital en estatus epiléptico refractario a por lo menos dos anticonvulsivantes.
• 28 estudios con un total de 193 pacientes cumplieron criterios de inclusión.
• Los dos desenlaces principales fueron frecuencia de falla terapéutica y mortalidad.
• El pronóstico no se afecta por el anticonvulsivante elegido• El Pentobarbital (cuando se tituló hasta la supresión EEG) se asoció a
menor frecuencia de fallo a corto plazo, crisis esporádicas o necesidad de cambiarse a otro fármaco. Pero se relacionó a mayor presencia de hipotensión.
• Las tasas de crisis “de rebote” fueron muy similares en los tres grupos
Quedan interrogantes…
1 Cuál es el medicamento con mejor perfil seguridad/eficacia?
2 Cuál debe ser la profundidad (EEG) y duración de la sedación?
Tratamiento del Estatus epiléptico refractario
Estatus epiléptico super-refractario (> 24 horas)
• Estatus que no responde a ninguna medida convencional
• 20% de los estatus epilépticos refractarios
• “El tratamiento de esta entidad es tierra de nadie”
Tratamiento del Estatus epiléptico super- refractario