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GUA TCNICA:
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON ISOINMUNIZACION Rh
I. FINALIDAD.
Contribuir a la atencin de la gestante con Isoinmunizacin Rh, as como de sus complicaciones asociadas, que incrementan la morbilidad y mortalidad materno perinatal en el pas.
II. OBJETIVO.
Establecer el manejo estandarizado en los establecimientos de salud del pas, de la atencin, diagnstico y tratamiento de la gestante con Isoinmunizacin Rh, una de las condiciones maternas incluidas en el Plan de beneficios del Plan Esencial de Aseguramiento Universal segn nivel de capacidad resolutiva y sus anexos en base a las funciones obsttricas y neonatales (FON).
III. MBITO DE APLICACIN.
La presente Gua Tcnica es de aplicacin en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud, de las Direcciones de Salud, de las Direcciones Regionales de Salud, Redes y Microrredes de Salud a nivel nacional y para los establecimientos de salud de los dems sub sectores, tanto pblicos como privados que se encuentren en el mbito del Aseguramiento Universal en Salud.
IV. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON ISOINMUNIZACIN
4.1 ATENCIN MATERNA POR ISOINMUNIZACIN Rh (CIE 10 O36.0)
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 Definicin. Es un proceso inmunolgico iniciado en una mujer Rh negativo, con produccin de anticuerpos, en respuesta al paso de factores antignicos del sistema Rh fetal presentes en la membrana eritrocitaria.
El factor Rh es una mucoprotena especfica que recubre los hemates. Tiene capacidad antignica, y est constituida hasta por 26 antgenos. De todos ellos, el antgeno D es el que tiene mayor capacidad inmunolgica, y su presencia en la sangre equivale a ser Rh positivo.
5.2 Etiologa
Cualquier condicin en la que se produzca pasaje de eritrocitos fetales Rh(+) al sistema circulatorio de la madre.
5.3 Aspectos epidemiolgicos
Ocurre en el 1,3% de gestantes Rh (-).
5.4 Factores de riesgo asociados
Antecedentes de aborto, embarazo ectpico o enfermedad trofoblstica gestacional.
Antecedente de enfermedad hemoltica perinatal.
Parto vaginal.
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Cesrea.
Gestacin previa sin profilaxis anti D.
Extraccin manual de placenta.
Hemorragia en la segunda mitad del embarazo.
Mtodos invasivos de diagnstico prenatal.
VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS
6.1 CUADRO CLNICO
Anemia fetal o hidrops generalizado que pueden llevar a muerte fetal, que son grados evolutivos de un mismo proceso.
6.2 DIAGNSTICO
6.2.1 Criterios diagnsticos
A. Clnicos: Identificacin de factores de riesgo. Gestante Rh () y pareja Rh (+).
B. Pruebas de laboratorio
Isoinmunizacin leve-moderada: Si el ttulo de Coombs indirecto es positivo y menor de 1/16, y el valor del ELAT (Tcnica de antiglobulina ligada a enzima) es menor a 0,5-0,8 g/ml.
Isoinmunizacin severa: Si el ttulo de Coombs indirecto es positivo y mayor de 1/16, y el valor del ELAT est situado entre 0,8 y 4 g/ml. Por encima de los 4 g/ml se trata de una isoinmunizacin muy severa.
Exploracin ecogrfica
Se consideran signos ecogrficos directos: doble halo ceflico, cardiomegalia, derrame pericrdico o pleural, hepatoesplenomegalia, ascitis, hidrocele y anasarca.
Se consideran signos ecogrficos indirectos: hidramnios, aumento del grosor placentario (por encima de 4 cm.) y aumento del dimetro de la vena umbilical.
Cuando el feto tiene anemia severa (< de 4DS de la hemoglobina que le correspondera para la edad gestacional), es casi constante la presencia de alguno de los signos ecogrficos directos o indirectos. La presencia de ascitis se traduce invariablemente en ttulos de hemoglobina fetal inferiores a 7 gr/dl.
Estudio doppler
Mediante la velocidad pico del flujo sanguneo sistlico en la arteria cerebral media.
El punto de corte para identificar una anemia moderada es de 1,5 mltiplos de la mediana (MoM) y para la anemia grave 1,55 MoM.
Diagnstico diferencial
Isoinmunizacin ABO.
Isoinmunizacin atpica.
6.3 EXMENES AUXILIARES
6.3.1 De patologa clnica
Exmenes rutinarios del control prenatal en la gestante: hematocrito, hemoglobina, grupo sanguneo y factor Rh, glucosa, examen de orina. Perfil de coagulacin.
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Grupo sanguneo y factor Rh de la pareja actual.
Prueba de Coombs indirecta [Ttulo de anticuerpos anti-D maternos y su determinacin en microgramos/ml o en U.I./ml, mediante la tcnica ELAT] apenas se verifique el grupo sanguneo Rh (-) y repetir a la semana 28.
6.3.2 De imgenes y otros
Ecografa obsttrica (valorar la edad gestacional, la biometra, el perfil biofsico fetal y buscar signos relacionados con la enfermedad).
Estudio doppler fetal.
Monitoreo electrnico fetal (test estresante y test no estresante).
Cordocentesis (de ser necesario).
6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
6.4.1 Medidas Generales y Teraputicas
Cuando existe patologa conocida previamente o diagnosticada despus, el manejo e interpretacin se realizan de manera conjunta dentro del contexto de la patologa.
Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias FONP y Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas - FONB
Identificacin de factores de riesgo asociados
Referir a FONE toda gestante Rh( - ) apenas se verifique el grupo sanguneo para prueba de Coombs indirecta, preferentemente antes de las 28 semanas.
Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales - FONE
Clasificar e incluir a la gestante en uno de los siguientes grupos:
Paciente Rh (-) no sensibilizada (Coombs indirecto con resultado negativo).
Paciente Rh (-) sensibilizada (Coombs indirecto con resultado positivo) sin antecedentes de enfermedad hemoltica perinatal.
Paciente Rh (-) sensibilizada con antecedentes de enfermedad hemoltica perinatal.
Manejo segn grupo
Paciente Rh (-) no sensibilizada (Coombs indirecto con resultado negativo)
Realizar una prueba de Coombs indirecta apenas se verifique el grupo sanguneo antes de las 28 semanas y repetir a la semana 28.
Paciente Rh (-) sensibilizada (Coombs indirecto con resultado positivo) sin antecedentes de enfermedad hemoltica perinatal, realizar una prueba de Coombs indirecta cada 4 semanas y hasta un valor de 1/32 no se practicar estudio doppler fetal, continuando con control ecogrfico mensual y monitoreo fetal (NST) a partir de las 34 semanas. Si supera dicho valor ( 1/64) realizar una evaluacin doppler.
Paciente Rh (-) sensibilizada con antecedentes de enfermedad hemoltica perinatal.
Solicitar una prueba de Coombs indirecta cada 4 semanas desde el inicio de la gestacin y realizar evaluacin doppler fetal semanal desde las 24 semanas de edad gestacional y decidir conducta segn resultado doppler:
Si no hay evidencia de anemia fetal moderada (1,5 MoM): Ecografa y doppler obsttrico cada 4 semanas, Monitoreo fetal semanal a partir de las 34 semanas.
Parto con feto a trmino.
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Si hay evidencia de anemia fetal moderada (1,5 MoM) o anemia grave (1,55 MoM). Confirmar edad gestacional
En gestaciones entre las 24 34 semanas iniciar maduracin pulmonar fetal (ver gua de parto pretrmino) y seguimiento con evaluacin doppler del ductus venoso cada 24 48 horas, hasta decidir trmino de gestacin. De no ser posible, realizar vigilancia del bienestar fetal con test no estresante (NST) a partir de las 28 semanas.
Considerar transfusin intratero por va intraperitoneal o intravascular, y/o administracin de inmunoglobulina endovenosa en altas dosis, y finalizacin del embarazo una vez lograda la madurez pulmonar (considerar recuento de cuerpos lamelares para confirmacin).
Profilaxis de la enfermedad hemoltica perinatal
Se recomienda en el perodo prenatal y posparto de toda paciente Rh (-) no sensibilizada con riesgo de sensibilizacin.
Indicacin postparto: Dosis nica (250 300 g) intramuscular de inmunoglobulina anti D a toda paciente Rh (-) no inmunizada (con prueba de Coombs indirecta negativa) dentro de las 72 horas del postparto, con un recin nacido Rh (+) que tenga Coombs directo (-).
Indicacin prenatal: A toda paciente Rh (-) no inmunizada (con prueba de Coombs indirecta negativa) con pareja Rh (+) o grupo y factor desconocido que presente una o ms de las siguientes condiciones:
Aborto completo o incompleto con tratamiento quirrgico independientemente de ser espontneo o provocado (Dosis: 300 g).
Metrorragia durante la gestacin (Dosis: 150-300 g).
Realizacin de mtodos invasivos (Dosis: 150 300 g, dependiendo si se realiza durante la primera o segunda mitad del embarazo).
Durante el embarazo a las 28 - 34 semanas de edad gestacional (Dosis: 150-300 ug).
Para todos los casos se aplica una sola dosis por via intramuscular.
Transfusin intratero (en establecimientos con personal capacitado).
Puede ser por va intraperitoneal o intravascular.
Si la evaluacin doppler evidencia anemia grave (1,55 mltiplos de la mediana (MoM)) y/o la cordocentesis certifica un hematocrito fetal menor de 30%.
6.4.2 Criterios de alta
En caso que se produzca el parto se proceder a dar alta a la paciente de acuerdo a lo establecido en las guas de Atencin del Parto Vaginal o de Cesrea.
6.4.3 Pronstico
Sin tratamiento, 50% de los fetos afectados no presentaran signos o solo desarrollarn una anemia leve. Del 50% restante, la mitad presentar anemia y hepatoesplenomegalia moderada, adems de ictericia. Este grupo requerir un recambio sanguneo dentro de las primeras 24 horas de vida, de lo contrario desarrollarn kernicterus. El 25% restante de los nios afectados, desarrollarn hidrops y usualmente fallecern in tero o en el perodo neonatal. El 50% de los fetos hidrpicos desarrollar los signos de esta condicin entre las 18 - 30 semanas de gestacin.
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6.5 COMPLICACIONES
Anemia fetal
Hiperbilirrubinemia
Parto pretrmino
Insuficiencia cardiaca congestiva fetal
Hidrops fetalis
Ictericia grave del recin nacido
Muerte fetal
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias FONP y Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas - FONB
Toda paciente Rh ( - ) debe ser referida a FONE para completar su estudio diagnstico.
El tratamiento de la isoinmunizacin Rh, requiere un manejo multidisciplinario con la participacin de los servicios de obstetricia, ultrasonografa, hemoterapia y neonatologa.
Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales FONE
Contrarreferir al momento del alta. VII. FLUXOGRAMA DE ATENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
GESTANTE CON ISOINMUNIZACIN RH
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VII. FLUXOGRAMA DE ATENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON ISOINMUNIZACIN RH
Comunidad
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FONP y FONB
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FONE
No
No
Gestante RH (-)
Pareja RH (+)
Identificacin de factores de riesgo
Verificar grupo sanguneo Rh (-)
Referir preferentemente antes de las 28 semanas
Test de coombs
indirecto positivo? Repetir en la semana 28
Parto a trmino
Profilaxis de enfermedad
hemoltica perinatal
Antecedente de
enfermedad
hemoltica
perinatal?
Coombs indirecto c/4 semanas y doppler de la art.
cerebral media fetal cuando Coombs est en 1/32
Control ecogrfico mensual y NST a partir de las
34 semanas
Si Coombs indirecto 1/64 realizar doppler de
art. cerebral media fetal
Coombs indirecto cada 4 semanas
Doppler art. cerebral media fetal desde las 24 semanas
Doppler art.cerebral
media fetal 1.5MoM?
Confirmar edad gestacional
Maduracin pulmonar fetal entre las 24-34 semanas
Evaluacin del ductus venoso o NST cada 24-48 horas
Terminar gestacin si se altera el bienestar fetal
Profilaxis de enfermedad hemoltica perinatal
Ecografa y doppler cada 4 semanas
Monitoreo electrnico fetal a partir de
las 34 semanas
Si Coombs indirecto 1/64 realizar
doppler de art. Cerebral media fetal
No
No
No
Si
Si
Si
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ISOINMUNIZACIN Rh
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VIII. BIBLIOGRAFA
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