Bradiarritmias

RITMO SINUSAL NORMAL

- Frecuencia de los complejos PQRS: 60 - 100 x´- Ritmicidad complejos PQRS: rítmicos- Secuencia y características de las ondas:

P: ÂP: Entre -30º y +90º y precediendo al QRSPR: 0´12 - 0´21 sQRS: < 0´11 s y ÂQRS = Entre 0º y +90ºQT: según frecuencia

RITMO SINUSAL NORMAL

II

TIPOS DE BRADIARRITMIAS

Bradiarritmias sinusales

– Bradicardia sinusal– Paro sinusal– Bloqueo sinoauricular

• Primer grado • Segundo grado • Tercer grado

– Enfermedad del seno

Bloqueo auriculoventricular

– Primer grado – Segundo grado

• Tipo I• Tipo II• 2:1• “Alto grado”

– Tercer grado

FUNCIONAMIENTO DEL NÓDULO SINUSAL

Ciclo Sinusal

TCSA

TCSA

SS

Nódulo Sinusal

Unión Sinoauricular

Aurícula

P P P

S

Célula P

S = Impulso sinusal TCSA = Tiempo de Conducción sinoauricular

S

Nódulo sinusal

Automatismo sinusal

Conducción sinoauricular

Frecuencia de descarga sinusal a la

aurícula

DETERMINANTES DE LA FRECUENCIA SINUSAL

Situación intrínseca• Edad• Temperatura• pH• Factores locales• Factores mecánicos• etc.

Tono vegetativo

Bradicardia sinusal

Concepto: Reducción de la frecuencia cardiaca por debajo de 60 l.p.m., por una disminución del número de impulsos surgidos del nódulo sinusal

Bradicardia sinusal

Causas: – Fisiológicas

– Patológicas

– Farmacológicas

Bradicardia sinusal

– Síntomas• En casos de bradicardias sinusales extremas pueden

aparecer síntomas de bajo gasto cardiaco.

– Signos• Ruidos Cardiacos y pulso arterial periférico rítmico y

por debajo de 60 l.p.m.• Pulso venoso central a la misma frecuencia que el

arterial periférico• En ocasiones aumento de la TA diferencial.

Manifestaciones clínicas:

Bradicardia sinusalElectrocardiograma

1,156 segundos = 38 l.p.m.

Bradicardia sinusal

• En general no precisa

• Si es sintomática–Etiológico–Farmacológico: Atropina / Isoproterenol–Eléctrico: Marcapasos cardiaco

Tratamiento

Paro sinusalConcepto:

Cese de estímulos de origen sinusal por fallo en su producción.

Tipos:• Transitorio• Mantenido

Paro sinusal

Etiología:

Puede ser causa de paro sinusal todo lo que altere el nódulo sinusal en su vertiente automatismo.

Paro sinusalManifestaciones clínicas:– Síntomas

• Desde asintomáticos hasta crisis de Stokes Adams.

– Signos• En el pulso central y periférico:

–Falta de algún latido (en el transitorio)–Pulso regular y en general lento

correspondiente al ritmo de escape (en el mantenido).

S

S

S S S S

Nódulo Sinusal

Unión Sino-auricular

Aurícula

P P P P P P

1,040 s 1,040 s 4,200 s 1,040 s 1,000 s

Paro sinusal transitorioElectrocardiograma

Paro sinusal transitorio

Masaje Seno Carotideo

7 segundos

Electrocardiograma

P

Paro sinusal mantenidoElectrocardiograma

P P P

Unión Auriculo- Ventricular

Aurícula

Ventrículo

QRS QRS QRS QRS

P

Punto de origen del ritmo de escape

P P P

II

ECG de Pseudoparo sinusal

Paro sinusalTratamiento

Va a depender de:1. Magnitud y sintomatología2. Causa3. Contexto

Posibilidades1. Que no precise2. Etiológico3. Marcapasos

Bloqueo sinoauricular

Concepto:

Reducción de la velocidad o detención de la conducción de los estímulos entre las células P del nódulo sinusal y la musculatura auricular, por modificaciones patológicas de la Unión Sinoatrial.

Etiología:

Las causas de la Disfunción Sinusal que provoquen aumento o detención de la conducción a nivel de la unión sinoauricular

Primer gradoTodos los estímulos producidos en el nódulo sinusal llegan a la musculatura auricular pero con un tiempo de conducción sinoauricular superior a lo normal

Segundo gradoNo todos los estímulos sinusales llegan a la musculatura auricular, solo algunos.

Tercer gradoNinguno de los estímulos generados en el nódulo sinusal llegan a la aurícula. Tendrá que aparecer un ritmo de escape para que el corazón siga contrayendose.

Bloqueo sinoauricularGrados

Nódulo Sinusal

Unión Sinoauricular

Aurícula

Célula P

Estímulo

Bloqueo sinoauricular

Manifestaciones Clínicas: Síntomas

Los de primer gradoNinguno

Los de segundo gradoSi la frecuencia cardiaca es baja, aparecerán síntomas de bajo gasto cardiaco (insuficiencia cardiaca, presíncope, etc.).

Los de tercer gradoEn el momento de producirse, si la pausa hasta que aparece el ritmo de escape es lo suficientemente prolongada puede aparecer un Síndrome de Stokes Adams. Posteriormente dependerá, como en el de segundo grado, de la frecuencia cardiaca que mantenga el ritmo de escape.

Bloqueo sinoauricular

Manifestaciones Clínicas: Signos

Los de primer gradoNinguno

Los de segundo gradoPulso con fallo de algún latido, bradicardia de pulso (rítmica o arrítmica, según el tipo grado de bloqueo) y pueden aparecer, según la frecuencia cardiaca resultante, signos de bajo gasto cardiaco.

Los de tercer gradoUna vez establecido, bradicardia de pulso, en general rítmica, y con una frecuencia que dependerá del punto de origen del ritmo de escape y de su estabilidad, lo que condicionará la aparición o no de signos de bajo cardiaco.

Bloqueo sinoauricular de 1er grado: ECG

Ciclo Sinusal

TCSA

SS

Unión Sinoauricular

Aurícula

P P P

S

S = Impulso sinusal TCSA = Tiempo de Conducción sinoauricular prolongado y constante

TMN

TMN = Tiempo máximo que debería de tener el TCSA para ser normal

ECG NORMAL

Nódulo Sinusal

REGISTRO DIRECTO DEL POTENCIAL DE ACCIÓN TRANSMEMBRANA DEL NODULO SINUSAL

Bloqueo Sinoauricular de 2º grado: 4:3

P

S S1 S2 S3 S4 S

P1 P2 P3 P

NS

USA

A TCSA1 TCSA2 TCSA3

1320 ms 1240 ms 2160 ms

S: Impulsos sinusales. NS: Nódulo Sinusal. USA: Unión sinoauricuar. A: Aurícula. TCSA: Tiempo de conducción sinoauricular. P: Ondas P del ECG

Bloqueo sinoauricular de 2º grado: ECG

Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo Wenckebach 5:4

Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo Wenckebach 4:3

Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo Wenckebach 3:2

Bloqueo sinoauricular de 2º grado 2:1S S` S SS` S`

NS

USA

Aurícula

P

TCSA

P P P

NS: Nódulo sinusal. S : Impusos sinusales conducidos a la aurícula. S`: Impulsos sinusales bloqueados en la Unión sinoauricular. USA: Unión sinoauricular. TCSA: Tiempo de

conducción sinoauricular.

Bloqueo sinoauricular de 2º gradoRegistro directo del potencial de accion del nódulo sinusal

PANS1 PANS2 PANS3 PANS4

DI, DIII y V1: Derivaciones ECG. AAPNS: Derivacíon intracavitaria auricular en la que se registran los PANS1, PANS2, PANS3 y PANS4 que son potenciales de acción del Nódulo

sinusal consecutivos. AA: Derivación intracavitaria auricular junto al nódulo sinusal . AH: Derivación en la que se registra el Hisiograma

TCSA

Electrocardiograma

Bloqueo sinoauricular de 3er grado

P P P P

Unión Auriculo- Ventricular

Aurícula

Ventrículo

QRS QRS QRS QRS

P

Punto de origen del ritmo de escape

P P P

IIS S S S S S

NS

USA

Tratamiento

Bloqueo sinoauricular

De primer grado:• No precisa

De segundo grado• Puede no precisar tratamiento• Etiológico• Sintomático: Farmacológico, Eléctrico

De tercer grado• Es raro que no precise tratamiento• Etiológico• Sintomático: Farmacológico, Eléctrico

DISFUNCIÓN SINUSAL

Concepto:Se entiende por disfunción sinusal al conjunto de manifestaciones clínicas y electrocardiográficas que dependen de la alteración del nódulo sinusal en su vertiente automatismo y/o conducción sinoauricular.

Tipos:• Intrínseca

• Extrínseca

• Reversible o transitoria

• Irreversible o definitiva.

Enfermedad del Seno

Sinónimos:• Síndrome del Seno Enfermo• Enfermedad del Nódulo Sinusal• Síndrome Taquicardia-Bradicardia

Concepto:

Irene Ferrer en 1968 estableció el concepto definitivo de “Enfermedad del Seno” al establecer que se caracteriza por presentar una de las siguientes premisas:

• Inesperada, persistente y pronunciada bradicardia sinusal• Periodos cortos o largos de pausas sinusales con o sin escapes de centros

inferiores• Fibrilación auricular crónica o repetidos episodios de ella (o de flutter

auricular o taquicardia auricular) de tipo transitorio.• Imposibilidad o dificultad para recuperar el ritmo sinusal tras hacer una

cardioversión eléctrica en una fibrilación auricular.

ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO

• Desconocidas • Genéticas• Infiltrativas• Isquémicas• Miocadiopatías• Enf. Neuromusculares•Traumáticas• Inflamatorias

CAUSAS

Disfunción Intrínseca del Nódulo Sinusal

• Disautonomías

Disfunción Extrínseca del Nódulo Sinusal

Nódulo Sinusal

Unión Sinoauricular

Aurícula

Célula P

Estímulo

Enfermedad del Seno

ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO

Acción del agente etiológico sobre

Nódulo sinusal

Automatismo Conducción sinoauricular

Bradicardia sinusal

Paro sinusal

Bloqueos sinoauriculares

Ritmos lentos / Aparición de Ritmos de escape

Tejido específico de conducción

Alteraciones de la con-ducción AV

Ritmos de escape lentos e

inestables

Miocardio auricular

Sustrato para arritmias auriculares

Taq. AuricularesFibrilación auricular

Flutter auricular

Embolias

Síndrome Taquicardia-bradicardia

4,960 segundos

II

V2

Enfermedad del SenoTRATAMIENTO

• Pacientes asintomáticos:

• Observación

• Pacientes síntomaticos:

• Si únicamente tienen algún episodio de ritmos rápidos auriculares se puede ensayar el uso de la digital.

• Si presentan episodios de ritmos lentos sintomáticos, implantar un marcapasos cardiaco.

• Cuando alternan ritmos lentos y rápidos puede asociarse al implante de marcapasos, antiarritmicos (por ejemplo amiodarona) y si los ritmos rápidos son incontrolables la solución es asociar al marcapasos la ablación de la arritmia auricular correspondiente y si no es efectiva, del nodo AV.

• En todos los pacientes:

• Siempre hay que valorar la anticoagulación crónica para tratar de evitar los fenómenos embólicos

Enfermedad del SenoINDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE

CLASE I1. Disfunción Sinusal con bradicardia sintomática o bradicardia secundaria a fármacos

necesarios para el tratamiento del paciente.2. Incompetencia cronotrópica sintomática

CLASE IIa1. Disfunción sinusal probablemente sintomática con frecuencia cardiaca < 40 l.p.m.

cuando no se ha establecido una asociación definitiva entre los síntomas y la bradicardia.

CLASE IIb1. Pacientes poco sintomáticos con frecuencias < 30 l.p.m. durante la vigilia

CLASE III1. Disfunción sinusal en pacientes asintomáticos2. Disfunción sinusal en pacientes con síntomas que se ha documentado que no están

asociados a la bradicardia3. Disfunción sinusal secundaria a fármacos no esenciales en el tratamiento.

El Código Genérico NBG(*) de los marcapasos

Cámara / sEstimuladas

Cámara / s detectadas

Respuesta a lo detectado

ProgramabilidadModulación Fcia.

Función / es Antitaquicardia

I II III IV V

O O O O O

A A T P P

V V I M S

D D D (T+I) C D

R

O = Ninguna A = Aurícula V = Ventrículo D (I,II,III) = Doble (A+V)

T = Disparado I = Inhibido C = Telemetría P(IV) = Programable

P(V)= Estimulación S = Choque E. D(V) = P(V) + S M = Multiprogramable

Los dispositivos AAI y VVI es costumbre identificarlos genéricamente como SSI para simplificar(*) NBG = NASPE y BPEG (NASPE: North American Society for Pacing and Electrophysiology. BPEG: British

Pacing and Electrophysilogy Group). PACE 1987;10:794-799.

BLOQUEO AV(*) ACTUAL O SOSPECHA QUE APAREZCA

SINO

Se desea sincronía AV

Se desea respuesta en frecuencia

NO

ENFERMEDAD DEL SENO

INDICACIONES DE MODOS DE ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE

NO SI

SI

VVI VVIR

Se desea respuesta en frecuencia

NO SI

DDD DDDR

Se desea respuesta en frecuencia

NO SI

AAI AAIR

(*) AV = Auriculoventricular

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

Concepto

Se entiende por bloqueo auriculoventricular al retraso o detención del paso de los estímulos, desde la musculatura auricular a la ventricular, por alteración del sistema específico de conducción que une ambas estructuras, compuesto por el nodo auriculoventricular, el haz de His, su rama derecha e izquierda y el his-purkinje.

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

ETIOLOGÍA1. Congénito

1. Adquirido• Vagal• Drogas • Alteraciones iónicas• Fibrosis del sistema de conducción• Enfermedad de Lev y de Lenegre• Infecciones, miocarditis y miocardiopatías• Enfermedades reumáticas y colagenosis• Cardiopatía isquémica• Tumores y quistes cardiacos• Tras cirugía cardiaca. • Por ablación del nodo Auriculoventricular• Valvulopatía mitral y aórtica.

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

Clasificación1. Según el grado

• De primer grado

• De segundo grado• Tipo Mobitz I• Tipo Mobitz II• Tipo 2/1• De alto grado

• De tercer grado.

2. Según la localización:• Suprahisianos• Infrahisianos• Intrahisianos

II

III

V2

V5

V6

AHis

AH V

P

CONDUCCIÓN AURICULOVENTRICULAR

HISIOGRAMA

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

Manifestaciones Clínicas: Síntomas

En los de primer gradoNinguno Ocasionalmente “Pseudo síndrome de marcapasos”

En los de segundo gradoSi la frecuencia ventricular es baja, aparecerán síntomas de bajo gasto cardiaco (insuficiencia cardiaca, presíncope, etc.).

En los de tercer gradoEn el momento de producirse, si la pausa hasta que aparece el ritmo de escape es lo suficientemente prolongada puede aparecer un Síndrome de Stokes Adams. Posteriormente dependerá, como en el de segundo grado de la frecuencia cardiaca que mantenga el ritmo de escape.

Manifestaciones Clínicas: Signos

Los de primer grado• Ninguno, en ocasiones apagamiento del primer ruido

Los de segundo grado• Pulso arterial y central con fallo de algún latido, de frecuencia

variable. • Disociación de pulso venoso yugular y pulso arterial.• Pueden aparecer signos de bajo gasto cardiaco

Los de tercer grado• Una vez establecido, bradicardia de pulso, en general rítmica, y con

una frecuencia que dependerá del punto de origen del ritmo de escape y de su estabilidad, lo que condicionará la aparición o no de signos de bajo gasto cardiaco.

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

Bloqueo auriculoventricular de 1er grado: ECG

Ciclo auricularP

Unión AV

Ventrículo

P

P = Onda auricular

PR: Tiempo de Conducción auriculoventricular prolongado y constante (> 0,21 s.)

TMN

TMN = Tiempo máximo que debería de tener el PR para ser normal

Aurícula

P P P P

P P P

PR PR PR PR

QRS QRS QRS QRS

QRS = Ondas ventriculares

Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG

PR: Tiempo de Conducción auriculoventricular

P = Onda auricular QRS = Ondas ventriculares

Ciclo auricularP

Unión AV

Ventrículo

P

Aurícula

P P P

P P P

PR PR

QRS QRS QRS

PR

Tipo Mobitz I : 3/2

Tipo Mobitz I : 5/4

Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG

P P P P P

PR PR PR PR

QRS QRS QRS QRS

Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG

Tipo Mobitz II

P P P P

Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG

Tipo 2/1

P P P P P P P P P P PP

Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG

Alto grado tipo 3/1

P P P P P P P P P P PP P

QRS QRS QRS QRS

P PP P PP

QRS QRS QRS

Bloqueo auriculoventricular de 3er grado: ECG

Bloqueo auriculoventricular de 3er grado: ECG

PP P P PP P P P P P

P P P P PP PP P

P P PP PP PP P

A

B

C

Bloqueo auriculoventricular de 3er grado: ECG

A

B

ECG: Taquicardia ventricular polimórfica tipo “Torcida de Punta” en el curso de un Bloqueo

auriculoventricular de 3er grado

1 s

10 s

BLOQUEOS AURCULOVENTRICULARES

TRATAMIENTO: NORMAS GENERALES

1. Bloqueos auriculoventriculares de primer grado• No precisan de tratamiento. Únicamente control por si avanzan de

grado

2. Bloqueos auriculoventriculares de segundo grado• Tipo Mobitz I: Si son asintomáticos: controles periódicos• Tipo Mobitz II: En general marcapasos definitivos

3. Bloqueos auriculoventriculares de tercer grado,• Congénitos asintomáticos, control periódico y si son o se hacen

sintómaticos, marcapasos definitivo• Adquiridos síntomáticos (practicamente todos): En fase aguda:

atropina o isoproterenol y/o marcapasos temporal. Posteriormente Marcapasos definitivo

Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultos

INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE (I)

CLASE I

1. Bloqueo AV completo a cualquier nivel anatómico asociado a una de las siguientes condiciones:

• Bradicardia sintomática• Fármacos necesarios que conduzcan a bradicardia sintomática• Periodo de asistolia ≥ 3 segundos o cualquier ritmo de escape < 40 l.p.m. durante

la vigilia y en pacientes asintomáticos.• Tras ablación con radiofrecuencia del nodo AV• Bloqueo AV postopeatorio del que no se espera resolución.• Enfermedades neuromusculares con bloqueo AV.

2. Bloqueo AV de segundo grado asociado a bradicardia sintomática

CLASE IIa

1. Bloqueo AV de 3er grado asintomático con un ritmo de escape > 40 l.p.m.2. Bloqueo de 2º grado tipo Mobitz II asimtomático.3. Bloqueo de 2º grado asintomático que se sepa que es infrahisiano4. Bloqueo AV de 1er grado y síntomas sugestivos de “síndrome de marcapasos”

Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultos

INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE (II)

CLASE IIb

• Bloqueo AV de 1er grado (300 ms) en pacientes con insuficiencia cardiaca en los que se supone una mejoría hemodinámica mediante un acortamiento del intervalo AV

CLASE III

• Bloqueo AV de primer grado asintomático• Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach asintomático• Bloqueo AV secundario a fármacos que se resuelve suprimiendolos

TAQUIARRITMIA AURICULAR CRÓNICA SINO

Se desea sincronía AV

Se desea respuesta en frecuencia

NO

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

INDICACIONES DE MODOS DE ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE

NO SI

SI

VVI VVIR

Se desea estimulación auricular

NO SI

VDD

Se desea respuesta en frecuencia

NO SI

DDD DDDR

Se desea respuesta en frecuencia

NO SI

VVI VVIR

DDDR

ECG DE PACIENTES CON MARCAPASOS

EA EV

EA: Espícula de marcapasos que estimula en aurícula

EV: Espícula de marcapasos que estimula en ventrículo

EA

AAIR

ECG DE PACIENTES CON MARCAPASOS

VDD EV

EV: Espícula de marcapasos que estimula en ventrículo

VVIREV

FIN