Universidad Cooperativa de ColombiaPediatría – Noveno semestre
Yesica Lorena Burbano RoseroDiana Carolina Luna Salazar
DEFINICIÓN
• Es una enfermedad producida por el retrovirus de lainmunodeficiencia humana y se caracteriza porinmunosupresión marcada que da lugar a infeccionesoportunistas neoplasias secundarias ymanifestaciones neurológicas.
VIH PEDIÁTRICO
• DEFINICIÓN:
Es la infección por el VIH en pacientes de edadpediátrica, desde el nacimiento hasta los 15 años deedad.
El VIH se transmite de forma vertical a partir de madresVIH seropositivas, por lo cual la tasa de infección enniños es elevada a nivel mundial.
EPIDEMIOLOGÍA
ETIOLOGÍA
• VIH 1 y VIH 2: familia retroviridae, genero lentivirus.
Más común: VIH 1.
GAGPOLENV
GenomaVIH
FISIOPATOLOGÍA
• La característica principal es la afectación de la inmunidad celular con pérdida intensa de los linfocitos T CD4 y deterioro de la función de células
colaboradoras.
MECANISMO DE INMUNOSUPRESIÓN.
La infección de la célula T y la replicación vírica virus produce lisis.
Destrucción progresiva de órganos linfoides.
Perdida de células inmaduras precursoras de CD4.
Apoptosis de células no infectadas o destrucción por parte de los (gp 120) de los CD8.
Disminución de las células de memoria por expresar niveles altos de correceptores CCR5 y CXCR4
TRANSMISIÓN
Materno-fetal: 12-30% del total.
-Transplacentaria: 30 – 40%
-Parto: 60 – 70%
-Lactancia: rara.
Transfusiones de sangre y/o productos hematológicos:
3 – 6%
Abusos sexuales.
ETIOPATOGENIA
El virus infecta a las células CD4 las cuales responden
a la infección.
La replicación viral alcanza un umbral
entre los 3 y 6 meses lo que produce un
estado gripal viremica
Se establece una respuesta
inmunitaria en los siguientes 2 meses
con lo que disminuye la carga viral y hay
ausencia de síntomas.
La carga viral aumenta entre el primer y cuarto
mes y casi todos los lactantes infectados
son positivos al cuarto mes.
15-25% de los recién nacidos con VIH presentaran un
curso rápido.
En países con pocos recursos el 85% presentaran un curso rápido.
Pacientes con pruebas positivas al
momento del nacimiento tienen progresión lenta.
Supervivientes a largo plazo menos
del 5%
ETAPAS DE LA INFECCIÓN POR VIH
Infección asintomática: Después de laseroconversión, la carga viral es baja y la replicacióncontinúa lentamente. Los niveles de linfocitos CD4 yCD8 son normales. Esta etapa no tiene síntomas ypuede persistir durante años.
Enfermedad de seroconversión: Esto ocurreen 1 a 6 semanas después de adquirir lainfección. La sensación es similar a un brotegripal.
Infección sintomática : esta etapa se manifiesta consíntomas. Además, puede haber infeccionesoportunistas. Esta colección de síntomas y signos seconoce como el complejo relacionado con el SIDA y esconsiderada como un pródromo o precursor del SIDA.
Linfadenopatía Persistente generalizada: los ganglioslinfáticos en estos pacientes están hinchados durantetres meses o más sin causa aparente.
SIDA : esta etapa se caracteriza por inmunodeficienciagrave. Hay signos de infecciones potencialmentemortales y tumores inusuales. Esta etapa secaracteriza por conteo de células T CD4 debajo de 200células/mm3.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Síntomas iniciales:
• Linfadenopatía.
• Hepatoesplenomegalia.
• Neumonía intersticial.
• Candidiasis oral.
• Diarrea crónica o recurrente.
• Estancamiento ponderoestatural
Los síntomas mas comunes en niños que en adultos son:
• Infecciones bacterianas recurrentes.
• Tumefacción parotídea crónica.
• Neumonía intersticial linfoide.
• Comienzo precoz de un deterioro neurológico progresivo.
CATEGORÍAS CLÍNICAS PEDIÁTRICAS DE VIH
• Categoría A (síntomas leves)
Niños con al menos 2 síntomas leves como:Linfadenopatía, parotiditis, hepatomegalia,esplenomegalia, dermatitis o sinusitis u otitis mediarecurrentes o persistentes.
• Categoría B (síntomas moderados)
Niños con NIL, candidiasis orofaringea que persiste pormas de 2 meses, diarrea recurrente o crónica, fiebrepersistente durante mas de 1 mes, hepatitis,estomatitis herpética recurrente, esofagitis oneumonitis por el VHS, varicela diseminada,cardiomegalia o nefropatía.
• Categoría C (síntomas graves)
Niños con 2 infecciones bacterianas serias en unperiodo de 2 años, candidiasis esofágica o del tractorespiratorio inferior, criptocococis, criptosporidiosis pormas de 1 mes, encefalopatía, neoplasias malignas,infección por micobacterias diseminadas, neumoníapor pneumocistis jiroveci, toxoplasmosis cerebral yperdida de peso intensa.
CATEGORÍAS INMUNOLÓGICAS
<12 meses 1-5 años >6 años
Categorías inmunológicas
Células % Células % Células %
1. Sin inmunodepresión.
2. inmunodepresión moderada.
3. Inmunodepresión grave
>1.500
750-1.499
<750
>25
15-24
<15
>1.000
500-999
<500
>25
15-24
<15
>500
200-499
<200
>25
15-24
<15
INFECCIONES.
• Microorganismos mas comunes:
Streptococus pneumoniae.
Salmonella.
Staphylococcus.
Enterococcus.
P. aeruginosa.
H. influenzae.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Encefalopatía progresiva con perdida o falta de
progreso de los hitos del desarrollo, deterioro
cognitivo, microcefalia adquirida y disfunción
motora simétrica.• Linfoma del SNC
Si hay progresión: apatía destacada,
espasticidad, hiperreflexia, y trastorno de la
marcha
En niños con infección
perinatal: 50-90% con edad
promedio a los 19 meses.
TRACTO RESPIRATORIO
• Otitis media , sinusitis: frecuentes.
• La NIL es la anomalía mas frecuente del TRI y ocurreen un 25% de los niños con VIH que se caracterizapor una hiperplasia nodular linfoide en el epiteliobronquial y bronquiolar bloqueo capilar alveolarprogresivo. CC: taquipnea, tos, hipoxemia,auscultación normal.
• La NPJ es la infección oportunista mas común.
SISTEMA CARDIOVASCULAR.
Cardiomiopatía dilatada e hipertrofia ventricular izquierda:
mas comunes. ICC a los 2 años 5%
Taquicardia sinusal en reposo: 64%
Ritmo de galope, taquipnea y
hepatoesplenomegalia indicadores de ICC
GASTROINTESTINAL Y HEPATOBILIAR
Boca: candidiasis, gingivitis ulcerosa,
periodontitis.
TGI: microorganismos
mas comunes: salmonella,
campylobacter, giardia,
criptosporidium, CMV, VHS,
rotavirus, cándida.
Las ulceraciones son dolorosas e interfieren en la
alimentación.
Enteropatía del SIDA
• Los síntomas mas comunes son:
- Diarrea crónica o recurrente con mala absorción.
- Dolor abdominal.
- Retraso ponderoestatural.
- Disfagia.
Inflamación hepática crónica.Colecistitis por criptosporidium: dolor abdominal, ictericia y aumento de la gamma GT.Hipertensión portal – insuficiencia hepática.
SISTEMA RENAL
• Se manifiesta mas en niños mayores con síntomas.
• Glomeruloesclerosis focal.
• Hiperplasia mesangial.
• Glomerulonefritis necrosante segmentaria.
• Enfermedad de cambios mínimos.
• SX nefrótico es lo mas común.
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS.
• Dermatitis seborreica
• Eccema grave
• Episodios recurrentes de VHS
• Herpes Zoster
• Alopecia parcial o total.
• Molusco contagioso
• Verrugas
• Candidiasis
• Hiperqueratosis epidérmica
• Piel escamosa y seca
ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y MALIGNAS
• Anemia 20-70%
• Leucopenia con neutropenia en 1/3 de niños con VIH.
• Trombocitopenia 10-20%
• Déficit factores de coagulación.
Linfoma no hodgkinLinfoma primario del SNCleiomiosarcoma
Más comunes y asociados al virus del Epstein barr
Enfermedades malignas: 2%
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DE GESTANTES INFECTADAS CON VIH/SIDA
Test de tamizaje:
• ELISA (Enzimoinmunoensayo)
Test de confirmación:
• WESTERN BLOT: Discriminación de los antígenos del VIH frente a los anticuerpos.
• Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
TRANSMISIÓN PERINATAL DEL VIHFACTORES DE RIESGO
• Carga viral
• CD4
Factores maternos
• Coriamnionitis
• Tipo de parto
• Ruptura de membranas ovulares
Factores obstétricos
• Intrauterina
• Intraparto
• LactanciaMomento
• Prematurez
• Bajo peso al nacer
Factores
neonatales
DIAGNÓSTICO DE VIH EN EL MENOR DE 18 MESES
VIH RNA PCR
• Las pruebas de PCR de ARN de VIH detectan ARN viral extracelular en el plasma y son tan sensibles como las PCR del ADN de VIH para el diagnóstico precoz de la Infección VIH en niños expuestos al VIH.
VIH DNA PCR
• Examen preferido para el diagnóstico de infección en niños menores de 18 meses; altamente sensible y específico.
VIH Ag P24
• Menos sensible, se encuentran falsos positivos durante el primer mes de vida.
• No se recomienda a esta edad.
Cultivo VIH
• Alto costo.
• Sólo se practica en algunos laboratorios.
• Requiere cuatro semanas para entregar resultados.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN NIÑOS NACIDOS DE MADRES CON INFECCIÓN POR VIH
Edad
RNA-PCR
DNA-PCR
1 semana
16%
32%
2 semanas
38%
63%
3 semanas
50%
100%
4 semanas
71%
100%
6 semanas
88%
100%
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN NIÑOS NACIDOS DE MADRES CON INFECCIÓN POR VIH
SEGUIMIENTO EN EL LABORATORIO DEL NIÑONACIDO DE MADRE VIH +
•Diagnostico de no infección: 3 PCR –
2 muestras negativas en dos momentos distintos en niños >1 mes de vida, más 1 muestra negativa en > 4 meses de vida
•Diagnostico de infección: 3 PCR +
3 muestras positivas en dos momentos distintos y al menos una de ellas en niños > 4 meses
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS INICIALES
• Hemograma
• Uremia y sedimento urinario
• Glucemia
• Perfil lipídico
• Amilasemia
• Población linfocitaria
• Carga viral
• VDRL
• TGO-TGP
• Toxoplasmosis
• Chagas
• CMV
TRATAMIENTO
OBJETIVOS
Suprimir la carga viral máxima y
duradera
Restaurar y/o preservar la
función inmunológica
Mejorar la calidad de vida
Reducción de la morbimortalidad relacionada al VIH
FACTORES A CONSIDERAR PARA ELÉXITO TERAPÉUTICO
Adherencia
N° de dosis Efectos adversos
Metabolismo Absorción
InteracciónResistencia
Toxicidad
CONSIDERACIONES PARA LA INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Presencia de síntomas
Riesgo de progresión de la enfermedad
• Basado en CD4%
• Basado en la Carga viral
Evaluar beneficios vs riesgos del
tratamiento antirretroviral
Adherencia al tratamiento
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
Inhibido
res de
la
Fusión
Inhibidores de
la Integrasa
Inhibidores de la
retrotranscripción
Inhibidores
de la
Proteasa
TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA
DOSIFICACIÓN DE ANTIRRETROVIRALES
DOSIFICACIÓN DE ANTIRRETROVIRALES
PROTOCOLO 076 – AZT PROFILAXIS DE LA TRANSMISION VERTICAL
Embarazo: 500 mg/d inicio entre la 14ª y 34ª semana hasta el parto
Intraparto: dosis inicial 2 mg/kg EV en 1 h, mantenimiento 1 mg/kg/h
Neonato: 2 ml/kg VO o 1.5 mg/kg EV cada 6 hs, inicio en las primeras 8 - 12 hs, 6 semanas
EMBARAZADA CON TRABAJO DE PARTO, SIN TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL PREVIO
Indicación:
• AZT EV o VO + 3TC cada 12 hs. + Nevirapina 1 dosis
• RN: AZT 6 semanas + 3TC 1 semana + Nevirapina 1 dosis
Alternativas:
• AZT EV o VO + Nevirapina 1 dosis
• RN: AZT 6 semanas + Nevirapina 1 dosis
• AZT EV o VO
• RN: AZT 6 semanas
ADMINISTRE PROFILAXIS CON TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL
Disminuye enfermedades y muertes debido a Pneumocystis jirovecii y otras infecciones bacterianas comunes.
Disponible en las formulaciones siguientes:
• Jarabe: 40mg TMP/200mg SMX por 5 ml
• Tabletas de adultos: potencia sencilla 80 TMP/400mg SMX
• Dosis: 150/750 mg/m2 de superficie corporal por día en 2 dosis y 3 veces por semana en días consecutivos.
¿QUIÉNES DEBEN RECIBIR PROFILAXIS CON TRIMETOPRIM-
SULFAMETOXAZOL Y ¿CUÁNDO SE INICIA?
ESQUEMA DE VACUNACIÓN RECOMENDADO PARA NIÑOS CON INFECCIÓN VIH /SIDA
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN VIH EN NIÑOS ALGORITMO
GRACIAS