INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA
USO RESPONSABLE DE LOS
ANTIBIÓTICOS
Anahí Dreser
Línea de Investigación Medicamentos en Salud Pública, INSP Noviembre 8, 2011
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
1. ¿Porqué promover el uso responsable de los antibióticos (AB)?
2. Iniciativas globales sobre políticas de AB
3. Problemas sobre uso de AB en México
4. Reto: consolidar una política nacional sobre AB
5. Reto: acciones sobre AB en hospitales
6. Reto: acciones sobre AB en la comunidad
7. Conclusiones
Contenido
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
Uso inadecuado de antibióticos
• Uso injustificado • En infecciones respiratorias o gastrointestinales virales
autolimitadas
• Tipo de antibiótico inadecuado
• Para el agente etiológico
• Uso innecesario de AB de amplio espectro
• Edad / co-morbilidad del paciente
• Dosis inadecuada (alta o baja)
• Intervalos inadecuados (largos o cortos)
• Duración del tratamiento (largo o corto)
No apego a guías clínicas
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
Muy común, pero generalmente injustificado
• Causadas por virus, sólo 10-15% son bacterianas
• En 4,000 pacientes tratados con AB, previene 1 complicación
• 5-25% desarrollan diarrea, 2% reacción dermatológica
• 1 de cada 1,000 acude a emergencias debido a una RAM severa.
• 1 de cada 5,000 presentan shock anafiláctico
• Riesgo asociado similar warfarina o digoxina
Linder, JA. Antibiotics for treatment of acute respiratory tract infections: decreasing
benefit, increasing risk, and the irrelevance of antimicrobial resistance. CID 2008 (47)
Uso inadecuado de antibióticos en IRAS
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
CDC. Campaña de prevención de la resistencia a los antimicrobianos
Evolución de la resistencia de S. aureus a los antimicrobianos
S. aureus S. aureus
R penicilina
S. aureus
R meticilina
Meticilina
[1970s]
Penicilina
[1950s]
Enterococos R
vancomicina
Vancomicina
[1990s]
S. aureus RI
vancomicina
[1997]
[ 2002 ]
S. aureus
RESISTENTE
a vancomicina
R = Resistencia RI = Resistencia intermedia
Resistencia: La paradoja de los antibióticos
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
Relevancia de las políticas sobre AB
Uso responsable de los AB: prioridad de salud pública
• Mejorar la calidad de la atención y garantizar la seguridad del paciente – Disminuir morbi-mortalidad por enfermedades infecciosas
– Disminuir incidencia de reacciones adversas medicamentosas (RAM)
• Optimizar gastos en la atención – Impacto en sistemas de salud y gasto familiar
• Contener la resistencia bacteriana (RB) – RB: tratamientos más caros, mayor mortalidad
– Conservar la eficacia de los AB: bien público global, que requiere de acciones concertadas del ámbito nacional y trasnacional.
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
Contenido
1. ¿Porqué promover el uso responsable de los antibióticos?
2. Iniciativas globales sobre políticas de AB
3. Problemas sobre uso de AB en México
4. Reto: consolidar una política nacional sobre AB
5. Reto: acciones sobre AB en hospitales
6. Reto: acciones sobre AB en la comunidad
7. Conclusiones
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
Estrategias para mejorar el uso de medicamentos
Economic:
Offer incentives
– Institutions
– Providers and patients
Managerial:
Guide clinical practice
– Information systems / STGs
– Drug supply / lab capacity
Regulatory:
Restrict choices
– Market or practice controls
– Enforcement
Educational:
Inform or persuade
– Health providers
– Consumers
Use of
Medicines
K. Holloway. WHO, 2005
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
Iniciativas globales sobre políticas de AB
• 1998: Asamblea Mundial de la Salud • Insta a desarrollar acciones sobre RB y uso de AB
• OMS 2001: Guía sobre Políticas
Nacionales de Medicamentos • Acceso, Calidad y Uso Racional de Medicamentos
• OMS 2001: Estrategia global para contener la resistencia antimicrobiana. • Estrategias nacionales para mejorar el uso de los AB y contener
la RA, contenidas en las políticas nacionales de salud
• 14 intervenciones prioritarias, 67 acciones (!) educativas, regulatorias y de gestión
• Dirigidas a mejorar prescripción, dispensación y uso de AB
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
Iniciativas en América Latina
ALIANZA POR EL USO PRUDENTE
DE ANTIBIÓTICOS
1998: Conferencia Panamericana de Resistencia Antimicrobiana en las Américas (API/OPS)
•Insta a desarrollar acciones sobre RB y uso de AB
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
Iniciativas globales sobre políticas de AB
• Difícil traducir las recomendaciones de la OMS en políticas y acciones de salud pública eficaces. – Respuestas a nivel nacional generalmente fragmentadas
– Dificultad para coordinar múltiples intervenciones y grupos de interés
– Uso de AB y RB no han sido prioritarios
– RB amenaza de nueva era ‘pre-antibiótica’
• OMS 2011: Día Mundial de la Salud – Paquete de políticas para contener la resistencia bacteriana
__________________________________
Smith & Coast, Bull World Health Org 2002; Simonsen et al, Bull World Health Org 2004; Emily Leung, Bull World Health Org 2011
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
1. Compromiso con un plan nacional integral financiado
2. Fortalecer la vigilancia y la capacidad de laboratorio
3. Procurar el acceso ininterrumpido a medicamentos esenciales de calidad garantizada
4. Reglamentar y promover el uso racional de los medicamentos (incluso en animales) y velar por una atención adecuada de los pacientes
5. Mejorar la prevención y el control de infecciones
6. Fomentar la innovación, la investigación y el desarrollo a fin de obtener herramientas nuevas
Disponible en: http://www.who.int/world-health-day/2011/presskit/es/index.html
OMS 2011: Paquete de Políticas
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
Contenido
1. ¿Porqué promover el uso responsable de los antibióticos?
2. Iniciativas globales sobre políticas de AB
3. Problemas sobre uso de AB en México
4. Reto: consolidar una política nacional sobre AB
5. Reto: acciones sobre AB en hospitales
6. Reto: acciones sobre AB en la comunidad
7. Conclusiones
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
AB en México: Problemas
• Problemas de prescripción
– Prescripción médica injustificada (≈70% IRAS)
– Profilaxis quirúrgica con AB, 37% inadecuada
• Problemas de comercialización y venta
– Venta en farmacias sin receta (≈ 40%, antes del 2010)
– Recomendaciones inadecuadas por empleados de farmacia
– Comercialización de AB en combinaciones irracionales
__________________________________ Dreser A et al. Uso de antibióticos en México: revisión de problemas y políticas. Salud Pública Méx 2008
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
Consecuencias: Reacciones adversas
• 43% de los casos anuales
de RAM en un hospital Zavaleta y Rosete. Médica Sur 2007
• 38% de los casos anuales de RAM en el IMSS
Hernández et al. Rev Med IMSS 2005
• En Estados Unidos: 6to lugar, 20% RAM
Linder, CID 2008
Antimicrobianos, primera causa de reacciones adversas
a los medicamentos (RAM) en el país
Hernández Santillan, Rev Med IMSS
2005, datos del 2003
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
Tendencias en el consumo de AB
Wirtz, Dreser, Gonzáles. Trends in antibiotic utilization in eight Latin American countries, 1997–2007. Rev Panam Salud Pub 2010
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
Tendencias de resistencia bacteriana Tendencias de resistencia bacteriana
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
AZITHROMYCIN
CLARITHROMYCINERYTHROMYCIN
MIDECAMYCIN
ROXITHROMYCIN
México: Tendencias de consumo de MACRÓLIDOS
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
México: Algunas preguntas
• ¿Qué factores podrían explicar la disminución (-15%) en
el consumo total de AB?
• ¿Por qué aumentó tan marcadamente el consumo de
quinolonas (+96%)?
• ¿Por qué aumentó tan marcadamente el consumo
azitromicina (+500%)?
– ¿Se justifica dado el perfil epidemiológico y de RA?
– ¿Refleja cambios en guías terapéuticas o en
mercadeo?
• ¿Qué implicaciones tienen estos cambios en gastos,
RAM, y resistencia antimicrobiana?
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
Contenido 1. ¿Porqué promover el uso responsable de los
antibióticos?
2. Iniciativas globales sobre políticas de AB
3. Problemas sobre uso de AB en México
4. Reto: consolidar una política nacional sobre AB
5. Reto: acciones sobre AB en hospitales
6. Reto: acciones sobre AB en la comunidad
7. Conclusiones
ACCIONES PRIORITARIAS •Establecer un comité directivo intersectorial del
gobierno sobre AB
•Elaborar un plan nacional financiado, con metas anualizadas
•Integrarlo en el plan nacional de salud y en
otros planes sectoriales
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
Análisis de políticas (2000-2006) • Intervenciones educativa (médicos sector
público, 80’s)
• Redes de vigilancia RA en hospitales
• Falta de intervenciones dirigidas a farmacias y público
• No hay una estrategia nacional sobre uso
de AB y RA
– No se reconoce como un problema importante, ni responsabilidad en ello
– Abasto de medicamentos, prioridad
Dreser A et al. Uso de antibióticos en México: revisión de problemas y políticas. Salud Pública Méx 2008. Dreser, A. et al. Inappropriate Antibiotic Use and the Health Policy Agenda in Mexico . 12th World Congress On Public Health, 2009
“…. primero es ‘tengamos los
medicamentos’ y luego
‘veamos cómo se usan como
Dios manda’. Y el problema
del abasto de medicamentos
es tan complejo...” (SSA
2006)
AB en México: Políticas
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
“[El INER] detectó que algunos de los pacientes que han muerto a
causa de la influenza A H1N1 y otros que se encuentran en estado
grave tomaron varios tipos antibióticos para atacar el virus […]
los propios pacientes se han automedicado pero también dijo hay
médicos que se los han recetado.” Excélsior, 08/10/09
“[JCV] Subrayó que la costumbre de automedicarse […]
provoca que el paciente no consulte con un médico en
forma oportuna, lo que en el caso de la influenza humana
ha provocado la muerte de muchos mexicanos.”
Universal, 17/10/09
AB en México: Políticas 2007: SICalidad, Programa Uso Racional de Medicamentos 2009: Epidemia Influenza A/H1N1 pone en la agenda el tema de uso inapropiado de antibióticos
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
“[El INER] detectó que algunos de los pacientes que han
muerto a causa de la influenza A H1N1 y otros que se
encuentran en estado grave tomaron varios tipos
antibióticos para atacar el virus […] los propios pacientes
se han automedicado pero también dijo hay médicos que
se los han recetado.” Excélsior, 08/10/09
“[JCV] Subrayó que la costumbre de
automedicarse […] provoca que el paciente no
consulte con un médico en forma oportuna, lo que
en el caso de la influenza humana ha provocado la
muerte de muchos mexicanos.”
Universal, 17/10/09
AB en México: Políticas
2007: SICalidad, Programa Uso Racional de Medicamentos 2009: Epidemia Influenza A/H1N1 pone en la agenda el tema de uso inapropiado de antibióticos
¿Ventana de oportunidad para
consolidar una política nacional
sobre AB?
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
Políticas de AB: Desarrollo de una propuesta
1. Comité consultivo multidisciplinario 2. Requerimiento de receta 3. Normar el uso de antibióticos en animales 4. Revisar procedimientos de aprobación de antibióticos 5. Calidad de antibióticos 6. Acciones educativas: Público, prescriptores y personal de farmacias 7. Sistemas de vigilancia efectiva: Uso de AB y RB
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
Políticas de AB: Acuerdo Oficial, Mayo 2010
• Acuerdo oficial dirigido exclusivamente a restricción de venta de AB con receta (1/5 de les medicamentos registrados).
• Entra en vigor sin campaña previa de información al público.
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
Reacciones de grupos de interés y público
• Anuncio de cambio regulatorio genera dudas, oposición, “descuentos” en AB, ¡y apertura de consultorios en farmacias!
“Los antibióticos se venderán con
receta médica ¿Por qué? ¿Con quién
se quieren congraciar? Si mucha
gente no va al médico es porque no
tiene dinero .Y no va al IMSS porque
ahí no tienen medicinas.”
La razón, 05/2010
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
Contenido 1. ¿Porqué promover el uso responsable de los
antibióticos?
2. Iniciativas globales sobre políticas de AB
3. Problemas sobre uso de AB en México
4. Reto: consolidar una política nacional sobre AB
5. Reto: acciones sobre AB en hospitales
6. Reto: acciones sobre AB en la comunidad
7. Conclusiones ACCIONES PRIORITARIAS •Promover y hacer cumplir guías de
tratamiento (GPC)
•Establecer sistemas de vigilancia de RB
•Notificar datos de RB regularmente, y utilizarlos para informar la política
farmacéutica nacional y las GPC
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
Institucionalizar acciones sobre AB en hospitales
1. Actualización de Guías de Práctica Clínica (GPC) • Vinculación con información local sobre RB
• Vinculación con listado hospitalario de medicamentos
2. Integración de Comités de Farmacia y Terapéutica • Organizar actividades educativas sobre prescripción adecuada de
antibióticos, y evaluación de las mismas
• Vinculación entre laboratorios de microbiología y prescriptores
• Vigilancia de la prescripción de AB (cantidad y apego a GPC)
• Lista restringida de AB
• Vigilar actividades de promoción de AB de la industria
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
Funcionamiento del Comité de Antibióticos
Hematología:
“No nos dejan de otra. Ellos se van en la noche y nosotros nos quedamos aquí con pacientes graves, llegan pacientes neutropénicos febriles, entonces tenemos que estar preparados […] pues nos guardamos vancomicina y otros antibióticos, luego los intercambiamos con otros servicios.”
Infectología/Comité de AB:
“Ellos no entienden, piensan que saben más de infectología, ¿quien dijo que un paciente febril neutropénico tiene que recibir antibióticos inmediatamente? […] Luego tengo que ir a los servicios decomisando vancomicina de refrigeradores, lockers y batas”.
(Entrevistas con residentes, Hospital Gea González, 2007)
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
Vinculación: GPC, educación y gestión de medicamentos
Modificado de: WHO Medicines Strategy, Countries at the Core 2004 – 2007, p.128. WHO Policy Package to Combat Antimicrobial Resistance, 2011
Información sobre RB
• Calidad (certificación de laboratorios) • Relevante en tiempo y espacio
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
Contenido
1. ¿Porqué promover el uso responsable de los antibióticos?
2. Iniciativas globales sobre políticas de AB
3. Problemas sobre uso de AB en México
4. Reto: consolidar una política nacional sobre AB
5. Reto: acciones sobre AB en hospitales
6. Reto: acciones sobre AB en la comunidad
7. Conclusiones ACCIONES PRIORITARIAS •Exigir que los AB se usen sólo con receta
•Eliminar incentivos financieros: separar las funciones de prescripción y dispensación
•Organizar campañas focalizadas de
educación del público; fomentar la
participación de medios de comunicación
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
Regulación de venta de AB sólo con receta: El caso de Chile
0.04 0.05 0.06
1.37 1.42 1.47
1.22
1.55 1.80
0.48 0.60
0.76 0.87 1.10
1.23
7.22
6.71
4.26
4.73
4.17
4.58
5.53
6.06
0.20 0.20 0.21 0.19
1.02 0.79
0.38 0.23 0.19 0.16
0.00
1.00
2.00
3.00
4.00
5.00
6.00
7.00
8.00
1997 1999 2001 2003 2005 2007
DD
D p
or
1,0
00
hab
itan
tes
Cefalosporinas de3ra generación
Macrolidos,lincosamidas yestreptograminas
Quinolonas
Penicilinas
Cefalosporinas de1ra y 2dageneración
Sulfonamidas ytrimetoprima
Wirtz et al. Impacto de la regulación de venta de antibióticos con receta médica en Chile y Venezuela. 14 Congreso de Investigación en Salud Pública, 2011.
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
México: Prescripción vs auto-prescripción de AB para IRAS
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Ampic
ilina
Amoxi
cilina
Peniciln
a G/V
Eritro
mic
ina
Trim/S
ulf
Penicili
na de
amplio
espec
tro
Cefalo
spronia
s prim
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ogluco
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rolid
os
Cefalo
spronia
s seg./t
er. G
en
Otr
os
Quin
olonas
Tetracic
linas
Rx Sin RxWirtz, Dreser, et al. Patrones de prescripción médica y de auto-prescripción de antibióticos en Morelos, 2006. XII Encuentro Nacional de Investigadores. 2007
Rx Sin Rx
Recomendados (Guías) No Recomendados
52% 48%
(Rx= 33% vs Sin Rx= 16%)
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
Regulación de venta de AB sólo con receta en México
•Necesidad de campañas educativas involucrando a las farmacias en la promoción de uso adecuado de AB
•Consultorios en farmacias: •Incentivo económico perverso
•Riesgo de incrementar utilización de AB de amplio espectro
“Actividades indebidas en los establecimientos:
Que el establecimiento tenga comunicación directa, por medio de ventanas, puertas o pasillos, con cualquier otro giro, como: consultorio médico (…)”
Suplemento para farmacias FEUM 2005: 210.
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
Conclusiones
• En México, se han documentado problemas relacionados con uso de AB, y su impacto negativo en la calidad de la atención y RB
• Se han desarrollado acciones positivas, pero aisladas y fuera de un marco común de políticas, lo cual limita su impacto
• El actual interés del ejecutivo en el tema, más nuevo ímpetu de organizaciones internacionales, podría impulsar la consolidación de una política nacional sobre AB.
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
¡Gracias!
[email protected] http://www.insp.mx/medicamentos-en-salud-
publica.html
Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud
Para la elaboración de constancias, favor de enviar lista de
participantes, presenciales con:
Profra. Berta Luz Téllez
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