Urgencias Diabéticas
Ángela Beltrán Guerra
R2 MFYC
H.U. Sagrat Cor
HIPOGLUCEMIA
Síndrome clínico que se caracteriza por
presentar niveles de glucemia inferiores a
50mg/dL
Causas
PACIENTE DIABÉTICO PACIENTE NO DIABÉTICO
Dosis excesiva de insulina o sulfonilureas Hiperinsulinismo endógeno
Dieta inadecuada (baja ingesta u omisión de
tomas)
Comidas poco frecuentes
Exceso de ejercicio físico Hipoglucemia postpandrial
Aumento de la vida media de los
hipoglucemiantes por insuficiencia renal
Post-cirugía gástrica
Aproximación diagnóstica
Por síntomas y exploración física
Adrenérgicos: diaforesis, palpitaciones, ansiedad,
temblor...
Neurológicos: agitación, trastornos de la conducta,
agresividad, focalidad neurológica, somnolencia,
estupor, coma
Aproximación diagnóstica
Por síntomas y exploración física
Los síntomas adrenérgicos se pueden enmascarar por
tratamientos con betabloqueantes o si existe
neuropatía.
Podría simular embriaguez o un ACV
Aproximación diagnóstica
Pruebas complementarias
Glicemia capilar
A/S
Bioquímica: iones, glucosa, urea
Sistemático de sangre
Tratamiento
Paciente consciente
- Administrar H.C. De absorción rápida y verificar
glucemia
Paciente inconsciente
Ampolla de glucosmón al 33-50% seguido de perfusión
de suero glucosado 10%
Control horario de glucemia
Tratamiento
Si se sospecha de alcoholismo Tiamina 100mg
i.m o i.v.
Si la hipoglucemia ha sido por A.O. Mantener
sueros hasta 24h después.
Criterios de ingreso
Paciente que no recupera totalmente el estado de
conciencia o hay secuelas neurológicas
No es posible la vigilancia en las próximas 12-24h
Coexistencia de IR, IH o ingesta crónica de
alcohol
Sospecha de enfermedad orgánica no
diagnosticada
Si es debido a sulfonilureas de vida media larga
HIPERGLUCEMIA AISLADA
Cifras de glucemia superiores a 200mg/dL en un
análisis sistemático o glicemia capilar sin otros
problemas metabólicos asociados
Aproximación diagnóstica
Diabético conocido
Descartar complicación aguda (CAD, SHH)
Buscar causa desencadenante: infecciones,
corticoides, abandono del tratamiento, evento
cardiovascular...
No diabético
Interrogar determinaciones anteriores
DM tipo 2 si se asocia a otros FRCV, >40 años y asuencia de
cetosis.
DM tipo 1 si no se presentan las anteriores y presentación
más aguda
Tratamiento en urgencias
500 cc de suero salino 0,9% + 6-8 UI d insulina
rápida a pasar en 2 horas.
Tratamiento al alta
Diabético conocido
Valoración en breve por el Endocrino y/o MAP
En tratamiento con insulina:
Se aumentará un 10-20% la dosis habitual de insulina que se
inyectaba según la intensidad del proceso desencadenante
1 UI de insulina rápida o análogos por cada 50mg/dL que la
glucemia esté por encima de 150mg/dL antes de De-Co-Ce
No insulin-dependiente:
Recomendaciones dietéticas + ADO a dosis bajas
Ajuste de ADO o inicio Insulinización (0,2-0,3 UI/Kg/día sobre
las 23:00 h)
Criterios de ingreso
Hiperglucemia con descompensación cetósica
con algún factor no solucionable en breve
(infecciones, tratamiento con corticoides...)
Inicio de una DM tipo 1 sin cetoacidosis y sin
poder ser visitado a corto plazo.
Hiperglucemia mayor de 300mg/dL +
deshidratación sin situación hiperosmolar
Problemas psicológicos graves que condicionen
un control metabólico deficiente
CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y SÍNDROME HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR
Conceptos
Déficit absoluto o relativo de insulina
Exceso de hormonas contrarreguladoras
(cortisol, catecolaminas, GH y glucagón)
Mortalidad
5% CAD
15% SHH
Causas
CAD SHH
Procesos intercurrentes:
Infecciones
Pancreatitis
IAM/ACVA
Tratamiento farmacológico
Déficit insulínico:
Errores u omisión del tratamiento
insulínico
Debut
Transgresiones dietéticas
Causas que originan deshidratación:
Diarreas/vómitos
Diuréticos
Causas que aumentan osmolaridad:
Nutrición enteral o parenteral
Bebidas azucaradas
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA CAD Y SHH
CAD SHH
Clínica cardinal: poliuria, nicturia, polidipsia con o sin pérdida de peso
Inicio agudo y progresivo en horas
Inicio insidioso
Por acidosis metabólica:
Dolor abdominal
Náuseas, vómitos
Respiración rápida y profunda (Kussmaul)
Aliento afrutado
Por hiperosmolaridad:
Predomina la clínica neurológica, desde
obnubilación hasta coma
Si deshidratación grave: hipotensión, taquicardia, bajo nivel de conciencia, coma
Pruebas complementarias
Glucemia capilar, glucosuria y cetonuria
Bioquímica de sangre: glucosa, creatinina,
urea, iones y amilasa
Gasometría arterial
Pruebas complementarias
Hemograma
Hemoconcentración
Leucocitosis con desviación izquierda no siempre
en relación a infección (tener en cuenta temp,
PCR...)
Sistemático de orina y sedimento
Radiografía de tórax
ECG: cardiopatía isquémica aguda, arritmias
o alteraciones a nivel de ionograma
Criterios diagnósticos
Criterios diagnósticos de CAD y SHH
CAD SHH
Glucemia > 300 mg/dL Glucemia > 600 mg/dL
Cetonuria positiva Ausencia o presencia débil de cetonuria
Anión GAP >16 Osmp > 320 mOsm/K
pH< 7,3 y/o HCO3- < 15 mmol/L Deshidratación grave
Resultados analíticos esperables según gravedad del proceso
CAD SHH
Glucosa plasmática
Leve Moderada Grave >600
>250 >250 >250
Osmolaridad plasmática (mOsm/k)
Variable
Variable
Variable
>320
Natremia Normal/Baja Normal/Baja Normal/Baja Normal/Alta
pH 7,25-7,30 7,00-7,24 <7,00 >7,30
Bicarbonato 15-18 10-15 <10 >15
Anion GAP (mEq/L)
>10 >12 >12 Variable
Cuerpos cetónicos en orina
+++ +++ +++ +/-
Tratamiento
Medidas generales
Constantes: Temperatura, TA, FC y FR
Signos de gravedad: hipotensión, Kussmaul.
Vía periférica (cardiópatas o ancianos vía central
para monitorizar PVC)
Balance hídrico estricto (sondaje urinario)
Monitorización clínica y analítica estricta
Cronograma monitorización
Monitorización analítica
Constantes y nivel de conciencia Cada hora al inicio y luego cada 4-6 horas
Balance hídrico y PVC Si compromiso hemodinámico, horaria, si no,
cada 4-6 h. PVC si riesgo de sobrecarga
ventricular
Glucemia capilar Horaria y si estable cada 2-4 h
Equilibrio ácido-base Cada 1-2 horas hasta estabilización del pH
Potasio Cada 2 horas hasta normalización
Función renal, Na, Cl y osmolaridad Cada 4-6 horas
Cetonuria/cetonemia Hasta resolución cetosis
Tratamiento
Fluidoterapia
Inicio con SSF 0,9%
Cuando glucemia sea igual o menor a 250 mg/dL iniciar
sueros glucosados al 5% junto al SSF (50:50)
Sólo usar S.Hipotónico 0,45%
si persiste hipernatremia
Na corregido en plasma > 155mEq
Tratamiento
Fluidoterapia
Ritmo de infusión dependerá de situación
hemodinámica, diuresis y cardipatía asociada.
Si shock: todo el volumen necesario y si no hay
respuesta expansores de plasma.
Ritmo infusión de fluidoterapia
Tiempo de infusión Cantidad de suero Ritmo de infusión
Primeras 2 horas 1000 cc 500cc/h
Siguientes 4 horas 1000 cc 500cc/2h
Siguientes 6 horas 1000 cc 500cc/3h
Siguientes 8 horas 1000 cc 500cc/4h
Siguientes 24 horas 3000 cc 500cc/4h
Tratamiento
Insulinoterapia i.v.
Insulina rápida regular:
Bolo inicial: 0,15 UI/kg (aprox. 10 UI i.v.)
Continuar con 0,1 UI/kg/h en sueros a caída libre o bomba.
Tratamiento
Insulinoterapia i.v.
Descenderá un ritmo máximo de 100 mg/dL/h y mínimo
de 50 mg/dL/h.
Si <50 se duplicará el ritmo de infusión
Si >150 disminuir 1/3 el ritmo
Cuando glucemia llegue a 250 mg/dL se baja el ritmo
de infusión a la mitad (y usamos la mitad de los sueros
glucosados al 5%)
Tratamiento
Objetivo inicial mantener glicemias
CAD 150-200 mg/dL
SHH 200-205 mg/dL
Pauta de insulinoterapia en bomba
1- Bolo de 0.15 UI/K de insulina rapida i.v. continuando después con insulina en bomba según
cifras de glucemia.
2- Poner 100 UI de insulina regular en 100 cc de SSF 0.9% (1ml=1UI)
Glucemia Ritmo de infusión de la bomba
> 250 mg/dl 6 ml/h (6 UI/H)
250-221 4 ml/h (4 UI/H)
220-191 3 ml/h (3 UI/H)
190-161 2 ml/h (2 UI/H)
160-131 1,5 ml/h (1,5 UI/H)
130-101 1 ml/h (1 UI/H)
100-71 0,5 ml/h (0,5 UI/H)
<70 Parar bomba, dejando SG 5%. Repetir
glucemia capilar en 15-30 minutos y se reinicia
bajando 0,5-1ml/h.
Tratamiento
Potasio
Habitualmente se inicia con 20 mEq/h
Comprobar diuresis y según resultados de laboratorio.
No administrar si oligoanuria o signos ECG de
hiperpotasemia.
Tras estabilizarse monitorizar a las 6 horas y después
cada 8 horas.
Pauta de administración de potasio
Cifra de potasio (mEq/L) Dosis para administrar (mEq/h)
<3 40-60 y control en una hora
3-4 30-40 y control en una hora
4-5 10-20 y control en dos horas
> 5 u oligoanuria No administrar, control en una hora
Tratamiento
Bicarbonato
Dosis recomendada 1mEq/kg en 45-60min, con
extracción de gases a los 30-60 min de su admon.
No ha demostrado cambiar la evolución de la CAD
Indicado pH< 7
HCO3- < 5 mEq/L
Signos ECG de hiperpotasemia grave
Depresión respiratoria
Fallo cardiaco
Pauta de administración de bicarbonato
pH >7 No se administra
pH 7 a 6,9 40 mEq (250 cc de bicarbonato 1/6 M + 10
mEq de K)
pH> a 6.9 80 mEq (5cc de bicarbonato 1/6 M + 20
mEq de K)
Transición a insulinoterapia s.c.
1. Corregida la acidosis y alteraciones
electrolíticas.
2. Bien hidratado
3. Inicio de tolerancia dieta oral (mantener
sueros hasta asegurarse unas horas)
Transición a insulinoterapia s.c.
Mantener insulina intravenosa
Hasta 1-2 horas después de insulina s.c de acción
rápida
Hasta 2-4 horas después de insulina NPH, determir
o glargina (lantus ®)
Pauta de insulinización hospitalaria
Pauta de insulinización hospitalaria
Calcular unidades administradas en las
últimas 8 h
Dividir entre 8 (para saber la media de UI/h)
Multiplica por 24 (para saber UI/día)
50% por la noche
50% previo a las comidas + Insulina de
corrección.
Pauta de insulinización hospitalaria
Pauta correctora:
– 1 UI extra por cada 50mg/dL que supere los
150mg/dL de glucemia capilar.