UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE LABORATORIO
CLÍNICO E HISTOTECNOLÓGICO
Índice HOMA-IR para la determinación de resistencia a la insulina en pacientes no
diabéticos de 30-60 años de consulta externa que acuden al Hospital Quito N০1
Policía Nacional en el período marzo -junio del 2016.
Trabajo de Investigación previo a la obtención del título de Licenciada en
Laboratorio Clínico e Histotecnológico.
Autor: Escola Ramírez Ana Gabriela
Tutora: MSC. Carmen Amelia Salvador Pinos
Quito, Octubre del 2016.
PORTADA
ii
DERECHOS DE AUTOR
Yo, Ana Gabriela Escola Ramírez, en calidad de autora del trabajo de investigación
“ÍNDICE HOMA-IR PARA LA DETERMINACIÓN DE RESISTENCIA A LA
INSULINA EN PACIENTES NO DIABÉTICOS DE 30-60 AÑOS DE CONSULTA
EXTERNA QUE ACUDEN AL HOSPITAL QUITO N০1 POLICÍA
NACIONAL EN EL PERÍODO MARZO -JUNIO DEL 2016”, autorizo a la
Universidad Central del Ecuador a hacer uso del contenido total o parcial que me
pertenece, con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción serán vigentes a mi favor
de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8,19 y demás pertinentes de la
Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador, realizar digitación y
publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo
dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
___________________________
Ana Gabriela Escola Ramírez
C.C.100420287-3
iii
APROBACIÓN DE LA TUTORA
DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo Carmen Amelia Salvador Pinos en mi calidad de tutora del trabajo de titulación,
modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por ANA GABRIELA ESCOLA
RAMÍREZ; cuyo título es: ÍNDICE HOMA-IR PARA LA DETERMINACIÒN DE
RESISTENCIA A LA INSULINA EN PACIENTES NO DIABÉTICOS DE 30-60
AÑOS DE CONSULTA EXTERNA QUE ACUDEN AL HOSPITAL QUITO N০1
POLICÍA NACIONAL EN EL PERÍODO MARZO -JUNIO DEL 2016, previo a la
obtención de Grado de Licenciada en Laboratorio Clínico e Histotecnológico; considero
que el mismo reúne requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y
epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que
se designe, por lo que APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar
con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito a los 28 del mes de julio del 2016.
MSc. Carmen Amelia Salvador Pinos
DOCENTE-TUTORA
C.C 1716115314
iv
APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL /TRIBUNAL
El Tribunal constituido por MSc. Bernardita Ulloa, MSc. Lucrecia Pavón y Dr. Marcelo
Chiriboga.
Luego de receptar la presentación oral del trabajo de titulación previo a la obtención del
título de Licenciada en Laboratorio Clínico e Histotecnológico presentado por la
señorita Ana Gabriela Escola Ramírez.
Con el título:
Índice HOMA-IR para la determinación de resistencia a la insulina en pacientes no
diabéticos de 30-60 años de consulta externa que acuden al Hospital Quito N০1
Policía Nacional en el período marzo -junio del 2016.
.
Emite el siguiente veredicto: aprobado
Fecha: 21 de octubre del 2016
Para constancia de lo actuado firman:
Nombre Apellido Calificación Firma
Presidente MSc. Bernardita Ulloa
Vocal 1 Dr. Marcelo Chiriboga
Vocal 2 MSc. Lucrecia Pabón
v
DEDICATORIA
Este trabajo se lo dedico primeramente a Dios por haberme dado la vida, el
quien supo guiarme por el buen camino, darme fuerzas para seguir adelante
y no desmayar en los problemas que se presentaban y permitirme el haber
llegado hasta este momento tan importante de mi formación profesional.
A mi familia quienes por ellos soy lo que soy. Para mis padres por su
apoyo, consejos, comprensión, amor, y por ayudarme con los recursos
necesarios para estudiar.
A mis compañeros y amigos que sin esperar nada a cambio compartieron
su conocimiento, alegrías, tristezas y a todas aquellas personas que durante
esta etapa de mi vida estuvieron a mi lado apoyándome.
Gracias también a Danilo persona muy especial que forma parte de mi vida
la cual me brindó su apoyo, consejos, comprensión, amor, ayuda en
momentos difíciles y sobre todo motivación para alcanzar mis propósitos.
Gabriela
vi
AGRADECIMIENTO
Mi agradecimiento especial a mi querida Universidad Central del Ecuador, la cual me
abrió sus puertas para formarme profesionalmente.
Mediante estos agradecimientos quiero exaltar la labor de mi tutora MSc. Carmen ya que
durante la realización y desarrollo de mi trabajo me supo ayudar y guiar sin su valiosa
intervención esto no habría sido posible.
A mis profesores por sus diferentes formas de enseñar, quienes me incentivaron en
muchos sentidos a seguir adelante y sin su apoyo esto no hubiera sido posible.
A todas aquellas personas que siempre estuvieron a mi lado en las buenas y malas
apoyándome
Gracias.
Gabriela
vii
TEMA: “Índice HOMA-IR para la determinación de resistencia a la insulina en pacientes no
diabéticos de 30-60 años de consulta externa que acuden al Hospital Quito N০ 1 Policía
Nacional en el período marzo -junio del 2016”
Autor: Ana Gabriela Escola Ramírez
Tutora: MSc. Carmen Amelia Salvador Pinos
RESUMEN
La eliminación de glucosa mediada por la insulina varía en individuos aparentemente sanos. Dado que las mediciones directas de la sensibilidad a la insulina no son prácticos en un entorno clínico, se han propuesto varias estimaciones sustitutas de acción de la insulina, incluyendo la insulina en ayunas y la evaluación del modelo de homeostasis de resistencia a la insulina (HOMA-IR). El objetivo de este estudio fue determinar el índice HOMA-IR en pacientes no diabéticos de 30-60 años. Las mediciones realizadas fueron de glucosa en ayunas, insulina en ayunas. La prevalencia de Resistencia a la insulina fue del 17,1%. El HOMA-IR no se correlacionada ni con el peso (P=0,46), ni con la presencia de antecedentes patológicos familiares de diabetes mellitus tipo 2. En conclusión el HOMA-IR no se debe utilizar como prueba de cribado para diabetes mellitus, la gran mayoría de los pacientes no diabéticos con HOMA-IR elevado se les debe considerar como metabólicamente saludables.
PALABRAS CLAVE: GLUCOSA BASAL/INSULINA/HOMA-IR/ NO
DIABÉTICOS.
viii
TITLE: “HOMA -IR index for the determination of insuline resistance on non-diabetic
patients from outpatient care who attend “Quito N০1 Policia Nacional” Hospital during
the march-june, 2016 period”
Author: Ana Gabriela Escola Ramírez
Tutor: MSc. Carmen Amelia Salvador Pinos
ABSTRACT
The elimination of insulin- mediated glucose varies among apparently healthy
individuals. Because direct sensitivity measures towards insulin are not practical within
a clinical environment various substitute estimatios to the action of insulin have been
proposed, including insulin during fasting and the homeostasis model assessment of
insulin resistance (HOMA-IR). This research had the goal of determining the HOMAIR
index on nondiabetic patients from the ages 30-60. The conducted measurements were
done on glucose and insulin during fasting. The prevalence of insulin resistance was
17.1%. The HOMA-IR, has no correlation neither the weight (P = 0.46), nor the
presence of mellitus type 2 diabetes within the pathological family background. In
conclusion, the HOMA-IR should not be used as a screening test for diabetes mellitus;
the vast majority of non-diabetic patients with high HOMA-IR levels should be
considered metabolically healthy.
KEY WORDS: BASAL GLUCOSE/INSULIN/ HOMA-IR/NON-DIABETICS.
ix
INDICE DE CONTENIDOS
Paginas
PÁGINAS PRELIMINARES
PORTADA ........................................................................................................................ I
DERECHO DE AUTOR………………………………………………………………..II
APROBACION DE LA TUTORA DEL TRABAJO DE TITULACION……………..III
APROBACION DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL ................................. IV
DEDICATORIA ..............................................................................................................
V
AGRADECIMIENTO .................................................................................................... VI
RESUMEN…………………………………………………………………………….VII
ABSTRACT………………………………………………………………………….VIII
INTRODUCCIÓN .............................................................................................................1
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA ...........................................................................................................2
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................................2
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................................3
1.3 PREGUNTAS DIRECTRICES ...................................................................................4
1.4 OBJETIVOS ................................................................................................................4
1.0.1 OBJETIVO GENERAL ..........................................................................................4
1.0.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..................................................................................4
1.5 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA .......................................................................4
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO ......................................................................................................6
2.1. MARCO CONTEXTUAL: ....................................................................................6
2.2. MARCO LEGAL ...................................................................................................6
2.2.1 MARCO LEGAL GUBERNAMENTAL: ..............................................................6
2.2.2 LEYES SOBRE EDUCACIÓN Y SALUD: ...........................................................7
2.3. FUNDAMENTACIÓN LEGAL: ..........................................................................8
x
2.3.1 LA INSULINA: .......................................................................................................8
2.3.10. RESISTENCIA A LA INSULINA .....................................................................15
2.3.11. FISIOPATOLOGÍA: ...........................................................................................15
2.3.12. MECANISMO DE RESISTENCIA A LA INSULINA ......................................18
2.3.2 EL DESCUBRIMIENTO DE LA INSULINA .......................................................9
2.3.3 ESTRUCTURA Y PROPIEDADES QUÍMICAS DE LA INSULINA.................10
2.3.4 LA SÍNTESIS Y LIBERACIÓN DE INSULINA ................................................10
2.3.5 FACTORES QUE INFLUYEN EN LA BIOSÍNTESIS Y LIBERACIÓN DE
INSULINA ..................................................................................................................11
2.3.6 LOS MECANISMOS DE LA SECRECIÓN DE INSULINA ..............................12
2.3.7 REGULACIÓN Y MECANISMOS DE LA SECRECIÓN DE INSULINA A
NIVEL CELULAR ......................................................................................................12
2.3.8 LOS ESTÍMULOS NEURONALES ....................................................................13
2.3.8.1. LA TRANSMISIÓN COLINÉRGICA ..............................................................13
2.3.8.2. VÍA ADRENÉRGICA .......................................................................................13
2.3.9 AMINOÁCIDOS ...................................................................................................14
CAPÍTULO III
3. METODOLOGÍA.........................................................................................................21
3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................................21
3.2 TIPO DE INVESTIGACIÓN ....................................................................................21
3.4. POBLACIÓN Y MUESTRA ...............................................................................21
3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN...............................................................................22
3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ............................................................................22
3.5. CARACTERIZACIÓN DE LAS VARIABLES .................................................22
3.5.1 VARIABLE INDEPENDIENTE .........................................................................22
3.5.2 VARIABLE DEPENDIENTE...............................................................................23
3.6. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS....23
3.7. ANÁLISIS ESTADÍSTICO: ...............................................................................24
3.8. MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ............................25
CAPÍTULO IV
4. HIPÓTESIS………………………………………………………………………….26
4.1. HIPOTESIS AFIRMATIVA E HIPÓTESIS NULA…………..………………….26
xi
4. 3.OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES………………………………28
CAPÍTULO V
5. RESULTADOS ...........................................................................................................29
5.1. RESULTADOS Y ANÁLISIS……………..……...……………………………….29
5.2. DISCUSIÓN ............................................................................................................39
ANEXOS .........................................................................................................................48
INDICE DE TABLAS:
TABLA 1:DISTRIBUCIÓN DE SEXO EN LA POBLACIÓN .....................................26
TABLA 2: ESTADÍSTICO DESCRIPTIVO DE LA EDAD .........................................27
TABLA 3: INTERVALO DE EDADES EN LA POBLACIÓN. ...................................28
TABLA 4: CATEGORÍZACIÓN DE PESO EN LA POBLACIÓN. .............................29
TABLA 5: ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES ..................................30
TABLA 6: ESTADÍSTICO DESCRIPTIVO DE LOS NIVELES DE GLUCEMIA
BASAL ........................................................................................................................31
TABLA 7: ESTADÍSTICO DESCRIPTIVO DE LA INSULINEMIA ..........................32
TABLA 8: ESTADÍSTICO DESCRIPTIVO DE HOMA-IR .........................................33
TABLA 9: PREVALENCIA DE RESISTENCIA A LA INSULINA ............................34
TABLA 10: PATOLÓGICOS FAMILIARES ……………………………………....... 36
TABLA 10: PREVALENCIA DE RESISTENCIA A LA INSULINA ..........................34
TABLA 11: RELACIÓN ENTRE RESISTENCIA A LA INSULINA Y EL PESO .....35
TABLA 12: RELACIÓN ENTRE RESISTENCIA A LA INSULINA Y
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES ................................................36
TABLA 13: CORRELACIÓN ENTRE LA IR Y EL IMC .............................................37
TABLA 14: CORRELACIÓN ENTRE LA IR Y APF ...................................................38
TABLA 15: RELACIÓN ENTRE RESISTENCIA A LA INSULINA Y
ANTECEDENTES……………………………………………………………………..39
xii
INDICE DE GRÁFICOS:
GRÁFICO 1 PRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA DE LAS VÍAS DE SECRECIÓN
DE INSULINA. ADAPTADO DE LAS REFERENCIAS .........................................14
GRÁFICO 2: METABOLISMO DE LA GLUCOSA EN LA DIABETES MELLITUS
TIPO 2 .........................................................................................................................17
GRÁFICO 3: TRANSPORTE DE GLUCOSA POR LA MEMBRANA .......................19
GRÁFICO 4 CATEGORÍZACIÓN DE PESO EN LA POBLACIÓN...........................29
GRÁFICO 5: TENDENCIA CENTRAL DE LA EDAD EN LA POBLACIÓN ...........27
FIG 6. INTERVALO DE EDADES EN LA POBLACIÓN............................................28
GRÁFICO 7: ESTADÍSTICO DESCRIPTIVO DE LA INSULINEMIA ......................32
GRÁFICO 8 ESTADÍSTICO DESCRIPTIVO DE HOMA-IR ......................................33
GRÁFICO 9: ESTADÍSTICO DESCRIPTIVO DE LA GLUCEMIA BASAL .............31
GRÁFICO 10: DESCRIPTIVO DE LOS NIVELES DE INSULINEMIA ....................32
GRÁFICO 11: DESCRIPTIVO DEL INDICE DE HOMA............................................33
GRÁFICO 12 RELACIÓN ENTRE RESISTENCIA A LA INSULINA Y
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES ................................................34
GRÁFICO 13 CORRELACIÓN ENTRE LA IR Y EL IMC...........................................35
GRÁFICO 14 RELACIÓN ENTRE RESISTENCIA A LA INSULINA Y EL PESO ..36
1
INTRODUCCIÓN
La resistencia a la insulina es una interrupción de múltiples facetas de la comunicación
entre la insulina y el interior de una célula diana. La causa subyacente de resistencia a la
insulina parece ser la inflamación que puede o bien ser aumentado o disminuido por la
composición de ácidos grasos de la dieta. Sin embargo, la base molecular de la
resistencia a la insulina puede ser muy diferente en diversos órganos (Sears & Perry,
2015).
Este trastorno es una característica de anomalía metabólica de las personas con diabetes
tipo 2 (DeFronzo, 1992), la diabetes tipo 1 no controlada (Yki-Järvinen & Koivisto,
1986), y la obesidad (Kissebah, 1991). El proceso de envejecimiento también se
relaciona con la progresión de la Resistencia a la Insulina (DeFronzo, 1979). En la
población normal, la Resistencia a la Insulina se produce en el 20 a 25% de los
individuos (De Fronzo, 1979).
En las poblaciones de no diabéticos, una reducción de la acción de la insulina puede
estar acompañado por un grupo de trastornos metabólicos / cardiovasculares que
comprende: la hipertensión, hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo, intolerancia a los
carbohidratos, la obesidad central, la hiperuricemia y la enfermedad cardiovascular
asociada a aterosclerótica. Este conjunto de cambios presentes en la Resistencia a la
Insulina se conoce como síndrome de resistencia a la insulina o síndrome metabólico
(Ferranini, & Cols., 2011).
Debido a la asociación entre Resistencia a la Insulina con varios trastornos que
comprometen la estimación de vida de la población (Laakso, & Cols., 1991), existe un
creciente interés en el desarrollo de técnicas para acceder a la sensibilidad in vivo (Saad
& Cols., 1994). El propósito de este estudio es dimensionar la resistencia a la insulina
de los pacientes no diabéticos mediante el índice de HOMA-IR con la finalidad de
correlacionar con los factores influyentes en una población supuestamente sana.
2
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema
El metabolismo de glucosa mediado por insulina es seis veces más eficiente en
individuos aparentemente sanos que los resistentes a la insulina (Yeni-Komshian & et
al, 2000), y aproximadamente un tercio de los resistentes a la insulina tienen el riesgo
de desarrollar una serie de síndromes clínicos adversos (Facchini & et al, 2001). La
diabetes tipo 2 y las enfermedades coronarias son las enfermedades más estrechamente
asociados con la resistencia a la insulina (Einhorn & et al, 2003).
La Resistencia a la Insulina es una característica de anomalía metabólica de las personas
con diabetes tipo 2, la diabetes tipo 1 no controlada y la obesidad. (Chen, Sullivan,
Quon, & et al, 2005). En la población normal, la Resistencia a la Insulina se produce en
de 20 a 25% de los individuos (DeFronzo, 1992). La resistencia a la insulina es un
estado en el que una determinada concentración de insulina produce un efecto biológico
menor al esperado, también se ha definido arbitrariamente como el requisito de 200 o
más unidades de insulina por día para alcanzar el control glucémico y para evitar la
cetosis (Ferranini & et al, 2011).
Los síndromes de resistencia a la insulina en realidad forman un amplio espectro
clínico, que incluye la obesidad, intolerancia a la glucosa, la diabetes y el síndrome
metabólico, así como un estado extremo resistentes a la insulina (Sears & Perry, 2015).
El modelo HOMA se ha utilizado para evaluar la Resistencia Insulínica (IR) y la
función de las células β del páncreas como una medida de una sola vez en más de 150
estudios epidemiológicos que examinaron temas de diversos orígenes étnicos con
diferentes grados de tolerancia a la glucosa. Por ejemplo, en el Estudio de la Ciudad de
México, la función de las células β y Resistencia a la Insulina fueron evaluados en
sección transversal utilizando HOMA en 1.449 mexicanos con tolerancia normal a la
glucosa alterada o (IGT) (Haffner, Kennedy, & González, 1996). Los sujetos fueron
seguidos durante 3,5 años con el fin de determinar la incidencia de la diabetes y para
examinar cualquier posible relación con la función de las células β línea de base e IR.
En 3,5 años, el 4,4% de los sujetos con tolerancia normal a la glucosa (NGT) y el 23,4%
con IGT había progresado a la diabetes. El desarrollo de la diabetes se asoció con mayor
HOMA-IR al inicio del estudio. Este estudio utilizó las ecuaciones HOMA1 y un solo
3
resultado de glucosa / insulina en lugar de la media de tres muestras a intervalos de 5
min.
La diabetes mellitus (DM) ha llegado a ser muy prevalente con los cambios en el estilo
de vida, amenazando con reducir la esperanza de vida para los seres humanos en todo el
mundo (Zhao, 2015). A nivel mundial, hubo un total de 382 millones de pacientes con
DM en 2013 (Shi, 2014). Las proyecciones para el futuro constituyen una dramática
llamada a los países y sus gobiernos. La Federación Internacional de Diabetes (FID) ha
estimado que habrá 642 millones de personas que viven con varios trastornos
metabólicos como, obesidad, la hipertensión y dislipidemia (Capasso & Esposito,
2013). Los estudios epidemiológicos han demostrado que aproximadamente el 25% de
la población aparentemente sana tiene resistencia a la insulina y que la prevalencia de la
resistencia es más de 80% en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (Yi & Hwang,
2014). Directrices para la prevención primaria de la diabetes tipo 2 deben identificar las
categorías de mayor riesgo para diabetes mellitus (pre-diabetes mellitus), pero muchos
no incluyen los valores de corte de Resistencia a la Insulina. (Li & Wang, 2015).
La Resistencia a la Insulina ahora se utiliza como un índice de detección para la
prevención primaria de DM.
1.2 Formulación del Problema
¿Cómo se encuentra el índice HOMA-IR en pacientes no diabéticos de 30-60 años de
consulta externa que acuden al HOSPITAL QUITO N০ 1 POLICÍA NACIONAL en el
período marzo -junio del 2016?
1.3 Preguntas Directrices
- ¿Cuál es la media de los valores de glucosa e insulina encontrados en este
estudio?
- ¿Existe Resistencia a la Insulina en la Población de pacientes sanos evaluados?
- ¿Tienen antecedentes Patológicos Familiares de diabetes mellitus tipo 2 los
pacientes no diabéticos a quienes se calculó el índice HOMA-IR?
4
- ¿Cuál es la relación del índice HOMA-IR con los antecedentes y el peso
corporal de los pacientes?
1.4 Objetivos
1.4.1 Objetivo General
- Calcular el índice HOMA-IR en pacientes no diabéticos de 30-60 años de consulta
externa que acuden al HOSPITAL QUITO N০ 1 POLICÍA
NACIONAL en el período marzo -junio del 2016.
1.4.2 Objetivos Específicos
- Determinar el valor medio de glucosa y de insulina en la población de estudio.
- Identificar la incidencia de Resistencia a la Insulina en la Población estudiada.
- Analizar los antecedentes Patológicos Familiares de diabetes mellitus en los
pacientes no diabéticos a quienes se calculó el índice HOMA-IR.
- Correlacionar el índice HOMA-IR con los antecedentes y el peso corporal de los
pacientes.
1.5 Justificación e Importancia
Aunque se ha argumentado que el HOMA no es el mejor predictor de las
concentraciones de insulina en ayuno para la estimación de la sensibilidad a la insulina
en los individuos normales, hay varias razones por las que el uso de HOMA en sujetos
normales es una herramienta importante. El uso de HOMA para cuantificar la
sensibilidad a la insulina y función de las células β pueden ser útiles en poblaciones
normales, ya que permite 1) Comparaciones de función de las células β y sensibilidad a
la insulina para ser hecho con sujetos con tolerancia a la glucosa anormal y 2) favorece
la recogida de datos longitudinal en los sujetos que van a desarrollar la intolerancia a la
glucosa.
La diabetes mellitus (DM) parece estar aumentando rápidamente, amenazando con
reducir la esperanza de vida para los seres humanos en todo el mundo. La Federación
Internacional de Diabetes (FID) ha estimado que habrá 642 millones de personas que
viven con la enfermedad en 2040 y la mitad que una vez más que se no se diagnostica
(Qi, 2016). Esto significa que la investigación del pre-DM es un tema crítico. La
5
Resistencia a la insulina (IR) se ha convertido en un factor fisiopatológico importante
en el desarrollo y progresión de la Diabetes Mellitus, por lo tanto, la evaluación de
resistencia a la insulina a través del modelo de homeostasis (HOMA-IR) es un índice de
la clave para la prevención de la enfermedades metabólicas relacionadas a este
problema y por lo tanto se encuentra en pautas para la detección de grupos de alto
riesgo. Sin embargo, los valores de corte de HOMA-IR son diferentes para diferentes
razas, edades, sexos, las enfermedades, complicaciones, etc. debido a la complejidad de
este trastorno (Resistencia a la Insulina). Esto dificulta la determinación de los valores
de corte específicos de HOMA-IR en diferentes lugares y en diferentes situaciones. En
Ecuador no ha publicado un índice oficial para medir IR para la prevención primaria de
la diabetes tipo 2 en la población diabética y no diabética. Por lo tanto, este estudio
investigó sobre IR, HOMA-IR con el fin de proporcionar una referencia para los valores
óptimos de corte de HOMA-IR en pacientes no diabéticos.
6
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1. MARCO CONTEXTUAL:
La obesidad y la diabetes han alcanzado proporciones epidémicas a nivel mundial, el
papel de la resistencia a la insulina y sus consecuencias están ganando prominencia. La
comprensión del papel de la insulina en amplios procesos fisiológicos y los factores que
influyen en su síntesis y la secreción, junto a sus acciones desde el componente
molecular para todo el cuerpo, tiene implicaciones importantes para la aparición de las
enfermedades crónicas no transmisibles, más vistas en poblaciones occidentalizadas en
las últimas décadas. A continuación se realizará una revisión que proporcione una
visión general de la insulina, su historia, estructura, síntesis, secreción, acciones e
interacciones seguido por una discusión de resistencia a la insulina y sus
manifestaciones clínicas asociadas. Las áreas específicas de enfoque incluyen las
acciones de la insulina y manifestaciones de la resistencia a la insulina en los órganos y
tejidos específicos, fisiológica, las influencias ambientales y farmacológicos sobre la
acción de la insulina y la resistencia a la insulina, así como los síndromes clínicos
asociados con la resistencia a la insulina. También están cubiertas las medidas clínicas y
funcionales de la resistencia a la insulina. A pesar de la comprensión incompleta de los
complejos mecanismos biológicos de la acción de la insulina y la resistencia a la
insulina, se debe tener en cuenta los cambios sociales dramáticos del siglo pasado en
relación con los patrones de actividad física, la dieta, el trabajo, de socialización y de
sueño. La rápida globalización, la urbanización y la industrialización han dado lugar a
epidemias de obesidad, diabetes y sus consiguientes comorbilidades, como la
inactividad física y el desequilibrio dietético desenmascarar latente rasgos de
predisposición genética.
2.2. MARCO LEGAL
2.2.1. MARCO LEGAL GUBERNAMENTAL:
En la Constitución Política del Ecuador en el Título II sobre los Derechos, Capítulo
segundo Derechos del buen vivir Sección séptima Salud, (Registro Oficial, 2008)
(Tribunal Constitucional del Ecuador, 2008): en el artículo 32 dice “La salud es un
derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros
derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física,
7
el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen
vivir…”(p. 14).
El Estado ecuatoriano garantiza que los ciudadanos puedan acceder a la atención en el
cuidado de la salud y a los trabajadores a un sistema de seguridad social, como lo
expresa la Constitución en el art. 34 “El derecho a la seguridad social es un derecho
irrenunciable de todas las personas, y será deber y responsabilidad primordial del
Estado. La seguridad social se regirá por los principios de solidaridad, obligatoriedad,
universalidad, equidad, eficiencia, subsidiaridad, suficiencia, transparencia y
participación, para la atención de las necesidades individuales y colectivas” (p. 34).
La Ley de Seguridad Social, manifiesta en el Título III Del Seguro General de Salud
Individual y Familiar Capítulo Uno, de las prestaciones de salud artículo 102 “El
Seguro General de Salud Individual y Familiar protegerá al asegurado contra las
contingencias de enfermedad y maternidad, dentro de los requisitos y condiciones
señalados en este Título. La prevención de accidentes de trabajo y enfermedades
profesionales estará a cargo del Seguro General de Riesgos del Trabajo” (p. 32). De
acuerdo a lo señalado los trabajadores tienen derechos al cuidado de la salud así como
sus dependientes como lo estipula la Ley.
Por lo tanto nuestra legislación regula el sistema de Seguridad Social para los
trabajadores en lo que respecta al área de la salud.
2.2.2. LEYES SOBRE EDUCACIÓN Y SALUD:
Considerando: Que el numeral 20 del artículo 23 de la Constitución Política de la
República garantiza el derecho a la salud y a una buena calidad de vida de las personas;
que es deber del Estado, a través de sus organismos, velar por la prevención de las
enfermedades, viabilizar su diagnóstico y procurar su tratamiento.
Que la causa y los efectos de la Diabetes en el Ecuador producen enormes impactos con
su alto índice de mortalidad, minusvalidez, ceguera y al sistema nervioso central; que la
población ecuatoriana está afectada por la enfermedad de la Diabetes, cuyos pacientes
son generalmente marginados de los servicios de salud y excluidos de los beneficios
laborales y sociales; que la Diabetes por sus efectos negativos en la salud y calidad de
8
vida de las personas debe ser considerado un problema de salud pública y que es
imperativo adoptar medidas para evitar esta enfermedad o, al menos, minimizar sus
efectos; que es necesario establecer disposiciones legales que regulen las relaciones de
los diabéticos con la sociedad y el Estado.
Según la ley de LEY DE PREVENCION, PROTECCION Y ATENCION INTEGRAL
DE LAS PERSONAS QUE PADECEN DIABETES, en el Art. 1.- El Estado
ecuatoriano garantiza a todas las personas la protección, prevención, diagnóstico,
tratamiento de la Diabetes y el control de las complicaciones de esta enfermedad que
afecta a un alto porcentaje de la población y su respectivo entorno familiar.
En relación a las prioridades de investigación en salud en donde se trata la optimización
de recursos para realizar investigación e impactar positivamente en la calidad de la
misma, logrando de esta manera mejorar la eficiencia y coordinar los esfuerzos de todos
los actores del sistema de salud para lograr los objetivos del Buen Vivir. El reto de los
procesos para priorizar la investigación en salud está en aplicar una metodología
transparente, incluyente y de calidad, que evite producir sesgos por la visión de sectores
específicos de la investigación o que el resultado se aleje de la planificación nacional y
mundial. Similar a cómo se ha hecho en todos los países de la región y el mundo, el
MSP combinó componentes de algunas metodologías en base al análisis del contexto
ecuatoriano, tomando en cuenta las limitaciones existentes para la investigación y los
esfuerzos previos en la elaboración de un portafolio nacional de prioridades, en donde
se encuentra la Diabetes Mellitus, el síndrome metabólico que abarcan a la resistencia a
la insulina.
2.2.3 ESTATUTO DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
Art 72. La investigación, constituye el eje transversal de la enseñanza- aprendizaje, y
tiene como objetivos:
1. Contribuir al avance de la ciencia básica, aplicada, humanística, artística, incluyendo
saberes ancestrales, con total respeto al ser humano y a la naturaleza, por medio de
investigaciones transdisciplinarias.
2. Fomentar la generación, aplicación y difusión de conocimientos científicos,
humanísticos, artísticos y tecnológicos, así como el rescate de los saberes ancestrales.
9
3. Desarrollar tecnologías e innovaciones que coadyuven al avance de la producción
nacional y frenen la perdida de los recursos naturales.
4. Colaborar en la solución de los problemas de la sociedad ecuatoriana, para mejorar
sus niveles de salud, alimentación y calidad de vida.
5. Elevar la preparación de docentes, investigadores y estudiantes, que propicien la
creación de una cultura y espíritu científicos, éticos y socialmente responsables.
6. Impulsar la formación de colectivos de investigación interdisciplinarios.
7. Fortalecer el Sistema Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación (Universidad
Central del Ecuador 2010)
Art 211. Títulos y grados. La Universidad Central del Ecuador concederá a sus
egresados los títulos y grados correspondientes, mediante el cumplimiento de todos los
requisitos establecidos en la Ley de Educación Superior su Reglamento General, El
Reglamento de Régimen Académico, el Estatuto y los Reglamentos pertinentes.
Los egresados tendrán un plazo máximo de dos años para titularse, que se contaran
desde la fecha desde su egresamiento. En caso contrario deberán actualizar sus
conocimientos de acuerdo con los programas vigentes (Universidad Central del Ecuador
2010).
Art 212. El trabajo de graduación o titulación constituye un requisito obligatorio para la
obtención del título o grado para cualquiera de los niveles de formación. Dichos
trabajos pueden ser estructurados de manera independiente o como consecuencia de un
seminario de fin de carrera.
Para la obtención de grado académico de licenciado o del título profesional universitario
de pre o post grado, el estudiante debe realizar y defender un proyecto de investigación
conducente a una propuesta que resolverá un problema o situación práctica, con
características de viabilidad, rentabilidad y originalidad en los aspectos de aplicación,
recursos, tiempos y resultados esperados (Universidad Central del Ecuador, 2010)
2.3. FUNDAMENTACIÓN LEGAL:
10
2.3.1. LA INSULINA:
La insulina es una hormona peptídica secretada por las células beta de los islotes
pancreáticos de Langerhans y mantiene los niveles normales de glucosa en la sangre,
facilitando la captación de glucosa celular, la regulación de hidratos de carbono, lípidos
y metabolismo de las proteínas y la promoción de la división celular y el crecimiento a
través de sus efectos mitógenos.
Resistencia a la insulina se define en un nivel normal o elevada de insulina que produce
una respuesta biológica atenuada; (WHO, 2000) . Clásicamente esto se refiere a la
alteración de la sensibilidad a la insulina mediada por la eliminación de glucosa
(Reaven, 2004).
Hiperinsulinemia compensatoria se produce cuando las células pancreáticas beta de
aumenta su secreción para mantener los niveles normales de glucosa en la sangre en el
ajuste de la resistencia periférica a la insulina en el músculo y el tejido adiposo hacen lo
propio. El Síndrome de resistencia a la insulina se refiere al conjunto de anormalidades
físicas y resultados relacionados que ocurren más comúnmente en individuos resistentes
a la insulina. Dadas las diferencias de tejido en dependencia de la insulina y la
sensibilidad, manifestaciones del síndrome de resistencia a la insulina es probable que
reflejen los efectos de composición de exceso de insulina y la resistencia variable para
sus acciones. El síndrome metabólico representa la entidad de diagnóstico clínico la
identificación de los individuos de alto riesgo con respecto a la morbilidad
(cardiovascular) asociada con la resistencia a la insulina (Reaven, 2004).
2.3.2. EL DESCUBRIMIENTO DE LA INSULINA
En 1889 los científicos alemanes Minkowski y von Mering observaron, de su trabajo
experimental con animales, que la pancreatectomía total condujo al desarrollo de
diabetes severa (Bliss, 1993). Ellos plantearon la hipótesis de que una sustancia
secretada por el páncreas era responsable del control metabólico. Otros más tarde
refinaron esta hipótesis, tomando nota de la diabetes que se asocia con la destrucción de
los islotes de Langerhans. Mientras Minkowski, así como Zuelzer en Alemania y Scott
en los EE.UU. intentado, con resultados inconsistentes aislar y administrar la sustancia
de los islotes pancreáticos que falta, un investigador belga de Meyer en 1909 propone el
nombre de "insulina", al igual que el investigador británico Schaefer en 1916.
11
Por último, en 1921, una década más tarde, la insulina fue finalmente aislada, purificada
y disponible en una forma capaz de administración terapéutica. En mayo de 1921,
Toronto el cirujano Banting, asistido por el mejor estudiante de medicina, y bajo la
supervisión del profesor McLeod, comenzó experimentos en perros. Se administraron
extractos salinos refrigerados de páncreas por vía intravenosa a los perros que padecían
de diabetes por pancreatectomía y observaron disminución de la glucosa en sangre. En
diciembre de 1921 este trabajo se presentó a la Asociación Americana de Fisiología, y
el bioquímico Collip, que se había unido al equipo, demostró, además, que este extracto
también restauró la movilización del glucógeno hepático y la capacidad para borrar
cetonas. Un mes más tarde, en enero de 1922, los primeros experimentos con seres
humanos comenzaron en un niño diabético de 14 años, cuyos síntomas y anormalidades
bioquímicas clínica se invirtieron esencialmente por la administración del aislado de
páncreas. En mayo de 1922, el componente activo había sido nombrado como insulina,
y los resultados de estos experimentos fueron presentados a la Asociación Americana de
Médicos. Eli Lilly comenzó posteriormente la producción de insulina porcina, la mejora
de la purificación por precipitación isoeléctrica, haciendo cantidades comerciales a
principios de 1923. El Premio Nobel fue otorgado en 1923 a Banting y McLeod (Bliss,
1993).
2.3.3. ESTRUCTURA Y PROPIEDADES QUÍMICAS DE LA INSULINA
La insulina se encontró que era un polipéptido en 1928 con su secuencia de aminoácidos
identificada en 1952. De hecho, es un dipéptido, que contiene cadenas A y B,
respectivamente, unidas por puentes disulfuro, y que contiene 51 aminoácidos, con un
peso molecular de 5.802, su punto isoeléctrico es pH 5,5 (Home, 1997) .
La cadena A comprende 21 aminoácidos y los B cadena de 30 aminoácidos. La cadena
A tiene una hélice N-terminal vinculado a una hélice antiparalela C-terminal; la cadena
B tiene un segmento central helicoidal. Las dos cadenas están unidas por 2 puentes
disulfuro, que se unen las hélices N y C-terminales de la cadena A de la hélice central
de la cadena B. En pro-insulina, un péptido de conexión une el N-terminal de la cadena
A a la C-terminal de la cadena B (Dodson, 1998).
12
2.3.4. LA SÍNTESIS Y LIBERACIÓN DE INSULINA
La insulina se codifica en el brazo corto del cromosoma 11 (Schroder & Zuhlke, 1982)
y se sintetiza en las células beta de los islotes pancreáticos de Langerhans como su
precursor, la proinsulina. La proinsulina se sintetiza en los ribosomas del retículo
endoplasmático rugoso (RER) a partir de ARNm como pre-proinsulina. Pre-proinsulina
se forma por síntesis secuencial de un péptido señal, la cadena B, el péptido de
conexión (C) y luego la cadena A que comprende una sola cadena de 100 aminoácidos.
La eliminación de la proinsulina formas del péptido señal, que adquiere su característica
estructura dimensional (Reaven, 2004) en el retículo endoplásmico. Las Vesículas
secretoras transferencia de proinsulina de la RER al aparato de Golgi, cuyo zinc y
ambiente rico en calcio acuosa favorece la formación de hexámeros de proinsulina que
contienen zinc solubles(Dodson, 1998).
Las vesículas de almacenamiento se forman a partir del aparato de Golgi, las enzimas
que actúan fuera del Golgi convertir la proinsulina a insulina y C -péptido. (Malaisse,
1997)
La insulina forma hexámeros que contienen zinc que son insolubles, precipitando
cristales químicamente estables a un pH 5,5. Cuando los gránulos maduros se secretan
en la circulación por exocitosis, la insulina, y una relación equimolar de C-péptido son
liberados. La proinsulina y el zinc comprenden típicamente no más de 6% de la
secreción de células de los islotes. La secreción de insulina de las células de los islotes
en las venas portal es característicamente pulsátil, lo que refleja la suma de coordinar
las ráfagas de secreción de millones de células de los islotes. Un patrón oscilatorio
ultradian de la liberación de insulina, además de enviar la variación de la comida, se ha
informad (Porksen & et al. 2002) .En respuesta a un estímulo, tal como la glucosa, la
secreción de insulina es característicamente bifásica, con una fase inicial rápida de la
secreción de insulina, seguido de una menos intensa pero más de liberación sostenida de
la hormona (Bratanova-Tochkova & et al., 2002).
13
2.3.5. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA BIOSÍNTESIS Y LIBERACIÓN DE
INSULINA
La secreción de insulina puede estar influenciada por alteraciones en la síntesis a nivel
de la transcripción de genes, la traducción, y la modificación posterior a la traducción
en el Golgi, así como por factores que influyen en la liberación de insulina a partir de
gránulos de secreción. La modificación a más largo plazo se puede producir a través de
influencias en la masa de células β y la diferenciación (Nielsen & et al. 2001). El papel
fundamental de la insulina administrada en la utilización de glucosa y el metabolismo,
no es de señalar que la glucosa tiene múltiples influencias en la biosíntesis y secreción
de insulina. Sin embargo, otros factores, tales como aminoácidos, ácidos grasos,
acetilcolina, pituitaria adenilato polipéptido ciclasa activador (PACAP), insulinotrópico
dependiente de glucosa (GIP), péptido similar al glucagón-1 (GLP-1), y varios otros
agonistas, juntos o en combinación, también influyen en estos procesos
(BratanovaTochkova & et al., 2002).
2.3.6. LOS MECANISMOS DE LA SECRECIÓN DE INSULINA
Los niveles elevados de glucosa inducen la "primera fase" de la secreción de insulina
mediada por la glucosa y la liberación de insulina a partir de gránulos de secreción en la
célula β. La entrada de glucosa en la célula β es detectada por la glucoquinasa, que
fosforila glucosa a glucosa-6-fosfato (G6P), generando Adenosin Trifosfato (ATP) (De
Lonlay & Saudubray, 2000) .Cierre de los canales K+ dependientes -ATP de los
resultados en la despolarización de la membrana y la activación de los canales de calcio
dependientes de la tensión que conducen a un aumento de la concentración intracelular
de calcio; esto desencadena la secreción pulsátil de insulina. El aumento de esta
respuesta se produce por tanto un K + -ATP canal independiente de Ca 2+ ruta
dependiente y K + -ATP canal independiente de Ca 2+ vías -independiente de la acción
de la glucosa. Otros mediadores de la la liberación de insulina incluyen activación de
fosfolipasas y la proteína quinasa C (por ejemplo, acetilcolina) y por la estimulación de
la actividad de adenilato ciclasa y la activación de β proteína quinasa de células A, que
potencia la secreción de insulina. Este último mecanismo puede ser activado por
hormonas, tales como péptido intestinal vasoactivo (VIP), PACAP, GLP-1 y GIP. Estos
factores parecen jugar un papel significativo en la segunda fase de la glucosa mediada
por la secreción de insulina, después de rellenar de gránulos secretores translocados de
piscinas de reserva (Bratanova-Tochkova & et al., 2002).
14
2.3.7. REGULACIÓN Y MECANISMOS DE LA SECRECIÓN DE INSULINA A
NIVEL CELULAR
Síntesis y secreción de insulina está regulada por ambas secretagogos de nutrientes y no
nutrientes, en el contexto de los estímulos ambientales y la interacción de otras
hormonas. Los secretagogos de nutrientes tales como glucosa parecen desencadenar la
secreción de insulina de la célula β mediante el aumento de ATP intracelular y cierre de
K + -ATP canales como se indicó anteriormente. Generación de AMP cíclico y otros
productos intermedios de energía celular también se ve aumentada, mejorando aún más
la liberación de insulina. La glucosa no requiere acción de la insulina para entrar en la
célula β (ni fructosa, manosa o galactosa). Los secretagogos no nutrientes pueden actuar
a través de estímulos neurales como colinérgicos y adrenérgicos, o por medio de
hormonas peptídicas y aminoácidos catiónicos (Malaisse, 1997).
2.3.8. LOS ESTÍMULOS NEURONALES
2.3.8.1. LA TRANSMISIÓN COLINÉRGICA
Ha sido bien reconocido que nervio vago resultados de la estimulación de la secreción
de insulina pancreática. Esto se piensa para mediar en la llamada "fase cefálica" de la
secreción de insulina, que se producen cuando se ve comida, olía o aguda ingerido. Los
receptores muscarínicos colinérgicos células de los islotes activan la fosfolipasa C, con
eventos intracelulares posteriores activación de la proteína quinasa C, fosfolipasa A2 y
la movilización de calcio intracelular. La secreción de insulina por estos mecanismos no
se produce en el estado de ayuno o si los niveles de glucosa en la sangre son bajos, pero
puede aumentar la respuesta anabólica a la alimentación (Malaisse, 1997).
2.3.8.2. VÍA ADRENÉRGICA
Catecolaminas, a través de adrenérgicos, normalmente inhiben la liberación de insulina
durante el estrés y el ejercicio. El páncreas también tiene receptores adrenérgicos beta,
que aumentan la secreción de insulina a través de cAMP, pero este efecto parece ser de
menor importancia. Los efectos a medida parecen actuar aguas abajo a las de los
secretagogos de nutrientes (Malaisse, 1997).
15
HORMONAS PEPTÍDICAS
Una serie de hormonas peptídicas influyen en la secreción de insulina. Las hormonas
GLP-1 (MacDonald, y otros, 2002) y somatostatina mejoran e inhiben la acción de la
insulina, respectivamente. Su secreción es estimulada por nutrientes en el intestino. Sus
mecanismos de acción parecen ser, al menos en parte, mediada por la generación de
cAMP y la activación de una proteína quinasa cAMP-sensible (Malaisse, 1997). La
leptina y adiponectina parecen actuar de una manera similar mientras que la proteína
acilación estimulante parece funcionar a través de la fosforilación de glucosa, la entrada
de calcio y la proteína quinasa C (Havel, 2001).
2.3.9. AMINOÁCIDOS
El efecto insulinotrópico del aminoácido arginina catiónico está bien establecida.
Lornitina tiene efectos similares. La acción de la arginina se asocia con un aumento de
la permeabilidad de potasio sin ningún efecto sobre la biosíntesis de proinsulina. La
captación de arginina en la célula β está asociada con la despolarización de la
membrana celular y gating de los canales de calcio dependientes de voltaje. 8 leucina,
un aminoácido de cadena ramificada esencial, es un potente potenciador de la secreción
de insulina, estimulando alostéricamente glutamato deshidrogenasa y la formación de
αcetoglutarato a través del ciclo de Krebs para generar ATP (De Lonlay, Saudubray
JM., 2000).
Las principales vías y las influencias sobre la secreción de insulina se presentan
esquemáticamente en la Figura 1.
16
Grafico 1.- Presentación esquemática de las vías de secreción de insulina.
Adaptado de las referencias
Fuente: Capasso, I., & Esposito, E. (2013). Homeostasis model assessment to detect insulin resistance
and identify patients at high risk of breast cancer development:
National Cancer Institute of Naples experience. J Exp Clin Cancer Res, 32:14.
2.3.10. RESISTENCIA A LA INSULINA
Resistencia a la insulina (IR) indica una condición de la insensibilidad relativa de los
tejidos periféricos (por ejemplo, músculo, hígado y tejido adiposo) a los efectos de la
hormona. IR desempeña un papel fundamental en el desarrollo y la progresión de
factores de riesgo cardiometabólicos que, en asociación con la obesidad, de alguna
manera pertenecen al síndrome metabólico (por ejemplo, alteración de la tolerancia a la
glucosa, intolerancia a la glucosa, diabetes tipo 2, la dislipidemia, la hipertensión, la
esteatosis hepática, y la enfermedad cardiovascular) (Kurl, Zaccardi, & Onaemo, 2014).
En la juventud, IR es una condición fisiológica que favorece la acumulación de grasa
corporal y el desarrollo puberal. En la pubertad, IR alcanza su cima y luego disminuye a
valores prepúberes (Jeffery & Metcalf, 2012). La Edad, el sexo y sobre todo el origen
étnico influye en la IR (Aradillas-Garcia & Rodriguez-Morán, 2012). En individuos
jóvenes obesos la IR podrá ser superior a los valores fisiológicos, especialmente en el
momento de la pubertad, poniendo al sujeto en un riesgo significativamente mayor de
desarrollo de enfermedades metabólicas (Shashaj & Bedogni, 2014).
17
El reconocimiento del proceso fisiológico de la IR en la población supuestamente sana
es de importancia clínica sustancial para identificar a las personas en mayor riesgo
cardiovascular, la aplicación de estrategias preventivas y la optimización de las terapias
para reducir la carga de enfermedad cardiovascular asociado con la obesidad y sobre
todo a la diabetes mellitus.
El modelo de homeostasis de resistencia a la insulina (HOMA-IR) es una estimación
representante de IR basado en la relación entre los niveles de glucosa e insulina en
ayunas, con valores más altos de HOMA-IR en la IR. Se ha validado frente a la
captación de glucosa en todo el cuerpo estimada por el Euglicemia e Hiperinsulinemia
Corporal mostrando un alto grado de correlación con la última estimación (Gungor,
Saad, Janovsky, & Arslanian, 2004).
2.3.11. FISIOPATOLOGÍA:
La presencia de hiperglucemia implica defectos en varios órganos. En los islotes
pancreáticos, alteración de la secreción de insulina resulta de defectos en las células ß.
En el hígado, la glucosa aumenta la producción como consecuencia del aumento de la
gluconeogénesis hepática (Magnusson & et al, 1992). Sin embargo, antes de que estos
acontecimientos, y, a menudo anticipando a ellos por décadas, son alteraciones
patológicas en la respuesta del músculo esquelético a la insulina.
Es el músculo esquelético, por lo tanto, que ha atraído la atención de las investigaciones
en las enfermedades en etapas iniciales, se debe resaltar que en el laboratorio, se han
utilizado ampliamente en la espectroscopia de resonancia magnética vivo (MRS) para
investigar los mecanismos celulares de resistencia a la insulina en los seres humanos
(Roden, Petersen, & Shulman, 2001). Este es un avance importante sobre el enfoque
tradicional de biopsia muscular para evaluar la concentración de productos intermedios
intracelulares, que está sujeto a artefacto experimental debido a isquemia caliente y la
continuación de la actividad bioquímica entre los tiempos de escisión de la muestra y de
congelación (Rossetti & Giaccari, 1990). Además, debido a MRS es no invasivo,
implica ninguna radiación ionizante, lo que hace que sea una herramienta muy segura y
de gran alcance para los estudios en humanos.
La resistencia a la insulina es probable que desempeñe un papel central en el síndrome
metabólico y explica, en gran parte, la aparición de tres alteraciones principales que son
18
la diabetes, la hipertensión y la dislipidemia. En la fisiología del síndrome metabólico,
varios aspectos se destacan: los vínculos entre el exceso de grasa visceral y la
resistencia a la insulina, es posible papel de cortisol, y la existencia de un componente
genético (Le Roith & Zick, 2001).
Tras el descubrimiento de la insulina por Banting & Best (1922), se dio por sentado que
“la diabetes humana se debió exclusivamente a una deficiencia en la secreción de la
hormona”. Sin embargo, 10 años más tarde Himsworth (1932) señaló variaciones en las
respuestas de los pacientes diabéticos a la insulina y propuso la idea de que la
insensibilidad a la insulina, con deficiencia de insulina o no, era el defecto bioquímico
que define el proceso de la enfermedad de los diabéticos. Esta idea no se consideró seria
hasta el desarrollo de los radioinmunoensayos por Berson & Yalow (1960), que mostró
que los sujetos diabéticos tienden a presentar más alto los niveles medios de insulina
circulante que los sanos. Estudios posteriores de Roth (1976), Reaven (1988), Olefsky
(1973), y otros corroborando estos hallazgos y proporcionó una base mecánica de la
idea de que la resistencia a la insulina juega un papel importante en la diabetes.
Ahora sabemos que la fisiopatología de la diabetes tipo 2 implica defectos en los tres
sistemas de órganos que conspiran juntos para producir glucosa y el metabolismo
lipídico anormal (DeFronzo, 1992). Si bien hay cierta incertidumbre con respecto a la
lesión primaria y la importancia relativa de los diferentes tejidos, los defectos
metabólicos en el hígado y en los tejidos periféricos, como la grasa y el músculo y las
células ß pancreáticas, todos contribuyen al síndrome.
La Resistencia a la insulina, que se define como un estado de reducción de la capacidad
de respuesta a las concentraciones circulantes normales de insulina, se reconoce ahora
como un rasgo característico de la diabetes tipo 2 y contribuye a anormalidades en todos
estos tejidos. Diversos estudios epidemiológicos prospectivos a través de varios grupos
de población indican que la diabetes tipo 2 que avanza a través de una serie continua de
empeoramiento de la acción de la insulina, a partir de la resistencia periférica a la
insulina y terminando con una pérdida de la secreción de insulina (Figura 1).
19
Gráfico 2.- Metabolismo de la glucosa en la Diabetes mellitus tipo 2.
Fuente: Alan, R., & Saltiel, E. (2000). Series Introduction: The molecular and
physiological basis of insulin resistance: emerging implications for metabolic and
cardiovascular diseases. JCI. Obtenido de https://www.jci.org/articles/view/10533
En la mayoría de los pacientes la resistencia a la insulina se puede detectar mucho antes
de que se produzca el deterioro a causa de la intolerancia a la glucosa. La Resistencia a
la insulina es un estado bastante común, asociado con el envejecimiento y el
sedentarismo, así como una predisposición genética. El estado parece estar alimentado
por, o tal vez en cierta medida el resultado de, la obesidad.
La consiguiente desregulación de hidratos de carbono y metabolismo de los lípidos que
se produce como consecuencia de la resistencia a la insulina agrava aún más su
progresión. Las células ß del páncreas normalmente compensan el estado resistente a la
insulina mediante el aumento de la secreción de insulina basal y postprandial. En algún
momento, las células beta ya no pueden compensar, al no responder adecuadamente a la
glucosa. Última instancia, conduce al deterioro de la homeostasis de la glucosa y el
desarrollo de la intolerancia a la glucosa (Capasso & Esposito, 2013).
Aproximadamente el 5 y el 10% de los pacientes intolerantes a la glucosa en un año
tienen el progreso a la diabetes franca, que continúa empeorando a medida que aumenta
la resistencia a la insulina. Las células adiposas generan más ácidos grasos, el hígado
produce más glucosa de una manera no regulada, y las células beta se someten a fallo
20
completo, resultando en las últimas etapas de la enfermedad, donde se pueden requerir
dosis altas de insulina exógena(Aradillas-Garcia & Rodriguez-Morán, 2012).
Incluso en ausencia de diabetes, la resistencia a la insulina es una característica clave de
otros estados patológicos humanos. La acción de la insulina deteriorada junto con
hiperinsulinemia conducen a una variedad de anormalidades, incluyendo niveles
elevados de triglicéridos, niveles bajos de HDL, el aumento de la secreción de LDL,
trastornos de la coagulación, aumento de la resistencia vascular, los cambios en los
niveles de hormonas esteroides, la atenuación del flujo de sangre periférica y aumento
de peso (Chen, Sullivan, Quon, & al, 2005). Por lo tanto, resistencia a la insulina se
asocia a menudo con la obesidad central, la hipertensión, el síndrome de ovario
poliquístico, la dislipidemia y aterosclerosis. Esta constelación de síntomas se refiere a
menudo como síndrome X o síndrome de resistencia a la insulina (Facchini, Hua,
Abbasi, & Reaven, 2001). Ya sea que la acción de la insulina es directamente
responsable de todos los síntomas en estos pacientes sigue siendo poco clara la
fisiopatología. Sin embargo, se acepta ampliamente la amplia prevalencia de la
resistencia a la insulina y su asociación con profundas alteraciones metabólicas (Shashaj
& Bedogni, 2014).
2.3.12. MECANISMO DE RESISTENCIA A LA INSULINA
La Insulina circulante se une a la subunidad alfa del receptor de insulina, que es una
trans-membrana de la tirosina quinasa, que conduce a la autofosforilación de la
subunidad beta del receptor de Insulina (Roith & Zick, 2001).
La unión de la insulina a su receptor conduce a la activación de la actividad tirosina
quinasa de la subunidad beta del receptor de insulina. Esto causa la activación de vías
de señalización de la insulina. Existen dos vías principales que participan en la
señalización del receptor de insulina a saber, MAP (proteína activada por mitógeno)
quinasa y la PI3-K (fosfatidilinositol 3-quinasa), que resulta en la mayoría de las
acciones biológicas de la insulina, por ejemplo, proteína y la síntesis de glucógeno, el
transporte de glucosa, anti-lipólisis y la anti-apoptosis (Roith & Zick, 2001).
Gráfico 3.-Transporte de Glucosa por la Membrana
21
Fuente: Roith, L., & Zick, D. (2001). Recent advances in our understanding of insulin
action and insulin resistance. Diabetes Care, 88–97.
Las vía de la PI3-K implica sustratos del receptor de insulina IRS-1 e IRS-2 en la
transmisión de señales de receptor a las proteínas aguas abajo (Thies & et al, 1990). La
tirosina inducida por la insulina la fosforilación del receptor de insulina, IRS-1 y se
reduce en no diabéticos obesos y en los pacientes con DM2.
En los individuos con resistencia a la insulina del tejido diana no responde a circulantes
los niveles de insulina y la resistencia a la insulina puede dar como resultado de
defectos en la unión a la insulina al receptor (Chen, Sullivan, Quon, & al, 2005) o
defecto en la actividad del receptor de insulina quinasa (Grigorescu, Flier, & Kahn,
1986). El transporte de glucosa al receptor: músculo esquelético, adipocitos, y músculo
cardíaco se lo realiza por medio de GLUT express 4, que en el estado basal es
principalmente ubicado en una vesicular intracelular. La insulina estimula el transporte
de glucosa en estos tejidos, causando que el reclutamiento de Glut 4 sea mayor.
En la gran mayoría de los pacientes diabéticos tipo 2, la secuencia de codificación del
gen Glut 4 y los niveles del músculo de GLUT 4 no son estimulados por la insulina.
22
Gráfico 4.- Diagrama de la estructura de simulación del receptor de la insulina.
Fuente:Einhorn, D., Reaven, G., & Cobin, R. (2003). American College of
Endocrinology position statement on the insulin resistance syndrome. Endocr Pract ,
9:237–252.
23
CAPÍTULO III
3. METODOLOGÍA
3.1 Diseño de la Investigación
El diseño de la investigación se la ha realizado utilizando el método analítico transversal
descriptivo con la finalidad de realizar un estudio comparativo del resultado del
HOMAIR con la presencia de Factores de Riesgo.
3.2 Tipo de investigación
Se desarrolló un estudio descriptivo transversal, que tenía como finalidad determinar el
Índice HOMA-IR en una población adulta no diabética qua acude a un hospital de
segundo nivel en Ecuador.
3.4 Población y muestra
Población
La población en estudio son las personas que acuden por consulta externa al Hospital
Quito N০ 1 Policía Nacional estos pacientes no son diabéticos y tienen un rango de edad
de 30-60 años.
El número de la muestra será de 240 pacientes que cumplan con las condiciones
necesarias citadas en los requerimientos de inclusión.
Muestra
Se realizó un muestreo simple probabilístico, para el cálculo del tamaño de la muestra
mediante la fórmula de muestreo simple para universo finito.
Donde n= Tamaño de la muestra
z= Nivel de confiabilidad p=
Probabilidad de ocurrencia q=
Probabilidad de no ocurrencia
N= Población
d= Nivel de Precisión
24
n= 158,3
Las personas a las que se realizara el estudio son 240, muestra que incluso excede al
cálculo requerido lo que garantiza la fiabilidad del estudio
3.4.1 Criterios de inclusión
Hombres y mujeres con un rango de edad de 30-60 años con un estado de salud
satisfactorio que tengan un historial de glucosa basal con valores normales y se
encuentren registrados en el sistema del establecimiento de salud.
3.4.2 Criterios de exclusión
Pacientes que tengan en su historial valores de glucosa basal superiores del rango
normal que es de 70-100mg/dl.
Pacientes que no otorguen su consentimiento informado para participar en el estudio.
3.5. Técnicas e instrumentos para la recolección de datos
La selección de los pacientes se realizó mediante un consentimiento informado para
que el paciente otorgue su autorización de participación, en donde se le informó previa
y detalladamente los beneficios y posibles riesgos de su participación, para la
recolección de los datos se elaboró una hoja para la recolección de datos, que nos ayudó
a la identificación del paciente y los factores de riesgos presentes, posteriormente, se
realizó la toma de una muestra de sangre total en tubos rojos de 10ml con gel activador
y separador de coagulo sin anticoagulante.
Se llevara a cabo la medición de la glucosa e insulina se consignara las variables
establecidas para el estudio, los mismos que serán procesados en una hoja de cálculo de
Excel para su respectivo análisis estadístico y su representación como resultados en
porcentaje en tablas y gráficos en cada variable establecida.
25
3.5.1 Medición de Glucosa.
La medición de la glucosa se llevó a cabo mediante una prueba enzimática colorimétrica
con un método sin despolarización, este analito se determina después de la oxidación
enzimática en presencia de glucosa oxidasa, como se puede ver en la siguiente reacción:
𝐺𝑙𝑢𝑐𝑜𝑠𝑎 + 𝑂2 + 𝐻2𝑂 → á𝑐𝑖𝑑𝑜 𝑔𝑙𝑢𝑐𝑜𝑟ó𝑛𝑖𝑐𝑜 + 𝐻2𝑂2 2𝐻2𝑂2 +
4 𝑎𝑚𝑖𝑛𝑜𝑓𝑒𝑛𝑎𝑧𝑜𝑛𝑎 + 𝑓𝑒𝑛𝑜𝑙 → 𝑞𝑢𝑖𝑛𝑜𝑛𝑒𝑖𝑚𝑖𝑛𝑎 + 4𝐻2𝑂
3.5.2 Medición de Insulina.
El análisis de insulina se realizó mediante un ensayo inmunoenzimométrico de tipo
indirecto y no competitivo de dos pasos, que ocupa anticuerpos monoclonales de Ratón
X-Insulina de tipo IgG, los resultados fueron directamente proporcionales, la
determinación del analito fue mediante la formación de un inmunocomplejo como se
ilustra en la siguiente ecuación:
𝐸𝑛𝑧𝐴𝑏(𝑀) + 𝐴𝑔𝐼𝑛𝑠 + 𝐵𝑡𝑛𝐴𝑏(𝑀) ↔ 𝐸𝑛𝑧𝐴𝑏(𝑀)𝐴𝑔𝐼𝑛𝑠𝐵𝑡𝑛𝐴𝑏(𝑀)
Lo que nos indica que la formación de inmunocomplejo por señalado es el analito que
se medirá, donde:
𝐸𝑛𝑧 𝐴𝑏(𝑀) = 𝐴𝑛𝑡𝑖𝑐𝑢𝑒𝑟𝑝𝑜 𝑚𝑎𝑟𝑐𝑎𝑑𝑜 𝑐𝑜𝑛 𝑙𝑎 𝑒𝑛𝑧𝑖𝑚𝑎
𝐴𝑔𝐼𝑛𝑠 = 𝑒𝑙 𝑎𝑛𝑡í𝑔𝑒𝑛𝑜 𝑞𝑢𝑒 𝑠𝑒 𝑑𝑒𝑠𝑒𝑎 𝑏𝑢𝑠𝑐𝑎𝑟 (𝐼𝑛𝑠𝑢𝑙𝑖𝑛𝑎 𝑋) 𝐵𝑡𝑛 𝐴𝑏(𝑀) = 𝑎𝑛𝑡𝑖𝑐𝑢𝑒𝑟𝑝𝑜 𝑐𝑜𝑛𝑡𝑟𝑜𝑙 𝑑𝑒𝑙 𝑟𝑒𝑎𝑐𝑡𝑖𝑣𝑜
3.6. Análisis estadístico:
Para el análisis estadístico descriptivo se presentaron las variables cuantitativas como
edad en medidas de tendencia central y dispersión (media ± desviación estándar) y para
las variables cualitativas se presentaron en intervalos y proporciones (porcentaje). Los
valores de HOMA-IR, fueron codificados para las pruebas estadísticas, para realizar los
coeficientes de correlación de Pearson entre las variables de interés. Los análisis
estadísticos se realizaron utilizando el software SPSS Statistics IBM (versión 20.0).
26
3.7. Consideraciones éticas.
Para la recolección de datos se contó con la autorización respectiva de las autoridades
del Hospital, se mantuvo el anonimato de los pacientes estudiados en este trabajo, bajo
normas éticas, morales y profesionales. Siguiendo lo estipulado en la cuarta de Helsinki
en la que dice “No se debe permitir que un requisito ético, legal o jurídico disminuya o
elimine cualquiera medida de protección para los seres humanos establecida en esta
Declaración”
27
CAPÍTULO IV
4. Hipótesis
4.1. Hipótesis afirmativa e Hipótesis Nula.
H0: El índice HOMA-IR en pacientes no diabéticos no tiene relación con los factores de
Riesgo de Diabetes.
H1: El índice HOMA-IR en pacientes no diabéticos tiene relación con los factores de
Riesgo de Diabetes.
4.2. Variables.
4.2.1 Variable independiente
HOMA-IR
Definición:
La evaluación de la resistencia-estimado del modelo homeostático a la insulina
(HOMA-IR), desarrollado por Matthews (1985) ha sido ampliamente utilizada para la
estimación de la resistencia a la insulina. En comparación con el método de "oro"
euglycemic clamp method para la cuantificación de resistencia a la insulina (Greenfield
& et al, 1981).
La cuantificación utilizando HOMA-IR es más conveniente. Se calcula multiplicando la
insulina en ayunas por la glucosa en ayunas a continuación, dividiendo por la constante
de 405, es decir:
HOMA-IR = (FI × FG) /405 (Wallace, Levy, & Matthews, 2004)
Este método se ha aplicado en todos los grupos étnicos. Un estudio sugirió que el rango
de la normalidad HOMA-IR en una población hispana saludable puede ser mayor que
para los caucásicos en el centro y norte de América (Wallace, Levy, & Matthews,
2004), y, ciertamente, esta población es conocida por tener una susceptibilidad genética
a la diabetes tipo 2, que es de cerca asociado con resistencia a la insulina.
Por lo tanto, a pesar de su importancia, la falta de valores de referencia normalizados
para el HOMA-IR ha dificultado su aplicación clínica en la población.
28
4.2.1. Variable dependiente
Factores de Riesgo
Definición:
Factores de riesgo genético, ambiental y metabólico están relacionados entre sí y
contribuyen al desarrollo de diabetes mellitus tipo 2. Un fuerte historial familiar de
diabetes mellitus, la edad, la obesidad y la inactividad física a identificar a aquellos
individuos con mayor riesgo. Las poblaciones minoritarias también están en mayor
riesgo, no sólo por su historia familiar y la genética, sino también debido a la
adaptación a las influencias ambientales, los malos hábitos alimenticios y de ejercicio.
Las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional, así como sus hijos están en
mayor riesgo de progresar diabetes mellitus tipo 2. La Resistencia a la insulina aumenta
el riesgo de una persona de desarrollar intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2. Los
individuos que tienen resistencia a la insulina comparten muchos de los mismos factores
de riesgo como aquellos con el tipo 2 diabetes. Estos incluyen hiperinsulinemia,
dislipidemia aterogénica, intolerancia a la glucosa, hipertensión, hiperuricemia, y
síndrome de ovario poliquístico. Las intervenciones actuales para la prevención y
retraso de diabetes mellitus tipo 2 son las dirigidas a modificar los factores de riesgo
ambientales, como la reducción de la obesidad y la promoción de la actividad física. El
conocimiento de los factores de riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 promoverá el
cribado, la detección temprana y el tratamiento en poblaciones de alto riesgo con el
objetivo de disminuir tanto microvasculares y macrovasculares (Fletcher, Gulanick, &
Lamendola, 2002).
4.3. Operacionalización de las variables.
TABLA 1
Matriz de Operacionalización de Variables.
VARIABLES DEFENICIÓN CONCEPTUAL INDICADORES TÉCNICA INSTRUMENTO
V. Dependiente
Diagnóstico de diabetes 2
Es evaluado por los antecedentes familiares.
Revisión de historial clínico de datos de la glucosa de
los pacientes
Presencia y ausencia de enfermedades hasta la tercera generación.
Previa revisión de información en el
sistema del hospital
Sofware
V. Independiente
Índice HOMA-IR
Es el valor de la relación de la cantidad de glucosa x
insulina/405. Valor de glucosa
70-100 mg /dL
Valor de insulina 0-29 Uu/mL
Prueba Enzimática
GOD-PAD Analizador de química clínica Dimension RLX Max.
Analizador de Inmunología Immulite
2000.
V. Dependiente
Índice HOMA-IR alto
Se escoge HOMA-IR ≥ 3.
HOMA-IR ≥ 3
Presencia de Resistencia a la Insulina
Cálculo mediante una formula Fórmula establecida
Microsoft Excel 2010
V. Independiente
Relación género y edad
Se define género masculino o femenino.
Pacientes con un rango de edad de 30-60 años.
Masculino
Femenino
Rango de edad
30-40
41-50
51-60
Entrevista
Revisión de información en el sistema del hospital
Hoja de recolección de datos
31
30
CAPÍTULO V
5. RESULTADOS
5.1. Resultados y Análisis.
La población de estudio estaba conformada por 240 individuos, asintomáticos que
tenían un intervalo de edad entre 30 y 60 años de edad, de ambos sexos, elegidos
aleatoriamente entre los que acudieron a consulta externa que acuden al Hospital de
Quito n০ 1 Policía Nacional en el período marzo a junio del 2016.
TABLA 2
Distribución de sexo en la Población
SEXO Frecuencia Porcentaje
HOMBRES 114 47,5
MUJERES 126 52,5
Total 240 100,0
Fuente: HOSPITAL QUITO N০ 1 POLICÍA NACIONAL-2016 Elaborado por: Escola A, 2016
GRÁFICO 4
Elaborado por: Escola A, 2016
Interpretación:
En relación a la distribución del sexo en la población de estudio, se puede observar que
existió una mayor prevalencia de mujeres con el 53% (n=126) en relación al sexo
masculina con el 47% (n=114), a pesar de aquello no se debe considerar como una
variación significativa ya que se buscó que sea equitativo el muestreo. (Ver Tabla 2 y
GRÁFICO 4).
Distribución de sexo en la Población
Fuente: HOSPITAL QUITO N ০ 1 POLICÍA NACIONAL - 2016
114 ; 47% 126 ; 53%
HOMBRES
MUJERES
31
TABLA 3 Estadístico descriptivo
de la edad
Cu N Mínimo Máximo Media Desviación
estándar
EDAD 240 30,0 60,0 43,213 8,8583
Fuente: HOSPITAL QUITO N০ 1 POLICÍA NACIONAL-2016 Elaborado por: Escola A, 2016
GRÁFICO 5
Tendencia central de la edad en la población
Fuente: HOSPITAL QUITO N০ 1 POLICÍA NACIONAL-2016 Elaborado por: Escola A, 2016
Interpretación:
La edad media de la población fue de 42,213 ± 8,85 años de edad, con un rango años
(min 30; max 60). (ver tabla 3 y GRÁFICO 5)
32
TABLA 4
Intervalo de edades en la población
EDAD Frecuencia Porcentaje
30 A 39 AÑOS 92 38,3
40 A 49 AÑOS 69 28,8
50 A 60 AÑOS 79 32,9
Total 240 100,0
Fuente: HOSPITAL QUITO N০ 1 POLICÍA NACIONAL-2016 Elaborado por: Escola A, 2016
GRÁFICO 6
Elaborado por: Escola A, 2016
Interpretación:
El rango de edades más prevalente en la población de estudio fue el de 30 a 39 años de
edad con el 38,3% (n=92), mientras que el que tuvo menor frecuencia fue de 40 a 49
años de edad con el 28,8% (n=69). (Ver Tabla 4 y GRÁFICO 6).
Intervalo de edades en la población .
Fuente: HOSPITAL QUITO N ০ 1 POLICÍA NACIONAL - 2016
92
69
79
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
30 A 39 AÑOS 40 A 49 AÑOS 50 A 60 AÑOS
33
TABLA 5
Categorízación de peso en la población.
CUALIDAD DE PESO Frecuencia Porcentaje
NORMO PESO 69 28,7
SOBRE PESO 109 45,4
ALGÚN GRADO DE OBESIDAD 62 25,8
Total 240 100
Fuente: HOSPITAL QUITO N০ 1 POLICÍA NACIONAL-2016 Elaborado por: Escola A, 2016
GRÁFICO 7
Elaborado por: Escola A, 2016
Interpretación:
La población presentó una prevalencia alta de sobre peso y algún grado de obesidad
siendo el 71,3% de la población no diabética de este estudio, la población con normo
peso es del 28,7% (n=69); mientras que el 45,4% (n=109) tenían sobre peso y el 25,8%
(n=62) obesidad. (Ver Tabla 5 y GRÁFICO 7).
C ategorízación de peso en la población .
Fuente: HOSPITAL QUITO N ০ POLICÍA NACIONAL 1 - 2016
; 29% 69
; 45% 109
; 26% 62
NORMO PESO SOBRE PESO ALGÚN GRADO DE OBESIDAD
34
TABLA 6
Antecedentes patológicos familiares
PRESENCIA DE APF Frecuencia Porcentaje
CON ANTECEDENTES 114 47,5
SIN ANTECEDENTES 126 52,5
Total 240 100,0 Fuente: HOSPITAL QUITO N০ 1 POLICÍA NACIONAL-2016 Elaborado por: Escola A, 2016
GRÁFICO 8
Elaborado por: Escola A, 2016
Interpretación:
El 52,5% de la población no presentó antecedentes patológicos familiares para diabetes
mellitus de cualquier tipo (n=126), pero el 47,5% si presentó antecedentes en familiares
de primer y segundo grado de consanguineidad (n=114). (Ver Tabla 6 y GRÁFICO 8)
A ntecedentes patológicos familiares
Fuente: HOSPITAL QUITO N ০ 1 POLICÍA NACIONAL - 2016
114 ; 47%
126 ; 53%
CON ANTECEDENTES
SIN ANTECEDENTES
35
5.1.1. DETERMINACIÓN DEL VALOR MEDIO DE GLUCOSA Y DE
INSULINA EN LA POBLACIÓN DE ESTUDIO:
TABLA 7
Estadístico descriptivo de los niveles de glucemia basal
N Mínimo Máximo Media Desviación
estándar
GLUCOSA 240 72,0 100,0 90,003 5,7425 Fuente: HOSPITAL QUITO N০ 1 POLICÍA NACIONAL-2016 Elaborado por: Escola A, 2016
GRÁFICO 9
Estadístico descriptivo de la glucemia basal
Fuente: HOSPITAL QUITO N০ 1 POLICÍA NACIONAL-2016 Elaborado por: Escola A, 2016
Interpretación:
Los valores medios de glucemia en la población de estudio fueron de 90,003 ± 5,74
mg/dL, con un rango de ( min 72 – máx 100 mg/dL). (Ver Tabla 7 y GRÁFICO 9)
36
TABLA 8
Estadístico descriptivo de la insulinemia
N Mínimo Máximo Media Desviación
estándar
INSULINA 240 1,50 66,10 9,0198 7,96435 Fuente: HOSPITAL QUITO N০ 1 POLICÍA NACIONAL-2016 Elaborado por: Escola A, 2016
GRÁFICO 10
Descriptivo de los niveles de insulinemia
Fuente: HOSPITAL QUITO N০ 1 POLICÍA NACIONAL-2016 Elaborado por: Escola A, 2016
Interpretación:
Los valores medios de insulinemia en los sujetos estudiados fueron de 9,019 ± 7,96
UI/dL, con un rango de (min 1,5 – máx 66,1 UI/dL). (Ver Tabla 8 y GRÁFICO 10)
37
TABLA 9
Estadístico descriptivo de HOMA-IR
N Mínimo Máximo Media Desviación
estándar
HOMA-IR 240 ,33 15,99 2,0124 1,81026 Fuente: HOSPITAL QUITO N০ 1 POLICÍA NACIONAL-2016 Elaborado por: Escola A, 2016
GRÁFICO 11
Descriptivo del índice de HOMA
Fuente: HOSPITAL QUITO N০ 1 POLICÍA NACIONAL-2016 Elaborado por: Escola A, 2016
Interpretación:
La media para el índice de HOMA-IR en la población fue de 2,012 ± 1,81 UI/mg/dL,
con un rango (min 0,33 – máx 15,99 UI/mg/dL). (Ver Tabla 9 y GRÁFICO 11)
38
5.1.2. IDENTIFICACIÓN A LA PREVALENCIA DE RESISTENCIA A LA
INSULINA EN LA POBLACIÓN ESTUDIADA:
TABLA 10
Prevalencia de resistencia a la insulina
DIAGNÓSTICO Frecuencia Porcentaje
NO RESISTENTE 199 82,9
RESISTENTE 41 17,1
Total 240 100,0 Fuente: HOSPITAL QUITO N০ 1 POLICÍA NACIONAL-2016 Elaborado por: Escola A, 2016
GRÁFICO 12
Fuente: HOSPITAL QUITO N০ 1 POLICÍA NACIONAL-2016 Elaborado por: Escola A, 2016
Interpretación:
La prevalencia de resistencia a la insulina en la población no diabética es relativamente
bajo con el 17,1% (n=41); el 82,9% de la población tiene un índice de homeostasia a la
insulina dentro de los parámetros de normalidad. (Ver Tabla 10 y GRÁFICO 12)
Prevalencia de resistencia a la insulina
199 ; 83%
41 ; 17%
NO RESISTENTE RESISTENTE
39
5.1.3. ANÁLISIS DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA Y LOS FACTORES
DE RIESGO PARA DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE LOS PACIENTES NO
DIABÉTICOS:
TABLA 11
Relación entre resistencia a la insulina y el peso
RESISTENCIA
NO RESISTENTE RESISTENTE
Recuento
% del N de
fila Recuento
% del N de
fila
IMC
NORMO
PESO 54 78,3% 15 21,7%
SOBRE
PESO 92 84,4% 17 15,6%
ALGÚN
GRADO DE
OBESIDAD
53 85,5% 9 14,5%
Fuente: HOSPITAL QUITO N০ 1 POLICÍA NACIONAL-2016 Elaborado por: Escola A, 2016
GRÁFICO 13
Fuente: HOSPITAL QUITO N০ 1 POLICÍA NACIONAL-2016 Elaborado por: Escola A, 2016
Interpretación:
El 78,3% (n= 54) de la población que tenía normo peso no era resistente a la insulina, el
84,4% (n=92) y el 85,5% (n=53) tenían sobre peso y algún grado de obesidad
respectivamente de la población que no presentaban resistencia a la insulina. (Ver Tabla
11 y GRÁFICO 13)
Relación entre resistencia a la insulina y el peso
54
92
53
15 17 9
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100
NORMO PESO SOBRE PESO ALGÚN GRADO DE OBESIDAD
NO RESISTENTE RESISTENTE
40
TABLA 12
Relación entre resistencia a la insulina y antecedentes patológicos familiares
RESISTENCIA
NO RESISTENTE RESISTENTE
Recuento
% del N de
fila Recuento
% del N de
fila
APF
CON
ANTECEDENTES 96 84,2% 18 15,8%
SIN ANTECEDENTES 103 81,7% 23 18,3%
Fuente: HOSPITAL QUITO N০ 1 POLICÍA NACIONAL-2016 Elaborado por: Escola A, 2016
GRÁFICO 14
Elaborado por: Escola A, 2016
Interpretación:
De las personas que reportaron antecedentes patológicos familiares para cualquier tipo
de diabetes mellitus el 15,8% (n=18) fueron catalogados con resistencia a la insulina
mientras que el 18,3% (n=23) de las personas sin antecedentes tuvieron resistencia.
(Ver Tabla 12 y GRÁFICO 14)
Relación entre resistencia a la insulina y antecedentes patológicos familiares
Fuente: HOSPITAL QUITO N ০ POLICÍA NACIONAL 1 - 2016
96
18
103
23
0
20
40
60
80
100
120
CON ANTECEDENTES SIN ANTECEDENTES
41
5.1.4. CORRELACIÓN ENTRE EL ÍNDICE HOMA-IR Y EL PESO DEL
SUJETO
TABLA 13
Correlación entre la IR y el IMC
Valor gl
Sig.
asintótica (2 caras)
Chi-cuadrado de Pearson 1,515a 2 ,469
a. 0 casillas (0,0%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento
mínimo esperado es 10,59.
Fuente: HOSPITAL QUITO N০ 1 POLICÍA NACIONAL-2016 Elaborado por: Escola A, 2016
Interpretación:
No se encontró relación estadística entre la presencia de resistencia a la insulina con el
índice de masa corporal de los pacientes no diabéticos (p=0,46). (Ver Tabla 13)
TABLA 14
Correlación entre la IR y APF
Valor gl
Sig.
asintótica (2 caras)
Chi-cuadrado de Pearson ,257a 1 ,612
a. 0 casillas (0,0%) han esperado un recuento menor que 5.
El recuento mínimo esperado es 19,47. Fuente: HOSPITAL QUITO N০ 1 POLICÍA NACIONAL-2016 Elaborado por: Escola A, 2016
Interpretación:
No se encontró significancia estadística entre el hecho de presentar resistencia a la
insulina y tener antecedentes patológicos familiares en los pacientes no diabéticos en
este estudio (p=0,612) (Ver Tabla 14).
42
5.2 Discusión.
Las mediciones de glucosa basal y la insulina están ampliamente disponibles, y su uso
para calcular un valor (HOMAIR) para evaluar el papel de la resistencia a la insulina ha
ganado amplia aceptación. Hay una buena cantidad de estudios publicados basados en
el uso de HOMA-IR para este fin. Uno de ellos se dirige a los cambios en la resistencia
a la insulina que preceden al desarrollo de la diabetes tipo 2 es decir los factores de
riesgo (Tabak & et al., 2009), mientras que el otro se centra en los cambios en la
resistencia a la insulina con el peso corporal de los individuos (Lorenzo, Hazuda, &
Haffner, 2012). La investigación Implícita en el entusiasmo por el uso de HOMA-IR
parece ser la creencia de que la creación de una ecuación que incluye tanto la glucosa en
ayunas y la concentración de insulina puede dar lugar a una medida precisa de la
utilización de glucosa mediada por insulina. Es atractivo, esta noción puede ser, pero no
parece ser el caso.
Este hallazgo podría haberse previsto, simplemente teniendo en cuenta que las
concentraciones de insulina varían a más del 300% en una población de individuos no
diabéticos, mientras que las concentraciones de glucosa variar según el sólo
aproximadamente el 30% (Kim & Reaven, 2008). En consecuencia, cuando estas dos
variables se multiplican, como en el cálculo de HOMA-IR, es de esperar que el valor
último de HOMA-IR en un grupo de personas no diabéticas se determine
principalmente por la concentración de insulina coexistente. Por lo tanto, la correlación
casi perfecta entre insulina y HOMA-IR con la similitud de su relación con glucosa
basal, son predecibles. Como se demostró en este estudio no tienen relación los factores
de riesgo con el valor calculado de HOMA-IR, el objetivo de este análisis fue de poner
en perspectiva las ventajas y los inconvenientes de HOMA-IR como una medida de la
eliminación de glucosa mediada por insulina. Si las únicas muestras disponibles son
medidas de glucosa en ayunas y las concentraciones de insulina, HOMA-IR puede
proporcionar una estimación de la eliminación de glucosa mediada por insulina. Sin
embargo, es evidente que no es una estimación muy robusta. Esta conclusión está en
contradicción con estudios previos (Matthews & et al., 1985) alegando que los valores
de acción HOMA-IR y la insulina cuantificada mediante la técnica de clamp de glucosa
están altamente correlacionados con los valores de Riesgo. Sin embargo, una
comparación similar en otros estudios (Bonora & et al., 2000) de los sujetos no
diabéticos rindió valores de riesgo mucho más bajos.
43
Es evidente que el aumento de HOMA-IR en este ejemplo no es un reflejo de un
aumento dramático en la resistencia a la insulina, pero si puede reflejar una pérdida de
la función secretora de insulina.
44
CAPÍTULO VI
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1 Conclusiones
En conclusión:
- El HOMA-IR no está correlacionado en individuos no diabéticos, y el
cálculo de HOMA-IR proporciona poca, o ninguna, información
adicional en cuanto a homeostasia de la insulina y la eliminación de
glucosa mediada en individuos no diabéticos
- Los Factores de riesgo no se relacionan con el índice de HOMA-IR en la
Población no diabética.
- El HOMA-IR no es una prueba útil para pesquisa de Diabetes Mellitus
tipo 2.
- La variable de obesidad metabólicamente sana es una característica que
afecta a la discriminación de la insulino resistencia
6.2 Recomendaciones
- En base a las conclusiones no se recomienda el uso de HOMA-IR como
prueba de cribado para diabetes mellitus en población con glicemias
basales normales.
- La consideración de la existencia de resistencia a la insulina se debe
realizar en base al HOMA-IR y se debe tener en cuenta que no se
relaciona ni con el peso o la presencia de antecedentes patológicos
familiares ya que muchos de estos sujetos se los debe considerar
metabólicamente sanos.
45
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
• Alan, R., & Saltiel, E. (2000). Series Introduction: The molecular and physiological
basis of insulin resistance: emerging implications for metabolic and cardiovascular
diseases. JCI. Obtenido de https://www.jci.org/articles/view/10533
• Aradillas-Garcia, C., & Rodriguez-Morán, M. (2012). Distribution of the
homeostasis model assessment of insulin resistance in Mexican children and
adolescents. EJE, 301–306.
• Bliss, M. (1993). The history of insulin Diabetes Care. 16(Suppl 3):4–7.
• Bratanova-Tochkova, T., Cheng, H., Daniel, S., & al, e. (s.f.). Triggering and
augmentation mechanisms, granule pools, and biphasic insulin secretion. Diabetes.
2002; 51 (Suppl. 1):S83–90.
• Capasso, I., & Esposito, E. (2013). Homeostasis model assessment to detect insulin
resistance and identify patients at high risk of breast cancer development: National
Cancer Institute of Naples experience. J Exp Clin Cancer Res, 32:14.
• Chen, H., Sullivan, G., Quon, M., & al, e. (2005). Assessing the predictive accuracy
of QUICKI as a surrogate index for insulin sensitivity using a calibration model.
Diabetes, 54:1914-25.
• De Lonlay, Saudubray JM. (2000). Persistent hyperinsulinaemic hypoglycaemia. In:
Fernandes J, Sudubray JM, van den Berghe editors Inborn Metabolic Diseases:
Diagnosis and treatment. 3 rd ed): Springer, Heidelberg Germany;, 117–26.
• DeFronzo, R. (1992). Pathogenesis of type 2 (non-insulin dependent) diabetes
mellitus. Diabetologia, 37:1470-7.
• Dodson, G. (1998). Steiner D. The role of assembly in insulin’s biosynthesis. Curr
Opin Struct Biol, 8:189–94.
• Einhorn, D., Reaven, G., & Cobin, R. (2003). American College of Endocrinology
position statement on the insulin resistance syndrome. Endocr Pract , 9:237–252.
• Facchini, F., Hua, N., Abbasi, F., & Reaven, G. (2001). Insulin resistance as a
predictor of age-related diseases. J Clin Endocrinol Metab, 86:3574–3578.
46
Ferranini, E., Haffner, S., Mitchell, B., & Stern, M. (2011). Hyperinsulinemia:
The key feature of cardiovascular and metabolic syndrome. Diabetologia,
34:416-22.
Fletcher, B., Gulanick, M., & Lamendola, C. (2002). Risk factors for type 2
diabetes mellitus. J Cardiovasc Nurs, 17-23.
• Greenfield, M., Doberne, L., Kraemer, M., Tobey, T., & Reaven, G. (1981).
Assessment of insulin resistance with the insulin suppression test and the
euglycemic clamp. Diabetes, 412–419.
• Grigorescu, F., Flier, J., & Kahn, C. (1986). Characterization of binding and
phosphorylation defects of erythrocyte insulin receptors in the type A syndrome
of insulin resistance. . Diabetes, 127–38.
• Gungor, N., Saad, R., Janovsky, J., & Arslanian, S. (2004). Validation of
surrogate estimates of insulin sensitivity and insulin secretion in children and
adolescents: a validation study. J Pediatr, 47–55.
• Haffner, S., Kennedy, E., & González, C. (1996). A prospective analysis of the
HOMA model: the Mexico City Diabetes Study. Diabetes Care, 464 -472.
• Havel, P. (2001). Peripheral signals conveying metabolic information to the
brain: short-term and long-term regulation of food intake and energy
homeostasis. Exp Biol Med, 226 :963–77.
• Home, P. (1997). Insulin therapy. In: Alberti KGMM, Zimmet P, Defronzo RA
editors & Keen H (Hon) . editor International Textbook of Diabetes Mellitus (2
nd ed) John Wiley & Sons, New York, 899-928.
• Jeffery, A., & Metcalf, B. (2012). Age before stage: insulin resistance rises
before the onset of puberty: a 9-year longitudinal study. Diabetes Care.
doi:10.2337/dc11-1281
• Kissebah, A. (1991). Insulin resistance in visceral obesity. Int J Obes, 15:109-
15.
• Kurl, S., Zaccardi, F., & Onaemo, V. (2014). Association between HOMA-IR,
fasting insulin and fasting glucose with coronary heart disease mortality in
47
nondiabetic men: a 20-year observational study. Acta Diabetol.
doi::10.1007/500592-014-0615-x
• Le Roith, D., & Zick, Y. (2001). Recent advances in our understanding of
insulin action in insulin resistance. Diabetes Care, 88-97.
Li, S., & Wang, S. (2015). The value of HbA1c for diagnosing type 2 diabetes
mellitus between Chinese Uyghurs and Hans in Xinjiang. Int J Clin Exp Med,
11352-11355.
MacDonald, P., El-Kholy, W., Riedel, M., Salapatek, A., Light, P., & Wheeler,
M. (2002). The multiple actions of GLP-1 on the process of glucose-stimulated
insulin secretion. Diabetes, 51 (Suppl 3):S434–42.
• Magnusson, I., Rothman, D., Katz, L., & al, e. (1992). Increased rate of
gluconeogenesis in type II diabetes mellitus. A 13 C nuclear magnetic resonance
study. J Clin Invest, 1323–1327.
• Malaisse, W. (1997). Insulin biosynthesis and secretion in vitro. International
Textbook of Diabetes Mellitus (2 nd ed) John Wiley & Sons, New York, 315–
36.
• Matthews, D., Hosker, J., Rudenski, A., Naylor, B., & Treacher, D. (1985).
Homeostasis model assessment: insulin resistance and β-cell function from
fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia, 412419.
• Nielsen JH, Galsgaard ED, Moldrup A, et al. (s.f.). Regulation of beta-cell mass
by hormones and growth factors. Diabetes. 2001; 50 (Suppl 1):S25–9.
• Porksen N, Hollingdal M, Juhl C, Butler P, Veldhuis JD, Schmitz O. Pulsatile
insulin secretion: detection, regulation, and role in diabetes. Diabetes. 2002;51
(Suppl 1):S245–54. (s.f.).
• Qi, T. (2016). Optimal cut-off values for the homeostasis model assessment of
insulin resistance (HOMA-IR) and pre-diabetes screening: Developments in
research and prospects for the future. J-STAGE, 380.
48
• Reaven, G. (2004). The metabolic syndrome or the insulin resistance syndrome?
Different names, different concepts, and different goals. Endocrinol Metab Clin
North Am, 33 :283–303.
• Roden, M., Petersen, K., & Shulman, G. (2001). Nuclear magnetic resonance
studies of hepatic glucose metabolism in humans. Recent Prog Horm Res, 219–
237.
• Roith, L., & Zick, D. (2001). Recent advances in our understanding of insulin
action and insulin resistance. Diabetes Care, 88–97.
Rossetti, L., & Giaccari, A. (1990). elative contribution of glycogen synthesis
and glycolysis to insulin-mediated glucose uptake: a dose-response euglycemic
clamp study in normal and diabetic rats. J Clin Invest, 1785–1792.
Schroder, D., & Zuhlke, H. (1982). Genetechnology, characterization of insulin
gene and the relationship to diabetes research. Endokrinologie, 79:197–209.
• Sears, B., & Perry, M. (2015). The role of fatty acids in insulin resistance. Lipids
Health Dis, 121.
• Shashaj, B., & Bedogni, G. (2014). The ORIGIN Study: cardiometabolic risk
factors at the onset of obesity relationship to reduced insulin sensitivity and fatty
liver. JAMA Pediatr. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.900
• Shi, Y. (2014). The global implications of diabetes and cancer. Lancet,
19471948.
• Thies, R., Molina, J., Ciaraldi, T., Freidenberg, G., & Olefsky, J. (1990).
Insulinreceptor autophosphorylation and endogenous substrate phosphorylation
in human adipocytes from control, obese, and NIDDM subjects. Diabetes, 250–
9.
• Wallace, T., Levy, J., & Matthews, D. (2004). Use and abuse of HOMA
modeling. Diabetes Care, 1487-149.
• WHO. (2000). Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic Report
of a WHO Consultation Technical Report Series. World Health Organization,
Geneva.
49
• Yeni-Komshian, H., Carantoni, M., Abbasi, F., & Reaven, G. (2000).
Relationship between several surrogate estimates of insulin resistance and
quantification of insulin-mediated glucose disposalin 490 healthy nondiabetic
volunteers. Diabetes Care, 23:171–175.
• Yi, K., & Hwang, J. (2014). Prevalence of insulin resistance and
cardiometabolic risk in Korean children and adolescents: A population-based
study. Diabetes Res Clin Pract, 106-113.
• Yki-Järvinen, H., & Koivisto, V. (1986). Natural course of insulin resistance in
type 1 diabetes. N Engl J Med , 35:389-97.
• Zhao, E. (2015). Association between maternal diabetes mellitus and the risk of
congenital malformations: A meta-analysis of cohort studies. Drug Discov Ther,
274-281.
50
ANEXOS
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS,
CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO E HISTOTECNOLÓGICO
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
NUMERO
DE
PACIENTE
SEXO EDAD GLUCOSA INSULINA HOMA-IR
M F
1 x 58 84,00 8,64 1,79
2 x 51 92,00 6,92 1,57
3 x 42 91,00 14,96 3,36
4 x 59 87,00 23,92 5,14
5 x 41 72,00 14,29 2,54
6 x 31 74,00 9,06 1,66
7 x 60 92,00 7,21 1,64
8 x 50 87,00 45,45 9,76
9 x 34 86,00 5,26 1,12
10 x 30 89,00 13,69 3,01
11 x 39 87,00 12,04 2,59
12 x 40 88,00 49,24 10,70
13 x 35 81,00 6,66 1,33
14 x 41 100,00 6,44 1,59
15 x 56 95,00 31,30 7,34
16 x 58 93,00 6,91 1,59
17 x 45 100,00 11,70 2,89
18 x 30 82,00 10,90 2,21
19 x 60 91,00 7,04 1,58
20 x 33 84,00 18,90 3,92
21 x 56 89,00 4,94 1,09
22 x 33 92,00 10,50 2,39
51
23 x 33 84,00 4,57 0,95
24 x 35 87,00 6,59 1,42
25 x 48 90,00 5,35 1,19
26 x 58 96,00 6,45 1,53
27 x 30 81,00 4,95 0,99
28 x 35 99,00 25,40 6,21
29 x 34 88,00 7,84 1,70
30 x 46 87,00 19,20 4,12
31 x 44 92,00 4,60 1,04
32 x 56 92,00 12,70 2,88
33 x 56 91,00 1,99 0,45
34 x 32 89,00 4,64 1,02
35 x 55 100,00 4,85 1,20
36 x 33 89,00 4,56 1,00
37 x 31 92,00 3,51 0,80
38 x 52 87,00 4,64 1,00
39 x 51 88,00 1,50 0,33
40 x 38 93,00 1,98 0,45
41 x 40 90,00 6,37 1,42
42 x 53 99,00 2,31 0,56
43 x 48 93,00 2,00 0,46
44 x 40 92,00 3,60 0,82
45 x 39 96,00 2,00 0,47
46 x 53 94,00 1,98 0,46
47 x 54 93,00 4,54 1,04
48 x 36 77,00 8,72 1,66
49 x 48 94,00 10,60 2,46
50 x 39 88,00 5,19 1,13
51 x 60 97,00 2,86 0,68
52 x 32 88,80 4,03 0,88
53 x 42 97,00 21,30 5,10
54 x 49 84,00 20,30 4,21
52
55 x 35 96,00 7,25 1,72
56 x 54 94,00 8,68 2,01
57 x 33 93,00 9,34 2,14
58 x 59 86,00 7,39 1,57
59 x 45 95,00 10,30 2,42
60 x 51 87,00 4,55 0,98
61 x 33 97,00 19,00 4,55
62 x 31 86,00 3,69 0,78
63 x 41 93,00 3,79 0,87
64 x 33 89,00 7,58 1,67
65 x 49 83,00 3,45 0,71
66 x 46 89,00 6,49 1,43
67 x 30 73,00 7,97 1,44
68 x 44 92,00 2,58 0,59
69 x 48 91,00 4,57 1,03
70 x 53 96,00 14,3 3,39
71 x 32 92,00 5,72 1,30
72 x 37 99,00 3,85 0,94
73 x 44 90,00 7,62 1,69
74 x 30 97,00 5,47 1,31
75 x 54 89,00 13,10 2,88
76 x 56 89,00 3,91 0,86
77 x 42 92,00 9,38 2,13
78 x 51 88,00 2,05 0,45
79 x 47 85,00 3,64 0,76
80 x 54 96,00 6,12 1,45
81 x 46 98,00 17,2 4,16
82 x 34 83,00 8,10 1,66
83 x 31 85,00 2,00 0,42
84 x 48 97,00 4,97 1,19
85 x 57 99,00 6,18 1,51
86 x 40 98,00 23,00 5,57
53
87 x 38 88,00 2,00 0,43
88 x 44 91,00 19,30 4,34
89 x 31 97,00 9,72 2,33
90 x 40 96,00 11,30 2,68
91 x 45 95,00 12,40 2,91
92 x 45 94,00 20,00 4,64
93 x 33 97,00 8,28 1,98
94 x 36 85,00 4,96 1,04
95 x 41 90,00 11,10 2,47
96 x 44 95,00 2,00 0,47
97 x 47 81,00 6,94 1,39
98 x 50 95,00 5,06 1,19
99 x 32 90,00 2,34 0,52
100 x 37 95,00 3,97 0,93
101 x 43 87,00 6,57 1,41
102 x 37 93,00 8,11 1,86
103 x 31 91,00 2,71 0,61
104 x 49 97,00 9,15 2,19
105 x 34 95,00 7,19 1,69
106 x 52 90,00 12,9 2,87
107 x 31 89,00 2,36 0,52
108 x 58 93,00 7,67 1,76
109 x 52 91,00 3,18 0,71
110 x 44 91,00 10,2 2,29
111 x 60 89,00 22,7 4,99
112 x 30 96,00 12,9 3,06
113 x 49 99,00 2,00 0,49
114 x 43 84,00 11,30 2,34
115 x 58 98,00 8,63 2,09
116 x 51 86,00 27,8 5,90
117 x 58 87,00 8,80 1,89
118 x 47 87,00 6,20 1,33
54
119 x 50 91,00 5,93 1,33
120 x 49 96,00 9,23 2,19
121 x 52 93,00 4,51 1,04
122 x 50 91,00 6,11 1,37
123 x 42 92,00 7,26 1,65
124 x 47 98,00 66,1 15,99
125 x 52 95,00 10,2 2,39
126 x 36 95,00 8,11 1,90
127 x 47 90,00 3,85 0,86
128 x 51 83,00 9,54 1,96
129 x 34 99,00 11,8 2,88
130 x 32 95,00 4,95 1,16
131 x 37 92,00 2,00 0,45
132 x 39 93,00 8,82 2,03
133 x 48 100,00 3,30 0,81
134 x 41 88,00 6,24 1,36
135 x 39 100,00 11,50 2,84
136 x 35 95,00 5,80 1,36
137 x 47 84,00 4,09 0,85
138 x 38 88,00 3,39 0,74
139 x 33 97,00 23,80 5,70
140 x 44 85,00 16,4 3,44
141 x 43 84,00 5,56 1,15
142 x 41 86,00 4,93 1,05
143 x 50 91,00 9,69 2,18
144 x 48 96,00 3,92 0,93
145 x 34 80,00 2,71 0,54
146 x 51 95,00 3,76 0,88
147 x 36 92,00 13,50 3,07
148 x 58 93,00 2,00 0,46
149 x 37 92,00 11,10 2,52
150 x 54 81,00 8,43 1,69
55
151 x 59 96,00 7,62 1,81
152 x 40 87,00 9,15 1,97
153 x 32 93,00 4,28 0,98
154 x 35 81,00 2,89 0,58
155 x 39 97,00 5,75 1,38
156 x 48 91,00 17,20 3,86
157 x 50 89,00 35,00 7,69
158 x 60 94,00 7,71 1,79
159 x 49 97,00 7,51 1,80
160 x 54 98,00 5,90 1,43
161 x 58 87,00 7,12 1,53
162 x 36 86,00 7,59 1,61
163 x 40 86,00 9,55 2,03
164 x 49 100,00 10,80 2,67
165 x 52 99,00 13,2 3,23
166 x 48 76,00 9,05 1,70
167 x 38 93,00 28,5 6,54
168 x 30 87,00 4,94 1,06
169 x 43 88,00 5,76 1,25
170 x 33 96,00 6,39 1,51
171 x 50 94,00 17,60 4,08
172 x 55 79,00 3,85 0,75
173 x 51 93,00 11,00 2,53
174 x 38 82,00 29,3 5,93
175 x 40 85,00 7,89 1,66
176 x 40 77,00 4,89 0,93
177 x 30 94,00 7,06 1,64
178 x 42 85,00 9,42 1,98
179 x 49 85,00 2,00 0,42
180 x 37 84,00 5,02 1,04
181 x 40 85,00 5,14 1,08
182 x 38 79,00 4,82 0,94
56
183 x 30 91,00 13,40 3,01
184 x 50 98,00 10,40 2,52
185 x 31 85,00 12,30 2,58
186 x 30 90,00 11,30 2,51
187 x 49 97,00 18,4 4,41
188 x 41 86,00 9,46 2,01
189 x 33 89,00 8,93 1,96
190 x 30 89,00 4,30 0,94
191 x 58 87,00 3,92 0,84
192 x 47 85,00 2,04 0,43
193 x 41 89,00 2,75 0,60
194 x 49 87,00 22,8 4,90
195 x 51 81,00 4,59 0,92
196 x 41 87,00 9,31 2,00
197 x 57 88,00 3,92 0,85
198 x 50 89,00 9,28 2,04
199 x 46 97,00 18,5 4,43
200 x 34 85,00 4,30 0,90
201 x 46 91,00 10,60 2,38
202 x 44 87,00 15,30 3,29
203 x 48 88,00 4,70 1,02
204 x 38 85,00 4,44 0,93
205 x 34 87,00 18,4 3,95
206 x 37 95,00 13,8 3,24
207 x 32 90,00 2,82 0,63
208 x 50 94,00 16,7 3,88
209 x 31 84,00 4,35 0,90
210 x 53 86,00 9,22 1,96
211 x 32 84,00 13,20 2,74
212 x 33 94,00 3,96 0,92
213 x 31 94,00 14,7 3,41
214 x 38 77,00 2,06 0,39
57
215 x 59 78,00 2,00 0,39
216 x 58 94,00 3,61 0,84
217 x 52 89,00 2,45 0,54
218 x 52 90,00 6,23 1,38
219 x 32 73,00 25,8 4,65
220 x 40 78,00 12,40 2,39
221 x 33 94,00 10,00 2,32
222 x 32 96,00 8,14 1,93
223 x 45 95,00 11,60 2,72
224 x 37 89,00 18,50 4,07
225 x 35 89,00 4,00 0,88
226 x 49 90,00 5,00 1,11
227 x 46 85,00 3,20 0,67
228 x 31 82,00 4,00 0,81
229 x 48 91,00 3,40 0,76
230 x 50 92,00 3,10 0,70
231 x 34 90,00 4,80 1,07
232 x 48 84,00 7,00 1,45
233 x 49 91,00 6,00 1,35
234 x 30 94,00 3,82 0,89
235 x 35 92,00 5,50 1,25
236 x 46 91,00 2,90 0,65
237 x 31 81,00 4,20 0,84
238 x 30 92,00 3,85 0,87
239 x 47 88,00 4,10 0,89
240 x 49 91,00 2,50 0,56
58
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo………………………………..…con C.I.………….. Autorizo a la estudiante Gabriela Escola a realizar la
toma de muestra para el fin investigativo con el tema “DETERMINACIÓN DEL ÍNDICE
HOMA-IR (HOMEOSTASIS MODEL ASSESSMENT OF INSULIN RESISTANCE) EN
PACIENTES NO DIABÉTICOS DE 30 -60 AÑOS DE CONSULTA EXTERNA QUE ACUDEN
AL HOSPITAL QUITO N০1 POLICÍA NACIONAL EN EL PERÍODO MARZO -JUNIO DEL
2016”
FIRMA:
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo………………………………..… con C.I.………….. Autorizo a la estudiante Gabriela Escola a realizar
la toma de muestra para el fin investigativo con el tema “DETERMINACIÓN DEL ÍNDICE
HOMA-IR (HOMEOSTASIS MODEL ASSESSMENT OF INSULIN RESISTANCE) EN
PACIENTES NO DIABÉTICOS DE 30 -60 AÑOS DE CONSULTA EXTERNA QUE ACUDEN
AL HOSPITAL QUITO N০1 POLICÍA NACIONAL EN EL PERÍODO MARZO -JUNIO DEL
2016”
FIRMA:
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo………………………………..…con C.I.………….. Autorizo a la estudiante Gabriela Escola a realizar la
toma de muestra para el fin investigativo con el tema “DETERMINACIÓN DEL ÍNDICE
HOMA-IR (HOMEOSTASIS MODEL ASSESSMENT OF INSULIN RESISTANCE) EN
PACIENTES NO DIABÉTICOS DE 30 -60 AÑOS DE CONSULTA EXTERNA QUE ACUDEN
AL HOSPITAL QUITO N০1 POLICÍA NACIONAL EN EL PERÍODO MARZO -JUNIO DEL
2016”
FIRMA:
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