• Suponen un 0’3 % de las consultas en las
unidades de urgencias pediátricas.
• Evolución en España en los últimos 20 años:
– Disminución del nº de intoxicaciones.
– Disminución de la morbilidad.
– Mortalidad excepcional.
• Las intoxicaciones constituyen la quinta causa de
muerte por una lesión no intencionada en la
región europea de la OMS.
Destino
Domicilio
Hospitalización
UCIP
Epidemiología
39
147 142
90
46
15 12 10 9 4 18 10
35 30
0
20
40
60
80
100
120
140
160
< 1 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Episodios registrados/edad
nº niños (642)
Junio 2012
Diciembre 2013
Psicofármacos 15,9% 62 24,5%
Anticatarrales 15% 41 16,2%
Antitérmicos 19,6% 39 15,4%
Boletín Intoxicaciones Grupo de trabajo de Intoxicaciones de SEUP 2013 Diciembre; 5 (3)
Edad Ingesta Causa
Niño
(< 6 años)
Tóxico único
Tóxico conocido
A menudo nivel no tóxico
Rápido
Asintomático
No intencional(71%)Error dosis (6%)
AdolescentesMúltiple, a menudo con alcoholDiferidaSintomático
Intencional: Recreacional (12%)
Suicida (5,7%)
Enfermedad fabricada o inducida en un niño por un cuidador
• En niños considerar la posibilidad de
envenenamiento intencionado
– Forma de maltrato infantil.
– Poco frecuente.
– Extraordinaria gravedad.
– Morbimortalidad elevada.
1. Exagerar
2. Falsificar síntomas: Fabricar o “maquillar”
3. Inducir enfermedad en el niño
Acciones del perpetrador
Puede haber una “escalada” en la inducción de la enfermedad para probar que el niño está enfermo
Clínica
NO EXISTE UNA FORMA TÍPICA DE PRESENTACIÓN
• Fluctuacíon
• Inconsistentes y bizarros
• Aparecen sólo en presencia del perpetrador
• No responde a tratamientos habituales o
presenta intolerancia a dichas terapéuticas
E.G. Flaherty, H. L. MacMillan and COMMITTEE ON CHILD ABUSE AND NEGLECT . Pediatrics Volume 132, Number 3, September 2013
Conducta a seguir 1. Valoración inicial: Triaje
2. Evaluación médica inicial
– Impresión general: TEP
– Evaluación primaria: ABCDE+ Constantes
3. Estabilización: ABCDE
4. Evaluación secundaria. Valoración del riesgo
– Anamnesis: Qué, cuánto, cómo , porqué y cuándo
– Exploración física
– Exploraciones complementarias
5. Tratamiento si precisa
– Descontaminación gastrointestinal: carbón activado
– Antidotos
CON MANOSSIN MANOS
Mo
nit
ori
za
ció
n y
reeva
lua
ció
n c
on
tin
ua
Circulación• Palidez
• Piel moteada
• Cianosis
Respiración• Postura
• ¿Ruidos
respiratorios
audibles?
• Tiraje
• Aleteo nasal
• Taquipnea
Apariencia• Actitud
• Tono
• Llanto
• Consolabilidad
• Mirada
• Interés por el
entorno
Conducta a Seguir (I)Impresión general TEP
Valora el estado de oxigenación, ventilación,
perfusión cerebral y a órganos vitales.
Conducta a seguir (II y III) Evaluación primaria y Estabilización
ABCA: Mantener vía aérea abierta
Abrir vía y guedel +/-
B: O2 al 100% +/- Ventilación con bolsa y mascarilla
C: +/- Acceso IV/IO
SSF 20 ml/kg
D: Descartar causas tratablesHipoglucemia: 5 ml/kg de SG 10% en 15-20 min.
Hiponatremia:5 ml/kg de SSF 3% en 15-30 min
E: Cursar analitica.
Exploración secundaria
Otras EECC
ESTABILIZACIÓN
ABCDE
O2 es el primer
medicamento en el paciente grave
O2 es el primer medicamento
en el paciente grave
Conducta a seguir 1. Valoración inicial: Triaje
2. Evaluación médica inicial
– Impresión general: TEP
– Evaluación primaria: ABCDE+ Constantes
3. Estabilización: ABCDE
4. Evaluación secundaria. Valoración del riesgo
– Anamnesis: Qué, cuánto, cómo , porqué y cuándo
– Exploración física
– Exploraciones complementarias
5. Tratamiento si precisa
– Descontaminación gastrointestinal: carbón activado
– Antídotos
CON MANOSSIN MANOS
Mo
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Conducta a Seguir (IV)
Evaluación Secundaria: Valoración del riesgo
• ¿Qué?
• ¿Cuánto?
• ¿Cómo?
• ¿Porqué?
• ¿Cuándo?
• Consultaremos:
– Listado de sustancias no tóxicas pag 43
– Listado de sustancias altamente tóxicas a pequeñas dosis.
– Listado de sustancias adsorbibles por carbón activado. Pag 10
• En caso de duda consultaremos:
– Centro Nacional de Toxicología: 91 562 04 20
– Direcciones electrónicas de ayuda en Toxicología:
• http://toxnet.nlm.nih.gov
• http://emedicine.com/emerg/TOXICOLOGY.htm
• http://www.seup.org/publicaciones.html
LIBRO COMPLETO EN PDF
Valoración del Riesgo
¿Qué?
Sustancias NO tóxicasA- Abrasivos- Acacia- Aceite de almendra- Aceite de baño- Aceite de linaza- Aceite mineral (salvo aspiración)- Aceite de motor- Aceite de sésamo- Acido linoleico- Acondicionantes del cuerpo- Acuarelas- Adhesivos
- Aditivos de peceras- Agua de W.C.- Agua oxigenada- Algas de mar- Algodón- Almidón- Ambientadores (spray y refrigerador)- Aminoácidos- Antiácidos- Antibióticos (la mayoría)- Antiflatulentos- Arcilla- Azul de Prusia
B- Barras de labios- Betún (si no contiene anilina)
- Bolsitas para aromatizar la ropa- Brillantinas- Bronceadores
C- Carbón vegetal- Carboximetil-celulosa- Caolina- Casquillos de percusión (usados en pistolas de juguete)- Ceniza (madera, chimenea, cigarrillo)- Cerillas- Clorofila- Colas y engrudos- Coleréticos (favorecen síntesis de bilis)- Colagogos (favorecen excreción biliar)
- Colonias (sin alcohol)- Colorete- Comida para animales- Contraceptivos- Corticoides- Cosméticos- Cosméticos del bebé - Crayones (rotuladores para pizarras de borrado fácil)- Cremas, lociones y espuma de afeitar- Champús líquidos- Chicle
SUSTANCIAS ALTAMENTE TÓXICASAgentes químicosÁcido Bórico
AnilinaArsénico
Paraquat
Antidepresivos
AmitriptilinaAmoxapina
DesimipraminaImipramina
Inhibidores de la MAO
Efectos sobre SNC Clorpromacina Anfetaminas Metadona
Antimaláricos Cloroquina e hidroxicloroquinaQuinina
Drogas cardiovasculares Antagonistas del calcio: Nifedipina, Verapamil...Beta-bloqueantes
Clonidina
Preparados tópicos
Alcanfor (linimentos)
Benzocaína (nani dental)
LindaneSalicilato de metilo (linimentos)
Otros
Amantadina
Colchicina
NICOTINA LIQUIDA e-Cigarrillos
Etilenglicol
Hidrato de Cloral
Sulfonilureas
Teofilina
e-Cigarrillos• Toxicidad
– Dosis Letal Desconocida: 40 mg letal en adultos
– Dosis letal en niños ₁ → 1-1,4 mg/kg
– DL50 oral → 6,5–13 mg/kg en perros
• Concentración más habitual → 1,8% a 3,6% (18 -36 mg/ml).
• Envase 20 ml.
1 cucharada (5 ml) 1.8% puede ser letal para adulto de 90 Kg.
• Asocia concentraciones desconocidas de ₂
– Aceite de gaulteria (contiene metilsalicilato al 98%).
– Glicerinas.
– Propilen glicol.
• Internet : envases de entre 10-1000/ml (concentración 6 a 100 mg/ml)
1.Gupta S, Gandhi A, Manikonda R. Arch Dis Child 2014;99:1149
2. R. A. Bassett. Nicotine Poisoning in an Infant. N Engl J Med 2014 Junio; 370 (23): 2249-50
72%8%
7%4% 9%
VíaIngesta
Inhalacion
Dérmica
Ocular
Múltiple
53%6%
41%
Edad
< 6 años 6-19 años > 20 años
0
20
40
60
80
100
120
140
2 6 11
43
123
2 520
70
106
Ordonez JE et al. Electronic cigarette exposures reported to Texas poison centers. Nicotine Tob Res 2015 Feb; 17(2):209-11 Forrester MB. Pediatric Exposures to Electronic Cigarettes Reported to Texas Poison Centers. J Emerg Med. 2015 Aug; 49(2):136-42.
e-Cigarrillos
Sustancias adsorbibles por carbón activado
Ac.
Diclorofenoxiacético
Barbitúricos Difenilhidantoína* Imipramina Nortriptilina Procaína
Ac. Acetilsalicílico Benceno Digoxina* Indometacina Oxcarbamazepina Queroseno
Aconitina Cantáridas Ergotamina Ipecacuana Oxalatos Quetiapina
Adrenalina Carbamazepina ** Hexaclorofeno Isoniazida Paracetamol Quinacrina
Alcanfor Clordiazepóxido Estramonio Lamotrigina Parafina líquida Quinidina
Alcohol Clorfeniramina Estricnina Levotiroxina Paraquat Quinina**
Amiodarona Cloroquina Etoclorovinol Meprobamato Primaquina Salicilatos*
Amitriptilina* Clorpromazina Fluoxetina Metilsalicilato Probenecid Selenio
Anfetaminas Cloruro de mercurio Fenilbutazona* Metotrexato Prometazina Sotalol*
Antidepresivos
triciclicos
Cocaína Fenobarbital ** Mórficos Propoxifeno Sulfonamida
Arsénico Colchicina Fenol Muscarina Paration Teofilina**
Atenolol Dapsona ** Fenolftaleína N-Acetilcisteína Penicilina Valproato*
Atropina Dextropropoxifeno* Fósforo Narcóticos Piroxicam* Yoduros
Azul de metileno Diazepam Glutetimida Nicotina Plata
* Susceptibles de ser tratadas con dosis múltiples de CA. ** Se recomiendan dosis múltiples de CA.
• Alteración aguda de la conciencia de causa incierta.
• Cambio agudo e inexplicable de la conducta.
• Olor inusual.
• Acidosis/alcalosis metabólica de causa desconocida.
• Inicio súbito de síntomas severos:
– Cianosis.
– Vómitos continuados.
– Arritmias.
– Dificultad respiratoria.
Síntomas compatibles con intoxicación
• ¿Qué ha podido tomar el niño?
– ¿Qué fármacos hay en la casa?
– ¿Qué sustancias puede haber al alcance en el lavabo, cocina, habitación …?
– ¿Puede haber ingerido alguna planta?
Preguntar a la madre
Valoración inicial
Conducta a seguir ¿Cuánto?A menudo no certeza del contacto con el tóxico.
En principio siempre supondremos que sí.
Siempre supondremos la máxima cantidad estimada.
Referido al peso del niño.
Si no se sabía la cantidad previa del tóxico y el niño ha
tomado uno o más sorbos:
Niño de 2-3 años: un sorbo equivale a 5 ml.
Niño de 5-10 años: a 10 ml.
Adolescente: a 15 ml.
Conducta a seguir (IV)Valoración del riesgo
1. Determinaremos si estamos ante una
situación de riesgo real grave.
2. Deberemos decidir si debemos tomar o
no alguna medida.
3. En caso afirmativo: cuál es la más
conveniente.
Conducta a seguir 1. Valoración inicial: Triaje
2. Evaluación médica inicial
– Impresión general: TEP
– Evaluación primaria: ABCDE+ Constantes
3. Estabilización: ABCDE
4. Evaluación secundaria. Valoración del riesgo
– Anamnesis: Qué, cuánto, cómo , porqué y cuándo
– Exploración física
– Exploraciones complementarias
5. Tratamiento si precisa
– Descontaminación gastrointestinal: carbón activado
– Antídotos
CON MANOSSIN MANOS
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Conducta a seguir (V)Actitud terapéutica
• Antes de tomar cualquier decisión terapéutica:
– Valorar cuidadosamente la relación:
potencial toxicidad - tiempo - dosis - síntomas.
– Calibrar bien el riesgo-beneficio.
• Si está indicada la descontaminación intestinal:
– Se procederá con la máxima celeridad.
Descontaminación
Declaración de posición
• Carbón activado. Técnica de elección.
• Lavado gástrico. Excepcional.
Valorar si ingesta potencialmente fatal reciente.
(USO SOLO SI ES NECESARIO Y UTIL)
• Lavado intestinal Total
Ipecacuana y catárticos: NO tienen ningún papel.
Carbón activado (1)
• Eficacia inversamente proporcional al tiempo
– Se reduce mucho después de una hora.
• En la ventana terapéutica de la primera hora
disminuye hasta un 75% la absorción del tóxico.
• No hay datos que apoyen o excluyan la
administración de CA entre 1-6 horas tras la
ingesta.
Carbón activado (2)
• Hasta un 50% de los niños pequeños
rechazarán o no se tomarán con rapidez el CA.
• Mezclas para mejorar el éxito y la rapidez de la
ingesta:
– Zumos de fruta.
– Bebidas con cola.
– NO CON LECHE O YOGURES ¡¡¡
Carbón activado (3)
• 1 gr /kg en menor de 1 año. (max: 10-25 gr)
• 1-2 gr/kg entre 1-14 años. (max 25-50 gr)
• Adolescentes 25-100 gr
• 200 cc de liquido por cada 25 gr de CA.
Agitar bien antes y mientras se le administra.
• Si se precisan dosis repetidas ₁
0,25-0,5 gr/kg cada 2-4 horas
Dosis repetidas: sustancias retard o que retrasen transito GI, sustancias muy tóxicas con circulación enterohepática
Carbón activado (4)
Indicaciones de administración por Sonda
Nasogástrica :
– Durante la primera hora postingesta si el niño
rechaza la administración oral de CA.
– Intoxicaciones medicamentosas agudas de
riesgo vital.
– Intoxicación grave en paciente en coma sin
reflejo faríngeo previa intubación.
– Intoxicación con riesgo alto de convulsiones o paciente que haya convulsionado.
Carbón activado (5)
• Contraindicaciones
– Intoxicación por caústicos
– Ingesta de hidrocarburos
– Obstrucción gastrointestinal
– Hemorragia gastrointestinal
Eficacia del lavado gástrico está muy discutida
Beneficios no están claros
NO debe ser realizado de forma rutinaria ante
un paciente intoxicado.
Lavado gástrico
Tto precoz (60 min) de intoxicaciones
potencialmente fatales: Dosis letal
Sustancias no adsorbibles por CA
Si evacuación gástrica retardada. AAS, Fe,
tricíclicos… pueden ser 6 h.
Recuperación máxima: 30% de lo ingerido
Seguida de carbón activado si está indicado
Paciente consciente (si inconsciente Intubación)
Lavado gástrico
Sospecha de intoxicación
TEP y ABCDENivel de conciencia
Constantes
Alteración TEP y/o concienciaAlteración de constantes
SI NO
EstabilizaciónValorar UCIP
Valorar EECC¿Está indicado
descontaminar?
¿Existen síntomas o toxicidad potencial?
De Elección Carbón activado
oral
¿Indicación de antídoto?
Alta
Valorar alta/ingresoOtros tratamientos
Antídoto
NO
NO
NO
SI
SI
SI
Modificado de S. Mintegi. Intoxicaciones en la
edad pediátrica. An Pediatr Contin, 4 (2006), pp. 168-177
• El manejo comienza con la evaluación y tratamiento de las anormalidades en el ABC
• A continuación valoraremos si estamos ante una situación de riesgo debido a la ingestatóxica
• En caso necesario, disminuir la absorción y administrar antídoto si está disponible.
Conclusiones: intoxicaciones
Bibliografía
• S. Mintegi. Intoxicaciones en la edad pediátrica. An pediatr contin, 4 (2006), pp. 168-177
• Boletín intoxicaciones grupo de trabajo de intoxicaciones de SEUP 2013 diciembre; 5(3)
• Mintegui S. Grupo de trabajo de intoxicaciones de la sociedad española de urgencias de pediatría. Manual de intoxicaciones en pediatría. 3ª edición, Ergon ed. 2013.
• Martinez L. Aspectos pediátricos de las intoxicaciones en Intoxicaciones agudas bases para el tratamiento en un servicio de urgencias. Nogué Xarau S. Laboratorio Menarini 2010. Pag 211-218
• L Yamamoto y S. Fuchs .AAP-American Academy of Pediatrics. American College of Emergency Physicians (ACEP). APLS: The Pediatric Emergency Medicine Resource. 5º edición , Jones & Bartlett Learning ed. 2012
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