TUMORES
UROTELIALES DE
VEJIGA
José Luis Amorone
carcinomas uroteliales
o Son los 4° tumores másfrecuentes:
1. Próstata (o mama)
2. Pulmón
3. Colorrectal
carcinomas uroteliales
o Son los 4° tumores másfrecuentes:
1. Próstata (o mama)
2. Pulmón
3. Colorrectal
Tumores de vejiga
o Carcinoma urotelial: > 90%
o Ca células escamosas: 6-7%
o Adenocarcinoma: 1-2%
o Ca indiferenciado: < 1%
Tumores de vejigaFactores de riesgo
o Tabaquismo activo y pasivo
o Químicos (benceno, arilaminas)
o Radioterapia externa y braquiterapia
o Factores alimentarios
o Infección urinaria crónica
o Esquistosomiasis : no en Argentina
o Quimioterapia
Tumores de vejigaHistoria clínica completa
Anamnesis:
o Hematuria (80%)
o Síntomas irritativos: disuria, polaquiuria, urgencia miccional
o Dolor lumbar
o Dolor pelviano
o Síntomas generales (MTT a distancia, invasión de órganos vecinos)
Tumores de vejigaHistoria clínica completa
Examen físico:
o Incluir palpación bimanual del recto y la vagina
o Exploración bimanual antes y después de RTU
Tumores de vejigaAnálisis clínicos
o Sangre: anemia, VSG aumentada, alteración de función renal
o Orina: hematuria macro o microscópica
Tumores de vejigaCitología de orina
PAP en 3 muestras de orina
o Alta sensibilidad para t. de alto grado pero baja en t. de bajo grado
o Si es negativa: no se puede excluir t. de bajo grado
o Si es positiva: puede indicar presencia de t. urotelial en cualquier segmento del tracto urinario
Tumores de vejigaImágenes
o Rx tórax
o Ecografía
o Urograma excretor
o TAC y/o RMN abdominopelviana con y sin contraste e.v.
o Urografía por tomografía computarizada multicorte
Tumores de vejiga
o Biopsias aleatorias (Mapeo vesical)
Se recomiendan en:
T. múltiples; t. alto grado; casos con citología positiva; pre-cx neovejiga ortotópica (tomas del cuello vesical)
Bx uretra prostática en casos de: localización en trígono o cuello; CIS de vejiga; tumores múltiples
Tumores de vejigaImágenes
o Uretrocistosfibroscopía permite:
Biopsia (diagnóstico histológico)
Descripción de:
. Número (único, múltiple)
. Aspecto (vegetante, plano, sólido, ulcerado)
. Tamaño, posición y alteraciones de mucosa
Bx suele ser resolutiva:lesiones pequeñas de bajo grado
Ca de vejiga
Al momento del diagnóstico:
• 75-85 % SUPERFICIALES:
– 70 %: Ta
– 20 %: T1
– 10 %: Ca in situ
• 15-25 % Infiltrantes
Superficial 75 % Infiltrante 25 %
Carcinoma de vejiga
TaCIS
T1
T2
Ca vejiga
En la actualidad se clasifican en:
BAJO o ALTO GRADO
independientemente de la invasión muscular
Se consideran enfermedades separadas con distinto desarrollo genético, comportamiento biológico y tratamiento
Ca vejiga. Concepto clave:
estadificación
El factor de riesgo más
importante para la progresión es
el grado, no el estadio
Graduación histológica de los tumores
vesicales sin invasión muscular
Graduación de la OMS de 1973
• Papiloma urotelial
• Grado 1: bien diferenciado NUPBPM
• Grado 2: moderadamente diferenciado
• Grado 3: pobremente diferenciado
Graduación de la OMS de 2004
Papiloma urotelial
NUPBPM
Carcinoma urotelial papilar de bajo grado
Carcinoma urotelial papilar de alto grado
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Clasificación TNM del cáncer de vejiga
T – Tumor primario• TX No se puede evaluar el tumor primario
• T0 Ausencia de datos de tumor primario
• Ta Carcinoma papilar no invasor
• Tis Carcinoma in situ: "tumor plano"
• T1 El tumor invade el tejido conjuntivo subepitelial
• T2 El tumor invade el músculo
• T2a El tumor invade el músculo superficial (mitad interna)
• T2b El tumor invade el músculo profundo (mitad externa)
• T3 El tumor invade el tejido perivesical
• T3a Microscópicamente
• T3b Macroscópicamente (masa extravesical)
• T4 El tumor invade cualquiera de las estructuras siguientes: próstata, útero, vagina, pared de la pelvis,
• pared abdominal
• T4a El tumor invade la próstata, el útero o la vagina
• T4b El tumor invade la pared de la pelvis o la pared abdominal
Clasificación TNM del cáncer de vejiga
N – Ganglios linfáticos
• NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
• N0 Ausencia de metástasis ganglionares regionales
• N1 Metástasis en un solo ganglio linfático en la pelvis verdadera (hipogástricos, obturadores, ilíacos externos o presacros)
• N2 Metástasis en varios ganglios linfáticos en la pelvis verdadera (hipogástricos, obturadores, ilíacos externos o presacros)
• N3 Metástasis en uno o varios ganglios linfáticos ilíacos comunes
M – Metástasis a distancia
• M0 Ausencia de metástasis a distancia
• M1 Metástasis a distancia
Ca vejiga. Tratamiento
Tumores superficiales (estadío pT1, N0, M0 Ca in situ):
a) Quirúrgico conservador: RTU vejiga
b) Quimioterapia endocavitaria: mitomicina,tiotepa, epirrubicina, doxorrubicina
c) Inmunoterapia endocavitaria: BCG
Ca vejiga. Tratamiento
Tumores infiltrantes (estadío pT2, pT3a con N0 y M0):
a) Quirúrgico con intención curativa: cistoprostatectomía radical con derivación urinaria
b) Radioterapia externa
c) QMT parenteral (cisplatino, metotrexate, adriamicina y vincristina
Ca vejiga. TratamientoTumores infiltrantes que se extienden fuera de la vejiga (estadío pT3b en adelante y/o N+, M+):
Paliativo:
a) Quirúrgico: cistectomía radical paliativa (hematuria, bloqueo vesical por coágulos)
b) Radioterapia externa (hemostática)
c) Quimioterapia: cisplatino, metrotrexate, adriamicina y ciclofosfamida
d) Tratamiento paliativo del dolor, infecciones asociadas
Ca vejiga. RTU
RTU completa y correcta es esencial para el pronóstico del paciente. Permite:
correcto diagnóstico
eliminar todas las lesiones visibles
En t. superficial de bajo grado: RTU es suficiente. Vigilancia
En t. multicéntrico y/o > 3 cm: inmunoterapia post RTU
Ca vejiga. Segunda resección
Riesgo de t. residual posRTU: 33-53%. Se indica en:
primera RTU incompleta
T. múltiples o grandes
Inaccesibilidad anatómica
Riesgo de perforación
Labilidad clínica del paciente
Ausencia de músculo en muestra
Ca vejiga. Quimioterapia (QMT)
intravesical adyuvante
mitomicina C, epirrubicina, doxorrubicina
QMT intravesical en dosis única dentro de
las 6 hs de RTU reduce tasas de recidiva
hasta en un 50%
En casos con riesgo intermedio o alto de
recidiva o un riesgo intermedio de
progresión: continuar con instilaciones de
QMT o con BCG durante un mínimo de
un año
Ca vejiga. Inmunoterapia (IMT)
intravesical adyuvante
Bacilo de Calmette-Guerin (BCG)
En casos con riesgo intermedio o alto de
recidiva o un riesgo intermedio de
progresión: continuar con instilaciones de
QMT o con BCG durante un mínimo de
un año
En casos de alto riesgo de progresión:
continuar con instilaciones de BCG
durante un mínimo de un año
Ca vejiga. Inmunoterapia (IMT)
intravesical adyuvante
BCG: único agente que retarda o reduce
la progresión del tumor de alto grado
Efectos colaterales más frecuentes:
hepatopatía, neumonía, epididimitis,
prostatitis, uretritis, reacciones cutáneas,
mielosupresión, artritis
No administrar BCG las 2 primeras
semanas posRTU; en pacientes con
hematuria o tras sondaje traumático
Ca vejiga. Cistoprostatectomía
radical
Tratamiento de referencia del ca de vejiga
con invasión muscular localizado
Se recomienda en casos con invasión
muscular T2-T4a, N0-Nx, M0
Otras indicaciones: t.superficiales de alto
riesgo y recurrentes; Cis resistente a BCG;
T1G3; enfermedad papilar extensa que no
puede controlarse con RTU y tratamiento
intravesical aislado
Ca vejiga.
Cistectomía de rescate
Casos que no responden al tratamiento
conservador de la vejiga
Recidivas tras tratamiento conservador
Carcinomas no uroteliales
Paliativa (fístulas, dolor, macrohematuria
recurrente)
Derivaciones urinarias (DU)
después de cistectomía radical
También indicadas en: vejiga
neurogénica; microvejiga
posradioterapia; t.pelviano infiltrante
Segmentos intestinales utilizados:
íleon, colon y apéndice
Derivaciones urinarias (DU)
después de cistectomía radical
Incontinentes: la orina va directamente a
un reservorio externo (Bricker,
ureterostomía cutánea, nefrostomía)
Continentes: la orina queda retenida por
un tiempo en un reservorio
intraabdominal y es expulsada
espontáneamente o extraída
periódicamente
Derivaciones urinarias (DU)
después de cistectomía radical
Ortotópica: cuando la neovejiga
presenta anastomosis con la uretra
(Padovana, Hautmann, Studer,
Reddy)
Heterotópica: sin anastomosis con la
uretra (Indiana Pouch, Florida Pouch,
Mainz II)
Ca vejiga.
Evolución y pronóstico
Ca superficial: Posible tratamiento
curativo. Pronóstico bueno
Ca invasor: en gral. tratamiento paliativo.
Depende del grado de diferenciación celular
e infiltración parietal y variedad
histológica: Pronóstico reservado
Ca vejiga.
Seguimiento
Ca superficial: cistoscopía a los 3 y 9
meses posRTU y anual durante 5 años.
En casos de alto riesgo de progresión indicar
PAP en orina
Ca invasor: seguimiento sintomático
paliativo y evaluar progresión local-
distancia
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