Clase Tum Uroteliales

8/3/2019 Clase Tum Uroteliales

1/32

Tumores de urotelio

Clases de urologa. Facultad de Medicina

1. Urotelio superior (clices, pelvis y

urter)

2. Urotelio inferior (vejiga)


2/32


1. Los pielo-caliciales suponen el 5-10% del total de tumores renales.

2. Predominio del sexo varn (2/1). Edad media de presentacin: 65 aos.

3. Factores:

1. Tabaquismo: principal factor de riesgo. Dosis dependiente.2. Factores profesionales: industrias qumicas y del plstico.

3. Ingestin de caf (no demostrado).

4. Analgsicos: Abuso de fenacetina.

5. Agentes infeciosos: infeccin crnica + litiasis.

6. Nefropata de los Balcanes: nefropata endmica.

7. Herencia: sndromes de cncer familiar.

8. Ciclofosfamida.

1. Urotelio superior (clices, pelvis y urter)


3/32


1. ANATOMIA PATOLOGICA:

Tumores papilares (85%): superficiales y multifocales.

Tumores no papilares: infiltrantes y nicos.

2. EXTENSION TUMORAL.

Diseminacin directa por urotelio (multifocalidad) y parnquima renal.

Linftica: paraarticos, paracavos y pelvianos.

Loco-regional: Caliciales: parnquima renal.

Pilicos: grasa, linfticos y vasos hiliares.

Ureteral: tejido retroperitoneal y estructuras vecinas.

Metstasis a distancia: diseminacin hematgena visceral

seas: 30%

Pulmonares: 25%

Hepticas: 24%.

Principales indicadores pronstico: Estado TNM

Grado tumoral (OMS 2004)


4/32


1. DIAGNOSTICO CLINICO:

1. Hematuria total e indolora (75%) con cogulos.

2. Dolor en el flanco sordo o tipo clico reno-ureteral (30%).

3. Masa en el flanco por obstruccin renal (raro).

4. Signos inespecficos: perdida de peso, anorexia, dolores seos

2. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO:

1. Citologa de orina:

Aumento tamao nuclear (relacin nucleo-citoplasma)

HipercromasiaMembrana nuclear contorno irregular

2. Ausencia de marcadores biolgicos.

La hipercalcemia se asocia a mal pronstico.


5/32


3. DIAGNOSTICO RADIOLOGICO:

1. Urografa IV:

- Defecto de repleccin irregular.

- Anulacin funcional del lado afecto (10-30%).- Valoracin de rin contralateral y vejiga.

2. Ecografa: Diferencia tumor de litiasis pero no de coagulo.

3. Pielografa ascendente (retrgrada): define mejor el sistema excretor que la

UIV, pero precisa instrumentacin endoscpica4. TAC: - Estudio de extensin tumoral local:

G. Linfticos, vasos sanguneos, grasa

- Estudio de extensin a distancia:

Hgado, pulmn


6/32



7/32

4. DIAGNOSTICO INSTRUMENTAL:

1. Ureteroscopia.2. Cistoscopia: 20% de asociacin Ca vesical


Cistoscopio

Ureteroscopio


8/32


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Litiasis radiotransparente (rica).

Coagulo.

Estenosis ureteral extrnseca.

Pieloureteritis qustica. Bezoar mictico, etc

PRONOSTICO: Supervivencia global.

Tm papilares de bajo grado y estadio: 75% a 5 aos.

Tm infiltrantes o indiferenciados: 25% a 5 aos.

Epidermoide y adenocarcinoma: primer ao.


9/32


TRATAMIENTO: La nica opcin curativa es la ciruga radical

NEFROURETRECTOMIA CON RODETE VESICAL. SOLO TRATAMIENTO CONSERVADOR:

Carcinoma de bajo grado.

Monorrenos.

Insuficiencia renal.

Tumores bilaterales.


10/32


Tratamiento adyuvante:

RT externa: no sirve.

QT sistmica: M-VAC. Mal resutado.


11/32


1. Segundo tumor urolgico mas frecuente (tras el cncer de prstata).

2. 50 aos.

3. Predominio varn (2/1).

4. Derivados del epitelio urolgico: Cncer urotelial 90%.

5. CAUSAS ASOCIADAS:

Tabaco: principal factor etiolgico

Factor mecnico: litiasis vesical (Ca epidermoide).

Factor infeccioso: Infeccin crnica; Bilharziasis (Ca epidermoide).

Medicamentos: Fenacetina, ciclosfosfamida.

Factor qumico: Aminas aromticas (colorantes y fertilizantes),triptfano. Hierro, Aluminio, Pintura industrial.

1. Urotelio inferior (vejiga)


12/32


Anatoma patolgica:

Tipos:

Papilares, superficiales (70%)

Slidos, infiltrantes (30%).

Forma de invasin:

Crecimiento local:

Contigidad: Invasin de tejidos cercanos.

Invasin de linfticos de la pared donde asienta el tumor.

Invasin perineural y vascular.

Invasin linftica a distancia: fosa obturatriz e iliacas interna y externa

Invasin hematgena: Pulmn, hgado y hueso.

Grado citolgico: OMS 2004.


13/32


Clasificacin estado: TNM

T0: No tumor

Tis: carcinoma in situ

Ta: mucosa

T1: mucosa y submucosa

T2: muscular propia (T2a y T2b)

T3: grasa perivesical (T3a y T3b)

T4: invasin prstata, tero, vagina,pared plvica o abdominal.

N0: no ganglios locorregionales

N1: 1 G lifatico 2 cm o menos

N2: 1 o mas G linfaticos 2-5 cm

N3: G linfticos > de 5 cm

M0: no metstasis

M1: metstasis distantes


14/32


Gradacin histolgica: OMS 2004

Papiloma Bajo potencial maligno

Ca de bajo gradoCa de alto grado

Caos arquitctonicoPleomorfismo

Alta recidiva

Progresin: 15-40%

Benigna

Citologia normal

No progresa

Urotelio engrosado

Alta recidiva

No progresa

Mitosis infrecAlta recidiva

Progresin 5%


15/32



16/32


Clnica:

Hematuria: indolora, total y con cogulos. Principal.

Sntomas irritativos: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical(infeccin asociada o sospecha de ca insitu).

Clicos nefrticos por obstruccin vesical: tumor en el meato.

Sntomas de infiltracin rectal y prosttica (raros).

Dolor por metstasis seas. Laboratorios: anemia, infeccin sobreaadida e insuficiencia

renal.


17/32

RADIOLOGIA:

Urografa IV: tracto urinario superior ECOGRAFA: de eleccin.

TAC DE ESTADIAJE: en caso de tumores infiltrantes (T2 o mas)


Urografa IV


18/32


Ecografia abdominal


19/32


CISTOSCOPIA


20/32

ESTADIAJE: slo para tumores infiltrantes T2 o mas (despus de RTU)

TAC abdominal: extensin locorregional y metstasis viscerales

RX TORAX

GAMMAGRAFIA SEA



21/32


Tratamiento:

RESECCION TRANSURETRAL

Porcin superficial,

Porcin profunda,

Mapa biospia al azar.


22/32


SI ES UN TUMOR SUPERFICIAL (Ta, T1, Ca insitu)

QUIMIOTERAPIA ENDOVESICAL: Mytomicina: previene recidiva

INMUNOTERAPIA ENDOVESICAL: BCG: previene/retrasa progresin

REVISIONES PERIODICAS: ECOGRAFA, CITOLOGA, CISTOSCOPIA.


23/32


SI ES UN TUMOR INFILTRANTE (> T2)

CISTOPROSTATECTOMIA RADICAL MSLINFADENECTOMIA ASOCIADA.


24/32


DERIVACION URINARIA:

URETEROSTOMIA CUTANEA: corta esperanza de vida.

URETEROSIGMOIDOSTOMIA: destubulizando el colon.

URETEROILEOSTOMIA BRICKER: conducto ileal. De eleccin

SUSTITUCION VESICAL: neovejiga ileal (Studer, Padovana, etc)

OTRAS OPCIONES ASOCIADAS:

- RADIOTERAPIA EXTERNA: CISTECTOMIA DE SALVACION

- RADIOTERAPIA PALIATIVA: metas seas.

SI GL POSITIVOS: QUIMIOTERAPIA SISTEMICA (M-VAC, Gemcitabina)

Malos resultados


25/32


Ureterostomia cutanea


26/32


Ureterosigmoidostomia


27/32


Conducto ileal: Bricker


28/32


Sustitucin vesical. Neovejiga ileal


29/32

PRONOSTICO:

SUPERFICIALES: 80% SUPERVIVENCIA A 5 AOS.

60% RECIDIVAS.

10% AUMENTO EN ESTADIO Y GRADO.INFILTRANTE MUSCULAR: 40% SUPERVIVENCIA A 5 AOS.

INFILTRANTE GRASA: 20% SUPERVIVENCIA A 5 AOS.

ENFERMOS CON METASTASIS: 50% SUPERVIVENCIA AL AO.



30/32


31/32


32/32

Clase Tum Uroteliales

Documents

Transcript of Clase Tum Uroteliales