Tratamiento de la osteoporosisFarmacología Clínica

UCR

Dr Arias Ortiz

Introducción Pico de masa ósea es alcanzado en hombres y

mujeres ~ 20-30 años. Periodo meseta:

Formación ósea ~ resorción ósea (unidades de remodelaje)

Periodo de pérdida de masa ósea: 0,3 a 0,5% anual A partir de los 60-70 años

Menopausia: x 10 durante 5 a 7 años (3-5%/año)

Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 149-176

Introducción

Definición Conjunto de procesos que llevan a

disminución neta de la masa ósea. Pérdida de masa ósea afecta:

Hueso cortical Hueso trabecular (predominante) Hueso trabecular: Más perforaciones Menos conectividad

Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 149-176

Definición Consecuencias:

Disminución de la fuerza tensil del hueso Disminución del “umbral de fractura“

Variedades Osteoporosis tipo I:

Hombres ó mujeres con hipogonadismo Postmenopausia Déficit de testosterona Aumento de actividad osteoclástica

Osteoporosis tipo II: Proceso de envejecimiento. Predomina déficit de # y actividad osteoblástica.

Variedades Primaria Secundaria:

Endocrinas (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, Sd Cushing)

Enfermedades Inflamatorias (EII, AR, LES) Fármacos (esteroides, heparina, MTX) Otras (DM, EPOC, OH)

Fisiopatología Menopausia:

Inicia periodo de pérdida acelerada de la masa ósea.

3 a 5% x año x 5 a 7 años. Estrógenos causa significativa:

Aumenta niveles de IL-1, FNT-α, IL-6 Estimula reclutamiento, diferenciación y actividad

de los osteoclastos.

Fisiopatología Otros factores:

Actividad Física Peso/IMC Alimentación (Ca2+,fósforo, Vit. D) Menarca tardía / menopausia temprana Tabaquismo/OH/cafeína Raza blanca Mujer AHF de Fx en mujeres post-menopausicas

Clínica Fracturas:

Compromiso esqueleto axial Columna torácica (1/2)-columna lumbar Cadera Radio (tercio distal) 2as a una caída, trauma, saltar, tos…

Dolor asociado a la fractura No dolor óseo generalizado.

Secuelas de la fractura Cifosis, disminución de estatura,…

Clínica Consecuencia más grave de la

osteoporosis fracturas, la de cadera especialmente.

Aumento de la morbimortalidad y compromiso de la calidad de vida.

Objetivo detectar y tratar a los pacientes con osteoporosis antes de las Fx.

Es esencialmente asintomática.

Diagnóstico Densitometría ósea:

Medición de la masa ósea Cuantificar el riesgo de osteoporosis/Fx Reportado como valores de T y Z Expresados como DS Comparado contra grupo control

Diagnóstico Densitometría ósea:

Valor Z # de DS de diferencia de la DMO en relación con

el promedio de una población de la misma edad. Valor T # de DS por debajo de la DMO en comparación

con un grupo control de sujetos jóvenes sanos.

Diagnóstico Riesgo de sufrir Fx aumenta 1,5 a 2 veces

por cada descenso de 1 DS.(raza blanca) Método más utilizado DXA (dual-energy x-

ray absortiometry) Medición de la DMO cadera y columna

lumbar. Otros: (DMO talón ó radio)

Menos precisos para estimar riesgo de fractura de cadera ó de vértebra

Diagnóstico

Diagnóstico

Diagnóstico

Indicaciones de Tx

Tratamiento Objetivo Prevención 1ª y 2ª de fracturas! Seguimiento con densitometría ósea c/1 a

2 años con tx. Manejo no farmacológico:

Actividad física s/s Fumado Alimentación (Ca2+ y Vit.D) s/s OH

Tratamiento Calcio/Vit.D:

todos. Calcio 1000-1200

mg/día mujeres postmenopaúsicas.

Capacidad de absorción GI ↓ edad

Tomar con las comidas Vit.D 800-1000 IU/día

sin exposición solar

Prevención 2aria esencialmente Fx vertebrales

Son insuf como monoterapia para prevención Fx no vertebrales

Tx complementario. Bien tolerados,

molestias TGI leves

Tratamiento Bifosfonatos

Análogos sintéticos de pirofosfatos, que inh mineralización ósea

Alta afinidad por cristales de hidroxiapatita del hueso

Proceso resorción: son tomados por osteoclastos induciendo apoptosis y reducción de su actividad

Tratamiento Bifosfonatos:

Alcanzan efecto tope ≈ 3 meses

Bifosfonatos

Tratamiento Bifosfonatos

Alendronato: Fosamax®

Prevención: 5 mg/d o 35 mg / sem Tratamiento: 10 mg/d o 70 mg/sem

Risedronato: Actonel® 5 mg/d o 35 mg / sem

Ibandronato: Boniva®

2.5 mg / d o 150 mg / mes

Tratamiento Bifosfonatos

Alendronato y risedronato: mayor evidencia ↓ Fx vertebrales en 40 - 50% ↓ Fx no vertebrales en 30 – 40% ↓ Fx cadera en 40 – 60 %

Administración VO, baja biodisponibilidad Toma en ayunas con 8 oz H2O

Tratamiento Efectos adversos:

Irritación esofágica/esófago Barrett Fiebre,mialgias y artralgias. Dolor musculoesquelético Hipocalcemia Síntomas oculares

Tratamiento Ac zoledronico: Zometa®

Estudio mayo 2007 NEJM Prevención 1a

↓ 70% Fx vertebrales ↓ 41% Fx cadera ↓ 23% Fx no vertebrales Efecto adverso: ACFA

Tratamiento Ac zoledronico: Zometa®

Estudio noviembre 2007 NEJM Prevención 2a

↓ 35% nuevas fracturas de cadera ↓ 28% mortalidad Efecto adversos ≈ placebo

Tratamiento Estrógenos

Fx vertebrales 50% Fx cadera 33% uso en Sx perimenopausicos severos? Cortos períodos de tiempo Alto riesgo de eventos cardiovasculares,

neoplasias y TVP.

Tratamiento Raloxifeno:

Modulador selectivo de los receptores de estrógenos

Fx vertebrales 40%

Calcitonina: Fx vertebrales 33%? Efecto analgésico

Tratamiento PTH: (teriparatide)

Recombinante Osteoporosis severa Fx vertebral 65% Fx no vertebrales 53% Fx cadera? No por + de 2 años. No osteosarcoma