Antieméticos y tratamiento del vértigo

Farmacología clínicaUCR-I semestre

2011

Introducción

• Vómito proceso reflejo• Componentes principales:– Actividad de los músculos respiratorios– Modificación de la actividad motora del TGI– Actividad vegetativa (diaforesis, sialorrea,

dilatación pupilar, FC,…)• Centro integrador en el tallo cerebral:– Bulbo– Sistema

Introducción

• Proceso:– Nausea – Arcada– Vómito

• Estímulos variados desencadenan el vómito– Químicos– Mecánicos– Distensión de asas intestinales, infecciones,…– Nervio vago y vías simpáticas.

Introducción

• Integración en el bulbo:– Núcleo tracto del solitario– Núcleo motor dorsal del vago– Area postrema

• SNC múltiples estímulos:– Núcleos vestibulares– Núcleos cerebelosos– Areas corticales asociadas a olfato, visión, gusto…– Areas subcorticales

Introducción

• Otros niveles de estimulación:– Mucosa del tubo digestivo

• Zona quimioreceptora:– Area postrema (zona gatilllo)– No tiene BHE

• Gran variedad de núcleos y vías:– Neurotransmisores principales

Introducción

• Receptores Dopamina D2

• Fármacos opioides:– Receptores opioides– Estimulan directamente el área postrema– Se crea tolerancia fácilmente– Acción antiemética

• Receptores de serotonina:– Neurotransmisor a nivel central y periférico– 5-HT3

– Antineoplásicos!!!

Introducción

Antieméticos

• Bloqueantes de receptores D2:– Benzamidas (metoclopramida, alizapride)– Fenotiazinas (clorpromazina, perfenazina y

trifluoperazina)– Butirofenonas (haloperidol, droperidol, domperidona)

• Bloqueantes de receptores 5-HT3:– No benzamidas (ondansentrón,

granisentrón,tropisentrón)– Benzamidas a dosis altas

Antieméticos

• Otros:– Esteroides (dexametasona, metilprednisolona)– Benzodiacepinas (lorazepam)– Canabinoides sintéticos– Antagonistas sustancia P

Antieméticos

• Bloqueantes de receptores D2:– Metoclopramida (Plasil):• Acción proquinética• Bloqueo receptores D2

• Bloqueo de receptores 5-HT3 (dosis altas hasta 10 mg/kg en 24 horas)• Efectos adversos sedación, diarrea, extrapiramidalismo.• Eliminación renal

Antieméticos

– No de elección en emesis por QTx– Indicaciones: emesis gravídica, Post-Qx, Procesos

agudos del TGI, migraña y fármacos no citotóxicos.

• Dosis:– 5-20 mg c/8hrs IV– 5-30 mg c/6-8 hrs VO– Ampollas 10 mg – Tabletas 10 mg

Antieméticos

• Domperidona (Motilium):– Actividad anti-D2 limitada al área postrema no

pasa la BHE.– No produce sedación, ni extrapiramidalismo– Pueden administrase en pacientes que requieran

agonismo dopa central (Parkinson p.e) ó que tengan neurolépticos.

– Indicaciones:• Uremia, migraña, pancreatitis, dismenorrea, dispepsias.• 10-20 mg c/8hrs VO ó IV

Antieméticos

• Alizapride (Plitican ®)– Acción y efectos adversos ≈ metoclopramida– Administración por v.o, IV.– Dosis 100-200 mg /día v.o (tab 2-4 tab por día)– 2-5 mg/kg/día IV

Antieméticos

• Neurolépticos:– Fenotiazinas– Bloqueo D2, H1, y anti-Ach muscarínico.

– Eficacia e indicaciones similares al plasil– Efectos adversos– Haloperidol– Droperidol.

Antieméticos

• Bloqueantes de receptores 5-HT3:– Granisetrón (Kytril®)– Tropisetrón (Navoban®)– Ondasetrón

• Bloqueadores selectivos• Indicaciones:– QTx/Rtx (Cisplatino)– Hiperemesis gravídica– Vómitos post-Qx– Uremia

Antieméticos

• Bloqueantes de receptores 5-HT3:– Biodisponibilidad 60%– Metabolismo hepático– Efectos adversos:

• Cefalea (15%)• Mareo, vértigo, constipación, sensación de fatiga

• Indicado:– Prevención de nausea y vómito por Qtx– 1 dosis 15 min previa Qtx– IV ó V.O

Antieméticos

• Efecto antihemético por 24 horas• Usualmente combinados con esteroides• Fase aguda de la respuesta emética• Granisetrón (Kytril®):– 3 mg IV c/24 hrs– 1 mg c/12 hrs VO– Mantenimiento oral para la fase diferida de los

vómitos.

Antieméticos

• Otros:– Aprepitant (Emend®):• Antagonista receptor de neurokinina -1 (NK-1) activado

por la Sustancia P• Inhibición central y en TGI• De elección para vómitos diferidos (> 24 hrs de QTx)• Esquema de 3 días por VO• 125 mg primer día y luego 80 mg c/día

Antieméticos

Antieméticos

• Otros:– Esteroides:• Mecanismo no conocido• Combinados con Bloqueadores 5-HT3

• Fase aguda y tardía• Dexametasona

– Cannabinoides:• Intolerantes ó sin respuesta a 1a línea

– Benzodiazepinas:• Lorazepam 3mg c/día

Antivertiginosos

• Vértigo:– Sensación alucinatoria de movimiento– De giro ó de rotación– Caída al vacío– Oscilación– Relacionado con patología del SNC ó sistema

vestibular.– Visión, sistema vestibular, propiocepción

Antivertiginosos

• Neurotransmisores:– Glutamato– Ach– GABA– Histamina– Catecolaminas

• Fármacos:– Manejo sintomático!!!

Antivertiginosos

• Fármacos:– Modifican actividad de los neurotransmisores– Anti-histamínicos ó anti-muscarínicos– Modifican mediante mecanismos

complementarios ó etiológicos.– Esteroides (anti-inflamatorios), antibiótiocos

(procesos infecciosos oído), diuréticos,benzodiazepinas etc…

Antivertiginosos

• Antihistamínicos:– Anti-H1– Además efecto anti-Ach y sedante– Dimenhidrinato (Gravol), 50-100 mg c/6 horas VO

ó 25-50 mg parenteral (fco 50 mg/cc)– Difenhidramina 25-50 mg c/6hrs VO

Antivertiginosos

• Anticolinérgicos:– Escopolamina, homatropina– Efectos anti-Ach

• Antidopaminérgicos:– Fenotiazinas– Prometazina 25-50 mg c/24 hrs VO