15

www.jphmedical.com

Dr. Michael W. Belin

INTRODUCCIÓN

Lamayoríadelosmédicosestánfamiliarizadosconel término “tomografía” como en el caso de escaneoconTomografíaComputarizada(TC).Apesardequela diferencia entre rayos-X estándar yTC se entien-de claramente,hayunmalentendidogeneralizado encuantoaladiferenciaentre“topografía”cornealestán-dary“tomografía”corneal. Latomografíaesunatécnicadeimágenesendondehayunafusióndeunaseriedeimágenestransversalesparapermitirunareconstruccióntridimensionalgene-radaporcomputador.Lasventajasdelatomografíadesegmento anterior en comparación con la topografíacorneal, son similares a las ventajas del escaneo porTCencomparaciónconroentgenografía(DiagnósticoradiológicoporrayosX).La tomografíadesegmentoanteriorpermitenosolamentelavisualizacióndelasu-perficiecornealanterior,sinotambiéndelasuperficiecornealposterior,delacámaraanterior,delgrosorcor-neal,deporcionesdelángulodelojoydelcristalino.La reconstrucción tridimensional generada por com-putadorpermiteunrangodeaplicacionesmuchoma-yor.Lasmedicionescomolaprofundidaddelacámaraanterior,elgrosorcornealyladensidaddellente,sonejemplosdemedicionesdisponiblesconlatomografíade segmento anteriorqueno sepodían llevar a cabocon dispositivos más antiguos que simplemente me-díanlasuperficiecornealanterior. Conelfindegenerarunareconstruccióntridimen-sionalseunenunaseriedeimágenesópticasplanarestransversales (similar a la creación de una fotografíaretinaltridimensionalporunióndeunapardefotogra-fías).Mientrasquelossistemasanterioresusabanunaseriede cortes transversales ópticos verticales, los sis-temasmásrecientesutilizanunacámaraScheimpflugrotatoriaqueaumenta laprecisiónde losdispositivosparatomografía.1

Lainformaciónadicionalproporcionadaporlato-mografíadesegmentoanteriorhaexpandidolasaplica-

cionesmédicasyquirúrgicasdelosdispositivos.Enelmomentodevalorarpacientesparacirugía refractiva,el planeamiento quirúrgico y el diagnóstico de ecta-sias post-LASIK siguen siendo los usos más frecuen-tes de estos dispositivos; otras aplicaciones incluyenusos como: planeación quirúrgica para lentes intrao-culares tóricos,planeaciónquirúrgicapara segmentosintra-corneales (por ejemplo INTACS)2, planeaciónquirúrgica para lentes intraoculares fáquicos, manejopostoperatoriodepacientesDSAEK3yevaluaciónpre-quirúrgicadepacientesdecatarata.Aunquecomercial-mente hay más de un sistema Scheimpflug rotatoriodisponible,elOCULUSPentacam(OCULUSOptik-geraeteGmbH,Wetzlar,Alemania) representa lavas-ta mayoría de los sistemas que se encuentran en usoactualmente,aunquelasiguientediscusiónaplicaparatodoslosdispositivosScheimpflug.4

CIRUGÍA REFRACTIVA

Laaplicaciónmásfrecuentedelatomografíadeseg-mentoanterior,eslaevaluacióndelcandidatopotencialpara cirugía refractiva y la identificación de pacientesconqueratoconotempranoosubclínico.Esimportanteidentificaraestospacientes,quepuedensera-sintomá-ticos, ya que la cirugía refractiva en ellos puede llevaraunrápidodeteriorodelavisión,distorsióncornealyadelgazamientoprogresivo.Conelfindeidentificarpa-cientesquepresentancambiostempranososubclínicos,debemosmirarmásalládelasimpleagudezavisual,elgrosor corneal central y la curvatura corneal anterior.5Elvalordelanuevatecnologíaesqueéstaproporcionainformacióntantodelasuperficiecornealanteriorcomodelaposteriorypermitelageneracióndeunmapacom-pletodedistribuciónpaquimétrica. El ejemplo inferior (Figura 1) demuestra el be-neficio de esta tecnología y la limitación de confiarsolamente en la tecnología antigua que se limitabaa medir solo la curvatura corneal anterior. En esteejemplo, mientras que la curvatura anterior parece

Aplicaciones de la Tomografía del SegmentoAnterior en Cirugía de Córnea

Dr. Michael W. Belin • Profesor de Oftalmología • University of Arizona Health Sciences • Tucson, AZ (EUA)

Publicado por Jaypee-Highlights en laRevista Highlights of Ophthalmology, Vol. 38, No. 2, 2010

16

Highlights of Ophthalmology • Vol. 38, Nº 2

completamentenormal, la tomografíarevelauna“ec-tasia” significativa o una elevación positiva tipo islaenlasuperficieposterioryundesplazamientoinferiormarcadoenelpuntomásdelgadodelmapadepaqui-metría. Loscambiosenlasuperficieposteriory/ocambiosen la distribución paquimétrica o progresión van aprecedercambiosdelasuperficiecornealanterior,yelusodelareconstruccióndeimágenesScheimpflugvaaidentificarlospacientes“enriesgo”quedeotromodoseríanignoradosconlatopografíaconvencional. Enadiciónalavaloraciónenbuscadeenfermedadesectásicas,laplaneaciónrefractivaimplicaelcálculodellechomínimoresidualprevisto.Elmétodotradicionalparalaestimacióndellechoresidualimplicalamedi-ciónprequirúrgicadelgrosorcornealpormediodepa-quimetríaporultrasonidoylasubstraccióndelgrosordelflapydelaprofundidaddelaablación.Siempresehaasumidoquelafuentedeerrorpotencialmásgrandese encuentra en la estimación del grosor del flap. Laprofundidaddeablaciónestimadaesprobablementelamedidaconlamenorvariabilidad. Paradeterminarelgrosorcorneal,lamayoríadelosprofesionalesutilizanunpaquímetroultrasónicoma-

Figura 1: (Presentación de 4 mapas refractivos (Oculus Pentacam)). El mapa superior derecho es un mapa de curvatura estándar que se ve totalmente normal. La elevación posterior (inferior derecha) y el mapa de paquimetría (superior izquierda) muestran anormalidades prominentes que identifican esta córnea como ectásica. Esto se habría ignorado si se hubiera mirado solamente las lecturas paquimétricas de la curvatura anterior y central.

nual. Sinembargo,elultrasonido tieneunaseriedelimitacionessignificativas,unadelascualeseslafallaparaproporcionaruncuadrocompletodelasuperficiecornealcompleta.Seasumequeelcentrodelacórneaeslazonamásdelgada,ymientrasqueestasuposiciónes razonablemente cierta en córneas “normales”, fre-cuentementeno loesenojosconqueratoconooen-fermedad“sub-clínica”(precisamenteloscasosquees-tamostratandodeeliminar) (Figura 1).Elcálculodellechoresidualdeberíausarelpuntomásdelgadodelaporcióntratadadelacórneaynosolamenteunalecturaapicalcentral.Porestayotrasrazones,heabandonadoelusorutinariode lapaquimetríaultrasónicaa favordeundispositivoópticoautomatizadoquemepermitamedir el grosor corneal a travésde toda la superficiecorneal.Envezdeusarunasolalecturadeultrasonidodeterminadaenel“ápice”,utilizolalecturadelgrosorcornealmásdelgadoenelmapapaquimétrico.

Recientementeexaminamos1436ojosprequirúrgi-cosusandoOculusPentacamy registramos el grosorcorneal en el ápice, centro pupilar y la lectura de lamediciónmásdelgada (Tabla 1). Las lecturas del grosor promedio en el ápice(539.3µm),enelcentrodelapupila(538.8µm)ylalectura más delgada (536.3 µm) fueron similares. Lasdiferenciasentreelápiceyelcentropupilarylaregiónmas delgada, también fueron más pequeñas con unadesviación estándar relativamente estrecha (1.06 +/-1/73,2.99+/-4.34respectivamente).Sinembargo,elrangomostróunoscuantosvaloresextremos.Porlome-nosunpacientetuvounadiferenciade31µmentreelápiceylalecturadelcentrodelapupilayhasta93µmcomparandolaregiónmásdelgadaconladelápice.Elusodelmapacompletodepaquimetríay elpuntodelecturamásdelgadopermitenlaidentificacióndeestosvaloresextremos,quedeotromodosehubieranpasadoporalto.6

Además de la valoración prequirúrgica en bus-ca de queratocono sub-clínico temprano, es esencial

Ápice Pupila Más

delgadaÁpice-Pupila

Ápice -Delgado

Pupila -Delgada

Promedio 539.3 538.8 536.3 1.06 2.99 1.94

Media 539.0 539.0 537.9 1.0 2.0 1.0

Modo 542.0 542.0 539.0 0 1.0 1.0

D.S. 36.8 36.9 37.12 1.73 4.34 3.07

Rango 411-664 410-664 409-664 0-31 0-93 0-61

TABLA 1 N= 1,436 ojos

17

www.jphmedical.com

Figura 2: (Presentación de 4 mapas refractivos (Oculus Pentacam)). Este paciente postoperatorio de LASIK muestra una superficie corneal anterior normal (tanto curvatura como elevación), pero muestra una prominente isla para-central positiva indicativa de ectasia iatrogénica.

Figura 3: (Grosor corneal o mapa paquimétrico (Oculus Pentacam)). El mapa paquimétrico muestra el grosor corneal de toda la córnea permitiendo así una determinación más refinada de la profundidad propuesta del canal para el segmento.

diferenciar entre disminución de visión después deLASIKdebidaahipo-corrección,respuestaanormalalacicatrizaciónoanormalidadesenlasuperficieporec-tasiasiatrogénicas.Mientrasqueenestudiosanteriores(usandoOrbscan)seencontraroncambiosenlasuper-ficiecornealposteriorquegeneralmenteocurrendes-puésdeLASIK,trabajosmásrecienteshanmostradoqueloscambiosrutinariospostquirúrgicosnoocurrenen la superficie corneal posterior.7 Mientras que loscambiosenlasuperficieanteriorsepuedenverento-daslascondicionesanteriores(incluyendoectasiapost-LASIK),solamentelaectasiaiatrogénica(oqueratoco-nopre-existente)muestracambiosenlasuperficiecor-nealposterior.Lacomparacióndelasuperficiecornealposteriorantesdelacirugíaconelmapapostoperato-rio,eselmétodomássensibleparaidentificarcambiosectásicos tempranos.Laprotrusiónodesplazamientohaciaadelantedelasuperficiecornealposteriorseen-cuentra en ojos con ectasia post-LASIK (Figura 2).Lospacientesquepresentanestaclasedecambiosde-benseradvertidosacercadecualquiercirugíaablativaadicionalquepuedadebilitarmáslacornea.

SEGMENTOS DE ANILLOS INTRACORNEALES

LasimágenesScheimpflugsehanvueltoinvaluablesen el manejo prequirúrgico, operatorio y postopera-

torio. La tomografía basada en elevación caracterizamás precisamente la verdadera morfología del cono.Muchoscirujanosdeterminanel tipo,elnúmeroy lacolocacióndelossegmentosbasándoseenlamorfolo-gíadelcono.Tradicionalmente,lamorfologíadelconoseclasificabapormediodedescripcionesbasadassola-menteenelanálisisde lacurvaturaanterior.Sinem-bargo,lacurvaturasagitalesunindicadormuypobredelalocalizacióndelconoysumorfología.Losmapasdecurvatura,bienseageneradosporsistemasplácidoogeneradosporsistemasdeelevación,norepresentanlaformaytransmiteninformaciónfalsaacercadelta-mañoylocalizacióndelcono.Losmapasdeelevaciónlocalizanelconoconmásprecisiónyleproporcionanalcirujanounahojaderutamásconfiableparaplanearlacirugía.Elmapacompletodepaquimetría(Figura 3) esútilparadeterminarlaprofundidaddeltúnel(biensea mecánico o femtosegundo). Se puede dibujar uncírculoenelmapadepaquimetríacorrespondientealalocalizaciónytamañodeltúnelpropuestoparaelseg-mento.Lalecturamásdelgadaeneláreapuedeseren-toncesusadaparacalcularlaprofundidaddeseada(porejemplo75%delalecturamásdelgada).Usarelmapacompletodepaquimetríaesuna formamásconfiabledecalcular laprofundidadpropuestaparael túnelyaquepuedenhabervariacionessignificativasenelgrosorcornealendiferentesregionesdelacórnea.Estoesaúnmasciertoencórneasanormales.

18

Highlights of Ophthalmology • Vol. 38, Nº 2

Enelpostoperatorio,lasimágenesScheimpflugporsísolaspuedenserevaluadasparadeterminarlacoloca-cióndelossegmentosdeanillos (Figura 4).Lacalidaddelasimágenesindividualesesgeneralmentesuficienteparaestablecerlaformadelinsertoyparamedirlapro-fundidadparalacolocacióndelimplante.

QUERATOPLASTIA ENDOTELIAL CON RESECCIÓN DE LA MEMBRANA DE DESCEMET (DSAEK POR SUS SIGLAS EN INGLÉS)

La Queratoplastia Endotelial con resección de laMembrana de Descemet se está convirtiendo en eltratamiento elegidopara edema corneal secundario adisfunciónendotelial.Unadelasventajasdeestaciru-gíaencomparaciónconlaqueratoplastiapenetrantedegrosorcompleto,es lapreservacióndelaarquitecturacornealanterior.8Aunquelasuperficiecornealanteriornopresentecambios,lospacientesfrecuentementetie-nenuncambiohipermetrópicosecundarioacambiosenlasuperficiecornealposterior.Latopografíareflecti-vaestándar(Placido)esincapazdeproducirimágenesde la superficie posterior. Las imágenes transversalesScheimpflugdemuestranclaramenteelefectonegativodellentículodeldonante(Figura 5). La tomografía de segmento anterior también sepuedeusarparadocumentaryseguirlamorfologíacor-

neal,paradocumentaráreasdondeellentículopuedenoestaradheridoyparadetectaracumulacióndeflui-doentreellentículodeldonanteyelestromaposteriordelreceptor.Enresumen,lasimágenesScheimpfluglepermitenalcirujanoseguirelritmodecicatrización,elefectorefractivoylaposiciónysaluddelinjerto.

LENTES INTRAOCULARES FÁQUICOS

Los LIOs fáquicos se dividen en tres categoríasprincipales:cámaraanterior,soportadosporirisycá-maraposterior.Elespacio(distancia)entreelLIOyelendotelioesimportanteenlastrescategorías,peroesdecríticaimportanciaelplaneamientodelacirugíaencasodelentesanterioresysoportadosporeliris.Estoesmásproblemáticoconlentesfáquicoshipermetrópicosdebidoaquesugrosortotalesmayor.Lasmedicionesdelaprofundidaddelacámaraanteriorsonfrecuente-mente inadecuadaspara enfrentar apropiadamente elriesgodetoqueocompromisoendotelial,yaque(de-pendiendodelestilodellenteydelaanatomíadelojo)lamínimadistanciacristalino-córneasepuedepresen-tarenlaperiferia.Latomografíadesegmentoanteriorpermitegenerarunareconstruccióntridimensionaldelsegmentoanteriorylageneracióndeunmapadepro-fundidaddelacámaraanterior.Estemapamuestralaprofundidaddelacámaraanteriornosolamenteenelcentro,sinocasiporfueradellimbo(Figura 6).

Figure 4: (Single Scheimpflug image (Oculus Pentacam)). This single cross-sectional image shows the hexagonal shape of the intra-corneal segment (INTACS) and the measurement of the depth of placement.

Figura 5: (Imagen Scheimpflug sencilla (Oculus Pentacam)). Esta imagen transversal sencilla demuestra claramente el efecto negativo del lentículo del donante en DSAEK.

19

www.jphmedical.com

Figura 6: (Mapa de profundidad de cámara anterior (Oculus Pentacam)). El mapa de profundidad de la cámara anterior muestra la distancia entre la córnea posterior y el iris o el cristalino. Esta es una distribución algo superficial, pero por lo demás normal.

Conbaseenelconocimientodelsegmentoanteriorylainformacióndelageometríadellentefáquico,esposible simular el lente dentro del ojo y generar losespaciosaproximadosqueexistiríanentreelendotelioy lasdiferentespartesdelojo.Conestacapacidad,sepuedenevaluardiferenteslentesparaestablecerlacon-veniencia (Figura 7).

CÁLCULOS DEL LIO EN EL PACIENTE POST-REFRACTIVO

LasfórmulasestándardelosLIOsasumenunarela-ciónnormalentrelasuperficiecornealanterioryposte-rior.Dehecho,todasnuestrasmedicionestalescomolaqueratometría,hanasumidolamismarelaciónquesedescribióenelojoreducidodeGullstrand.LaprecisióndelasfórmulasdelosLIOsmodernosesuntestamentosobrelobienquefuncionanestashipótesisenpacientesnormales.Sinembargo,lacirugíarefractivahacambia-do las reglasdel juego.Lacirugía refractivamodernaaltera lasuperficiecornealanteriormientrasquenor-malmentedejalasuperficiecornealposteriorsinalte-raciones. Esto, sin embargo, cambia dramáticamentelasrelacionesrelativasentrelasdossuperficies.Lashi-pótesisque funcionabanbienparaojosnormales (noencasosdepost-cirugía refractiva),noaplicanaojos

quehansidoalteradosquirúrgicamente.Noesrarover“sorpresasrefractivas”en3Domásenojosdespuésdecirugíarefractivaquesesometenacirugíadecatarataodeimplante.Latomografíadelsegmentoanterioralmedirindependientementelasdossuperficies,permiteelcálculodeunmapacornealdepoderquenosebasaen la presunción de una superficie posterior, sino enunaquehasidomedidadirectamente.HayunaseriedeenfoquesquehansurgidoparaelcálculodeLIOsenelpacientedecirugíarefractiva.Dosdelosmáscomunessonlossiguientes;podercornealrealoneto(Figura 8)y la lectura queratométrica efectiva de Jack Holladay(EKR–por sus siglas en inglés) (Figura 9).9Ambashansidoútilesenaquelloscasosdondenohaydispo-nibilidaddequeratometríaanterioracirugíarefractiva(métodohistórico).

LIOS TÓRICOS Y CIRUGIA PARA ASTIGMATISMO

TLa cantidad y dirección del astigmatismo es ge-neralmente aproximada por medio de la refracciónsubjetiva. La refracción estándar, así como el análisiswavescanmidelarefraccióntotalynosuscomponen-tes.Particularmenteenpacientesdecatarata,laopaci-daddelcristalinoyelcambioenladensidaddelmismofrecuentementecontribuyenalastigmatismototal.La

Figura 7: (Simulación para LIO fáquico (Oculus Pentacam)). Con base en la conocida geometría del lente fáquico y la información tomográfica del segmento anterior, podemos calcular la distancia entre el LIO fáquico propuesto y las estructuras oculares. Podemos observar el LIO fáquico propuesto dentro del ojo (Figura superior izquierda).

20

Highlights of Ophthalmology • Vol. 38, Nº 2

cirugía para astigmatismo, por medio de LIO tóricooincisional,deberíacorregirelastigmatismono-lenti-cular.Latomografíadesegmentoanteriorescapazdemedirlacórneaanterioryposterior,laprofundidaddelacámaraanterior,lasuperficieanteriordelcristalinoyladensidaddelcristalinoosutransmisión.Lainforma-ciónpermite,porlomenosenparte,undesglosedelarefraccióntotalensuscomponentes.Frecuentemente,especialmenteenojosconcambiossignificativosenelcristalino,elastigmatismosubjetivoyelastigmatismocorneal pueden diferir en gran medida. El Dr. NoelAlpins, ha sido un proponente del análisis de vectorastigmáticodurantemuchosañosyrecientementehalanzadounprogramadesoftware(Assort®)quepuedeserincorporadodirectamenteenunaseriededispositi-vostopográficos,incluyendoelOculusPentacam.10

CONCLUSIÓN

ElanálisisrotatoriotransversaldeScheimpflugper-miteunareconstruccióntridimensionaldelsegmentoanterior.Asícomolatomografíacomputarizada(TC)representaungranavancesobrelosrayos-Xtradiciona-les; latomografíadesegmentoanteriorrepresentaunavancemayorencomparaciónconlatopografíareflec-tivaestándar.

Referencias

1. Ciolino JB, Khachikian SS, Belin MW “Comparison of Corneal Thic-kness Measurements by Ultrasound and Scheimpflug Photography in Eyes that have undergone LASIK” Amer J Ophthal, 2008; 45:75-80

2. Ertan A, Kamburoglu G. Analysis of centration of Intacs seg-ments implanted with a femtosecond laser. J Refract Surg 2007; 33(3):484-487

3. Kwon RO, Price MO, Price FW, Ambrosio R, Belin MW. Pentacam Characterization of Corneas with Fuchs’Dystrophy Treated with Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK) J Refract Surg (in press)

4. Belin MW, Khachikian SS. (ed) Elevation Based Topography. Highlights of Ophthalmology, City of Knowledge, Panama, 2008

5. Belin MW, Khachikian SS: Keratoconus: I know it when I see it.. Amer J Ophthal. Am J Ophthalmol 2007; 1143:500 - 503

6. Khachikian SS, Belin MW, Ciolino JB. Intrasubject Pachymetric Asym-metry Analysis. J Refract Surg, 2008; 24:606-609

7. Ciolino JB, Khachikian SS, Belin MW. Long-Term Stability of the Pos-terior Cornea after Laser Insitu Keratomileusis, J Cataract Refract Sur. 2007 Aug; 33(8): 1366-70

8. Terry MA, Chen Es, et. al. Endothelial cell loss after Descemet’s strip-ping endothelial keratoplasty in a large prospective series. Ophthal-mology. 2008; 115(3): 488 - 496

9. Holladay JT, Hill WE, Steinmueller A. Corneal power measurements using Scheimpflug imaging in eyes with prior corneal refractive sur-gery. J Refract Surg. 2009; 25(10): 862-868

10. Alpins NA. Refractive versus corneal changes after photorefractive

keratectomy for astigmatism. J Refract Surg 1998; 14(4):386-396

Figura 8: (Poder real neto (Oculus Pentacam)). El poder real neto es un cálculo de poder que toma en cuenta las medidas de la superficie posterior en comparación al uso de una hipótesis estándar como se hace con queratometría.

Figura 9: (Lectura queratométrica efectiva (Oculus Pentacam)). El mapa (inferior derecha) muestra la distribución del poder un tanto análogo al poder real neto. La gráfica (inferior izquierda) es una representación de cómo cambia o progresa el poder. Una distribución “normal” sugiere una mayor precisión o menos variabilidad bajo diferentes condiciones de iluminación. La tabla (superior izquierda) muestra las lecturas queratométricas efectivas o equivalentes en diferentes zonas ópticas.