LASIK Presente y Futuro Ablacion a La Medida Con Frente de Onda

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Editor-en-Jefe:

BENJAMIN F. BOYD, M.D., F.A.C.S.

Editores:

SUNITA AGARWAL, M.S.;D.O.;F.S.V.H.

ATHIYA AGARWAL, M.D.;D.O.;F.R.S.H.

AMAR AGARWAL, M.S.;F.R.C.S.;F.R.C.Ophth.

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Gerente del Proyecto: Andrés Caballero, Ph.DProducción Editorial: Kayra MejíaDiseño de Páginas: Kayra Mejía

Laura DuránDiseño Artístico: Eduardo ChandeckTraducción al Español: Prof. Juan Murube, M.D.

Cristela F. de Alemán, M.D.Gerente de Ventas: Tomás MartínezGerente de Mercadeo: Eric PinzónGerente de Servicio al Cliente: Miroslava BonillaComunicaciones Internacionales: Joyce Ortega

©Derechos de Autor, Edición en Español, 2001 por HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY

Todos los derechos son reservados y protegidos por el derecho de autor. Ninguna sección de este libro podráser reproducida, almacenada en un sistema de recuperación o transmitida en ninguna forma o medio, fotocopias,mecánico, grabación u otro ni sus ilustraciones copiadas, modificadas o utilizadas para su proyección sin el consenti-miento por escrito del productor.

Como este libro llegará a los oftalmólogos de diferentes paises con diferente entrenamiento, cultura yantecedentes, los procedimientos y prácticas descritas en este libro deben ser implementadas en cumplimiento de losdiferentes estándares que determinen las circunstancias de cada situación específica. Se han realizado grandes esfuerzospara confirmar la información presentada y para relacionarla con las prácticas de aceptación general. El autor, el directory el productor no pueden aceptar la responsabilidad por los errores o exclusiones o por le resultado de la aplicación delmaterial aquí presentado. No existe ninguna garantía expresa o implícita de este libro o de la información por él impartida.

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Boyd, Benjamin F., M.D.; Agarwal, Sunita, M.S.; Agarwal, Athiya, M.D.; Agarwal, Amar, M.D.“LASIK PRESENTE Y FUTURO Ablación a la medida con Frente de Onda”

ISBN N° 9962-613-05-1

Publicado por: Highlights of Ophthalmology Int’lP.O. Box 6-3299, El DoradoCity of Knowledge

Clayton, Bldg. 207 Panama, Rep. of Panama

Tel: (507)-317-0160 FAX: (507)-317-0155 Correo electrónico: [email protected]

Internet: www.thehighlights.com

Impreso en Bogotá, ColombiaD'Vinni Ltda.

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EDIT OR-EN-JEFE

BENJAMÍN F. BOYD, M.D., D. Sc. (Hon), F.A.C.S.

Doctor Honoris CausaEx-Presidente, Academia Ophthalmologica Internationalis

Miembro Honorario Vitalicio, Consejo Internacional de Oftalmología

Editor en Jefe y Autor, HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY, 25 Volúmenes y 15 millones de copias dela revista bimensual HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY.

Premiado con la Medalla de Oro Internacional Duke-Elder (Consejo Internacional de Oftalmología); Medallade Oro Barraquer (Barcelona); recipiente del Premio y la Primera Medalla de Oro Benjamín F. Boyd de las Américaspor Servicios a la Humanidad; Medalla de Oro Leslie Dana y Medalla de Oro de la Sociedad Nacional para la Prevenciónde la Ceguera (Estados Unidos de América); Medalla de Oro Moacyr Alvaro (Brasil), Medalla de Oro Jorge Malbrán(Argentina), Medalla de Oro Favarolo (Italia).

Premiado con la Gran Cruz Vasco Nuñez de Balboa, el máximo galardón de la República de Panamá.

EDIT ORES

DRA. SUNITA AGARWAL, M.S.; D.O.;F.S.V.H. (Alemania)

Pionera mundial en el campo de la Cirugía de Catarata con Láser. Es Directora del Hospital Ocular del Dr.Agarwal en Bangalore, India y de la Clínica Ocular del Dr. Agarwal en Dubai (EAI). Es experta en el campo de la cirugíade LASIK y su campo es la cirugía de catarata Sin Anestesia. Fue la primera en implementar el uso de la Bomba deAire para evitar los cambios en la presión en la cámara anterior y también descubrió que la tubería interna de la máquinade faco puede producir endoftalmitis. Realiza su practica en el Hospital Ocular del Dr. Agarwal en 15 Eagle Street,Langford town, Bangalore-560-025, India y en la Clínica Ocular en Villa No.2, Roundhouse 3, Al Wasi Road, DubaiPost box 9168, UAE.

DRA. ATHIYA AGARWAL (Londres)

Una excelente cirujano que entrena a oftalmólogos de todas partes del mundo en LASIK y Faco. Realizacirugía de catarata Sin Anestesia, Faconit y Láser LASIK con mucha facilidad. La Dra. Athiya es una excelente oradorae imparte conferencias y enseña de forma rutinaria nacional e internacionalmente. Ella realiza su práctica en el HospitalOcular del Dr. Agarwal, 19 Cathedral Road, Chennai (Madras) – 600 086, India.

DR. AMAR AGARWAL, M.S.;F.R.C.S.;F.R.C.Ophth (Londres)

Inició por vez primera en el mundo “la cirugía de catarata sin anestesia”, “el Faconit (remoción de catarata através de una incisión de 0.9 mm)” y el “Favit” una novedosa técnica para la remoción del núcleo caido. Es una oradoramuy dinámica. Entre sus créditos figura una doble membresía en el FRCS. Sus padres, el Dr. J. Agarwal y la Dra. Sra.T. Agarwal, su hermana la Dra. Sunita Agarwal, su esposa la Dra. Athiya Agarwal y su cuñado el Sr. Pankaj Sondhilo asisten en su búsqueda de la perfección. Él realiza su práctica en el Hospital Ocular del Dr. Agarwal, 19 CathedralRoad, Chennai (Madras) – 600 086, India.

El Hospital Ocular del Dr. Agarwal en Chennai es el único hospital ocular en el mundo con forma ojo y ha sidoincluido en la serie Aunque Usted no lo Crea de Ripley. El Hospital Ocular del Dr. Agarwal está localizado en Chennai(India), Bangalore (India) y en Dubai. La página de Internet del Hospital es: http://www.dragarwal.com.

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Colaboradores

Agarwal, Amar , M.S., FRCS; FRCOphthDirector MédicoDr. Agarwal’s Group of Eye HospitalChennai, India

Agarwal, J., FORCE;DO;FICSPresidente,Dr. Agarwal’s Group of Eye HospitalChennai, IndiaBangalore, India;Dubai (EAU)

Agarwal, Sunita, MS;DO;FSVHDirectora Médica;Dr. Agarwal’s Group of Eye HospitalBangalore, India

Agarwal, T.;FORCE;DO;FICSGerente Administrativo,Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospital,Chennai, IndiaBangalore, India;Dubai (EAU)

Dr. Alio, Jorge L.,Director,Instituto Oftalmológico de AlicanteAlicante, España

Dr. Attia, WalidInstituto Oftalmólogico de AlicanteAlicante, España

Dr. Avalos U., GuillermoJefe del Departamento de OftalmologíaHospital Sagrado Corazón;Director Médico,Clínica Láser OftálmicoGuadalajara, México

Dr. Belda, José I.,Instituto Oftalmológico de AlicanteAlicante, España

Dr. Benelli, UmbertoDepartamento de Neurociencias

Sección de Oftalmología

Universidad de Pisa

Pisa, Italia

Dra. Border, Andrea D., O.D.Discover Vision CentersKansas City, Missouri

Dr. Boyd, Benjamín F. F.A.C.SHighlights of Ophthalmology Int.,Panamá, República de Panamá

Dr. Butler, JasonLong Beach Laser CenterLong Beach, California

Dr. Carriazo E., CésarDirector Médico y CientíficoCentro Oftalmológico CarriazoColombia

Dr. Carvalho, Luis A., PhD.Instituto de FísicaUniversidad de Sao Paulo, Brasil

Dr. Castro, Jarbas C., PhD.Profesor,Instituto de FísicaUniversidad de Sao Paulo, Brasil

Dra. Cigales, MelaniaInstituto Oftalmologico de SabadellSabadell, España

Dr. Coelho, EtelvinoDirector, Centro de MicrocirugíaRefrativa y Éxcimer Láser deMinas GeraisBelo Horizonte, MG Brasil

Dr. Coret, AndreuDirector MédicoInstituto Oftalmologico de BarcelonaBarcelona, España

Dr. Cummings, Arthur, MB, ChB Mmed (Ophth) FCS(SA),

FRCS(Edin)Wellington Ophthalmic Laser ClinicDublín, Irlanda

Dr. Charles, SteveProfesor ClínicoDepartamento de OftalmologíaUniversidad de TennesseeCentro de Ciencias de la SaludMemphis, Tennessee

Chamon, Wallace, PhD.División de Cirugía RefractivaEscola Paulista de MedicinaUniversidad de Sao Paulo, Brasil

Dr. Choudhry, Saurabh, D.O.,FERC.Especialista en el Dr. Agarwal’s EyeHospital,Chennai, India

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COLABORADORES

Dra. Choudhry, Reena, M., DO.;FERC,Especialista en el Dr. Agarwal’sEye Hospital,Chennai, India

Dra. Davis, Elizabeth, AAsociadaMinnesota Eye Consultants, PA;Profesora Asistente ClínicaUniversidad de MinesotaMineápolis, Minesota

Dr. Denning, James A., B.A., B.S.Discover Vision CentersKansas City, Missouri

Dr. Doanne, John F.Discover Vision CentersKansas City, Missouri

Dr. EuDaly, Lon S., O.D.Discover Vision CentersKansas City, Missouri

Dr. Feinerman, GreggDirector Médico,Feinerman Vision Institute,Long Beach Laser Center,Long Beach, California;Profesor Asistente Clínico

Dr. Gatell, JordiInstituto Oftalmológico de BarcelonaBarcelona, España

Ginis, HS., BScDepartamento de OftalmologíaFacultad de Medicina de laUniversidad de Creta, Creta, Grecia

Dr. Gómez, Javier J.,Instituto Oftalmológico de AlicanteAlicante, España

Dr. Hardten, David R.,Director de Cirugía RefractivaMinnesota Eye Consultants;Profesor Clínico Asociado deOftalmología en la Universidad de MinesotaMineápolis Minesota

Dr. Haw, WeldonCórnea y Cirugía Refractiva,Departamento de Oftalmología,Facultad de Medicina de la Universi-dad de StanfordStanford, California

Dr. Hoyos, Jairo E.Director MédicoInstituto Oftalmologico de SabadellSabadell, España

Dr. Hoyos-Chacón, Jairo

Instituto Oftalmologico de SabadellSabadell, España

Dr. Katsanevaki, VJDepartamento de OftalmologíaFacultad de Medicina de la Universi-dad de CretaCreta, Grecia

Dr. Knorz, Michael C.Klinikum Mannheim

Mannheim, Alemania

Dr. Koch, Paul S.Koch Eye AssociatesWarwick, Rhode Island

Dr. Krueger, RonaldDirector Médico,Departamento de Cirugía Refractiva,The Cleveland Clinic FoundationCole Eye InstituteCleveland, Ohio

Dra. Lara, Elvira, O.D.Instituto Oftalmológico deBarcelonaBarcelona, España

Dr. Lavery, Frank, MCh FRCSIFRCS (Edin) DOMS

Wellington Ophthalmic Laser ClinicDublín, Irlanda

Dr. Lindstrom, RichardDirector MédicoPhillips Eye Center for Teachingand Research;Profesor Clínico,Universidad de Minesota,Minesota, Mineápolis

Dr. Mahmoud M. Ismail, Ph.D.Universidad de Al-Azhar,El Cairo, Egipto

Dr. Manche, EdwardProfesor Asistente de OftalmologíaStanford UniversityFacultad de MedicinaStanford, California

Dr. Martiz, Jaime R.Consultor de Cirugía Refractiva;The Laser Center, Houston, Texas;Director del Curso y Presidente;Curso Internacional de LasikHouston, Texas

Dra. McDonald, MargueriteDirectora,Southern Vision InstituteNueva Orleans, Luisiana

Dr. Morris, Scot, O.D.Discover Vision CenterKansas City, Missouri

Dr. Murube, JuanProfesor de Oftalmología,Universidad de Alcalá;Jefe del Departamento deOftalmología,Hospital Ramón y CajalMadrid, España

Dr. Narang, Sameer, M.S.Director, Clínica Ocular NarangAhmedabad, Gujarat, India

Dr. Narang, Priya, M.S.Director, Clínica Ocular NarangAhmedabad, Gujarat, India

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COLABORADORES

Dr. Narasimhan, Smita, M.B.B.S., FERCConsultor, Hospital Ocular delDr. AgarwalChennai, India

Dr. Nardi, MarcoProfesor AsociadoDepartamento de NeurocienciasSección de OftalmologíaUniversidad de PisaPisa, Italia

Dra. Nguyen, KimLong Beach Laser CenterLong Beach, California

Dra. Oliveria, CanrobertDirectora, Hospital deOhlos de BrasiliaBrasilia DF, Brasil

Dr. Pallikaris, Ioannis G.Departamento de OftalmologíaFacultad de Medicina de laUniversidad de CretaCreta, Grecia

Dr. Parul, Goel., F.E.R.C.Consultor, Hospital Ocular delDr. Agarwal,Chennai, India

Dr. Pérez-Santoja, Juan J.Unidad de Cirugía Refractiva y Córneadel Instituto de Oftalmología de AlicanteFacultad de Medicina de laUniversidad Miguel HernándezAlicante, España

Dr. Peters, TimNationwide Vision Laser & Eye Center,Conferencista ClínicoUniversidad de ArizonaPhoenix, Arizona

Dr. Preetha R., M.B.B.S; FERCEspecialista, Hospital Ocular delDr. Agarwal,Chennai, India

Dr. Probst, Louis E.Director Médico,TLC The Windsor Laser Eye Center,Windsor, Ontario, Canadá

Dr. Sasikanth, RR.,Hospital Ocular del Dr. Agarwal,Chennai, India

Dr. Schor, Paulo, PhD.División de BioingenieríaEscola Paulista de MedicinaUniversidad de Sao PauloSao Paulo, Brasil

Dr. Shalaby, Ahmad, M.Instituto Oftalmológico de AlicanteAlicante, España

Dra. Simón-Castellvi, CristinaClínica Oftalmológica Simón,Barcelona, España

Dr. Simón-Castellvi, Guillermo L.,Universidad de Barcelona,Facultad de Medicina,Departamento de Oftalmología;Cirujano Jefe de Segmento Anterior,Clínica Oftalmológica Simón,Barcelona, España

Dr. Simón-Castellvi, José Ma

Clínica Oftalmológica Simón,Barcelona, España

Dra. Simón-Castellvi, SarabelClínica Oftalmológica Simón,Barcelona, España

Dr. Slade, Stephen G.The Laser Center,Houston, Texas

Dr. Viera de Carvalho, Luis A., PhD.Profesor,Universidad de Sao PauloBrasil

Dr. Waring, GeorgeProfesor de OftalmologíaEmory University;Co-FundadorEmory Vision Correction CenterAtlanta, Georgia

Dr. Werner, Leonardo P.Director,Departamento de Oftalmología,Hospital Ocular Sëo Geraldo,Universidad Federal deMinas Gerais e“Instituto Vizibelli”Belo Horizonte,Minas Gerais, Brasil

Dr. Wilson, Steven E.Director,Departamento de Oftalmología yProfesor de Investigaciónde la VisiónUniversidad de WashingtonSeattle, Washington

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Contenido

CAPÍTULO 1

ENTENDIENDO LOS LÁSERESREFRACTIVOS

Principios Terapéuticos de los Láseresde Éxcimer 1

AVANCES EN LA TECNOLOGÍA DELLÁSER DE ÉXCIMER 2Láseres de Barrido 2Ventajas de los Láseres de Barrido 2Láseres de Barrido Disponibles Actualmente 4Sistemas de Rastreo Ocular 6

Cómo se afectan los Tejidos Corneales en elLASIK Frente a la Queratotomía Incisional 6

CAPÍTULO 2

FUNDAMENTOS DE LATOPOGRAFÍA CORNEAL

Introducción la Óptica Humana y laCórnea Normal 9

Instrumentos para Mediciones de la SuperficieCorneal 10Causas de Artefactos en la Topografía Corneal 14Interpretación de la Topografía Corneal 15Escalas Topográficas 16Representaciones Computarizadas:Presentación de la 16Información Topográfica

Mapas Corneales más Comunes 20Aplicaciones InformáticasEspeciales (software) 23

Mapas Topográficos de la Córnea Normal 25Comparación de Mapas 28TOPÓGRAFOS DISPONIBLES EN LA ACTUALIDAD 43

SECCIÓN I – LASIK

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL DIAGNÓSTICO, MAPEADO CORNEAL Y MECANIS-MO DE ACCIÓN DE LOS LÁSERES DE ÉXCIMER

CAPÍTULO 3

EVALUACIÓN DEL COLGAJO DE LASIKCON MICROSCOPÍA CONFOCAL

Problemas Frecuentes con el Colgajo 61¿Qué es la Microscopía Confocal? 61Procedimiento de la Microscopía Confocal 62Resultados 62Importancia de la Microscopía Confocal enel Síndrome de Arenas del Sahara 63Cómo Prevenir el Síndrome de las Arenas del

Sahara 63Otras Contribuciones de la MicroscopíaConfocal 64

CAPÍTULO 4

FÓRMULAS PREDICTIVAS PARA LASIK

Componentes Principales de las FórmulasPredictivas 65

Desarrollo de Fórmulas PredictivasIndividualizadas 65

Patrones de Curación de la Córnea 65Los Nomogramas de Ablación del LáserExcimérico para 66

El VISX Star: Fórmulas Predictivaspara LASIK 67

VISX S2 SmoothScan: FórmulasPredictivas para LASIK 68

Chiron Technolas 116: FórmulasPredictivas para el LASIK 69

ÉXCIMER TECHNOLAS 217 70

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CONTENIDO

SECCIÓN II – LASIK

PRINCIPALES ASPECTOS E INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA(MICROQUERÁTOMOS) E INSTRUMENTOS QUIRÚRGICOS

CAPÍTULO 5MICROQUERÁTOMOS

Generalidades 78Lentes de Aplanación 80Tonómetro 80Pasos Generales para la Utilización del

Microquerátomo 80Inducción de Astigmatismo por Ablación

de la Bisagra 86Colgajo Libre 87Otros Microquerátomos Mecánicos 98

CAPÍTULO 6EL MOLDEADOR CORNEAL

AUTOMÁTICO

Introducción 101Técnica Quirúrgica 104Problemas Durante la Cirugía 105RESOLVER PROBLEMAS 105Cuidado y Manejo 107Esterilización 107

CAPÍTULO 7LASIK DE BISAGRA SUPERIOR. TÉCNICA

DE ABAJO A ARRIBA

Ensamblaje del Hansatome 109Cuidado y Mantenimiento 112Soluciones a Problemas 114TÉCNICA QUIRÚRGICA 114FACTORES RESPONSABLES DE LAVENTAJAS & DESVENTAJAS 117

CAPÍTULO 8TODO SOBRE EL LASIK CON EL LÁSER

DE PULSIÓN DE FEMTOSEGUNDOS

Preparación Preoperatoria 119Logística Quirúrgica 120Reposición del Colgajo 124Cuidados Postoperatorios 125

CAPÍTULO 9LIMITACIONES Y CONTRAINDICACIO-

NES DEL LASIK

Historia del Paciente 127CASOS ESPECIALES 134LASIK Después de Implantar una LIO 134Cirugía Secuencial vs. Cirugía Bilateral 134LASIK Después de la Queratotomía Radial 134ALTERNATIVAS AL LASIK 135PRK 135Lensectomía Refractiva 135Lentes Intraoculares Fáquicas 136Termoqueratoplastia (LTK) 136

CAPÍTULO 10TÉCNICA QUIRÚRGICA LASIK

Selección de Pacientes 139PREPARACIÓN PREOPERATORIA 140Paciente 140Instrumental 140Láser 140Microquerátomo 141Cirujano 142

PREPARACIÓN DE LA CIRUGÍA 142Cobertura 142Blefarostato 142Colocación del Paciente 143

PROCEDIMIENTO DEL LASIK 143Marcado 143Colocación del Anillo de Succión 143Corte del Microquerátomo 144Ablación Láser 145Reposición del Colgajo 146Sangrado Intraoperatorio en LASIK 148Cuidados Postoperatorios 150

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CONTENIDO

CAPÍTULO 11LO MÁS RELEVANTE DE LA TÉCNICA

LASIK

Recomendaciones al Paciente 151Exposición del Globo Ocular 151Succión Adecuada 152Colgajo Completo 153

Mantener una Hidratación Constante 153Ablación 154Prevención y Eliminación de Detritusde Debajo del Colgajo 155

Alineación del Colgajo 156Buena Adhesión del Colgajo 157Evitar y Tratar la Pérdida de Epitelio 157Conclusión 158

SECCIÓN III

EL LASIK EN LOS CASOS COMPLICADOS

CAPÍTULO 12LASIK PARA HIPERMETROPÍA

TÉCNICA, SEGURIDAD Y EFICACIA 161Corrección Hipermetrópica Utilizandoel Láser de Éxcimer 162

Selección de Pacientes y ConsideracionesPreoperatorias 163

Técnica 164Resultados Clínicos 164Hipermetropía Secundaria 165Hipermetropía con Astigmatismo 165

CAPÍTULO 13ASTIGMATISMO IRREGULAR: EL LASIKCOMO HERRAMIENTA DE CORRECCIÓN

Etiología del Astigmatismo Irregular 169El Diagnóstico del Astigmatismo Irregular 170Clasificación Clínica del AstigmatismoIrregular 170

Patrones de Topografía Corneal del Astigmatismo Irregular 170Evaluación del Astigmatismo Irregular 171Tratamiento del Astigmatismo Irregular 175Técnicas Quirúrgicas con el Láser de Éxcimer 175Segmentos Anulares Corneales Intraestromales(SACI) 184

Otros Procedimientos No-Quirúrgicos 184Tratamiento con Lentes de Contacto 184Resumen

CAPÍTULO 14EL LASIK EN EL ASTIGMATISMO MIXTO

CLASIFICACIÓN DEL ASTIGMATISMO 187Astigmatismo Miópico Compuesto 188Astigmatismo Hipermetrópico Simple 188

Astigmatismo Hipermetrópico Compuesto 188Astigmatismo Mixto 189Tratamiento del Astigmatismo Mixto conCilindro Negativo 189

Tratamiento del Astigmatismo Mixto conCilindro Positivo 190

Tratamiento Bitórico del AstigmatismoMixto 190

Resultados del LASIK en el AstigmatismoMixto 192

Conclusión 192

CAPÍTULO 15RELASIK

Procedimiento 195Resultados 196Discusión 198

CAPÍTULO 16LASIK DESPUÉS DE RK Y DE PRK

LASIK Después de RK y PRK 201Grupo de RK 202Grupo de PRK 203

Discusión 204

CAPÍTULO 17LASIK DESPUÉS DE LA

QUERATOPLASTIA PENETRANTE

Pacientes Elegibles 208Momento de la Cirugía 208Técnica Quirúrgica 209Tratamiento Post-Cirugía 209Riesgos y Complicaciones Potenciales 210Resultados 210Conclusiones 212

x

CONTENIDO

CAPÍTULO 18LASIK TRAS LA CIRUGÍA CORNEAL

LASIK TRAS RK 215Miopía Residual Tras RK 215Hipermetropía Tras RK 216La Córnea Tras RK 216LASIK Tras RK 216Consideraciones Preoperatorias 217Contraindicaciones 217Consideraciones Intraoperatorias 217Resultados (Estudio Piloto) 218

LASIK TRAS AK 218La Córnea Tras AK 219

LASIK Después de AK 219Consideraciones Preoperatorias 220Consideraciones Intraoperatorias 220Resultados (estudio piloto) 220

LASIK TRAS PRK 220La Córnea Después de PRK 220La Intervención de LASIK tras PRK 221Consideraciones Preoperatorias 221Consideraciones Intraoperatorias 221Tratamiento Postoperatorio 222

LASIK TRAS LTK 223

La Córnea Tras LTK 223Realizando LASIK Tras LTK 223Consideraciones Preoperatorias 223Consideraciones Intraoperatorias 224

LASIK TRAS PKP 225LASIK TRAS ALK 229La Córnea Tras ALK 229Realizando LASIK Tras ALK 229Consideraciones Preoperatorias 229Consideraciones Intraoperatorias 230

LASIK TRAS LA EPIQUERATOFAQUIA 230

LASIK DESPUÉS DE TRAUMA CORNEAL230

FUTURO DEL LASIK TRAS OTRASCIRUGÍAS CORNEALES 230

CAPÍTULO 19LASIK PEDIÁTRICO

Selección del Paciente 234Técnica Quirúrgica 234Parámetros de Ablación 234Resultados 235

SECCIÓN IVCOMPLICACIONES DEL LASIK

CAPÍTULO 20TRATAMIENTO NO INVASIVO MEDIANTE

CONGELACIÓN LOCAL DELCRECIMIENTO EPITELIAL SUBLAMELAR

TRAS LASIK

Secuencia de Eventos 243Técnicas Terapéuticas DisponiblesActualmente 243

Un Nuevo Método No-Invasivo 243La Técnica Paso a Paso 244Resultados 245

CAPÍTULO 21PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS

COMPLICACIONES DEL LASIK

INCIDENCIA 247CLASIFICACIÓN 247Complicaciones Intraoperatorias 247Complicaciones Postoperatorias 250Complicaciones Postoperatorias 253

xi

CONTENIDO

CAPÍTULO 22COMPLICACIONES DEL COLGAJO

Disminución las Complicacionescon los Nuevos Microquerátomos 267

Síndrome de Ojo Seco 273Invasión Epitelial Sublamelar 273EL MICROQUERÁTOMO HANSATOME 274Limpieza del Instrumento 275PERLAS PARA AYUDAR A LAELABORACIÓN DE 275UN BUEN COLGAJO

CAPÍTULO 23PLIEGUES Y ESTRÍAS DEL COLGAJO

POST LASIKDefinición 277Tratamiento de los Pliegues 278Tratamiento de las Estrías 280Técnica Quirúrgica 280

CAPÍTULO 24TRATAMIENTO DE LOS PLIEGUES DEL

COLGAJOCaso Clínico 283TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 284Masaje Directo del Colgajo 285Aspecto de la Córnea Después delTratamiento 285

Resultado 286

CAPÍTULO 25QUERATECTASIA INDUCIDA POR LASIK

MIÓPICOCambios en el Estroma Corneal Producidospor el LASIK 287

Evaluación Corneal Mediante el Sistema de Topografía Orbscan 288Cómo Ayuda el Orbscan a Evaluar los Casos de FFK 291

CAPÍTULO 26COMPLICACIONES INFLAMATORIAS E

INFECCIOSAS DESPUÉS DEL LASIKConsideraciones Generales 293SÍNDROME DE QUERATITIS LAMELAR DIFUSA (Arenas del Sahara) 293Agentes Causales 293Datos Clínicos 294

Estadios de las Arenas del Sáhara 294Diagnóstico 295Tratamiento 296Prevención 296Conclusiones 297

QUERATITIS INFECCIOSA POST LASIK 297Datos Clínicos 297Organismos Causales 299Diagnóstico de Laboratorio 299Diagnóstico Diferencial 300Tratamiento 301Pronóstico 302Prevención de la Queratitis InfecciosaTras LASIK 303

CAPÍTULO 27PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS

COMPLICACIONES DEL LASIKCOMPLICACIONESINTRAOPERATORIAS 307

Complicaciones del Colgajo 307Complicaciones de la Ablación 309COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS 311

CAPÍTULO 28COMPLICACIONES VITREORETINALES

EN LA CIRUGÍA REFRACTIVA

EXAMEN PREOPERATORIO 317INDICACIONES PARA LA PROFILAXISDE ROTURAS Y DEGENERACIONESRETINIANAS 317

ECANISMOS TEÓRICOS QUE PUEDENDAR LUGAR A 318

ROTURAS RETINIANAS YDESPRENDIMIENTO

Estrechamiento de la Cámara Anterior 318Complicaciones Vitreoretinianas de la PRKy el LASIK 319

Desprendimiento de Retina Tras PRK 319Desprendimiento de Retina Tras LASIK 319Hemorragia Macular Secundaria aNeovascularización Coroidal 320Tras LASIK y PRK

Lesión de las Fibras Ópticas 321Endoftalmitis 321Dislocación de Lente Intraocular 321

xii

CONTENIDO

SECCIÓN V

MÁS ALLÁ DEL LASIK CONVENCIONALAblación Corneal a la Medida con Frente de Onda

CAPÍTULO 29MEJORANDO LA ABLACIÓN

PERSONALIZADA MEDIANTE MAPEOCON FRENTE DE ONDA

ANÁLISIS CON FRENTE DE ONDA 325Mapeo del Dioptrio Ocular 325Desarrollo de la Tecnología de Frentede Onda 325

Métodos Disponibles 325Mecanismos de los Sistemas de Frentede Onda 328

Beneficios del Análisis de Frente de Onda 329Uniendo la Información Diagnóstica delMapeo de Frente de Onda con 329el Tratamiento con Láser

Análisis de Frente de Onda en Conjuncióncon la Topografía Corneal 331Nomogramas para LASIK Personalizado 331

CAPÍTULO 30TOPOGRAFÍA CORNEAL

COMPUTARIZADA Y SU IMPORTANCIAEN LA TECNOLOGÍA DEL FRENTE DE

ONDATOPOGRAFÍA CORNEAL Y ANÁLISISDE FRENTE DE ONDA 333

Estado Actual de la Ablación Personalizada 334

CAPÍTULO 31ABLACIÓN CORNEAL PERSONALIZADA

A TRAVÉS DEL MAPEO POR FRENTEDE ONDA

La Búsqueda de la Visión Biónica oSuper Visión

UNA TECNOLOGÍA PROMETEDORA:EL ANÁLISIS DE FRENTE DE ONDA 337

Logrando la Visión Biónica o Super Visión 337Generando el Mapa de Frente de Onda 337Análisis por Frente de Onda y TopografíaCorneal 338

CAPÍTULO 32ANÁLISIS POR FRENTE DE ONDA Y

ABLACIÓN CORNEAL PERSONALIZADALogros Prometedores 339Principios del Análisis por Frente de Onda 339Disponibilidad de la Tecnica 340Lente Intraoculares Personalizadas 340Objetivos en Mente 340

CAPÍTULO 33EL PAPEL DE LAS DIFERENTES ABERRA-CIONES EN EL ANÁLISIS POR FRENTE DE

ONDAConsideraciones Generales 341¿Qué Significa el Análisis por Frente

de Onda? 341¿Qué se Entiende por Aberración de unSistema Óptico? 341

¿Cómo Afectan las Aberraciones alOjo Humano? 343

¿Contribuyen las Aberraciones Positivamentea la Visión? 343

Principios para el Estudio y Diagnósticosde las Aberraciones 344

CAPÍTULO 34ANÁLISIS DE FRENTE DE ONDA

¿Qué es la Tecnología de Frente de Onda? 347Definición de Términos Importantes 348SISTEMAS ACTUALES DE EVALUACIÓNDE LA REFRACCIÓN OCULAR 349Forópteros y Autorefractores 349Topografía Corneal 349Sistema de Frente de Onda 20/10 PerfectVision 349

Otros Aparatos de Frente de Onda 349Cómo Funciona el Sistema de Frente deOnda Visx 20/10 351

Cómo Leer un Mapa del Frente de Onda 353¿Cuáles son las Fallas del Análisis de Frentede Onda Shack-Hartmann? 355

¿Existen Limitaciones para las Ópticas Adaptivasy la Mejoría en la Mejor Visión

No- Corregida? 356

xiii

CONTENIDO

CAPÍTULO 35ZYOPTIX

CORRECCIÓN PERSONALIZADA DE LAVISIÓN CON LASIK

REALIZACIÓN DEL TRATAMIENTOZYOPTIX 373

Orbscan II 374Aberrómetro Zywave 374Láser de Éxcimer Technolas 217z deBausch & Lomb 375

Haz de Impacto Plano (Flat top) 375Haz de Impacto Gaussiano 376Caso de un Paciente con Zyoptix 377

CAPÍTULO 36ZYOPTIX

EXAMEN PREOPERATORIO 379Examen de la Refracción 380Aberrómetro Zywave 380Bases y Utilidad 381Topografía de Elevación (Orbscan) 386Zylink 386PREPARACIÓN DEL LÁSER 389TRATAMIENTO 391VENTAJAS 391CASOS CLÍNICOS 391

CAPÍTULO 37LASIK - PALM

Gel PALM 396Procedimiento PALM 398

CAPÍTULO 38ABLACIONES INDIVIDUALIZADAS

CON LASIKIntroducción a las AblacionesIndividualizadas 401

La Técnica TopoLink 402Ejemplos de Empleo de TopoLink 402Resultados de TopoLink en losProcedimientos de Reparación 407

Resultados de TopoLink en Ojos Normales 409El Aberrómetro Bausch & Lomb 409LASIK Dirigido por la Desviación delFrente de Onda 411

CAPÍTULO 39MEDIDA DEL FRENTE DE ONDA EN ELOJO HUMANO MEDIANTE EL SENSOR

HARTMANN-SHACKPrincipios de la Cuantificación de lasAberraciones Oculares con elSensor Hartmann-Shack 413

Técnicas Actuales para la Optimizaciónde la Agudeza Visual Mediante CirugíaRefractiva 417

Una Mirada al Futuro de la CirugíaRefractiva 418

SECCIÓN VI

EL LASIK EN LA PRESBICIA

CAPÍTULO 40 PRESBICIA

Tratamiento Quirúrgico – Tendencias ActualesCIRUGÍA PARA EL MANEJO DE LAPRESBICIA CON MONOVISIÓN 427

Miopía y Presbicia (Método “Monovisión”) 427Hypermetropía y Presbicia (Método“Monovisión”) 427

Emetropía con Presbicia(Método “Monovisión”) 428

OPERACIONES EN LA ESCLERA PARA 428MEJORAR LA PRESCIBIA

CAPÍTULO 41PRESBICIA

Teorías de la Acomodación 436Signos y Síntomas 437Aparatos Ópticos 438TÉCNICAS ESCLERALES 439Esclerotomía Ciliar Anterior (ECA) 439(Técnica de Thorton)

TÉCNICA INTRACORNEAL 441Implantes Intracorneales 441TÉCNICAS INTRAOCULARES 441

xiv

CONTENIDO

SECCIÓN VII

ALTERNATIVAS DE LASIK

CAPÍTULO 42EXTRACCIÓN SIN ANESTESIA DE

CATARATA Y CRISTALINO CLAROTÉCNICAS DE EXTRACCIÓN DELNÚCLEO 451

Karate Chop 451Cataratas Blandas 452Cortador (chopper) de Agarwal 452TÉCNICA “KARATE CHOP” 452EXTRACCIÓN DEL CRISTALINOSIN ANESTESIA 458

CAPÍTULO 43EXTRACCIÓN DEL CRISTALINO A TRA-VÉS DE UNA INCISIÓN DE 0,9 MM CON“PHACONIT” Y “PHACONIT-LÁSER”

“Phaconit” para Corregir los Defectos deRefracción 463

TÉCNICA “PHAKONIT” PARACATARATAS 464

PHACONIT EN LA EXTRACCIÓN DECRISTALINO CLARO 467

CAPÍTULO 44TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAALTA MIOPÍA CON LIO FÁQUICAS

Limitaciones del LASIK para la MiopíaMuy Alta 469

El Importante Papel de las LIO Fáquicas 469Contribución de las LIO Fáquicas 469Ventajas Sobre la Cirugía Refractiva Corenal 470Limitaciones de las LIO Fáquicas 470LIOs FÁQUICAS DE CÁMARAANTERIOR 472

En qué se Diferencia un Soporte de IrisPeriférico de los 473Antiguos Diseños de Clip del Iris

LENTE NU-VITA DE CÁMARAANTERIOR 481

LENTES FÁQUICAS DE CÁMARAPOSTERIOR 485

LENTES DURAS PRECRISTALINIANASDE BARRAQUER 485

Astigmatismo Postoperatorio 491LENTES FÁQUICAS DE CÁMARAANTERIOR 492

CAPÍTULO 45VENTAJAS RELATIVAS DEL LASIK Y DEL

IMPLANTE DE LIO FÁQUICA PARA LACORRECCIÓN DE LA MIOPÍA DE 8 A 12

DIOPTRÍASTécnica Quirúrgica: Implante para Miopía “Ophtec Artisan” 499Estudio del Implante para Miopía “OphthecArtisan” versus LASIK 507Resultados 508

CAPÍTULO 46CORRECCIÓN DE LOS DEFECTOS DE

REFRACCIÓN CON DISPOSITIVOSINTRACORNEALES INTACS TM

RESULTADOS CLÍNICOS 514Procedimiento Quirúrgico para la Colocacióndel Intacs 515

Mejora del Efecto Refractivo con el Cambio deIntacs 519

1LASIK PRESENTE Y FUTURO

ENTENDIENDO LOS LÁSERES REFRACTIVOSZyoptics, Personalized Laser Visual Correction

Capítulo 1

Benjamin F. Boyd, M.D., F.A.C.S.

ENTENDIENDO LOSLÁSERES REFRACTIVOS

Principios terapéuticos de los láseresexcímer

El avance más significativo en los últimostres años ha sido el surgimiento del láser excímer y surápida difusión hasta dominar la cirugía cornealrefractiva. El láser excímer es una fuente de energíamuy difícil de controlar y de aplicar al ojo humanocon seguridad. El aprovechamiento de este láser para

realizar una cirugía corneal segura ha sido un avancetécnico fundamental.

El láser de fluoruro de argon (ArF) de 193nanómetros es un láser pulsado que tiene un ampliopotencial, porque puede hacer ablaciones muy certe-ras y precisas en el tejido corneal, a una profundidadexacta y con mínima disrupción del tejido remanen-te. La figura 1-1 presenta los mecanismos compara-tivos del láser excímer frente a otros láseres de usofrecuente en oftalmología.

Figura 1-1. Mecanismos comparativos delos diversos láseres utilizados en oftalmolo-gía.

(1) Los láseres de argón y criptónemplean un mecanismo térmico por el cual elláser (L) calienta el tejido fotocoaguladocoriorretiniano y produce cicatrización (fle-cha). Retina (R), coroides (H) y epiteliopigmenatario (E). (2) El láser YAG actúamediante fotodisrupción de los tejidos, crean-do pequeñas explosiones acústicas que produ-cen aberturas (flecha) como las que hacemosen la capsulotomía posterior (P). Se crea unapantalla de plasma de iones (+ y -). (3) El láserexcímer ultravioleta actúa mediantefotoablación. Con cada pulso se eliminan pe-queñas cantidades de tejido estromal (T) de lacórnea (C - flecha) (Cortesía de Highlights ofOphthalmology, Boyd, B. F., "Atlas deCirugía Refractiva").

2 SECCION I

Capítulo 1

Los láseres excímer oftálmicos utilizan ra-diación ultravioleta de una longitud de onda de193 nanómetros. Es una longitud de onda que prác-ticamente no calienta el tejido, pero que rompeuniones inter e intramoleculares. Las moléculas en elárea de ablación son expulsadas de la superficie(figura 1-2).

El concepto de cirugía ablativa implica queretirando pequeñas cantidades de tejido de la super-ficie anterior de la córnea (figura 3-3) puedeconseguirse un cambio significativo en la refracción.El efecto en miopes se consigue aplanando la cúpulaanterior de la córnea central sobre un área discoidalde 5 mm de diámetro.

AVANCES EN LA TECNOLOGÍADEL LÁSER DE EXCIMER

Láseres de barrido

Como señala Peter McDonnell, MD. - Pro-fesor y Jefe del Departamento de Oftalmología de laUniversidad de California en Irvine y Profesor deOftalmología y Director de Cirugía Refractiva en elInstituto Oftálmico Doheny de la Universidad del

Sur de California en Los Angeles-, en la mayor partedel mundo aún predominan los láseres de haz ancho(figura 1-3). Sin embargo recientemente, los láseresde barrido o de impacto volante han ganado interés.En vez de utilizar un diafragma o una máscara paracontrolar el haz ancho, algunos láseres de barridoutilizan una estrecha hendidura que se desplaza reco-rriendo la superficie corneal (figura 1-4). El láser deimpacto volante (figura 1-5) es otro tipo de láser debarrido, en el que vez de una hendidura que barre lasuperficie, producen un pequeño impacto circular oelíptico, de 1 a 2 mm de diámetro, que se mueve a lolargo de la superficie de la córnea mediante espejosgalvanométricos controlados por computadora.

Ventajas de los láseres de barrido

Los láseres de barrido (figuras 1-4 y 1-5)tienen varias ventajas potenciales sobre los láseresde haz ancho (figura 1-3). La superficie corneal trasla operación suele quedar más lisa y con menorrespuesta de inflamatoria que pueda progresar anubécula u opacidad corneal. Como resultado, danuna mayor agudeza visual y una mejor calidad devisión.

Figura 1-2. Efecto del láser excímer sobre eltejido.

La energía de alta intensidad de la luzultravioleta de un láser excímer durante la abla-ción tisular rompe las uniones inter eintramoleculares, haciendo que las moléculas delárea de ablación se expulsen fuera de la superficie.Obsérvese que apenas hay disrupción del tejidocircundante remanente. (Cortesía de Highlightsof Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas deCirugía Refractiva").


ENTENDIENDO LOS LÁSERES REFRACTIVOS

Figura 1-3 (arriba). Concepto de la aplicación del láser dehaz ancho en cirugía refractiva

El tipo más común de láser excímer es todavía el láserde haz ancho (L1). El método de aplicación emplea un diafragmaque se abre paulatinamente o una máscara ablacionable (M), através de los cuales pasa el haz de láser (L2). Para producir másablación de la córnea en el centro (C) que en la periferia media(P), la porción central más fina de la máscara permite al láserrealizar una ablación mayor de la córnea central. Conforme seablaciona la máscara hacia la periferia (flechas), la córnea esalcanzada más tarde y toma la forma de acuerdo a un gradientedeseado. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B.F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

Figura 1-4 (abajo). Concepto del láser de tipode barrido para la cirugía refractiva.

Este tipo de láser excímer emplea unbarrido con un haz de láser. El haz del láser (L1)choca contra una máscara móvil (M-flecha) quetiene una hendidura a través de la cual pasa elhaz (L2) de manera predeterminada. Se producemás ablación en el centro (C) y menos en laperiferia (P), dando a la córnea el modeladodeseado. (Cortesía de Highlights ofOphthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciru-gía Refractiva").

Figura 1-5 (izquierda). Concepto de la aplicacióndel láser de barrido de ‘impacto volante’ para lacirugía refractiva.

Un tercer tipo de aplicación del láserexcímer se conoce como de "impacto volante" o"punto volador". Un pequeño haz de láser (L) semueve a lo largo de la córnea (flecha) según un patrónpredeterminado dirigido por computadora, produ-ciendo una mayor ablación de tejido centralmente (C)que en la periferia media (P). Este tipo de aplicaciónde láser es muy flexible en lo que respecta al tipo delpatrón de ablación que puede aplicarse. (Cortesía deHighlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlasde Cirugía Refractiva").

4 SECCION I

Capítulo 1

McDonnell resalta que otra ventaja poten-cial de la tecnología de barrido es la mayor flexibili-dad en el algoritmo del perfil de ablación que permiteproducir ablaciones y superficies no sólo esféricas,sino también asféricas (figuras 1-6 y 1-7). Tambiénpermite mayores diámetros de ablación. La posibili-dad de utilizar mapas topográficos de la córnea paraguiar la ablación es una ventaja peculiar, que permi-tirá una mayor flexibilidad en el tratamiento delastigmatismo. Algunos pacientes no tienen una si-metría perfecta de la córnea, particularmente los quepadecen astigmatismo inducido quirúrgicamente trasuna queratoplastia penetrante o cirugía de cataratas,o los que tienen queratocono. Los láseres de hazancho no tienen en cuenta la asimetría del astigmatis-mo irregular y tratan por igual a todas las córneas. Porel contrario, la tecnología de barrido ofrece la posi-bilidad de hacer ablaciones a medida, personalizadaspara cada córnea (figura 1-7).

(Nota del Editor Jefe: esta flexibilidad decrear diferentes perfiles de ablación en la mismacórnea se está utilizando para crear o ‘esculpir’ lallamada ‘córnea multifocal’, que es un avance signi-ficativo cuando funciona bien, pero un gran riesgopara la calidad de la visión del paciente cuandosucede un mínimo error en el esculpido. Este proce-dimiento está aún en fase experimental).

También puede ser posible perfeccionar lasuperficie corneal natural, con una mejoría en laagudeza visual mejor corregida, que lleva a pacientescon agudeza visual 1 (20/20) con correcciónpreoperatoria a 1,3 (20/15) sin correcciónpostoperatoria. Aún se necesita más experiencia parasaber definitivamente si los láseres de barrido pue-den cumplir las expectativas iniciales.

Láseres de barrido disponiblesactualmente

Varias compañías están trabajando actual-mente en el desarrollo de láseres de barrido. Chiron(actualmente una división de Bausch & Lomb) tieneel láser Technolas. Autonomous Technologies, re-cientemente adquirida por Summit -la compañía quefabricó uno de los primeros láseres de haz ancho-,también fabrica un láser de barrido de alta calidad.Esto indica que creen que el futuro de los láseres estáen la tecnología de barrido. La compañía japonesaNidek y la estadounidense LaserSight también fa-brican láseres de barrido. El láser de Nidek lleva unahendidura que puede moverse a lo largo de la super-ficie corneal como el haz rectangular de una lámparade hendidura. El Meditec es similar. El láser Visx ha

Figura 1-6. La flexibilidad del láser de barrido de ‘impactovolante’ puede proporcionar una ablación personalizada.

El láser excímer de tipo ‘impacto volante’ tiene unaventaja sobre los otros láseres de haz ancho y de barrido conhendidura, pues tiene mayor flexibilidad en el perfil de ablacióny puede producir ablaciones esféricas y asféricas. La córnea dela periferia media (área pintada en rojo, P) puede tratarse con elláser (L) para producir una curvatura diferente a la de la córneacentral (área pintada en azul-D). Esto permite la posibilidad deuna ablación a medida, específica para cada córnea. Se levantaun colgajo corneal lamelar (B).(Cortesía de HighlightsOphthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").



sido recientemente modificado («Smooth Scan»)para conseguir un efecto de barrido. Aunque es unláser de haz ancho, la modificación del barrido suavepermite al haz ancho fragmentarse en haces indivi-duales que barren la superficie corneal. Se prevé quela ablación más suave resultante mejorará los resul-tados de la cirugía. Sin embargo, McDonnell creeque aún está por demostrar con un ensayo prospectivoaleatorizado que esa mejoría de la lisura de lasuperficie corneal se traduzca en mayores agudezasvisuales.

Los láseres Nidek y Autonomous estándisponibles en el mercado, con la reciente aproba-ción de la Administración de Fármacos y Alimentosde EEUU (FDA). Otros láseres de barrido, como elTechnolas y el LaserSight están ya aprobados enEEUU por la FDA.

Figura 1-7. Concepto de perfil de ablación esférica frente a asférica según se obtiene con el láser del ‘impacto volante’.

Este corte de la cámara anterior compara un perfil de ablación esférica (S) con un perfil asférico (A). Un tratamientoesférico da como resultado una superficie corneal (1) que tiene el mismo radio (R1) a lo largo de toda su curvatura. El centro comúnde la curvatura esférica se muestra en (C1). En comparación, el perfil asférico, posible con el láser excímer de tipo ‘impacto volante’,se define como el que tiene varias curvaturas a lo largo de la zona de tratamiento. En el ejemplo asférico (A), la curvatura central(2) tiene un radio mayor (R2) que la curvatura periférica media (3), que tiene un radio menor (R3). Los centros de curvatura de lasdos áreas de la córnea son diferentes (C2 y C3). El cambio de curvatura entre estas dos áreas es gradual. Así, en el presente casola córnea central tiene una curvatura más ‘plana’ que la de la periferia media, que es más ’escarpada’. La línea de puntos representala curvatura corneal preoperatoria.(Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

6 SECCION I

Capítulo 1

Sistemas de rastreo ocular

Otra ventaja de los láseres de barrido es quepueden utilizarse en combinación con la tecnologíade rastreo ocular y los espejos controlados por com-putadora (figura 1-8) para desplazar el impactoautomáticamente en microsegundos y compensar asílos movimientos oculares. Por tanto dicho láser nodepende en absoluto de la fijación, y puede por tantomejorar la calidad de la superficie.

Según describe McDonnell, se deben iden-tificar determinadas marcas al inicio del procedi-miento. Sin los sistemas de rastreo ocular, si elpaciente mira ligeramente fuera del objetivo defijación mientras se está disparando un haz ancho, elcirujano debe rápidamente levantar el pie del pedal ydetener la ablación. Sin embargo, con la tecnologíade rastreo ocular, el láser registra inmediatamente elmovimiento del ojo y, compensándolo, desplaza elimpacto adecuadamente sin interrumpir la cirugía.Tecnológicamente, algunos de estos aparatos de ras-treo ocular son impresionantes. Aunque un pacientese mueva mucho, se puede situar en el punto cornealprevisto el impacto de la ablación.

Autonomous Technologies, Nidek,LaserSight y otras compañías fabrican actualmentesistemas de rastreo ocular. Según McDonnell, aúnestá por probar que estos rastreadores mejoren losresultados quirúrgicos, pues faltan datos clínicos quedemuestren que el rastreador ocular evite ladescentración del impacto, o que dé como resultadouna mejor visión en comparación con el láser de hazancho sin capacidad de rastreo ocular.

Cómo se afectan los tejidos cornealesen el LASIK frente a la queratotomíaincisional

La ablación por láser excímer en el LASIK(queratomileusis in situ por láser) y en la QFR(queratectomía fotorrefractiva) ablaciona la mayorparte del tejido de la parte central de la córnea. Su luzultravioleta tiene tanta energía que rompe las unio-nes inter e intramoleculares, expulsando las molécu-las a alta velocidad (figura 1-2). La ablación de tejidoen el LASIK alcanza una profundidad media de 250micras (figura 1-9 B) desde la superficie original. Por

Figura 1-8. Concepto de rastreo ocular para ablacionescorneales más precisas durante los movimientos delojo.

La nueva tecnología de rastreo ocular puedeseguir los movimientos oculares por detección del despla-zamiento de la pupila. En microsegundos, el rastreadorcomputarizado puede desplazar el impacto de tratamientodel láser excímer en cuantía adecuada para compensarestos movimientos oculares. Por ejemplo, el haz de láser(LA) está tratando un área de la córnea cuando el ojo estáen posición A. De pronto, durante el tratamiento, el ojo semueve ligeramente hacia la izquierda, a la posición B. Elrastreador computarizado detecta el movimiento de lapupila hacia la izquierda (círculo punteado) y ordena alláser desviarse hacia la izquierda (LB) en la misma cuan-tía. Todo ello ocurre en microsegundos. Así, el lásercontinúa ablacionando el mismo área de la córnea queestaba tratando antes de que el movimiento ocular tuvieralugar. Esta tecnología intenta aumentar la exactitud de laablación deseada y la corrección resultante. (Cortesía deHighlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas deCirugía Refractiva").



otro lado, la queratotomía incisional (queratotomíaradial para la miopía y queratotomía astigmática parael astigmatismo) se basa en incisiones que profun-dizan en el estroma corneal unas 500 micras, casi el90 % del grosor corneal, y llegan cerca de la membra-na de Descemet (figura 1-9 A).

Esta diferencia sustancial entre las dos técni-cas revela cómo se debilita significativamente elestroma en la queratotomía incisional, afectando asíla resistencia y estabilidad del globo. El LASIK noimplica daño calórico, cicatrización permanente, niincluso efecto térmico.

A largo plazo, los pacientes con QR tienendos espadas de Damocles sobre sus cabezas. Una esla amenaza de un traumatismo ocular suficientemen-te severo como para producir una rotura. El pacientecon QR siempre es más susceptible a la rotura,porque las cicatrices corneales nunca serán tan fuer-tes como la córnea original. La segunda amenaza esque estas cicatrices parece que se distienden o serelajan con el tiempo, lo que puede llegar a produciruna corrección superior a la original: un pacientemiope infracorregido tiende a emetropizarse, peroun paciente corregido adecuadamente osobrecorregido tiende hacia la hipermetropía.

Figura 1-9. Cómo se afectan los tejidos corneales condiferentes técnicas refractivas.

En esta figura, se observan claramente las dife-rencias en la invasión del tejido corneal comparando laqueratotomía incisional con la queratectomía láser in situ(LASIK). (A) Este corte de la córnea muestra la penetraciónen el tejido de la cuchilla de diamante en la QR con unaincisión profunda de 500 micras, casi alcanzando la mem-brana de Descemet. El espacio entre las flechas muestra lafina área corneal intacta. La resistencia del tejido cornealqueda debilitada e inestable debido a los cortes radiales. (B)Esto representa la profundidad corneal alcanzada en laLASIK con el láser excímer en un paciente con -8 dioptríasmiópicas. A mayor miopía, mayor ablación, pero limitadapor la ley del grosor de José Barraquer. En este caso, laprofundidad de la ablación alcanza 240 micras (160 micrasdel colgajo corneal + 80 micras de la ablación estromal conel láser). El resto del estroma corneal está intacto (entre lasflechas). (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd,B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

8 SECCION I

Capítulo 1

LECTURA SUGERIDA

Buratto, L., Brint, Stephen F., "LASIK Principles andTechniques", published by Slack, 1998.

Machat J., Slade S., Probst L., "The Art of LASIK",published by Slack, 1999.

Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, RaymondM., "The Excimer Fundamentals and Clinical Use"Second Edition, published by Slack, 1997.

BIBLIOGRAFIA

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Gimbel H., Levy, S., "Comparison between LASIKand PRK", Current Opinion in Ophthalmology, Vol.9, Nº4, August, 1998.

Guimaraes, R., "The Implantable Contact Lens",Highlights of Ophthalmology Journal, Nº 4,1998;39-42.

Jacobi, Karl, Jacobi, Felix, "The Asymmetric Multi-focal IOL System", Highlights of OphthalmologyJournal, Nº 3,1998;32-34.

McDonald, M., "Excimer Laser Photorefractive Kera-tectomy vs Radial Keratotomy", Highlights of Oph-thalmology, World Atlas Series of OphthalmicSurgery, Vol. I, 1993;133-136.

Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, RaymondM., "Basics of Excimer Laser Technology and His-tory", The Excimer Fundamentals and Clinical Use,Second Edition, 1997;3-11, Slack.

Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, RaymondM., "Technical Operation of the Excimer Laser", TheExcimer Fundamentals and Clinical Use, SecondEdition, 1997;63-70, Slack.

Zaldivar, Roberto, "The Implantable ContactLens", Highlights of Ophthalmology Journal,Nº 4, 1998;39-42.

Benjamin F. Boyd, M.D., F.A.C.S.Editor in ChiefHighlights of OphthalmologyBox 6-3299 -El DoradoPanama, Rep. of PanamaFax= (507) 317-0156E-mail: [email protected]


FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

Capítulo 2

Guillermo L. Simón.M.D. , Sarabel Simón, M.D.,José Mª Simón, M.D., Cristina Simón, M.D.,

Introducción: óptica ocular y la córneanormal

La córnea es el elemento de mayor poder re-fractivo del ojo humano, alcanzando por sí mismaunas 43-44 dioptrías en el vértice corneal (aproxi-madamente dos tercios del poder refringente total delojo). Su radio medio de curvatura es de 7,8 mm. Lacórnea normal no es absolutamente transparente: casiel 10% de la luz incidente es dispersada, principal-mente por el estroma. La topografía corneal (topograma o mapacorneal) puede ser dividida en cuatro zonas geográ-ficas del ápex al limbo, fácilmente diferenciables conla videoqueratoscopia en color:

1.- La zona central (4 mm centrales): cubre la pu-pila y es responsable de la visión de alta definición.La parte central es casi esférica y se denomina ápexo vértice corneal.

2.- La zona paracentral: en ella la córnea empiezaa aplanarse.

3.- La zona periférica.4.- La zona límbica.

La cirugía refractiva tiene como objetivocorregir las ametropías, fundamentalmente modifi-cando el poder dióptrico de la córnea, mediante ope-ración propiamente quirúrgica o sirviéndose de undispositivo con láser. Al ser la superficie corneal an-terior el mayor componente refractivo de la córnea,no es difícil entender que la mayoría de las técnicasrefractivas hayan actuado sobre esta zona (PRK,queratotomía radial). Sin embargo, la superficie pos-terior de la córnea también contribuye a la refrac-ción, y por ello, Bausch & Lomb®‚ desarrolló, a tra-vés de Orbtek

TM, un topógrafo capaz de practicar me-

diciones de la superficie corneal posterior, elOrbscan

®, en la búsqueda de una cirugía refractiva

más precisa.


La córnea del águila es casi tan transparentecomo el cristal: no se produce en ella casi ningunadispersión de la luz incidente. Este hecho explica porsí solo que la resolución del ojo del águila sea muchomayor que la nuestra. Como nunca estamos satisfe-chos, ahora se está intentando desarrollar nuevas he-rramientas y técnicas quirúrgicas con láser extrema-damente prometedoras, que intentan aumentar la agu-deza visual humana reduciendo las aberracionescorneales: reduciremos dioptrías mejorando al mis-mo tiempo la perspicacia o agudeza visual. El nuevosueño es la “súper-visión”. El LASIK topográfico yel asociado a aberrómetro están en el camino de al-canzar el objetivo de una visión superior a la normal.El Zywave

TM de Bausch & Lomb

®‚ combina topo-

grafía y mediciones de frente de onda para lograrablaciones con láser excímer de impacto volante alea-torio, personalizadas y controladas por ordenador, queparecen ser fundamentales para regularizar la formade la córnea en el tratamiento de astigmatismos irre-gulares o en los retratamientos o retoques con LASIK.Regularizar la forma de la córnea tiene la ventaja teó-rica de mejorar la calidad de la visión al reducir halos,brillos y cualquier otra aberración óptica. Se está envías de conseguir un sistema visual libre de aberra-ciones, aunque la influencia real de todas las demássuperficies dióptricas (vítreo, cristalino, etcétera) einterfases (superficies de separación) aún no ha sidodeterminada. En este capítulo trataremos de introducir lasnovedades aparecidas en el interesante mundo de losinstrumentos recientemente desarrollados como con-secuencia del advenimiento de la cirugía refractivacorneal. Mostraremos diferentes mapas con los dis-tintos sistemas, tratando de hacer un atlas básico detopografía corneal. En los distintos capítulos de estelibro pueden encontrarse mapas corneales de casos

10 SECCION I

Capítulo 2

raros y de complicaciones. Por favor, acuda a ellospara profundizar conocimientos. No existe un siste-ma perfecto para determinar la verdadera forma dela superficie corneal, pero tenemos que basarnos enlos instrumentos de que disponemos, a la espera delfruto de nuevas tecnologías más precisas que estánsiendo desarrolladas. Con ese objetivo en mente,BioShape AG‚ ha desarrollado el sistemaEyeShape

TM, basado en un principio llamado proyec-

ción de franja o hendidura. Primero se hacen patro-nes de líneas paralelas sobre una superficie de refe-rencia y luego sobre la superficie que va a ser estu-diada. La detección de las líneas con una cámaradigital desde un ángulo inclinado produce patronesdistorsionados de líneas. La desviación de las líneasdetectadas con respecto a las líneas originales juntocon el ángulo permiten calcular la altura absoluta decualquier punto de la superficie (o no) corneal.

Instrumentos para mediciones lasuperficie corneal

La superficie corneal normal es lisa: unabuena película lágrimal neutraliza las irregularida-des corneales. La córnea, comportándose como unespejo convexo “casi transparente”, refleja parte dela luz incidente. Se han ideado diferentes instrumen-tos para, gracias a la reflexión corneal, producir de-terminadas imágenes y medir este reflejo corneal.Estos instrumentos de no contacto constan de un dis-positivo luminoso (lámpara, miras, discos de Pláci-do, etc.) y de un microscopio u otro sistema ópticopara la medición de las correspondientes imágenesformadas en la córnea.

1.- Queratometría

Los queratómetros miden, cuantitativa-mente, el radio de la curvatura de diferentes zonascorneales de 3 mm de diámetro. Los aparatos actua-les permiten al operador medir de forma precisa eltamaño de la imagen reflejada, convirtiendo este ta-maño en radios corneales mediante la siguiente ecua-ción r = 2a Y/y. En ella:r= radio corneal anteriora= distancia de la mira a la córnea (75 mm en el queratómetro)Y=tamaño de la imageny=tamaño de la mira (64 mm en el queratómetro)

La queratometría permite calcular la poten-cia refractiva RP en dioprías a partir del radio cornealr (medido en metros) por la fórmula:

RP = 337,5/r

Los modernos queratómetros –automáticoso no-, conocidos también como oftalmómetros con-vierten directamente el radio corneal en dioptrías einversamente. Son utilizados fundamentalmente paracalcular la potencia de las lentes intraoculares a tra-vés de diferentes fórmulas (Hoffer, SRK-T, SRK-II,Holladay, Enrique del Río & S. Simón,etc.). Aunquela teoría de la medición de la reflexión corneal puedeparecer sencilla, no lo es, ya que los movimientosoculares, el descentramiento o cualquier deficienciade la película lágrimal pueden dificultar la medicióny ser el origen de algunos errores. Los modernosmétodos con vídeo (topógrafos) pueden congelar laimagen corneal reflejada y realizar la medida una vezque la imagen ha sido captada por el vídeo o la pan-talla del ordenador, lográndose así mayor precisión.La mayoría de los queratómetros tradicionales sólorealizan medidas de los 3 mm centrales, mientras quelos topógrafos computadorizados pueden explorarcasi la totalidad de la superficie corneal.

2.- Queratoscopia o Fotoqueratoscopia

Es un método para evaluar cualitativamentela luz o imagen reflejada por la superficie corneal.La luz proyectada puede proceder de una simple lin-terna o de un disco de Plácido (Portugal,1880). Ésteconsiste en una serie de anillos concéntricos (10 ó 12anillos) o en un tubo (cono) con anillos iluminadosque recubren su superficie interna. Cuando observa-mos con el queratoscopio, una deformación elípticade los anillos indica astigmatismo, y anillos peque-ños, estrechos y poco espaciados indican córneasescarpadas que tienen alta potencia (regiones muyinclinadas o de pequeño radio de curvatura).

El uso del queratoscopio está siendo aban-donado en favor de los modernos topógrafoscomputadorizados (videoqueratoscopios) que pro-porcionan imágenes de la superficie corneal que per-miten mejores mediciones cualitativas y cuantitati-vas, con mayor nitidez y precisión (más de 20 ani-llos) que antaño, así como un mejor estudio de lacórnea periférica.



Los principales defectos o inconvenientes delmétodo de Plácido son:

• Presupone una determinada formade la córnea (esférica).

• No da cabal información sobre lacórnea central (no sucede en todos los topógrafos).

• Sólo es capaz de proporcionar infor-mación sobre un número limitado de puntos.

• Mide la inclinación y no la altura decada punto.

Los usuarios de este método se quejan de algunosproblemas:

• Es difícil de enfocar y centrar.• En la mayoría de los topógrafos, el

paciente es expuesto a una luz intensa.

Los sistemas de disco de Plácido de gran diáme-tro funcionan muy lejos del ojo, mientras que losconos de Plácido pequeños lo hacen mucho más cer-ca. Los sistemas de disco de Plácido crean fácilmen-te sombras causadas por la nariz y la ceja, al blo-quear los anillos de luz. Los sistemas de cono peque-

ño se centran por debajo de la ceja, a un lado de lanariz, evitando proyectar estas sombras sobre la cór-nea, pero pueden –sin embargo- topar con una narizprominente, o provocar el parpadeo o susto del pa-ciente. La mayoría de los sistemas que utilizan uncono pequeño tienen fama de ser difíciles de enfo-car: algunos fabricantes como Optikon 2000

®‚ han

desarrollado útiles dispositivos de captura automáti-ca para mejorar la exactitud, precisión yreproducibilidad de las mediciones.

3.-Videoqueratoscopia computarizada:Topógrafos corneales modernos

Con el advenimiento de la moderna cirugíarefractiva con láser, la topografía corneal se ha gene-ralizado como procedimiento de examen clínico. Pre-senta numerosas ventajas sobre los queratómetrostradicionales o queratoscopios: mide una mayor áreade la córnea, con un mayor número de puntos y pro-duce registros informáticos permanentes, que pue-den ser utilizados para el seguimiento de la evolu-ción de cada paciente.

Figura 2-1: La pantalla de comprobación de los anillos (imagen queratoscópica sin tratar): muestra una imagenfija del reflejo de los anillos de Plácido en la córnea examinada, como la que el explorador ve a través delqueratoscopio. La imagen permite una evaluación cualitativa de la superficie ocular. Fíjense en la enorme distorsiónde los anillos en el lado temporal de la córnea del ojo derecho de un paciente sometido a una queratoplastia paracorregir un queratocono. El paciente es portador de una lentilla blanda terapéutica de tipo plano-T: la distorsión esdebida a una distorsión de la lentilla por una burbuja de aire entre la córnea y la lentilla.

12 SECCION I

Capítulo 2

Básicamente, un topógrafo corneal de pro-yección consiste en un disco de Plácido, o un cono(grande o pequeño) que proyecta sobre la córnea unpatrón de anillos concéntricos, una cámara de vídeoque captura el reflejo corneal de la película lágrimaly un ordenador con un programa que analiza losdatos mediante distintos algoritmos informáticos. Elordenador valora la distancia entre los anillosconcéntricos de claridad y oscuridad en un númerode puntos que varía de un instrumento a otro. Cuantomás corta sea la distancia entre dos anillos, mayorserá la potencia corneal y viceversa. Los resultadosfinales pueden presentarse e imprimirse en color oen blanco y negro.

El “disco de Plácido” (Figura 2-2) consisteen una serie de anillos concéntricos claros y oscurosen la configuración de un disco o de un cono, de di-ferentes tamaños, dependiendo del número de ani-llos y del fabricante. Por lo general, es preferible te-ner un gran número de anillos ya que se puede medirun mayor número de radios corneales. La mayoríade los sistemas excluyen la córnea central (apex) yel área cercana al limbo.

La posibilidad de reproducción de las medi-ciones realizadas madiante videoqueratografía depen-de, fundamentalmente, de la precisión del ajustemanual en el plano focal. Los videoqueratoscopiosque tienen conos de Plácido pequeños muestran unconsiderable margen de error cuando no se mantienela distancia de trabajo requerida entre la córnea y el

queratoscopio. Las ventajas de los conos pequeños(iluminación óptima y reducción de sombras causa-das anatómicamente) no compensan sus inconvenien-tes como la escasa tolerancia al desenfoque que essinónimo de baja reproducibilidad. ¿Cuál es mejor,un cono de Plácido pequeño o un disco de Plácidogrande? No es fácil contestar a esta pregunta sin mie-do a equivocarnos: cada familia de topógrafos tieneventajas y desventajas. No existiendo un instrumen-to ideal, los potenciales compradores de topógrafosdeberán decidir su compra teniendo en consideraciónotros factores importantes como el programainformático para representar la altura corneal real, elnúmero de anillos, el precio, etc.

Existen dos grupos principales de topógra-fos corneales: los que usan el principio de reflexióncorneal (la mayoría), y los que usan el principio deproyección.

Recordemos que la imagen captada por lamayoría de los topógrafos es producida por la finapelícula lágrimal que recubre la córnea, mimetizandola forma o contorno de la superficie corneal. La ma-yoría de los instrumentos realizan mediciones indi-rectas de la superficie corneal (técnica de reflexión),extrapolando la altura de cada punto de la córnea.Las técnicas de reflexión amplifican las distorsionestopográficas corneales. El Euclid Systems Corporation

® ET-800 utiliza un

método topográfico completamente diferente llama-do perfilometría de Fourier, fundado en el empleo

Figura 2-2: El disco de Plácido consiste en una serie deanillos iluminados concéntricos que recubren su superfi-cie interna de un disco o de un cono. El número de anillosy su tamaño depende del fabricante. A mayor número deconos, mayor es el número de radios que pueden ser medi-dos. Fíjense que al leer las características técnicas de cadainstrumento se observa que al contar el número de anillosalgunos fabricantes cuentan incluso los anillos oscuros,mientras que otros solamente cuentan los de claridad. Lamayoría de equipos excluyen la porción más central de lacórnea, el vértice, por la situación propia de la cámara devídeo o CCD, y la zona del limbo. La imagen muestra elcono de Plácido de gran diámetro de un Haag-Streit‚Keratograph CTK 922 TM con 22 anillos, de luz y de som-bra. (Publicada con la autorización de Haag-Streit AG In-ternacional).



Tabla 1:Ventajas e inconvenientes de los sistemas de proyec-

ción frente a los sistemas de reflexión

Ventajas:Medida directa de la altura corneal.Capacidad de medir: superficies corneales irregulares.

superficies no reflectivas.Mayor resolución (teórica) Precisión uniforme en toda la córnea. Menor dependencia del explorador. Exento de aberración esférica.

Inconvenientes:Ausencia de instrumentos estándar (la mayoría son todavía prototipos) Complejos de utilizar. Necesidad de validación de la experiencia clínica. No existen mapas topográficos estándar o de referencia (son más difíciles de comprender).

Mayor duración del examen: mayor tiempo de adquisición de imagen, mayor tiempo de análisis de imagen.

Algunos pueden precisar de la instilación de fluoresceína(como el Euclid Systems Corporation

®‚ ET-800

TM).

Tabla 2:Indicaciones y utilidad de los topógrafos corneales:

El uso de la Topografía Corneal Computadorizada está indica-do en las siguientes condiciones:

1.- Valoración pre y postoperatoria de pacientes sometidosa cirugía reractiva.

2.- Valoración pre y postoperatoria de las queratoplastiaspenetrantes.

3.- Diagnóstico del astigmatismo irregular.4.- Distrofias corneales, queratopatía bullosa.5.- Queratocono (diagnóstico y seguimiento).6.- Seguimiento de las úlceras y de los abscesos corneales

(Figura 2-2).7.- Seguimiento de la cicatrización corneal postraumática.8.- En contactología: adaptación de lentes de contacto.9.- Estudio de la calidad de la película lágrimal.10.- En el implante de lentes intraoculares (LIO), para valorar las diferencias antes y después de la cirugía.11.-Estudio de casos de baja agudeza visual no explicable,

en pacientes sometidos a muchos procedimientosquirúrgicos (trabeculectomía, extracciónextracapsular del cristalino,...)

12.- Valoración pre y postoperatoria de los anillos cornealesintraestromales Intacs

TM .

Tabla 3:Métodos usados por los topógrafos corneales para la

medición la superficie corneal

Sistemas de Plácido (cono pequeño o disco grande) sonlos más populares.

Conos de Plácido con topografía arquimétrica (KeratronTM

de Optikon 2000‚)

Disco de Plácido con topografía arquimétrica (ZeissHumphrey®‚ Atlas

TM)

Topógrafo-paquímetro de lámpara de hendidura(Orbscan

TM- Bausch & Lomb®‚)

Perfilometría de Fourier (Euclid Systems Corporation®‚ET-800

TM)

Proyección de franjas o de patrón “moiré” (EyeShape®‚from BioShape AG

TM)

Topometría de triangulación elipsoide (Topómetro elipsoidea color Technomed

TM)

Interferometría láser (método experimental que registra elpatrón de interferencia generado en la superficie corneal porla interferencia de dos lásers o frentes de onda coherentes).

de una luz azul filtrada que induce la fluorescenciade una solución de fluoresceína instilada en el fondode saco lacrimal poco antes del examen para teñir lapelícula lacrimal. Esta técnica de proyección visualizala superficie directamente, evitando las distorsionestopográficas corneales de las técnicas de reflexión.

Figura 2-3: El curso clínico de una úlcera o de un abscesocorneal suele llevarse a cabo mediante el examenbiomicroscópico y la toma de fotografías con lámpara de hendi-dura. La topografía corneal es muy útil, pues su resultado y suinterpretación es menos subjetiva y depende menos del oftalmó-logo.

14 SECCION I

Capítulo 2

Causas de artefactos en la topografíacorneal:

a. Sombras en la córnea por pestañas largas otriquiásicas (Figura 2-4)b. Blefaroptosis o apertura ocular insuficiente (Fi-gura 2-5)

c. Irregularides en la película lacrimal (ojo seco,acúmulos mucínicos, película grasa)d. Distancia de trabajo demasiado corta (cono dePlácido de pequeño diámetro).e. Imagen incompleta o distorsionada (patologíacorneal) (Figura 2-6)

Figura 2-4: Las pestañas triquiásicasproyectan una sombra sobre la cór-nea que puede alterar la imagentopográfica. Deben extraerse previa-mente a la topografía.

Figura 2-5: La ptosis y la hendidurapalpebral insuficiente por fotofobiafrente a la luz del topógrafo o por laansiedad del paciente pueden alterarel resultado de un topografía. Fíjenseque la topografía no es redonda sinooval, por una escasa hendidurapalpebral.



Interpretación de la topografía corneal

La correcta interpretación de los mapastopográficos requiere un conocimiento y una expe-riencia clínica en los patrones más frecuentes porparte del explorador. En primer lugar debe entender-se cómo leer las escalas de color. El explorador prin-cipiante o inexperto puede confundirse con facilidad,interpretando los mapas corneales de forma errónea.Para mostrar la potencia superficial en distintos pun-tos de la córnea, los topógrafos modernos (losvideoqueratógrafos) se basan en el código de coloresde la Universidad del Estado de Louisana. Los clíni-

cos prefieren los valores de potencia (medidos endioptrías) a los valores de radio (medidos en milíme-tros), aunque todos los topógrafos pueden presentarmapas de la córnea en ambos valores.

Los sistemas de topografía basados en la pro-yección adoptaron una escala de color similar pararepresentar sus mapas de altura. Las áreas altas, ele-vadas, se representan en colores cálidos, mientras quelas áreas bajas, deprimidas, se representan en colo-res fríos.

Al evaluar una topografía corneal, se debetener cuidado con la interpretación los mapas en co-lor, pues las escalas (y algunas veces la codificación

Mapa de Códigos de Color de la Universidad del Estado de Lousiana.

Los colores corresponden a lo siguiente:

Colores fríos (violetas y azules): potencias bajas. Corresponden a curvaturas planas(dioptrías bajas)

Verdes y amarillos: colores aplicados a las córneas normales de potencias medias.

Colores templados o cálidos (naranjas y rojos): potencias altas. Corresponden acurvaturas escarpadas (dioptrías altas)

Figura 2-6: Una grave queratopatíaherpética distorsiona completamentela superficie corneal y así su imagentopográfica, de suerte que no se pue-de adivinar ningún patrón habitual.Fíjense que la baja visión del pacien-te le impide fijar adecuadamente la luzde fijación del topógrafo.

16 SECCION I

Capítulo 2

de color) pueden ser modificadas en muchos de losprogramas de los topógrafos. El fabricante establecevalores de referencia, que suelen ser modificables(intervalo dióptrico, intervalo de radio). Cuando elexplorador modifica los valores y establece nuevosparámetros, las escalas de color también se modifi-can.

Muy pocos topógrafos miden directamentela elevación corneal: la mayoría actúa porextrapolación de la curvatura corneal y de su poten-cia en cada punto medido. El Optikon 2000‚Keratron‰ es uno de esos sistemas y realiza traza-dos precisos de superficies asféricas por medio de supropio método de topografía arquimétrica.

La potencia de una córnea considerada nor-mal oscila entre las 39 D encontradas en la córneaperiférica, cerca del limbo, y las 48 D encontradasen el vértice corneal.

Los colores no siempre representan un mapade elevación; corresponden a valores de curvatura.Por lo tanto, la córnea está más curvada o elevada enel centro (verde) y se aplana hacia la periferia (azul).El lado nasal se hace azul más rápidamente, indican-do que –fisiológicamente- la córnea nasal es más pla-na que la temporal. Algunos instrumentos avanzadoscomo el Optikon2000‚ Keratron‰ son capaces derepresentar directamente un mapa de elevación encolores.

Además de los mapas de colores, la mayoríade los topógrafos también muestran valores dequeratometría simulada, que deben ser equivalentesa aquellos obtenidos por un queratómetro. En unatopografía, los valores de queratometría simulada(SimK) son obtenidos a partir de los valores de radioen la posición corneal (3 milímetros centrales) don-de se reflejarían las miras del queratómetro.

Escalas topográficas:

Las escalas básicas, absoluta y relativa, sonlas más comúnmente utilizadas:

Escala absoluta, estandarizada o escalaestándar internacional: la escala es la misma en cadamapa generado. Es buena para poder comparar dife-rentes mapas directamente, sin tener que modificar-los o convertirlos a otra escala, para el rastreo de al-teraciones corneales (screening) y para grandes de-fectos corneales como el queratoglobo. Fue diseña-

da para mostrar sólamente la informaciónclínicamente relevante, siendo el intervalo entre loscontornos del mapa de potencia (en la práctica, loscontornos de los colores) de 1,5 dioptrías (lo cualsignifica que tiene una baja resolución).

Escala relativa, normalizada o escala decolor adaptable: la escala es diferente en cada mapa.El ordenador determina las curvaturas máxima y mí-nima para el mapa y distribuye automáticamente elrango de colores. El programa contrae o expande surango de colores de acuerdo con la variación de co-lores presente en una córnea concreta. Es más ade-cuada para observar pequeños cambios en la córnea.Tiene la ventaja de ofrecer un mayor detalle topo-gráfico que la escala absoluta, ya que los niveles deincremento son más pequeños (alrededor de 0,8dioptrías), dando una mayor resolución. Tiene, em-pero, algunos inconvenientes: se pierde el significa-do de los colores (el explorador y el clínico debenverificar cuidadosamente el significado de los colo-res de acuerdo con la nueva escala) por lo que unacórnea normal puede parecer anormal mientras quecórneas patológicas pueden parecer casi normales alojo de una persona inexperta. Con esta escala pue-den hacerse evidentes características muy sutiles, casiimperceptibles con otras escalas, por lo que es buenapara valorar pequeños detalles.

Representaciones computadorizadas:presentación de la informacióntopográfica.

Cuando nos enfrentamos a la representacióngráfica de una topografía (mapa topográfico), tantoen su forma impresa como en la pantalla del ordena-dor, debemos valorarla de un modo estructurado conla finalidad de evitar errores de interpretación y ob-tener la mayor información posible. Proceda de lasiguiente manera:

• Compruebe el nombre del paciente, la fechadel examen y el ojo examinado

• Compruebe la escala de representacióncolorimétrica

• Tipo de medición (altura en micrómetros,curvatura en milímetros, potencia en dioptrías)

• Nivel de intervalo (escala de medición)• Estudie el mapa (tipo de mapa, forma de las

anormalidades,...)



Figuras 2-7 y 2-8: Estas dos topografías en proyección axial aparentan ser muydiferentes, pero pertenecen a la misma toma del ojo izquierdo del mismo paciente(queratocono), en dos escalas distintas, la escala absoluta (arriba) y la normaliza-da (abajo). Fíjese el lector en el elevado valor dióptrico en el vértice corneal, dondela prominencia es mayor.

Figura 2-7: Escala absoluta

Figura 2-8: Escala normalizada

18 SECCION I

Capítulo 2

• Evalúe la información estadística mostrada(caja de cursor, índices estadísticos cuando existan)

• Compare con la topografía del otro ojo (rea-lice siempre exámenes bilaterales, cuando sea posi-ble)

• Compare con los mapas anteriores (verifi-cando primero que estén en la misma escala)

• Aplique el análisis estadístico u otras aplica-ciones informáticas necesarias (prueba de lentes decontacto, módulos quirúrgicos, mapas de colores entres dimensiones, trama neural, ....)

• Explique el resultado del examen al paciente.

Para presentar gráficamente una topografíacorneal, cada programa informático (es decir, cadainstrumento) tiene distintas posibilidades, la mayo-ría derivadas de datos de una única aplicación. Lamayoría de los instrumentos son capaces de mostrar:una verificación de anillos, una representación nu-mérica, un gran número de mapas corneales, unaqueratometría simulada, una sección meridional yalgunos pueden mostrar incluso una reconstruccióntridimensional de la superficie corneal.

a) Comprobación de los anillos (imagenqueratoscópica sin tratar): (Figura 2-1, en este capí-

tulo): muestra una imagenqueratoscópica del reflejo delos anillos de Plácido en la cór-nea examinada. Es una imagensin tratar, que permite una eva-luación cualitativa de la ima-gen tomada (irregularidad de lapelícula lacrimal, hendidurapalpebral, etc.). Es muy útilpara que el explorador puedaaceptar o rechazar la imagentomada y cuando existen dudasacerca de la validez de la in-formación mostrada por unamedición.

Figuras 2-9 y 2-10: La representa-ción numérica: presenta valores depotencia corneal a lo largo de variosmeridianos, en forma radial. Facilitala obtención de datos válidos para losestudios estadisticos. Fíjese el lector,que el mapa superior (axial diopter)presenta la potencia corneal endioptrías, mientras que el mapa infe-rior (axial radius) muestra los mismosvalores en milímetros (radioscorneales). La mayoría de topógrafostienen la opción de poder escoger launidad en que los valores serán mos-trados.



b) Representación numérica: presenta va-lores de potencia corneal a lo largo de varios meri-dianos, en forma radial. Facilita la obtención de da-tos válidos para los estudios estadisticos..

a) Mapas corneales: detalles de los más co-munes (axial, tangencial, tridimensional, ....) serándiscutidos posteriormente en este capítulo. Cada to-pógrafo ofrece diferentes mapas o modos de presen-tar los resultados. Por favor, consulte el manual desu topógrafo para más detalles.

b) Queratometría simulada (SimK): Obte-nida de los valores de los radios en la región corneal(zona central de 3 mm) donde tendría lugar la re-

flexión de las miras del queratómetro. El eje mayores el de mayor potencia, y el eje menor está a 90º deél (eje perpendicular). El valor del cilindro es la dife-rencia entre el eje mayor y el menor, en dioptrías.También puede indicar el meridiano de menor po-tencia media.

c) Mapa meridional: expresa los valores depotencia corneal máxima y mínima, mostrando unperfil de corte transversal de la córnea a lo largo delmeridiano seleccionado. Se usa para conocer la for-ma general de la córnea del paciente y determinar latoricidad para la adaptación de lentes de contacto.Ayuda a identificar los límites de la zona de ablacióndespués del LASIK o de una PRK.

Figura 2-11: Muestra una representación múltiple de ambos ojos de un mismo paciente, un varón de 38años que se sometió a una intervención de LASIK en ambos ojos a la vez, por sufrir una miopía cercanaa las 9 dioptrías. El mapa corneal de ha superpuesto a la imagen queratoscópica de ambos ojos parafacilitar la comprensión de los resultados. Esta superposición muestra la relación espacial entre la zonade ablación, la córnea y el área pupilar. Las imágenes fueron tomadas al día siguiente de la intervención.Fíjese el lector que el aspecto de los bordes de la zona de ablación difiere mucho de un ojo al otro. Encada ojo se utilizó un láser distinto, el Schwind‚ Keratom TM en el ojo derecho y el Chiron Technolas 217TM de Bausch & Lomb‚ en el ojo izquierdo. La mayor perfección de la zona de transición del ojo derechoel mapa dióptrico tangencial no es forzosamente sinónimo de mayor calidad de visión. La sección meri-dional mostrada debajo de cada mapa dióptrico tangencial ayuda al cirujano a evaluar el patrón de abla-ción del láser excímero que está utilizando.

20 SECCION I

Capítulo 2

Mapas corneales más comunes.

1) Mapa axial: es el mapa inicial y el máscomúnmente utilizado. Proporciona datos basados enla fórmula del queratómetro. Es útil para determinarlas características generales de la córnea y para cla-sificar el mapa corneal (normal o anormal). Permitediferenciar entre córneas esféricas, astigmáticas e irre-gulares. Es el tipo de mapa más estable, pero puedeconfundir al explorador cuando evalúa la periferíade la córnea. (Ver figura 2-18 en este capítulo).

2) Mapa de altura: la altura real (enmicrómetros) se puede medir directamente con aque-llos sistemas que utilizan el principio de proyección,aunque el sistema de reflexión de Optikon 2000®‚Keratron

TM hace una muy buena aproximación con

su propio método de representación arquimétrica. Esmuy útil en formato numérico o de sección transver-sal para cuantificar la elevación o la profundidad de

un defecto corneal (ulceración, zona de ablación delláser, queratocono, ...). Algunos topógrafos muestranun mapa en relación con una superficie esférica dereferencia, mediante la comparación con una esferade referencia ideal calculada a partir de los datos dela topografía.

3) Mapa tangencial (Véase la figura 2-11en este capítulo): esta útil representación permite lamedición de la potencia de una gran parte de la cór-nea, basándose en una fórmula matemática. Es máspreciso que el mapa axial en la periferia corneal, peroes objeto de mayores variaciones cuando se compa-ran muchos exámenes repetidos. Puede ayudar a de-tectar pequeños cambios indetectables con un mapaaxial estándar. Se utiliza para medir distanciascorneales en el mapa, y para localizar un cono o laposición del vértice de un queratocono, así como paralocalizar el diámetro y la posición de la ablación des-pués de una ablación quirúrgica refractiva con láser.

Figura 2-12: Muestra una representación múltiple del ojo izquierdo del mismo paciente, unamujer de 58 años de edad intervenida dos años antes de una catarata de este ojo mediantefacoemulsión reconvertida a cirugía extracapsular. Con las prisas, el cirujano tensó poco lasutura creando una irregularidad periférica superior en la córnea. El mapa dióptrico axial (arri-ba a la derecha) representa muy bien un alto astigmatismo anti-regla medido por el queratómetro(5,25 D a 87º). Únicamente el mapa dióptrico tangencial (abajo a la derecha) revela esta irregu-laridad de la incisión. Fíjese el lector en el área roja superior donde estuvo la sutura.



4) Mapa refractivo: es un mapa derivado delmapa axial mediante el uso de la regla de Snell paracalcular el poder de refracción de la córnea. Se usaantes y después de la cirugía corneal.

5) Mapa de elevación elíptica: representa laaltura de la córnea en micrómetros, en diferentespuntos de la córnea, en relación con una superficie

teórica en forma de elipse, llamada superficie de re-ferencia. Es útil para visualizar el aspecto corneal.En contraste con el mapa de altura esférica -que usauna referencia esférica simple-, el mapa de elevaciónelíptica concuerda mejor con la forma inherentementeelíptica de la córnea sana.

6) Mapa tridimensional: Se utiliza paravisualizar la forma general de la córnea de un modomás realista, comprensible para el paciente; puedeser rotado y modificado en la forma deseada. Algu-nos instrumentos como los queratógrafos de Oculus‚y el Haag-Streit‚ CTK 922 ofecen un excelente aná-lisis tridimensional cinético de la topografía corneal,que el paciente sabe apreciar. (Véanse las figuras2-26, 2-27, 2-32b y 2-38 en este capítulo).

7) Mapa de irregularidad: Calcula la mejorcorrección esfera/cilindro para la córnea sustrayen-do la corrección tanto de la información axial comode la tangencial y presentando las irregularides re-sultantes. Se usa después de la cirugía refractiva paradetectar irregularidades que puedan explicar una bajaagudeza visual de origen incierto. Ofrece un índiceque mide la excentricidad (una medida de asfericidad)y la cantidad de astigmatismo que ha sido restada dela información corneal original (Figura 2-14).

Figura 2-13: Muestra una represen-tación múltiple de ambos ojos delmismo paciente, un joven que acu-día en busca de cirugía refractiva, yque sorprendentemente nunca anteshabía sido diagnosticado astígmata.Se muestran mapas dióptricosaxiales, en escala normalizada el ojoderecho y en escala absoluta el iz-quierdo. El mapa de elevación elíp-tica con la superposición delqueratómetro facilita la comprensiónde la forma corneal y del eje del as-tigmatismo. El radio de la elipse dereferencia puede ser modificado porel operador: BaseR se refiere al va-lor del radio central, y BaseR (2,5mm) se refiere al valor del radio a2,5 mm.

22 SECCION I

Capítulo 2

Tabla 4Superposiciones más frecuentes que pueden ser añadidas a un mapa topográfico para facilitar su

comprensión (Véase la figura 2-15)

Borde pupilar : muestra la región más importante desde un punto de vista visual. Ayuda a evaluar el diámetropupilar en condiciones de luz (fotópico) y el centrado de cirugía refractiva.

Tramas: Cuadradas: ayudan a definir el tamaño y localización de las anomalías.Circulares : ayudan a definir el tamaño y localización de las anomalías.Polares : ayudan a definir los ejes de las anomalías y a evaluar las queratotomías radiales.

Zona óptica : útil en cirugía refractiva para planificar procedimientos o valorar resultados.Escala angular : útil en cirugía refractiva del astigmatismo para planificar procedimientos o valorar resultados. Su

uso es similar al de la cuadrícula polar. Imagen ocular : Más realista que un simple mapa, facilita la interpretación del mapa por el paciente. Queratocono : El topógrafo Dicon´s CT-200 puede superponer a la imagen captada y a sus representaciones

gráficas una diana en el vértice de un área de elevación anormalmente alta. Es conocida como diana del Ojo deBuey: si existe un área elevada, en pico, con un índice igual o superior a 10 el sistema la marca automáticamentecon una diana, indicando la localización de esta elevación en algunos -pero no en todoslos mapas. (Véanse lasfiguras 2-12 y 2-15 en este capítulo).

Miras del queratómetro : muestra un círculo de 3 mm con los meridianos mayor y menor, representando laslecturas queratométricas calculadas, separadas por 90º (perpendiculares) También muestra uno de 5 mm con elmeridiano más curvo y el más aplanado. (Ver figuras 2-13 en este capítulo).

Figura 2-14: Muestra una representación de la irregularidad axial en dioptrías del ojo derecho de un varónde 55 años aquejado de una ectasia corneal paracentral progresiva (queratocono central). Fíjese el lector que elÍndice Q, con un valor de –1,25 mide la eccentricidad, con un astigmatismo de 4,5D resultante de la diferenciaentre los datos de esta córnea y los que tendría una esfera/cilindro ideal para esta córnea. Como opción sepuede añadir un índice de irregularidad en forma de círculos crecientes de 1 mm de radio, representados por lasuperposición de una rejilla circular (también como opción). Consideraríamos valores normales 0,2 o 0,4: estecaso excepcional muestra índices de 3,5 y de 4,0.



Aplicaciones informáticas especiales(software)

Cada instrumento disponible se vende conun programa o software estándar y la mayoría ofre-cen paquetes opcionales a precio adicional. Los máscomunes son:

Opción de representación múltiple: una re-presentación en pantalla de múltiples mapascorneales, personalizable, para facilitar un análisisrápido y sencillo. Dependiendo del programa de cada

topógrafo se pueden ver simultáneamente 1, 2 ó 4mapas. Este sistema de presentación en pantalla esextremadamente útil en la práctica diaria pues facili-ta el trabajo de explorador y la interpretación del clí-nico.

Aplicaciones “quirúrgicas”: se usan parapredecir los resultados de la cirugía refractiva y parala evaluación postoperatoria. Algunas, pero no todas,permiten simulaciones de cirugía refractiva y de ci-rugía refractiva mediante láser asociada a topogra-fía, con determinadas marcas de láser excimérico.

Figura 2-15: A un mapa topográfico se le pueden añadir distintas superposiciones gráficas para facilitar su interpreta-ción. El mapa muestra una representación cuádruple de una córnea casi normal de un portador de lentes de contacto conuna mínima irregularidad corneal únicamente diagnosticada mediante los mapas tangenciales (c y d). Fíjese el lectorque el mapa b está en radios (mm) mientras que el resto lo están en dioptría (véase la escala de color). El mapa amuestra una superposición del centro (pequeña cruz roja) que indica la localización exacta del vértice corneal, así comoel borde pupilar (zona de mayor importancia para la visión). El mapa b muestra la superposición de la verificación delos anillos que sirve para valorar la calidad de la imagen tomada. Los anillos concéntricos rojos y verdes deben alternar-se y no cruzarse. Los anillos rojos deben estar por fuera de los anillos blancos y los anillos verdes deben estar por fuerade los anillos negros. El mapa c muestra una escala angular que facilita la identificación del eje del astigmatismo. Elmapa d muestra la retroposición de la imagen del ojo, facilitando así la interpretación geográfica del mapa. Fíjese ellector que una diana paracentral advierte sobre una zona elevada que debe ser detenidamente examinada. La escalaangular también se muestra en el mapa d.

24 SECCION I

Capítulo 2

A

B

Figuras 2-16 a y b: Las gráficas de evolución o tendencia del Topógrafo Dicon CT200 TM muestran una serie demapas (preoperatorio, postoperatorio inmediato, el más reciente y, una gráfica más a elegir entre variación K, diferen-cia pre/postoperatoria o diferencia post/última topografía). Se muestra la evolución de ambos ojos de un pacientesometido a LASIK con dos láseres excímer distintos. Se muestran el mapa dióptrico axial preoperatorio, el mapatangencial postoperatorio inmediato y la gráfica de evolución K. Fíjense que inmediatamente después de la interven-ción (al día siguiente), las zonas de ablación son muy distintas de un ojo a otro: ello es debido a que en cada ojo seutilizó un láser distinto, el Schwind‚ Keratom TM en el ojo derecho y el Chiron Technolas 217 TM de Bausch & Lomb‚en el ojo izquierdo. Las gráficas de tendencia o de evolución K muestran el índice K más alto en color verde y elíndice K más bajo en azul. En abscisas (Y) está la potencia en dioptrías y en ordenadas (X) el número de examen enel tiempo. La línea vertical señala el día de la intervención. Las gráficas de evolución o tendencia ayudan a valorarla cicatrización en el tiempo.



Aplicaciones para pruebas de lentes de con-tacto: se usan para la adaptación de lentes de contac-to. Estos programas ayudan a escoger la mejores len-tes para cada caso, simulando el patrón defluoresceína y la posición de lentes de contacto rígi-das. No todos los topógrafos ofrecen esta posibili-dad: en algunos casos, este programa informático sevende como opción. Por ejemplo, el topógrafoDicon’s CT200

TM (Figura 2-16 A-B) ofrece de serie

el Mandell Contact Lens Module “Easy-FitTM

“, ycomo opción solamente el Mandell Contact LensModule “Advanced-Fit

TM“ para la adaptación tórica,

bi-tórica, queratocónica y para la adaptaciónpostquirúrgica con Labtalk

TM. Contacte con su pro-

veedor para más datos o para obtener una informa-ción más precisa. La simulación con fluoresceína se realiza parareducir el tiempo de adaptación observando en tiem-po real el efecto de cambiar distintos parámetros delas lentillas en el caso concreto examinado. Nótese

que el resultado real “in vivo” de cualquier pruebade fluoresceína puede variar por la acción de los pár-pados sobre las lentillas (abertura y peso). Consulte al fabricante de su topógrafo sobre lasaplicaciones especiales de software que ofrece y so-bre su precio, y sobre la posibilidad de asociar sutopógrafo y su láser excímer para obtener mejoresresultados.

Mapas topográficos de la córneanormal

Al considerar la topografía de una córnea normal,sentimos la necesidad de recordar que existe un am-plio espectro de normalidad. Ninguna córnea hu-mana muestra la regularidad de las esferas de cali-bración de un topógrafo: el ojo no está hecho decristal moldeado. La topografía corneal normal pue-de tener muchos patrones topográficos (Véase latabla 5):

Tabla 5Patrones topográficos considerados normales:

Esférico (redondo) (Figura 17) 20%Con la regla (oval) (Figura 18) 20%

Con la regla (pajarita simétrica) 17%Con la regla (pajarita asimétrica) 30%

AntireglaVértice desplazado: inferiormente

nasalmenteIrregular 7% Causas de irregularidad: ojo seco

Cicatriz o ulceración cornealTraumatismoDegeneración cornealEdema cornealPterigiónAbuso en la utilización de lentes de contacto(abrasión corneal)Cirugía (cataratas, queratoplastia, ...)

26 SECCION I

Capítulo 2

El astigmatismo regular (con la regla) queproduce un mapa corneal axial oval, es la desviaciónmás común en relación a una córnea esférica (redon-da) ópticamente perfecta. Si la pajarita es vertical (eleje mayor está cerca del meridiano vertical) en unmapa axial, representa una córnea con un astigmatis-mo con la regla. Si la pajarita es horizontal, repre-senta un astigmatismo “antirregla”, rotado 90º si secompara con un astigmatismo con la regla o a favorde la regla.

Cuando la pajarita es diagonal, representauna córnea con un astigmatismo oblicuo. La forma ylos colores del corbatín están influenciados por la tasade aplanamiento corneal periférico, y la aparienciaestá influenciada por el intervalo de escala escogidopor el explorador. El corbatín puede ser simétrico oasimétrico a lo largo del meridiano perpendicular: unamitad del corbatín es significativamente mayor quela otra, estando el vértice corneal localizado en ladirección de la mitad mayor del lazo, ligeramentedescentrado del eje visual.

En el ojo normal, la córnea nasal es más pla-na que la temporal. El lado nasal de un mapa cornealnormal se hace azul más rápidamente, indicando quela córnea nasal es más plana que la temporal. Hay unastigmatismo fisiológico próximo a las 0,75 dioptrías.Fisiológicamente, el eje puede no ser el mismo en laparte superior que en la inferior. En un mapa axial, latasa de aplanamiento es mayor cuando el intervalode la escala de color es más grande, y hay muchaszonas de color. Es posible detectar una depresión lo-calizada inferior causada por el menisco lacrimal.

Generalmente, ambos ojos de una mismapersona son muy similares, presentando unaimagen casi especular el uno del otro (Figura 2-18y 2-19). Este fenómeno es conocido comoenantiomorfismo (del griego enanta, frente a fren-te). El conocimiento de este hecho es útil para deci-dir cuando una córnea es normal o no, comparandoel mapa de un ojo con el mapa del ojo contralateral.

Figura 2-17: Muestra una representación múltiple de ambos ojos de un mismo paciente, una mujer de 38 años,antes de la intervención. La topografía corneal es un examen fundamental en el pre y postoperatorio de la cirugíarefractiva. La figura muestra las córneas normales, esféricas (redondas) de ambos ojos del paciente: 44D en elvértice y un mapa prácticamente de color verde. Fíjese el lector que la hendidura palpebral no es la misma enambos ojos y que la topografía de la córnea superior del ojo izquierdo no alcanza a ser completa.



Figura 2-18: Muestra el mapadióptrico axial de ambos ojos de unpaciente con astigmatismo a favor dela regla, la desviación de la normali-dad más frecuente. El eje más largose sitúa cerca del meridiano vertical.La forma y colores de la pajarita cam-bian según la aplanación cornealperiférica: fíjese el lector en el apla-namiento de la perifería nasal del ojoizquierdo (color púrpura). Este infor-me impreso del topógrafo Dicon CT-200 muestra el tamaño pupilar y laqueratometría simulada de ambosojos. El diámetro pupilar del ojo de-recho es de 4,03 mm, y el astigmatis-mo de 3,12 D a 8º. Fíjese también ellector que ambas topografías son unaimagen casi especular la una de la otra:este fenómeno se llamaenantiomorfismo.

Figura 2-19: El enantiomorfismo es aquel fenómeno por el que las topografías de ambos ojos son imágenes casi especulares la unade la otra , aunque no superponibles. El conocimiento de este fenómeno es útil para decidir si una córnea es normal o no, al compararun ojo con el contralateral. Fíjese el lector que los mapas paquimétricos con el Orbscan TM de Bausch & Lomb‚.

28 SECCION I

Capítulo 2

A lo largo de la vida ocurren pequeños cambiosen la forma de la córnea:

• en la infancia la córnea es casi esférica• en la niñez y en la adolescencia, probable-

mente debido a la presión del párpado sobre un teji-do joven, la córnea se hace ligeramente astigmática,con la regla

• en la edad adulta, la córnea tiende a recupe-rar su esfericidad

• en la vejez, tiende a desarrollarse un astig-matismo antirregla

La observación de fluctuaciones de cortaduración y de variaciones diarias o nictemeralesno es rara, pudiendo pasar desapercibidas en indivi-duos con córneas normales. Algunas situacionescomo las distrofias corneales, la hipotonía ocular, lasqueratotomías radiales o el uso de lentes de contactopueden hacerlas más evidentes.

Tabla 6Factores que afectan la curvatura corneal

normal.

Cierre palpebral durante el sueño.Calidad de la película lacrimal.Presión palpebral sobre la córnea (peso,

exoftalmos)Presión intraocular.Menstruación.Embarazo.

Comparación de mapas:

Los mapas pueden ser comparados directamentesólo si están en la misma escala, y cuando han sidorealizados con el mismo instrumento y, preferible-mente, por el mismo explorador. No es correcto com-parar mapas realizados con diferentes instrumentos:cada instrumento usa un algoritmo de medida dife-

rente que puede generar confusiones, especialmentecuando se comparan detalles sutiles. La mayoría delos programas informáticos permite la comparaciónde diferentes mapas a lo largo del tiempo, e inclusosustraer valores de dos exámenes diferentes (mapasde diferencia o de sustracción) (Figura 2-20). Son deun incalculable valor para el cirujano refractivo.

Tabla 7Uso de los mapas de diferencia o de

sustracción.

Validación de distintas mediciones realizadas enuna misma sesión.

Determinación de un astigmatismo cornealprogresivo.

Comparación entre mapas cornealespreoperatorios y postoperatorios (LASIK yPRK).

Seguimiento de la regresión en la cirugía de lamiopía (LASIK y PRK).

Comprobación del centrado de la zona deablación (LASIK y PRK).

Determinación del daño corneal en usuarios delentes de contacto rígidas.

Seguimiento de un abceso o una úlcera corneal.



Figura 2-20: Muestra la diferenciaentre dos mapa dióptricostangenciales del ojo izquierdo de unpaciente de 21 años. Las sustraccióno diferencia se ha realizado entre dosfijaciones oculares distintas con elobjetivo de valorar la existencia deirregularidades en la zona de abla-ción. Esta paciente había sido some-tido con éxito una año antes a unLASIK para tratar su elevado astig-matismo miópico.

Figura 2-21: La diferencia entre dos mapas dióptricos axiales es útil para determinar la validez de distintas tomas con la mismafijación en una misma sesión. No es raro encontrar pequeñas diferencias por la irregularidad de la lágrima, por diferencias de lahendidura palpebral o por el propio parpadeo. Cuando existen grandes diferencias entre tomas de una misma sesión, deberepetirse el examen dejando que el paciente parpadee normalmente durante un rato. Si persiste una diferencia significativa, esbueno instilar un lágrima artificial en ambos ojos y esperar unos minutos antes de repetir la prueba. Si todavía hay diferencia,repítase el examen pasados unos días. La imagen muestra el ojo izquierdo de una paciente con astigmatismo a favor de la regla:ambos mapas axiales dióptricos fueron trazados en la misma sesión, a pesar de la diferencia existente entre ambos exámenes. Lafijación ocular es la misma, al centro; la diferencia se atribuye a la distinta hendidura palpebral y al parpadeo. La diferenciadióptrica axial (abajo, con la superposición de una cuadrícula) nos enseña que las diferencias no son significativas (alrededor de0,25- 0,50 D), aunque existen. Diferencias de esta magnitud entre distintos exámenes se consideran fisiológicas. Los mapas desustracción permiten dar validez a distintas tomas de una misma sesión.

30 SECCION I

Capítulo 2

Figura 2-22: Los mapas de sustracción o de diferencia entre exámenes permiten estudiar la progresión deun astigmatismo. Los mapas dióptricos tangenciales mostrados pertenecen al ojo derecho de un pacientede 22 años remitido para cirugía refractiva. Nos sorprendimos al ver que ni sus gafas ni sus lentillas teníancorrección para el astigmatismo mientras que el queratómetro, la refracción subjetiva y la esciascopiademostraban su existencia. La imagen muestra un mapa de sustracción entre dos exámenes tomados en unintervalo de tres meses (fíjense en la fecha de los exámenes). El valor de la diferencia dióptrica tangenciales cero (verde), sinónimo de que no se produjo ningún cambio en ese período de tiempo. Sospechamosque el joven nunca había estado bien graduado. En la duda, recomendamos repetir la topografía a los 6 ya los 12 meses antes de decidirse a realizar una cirugía refractiva. Es conveniente asegurarse de la noexistencia de un queratocono en formación.



ATLAS DE TOPOGRAFíA CORNEAL. CONDICIONESTOPOGRÁFICAS ESPECIALES

Figuras a1 a a20:

Todas las topografías han sido realizados con un Topógrafo Corneal KERATRON‰ (Optikon 2000‚ S. p. A.Italy-Europe). Los mapas corneales son cortesía de:

Istituto Scientifico Ospedale San Raffaele - Milano (Prof. Brancato - Dr. Carones)Ospedale Fatebenefratelli - Roma (Prof. Neuschüller - D.ssa Cantera)Centro Oculistico - Rovigo (Prof. Merlin - Dr. Camellin)Clinica Oculistica Universitaria - Padova (Prof. Bisantis)University of North Carolina - Chapel Hill (Prof. Cohen - D.ssa Tripoli)University of California - Jules Stein Institute - Los Angeles (Dr. Maloney)

Queremos agradecerles su valiosa aportación a todos ellos, así como al fabricante del vídeoqueratoscopio,Keratron

TM, Opticon 2000®‚ S.p.A., por su autorización para reproducirlos.

Figura a1: Mapa de una córnea esférica normal (redonda)

La córnea normal puede presentar patrones topográficos muy distintos. No hay córnea tan perfecta comolas bolas de calibración de un topógrafo: el ojo no está hecho de cristal pulido. La imagen muestra el mapa axialdel ojo derecho de una córnea esférica o redonda, en escala absoluta, con anillos concétricos de color verde(alrededor de 42 D). Fíjese el lector que el lado nasal de esta córnea sana vira hacia el color azul más deprisa queel lado temporal, indicándonos que el lado nasal de la córnea es más plano que el temporal. En el área central de3 mm se aprecia un ligero astigmatismo (medido en 1 D), fisiológico, y no sinónimo de la necesidad de prescribirtal astigmatismo como corrección óptica del paciente.

32 SECCION I

Capítulo 2

Figuras a2 y a3: Córnea sana con astigmatismo a favor de la regla

El astigmatismo a favor de la regla muestra un mapa axial oval, siendo ésta la desviación más frecuentede la normalidad, considerando normalidad el patrón esférico (córnea redonda). Fíjese el lector que la pajaritaestá vertical (el eje más largo siguiendo el meridiano vertical). La imagen muestra un mapa de curvatura axial de–3 D de astigmatismo a favor de la regla. La escala es ajustable y ha sido modificada. Conviene comprobarsiempre la escala de colores: diferencias de color no siempre son sinónimo de diferencias en los valores demedición (diotrías o radios), sino que pueden ser sinónimo de un cambio voluntario en la escala de color porparte del explorador. El mapa muestra también la superposición del queratómetro (queratometría simulada), en elcentro de la pajarita.

Los topógrafos modernos funcionan bajo el sistema operativo Windows TM y son fáciles de usar. Lamayoría de programas de los topógrafos permite aumentar el tamaño de una imagen para ver ciertos detalles. Laimagen muestra a mayor aumento el centro de la pajarita de un caso de astigmatismo a favor de la regla en escalaabsoluta.



Figura a4: Mapa de elevación de un astigmatismo

La imagen muestra el mapa de elevación en micrómetros (micras) de un astigmatismo de –3,75 D a176º. El área amarilla correspondería a una esfera con un radio concreto, mientras que las áreas naranja/rojo yverde/azul corresponden, respectivamente, a áreas de elevación o de aplanamiento respecto a esa esfera. Fíjeseel lector que la escala de color mostrada puede confundirle.

34 SECCION I

Capítulo 2

Figuras a5 y a6: Queratocono

La realización de una topografía corneal previa a la intervención es imprescindible en los candidatos a cirugíarefractiva, con la finalidad de identificar posibles ectasias corneales o queratoconos que podrían, de realizarse laintervención, conducirla a fracaso. La detección precoz de queratoconos subclínicos salvará al paciente de unacirugía refractiva abocada al fracaso por aldelgazamiento del espesor corneal. El queratocono es la ectasia cornealmás frcuente y se caracteriza por un adelgazamiento del estroma. Suele afectar a adultos jóvenes, siendo lamayoría de veces bilateral, aunque puede ser muy asimétrico y de evolución lenta a través de los años. En susfases iniciales, el queratocono no puede ser detectado en la lámpara de hendidura, siéndolo únicamente medianteel uso del topógrafo. Otras patologías como la deformación corneal por lentillas duras pueden simular unqueratocono. La mayoría de veces el adelgazamiento corneal del queratocono está localizado por debajo delvértice corneal, en el área central de la córnea. La protrusión de esta área le da al queratocono su imagen carac-terística. El punto de máxima elevación es el vértice o ápex del queratocono. La imagen muestra en escalaabsoluta la topografía típica de un queratocono de grado intermedio (-5,6 D), con una elevación debajo delvértice corneal (zona anranjada/rojiza, en forma de pera). Fíjese el lector en el ápex del queratocono, en colorrojo, con una potencia máxima alrededor de 50 D. La córnea inferior (naranja) está más elevada que la córneasuperior (verde). La diferencia entre el ápex y la periferia es enorme. (Cont. en página 35)



(Cont. de página 34)

Clasificación topográfica de los queratoconos

Grado Localización Forma Detectable con del cono del cono lámpara de hendidura

Subclínico Inferior Forma de pera No

Clínico: Inferior Típica, en forma A veces,Leve de pera requiere un experto

Moderado Central +/- inferior Forma de globo Sí

Grave Superior Forma de pezón Sí, visible incluso sin lámpara dehendidura

Fíjese el lector en la enorme diferencia que hay entre los distintos mapas, axial (a la izquierda) y local(a la derecha), de un mismo caso de queratocono inferotemporal. Sorprende ver la enorme diferencia en laextensión de la superficie corneal afectada en esta patología, y el gran aplanamiento del area adyacente.

Figura a7: Úlcera corneal

Midiendo la irregularidad de la córnea con el topógrafo podemos determinar la proporción de pérdida deagudeza visual atribuible a una úlcera o defecto epitelial situado en el eje visual o cercano al mismo. También esmuy útil en el seguimiento de la evolución de un absceso o úlcera corneal. La imagen muestra el mapa de curvaturareal de un caso de úlcera corneal inferior. Nótese el aplanamiento localizado de la superficie corneal (en azul),resultante de la depresión localizada de la úlcera rodeada de un anillo de tejido edematoso sobre-elevado (en rojo).

36 SECCION I

Capítulo 2

Figura a8: Degeneración pelúcida marginal

Entre las enfermedades del estromacorneal hallamos un gran número de lesionesinflamatorias y no inflamatorias: la degenera-ción marginal de Terrien, la úlcera de Mooreny la degeneración pelúcida marginal, entreotras. La imagen muestra un mapa de eleva-ción (a la izquierda) y un mapa axial (a la dere-cha) de una degeneración pelúcida marginal,una estrecha banda de adelgazamiento corneallocalizada a 1-2 mm del limbo inferior. Fíjeseel lector en el aplanamiento de la córnea cen-tral en el eje vertical (mapa de elevación y mapaaxial). La degeneración periférica provoca unastigmatismo irregular anti-regla, visible en elmapa axial como la media pajarita inferior. Laimagen topográfica es caraterística, llegando incluso aser diagnóstica en pacientes sin hallazgosbiomicroscópicos significativos.

Figura a9: Abuso en la utilización delentillas de contacto (distorsión corneal)

La distorsión corneal provocadapor las lentillas de contacto depende deltipo de lentilla. Cada tipo tiene indicacio-nes distintas. Las clasificamos en tres gran-des grupos: blandas, rígidas gas permeables(RGP) y duras (PMMA). Estas últimas yatan solo se utilizan en casos especiales. Laslentillas de contacto rígidas gas permeablesson relativamente populares: dan una bue-na calidad de visión, pueden ser pulidas,aceptan la mayoría de líquidos para lentillasy se pueden fabricar a medida. Entre susinconvenientes destacamos que: requierenuna adaptación individualizada (mediantequeratometría o topografía corneal), no siempre se toleran bien al principio, y producen cambios en la superficiede la córnea (“warpage” o distorsión corneal) con facilidad. La distorsión es debida a la presión que ejercen sobrela córnea, aunque no puede excluirse que el déficit de oxigenación sea también parcialmente responsable de ello.El patrón topográfico es muy variable, según el tamaño de la lentilla, su radio de curvatura, la posición de lalentilla, etc. La imagen muestra una elevación inferior en el mapa axial debida a la compresión ejercida por unalentilla rígida superior. El mapa de elevación verdadera (a la izquierda) muestra, en naranja, la irregularidad de lasuperficie de la córnea.

La distorsión corneal provocada por las lentillas de contacto revierte tras suspender su uso junto con unaadecuada lubrificación corneal.



Figura a10: Queratotomías arqueadas (arcuatas, o queratotomías astigmáticas)

La mayoría de procedimientos refractivos pretenden modificar la forma de la córnea, el elemento demayor poder refractivo del ojo humano. La topografía es muy útil para planear la cirugía. La imagen muestra elmapa de elevación verdadera (a la izquierda) y el mapa axial (a la derecha) de un paciente sometido a queratotomíasarqueadas. Se practicaron dos incisiones relajantes sobre el eje más curvo, con el objetivo de aplanarlo (líneasanaranjadas en el mapa de elevación verdadera) y aplanamiento central en ese meridiano (azul). Tras la interven-ción, el paciente tiene 0,13 D de astigmatismo en los 3mm centrales de la córnea.

Figura a11: Ectasia corneal secundaria a queratotomía

La cirugía corneal no está exenta de ciertos riesgos que deben ser conocidos por el paciente que sesomete a ella. Cualquier tipo de queratotomía (radial, arqueada, etc.) puede causar la perforación ocular, ofavorecer una ectasia corneal como la mostrada en la imagen. Este abombamiento inferior simula un queratoconoirregular en los mapas de elevación verdadera (a la izquierda) y en el mapa axial (a la derecha).

38 SECCION I

Capítulo 2

Figura a12: Queratectomia foto-refractiva (PRK)

El láser excímero corrige la miopía rebajando el espesor del centro de la córnea (en el área de ablación).Cada láser tiene un patrón distinto de ablación. El mapa de la izquierda muestra la curvatura axial de un pacientesometido a una queratectomía foto-refractiva. El mapa de elevación verdadera (a la derecha) es el único capaz dedeterminar la zona de transición, donde el poder dióptrico es muy alto.

Figura a13: Mapa de diferencia o de sustracción en la queratectomia foto-refractiva (PRK)

El método más eficaz de mostrar los cambios sufridos por la córnea sometida a cirugía refractiva es elmapa de sustracción de los valores preoperatorios (mapa axial superior izquierdo) y los postoperatorios (mapaaxial inferior izquierdo). El mapa de la derecha muestra en valores de diferencia en dioptrías de una queratectomíafotorrefractiva. En rojo se muestra la zona de ablación, en naranja, la zona de transición, fácilmente identificableen el mapa axial postoperatorio (abajo y a la izquierda) que muestra que la córnea ha sido aplanada centralmente.



Figura a14: Análisis de la curvatura verdadera antes y después de la queratectomía foto-refractiva.

El análisis de la curvatura verdadera antes y después de la queratectomía foto-refractiva demuestra laausencia de cambios significativos en la perifería corneal.

Figura a15: Islote paracentral

Las posibles complicaciones de la cirugía refractiva con láser excímero son muchas. Algunas de ellas sonatribuibles al patrón de funcionamiento de láser utilizado, como los islotes centrales o paracentrales, aunque sedeconoce con certeza su causa verdadera. Un islote paracentral se define como un área de ablación rodeada de deáreas de curvatura menor en un 50% de sus bordes. Su diagnostico es topográfico, después de una PRK o de unLASiK, y no siempre afectan a la visión. La imagen muestra un islote paracentral resultante de una PRK: es lamancha anaranjada inferior que está dentro del área de ablación (anillo rojo). Fíjese el lector que no se detecta en elmapa axial, siendo únicamente visible en el mapa de curvatura verdadera de la derecha. El método de medición deeste topógrafo hace evidentes defectos que podrían pasar desapercibidos con el uso de otros topógrafos.

40 SECCION I

Capítulo 2

Figura a16: Efecto de la remoción de la su-tura en una queratoplastia penetrante.

Los exámenes topográficos seriadosrealizados después de una queratoplastia pene-trante muestran grandes cambios durante los dosprimeros meses y luego permanecen estableshasta la remoción de la sutura. La topografíadetermina qué punto debe ser retirado con elfin de disminuir el astigmatismo corneal pro-vocado por la sutura. La imagen muestra a laizquierda un astigmatismo elevado (-6,18 D a173º) en una queratoplastia penetrante, y a laderecha el resultado de retirar la sutura (1,33D). La potencia de los dos hemimeridianos esasimétrica antes de retirar el punto, mejorando

al retirarlo. Fíjese el lector en las áreas rojizas cercanasa la sutura: en color rojo por su elevado poder dióptricoy su gran elevación.

En la queratoplastia penetrante es preferibleel uso del topógrafo por abarcar éste un área mayorque la del queratómetro (3 mm).

Figura a17: Corrección informática de un descentramiento de eje

El topógrafo corneal KERATRON‰ (Opticon 2000‚ S.p.A., Italy - Europe) tiene algunas característi-cas muy interesantes, como la posibilidad de corregir informáticamente un descentramiento de eje cuando lafijación del paciente no ha sido la deseada. El programa puede recalcular todos los valores de la córnea. Fíjeseel lector que los valores en el eje visual de la toma original (a la izquierda) son distintos de los recalculados apartir del nuevo eje visual (a la derecha).



Figura a18: Queratomileusis (LASIK) miópica e hipermetrópica

Se muestran los mapas de curvatura verdadera de una queratomileusis miópica (a la izquierda) y unahipermetrópica (a la derecha).

Para tratar la miopía, el láser excímero quita un disco central de estroma, provocando un aplanamientodel centro de la córnea (disco azul central en el mapa de la izquierda), y un abombamiento relativo periférico(anillo rojo alrededor del disco azul). Los cambios topográficos de una queratectomía foto-refractiva (PRK)miópica no difieren de los que se obtienen con el LASIK.

Para tratar la hipermetropía, el láser excímero hace todo lo contrario: elimina un anillo de tejido de laperifería media (anillo azul en el mapa de la derecha) con la finalidad de obtener una elevación relativa del centrode la córnea (disco rojo central en el mapa de la derecha).

42 SECCION I

Capítulo 2

Figura a19: Injertos estromales en la corrección de la alta miopía

La imagen muestra un mapa de curvatura verdadera de la córnea del ojo izquierdo de un paciente querecibió injertos estromales para corregir su alta miopía. El mapa es similar al obtenido en los casos de LASIKpara la corrección de la miopía, pero más imperfecto.

Figura a20: Imagen simulada de la adaptación de lentillas duras con fluoresceína

Los programas para adaptar lentillas de contacto ayudan a escoger la mejor lente para cada paciente,simulando el patrón de fluoresceína y la posición de lentes de contacto duras (RGP y PMMA). El patrón defluoresceína permite reducir el tiempo de adaptación, pues permite ver en tiempo real el efecto sobre el pacientede modificar distintos parámetros de las lentillas rígidas. No obstante, el resultado de esta adaptación “in vivo”puede ser muy distinto de la simulación incapaz de medir el efecto de los párpados (hendidura y peso) sobre lalentilla de contacto.



TOPÓGRAFOS DISPONIBLES ENLA ACTUALIDAD

Sistema de topografía corneal ZeissHumphrey Systems®‚ ATLAS

TM mode-

los 993 y Eclipse 995 (Figura 2-23, pu-blicado con autorización)

Los sistemas de topografía corneal ZeissHumphrey Systems®‚ ATLAS

TM modelos 993 y

Eclipse 995 están entre los más vendidos en los Es-tados Unidos de Norteamérica. Miden valores de ele-vación verdaderos (Figura 2-24, publicado con auto-rización) por el porcedimiento del algoritmoarquimétrico (similar al Opticon 2000®‚ Keratron

TM),

que utiliza un cono de Plácido de 20-22 anillos. ElAtlas Eclipse 995 ofrece una iluminación muy baja ymejora la cobertura periférica (de limbo a limbo).También ofrece una medición automática del diáme-tro pupilar. Las representaciones del software se venen una pantalla TFT de 10,4” con una resolución de640 x 480 pixels en color de 18 bits; incluyen: visiónfotoqueratoscópica, mapa axial, mapa tangencial,visión numérica y visión de perfil. Están disponiblescomo opción programas informáticos muy interesan-tes: módulo de lentes de contacto MasterFit

TM, mapa

de elevación corneal, mapa de irregularidad corneal,mapa de poder refractivo, mapa de detección de

queratocono, programa de planificación de ablaciónVisioPro

TM y el Healing Trend / STARS

TM.

Topómetro Elipsoide a ColorTechnomed®

La reproducibilidad de las mediciones devideoqueratografía depende principalmente del ajustemanual en el plano focal. Los videoqueratoscopiosque tienen conos de Plácido pequeños dan muchoserrores cuando no se mantiene la distancia de trabajorequerida entre la córnea y el queratoscopio. Las ven-tajas de los conos pequeños (iluminación óptima yreducción de las sombras causadas anatómicamente)no compensan su escasa profundidad de foco, que setraduce en una mala reproducibilidad. El Topómetro Elipsoide a Color compensa loserrores de desenfoque con un programa que mide portriangulación y aumenta la precisión, evitando losartefactos de medición. Es el único sistema de Pláci-do (30 anillos) con los anillos codificados en color(3 anillos coloreados). Por medio de un láser, mide10800 puntos, generando valores reales de altura. Esteequipo es especialmente útil en el diagnóstico de pro-blemas postoperatorios en una consulta refractiva,especialmente en aquellos casos con una pérdida devisión que no puede ser explicada mediante los siste-mas convencionales. El Topómetro Elipsoide a Co-lor puede predecir la calidad de la visión basado enla forma de la córnea y de la pupila.

Figura 2-23: Sistema de topografía corneal Zeiss HumphreySystems‚ ATLAS‰ modelos 993 y Eclipse 995.

Figura 2-24: Mapa de elevación.

44 SECCION I

Capítulo 2

DICON® ‚ CT200 (Figura 2-25, publicado conautorización)

La reproducibilidad de las medidas de lavideoqueratografía depende principalmente de la pre-cisión del ajuste manual en el plano focal. ElDICON®‚ CT200 es un instrumento barato y fácilde usar con autoenfoque y autoalineación que eli-mina la palanca de enfoque y así la propia subjetivi-dad del explorador determinar

el punto de enfoque, mejorando la posibilidad de re-producción. A través del ordenador y del ratón, elexplorador controla y mueve el disco de Plácido (degran diámetro). La alineación final (arriba y abajo) yel enfoque (hacia adelante y hacia atrás) son realiza-dos automáticamente por la cabeza motorizada delinstrumento.

Puede explorar la totalidad de la córnea (delimbo a limbo) gracias a distintos puntos de fijación.El paciente puede fijar diferentes puntos de luz ver-de para conseguir una completa cobertura de la cór-nea. El trazado de un mapa de fijación compensadapermite una representación más precisa de los 3 mmcentrales de la córnea. Se obtienen, sin extrapolación,puntos de información más precisos del vérticecorneal y mediciones reales de limbo a limbo de unárea corneal grande.

Sin embargo, echamos de menos una men-tonera distinta, doble, que permita exámenes másrápidos, eliminando la necesidad de recolocar la ca-beza del paciente al pasar de uno al otro ojo.

El sistema genera mapas en segundos, pu-diendo imprimirse informes personalizados detalla-dos en menos de un minuto con cualquier impresoraen color que funcione bajo el sistema operativo MSWindows 95

TM.

Figura 2-25: Topógrafo Dicon CT200 TM .

Figura 2-26: El Topógrafo DiconCT200 TM puede examinar toda la su-perficie corneal, incluyendo el vérti-ce y el área cercana al limbo, graciasa distintos puntos de fijación. A lo lar-go del examen, el paciente debe mi-rar a distintas luces verdes de fijación.La imagen muestra una representa-ción cuádruple de la topografía de unojo derecho en fijación nasal, inclu-yendo una reconstruccióntridimensional rotada 45º (abajo a laizquierda). Puede utilizarse un progra-ma informático vendido como opción,llamado Multiview TM , para recons-truir automáticamente toda la super-ficie corneal a partir de las tomas ob-tenidas en las distintas fijaciones dela mirada. Los valores cercanos al lim-bo no siempre son válidos pudiendoestar sometidos a múltiples artefactos.



Una característica muy interesante de esteinstrumento es el Bull’s Eye Targetting

TM: el sistema

identifica automáticamente el punto de máxima ele-vación de un cono (queratocono u otro), generandoun índice numérico para esa prominencia. Unaautoalarma salta, de manera que cualquier caso sos-pechoso de queratocono (o de elevación corneal ex-cesiva con un índice mayor de 10) es detectadoautomáticamente, y señalado acústicamente al tiem-po que en la pantalla del ordenador aparece una ven-tana de detección de una elevación sospechosa. Losnuevos usuarios apreciarán esta aplicación: un índi-ce bajo no es raro, y no siempre significa que este-mos ante una córnea patológica. Los índices altos enun mapa tangencial casi siempre significan que esta-mos ante un queratocono u otra clase de ectasiacorneal (Figura 2-27).

La detección de un pico o ectasia cornealpuede ser desencadenada por cualquier elevación sos-pechosa, incluida la de grumos mucínicos o de bor-des de islotes de sequedad de la película lacrimal.Cuando sucede, debe repetirse el examen haciendoque el paciente cierre los ojos y parpadee unas cuan-tas veces antes de retomar la imagen. La certeza dediagnóstico de elevación corneal puede necesitar la

confirmación mediante otras pruebas clínicas, comoel examen biomicroscópico u otras.

El programa informático del DICON®‚CT200

TM incluye un módulo refractivo opcional que

permite el análisis simple, análisis de tendencia demúltiples representaciones y un paquete especial lla-mado planificador de ablación VISX®‚ STAR S2

TM

(Figura 2-28).El planificador de ablación VISX®‚ STAR

S2TM

es opcional y está concebido para entrenarse enel control del láser Visx®‚. Ofrece una representa-ción del mapa de elevación elíptica del CT 200, y elacceso al panel de control del VISX®‚ STAR S2

TM.

Permite mostrar una imagen simulada (no real) deantes y después de la ablación láser para que el can-didato a la cirugía pueda comprender mejor el proce-dimiento.

También dispone de un programa simplifi-cado de adaptación de lentes de contacto, con simu-lación con fluoresceína, desarrollado por el Dr. RobertB. Mandell. Puede diseñar lentes a la medida de cadacórnea (diseños personalizados) y enviar la informa-ción directamente al fabricante (vía modem) o im-primir la hoja de petición para enviarla por fax o porcorreo.

Figura 2-27: Muestra una representación cuádruple del ojo derecho de un varón de 55 años aquejado de una ectasia cornealcentral progresiva y bilateral. Fíjese el lector en la enorme distorsión de los anillos del mapa de verificación de anillos(arriba y a la izquierda). Fíjese también en la enorme elevación –en rojo- central y paracentral en el mapa dióptrico axial(arriba y a la derecha). El topógrafo muestra datos estadísticos de la zona de elevación detectada definiendo su localización,su tamaño, su potencia máxima, su índice de elevación y la certificación de probabilidad (“se ha detectado un área deelevación muy sospechosa”). Un índice tan alto (índex =9370) es sinónimo de queratocono u otro tipo de ectasia corneal. Eneste caso esta elevación era visible en la lámpara de hendidura.

46 SECCION I

Capítulo 2

EYE SYS®‚ 2000

Los topógrafos de Premier Laser Systems,EyeSys Corneal Analysis System 2000 y EyeSys Vis-ta Hand-held corneal topographer han sido los to-pógrafos predominantes en los Estados Unidos du-rante muchos años pero pueden haber sido dejadosde producir en el momento en que usted lea este ca-pítulo a causa de la quiebra de Premier LaserSystems. Los hemos incluido con para rendir un me-recido homenaje a los topógrafos en los aprendimos,y porque la mayoría de los textos sobre topografíacorneal todavía hacen referencia a ellos. Esperamosla aparición de nuevos socios empresariales en unfuturo no lejano, o de compradores que ayuden agarantizar la supervivencia de los topógrafos EyeSysen este mercado cada vez más duro.

Topógrafo corneal KERATRONTM

(Opticon 2000®‚ S.p.A., Italy - Europe)(Figura 2-29, publicado con autorización)

El topógrafo KeratronTM

es uno de nuestrossistemas preferidos: es casi indispensable si uno sededica a la cirugía refractiva. Los topógrafosKeratron

TM permiten la captación automática de la

imagen. A cada lado del cono existe una pequeña pro-minencia en la que se aloja un sistema detector delvértice corneal. Si se coloca el Keratron

TM demasia-

do cerca o demasiado lejos, no se producirá la capta-

ción de la imagen. Las imágenes sólo quedanautomáticamente captadas cuando el aparato ha de-tectado con precisión la situación del vértice,obteniéndose de ese modo representaciones más re-producibles.

Presentado en 1994, el KeratronTM

fue el pri-mer topógrafo diseñado para sacarle el máximo pro-vecho a la representación de la superficie corneal me-diante arquimetrías, logrando precisión y sensibili-dad, sin necesidad de homogeneizar la informaciónni de hacer extrapolaciones para cubrir sombras ovacíos topográficos. El método propio de topogra-fía arquimétrica en que se basa el Keratron permitesacar mapas más exactos de las superficies asféricas.Utiliza un cono de Plácido de pequeños anillos.

Su sensor detector del vértice por infrarrojos,patentado, detecta primero la posición exacta del vér-tice corneal, comenzando después el trazado de lared de arcos que quedan entre las intersecciones delos 26 anillos de Plácido y los 256 meridianos, desdeel vértice a la periferia. La localización previa delvértice corneal y el inicio de las mediciones a partirde él conceden a este topógrafo una gran precisión.La curvatura y la altura son obtenidas simultánea-mente de la longitud y forma de cada arco. Al empe-zar el trazado del mapa a partir del vértice corneal,este instrumento detecta fácilmente las islas centra-les y los pequeños defectos. Cada punto de informa-ción de la “red” se relaciona con otro, eliminando deeste modo imprecisiones del “método de anillosconcéntricos” del Plácido tradicional que valora cada

Figura 2-28: La opción “Singleanalysis” del topógrafo DiconCT200TM muestra cuatro representacio-nes distintas de un único examen: a)mapa dióptrico axial, b) mapa dióptricorefractivo (mostrado aquí con superpo-sición de cuadrícula), c) elevación es-férica, d) irregularidad (mostrada aquísin superposición del ojo). El mapa deirregularidad tiene un índice de excen-tricidad (Q=-0,10), que mide el gradode asfericidad, y el grado de astigma-tismo sustraído de una esfera teóricaideal con los mismos valores corneales(en este caso 1,12 D).



punto independientemente de cualquier otro,facilitándose la aparición de errores.

Mientras que la mayoría de los topógrafostrazan primero un mapa axial y luego convierten lainformación axial en diferentes mapas, cada mapadel Keratron se calcula de forma separada sin nece-sidad de conversiones, disminuyéndose de este modola probabilidad de errores. Como el Keratron no con-vierte información, el error de registro es mínimo entodos los mapas.

Se obtienen mapas de la verdadera eleva-ción corneal (altura) en micrómetros, asi como lostradicionales mapas de curvatura. Este sistema per-mite registrar la imagen de un paciente con mala fi-jación, gracias al cálculo matemático. El sistema esrápido y fácil de utilizar, y trabaja en el entorno MS-WindowsTM. Su potente programa es la joya de estesistema: los inexpertos encontraran algunas dificul-tades, pero una vez que lo dominan no quieren des-hacerse de este topógrafo.

Permite el diseño de lentillas de contacto ala medida de cada córnea (diseños personalizados),así como enviar la información directamente al fa-bricante vía modem. Un programa recientemente de-sarrollado por Jim Edwars, OD (pendiente de serpatentado) llamado WAVE utiliza una aproximaciónnueva y única, aunque lógica, al diseño de lentes decontacto, creando una imagen especular de la córneaperiférica en el proceso de diseño de las lentillas. Laslentillas de contacto diseñadas con WAVE se adap-tan perfectamente a la superficie corneal, de modosimilar a las lentes blandas. Como la forma de la len-tilla es idéntica a la periferia corneal, el centrado se

supone insuperable, incluso con lentillas de geome-tría inversa.

Optikon 2000®‚ ha fabricado un pequeño to-pógrafo portátil llamado Scout PortableTopographer con las mismas características que suhermano de mayor tamaño: en el momento en que seescriben estas líneas sufre de algunos defectos de di-seño que serán pronto solventados por Optikon2000® ‚. Está disponible como modelo de lámparade hendidura, como modelo de mano portátil, comomodelo de sobremesa o como modelo de microsco-pio quirúrgico.

Topógrafo corneal ET-800

El Euclid Systems Corporation®‚ ET-800CTS es otro producto interesante, ya que utiliza unmétodo completamente distinto de topografía llama-do perfilometría de Fourier.

La técnica utiliza la proyección de 2 patro-nes idénticos de ondas sobre la superficie del ojo. Seutiliza una luz azul filtrada que induce fluorescenciade un líquido (fluoresceína) instilado en el ojo antesde la exploración. La imagen resultante es captadapor una cámara CCD. La transformación matemáti-ca bidimensional de Fourier se utiliza para calcularel cambio de fase del patrón de ondas proyectado. Elcambio de fase está directamente relacionado con lainformación de altura. Este método analiza más de300.000 puntos de información para lograr verdade-ras coordenadas de elevación con una precisión encada punto de aproximadamente las irregularidadesde espesor de la película lacrimal sana (alrededor deuna micra) El problema es tanto el grosor como launiformidad de la película lacrimal varían con cadaparpadeo, según la hora del día, y además no son igua-les en todos los pacientes.

El sistema no utiliza anillos ni discos de Plá-cido. Es bastante rápido (tiempo de procesado: 4 se-gundos). El mecanismo de enfoque es una cámara deTV con visión en tiempo real. Proporciona una co-bertura completa de córnea y esclera de hasta 22 x17 mm (útil para valorar la evolución del pterygium).Se vende como el “único” topógrafo para medir laverdadera elevación corneal. Insistiremos en que lamayoría de los topógrafos miden la elevación cornealpor extrapolación del reflejo corneal (dependiendopues de la calidad de la película lacrimal). Podría serel método más preciso, pues cada uno de los 300.000

Figura 2-29: Topógrafo corneal KERATRONTM

(Opticon 2000®S.p.A., Italy - Europe).

48 SECCION I

Capítulo 2

puntos de información tiene un margen de error cer-cano a una micra, pero no está lo suficientementeextendido como para convertirse en un sistema dereferencia. Todavía necesita validación clínica.

Esta técnica de proyección visualiza la su-perficie directamente, mientras que las técnicas dereflexión amplifican las imprecisiones topográficascorneales. La toma de mediciones se realiza con bajonivel de luz, sin molestar al paciente, ofreciendo uncompleto análisis queratométrico, análisis de valor“e”, secciones trasversales, mapas de diferenciaelipsoidal, historia completa del paciente e historiaradiológica, y un asistente para el examen muy fácilde usar con cuatro clicks de ratón.

Sistema de topografía corneal Eye MapEH-290 Alcon®‚

El sistema de topografía corneal Alcon®‚EH-290 Eye Map es un sistema modificado de 23finos anillos de Plácido de gran diámetro. Se suponeque el diseño del disco de Plácido modificado ypatentado es muy preciso y sensible. Fácil e intuitivode usar (el programa trabaja bajo Windows

TM), ofre-

ce un avanzado programa para las lentes de contac-to, para la detección de queratoconos, así como ex-tensa información estadística corneal. También dis-pone de un programa de comunicaciones para la trans-misión de datos.

Autotopógrafo TOMEY ®

El autotopógrafo Tomey‚ es un topógrafocompletamente automático, barato, pequeño y por-tátil que no requiere alineación por parte el operador.El paciente coloca su cara en un apoya-cara diseña-do ergonómicamente, y el topógrafo automatizadose activa por sensores de proximidad, tomando lasmedidas de forma completamente automática. El pro-grama, que puede ser instalado en cualquier PC, tra-baja con el sistema operativo Windows‰, es muycompleto, e incluye un asistente para lentes de con-tacto que incluye simulaciones con fluoresceína. Tam-bién dispone de programas opcionales: mapas de al-tura y de cambios de altura, estadística corneal deKlyce, detección de queratocono y el asistente paralentes de contacto. El cono de luz de baja intensidadestá diseñado para evitar el deslumbramiento y mo-lestias para el paciente.

Oculus‚ KeratographTM

y Haag-Streit®Keratograph CTK 922

El Oculus® KeratographTM

(Figura 2-30) y elHaag-Streit® Keratograph CTK 922 (Figura 2-31)son instrumentos muy similares que se venden bajodiferentes marcas comerciales y diferente envolto-rio. Son sistemas compactos que se pueden instalar

Figura 2-30: Topógrafo Oculus® KeratographTM

.

Figura 2-31: Topógrafo Haag-Streit‚ Keratograph CTK 922.



a b

c d

e

en cualquier unidad de refracción, e incluyen unqueratómetro incorporado al sistema de topografía(queratometría simulada). El programa trabaja bajoel sistema operativo Windows

TM y es fácil de utili-

zar, siendo las mediciones automáticas. El Oculus®puede estar integrado a un sistema computadorizado(Keratograph C, en la imagen) o en un sistema inde-pendiente con ordenador intregrado. Se trata de dossistema sde Plácido de gran diámetro, de no contac-to, con 22 anillos en una semiesfera. Los 22.000 pun-tos de medición buscan garantizar una alta resolu-

ción. La distancia de trabajo de 80 mm es suficientepara permitir que el paciente se sienta cómodo mien-tras se le examina. El tipo de luz (de colores cálidos)está pensado para evitar el deslumbramiento y mini-mizar las molestias para el paciente.

Dispone un interesante programa para faci-litar la adaptación de lentes de contacto en tres pa-sos: recomendación automática de lentes de contac-to a partir de una base de datos que incluye 20.000tipos de lentillas de los principales fabricantes, y quepuede ser fácilmente aumentada, y una simulación

Figura 2-32 (a-e): Las modalidades de presentación de topógra-fo Haag-Streit‚ Keratograph CTK 922

TM incluyen a) vista gene-

ral con queratometría simulada (abajo y a la derecha), b) repre-sentación cinética tridimensional que es la que mejor compren-den los pacientes, c) visión en aumento de cualquier mapa, d)simulación de la adaptación de lentes de contacto confluoresceína, y e) análisis de Fourier (publicado con autoriza-ción de Haag-Streit® AG International).

50 SECCION I

Capítulo 2

de fluo-imagen realista de la adaptación de lentes decontacto (Figura 2-32). Existe la posibilidad de me-dir la superficie posterior de lentes de contacto rígi-das gas permeables mediante el programa opcionalLens Check.

También tiene un paquete opcional de esta-dística llamado Datagraph, creado para cirujanosrefractivos.

Este sistema ofrece una magnífica represen-

tación tridimensional de la topografía corneal que nosfacilita las explicaciones al paciente (Figura 2-31).Dispone de análisis de superficie de Fourier (Figura2-31). En la actualidad se está desarrollando un nue-vo programa para cirujanos refractivos ycontactólogos.

También se ofrece como opción el programaTopolink, que vincula los datos de la topografíacorneal con algunos -pero no todos- láseres excímer.

Figura 2-33 y 2-34: Imágenes de lapantalla del topógrafo Oculus®Keratograph

TM mostrando mapas de

elevación y mapas refractivos que se-rán incluidos en la última revisión delprograma informático que se distribui-rá en el año 2001. El nuevo algoritmomejorará la exactitud de las medicio-nes (publicado con autorización deOCULUS Optikgeraete GmbH).



ORBSCAN IIzTM - Bausch & Lomb®

Surgical, Inc. (USA) (Figura 2-35, publicadocon autorización)

Es un instrumento verdaderamente revolu-cionario para el estudio de la córnea. Combina unsistema de barrido con un fentobiomicroscopio (lám-para de hendidura) y un disco de Plácido (con 40anillos) para medir la curvatura y elevación de la caraanterior de la córnea y la curvatura y elevación de lacara posterior de la misma. Ofrece un mapa depaquimetría corneal completa con mediciones de lim-bo a limbo.

El ORBSCAN IIzTM

capta una serie de imá-genes de cortes de la córnea con la luz de hendidurade dos fentobiomicroscopios que emiten haces de luz

en un ángulo de 45 grados, a la derecha o ala izquierda del eje del instrumento. Du-rante el examen, el paciente se fija la mira-da en una luz roja intermitente, en el ejedel sistema de captación de imagen. El sis-tema capta 40 imágenes, 20 con luz hendi-da proyectada desde la derecha y 20 conluz hendida proyectada desde la izquierda.La captación de cada imagen dura 0,7 se-gundos. Paralelamente, un sistema mide losmovimientos involuntarios del ojo mien-tras dura el examen.

El ORBSCAN IIzTM es capaz de me-dir la profundidad de la cámara anterior, elángulo kappa, el diámetro pupilar, laqueratometría simulada (en los 3 y 5 mmcentrales de la córnea), y la paquimetríacorneal. Ofrece todos los mapas tradicio-nales, amén de los propios de la cara pos-terior de la córnea. La topografía de eleva-ción de la cara anterior de la córnea permi-te a los clínicos hacerse una idea más pre-cisa la forma de las córneas anormales, loque permitirá hacer un diagnóstico máspreciso y obtener mejores resultados qui-rúrgicos. Ha demostrado ser una herramien-ta extraordinaria en investigación, así como

para el cirujano refractivo.El sistema es capaz de captar datos de unos 9.000

puntos en 1,5 segundos: aunque puede parecer rápi-do, no es lo suficiente rápido para que el paciente sesienta cómodo durante el examen. Algunos pacien-tes no pueden evitar parpadear, y en algunos casosdebe repetirse el examen. Sería deseable una mayorvelocidad de proceso de datos, aunque nosotros noshemos sentido cómodos con el sistema.

Es fácil de usar y trabaja con el sistema ope-rativo Microsoft® Windows

TM NT 4.0. Su principal

desventaja es su elevado precio, siendo un equipoinalcanzable para la mayoría de los oftalmólogos.Puede utilizarse cualquier impresora a color que tra-baje bajo NT 4.0. Permite visiones tridimensionalesde los diferentes mapas (Ver figura 2-38, en este ca-pítulo).

Figura 2-35: Topógrafo-paquímetro ORBSCAN IIzTM

- Bausch& Lomb® Surgical, Inc. (USA) (publicada con autorización).

52 SECCION I

Capítulo 2

La imagen muestra diferentes mapas pre ypostoperatorios del ojo derecho de un paciente so-metido a un procedimiento refractivo miópico conláser Zyoptics

TM. Las imágenes fueron tomadas con

el topógrafo ORBSCAN IIzTM

- Bausch & Lomb®Surgical, Inc. (USA).

La esfera anterior ideal (best fit sphere,BFS) es la superficie esférica calculada que mejor secorresponde con la cara corneal anterior real. El mapade elevación BFS resta el tamaño calculado de la es-fera óptima de la superficie del ojo en milímetros(mm). La diferencia entre la esfera óptima y la su-perficie ocular real se expresa en distancia, de formaradial, desde el centro de la esfera como se muestraen la figura (mapa de la cara anterior BFS). La formade una esfera es fácilmente imaginable por el explo-rador, la desviación de dicha superficie esférica enun caso especial ayuda a apreciar la verdadera formadel ojo y su asimetría. El mapa tiene 35 niveles decolor predeterminados, el tamaño de cada nivel semide en la parte inferior de cada color. (Lapreselección para el mapa BFS es de cincomicrómetros). La coincidencia entre la superficieocular real y la esfera óptima se representa en verde.Las áreas por debajo de esta superficie esférica idealson representadas en azul, mientras que los coloresmás cálidos (rojo - naranja) identifican áreas por en-cima de esta esfera teórica ideal.

La casilla central de la imagen muestra in-

formación sobre el paciente, como su nombre, fechade la exploración, diámetro (mm) y potencia (D) dela esfera ideal, diagnóstico, lecturas de queratometríasimulada, distancia de limbo a limbo, diámetropupilar, mínimo valor paquimétrico, profundidad dela cámara anterior (tanto desde el epitelio como des-de el endotelio), ángulo kappa, e intersección kappa.

La esfera posterior ideal es la esfera teóri-ca que mejor se corresponde con la superficie cornealposterior real.

El mapa queratométrico simula valoresqueratométricos en áreas especiales.

El mapa paquimétrico muestra la diferen-cia de elevación entre las superficies corneales ante-rior y posterior. Moviendo el ratón sobre el mapa, elexplorador puede obtener el grosor en cada punto. Aeste mapa puede superponerse el promedio de medi-das que serían tomadas con un paquímetro ultrasóni-co tradicional (valores en círculos). Este mapa es muyútil para la valoración preoperatoria del paciente re-fractivo, así como para determinar la profundidad realdel ablación en el postoperatorio de la PRK y de otrospacientes refractivos. El mapa paquimétrico demues-tra claramente que la zona de ablación (flecha) hadisminuido de espesor de 544 a 405 micrómetros.Fíjese el lector que el grosor corneal aumenta a me-dida que nos acercamos al limbo. (Cortesía del Dr.Andreu Coret, Institut Oftalmològic de Barcelona,Barcelona - España).

Figura 2-36: LASIK MIÓPICO PRE/POSTOPERATORIO con el Láser de Éxcimer ZYOPTICSTM.

Imagen Preoperatoria Orbscan TM

Anterior Float BFS Posterior Float BFSGrosor Queratométrico

Imagen Postoperatoria Orbscan TM (Lasik Myopic Zyoptics TM)

Anterior Float BFS Posterior Float BFSGrosor Queratométrico



Figura 2-36: Imágenes pre y postoperatorias tomadas con el topógrafo-paquímetro ORBSCAN IIzTM

- Bausch & Lomb® Surgical,Inc. (USA), de un paciente sometido a un LASIK por alta miopía con un láser excímer ZYOPTICS

TM .

54 SECCION I

Capítulo 2

Figura 2-37: QUERATOCONO.

Se muestran distintos mapas del ojo izquierdo de unpaciente con queratocono tomadas con el topógrafo-paquímetro

ORBSCAN IIzTM

- Bausch & Lomb® Surgical, Inc. (USA). Fíje-se el lector en la prominencia central ora en la cara anterior de lacórnea, ora en la cara posterior, con reducción del espesor cornealy elevado astigmatismo. Los cuatro mapas inferiores muestrandistintas secciones en los meridianos 0º y 180º, los cuales mues-tran la elevación respecto a una esfera ideal (montaña rojiza cen-tral sobre la imagen de la córnea), y la depresión en la periferíamedia corneal (valles azulados a ambos lados de la montaña).(Cortesía del Dr. Andreu Coret, Institut Oftalmològic de Barce-lona, Barcelona - España).

Anterior Float BFS Posterior Float BFS Queratométrico Grosor

Anterior Float BFS Posterior Float BFS Grosor Queratométrico



RECOMENDACIONES AL USUARIO DE UN TOPÓGRAFO

Siga siempre las instruccines del fabricante de su topógrafo

Calibre siempre su equipo:una vez a la semanaantes de un caso especialtras limpiar el cabezal

COMPRUEBE LA CALIBRACIÓN A DIARIO ANTES DE INICIARUNA SESIÓN DE TOPOGRAFÍA

Figura 2-38: La representación tridimensional de la superficie de ambas caras de la córneapermite dar explicaciones sencillas al paciente. Fíjese el lector que la protuberancia central eneste caso de queratocono es mayor en la cara posterior que en la anterior por lo que el grosorcorneal está reducido. (Cortesía del Dr. Andreu Coret, Institut Oftalmològic de Barcelona, Bar-celona - España).

56 SECCION I

Capítulo 2

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Capítulo 2

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EVALUACIÓN DEL COLGAJO DE LASIK CON MICROSCOPÍA CONFOCAL

Capítulo 3

Mahmoud M. Ismail, M.D., Ph.D.

EVALUACIÓN DEL COLGAJO DE LASIK CONMICROSCOPÍA CONFOCAL

(Nota del Editor en Jefe: este capítulo esimportante para describir una nueva técnicadiagnóstica para detectar problemas del colgajo delLASIK y un método importante y fácil para prevenirel síndrome de las arenas del Sáhara.)

Problemas frecuentes con el colgajo

El procedimiento de LASIK está evolucio-nando continuamente hacia la perfección. A pesar detodos los recientes avances en la tecnología de losláseres excímer y de las últimas modificaciones en laindustria de los queratotomos, todavía experimenta-mos algunas complicaciones, casi siempre relacio-nadas con la arquitectura del colgajo corneal(1,2, 3).

Las complicaciones más importantes son losojales, los cortes libres, las queratitis intraestromalesy los colgajos superficiales. Esto puede llevar a gra-ves problemas, como la pérdida de una o más líneasde agudeza visual mejor corregida, o la invasiónepitelial sublamelar y la subsiguiente pérdida delcolgajo. Con el fin de lograr los resultados deseados,son esenciales la calibración del microqueratomo yel uso de nomogramas adecuados para obtener el diá-metro y grosor del colgajo previstos. Pese a ello,podrán ocasionalmente aparecer otros problemas,

como edema o formación de arrugas del colgajo, yfluctuaciones de la refracción durante el períodopostoperatorio temprano. La fentobiomicroscopía(examen con lámpara de hendidura) no es siempredecisiva en tales situaciones.

¿Qué es la microscopía confocal?

La microscopía confocal es una técnicadiagnóstica nueva y revolucionaria que ofrece unavisión a gran aumento de la córnea in vivo. Es ca-paz de visualizar estructuras intracorneales situadaspor detrás de edemas, nubéculas, neféliones, cicatri-ces, y demás opacidades. Con la incorporación delmecanismo de rastreo puede obtener en dos segun-dos una evaluación automatizada de las capascorneales, así como una medición del grosor cornealtotal(6,7). También sirve para evaluar mejor ciertoscuadros clínicos, como los depósitos de detritos enla interfase, la invasión epitelial sublamelar y los pro-cesos inflamatorios del síndrome de las arenas delSáhara (SOS). Esto permite un mejor seguimiento yun rápido tratamiento.

La microscopía confocal después de la ciru-gía LASIK se usa para valorar lo siguiente:

1.- El grosor corneal total (en micras).2.- El grosor del colgajo (en micras).3.- La cantidad de edema estromal.

62 SECCION I

Capítulo 3

Procedimiento de la microscopíaconfocal

Utilizamos en nuestros estudios un TandemScanning Confocal Microscopy ASL 1000 (AdvancedScanning, Nueva Orleans). El examen de microscopíaconfocal se realiza bajo anestesia tópica (Figura 3-1)los días 1, 3 y 7 después del LASIK. Se aplica unagota de metilcelulosa sobre el objetivo del microsco-pio confocal y se aproxima éste cuidadosamente alpaciente hasta contactar la córnea a ser examinada.El grosor corneal y el grosor del colgajo del LASIKse miden enfocando la imagen confocal en la capasuperficial del epitelio, y después moviendo el siste-

ma de rastreo hasta enfocar la interfase del colgajo yel endotelio corneal (Figura 3-2). La medida en micrasaparece en la pantalla del monitor o en el micrómetro.El edema estromal se manifiesta como lagunas ad-yacentes a la interfase del colgajo.

Resultados

Las mediciones del colgajo y del grosor cornealtotal se muestran en la tabla 1. La identificación delgrosor del colgajo fue realizada en todos los ojos losdías 1, 3 y 7 del postoperatorio. El grosor ultrasónicodel colgajo se realiza intraoperatoriamente. No haydiferencias estadísticamente significativas cuando secompara la paquimetría ultrasónica con la confocal.

Tabla 1

Preoperatorio 1er día 3er día 7o día

Córnea. Espesor confocal 548+33 micras ____ ____ 494+45 micras

Córnea. Espesor ultrasónico 534+28 micras ____ ____ 486+65 micras

Córnea. Espesor confocal _____ 129,85+8 micras 120,25+3 micras 119,25+3 micras del colgajoColgajo. Espesor ultrasónic 12,6+5 micras* ____ ____ ____

Edema corneal _____ Presente Presente Ausente

Promedio-AVMC 0,80 (20/25) 0,32 (20/63) 0,69 (20/32) 0,80 (20/25)

*Medidas intraoperatorias

Figura 3-1. Tandem Scanning Confocal Microscopy ASL 1000.Figura 3-2. Interfase del LASIK vista por microscopía confocalcon acumulos de detritos y células inflamatorias.


EVALUACIÓN DEL COLGAJO DE LASIK CON MICROSCOPÍA CONFOCAL

Importancia de microscopía confocalen el síndrome de las arenas delSáhara

El depósito de detritos en la interfase y la subsi-guiente inflamación, llamado comúnmente síndromede las arenas del Sáhara (Sands of Sahara, SOS), esuna temible complicación que aparece después delLASIK. (Importante, pero afortunadamente infre-cuente. - Nota del Editor en Jefe-). Se presenta típi-camente entre el día uno y cuatro después del LASIK.Los pacientes suelen quejarse de visión disminuídao borrosa, sensación de cuerpo extraño y fotofobia.El examen fentobiomicroscópico con lámpara dehendidura revela infiltrados finogranulares con unamuy leve congestión ciliar. Esta cuadro estuvo sien-do detectado en casos esporádicos en diversos cen-tros de cirugía refractiva. No fue apropiadamenteidentificada hasta la introducción del microsco-pio confocal en el campo de la cirugía refractiva. Sedescubrió que los detritos de la interfase y la conse-cuente inflamación eran debidos a depósitos de ma-terial graso procedente de las cuchillas delmicroqueratomo. En conejos, nosotros experimenta-mos una dramática mejoría de tal condición, limpian-do preoperatoriamente las cuchillas con acetona yaclarándolas con agua destilada. Las imágenes demicroscopía confocal en casos de SOS revelaron de-pósitos significativos de material graso de las cuchi-llas del microqueratomo

(9, 10, 11), además de abundan-

tes leucocitos polimorfonucleares. Realizamos unestudio prospectivo para verificar el efecto de la lim-pieza previa de las cuchillas con acetona y alcoholabsoluto.

Incluímos en el estudio a 40 pacientes querecibieron LASIK bilateral, divididos en dos gruposiguales y aleatorios (A y B). Los pacientes fueronoperados simultáneamente de ambos ojos usando elmicroqueratomo Carriazo-Barraquer, de Moria, y elláser excímer Nidek. La edad media fue de 28,1 años(con un rango de 19 a 52) y la corrección esféricamedia fue -5,65 + 1,63 D (con un rango de -2,25 a-11,5).

En el oculus dexter de todos los pacientes deambos grupos se usó la hojilla del microqueratótomotomada directamente de su paquete, sin limpiarla. Enel oculus sinister se usó la misma cuchilla: en el gru-

po A, tras limpiarla con alcohol absoluto y aclararlacon agua destilada, y en el grupo B, tras empaparlaen acetona y aclarada con agua destilada. Despuésde cortar el colgajo, se hizo un lavado meticuloso dela interfase, se repuso el colgajo, y no se puso lentede contacto de vendaje. Cinco días después de la ci-rugía, se realizaron exámenes fentobiomicroscópioy microscópico confocal para valorar cualquier de-trito en la interfase.

Cómo prevenir el síndrome de lasarenas del Sáhara

Todos los pacientes tuvieron unpostoperatorio no complicado. La media de segui-miento fue de 9,2 meses (8 a 15 meses). El examenfentobiomicroscópico con lámpara de hendiduramostró sólo 4 ojos con significativos depósitos dedetritos en la interface, dispersos por toda el área dela interfase (Figura 3-2). Esos cuatro ojos correspon-dían todos al oculus dexter de pacientes con colgajocortado usando cuchillas de microqueratomo sin lim-piar, tomadaas directamente de su envoltorio.

El examen in vivo con el microscopioconfocal de la interfase del colgajo del oculus dexterde los pacientes reveló partículas microscópicas deaproximadamente 10 a 20 micras de diámetro, dise-minadas por toda la interfase del colgajo. En asocia-ción con estos detritos, se veían numerosas célulasinflamatorias, principalmente leucocitospolimorfonucleares (Figura 3-3).

Figura 3-3. Interfase del LASIK vista por microscopía confocalcon gran cantidad de detritos y células inflamatorias, que sugie-ren un síndrome SOS.

64 SECCION I

Capítulo 3

Mahmoud M. Ismail, M.D., Ph.D.University of Al-Azhar, Cairo - Egypt21-A El Obour BuildingsSalah Salem, 11371 Cairo, EGYPT.E-mail: [email protected]

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Por otro lado, en el oculus sinister, operadocon cuchillas previamente limpiadas, no se observa-ron depósitos de detritos en el examen con lámparade hendidura. Además, en el examen con microsco-pio confocal se detectaron muy escasos depósitos dedetritos. Esos detritos fueron vistos en 3 o 4 nichosfocales rodeados por muy escasas célulasinflamatorias, estando el resto de la interfase limpio.Comparando el alcohol y la acetona para la limpiezade la cuchilla, no se observaron diferencias signifi-cativas en cuanto al examen microscópico confocal.

Otras contribuciones de lamicroscopía confocal

El microscopio confocal ofrece la posibilidad deexaminar objetos a gran aumento y de identificar laestructura celular de la córnea. Esta nueva herramien-ta revolucionaria ofrece una observación de la cór-nea in vivo, en tiempo real, y con un aumento queoscilan entre 20x y 500x. Además, permite visualizarestructuras por detrás de nubéculas, cicatrices o ede-ma de la córnea. Estas ventajas convierten a lamicroscopía confocal en el método más adecuadopara examinar la interfase del colgajo del LASIK. La microscopía confocal puede usarse en la ciru-gía refractiva en general, y específicamente en losprocedimientos LASIK, con los siguientes propósi-tos:1.- Evaluación del edema de la interfase.2.- Medición precisa del grosor del colgajo.3.- Evaluación de la interface para el diagnóstico delsíndrome de las arenas del Sáhara.4.- Diagnóstico precoz de la invasión epitelial de lainterfase.



Capítulo 4

Louis E. Probst V MD., Jonathan Woolfson MD., Michiel Kritzinger MB


Componentes principales de lasfórmulas predictivas

Las fórmulas predictivas para el LASIK tie-nen dos componentes, el nomograma de ablación delláser excímer y los factores de ajuste. El nomogramade ablación del láser excímer controla la distribu-ción relativa de la fracción de corrección en una omás zonas. En algunos de los más novedosos láseresexcímer, como el VISX Star, el nomograma de abla-ción es controlado por el ordenador del láser, mien-tras en otros, como el Chiron Technolas 116, elnomograma de ablación es completamenteprogramable por el cirujano. Los factores de ajustepermiten al cirujano refinar el protocolo del trata-miento para adecuarse a su situación refractiva par-ticular. Para que estas fórmulas sean predictivas, debelograrse un alto nivel de exactitud en la aplicacióntanto de los nomogramas de ablación como de losfactores de ajuste. Otras variables que pueden influiren el nomograma de ablación son el método de re-fracción preoperatoria, la temperatura y humedad dela habitación, la calidad y flujo del aire de la habita-ción, la técnica, el tiempo quirúrgico y la medica-ción; todos ellos deben ser estrechamente controla-dos para evitar desviaciones de la corrección desea-da.

Desarrollo de fórmulas predictivasindividualizadas

Es crucial recordar que las fórmulas predictivas,que incluyen tanto el nomograma de ablación comolos factores de ajuste, deben ser individualizados porcada cirujano. Las extrapolaciones directas de la ex-periencia de un cirujano o de un centro llevarán pro-bablemente a una desviación inesperada de los re-

sultados quirúrgicos de la emetropía. Ya que es im-posible controlar cada aspecto de la cirugía, cadacirujano debe desarrollar sus propias fórmulaspredictivas una vez que la técnica haya sido norma-lizada y sus resultados postoperatorios pueden seranalizados. Para el cirujano principiante en LASIK,las correcciones conservadoras son preferibles, yaque las hipocorrecciones son más fáciles de reoperarmientras que las sobrecorrecciones suelen ser másdifíciles.

Patrones de curación de la córnea

Una vez que el nomograma de ablación ylos factores de ajuste han sido normalizados eindividualizados por cada cirujano refractivo, la va-riable final no controlable con el LASIK es el patrónde curación de la córnea. Después del LASIK, hayuna clara tendencia a regresión en las miopías altas,pero la cuantía de la regresión es impredecible. Lospacientes más jóvenes (25 años) suelen tener regre-siones significativas, mientras que los pacientesmayores (> 50 años) pueden no regresar nada. He-mos observado frecuentemente regresiones de 1 ó 2D en un ojo y ninguna en el ojo contralateral des-pués de un LASIK bilateral simultáneo en el cual elnomograma del excímer, los factores de ajuste, latécnica quirúrgica y las variables menores fueronexactamente las mismas para ambos ojos. Este pa-trón de curación impredecible de la córnea representauna importante limitación de la cirugía refractiva conláser. Con el fin de evitar sobrecorrecciones conLASIK, es mejor planificar para una tasa de amplia-ción de 10 - 20 % para las miopías bajas e inclusotasas mayores con los grandes miopes, lo cual per-mitirá retratamientos para aquellos pacientes quehayan regresado.

66 SECCION I

Capítulo 4

Los nomogramas de ablación delláser excimérico para queratectomíafotorefractiva

Los nomogramas para LASIK se desarrolla-ron inicialmente a partir de la experiencia que se te-nía con la queratectomía fotorefractiva (PRK). Elconcepto del pretratamiento láser -para prevenir is-las centrales- y de las ablaciones multizona -para dis-minuir la profundidad de la ablación y alisar los con-tornos del disco de ablación- evolucionaron con laexperiencia mundial con PRK y con el perfecciona-miento tecnológico de los láseres excímer.

Protocolos pretratamiento

Los protocolos pretratamiento han sido aña-didos a los perfiles de ablación de los láser excímerde haz ancho, como el Visx Star, Summit Omnimed,y Chiron Technolas Keracor 116, con el fin de redu-cir la incidencia de islas centrales postoperatorias.1

El pretratamiento del Visx Star se calculaautomáticamente por el programa cibernético de islacentral (Central Island Factor, CIF) 4,01 y está in-corporado al protocolo de ablación excímer. Para unaablación en una zona de 2,5 mm, el protocolo deablación calcula 1 micra por dioptría de correcciónesférica más 2 micras adicionales. El pretratamientodel Technolas Keracor 116 es programable por elcirujano. Para una ablación de 3 mm, el protocolo deablación calcula 1 micra por dioptría más 2 - 4 micrasadicionales.2 El láser excímer de Summit Omnimedtiene un espectro de distribución gaussiana, es decir,libera una cantidad mayor de energía en el centrodel impacto de ablación, de manera que se requieremenor pretratamiento. Para una ablación de 2,6 a 2,8mm, el protocolo de pretratamiento calcula 1-2micras por dioptría usando el modo “A” . Los siste-mas más modernos de láser excímer, como el ChironTechnolas 217, no necesitan protocolos depretratamiento, ya que este fenómeno desubtratamiento de la córnea central no se da con losláseres de barrido.

Protocolos de ablaciones simples ymultizonas

Todos los procedimientos refractivos porláser excímer modifican el poder refractivo de la

córnea alterando la superficie corneal anterior me-diante un proceso de fotoablación. La corrección dela miopía se hace aplanando la córnea central y re-duciendo así el poder refractivo del área tratada. Dadoque la máxima cantidad de tejido estromal seablacionará de la córnea central, el grosor de estacórnea central es muy importante cuando se haceLASIK para miopías magnas que exigen grandesprofundidades de ablación.

Las técnicas de ablación han evolucionado.Las técnicas iniciales de zonas simples aumentaronde 4 a 6 mm3,4 para mejorar la calidad de la visiónpostoperatoria y reducir la incidencia de halos y re-gresión. Más tarde aparecieron las técnicas multizonade múltiples pasos, desarrolladas por el cirujano re-fractivo Mihail Pop para el láser excímer Visx5,6 ylas técnicas multi-multizonas, desarrolladas por eltambién cirujano Jeffery J. Machat, MD, para el lá-ser Chiron Technolas.1 Estas técnicas multizona di-viden el tratamiento miópico en múltiples zonas, locual disminuye la profundidad de la ablación y creauna superficie de ablación más homogénea. Este efec-to de mezcla y homogenización de los protocolosmultizona ha ayudado a reducir la incidencia de re-gresión y nubéculas post-PRK , especialmente en eltratamiento de altas miopías.6

Nomogramas de ablación para LASIK

La creación del colgajo corneal y la correc-ción rutinaria de altas miopías con LASIK introdu-jeron nuevas consideraciones en los nomogramas.La profundidad de la ablación y el tamaño de laszonas de ablación son cruciales para lograr una bue-na calidad y cantidad de corrección, manteniendo laseguridad del procedimiento y la estabilidad corneal.Considerando estos factores, el LASIK tiene sus lí-mites de corrección entre 10 y 15 D de miopía, de-pendiendo esta cuantía del nomograma de ablaciónutilizado.

Principios básicos del LASIK

Los cuatro valores o dimensiones críticosque deben ser considerados cuando se realiza elLASIK son el grosor del colgajo, la cantidad deestroma corneal residual, el diámetro de ablación yla profundidad de ablación.



El grosor del colgajo debe ser suficiente paraevitar el astigmatismo irregular, pero no tan grandecomo para limitar el estroma disponible para la abla-ción. Nosotros hacemos colgajos de 160 micras paracórneas delgadas o para grandes correccionesrefractivas (> 10,0 D), colgajos de 180 micras paracórneas de grosor medio y ametropías moderadas(> 6,0 D) y colgajos de 200 micras para córneas grue-sas y pequeñas correcciones (< 6,0 D). Despues delLASIK, debe quedar un estroma posterior residualsuficiente, para evitar una disminución de la integri-dad corneal y el subsecuente desarrollo de ectasiacorneal. Como se han observado queratoconosiatrogénicos después de queratoplastia lamelar au-tomatizada (ALK) con tejido estromal posterior re-manente de 200 micras, nosotros preferimos dejar almenos 250 micras de lecho estromal posterior. Eldiámetro de ablación debe ser de al menos 6 mm,dejando una zona óptica postoperatoria funcional deal menos 4 mm, que permitirá una buena calidad devisión. Finalmente, la profundidad de la ablacióndetermina la cantidad de miopía que puede ser trata-da con seguridad, dejando un estromal corneal resi-dual adecuado.

Profundidad de ablación por dioptría

Cada láser excímer ablaciona una cantidaddiferente de tejido estromal por dioptría de correc-ción refractiva a causa de las diferencias en los diá-metros de la zona de ablación, la cantidad depretratamiento y los protocolos de ablación. La fór-mula de Munnerlyn8 (profundidad de ablación =dioptrías de corrección x diámetro de ablación alcuadrado : 3) indica que cada dioptría de equivalen-te esférico de corrección de miopía realizada en unazona única de 6 mm ablacionará 12 micras de tejido.Los protocolos de pretratamiento añadidos al perfilde ablación de los láseres excímer de amplio espec-tro -como el VISX Star y el Chiron TechnolasKeracor 116- aumentarán la profundidad por dioptríade equivalente esférico a 17- 20 micrass en correc-ciones bajas (1- 2 D) y a 15-17 micras en correccio-nes mayores (3 ó más dioptrías). El SummitOmnimed ablaciona 13-14 micras por dioptría deequivalente esférico para todos los niveles de mio-pía con pretratamiento.

La técnica de ablación multizona de múlti-ples pasos utilizada con “tarjetas internacionales” delVisx Star tiene una media de ablación estromal de12,5 micras por dioptría de equivalente esférico. Latécnica de ablación multi-multizona completa conablación distribuida entre 3,6 mm y 6,2 mm reducela ablación estromal central a aproximadamente 10micras por dioptría de equivalente esférico.1 Aun-que el protocolo multi-multizona completo reducesignificativamente la profundidad de ablación, sólodebe usarse cuando sea necesario por haber una cór-nea delgada asociada con una miopía alta, a causade que compromete calidad de la visión nocturnapostoperatoria.

Límites de corrección para el LASIK primario

El promedio de grosor de la córnea centrales de aproximadamente 550±100 micras.9 Dado queel grosor del colgajo es generalmente de 160 micras,una córnea promedio quedará con 390 micras de le-cho estromal posterior después de la creación del col-gajo. De este modo, la corrección miópica máximaque puede ser realizada en un paciente con una cór-nea de 550 micras usando una técnica completa multi-multizona es menor de 14 D para dejar un lechoestromal posterior residual de 250 micras. Una abla-ción multizona parcial, como la realizada con elChiron Technolas 116 y el VISX Star, permitiría unacorrección máxima de aproximadamente 12 D. Unaablación de zona simple permitiría una correcciónmiópica máxima de 10 D.10

El VISX Star: fórmulas predictivaspara LASIK

El VISX Star utiliza un nomograma de pro-piedades multizona desarrollado a partir de la expe-riencia multizona en PRK con el láser VISX 20/20.Se combina un pretratamiento con una ablaciónmultizona que no es programable por el cirujano. Almismo tiempo que esto limita la flexibilidad del lá-ser para ajustar el tamaño de la zona de ablación,que puede ser beneficioso para pacientes con gran-des pupilas, también reduce la variación en las téc-nicas del cirujano y de este modo permite buenascomparaciones entre centros.

68 SECCION I

Capítulo 4

Un número de factores puede contribuir alaumento de la efectividad del láser excímer VISXStar cuando se utiliza para LASIK. La aspiración deaire de esta máquina puede disminuir la hidrataciónestromal aumentando el efecto de la ablación. La bajafrecuencia de pulsos puede ocasionar la deshidrata-ción corneal. Tambén deben considerarse los facto-res relacionados con el cirujano como el tiempo re-querido para realizar el procedimiento y el métodode secado corneal.

A medida que los centros fueron aumentan-do experiencia con el láser VISX Star, comenzó asurgir un patrón relacionado con los “factores de ajus-te”. Se compararon los nomogramas de 15 cirujanosque habían realizado con el láser VISX Star más de500 procedimientos LASIK cada uno (Tabla 1). Seregistraron el rango de la miopía tratada y las tasasde ampliación, para asegurar que la mayoría de loscirujanos estaban logrando niveles similares depredictibilidad con sus procedimientos. La tempera-tura ambiental y el rango de humedad de losquirófanos no se correlacionaron con los factores deajuste utilizados en cada centro. La mayoría de loscirujanos no usó técnicas de secado.

Sin embargo, el factor de la altitud del cen-tro apareció como una variable relacionada con la

ablación realizada, determinándose que hay una co-rrelación estadísticamente significativa entre la alti-tud del centro refractivo y el factor de ajuste esféri-co del cirujano.

Esta variación en la efectividad del láserexcímer a diferentes altitudes es probablemente unafunción de los cambios en la densidad del aire. Elaumento de la humedad disminuiría la densidad delaire. Sin embargo, su efecto en la densidad del airees mínimo y la mayoría de los centros refractivostienen instalados sistemas de control de humedad.La temperatura suele estar bien controlada, de ma-nera que es poco probable que esto pueda introducirvariaciones significativas en los resultados. La pre-sión atmosférica estacional puede ser influyente, demanera que aunque hoy el nomograma del VISX Starse ajusta para un valor constante relacionado con laaltitud, en el futuro quizás se ajuste a las lecturasbarométricas diarias y a los correspondientes cálcu-los de la densidad del aire.

VISX S2 SmoothScan: fórmulaspredictivas para LASIK

Los factores de ajuste utilizados por el láserVISX S2 SmoothScan son muy similares a los utili-

Tabla 1Tabla de comparación de nomogramas



zados por el láser VISX Star. La mayoría de los ciru-janos han hecho sólo ajustes menores a sus factoresde reducción del VISX Star. Aumentando la frecuen-cia del pulso del excimer a 10 Hz se reduce el tiem-po del láser a casi el 50% sin afectar el grado decorrección refractiva. El factor de reducción esféri-ca que actualmente utilizamos en TLC Chicago es elsiguiente (Tabla 2).

Para correcciones hipermetrópicas utiliza-mos una zona óptica de 5 mm con una zona de tran-sición hasta 9 mm. Añadinos un 10-20% a su errorrefractivo esférico teniendo en cuenta la mayor can-tidad de regresión que ocurre en su tratamiento.

Chiron Technolas 116: fórmulaspredictivas para el LASIK

Con el Chiron Technolas 116, se creía ini-cialmente que la zona de profundidad para cada pasode la ablación multizona era de 15-20 micras paracrear la más suave ablación multizonahomogeneizada2 (Tabla 3). Este algoritmo era simi-lar al utilizado para la PRK y producía una suavetransición de la ablación miópica con zonas que seextendían desde 3,6 mm a 6,2 mm para un máximode 7 zonas. Esta ablación multizona completa per-mitía el tratamiento de altas miopías, ya que la pro-fundidad total de ablación era minimizada con laszonas de menor tamaño. Desafortunadamente, laszonas de menor tamaño resultaron en una reducciónsignificativa en la zona óptica efectiva observada enla topografía corneal después del LASIK. Las altasmiopías tratadas con el algoritmo multizona com-pleto mostraban una zona óptica efectiva que gene-ralmente era menor de 4 mm. Clínicamente, esto setradujo en quejas de distorsión visual y halos noc-turnos, del mismo modo que había ocurrido con las

Tabla 2.Nomograma Probst para el VISX S2

SmoothScan

> 25 años 25 - 45 años > 45 años

Miopía < 2,0 D 100% 100% 100%

Miopía > 2,0 D 90% 86% 84%

primeras ablaciones con PRK de zona pequeña. Losdescentramientos son mal tolerados con lasablaciones de zona pequeña, ya que la luz refractadapor el borde de la ablación puede estar cercana al ejevisual.

Machat ha encontrado que el tamaño de lazona de ablación debe ser aumentado de manera quela mayoría del tratamiento se realice con zonas deablación de 5,5 mm o mayores. Esto aumenta la pro-fundidad de ablación a 30-40 micras por zona en elprotocolo multi-multizona parcial que toma en cuentael efecto de hidratación del estroma más profundo y

Tabla 3Previous Machat Chiron 116: Nomograma

LASIK para altas miopías

Puntos importantes

• No corrección de la distancia al vértex.• Pretratamiento de 1 micra por dioptría, más

2 a 4 micras totales.• Profundidad a 3 mm para el Chiron

Technolas Keracor 116 para compensar laformación de isla central.

• Todas las zonas de tratamiento tienen igualprofundidad (no incluyendo el paso depretratamiento).

• Todas las zonas tienen idealmente entre15 y 20 micras.

• El objetivo es lograr al menos 6 mm de zonaóptica efectiva.

• Se utiliza intraoperatoriamente airecomprimido para controlar la hidratación.

Nomograma LASIK para intento decorrección de -13 D

Zona Distribución Porcentaje de Profundidad óptica dióptrica tratamiento en micras

3mm -5.4D Petreatment 16 (1 µm/D + 3)

3.6 mm -3.63D 27.9 174.2 mm -.258D 18.9 174.8 mm -1.90D 14.6 175.4 mm -1.46D 11.2 175.8 mm -1.23D 9.5 176 mm -1.14D 8.8 176.2 mm -1.06D 8.15 17

Ocho zonas de igual profundidad en micras. Cada zonade 0,6 mm mayor que la previa, con dos zonas adiciona-les dentro de 0,2 mm de los 6 mm de zona óptica paraasegurar una lisura periférica adecuada para reducir laaberración esférica y las alteraciones visuales nocturnas.

70 SECCION I

Capítulo 4

el efecto de enmascaramiento del colgajo corneal.Aumentando el tamaño y la profundidad de ablaciónde cada zona hasta 30-40 micras y disminuyendo elnúmero de zonas, la zona óptica postoperatoria efec-tiva en la videoqueratografía puede ser aumentada ylas dificultades de visión nocturna, minimizadas (Ta-bla 4). Esta ablación multi-multizona parcial queahora utilizamos para las ablaciones LASIK elimina12,5 micras de estroma por dioptría de equivalenteesférico. Mientras que la calidad de la visión noctur-na mejora con estos nuevos algoritmos, la profundi-dad de la ablación por dioptría debe ser aumentadacon el correspondiente aumento en tamaño de la zona.Esto limita la cantidad de miopía que puede ser co-rregida con seguridad hasta aproximadamente 15 Den un ojo que tenga un grosor corneal medio.

Tabla 4Centro de láser TLC: nomograma Chiron 116

NOMOGRAMA DE KRITZINGERPARA LÁSER EXCIMERTECHNOLAS 217

El éxito de un excelente resultado visualpostoperatorio no sólo depende del nomograma; tam-bién intervienen los siguientes factores:• Factores ambientales del quirófano: temperatura, humedad y partículas en el aire.• Técnica quirúrgica del cirujano.• Refracción preoperatoria del paciente.• Medicación postoperatoria del paciente.• Tipo y fabricante del láser: de haz ancho o de

barrido.



A) REGLAS GENERALES

• Temperatura ambiental: 16-18º C.• Humedad ambiental: 45-50 %.• Exacta superposición de los haces de HeNe rojoy verde (u ocurrirán subcorrecciones).• Aumentos de 6x como máximo, para no perderla orientación del eje visual• Alineación correcta del paciente antes de despe-gar el colgajo, para limitar el tiempo de exposicióndel estroma antes del comienzo del tratamiento: estodará resultados visuales más precisos.• Levantamiento del colgajo con pinza colibrí yno con la cánula de BSS que podría hidratar el le-cho. No usar una espátula, que podría introducir enla interfase epitelio u otro material extraño.• Comenzar el disparo del láser y hacer que el asis-tente presione la tecla “enter” para dar tratamientocontinuo sin interrupciones de manera que el tiempode tratamiento y el tiempo de exposición del estromaresulte lo más corto posible.• Evitar el contacto con el lecho estromal. No lim-piarlo mientras se aplique láser sobre el estroma, puesde hacerlo, el láser 217 dará sobrecorrecciones.

• Córnea residual mínima de 250 micras despuésde la ablación (excluyendo el grosor del colgajo).• Zona ideal de tratamiento de 4-6 mm.• No utilizar un diámetro de zona menor de 4 mm(para evitar halos nocturnos) ni mayor de 6 mm (paraevitar ablaciones de vértex innecesarias ysobrecorrecciones).

B) NOMOGRAMA DEKRITZINGER

1. Miopía

• Para el tratamiento de equivalentes esféricos de-1 a –13 D de equivalente esférico.• Corregir según la esfera negativa de las gafassubjetivas.• Añadir un 10% a la esfera y al cilindro.• Restar o sumar la corrección cilíndrica calcula-da de la corrección esférica calculada, porque hay:

- 20% de cambio de adaptación hiperópica con ci-lindros negativos, en las dioptrías esféricas. - 10% de cambio de adaptación miópica con cilin-dros positivos, en la dioptrías esféricas.

Nomogramas de ProbstChiron Technolas 217

Versión Planoscan 2,422

Zona Esfera Cilindro Comentarios

Miopía Kritzinger 5,5 añadir 10% añadir 10% anadir 20% -cil. a –esf.(cil. negativo) Probst 6,0 añadir 10% sin cambio

Hipermetropía Argento 4,2-5,5 añadir 50-75% añadir 25% añadir +esf. >40 años(cil. positivo) Kritzinger 5,5 añadir 15% añadir 10% restar 10% cil. de esf.

Probst 6,0 añadir 20% sin cambio

Mixto Kritzinger 5,5 añadir 10% añadir 10% añadir 1/3 +cil.a –esf.(cil. positivo) Probst 6,0 sin cambio sin cambio añadir 1/3 +cil a –esf.

72 SECCION I

Capítulo 4

2. Hiperopía.

• Para el tratamiento de equivalentes esféricos de+1 a +3 D (rara vez hasta +4 D).• La selección del programa de tratamiento delláser 217 (hiperopía/miopía) depende de la esfera yno del cilindro.• Usar la corrección subjetiva con gafas.• Añadir 15% a la esfera y 10% al cilindro• Restar o añadir la corrección cilíndrica calcula-da de la corrección esférica calculada, porque hay:

-20% de cambio de adaptación hipermetrópicacon cilindros negativos, en las dioptrías esféricas. -10% de cambio de adaptación miópica con ci-lindros positivos, en las dioptrías esféricas.

3. Información

• Los tratamientos hipermetrópicos regresan másque los tratamientos miópicos.• Si hay una esfera positiva alta y cualquier cilin-dro negativo, debe hacerse una transposición a uncilindro positivo (menos ablación tisular, menos tiem-po de tratamiento, menos consumo de gas).• La mayoría de las esferas positivas se tratan enla prescripción de cilindros positivos, por lo que amenudo se requiere una trasposición.

Factores de ajuste para la correcciónrefractiva del LASIK

Además de la altitud geográfica del centro refrac-tivo, la edad del paciente es otro factor de ajuste aconsiderar. La edad del paciente ha sido utilizada enel pasado predominantemente para los nomogramasde queratotomía radial y de queratotomía astigmática.Los ajustes por edad han sido aplicados con menosfrecuencia para el LASIK. Debido a que la estabili-dad refractiva tras LASIK se alcanza hacia los 3-6meses del postoperatorio, el cambio hipermetrópicoque ocurría con la queratotomía radial no es un pro-blema con el LASIK. Una discreta sobrecorrecciónde 0,5 D es preferible en pacientes menores de 25años, ya que la visión será excelente y se crea unpequeño plus para un efecto de regresión futuro. Lospacientes de mediana edad entre 25 y 50 años que-

Tabla 5Nomograma de calibración personal de Casebeerpara LASIK (basado en el clima seco de Arizona).

dan mejor con una corrección refractiva completa, amenos que se planifique anfimetropía pormonovisión dejando el ojo dominante para teleopiay el no dominante para plesiopia. Los pacientes ma-yores (< 50 años) preferiblemente deben sersubcorregidos en 0,5 D, ya que tienden a tener unamayor respuesta a la ablación y son menos toleran-tes a las sobrecorrecciones. Casebeer ha descrito sunomograma para LASIK basado en el clima seco deArizona13 (Tabla 5).

El láser excímer Visx Star fue utilizado en pacientes con miopía y astigmatis-mo. El pretratamiento fue realizado por el programa del láser; la ablación sehizo en un lecho estromal seco y no hubo secado intraoperatorio.



REFERENCIAS

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Louis E. Probst, MDMedical DirectorTLC The Windsor Laser Center3200 Deziel Drive, Suite 208Windsor, Ontario N8W 5K8 CANADAE-mail: [email protected]


MICROQUERATOMOS

Capítulo 5

Cesar Carriazo E., M.D.,

La idea de modificar la forma de la córnea,con el fin de corregir ametropías esféricas de origencorneal (axial o afáquica), se remonta a 1949: J. I.Barraquer M. (Figura 5-1), 1950: A. Poyales y 1951:Sato.

En 1949 el profesor José Ignacio BarraquerMoner, en sus notas preliminares tituladasQueratoplastia Refractiva, propuso la queratoplastiacomo un nuevo invento para modificar la refracciónde ojos amétropes, sin comprometer la transparen-cia corneal.

En 1958 empezó a hacer tallado manual delos implantes corneales, levantando un colgajocorneal, congelándolo y dándole un nuevo radio decurvatura con un torno.

Hasta 1962, el Prof. Barraquer obtenía ma-nualmente el colgajo corneal, y en 1963 desarrollóun microquerátomo ad hoc, basado en elelectroqueratomo del Dr.Castroviejo. Más tarde, elProf. Ioannis Charamis, propuso el nombre de“Queratomileusis”, del griego kerato = córnea ysmileusis = esculpido.

En años posteriores, se aplicó a esta técnicaquirúrgica el «láser excímer», pasando a ser cono-cida como LASIK (LASer In situ Keratosmileusis),y permitiendo una ejecución más sencilla y resulta-dos más predecibles.

El Microqueratomo es un instrumento qui-rúrgico diseñado por el profesor José IgnacioBarraquer Moner en 1963 con el fin de realizarresecciones laminares esféricas corneales con un diá-metro y grosor predeterminados.

El término “microquerátomo” es una abre-viatura de micro-electro-queratotomo; este instru-mento se basaba en el principio de “el cepillo delcarpintero”, y a pesar de los nuevos diseños, la ma-

MICROQUERATOMOS

yoría conservan el mismo principio inicial descritopor su inventor. En 1964, Strampelli describió unelectroqueratotomo para hacer resecciones cornealesbasado en el moldeado. En 1966, Katzin y Martínezdescribieron su queratofacatomo para cortarlentículos basado también en el moldeado. En 1969,Elstein y Katzin describieron un nuevo prototipo demicroqueratotomo.

En 1972, el profesor Draeger propuso reali-zar resecciones corneales mediante una lamelotomíacon cuchilla circular, y en 1975, presentó unqueratomo rotatorio para cirugía refractiva.

En 1986, Krumeich y Swinger desarrolla-ron un juego de instrumentos para realizarqueratomileusis sin congelación.

Figura 5-1. Fotografía del Dr. José Ignacio Barraquer Moner.

78 SECCION II

Capítulo 5

R�R�R�I�I�I�N�N�N�G�G�G�H�H�H�A�A�A�N�N�N�D�D�D�L�L�L�E�E�E�

R�R�I�I�N�N�G�G�

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R�R�I�I�N�N�G�G�

G�G�U�U�I�I�D�D�E�E�S�S�

En 1991, Ruiz y Lenchig terminaron un nue-vo modelo de microquerátomo que se deslizaautomáticamente sobre un anillo; más tarde, modifi-caron el anillo, facilitando su estabilidad por suc-ción y dándole ajuste de altura. En 1993, Guimaraesdesarrolló un modelo llamado microquerátomo Clear.En 1994, Hoffman y Seiler desarrollaron unqueratomo con un anillo de succión con una cuchillade zafiro (microquerátomo Schwind). En 1995,Kpepenick introdujo un microquerátomo especial-mente diseñado para realizar queratomileusis “insitu” con lentes individuales de aplanamiento, quepodían ser cortados y secados para obtener el ajustedeseado (Queratotomo Universal Phoenix). En 1995,C. Carriazo y J. I. Barraquer empiezaron sus estu-dios preliminares para hacer colgajos con “bisagrasuperior” en LASIK como una nueva técnica quirúr-gica, y en 1996 introdujeron el microquerátomoCarriazo-Barraquer, diseñado para dejar la bisagraen cualquier cuadrante de la córnea. En 1997, la casaChiron desarrolló un nuevo prototipo demicroquerátomo para bisagra superior con un siste-ma de avance automático con un trayecto de formacurva. En los últimos dos años han estado apare-ciendo nuevos microqueratomos con anillos, formas,cabezales y cuchillas que siguen el principio deBarraquer (Amadeus, Nidek) y son más grandes quela mayoría de los existentes.

Hoy en día hay nuevas tecnologías diferen-tes a la del microquerátomo mecánico, como elmicrojet (no disponible comercialmente) y el láserde femtosegundos, que está en investigación. Las úl-timas tecnologías son más complicadas en su ensam-blaje, más caras y necesitan mayor mantenimiento.

El presente año, Carriazo presentó un nuevoconcepto de microquerátomo, que usa un sistemaPENDULAR, que evita el contacto con cualquiercuadrante corneal y funcionará a una baja presión desucción.

Generalidades

Los microqueratomos que siguen la líneadel prototipo de Barraquer (Figura 5-2) estabancompuestos de:

Cabezal del microqueratotomo:1.- Dos guías laterales.2.- Placa de aplanamiento.

3.- Soporte de la cuchilla.4.- Cuchilla.

MotorAnillo de succión.Cables y fuente de poder.Lentes de aplanamiento.Tonómetro.

Cabezal del microquerátomo

Las dos guías laterales presentan una ranu-ra en forma de V colocado en el anillo de succión ytiene como función permitir el deslizamiento delmicroquerátomo sobre el anillo de succión, mante-niendo su posición correcta sobre éste.

La placa de aplanación está localizada pordelante de la cuchilla y su función es mantener elcolgajo corneal de tal modo que la cuchilla puedarealizar cortes uniformes de caras paralelas. Su altu-ra, en relación con el plano de la cuchilla, determi-nará el grosor del colgajo que se desea cortar.

El soporte de la cuchilla es una pieza inde-pendiente que ocupa una cavidad en el centro delcabezal. La hojilla se adapta en su parte inferior, yen una de sus caras tiene una ranura que permite launión con el eje excéntrico del motor.

La cuchilla inicialmente utilizada era una cu-chilla comercial (Schick injector). Actualmente cadacasa comercial fabrica sus propias cuchillas, con di-ferentes formas y dimensiones para cada modelo de

Figura 5-2. Diagrama del cabezal, motor y anillo de succióndel microquerátomo de Barraquer.


MICROQUERATOMOS

microquerátomo. El ángulo de ataque ideal de la cu-chilla es entre 26 y 30 grados (Figura 5-3). El ángulode ataque de la cuchilla a 0 grados no da buenosresultados.

Motor

El motor genera un movimiento oscilante enla cuchilla con el fin de realizar el corte. Inicialmen-te, el trabajo se hacía con motores eléctricos, quesólo movían la cuchilla a través de una zona excén-trica en su punta. Actualmente han sido adaptadosreductores y sistemas de engranajes queautomáticamente permiten el avnace al mismo tiem-po que el corte. También existen turbinas y sistemasque pueden generar este movimiento oscilante en lacuchilla.

Anillo de succión (Figura 5-4)

Tiene la forma de un pequeño cilindro conun orificio central a través del cual sale la córnea. Sucara superior tiene un canal que permite la guía demicroquerátomo. La cara inferior es cóncava y tieneuna amplia ranura en la cual se establece la succióncon el fin de fijar el anillo al globo ocular.

La succión alcanza la cavidad del anillo através de un orificio en el mango, que es tubular yestá conectado a una bomba de succión por un tubode plástico.

El anillo de succión tiene distintas funcio-nes, dependiendo del tipo de microquerátomo utili-zado: a) fijar el globo; b) dar un plano al desplaza-

miento del microquerátomo; c) regular y mantenerla tensión intraocular; d) controlar el diámetro deresección; e) servir como freno para obtener la bisa-gra; f) servir como acoplamiento final del avance au-tomático.

En la nomenclatura inicial utilizada porBarraquer, el anillo pneumático está etiquetado condos números. El primero es el radio de la esclera, yel segundo, la altura, es decir, la distancia (por ejem-plo: 125 – 0,4 mm). Este anillo puede ser adaptado acasi cualquier globo ocular y obtener un colgajocorneal de 8,5 a 9 mm de diámetro.

Existe una proporción inversa entre el radiocorneal y el diámetro de resección, con el mismoanillo; las córneas más planas producirán diámetrosde resección más pequeños.

El colgajo corneal que se obtiene con elmicroquerátomo colocado a 26 grados tiene los bor-des biselados. El borde cortante de la cuchilla en

Figura 5-3. A, Diagrama de cuchilla con 26 grados de ataque angular. B, Cuchilla con 0 gradosde ataque angular.

Figura 5-4. Anillo de succión de Barraquer original.

80 SECCION II

Capítulo 5

resecciones de pequeño diámetro tiene una inciden-cia oblicua sobre la córnea, y en mayores diámetros,la incidencia es más oblicua; de ahí , que haya cam-bios en el bisel dependientes del tamaño del disco.Esta característica permite la resección de lentículospositivos si las resecciones son planificadas en diá-metros de 5 milímetros o inferiores.

Fuente de poder, cables y pedales

Regulan y controlan la energía que llega almotor y al anillo de succión. Son diferentes en tama-ño en todos los microqueratomos.

Lentes de aplanación (Figura 5-5)

Son lentes plásticas transparentes, marcadas condiferentes círculos de diámetros conocidos. Las len-tes de aplanación son utilizadas para conocer de an-temano el diámetro que tendrá el corte en la córneadel paciente y evitar diámetros pequeños inespera-dos; las diferencias de diámetro son del orden dedécimas de milímetros; hay que tener en cuenta quehabrá una diferencia apreciable de corte si la resec-ción es de 8,25 mm y esperábamos una de 9 mm. Eluso de los lentes de aplanación también ayuda a laplanificación de la bisagra; en general, una bisagracon 50º de arco permite una adecuada manipulacióndel colgajo y una fácil reposición de éste.

Tonómetro (Figura 6)

Se utiliza para medir la presión intraocular.Es de plástico y está basado en el principio deMaklakow. Tiene un peso constante, y lo que varíaes el área de aplanación.

Pasos generales para la utilización delmicroquerátomo

Ensamblaje del microqueratotomo: inclu-ye montar la cuchilla, colocar la placa que va a serutilizada, o seleccionarla dependiendo del sistemaque utiliza el instrumento.

Verificación del funcionamiento adecuadodel microqueratotomo: El sonido del instrumentoda una información aproximada de cómo funciona.Deben observarse el correcto movimiento de la cu-chilla y el sistema de avance. Es muy importantecomprobar el vacío con y sin oclusión.

Selección del anillo de succión que será uti-lizado con el paciente: debido al hecho de que no seutilizan esclerotomos en el equipo de cirugíarefractiva, el anillo es clínicamente elegido de acuer-do al diámetro expuesto del globo ocular. Si esta-mos ante un ojo grande, debe utilizarse un anillo deradio grande y viceversa. Utilizar el mismo anillo entodos los ojos es peligroso, dado que existirán ojosque estarán muy lejos de los parámetros promedio yencajarán inadecuadamente.Figura 5-5. Diagrama de las lentes de aplanación.

Figura 5-6. Diagrama del tonómetro de Barraquer.


MICROQUERATOMOS

Regulación del freno delmicroqueratotomo: el freno o tope delmicroqueratotomo es un sistema utilizado para evi-tar el corte total del colgajo, dejando de ese modouna bisagra que permita reponer el colgajo exacta-mente en su posición original.

Algunos microqueratomos tienen frenos pre-determinados, otros son regulables en el micro y/oen el anillo, y otros son ajustables por la unidad depoder. En todos los casos, es muy importante selec-cionarlo antes de la cirugía para evitar una seccióncompleta del colgajo.

Colocación del anillo de succión sobre elglobo ocular: antes de la colocación del anillo desucción, deben hacerse marcas de referencia cornealpara guiar la reposición del colgajo en el caso even-tual de un colgajo libre por sección total. Una vezcolocado el anillo de succión sobre el globo ocular,debe verificarse que se tiene una succión adecuada.El anillo tiene que orientarse de acuerdo a cada sis-tema de corte del microquerátomo y debe ser ade-cuadamente centrado para que la córnea quede en elcentro del orificio. El mejor modo de verificar unaadecuada adaptación del anillo sobre un ojo estraccionando de él hacia arriba y observando un aga-rre suficiente. Si el anillo se suelta, debe probarsecon otro anillo de mayor o menor radio, de acuerdoal caso, o verificarse el sistema de succión.

Medición de la presión intraocular: La PIOdebe ser de aproximadamente 65 mmHg. Actualmen-te, el mejor tonómetro que nos permite verificar lapresión intraocular es el tonómetro de Barraquer. Lafalta de aplanación dentro de todo el círculo deltonómetro significa que la presión no es la adecuaday que hay riesgo de corte irregular o de perforacióndel colgajo. Esto puede ocurrir cuando no hay unaadecuada adaptación del anillo con el globo ocular,lo cual hace obligado cambiar el anillo de succiónpor otro de un radio más adecuado o buscar la causade la baja presión obtenida.

Colocación de la lente de aplanación: paracolocar la lente de aplanación, es ideal ponerla so-bre la córnea desplazándola verticalmente de arribaa abajo, de manera que se evite friccionar el epitelio,

la distribución del contacto corneal sea la adecuaday el aplanamiento corneal resulte uniforme. Esta lentees transparente y, cuando se coloca sobre la córnea,permite la observación del diámetro del colgajo queva a ser cortado antes de cortarlo, y de este modoconocer el tamaño de la bisagra que va a resultar yproceder al cambio del anillo de succión si se deseaun colgajo de distinto tamaño.

Encaje de la ranura o ranuras de guía delmicroqueratotomo con las guías del anillo: esteencaje debe ser hecho suave y uniformemente, sinhacer palanca. Cuando la guía es doble, se debe ve-rificar antes de activar el motor que ambas guías es-tén dentro de sus respectivas ranuras.

Una vez que el microquerátomo está en laposición de avance, la córnea debe ser humedecidapara reducir el calor que genera la cuchilla en elestroma corneal durante el corte y para un mejor des-plazamiento de la superficies de aplanación delmicroquerátomo.

Activación del motor y ejecución del corte:una vez que el motor se activa, si el queratotomo esmanual, debe aplicarse un lento y uniforme movi-miento de traslación para evitar las superficies irre-gulares generadas por movimientos no uniformes ola poca profundidad del corte que podría ocurrir si elmovimiento es demasiado rápido.

Si el microqueratotomo es automático y deengranajes expuestos, debe verificarse una adecua-da adaptación inicial del engranaje de avance con elprimer diente del carril, y debe asegurarse que nohaya estructuras que interfieran con el recorrido.

Remoción del microqueratotomo del ani-llo: una vez que se realiza el corte, el microquerátomodebe retornar a la posición inicial manualmente ocon el pedal de retroceso en los modelos automáti-cos. Si el microqueratotomo se queda atascado en eltrayecto, debe detenerse la succión y quitar suave-mente el anillo con el microquerátomo acoplado,como si ambos fueran una unidad, llevándolos endirección opuesta al trayecto de avance. Este movi-miento permite que el colgajo se deslice entre la pla-ca y la cuchilla y que se recoloque en su lecho origi-nal.

82 SECCION II

Capítulo 5

Liberación de la succión y eliminación delanillo del globo ocular: lo ideal es separar la cabezadel microquerátomo del anillo, y después liberar lasucción y quitar el anillo del globo ocular.

Los errores más frecuentes son los inhe-rentes al uso inadecuado del microquerátomo y/oa la técnica quirúrgica.

Parada del microquerátomo

En los microqueratomos manuales, la para-da más frecuente suele estar causada por orientar malla dirección de empuje con la mano. Suele ser tran-sitoria, pues se supera cuando el cirujano redireccionael empuje. En el intento de recuperar el movimientodel microquerátomo, es posible que la velocidad deavance que se le dé no sea uniforme, lo que generaráirregularidades escalonadas en la superficie, puescuando el microquerátomo avanza demasiado rápi-damente, hace colgajos de menor grosor y aumentael riesgo de hacer un corte poco profundo y romperel colgajo.

Los problemas de parada de losmicroqueratomos que avanzan por engranaje de unarueda dentada sobre un riel también dentado tienendiferentes causas: (Figura 5-7). La rueda delmicroquerátomo debe encajar perfectamente en el

primer diente del riel con el fin de permitir su avan-ce. Si no ocurre así, el avance se detiene desde elinicio, de modo que hay que realizar un retroceso yreacoplamiento para lograr una conexión adecuada.Si no hay un ensamblaje adecuado entre las ruedasdel microquerátomo y el riel, en el momento en quese activa el motor, las ruedas girarán al aire y elmicroquerátomo no avanzará. Esto se resuelve ajus-tando el microquerátomo adecuadamente; en esteúltimo caso no hay una complicación real, ya que lacuchilla no llega a realizar el corte.

Cuando el microqueratotomo está bien co-locado, su avance es uniforme y se obtiene una ex-celente regularidad del corte.

Estos sistemas de engranaje de ruedas den-tadas en rieles presenta el problema de que cuandolas ruedas dentadas y el riel o rieles no están en per-fecto estado, la obstrucción de la máquina.es fre-cuente. El motor que impulsa el avance tiene la po-tencia adecuada para mover el sistema mientras ésteestá ajustado. El mango que contiene el motor gene-ra un peso hacia atrás y abajo, que unido al posibleefecto de palanca por estar la mano del cirujano porencima de la base de contacto, produce una fuerzaque no sigue el eje de desplazamiento del queratomo,lo que puede detener su movimiento y producir uncolgajo incompleto (Figura 5-8).

Figura 5-7. Diagrama de las diferentes posibilidades de aco-plamiento del microquerátomo que usa engranajes externos.

Figura 5-8.Colgajo corneal con corte incompleto.


MICROQUERATOMOS

Corte irregular del colgajo(Figura 5-9)

Esta complicación se observa cuando la cu-chilla está defectuosa o cuando hay una pérdida desucción transitoria o permanente. En estos casos debeabandonarse el procedimiento, recolocar el colgajotan anatómicamente como sea posible, y secar susbordes. Después, debe esperar tres meses como mí-nimo para realizar el procedimiento nuevamente.

Perforación del colgajo(Figura 5-10)

Es el resultado de un uso inadecuado delanillo de succión o de un microquerátomo de dimen-siones inadecuadas. La perforación del colgajocorneal es más frecuente en córneas curvas o congrandes astigmatismos

Cuando se aplana una córnea que es dema-siado curva puede producirse un pliegue central dela córnea y un corte superficial en el centro del col-gajo. Se debe esto a que cuando el corte llega a lamitad es cuando se está en el área de diámetro ma-yor del colgajo. Estos tipos de córneas necesitan unmayor espacio para expandirse hacia los lados; cuan-do las paredes laterales internas del microquerátomono permiten su extensión lateral la córnea no tieneotra posibilidad que plegarse hacia abajo (hacia lacámara anterior del ojo) cuando está siendo aplana-da por la placa de aplanamiento. El manejo de esta

complicación es el mismo que el de los cortes irre-gulares del colgajo.

Irregularidad en la interfase

En el caso de los microqueratomos manua-les se presenta un movimiento de traslación no uni-forme como resultado de una presión inadecuada yen el caso de microqueratomos automáticos se pre-senta una parada transitoria, que puede producir unasuperficie de corte irregular. También pueden cor-tarse interfases irregulares cuando el borde cortantede la cuchilla es imperfecto. En estos casos, si elcolgajo no está perforado ni roto, el procedimientoquirúrgico puede completarse, teniendo cuidado dereponer bien el colgajo de manera que las superfi-cies irregulares queden recolocadas en su posiciónexacta.

Pérdida de succión transitoria y/opermanente

Utilizar para todas las cirugías un sólo unanillo de succión es restar importancia a la morfolo-gía del globo ocular. Generalmente, las complica-ciones observadas se deben a esta ignorancia.

Todos los ojos no son iguales y por ello notendrán los mismos radios de curvatura escleral. No

Figura 5-9: Colgajo corneal con corte irregular. Figura 5-10. Colgajo corneal con ojal (agujero en botón).

84 SECCION II

Capítulo 5

podemos generalizar diciendo que los ojos miopestienen grandes radios de curvatura y los ojoshipermétropes, bajos radios de curvatura, dado queexisten ojos de gran longitud axial y bajos radiosesclerales y viceversa.

Cuando tenemos un anillo de succión conuna curvatura de radio adecuada para un ojo con elmismo radio de curvatura, el acoplamiento genera-do en la cámara de vacío del anillo es perfecto y setraduce en una sujección adecuada del globo ocular.El ajuste se hace a nivel del limbo corneal, que es elsitio de mayor adherencia de la conjuntiva. (Figura5-11).

Cuando se utiliza un anillo de succión de unradio mayor que el radio escleral, su adherencia selogra a expensas de la conjuntiva y de este modo nose obtiene una presión intraocular adecuada duranteel corte. En el caso opuesto, cuando se usa un anillode succión con radio menor que el radio escleral delojo, la adherencia se logra a expensas de disminuirel diámetro ocular, aumentando el riesgo de pérdidade succión durante el corte. (Figura 5-12 y 5-13).

La explicación dada en el subtítulo “perfo-ración del colgajo” es válida también para la pérdidatransitoria de succión, porque la zona en la que lacórnea se sujeta con más fuerza está en la periferia,donde se aplica la succión, y la más vulnerable es elcentro de la córnea. Una tensión inadecuada a causade pérdida de la succión por una adaptación inade-cuada del anillo con el globo, deja al centro corneal

como el punto más hipotenso de toda la córnea y sucomportamiento es similar al del mencionado plie-gue.

Figura 5-11. Diagrama a color de un acoplamiento adecuado:A, ojo con radio de curvatura escleral pequeño (11 mm) y ani-llo con el mismo radio de curvatura (11 mm) B, ojo con radiode curvatura escleral mayor (12 mm) y anillo con el mismoradio de curvatura (12 mm).

Figura 5-12. Diagrama a color de un acoplamiento de inade-cuado antes de activar la succión: A- ojo con radio de curvaturaescleral grande (12 mm) y anillo con radio de curvatura máspequeño (11 mm) B- ojo con radio de curvatura escleral peque-ño (11 mm) y anillo con radio de curvatura mayor (12 mm).

Figura 5-13. Diagrama a color de un acoplamiento inadecuadodespués de activar la succión: A, ojo con radio de curvaturaescleral grande (12 mm) y anillo con radio de curvatura más pe-queño (11 mm). B, ojo con radio de curvatura escleral pequeño(11 mm) y anillo con radio de curvatura más grande (12 mm).


MICROQUERATOMOS

Pliegues, desplazamientos ydesprendimientos del colgajo corneal

Entre las complicaciones del colgajo cornealestán los pliegues, los desplazamientos y el despren-dimientos del colgajo corneal, siendo el último muyinfrecuente.

Los pliegues y desplazamientos del colgajoson causados por una arruga del colgajo corneal deorigen traumático directo (técnica inadecuada, gol-pes, fricción) o por el efecto del parpadeo del pa-ciente. Hay otros pliegues menos perceptibles, quese observan después de recolocar el colgajo enablaciones profundas (en grandes miopías), y que sedeben a la nueva distribución del colgajo cuando éstese recoloca sobre un lecho estromal muy diferente asu original.

Muchas veces, estos hallazgos pasan des-apercibidos y son observados más frecuentementecuando el cirujano tiene más experiencia en la técni-ca y realiza un examen postquirúrgico del colgajomejor y más detallado.

La tinción con fluoresceína permite evaluarcon facilidad en el postoperatorio si existe algún gra-do de desplazamiento del colgajo. Cuando la bisa-gra es nasal y hay desplazamiento, se observa un áreamás grande de tinción en el borde superior del col-gajo, ya que por efecto del pestañeo la tendencia aldesplazamiento es hacia el cuadrante inferior. Este

fenómeno también puede ser debido a unarecolocación inadecuada del colgajo corneal duran-te la cirugía.

Estos desplazamientos no son generalmentesignificativos en la recuperación visual del paciente,a menos que se acompañen de pliegues en el colgajocorneal.

En 1995, en nuestro trabajo de investigaciónen conejos (13), encontramos una diferenciaestadísticamente significativa a favor de la bisagraque se localiza en el cuadrante donde el párpado rea-liza su movimiento más activo. Ventajas de la bisagra superior (Figura 5-14) son:Es más fisiológica, ya que se localiza a favor delparpadeo. - Produce menor desplazamiento del colgajo. - Es más confortable para el paciente, ya queel epitelio superior permanece intacto. Da menos san-grado en pacientes con pannus corneal por lentes decontacto, que en general se localiza superiormente.

Da menos contacto de la cara estromal delcolgajo con el líquido circulante en el mar lacrimal. - Produce menos ablaciones en la bisagra, yaque ésta y la mayoría de los astigmatismos se tallanen el meridiano horizontal. - Produce menos aberraciones ópticas, ya quepermanece parcialmente cubierta por el párpado su-perior.

Figura 5-14. Bisagra nasal versus bisagra superior. A-B-C. Secuencia de la técnica quirúrgica y resultadopostoperatorio correcto. D-E-F-G. Influencia mecánica del párpado superior en un caso de desplazamientotraumático del colgajo.

86 SECCION II

Capítulo 5

Inducción de astigmatismo porablación de la bisagra

Cuando se realiza una ablación intraestromalcon láser, el diámetro de ablación debe ser menorque el diámetro del colgajo, para que toda la abla-ción se haga en el lecho estromal.

Yo recomiendo situar la bisagra en un cua-drante alejado 90 grados del eje del astigmatismopara evitar un síndrome de bisagra negativa (presen-tado en la Academia Americana de Oftalmología,Atlanta, GA, EEUU, 1995, por C. Carriazo). Estesíndrome ocurre cuando se ablaciona la base de labisagra, lo que induce un efecto de ablación adicio-nal que aparece una vez que el colgajo es recolocadosobre la córnea; topográficamente se ve como unazona de ablación periférica en el inicio de la bisagra(Figura 5-15) e induce un astigmatismo irregular quees difícil de resolver.

Inicialmente, para resolver esta complica-ción, empezamos a cubrir la base de la bisagra conesponja o espátula, hasta que observamos unos po-cos casos de astigmatismo inducido que mostraronuna imagen topográfica de elevación en rojo en labase de la bisagra. Nosotros llamamos a esto síndro-me de la bisagra positiva (Figura 5-16).

Finalmente, nosotros recomendamos hacerla bisagra a 90 grados del eje del astigmatismo o pro-gramar un diámetro de colgajo más mayor en aque-llos microqueratomos de bisagra nasal (Figura 5-17y 5-18).

Figura 5-15. Diagrama a color y topografía de un síndrome debisagra negativa.

Figura 5-16. Diagrama a color y topografía de un síndrome debisagra positiva en comparación con el de bisagra negativa enuna corrección de astigmatismo hipemetrópico.

Figura 5-17. Diagrama a color del mecanismo de ablación dela bisagra en el astigmatismo miópico.

Figura 5-18. Diagrama a color de la ventaja de los colgajos debisagra superior para orientar la bisagra a 90º del eje astigmático.


MICROQUERATOMOS

Colgajo libre

Esto no es una verdadera complicación, yaque la correcta recolocación del colgajo no generaproblemas. La sección del colgajo completo se pro-duce cuando no hay manera de confirmar el tamañode la bisagra y/o cuando no se usaron las lentes deaplanación que muestran el diámetro del colgajo queva a ser cortado. Cuando se hace un colgajo libre, elcasquete corneal seccionado suele quedar entre lacuchilla y la placa de aplanación del microquerátomo.En tal caso, el colgajo debe retirarse suavemente,siempre manteniendo la cara estromal y su orienta-ción identificadas.

“La simplificación de las técnicas quirúr-gicas nos ha hecho olvidar algunos principios muyimportantes en el uso del microquerátomo. Con-siderar a todos los globos oculares como si tuvie-ran el mismo tamaño es un gran error, ya que losojos que se desvían de los parámetros medios tie-nen gran riesgo con algunos microqueratotomos”.

Hemos clasificado los diferentes tipos demicroqueratomos de acuerdo al movimiento de lacuchilla cortante y al sistema de avance (Figura 5-19).

Microqueratotomo de Barraquer(Figura 5-20)

Es una unidad de 3 piezas de 10 a 12 centí-metros de longitud; tiene un movimiento oscilatorio,una cuchilla inclinada 26 grados, placas de diferen-

te altura, un mango único y el motor sobre la cuchi-lla. Posse diferentes anillos de succión con una aper-tura en el centro para la córnea de 11,5 mm. Su su-perficie plana anterior sirve como guía para elmicroqueratotomo y su superficie cóncava posteriortiene el tamaño apropiado para que se adapte al seg-mento anterior de la esclera. Esta última superficietiene un espacio que actúa como cámara de vacío,para fijar al anillo sobre la superficie anterior de laesclera. El anillo tiene un mango para mantenerlo enposición, y que también sirve como tubo para trans-mitir el vacío. Las placas para cambiar el grosor delcorte están numeradas de acuerdo a las décimas demilímetro de grosor de corte que se desea obtener.Tiene lentes de aplanación marcadas con cículos conel diámetro de corte que se desea obtener. Más tardeapareció el microquerátomo Barraquer-Krumeich-Swinger, que siguió la misma línea que el Barraqueroriginal. Este microquerátomo utilizó bases de teflón,con el fin de soportar la córnea y permitió por pri-mera vez la realización de queratomileusis sin con-gelación.

Microqueratotomo de Draeger (Fig. 5-21)

Fue el primer microqueratotomo automáti-co y el único con movimiento rotatorio. Es una sola

Figura 5-19. Clasificación de los sistemas de losmicroqueratomos.

Figura 5-20. Microqueratomo de Barraquer de tercera genera-ción.

Figura 5-21. Microqueratomo de Draeger.

88 SECCION II

Capítulo 5

unidad de 30 cm de longitud. El cuerpo del instru-mento consiste en un motor que funciona con undoble eje a 500 rotaciones por minuto y a una velo-cidad periférica de 3,140 cm por minuto usando 6voltios. En el extremo del instrumento, tiene unacuchilla de corte circular que se mueve mecánica-mente con un movimiento rotatorio para cortar eltejido a una velocidad de entre 0,06 y 0,08 mm/seg.Hay un anillo de succión añadido al cuerpo del ins-trumento con una apertura central de 12 mm y unasuperficie plana anterior y una superficie cóncavaposterior. Con el fin de obtener el diámetro de apli-cación necesario utiliza una placa transparente deplástico con una altura ajustable de 0,5 mm. El teji-do debe ser irrigado constantemente mientras se rea-liza el corte para evitar sobrecalentamiento. Este ins-trumento tiene un tubo de plástico para mantener unairrigación continua.

Automatic Corneal Shaper (ACS)(Figura 5-22)

Es una unidad de 3 piezas de 12 a 15 cm delongitud.Tiene una cuchilla con movimientooscilatorio, inclinada 26 grados, y placas de diferen-te altura. Está potenciado con un motor eléctrico queproporciona tanto el movimiento hacia adelante comola oscilación de la cuchilla a 8.000 oscilaciones/min.La cuchilla viaja a lo largo de un riel de engranaje enla superficie del anillo de succión, cortando el tejidoa una v velocidad de 3,7 mm/seg. El cuerpo del ins-trumento tiene un sistema de engranaje que se aco-pla sobre un riel localizado lateralmente en el anilloy que permite el desplazamiento sobre él, conducido

por el mismo motor que controla la cuchilla cortan-te. Tiene dos guías laterales diseñadas para deslizar-se sobre la superficie anterior al anillo de succión,manteniendo un plano de corte constante.

La cabeza del microqueratotomo está com-puesta de una pieza principal que contiene el engra-naje de avance y se abre para aceptar el contenedorde la cuchilla y la cuchilla. Una vez que está cerradoy asegurado con una tuerca cilíndrica alrededor desu “cuello”, se coloca la placa de aplanamiento o demedida y se asegura en su superficie frontal. El stopse puede montar como una pieza ajustable separadasobre la tuercao del cuello. En los modelos más re-cientes, está incorporado como una parte fija de lapieza principal del cabezal. No se debe subestimarla importancia de una limpieza y mantenimiento ade-cuados de las partes del microquerátomo. Esta debeincluir el pulido periódico para evitar la formaciónde una capa de detritos. Esta formación lleva a uncorte más superficial, especialmente en la superficieinferior de la placa.

El sistema original del ACS incluía un ani-llo de fijación pneumática (succión) ajustable conun diámetro máximo de aplanamiento de 7,5 mm decorte. Pueden fabricarse anillos a la medida que per-miten cortes completos o más grandes. Si no se al-canza este valor, debe revisarse el funcionamientode la bomba de vacío. Sin embargo, si un pliegue deconjuntiva (o cualquier otra obstrucción a lo largodel tubo o de la válvula de la consola) bloquea lalínea de vacío, la fijación pneumática será pobre apesar de una lectura manométrica normal.

Carriazo-Barraquer (Figura 5-23)

(C-B Moria y Supratome Schwind)

Fue el primer microquerátomo diseñadopara realizar los colgajos de bisagra superior desa-rrollados en 1996 por los Dres. C. Carriazo y J. I.Barraquer M.

Además, fue el primer microquerátomo quedio a los cirujanos un sistema tanto manual comoautomático.

El microquerátomo está compuesto por unorigina sistema de corona, que por medio de una guíatubular se acopla a un pivote localizado en el anillo.Esto evita el uso de rieles y engranajes externos.

Figura 5-22. Moldeador corneal automático (ACS).


MICROQUERATOMOS

El modo de avance automatizado tiene unadoble tracción: la corona del cabezal se acopla alpivote sobre el anillo, quedando engranada en susdientes de forma diferente a otros microqueratotomosautomatizados. El motor hace rotar el pivote, y éstetransmite su movimiento a la corona.

Al usar anillos que pivotan sin una corona,el cabezal puede rotar libremente alrededor del pi-vote; esto permite al cirujano rotar manualmente elmicroqueratotomo durante el corte.

El cabezal tiene una abertura superior conun rodete para colocar el motor.

Una hendidura lateral, que atraviesa el ca-bezal, permite la introducción de la cuchilla. Tieneuna guía curva lateral que permite el deslizamientodel microqueratotomo sobre el anillo de succión y lomantiene en posición correcta.

En el lado contrario del cabezal hay una guíavertical cilíndrica que tiene un sistema de avancerotacional en su interior.

El cabezal tiene una placa incorporada fijalocalizada delante de la cuchilla que aplana la cór-nea y determina el grosor del colgajo.

En el centro del cabezal está el habitáculode la cuchilla, que es una abertura que va de lado alado del cabezal con una inclinación de 30º. La cu-chilla está hecha de acero inoxidable y viene estérilcon un soporte de cuchilla desechable. Se disponede cabezales para cortes de 130, 160 y 180 micras degrosor del colgajo.

El motor para el avance automático es eléc-trico con dos ejes concéntricos. El eje interno rota a15.000 revoluciones por minuto (rpm) y activa laoscilación de la cuchilla. El eje externo rota a 1.000rpm aproximadamente y por medio de un engranajede oruga se conecta a los piñones localizados dentrodel cabezal que transmitirán el movimiento de avan-ce del pivote.

También se puede usar una turbina de nitró-geno. Los motores de turbina tienen un par muchomayor que los motores eléctricos. El motor de turbi-na tienen solamente un eje para manejar la oscila-ción de la cuchilla a 17.000 rpm. Cuando se usa laturbina, el microquerátomo se avanza manualmen-te.

La cuchilla está hecha de acero inoxidable yviene estéril con un soporte de cuchilla desechable.Este soporte tiene una protrusión que ayuda a engra-nar la cuchilla en su habitáculo sin riesgo de dañar elborde cortante. La forma especial del soporte ha sidodesarrollada para asegurar una guía muy precisa ensus oscilaciones con el fin de conseguir un grosor decorte predecible y preciso.

Los anillos son muy pequeños para permitiracceso a todo tipo de ojos, incluyendo los pequeñosy profundos.

La unidad de poder Moria Evolution propul-sa al microqueratotomo Carriazo-Barraquer. Funcio-na con baterías. Esta unidad puede conducir un mo-tor de turbina de nitrógeno o un motor eléctrico. Elmotor de turbina de nitrógeno sólo puede ser usadopara la traslación manual del cabezal del queratomo.El modo automatizado requiere el uso del motor eléc-trico. Tanto el motor eléctrico como el de turbina sesuministran con el sistema para permitir al cirujanoque elija el modo de avance.

La unidad de poder provee el vacío para elanillo de succión por medio de dos bombas de va-cío. Cuando se activa el vacío por el pedal corres-pondiente, se activa una bomba. La segunda actuarácomo un respaldo y sólo funcionará si la unidad decontrol detecta una pérdida de vacío.

La unidad tiene varios dispositivos de segu-ridad tales como alarmas en caso de pérdida de va-cío, baja carga de batería y presión de nitrógeno de-ficiente. También tiene un modo de bajo vacío.

Figura 5-23. Microqueratomo de Carriazo-Barraquer.

90 SECCION II

Capítulo 5

Recientemente, C. Carriazo modificó el sis-tema Carriazo-Barraquer original para su uso des-echable y reusable sin engranajes en el cabezal(Figura 5-23A).

El microquerátomo Carriazo - Barraquer2 evita el inconveniente generado por el uso de en-granajes (Figura 5-23B). Puede ser utilizado manualo automáticamente. En este modelo el mango delanillo tiene un sistema rotacional especial que per-mite diferentes tamaños de bisagra.

Moria ONE (Figura 5-24)

Este microquerátomo manual está hechoprincipalmente de acero inoxidable y carece de en-granajes. Su cuchilla bifacetada también es de aceroinoxidable. Gracias a sus cabezales preensambladosen una pieza, el LSK-1 elimina el riesgo usualmenteasociado con el ensamblaje perquirúrgico del dispo-sitivo. La profundidad del colgajo es dependiente delcabezal seleccionado, del que hay disponibles tresprofundidades: 130 µm, 160µm y 180 µm.

Tiene una nueva unidad de poder (EvolutionII) y está diseñado para funcionar con elmicroquerátomo Moria y el Carriazo-Barraquer. Laversatilidad de esta unidad es particualrmente atrac-tiva para el cirujano que quiere tener la opción deusar diferentes tipos de microqueratomos.

Tanto el One reusable como el desechableson propulsados por una turbina de nitrógeno queles da un par alto y una velocidad de 15.000 rpm o30.000 oscilaciones de cuchilla por minuto.

La unidad de poder tiene dos poderosas bom-bas de vacío. En condiciones normales sólo se acti-va una bomba. En caso de pérdida de vacío, el siste-ma de monitoreo de vacío activará instantaneamentela segunda bomba para compensar el fallo detecta-do.

El modo de vacío bajo es una de las caracte-rísticas innovadoras de esta unidad. Permite la fija-ción del ojo por medio del mango del anillo (fijaciónasistida) durante la ablación láser sin comprometerel flujo vascular retiniano. También permite el con-trol del sangrado periférico en pacientes conneovascularización corneal periférica.

La incorporación de alarmas visuales yauditivas permite alertar al cirujano en caso de pér-

Figura 5-23A. Microqueratomo desechable Carriazo-Barraquer.Figura 5-23B. Microqueratotomo Carriazo-Barraquer 2.

Figura 5-24. Moria ONE.


MICROQUERATOMOS

dida de vacío, presión de nitrógeno baja en el tanqueo baja carga de batería.

Tiene también un modo de prueba con el queel cirujano es capaz de comprobar los niveles de suc-ción apropiados antes del procedimiento.

Moria One desechable (Figura 5-24 A)

El Moria desechable es el hermano más nue-vo del One original. Tiene los mismos principios bá-sicos. Tiene un cabezal moldeado de plástico de unapieza con una cuchilla insertada que, como caracte-rística de seguridad, no puede ser separada del cabe-zal. Los cabezales están disponibles para cortes de160 ó 180 micras y se mueven con la misma turbinaque el cabezal reusable, con una oscilación de 15.000rpm.

Los anillos están ensamblados con el man-go y la tubería de aspiración y los dos brazos delmango están frente a la traslación del cabezal. Estediseño ergonómico innovador mejora el deslizamien-to del cabezal y permite la estabilización del ojo opo-niendo una fuerza a la traslación lineal delmicroquerátomo.

El freno o tope está justo por encima delanillo, permitiendo una completa visibilidad de laposición del cabezal en relación con la parada du-rante el corte. Esto evita paradas falsas debidas alespéculo o a cualquier otro obstáculo. El cirujanoconoce siempre la posición del cabezal y puede con-trolar el tamaño de la bisagra durante el corte. Elanillo tiene dos agujeros de aspiración conectados a

dos líneas de aspiración diferentes para una seguri-dad y un resultado del vacío mejores. Hay disponi-bles tres tamaños de anillos (-1, 0, y H), que permi-ten colgajos de hasta 10 mm.

La posición de la bisagra se determina di-rectamente sobre la superficie del anillo rotando undispositivo de parada ajustable localizado en la par-te superior del anillo, desde 7,5 hasta 9,5 mm. Elajuste se hace por medio de una llave tambiénincluída en el paquete desechable.

Chiron (Microquerátomo Hansatome)(Figura 5-25)

Es una unidad de cuatro piezas. Tiene unacuchilla con movimiento oscilatorio inclinada a 26ºy una placa fija. Su motor desarrolla una velocidadde 8.000 rpm.

El cuerpo del instrumento tiene un sistemade engranaje que se acopla sobre un riel curvo colo-cado lateralmente en el anillo y permite el desplaza-miento sobre él guiado por el mismo motor que ma-neja la cuchilla cortante. Tiene una guía lateral cur-va diseñada para guiar y permitir el deslizamientodel microquerátomo sobre la superficie anterior delanillo de fijación manteniendo un plano de corteconstante.

El cabezal tiene 2 piezas independientes, laprimera se guía dependiendo de si el ojo es el dere-cho o el izquierdo, y la segunda posee un orificioque se acopla con un eje de rotación localizado en elanillo. Fue diseñado para crear una bisagra de posi-ción superior.

Figura 5-24A. Moria ONE desechable. Figura 5-25. Microqueratomo Hansatome.

92 SECCION II

Capítulo 5

El Hansatome, al igual que el ACS, descan-sa sobre una transmisión de engranaje que provee elmovimiento hacia adelante, pero el número de rielesha sido reducido a uno y la tracción se localiza ahoranasalmente y ligeramente elevada, con algo de espa-cio entre ella y el párpado del paciente y elblefarostato. Este diseño evita la obstaculización delavance del microquerátomo, mientras que el riel úni-co permite cortes más suaves. El sistema puede crearcolgajos de 8,5 mm a 10 mm. Utiliza una cuchilladesechable con un soporte no fijo.

La unidad de poder tiene un equipo de diag-nóstico interno, que verifica si el sistema está fun-cionando adecuadamente antes de cada procedimien-to, y que no permite que se inicie el corte hasta quese logra el nivel de vacío apropiado. El corte se de-tiene automáticamente si el vacío cae por debajo delumbral y un sistema de compensación electrónicomantiene constante la velocidad del motor.

El Hansatome puede crear colgajos de160 µm y 180 µm de profundidad. El sistema tieneun utillaje para adaptarlo tanto al ojo derecho comoal izquierdo. Está diseñado para crear diámetros decolgajo de 9,5 mm.

Moldeador corneal claro (Figura 5-26)

Este instrumento consiste en una pieza úni-ca de 25 cm que comprende un motor de doble eje,un anillo de succión y una lente de aplanamción. Lacuchilla cortante es de metal delgado en un plano de0º, tiene movimiento oscilatorio, se desliza entre elanillo de succión y la lente de aplanamiento condu-cido por un motor eléctrico. Esta característica per-mite una visión completa del corte entero. Tiene sóloun anillo de succión cuya altura en relación a la cu-chilla es ajustable y permite una resección del col-gajo entre 7 y 10 mm. Tiene un grosor de resecciónfijo.

El sistema puede aceptar cuchillas tanto deacero inoxidable como de diamante. Las cuchillasde diamante no están disponibles para el sistemacomercialización.

Este microqueratotomo tiene un ángulo deataque de la cuchilla sobre la córnea de 0º. La velo-cidad de la cuchilla se controla manualmente hasta12.000 oscilaciones/min, y el cabezal delmicroquerátomo avanza manualmente a través del

anillo de succión sobre rieles sin engranajes. Cadafunción se realiza por motores eléctricos separadoscontrolados por un pedal. El modelo corriente tieneuna profundidad de colgajo fija de 180 mm, la cuales adecuada para el LASIK.

Queratomo SCHWIND ymicroquerátomo Herbert Schwind(Figura 5-27)

Es una pieza única de mano automáticade 130 g de peso, con una cuchilla de zafiro de 0ºcon movimiento oscilatorio y dos motores. El pri-mero es para el avance de la cuchilla, velocidad de

Figura 5-26. Microquerátomo Moldeador Corneal Claro.

Figura 5-27. Microquerátotomo Schwind.


MICROQUERATOMOS

1,3 mm/seg. y velocidad reversa de 3 mm/seg., y elotro aporta una oscilación de la cuchilla a 4.050 rpm.

Ambos motores están localizados en la uni-dad de control separados del mango delmicroquerátomo. Tiene un anillo de succión dual parasujetar la esclera anterior y la córnea; la cuchilla dezafiro resbala entre ellos para hacer un colgajo de 9mm de diámetro con un grosor fijo de 150 micras.La unidad de control permite verificar la presión y elanillo de succión. Fue el primer microquerátomo conel mango independiente de los motores.

Es el único microquerátomo en esta revisiónque utiliza una cuchilla de zafiro, un mecanismo cor-tante tan afilado que puede crear 300 o más colgajoscorneales antes de que sea necesario reemplazarla.

El sistema del microquerátomo es comple-tamente automático y depende de un motor localiza-do en su consola de base tanto para el movimientohacia adelante como para la oscilación de la cuchi-lla. La energía se suministra a una pieza de aceroinoxidable a través de dos ejes de tracción cubiertosde plástico. El sistema posee una placa de profundi-dad fija que corta a una profundidad constante de160 µm. La fijación del globo se logra por un anillode succión que se fija al limbo mientras que un ani-llo de succión interno más pequeño estabiliza el col-gajo. La pérdida de succión interrumpeautomáticamente el procedimiento y devuelve lacuchilla a la posición inicial. El sistema tambiénposee un botón interruptor de emergencia que inme-diatamente detiene todas las operaciones e interrumpeel suministro de energía. Si durante el procedimien-to se libera el pedal, se detiene el movimiento de lacuchilla pero se mantiene la succión. Si no se lograla succión adecuada antes del corte suena una alar-ma audible. El pedal de posición dual puede iniciaruna autocalibración antes del tratamiento, dirigir lacuchilla a la posición inicial y activar la bomba devacío para instaurar la succión antes de la cirugía.

Turboqueratomo SCMD (Figura 5-28)

Este sistema posee un motor de turbina pro-pulsada por nitrógeno que impulsa una cuchilla qui-rúrgica reciprocante a la velocidad ideal de 13.800rpm. Es un microqueratotomo manual sin engrana-je. El turboqueratomo tiene un movimientooscilatorio e incluye una cuchilla inclinada de 26º y

produce una resección corneal de 150 micras de gro-sor. Viene con cuatro lentes aplanadoras incluídas enel sistema: 7,5 mm, 8,25 mm, 8,75 mm y 9,25 mm.Cuatro anillos de fijación de vacío diferentes con-trolan el diámetro de la córnea que se expone. Losanillos están numerados del uno al cuatro siendo elnúmero uno el más delgado y el número cuatro, elmás grueso. El anillo número uno permite exponerel diámetro más grande de córnea y el número cua-tro, el diámetro más pequeño. Un tope de parada li-mita el desplazamiento del turboqueratotomo LASIKsobre el anillo de de vacío para conseguir un colga-jo y una bisagra programados.

Queratotomo Universal Phoenix (UK)(Figura 5-29)

Este instrumento está diseñado pararesecciones corneales con modelado. Consiste en una

Figura 5-28. Turboquerátomo S.C.M.D.

Figura 5-29. Queratomo Phoenix Universal.

94 SECCION II

Capítulo 5

sola unidad de 26 cm de longitud que contiene dosmotores, un anillo de succión y una apertura para elaplanamiento necesario de la lente, la cuchilla cor-tante está sobre un plano de 0 grados y se deslizaentre el anillo de succión y la lente de aplanamientoguiada por un motor eléctrico. La característica prin-cipal de este instrumento es que funciona con lentesde aplanación insertadas a presión para moldear lacórnea. Son lentes de alta precisión de corte paradeterminar el grosor y el diámetro de la sección. Elavance de la cuchilla cortante se programa en la uni-dad de control determinando el diámetro de corte.Tiene un anillo de succión único con presión negati-va ajustable.

Muchos médicos han alegado que el UK dejafragmentos metálicos microscópicos en el lechoestromal. El UK permite al cirujano escindir corteslenticulares ópticamente correctos de la córnea parala corrección mecánica de la miopía y del astigma-tismo.

El UK posee un molde para el tejido que vaa ser escindido del estroma corneal. El diámetro, elgrosor y la forma de escisión dependen del perfilincorporado a este mapa óptico especial. El UK uti-liza una cuchilla de acero inoxidable fenestrada queoscila a 14.000 oscilaciones por minuto y avanza através de la córnea a velocidad de 0,75 mm/seg. ElUK tiene mapas ópticos que crean colgajos lamelaresde profundidad y diámetros fijos. Las dimensionesmás comunes son 160 µm de profundidad y 8,5 mmde diámetro para el procedimiento LASIK miópico,pero las dimensiones pueden ser preestablecidas enla fábrica para profundidades que van desde 0 hasta500 µm de espesor y desde 3 hasta 10 mm en diáme-tro según las necesidades del médico. El UK logra laestabilización del globo ocular con un anillo de suc-ción único. Las incisiones se realizan de direccióntemporal a nasal, por lo que con él no es posible labisagra superior. La máquina también permite al ci-rujano ajustar la presión intraocular.

Microquerátomo Nidek (Figura 5-30)

Este es un instrumento diseñado únicamen-te para bisagra nasal con un tope de bisagra incorpo-rado. El sistema del mecanismo de avance no utilizaengranajes, permitiendo guiar el deslizamiento alre-dedor del anillo de succión. Sus orificios de succión

duales sirven también para medir la presión de suc-ción.

Este instrumento presenta un mecanismo deoscilación de la cuchilla independiente y un controlde avance automatizado. Permite obtener dos diá-metros de colgajo y tres espesores de colgajo. Su di-seño sólo permite crear bisagras horizontales.

Microquerátomo Krumeich-Barraquer, de Summit (SKBM)(Figura 5-31)

Este instrumento está alimentadoeléctricamente, sin engranajes, y tiene un cabezal de

Figura 5-30. Microquerátomo Nidek.

Figura 5-31. Microquerátomo Summit Krumeich-Barraquer.


MICROQUERATOMOS

microquerátomo de una pieza con un montaje a pre-sión, anillos de succión de orificios múltiples y per-mite una visualización completa de la córnea apla-nada. También, mediante un panel frontal en la uni-dad de control, permite al cirujano realizar cirugíapersonalizada admitiendo la selección de la bisagray el tamaño del anillo de succión, la distancia surca-da por la cuchilla y la velocidad de oscilación y avan-ce de la cuchilla.

Basado en el cabezal original de Barraquer,los componentes mayores del SKBM son la unidadde control que incluye los controles del operador, unmicrocomputador, una bomba de vacío y una fuentede poder de reserva, una pieza de mano delmicroqueratotomo que contiene un motor para osci-lación de la cuchilla y el avance del cabezal delmicroquerátomo que tiene una cuchilla de acero os-cilante, cuatro mangos de anillo de succión y un tuboconector de vacío.

Es muy importante saber que en el eje delmotor hay tres pequeñas clavijas. La clavija centrales la clavija excéntrica que maneja la oscilación dela cuchilla. Rotar la clavija excéntrica a la 6 ó las 12horarias permite que el eje del motor se acople co-rrectamente con el cabezal de microquerátomo. Si elcabezal del microquerátomo no se acopla con el ejedel motor, deben presionarse las clavijas extendidasen el lado del cabezal del microquerátomo y avanzarsuavemente el cabezal hacia el eje del motor hastaque haga un clic.

Se ha recomendado realizar solamente bisa-gras nasales debido a su tamaño y a sus placas deaplanación.

Con el SKBM vienen incluídos un total decuatro anillos de succión, dos ellos con un diametroexterno de 19 mm y los otros dos, de 21 mm. Losanillos se deben esterilizar antes de cada procedi-miento. Los anillos también están marcados con losnúmeros 3 ó 4 para indicar el tamaño del colgajoesperado. El tamaño No. 3 normalmente produciráel mismo diámetro de colgajo en los anillos de 19 y21 mm, del mismo modo que el No.4 dará el mismo

diámetro de colgajo con los dos tamaños de anillo.Los números usados para el tamaño del colgajo si-guen la nomenclatura original de Barraquer, es de-cir, cuanto menor sea el número, mayor será el apla-namiento esperado y por lo tanto mayor será el diá-metro del colgajo.

Los anillos de succión marcados con el No.3 tienen poca profundidad, de manera que se colo-can más abajo sobre la córnea. Cuando estos anillosse utilizan durante un procedimiento se obtienengrandes colgajos (9 a 9,5 mm).

Es importante notar que los anillos de 19mm no protejen los párpados y cubren la misma ex-tensión que los anillos de 21 mm (porque la cuchillade acero oscila 0,85 mm más allá del cabezal delmicroquerátomo). El operador debe vigilar cuidado-samente el progreso de la cuchilla de acero durantela fase de corte para prevenir posibles lesiones a lospárpados cuando se utiliza el anillo de 19 mm.

Los anillos de succión marcados con el No.4 tienen una mayor profundidad, de manera que secolocan más arriba sobre la córnea. Cuando estosanillos se utilizan durante un procedimiento se apla-na un diámetro de córnea más pequeño y se obtienencolgajos más pequeños (8,5 a 9 mm).

Para obtener un colgajo del tamaño desea-do, el menisco de la córnea debe corresponder conla marca observada en la ventana del cabezal delmicroquerátomo. Por ejemplo, si es visible una cór-nea aplanada de 8,5 mm en la ventana y el panel semantiene a 9 mm de diámetro de corte, el corte pue-de ser mayor que el colgajo, cortándose un colgajolibre. Del mismo modo, si en la ventana se ve unacórnea aplanada de 9,5 mm y el panel se mantiene a9 mm de diámetro de corte, el corte será más peque-ño y la bisagra más grande de lo deseado. Si estosvalores no corresponden, deben ajustarse los con-troles del panel.

El ángulo de ataque de la cuchilla tiene 26º,y la profundidad de la placa es 160 micras. Ambascosas están tomadas del diseño original delBarraquer.

96 SECCION II

Capítulo 5

Microquerátomo desechableFlapmaker (Figura 5-32)

Es pieza de mano única, de plástico con unacuchilla a 26º, con movimiento oscilatorio. Tiene dosmotores: el primero para desplazar la cuchilla y elotro para el avance del microquerátomo. Ambosmotores están localizados en la unidad de controllejos de la pieza de mano del microquerátomo.

La unidad de control determina el avance delmicroquerátomo y su bisagra.

Fue el primer microqueratotomo desechableautomático. Fue desarrollado en el estilo delBarraquer tradicional (es decir, con abordaje hori-zontal). El dispositivo es trasparente y está hecho depolicarbonato. La transparencia permite al cirujanovisualizar el proceso de creación del colgajo e inter-venir si las condiciones lo requieren.

El Flapmaker es un microquerátomo auto-matizado sin engranaje. Su sistema de avance inclu-ye un cable axial flexible que se inserta en el cabezaldel nuevo microquerátomo en cada nuevo procedi-miento. La consola de control proporciona la poten-cia al cable axial para crear una bisagra.

Una fuente de poder eléctrica externa con-duce el cabezal de Flap Maker a 6,8 mm/seg.

La cuchilla del dispositivo oscila a 12.500ciclos/min sólamente en dirección hacia adelante.

La máquina puede crear colgajos de 8,5 mmó 10,5 mm. El dispositivo incluye placas de profun-didad fija de 160 µm, pero están disponibles profun-didades especiales.

Microquerátomo Pendular(Figura 5-33)

Fue desarrollado por Carriazo y es totalmen-te diferente a los sistemas actuales.

Utiliza una cuchilla curva con un contene-dor de cuchilla curvo. No utiliza placas de aplana-miento, pero sí emplea un sistema de moldeado quepermite hacer el corte del colgajo corneal a baja pre-sión de succión.

Su acoplamiento al ojo se hace verticalmen-te, y el sistema de movimiento sobre el anillo espendular. Por ello, su movimiento no puede ser obs-truido por ningún cuadrante orbitario.

Utiliza un sistema de avance pendular auto-mático y/o manual diseñado para ser desechable o

Figura 5-32. Microquerátomo Flap Maker desechable.

Figura 5-33. Microqueratomo Pendular.


MICROQUERATOMOS

reutilizable. El sistema de avance es independientedel oscilador de la cuchilla siendo este último de altavelocidad.

Microquerátomo DesechableAutomático (A.D.K) (Figura 5-34)

El engranaje conductor está a ambos ladosdel microquerátomo y está recubierto por faldonesplásticos, que permiten un paso más simétrico de laqueratotomía y elimina la posibilidad de materialincarcerado, como pueden ser pestañas dobladas, etc.,en el engranaje conductor. El microquerátomo vieneinstalado de fábrica en el anillo de succión para eli-minar la incómoda maniobra de colocarlo durante laintervención. El ángulo de la cuchilla es de 25º enconcordancia con los principios laboriosamente de-sarrollados de José-Ignacio Barraquer. El anillo desucción tiene un diámetro de apertura de 0,488pulgadas y un diámetro externo de 0,772 pulgadas(1 pulgada = 25,4 mm).

A causa de una transmisión con reducciónen la que se inserta el motor, el engranaje conductorfunciona a 5,5 mm por segundo y la velocidad deoscilación de la cuchilla es de 7.500 rpm. El cabezaldel queratomo está ensamblado en la fábrica, e in-cluye la instalación de una cuchilla supervisada dealta potencia y alta calidad. La cuchilla es de aceroinoxidable. El mango de succión sirve como stop parael queratotomo.

El mecanismo del engranaje conductor estácubierto, lo cual debe previene que los tejidos o laspestañas interfieran con el corte. La cuchilla de ace-ro inoxidable oscila a 10.000 ciclos/min. y avanza auna tasa de 4,5 mm/seg. El dispositivo puede crearcolgajos desde 9 hasta 9,5 mm de diámetro.

El anillo de succión de la unidad desechabletiene un perfil estrecho que permite su aplicación so-bre cualquier ojo, independientemente de su tamañoo de la forma de la abertura de los párpado. El diá-metro de aplanación permite la creación de grandescolgajos y disminuye la posibilidad de crear colgajoslibres en pacientes con córneas muy planas.

La consola de poder eléctrico posee tube-rías de succión reusables o desechables y una alar-ma interna que alerta al cirujano de una succión in-adecuada. El mecanismo de conducción motorizadopuede unirse directamente al microquerátomo o pue-

de estar situado en una zona remota con un cable deconducción externo. El conductor motorizado se uneal microquerátomo con un dispositivo de adaptaciónrápido.

Innovatome (Figura 5-35)

El Innovatome es un microquerátomo deacero inoxidable, eléctrico y conducido a distancia.Los engranajes han sido reemplazados por un siste-ma de cola de milano y una placa de aplanación dezafiro claro permite la visualización de la incisión.

Para disminuir el peso y la masa, el meca-nismo conductor y el sistema de oscilación de la cu-chilla del Innovatome se localizan en una unidad debase montada en una mesa de 15 libras (1 libra =453,6 gramos), de manera que el cabezal y su único

Figura 5-34. Microquerátomo Automático Deschable (A.D.K.).

Figura 5-35. Microquerátomo Innovatome.

98 SECCION II

Capítulo 5

anillo de succión integrado son los únicos compo-nentes que sujeta el cirujano.

Un cable único, flexible y rotante de aceroimpulsa al instrumento hacia adelante y permite a lacuchilla oscilar mediante un contrapeso voladizoúnico localizado en la punta del cable giratorio. Lacuchilla de 50 micras de grosor y 1 mm de espesorcorta el tejido con un golpe de 0,9 mm y una veloci-dad de avance variable de 1 a 4 mm/seg. La frecuen-cia de oscilación es también variable, y puede alcan-zar hasta 10.000 ciclos/min. El diámetro del colgajoes variable de 8 a 10 mm.

La placa de aplanación permite espesores decorte de 160 micras. Por encima de la placa hay unportacuchilla desechable con resorte que supuesta-mente es más fácil de reemplazar que una cuchillasola.

Otros microqueratomos mecánicos:Amadeus (figura 5-36)Diamond BarraqueratomeMicroPrecisionMicrolamellar Keramileusis SystemMed-Logics Microkeratome

Queratotomo de Láser defemtosegundos (INTRALASE)(Fig 5-37)

Un láser de femtosegundos es similar a unláser Neodymium YAG excepto porque cada pulsode láser es aproximadamente cien mil veces más cortoen duración, durando sólo fracciones brevísimas detiempo (1 segundo = 0,000.000.000.000.1femtosegundo) Cada pulso crea una microcavitaciónde pocos micras de tamaño. Se requieren muchospulsos para crear un efecto quirúrgico y estos songenerados con un sofisticado sistema de rastreo con-trolado por computador.

Las posibles ventajas incluyen: La posibili-dad de hacer cortes reproducibles independientemen-te de la forma del ojo, la posibilidad de mantener lapresión intraocular en el rango normal en todo mo-mento durante el procedimiento, y la posibilidd dehacer el corte lateral con cualquier ángulo o forma.

La precisión y reproducibilidad delqueratotomo de láser de femtosegundos ha sido pro-bada en ojos de animales con buenos resultados.Algunas características técnicas son:

Fuente de Láser: un oscilador de cristal deNd pulsado bombeado con Diodo, con un ampli-ficador regenerativo bombeado con Diodo (chirpedpulse amplification, CPA). Longitud de onda de1052 nm. Energía de pulso: cincuenta micro joules.Tasa de repetición: 7kHz (pronto se fabricará un

Figura 5-36. Microqueratomo Amadeus.

Figura 5-37. Queratomo Láser de femtosegundos.


MICROQUERATOMOS

modelo de 10 kHz). Longitud de pulso: aproxima-damente 600 fs. Tratamiento: energía de pulso: 4-5microjoules. Separación de impactos: 8-10 micras.Potencia de pulso: aproximadamente 10 kW. Se es-tima que el costo del sistema del microqueratotomoláser será comparable con el del láser excimer.

Microjet (Fig. 5-38)

Es un chorro de agua coherente de alta velo-cidad con un diámetro de haz por debajo de 50 micras.Aunque muchas de las propiedades del microjet hansido descritas en otros libros, se revisan brevementeaquí. La Figura 5-38 ilustra esquemáticamente loselementos de información del haz microjet.

El sistema microjet funciona a una presiónde depósito de alrededor de 20 a 25 Kpsi (kilopondiospor pulgada cuadrada) (1360-1700 atmósferas). Latubería de alta presión es flexible y delgada pero losuficientemente fuerte como para soportar el líquidoa alta presión. La forma y el tamaño de la geometríadel volumen del depósito juegan un papel clave enla producciónde un haz coherente. La fabricación delorificio circular, hecho de rubí es crítica para unaformación adecuada del chorro. El diámetro del cho-rro resultante es de aproximadamente un 87% deldiámetro del orificio. Ha sido usado un diámetro tí-pico de chorro de 33 micras. Hay un equilibrio entrela presión del depósito y el diámetro del chorro.Cuanto más pequeño es el diámetro del chorro, ma-yor será la presión del depósito requerida; una pre-sión de 25 Kpsi es bastante apropiada. Presionesmayores aumentan el tamaño y el costo del sistema.La boca de salida juega un papel en la estabilizacióndel chorro, pero no es esencial.

Aunque el microchorro se desplaza en unplano, el corte no se produce en el mismo plano. Estose debe a que el chorro no corta las fibras estromalescorneales, sino que las separa. Sólo cuando las fi-bras resisten el desplazamiento, lo que puede ocurriren un momweno final de su separación, el chorro lascorta.

Los orígenes de la fuerza transversa del cho-rro sobre el tejido corneal son pequeñas colisionesangulares del agua a alta velocidad, cuya moléculasse desvían y producen una fuerza transversal reactivaen el tejido. Un estudio experimental detallado de

las fuerzas del chorro durante el corte ha sido reali-zado utilizando técnicas experimentales.

Como resultado de la colisión, el agua sepa-ra una seccion de capa laminar intacta del estromacomo se demostrará posteriormente. De aquí que elcorte se acompaña usualmente por ablación y ero-sión. La ablación nunca implica pérdida de grosorparcial de las capas de laminares o de queratocitos.Las capas laminares se separan por el agua utiliza-da.

Debido a la aplanación, se desarrollan fuer-zas circulares internas en la córnea que tienden arecolocar la córnea a su posición normal. De estemodo hay una tendencia del lecho estromal a levan-tarse hacia del haz del microchorro. Por ello, el le-cho estromal experimenta más erosión que el ladoinferior del colgajo. Una conclusión importante deeste modelo es que cuanto mayor es la velocidad debarrido del microchorro, menor es el tiempo de ero-sión que ocurre y menor la cantidad de tejidoerosionado. Otra conclusión importante es que amayor cantidad de aplanamiento, mayor será la ero-sión. Estas dos características permiten dar formaexclusivamente por el corte del microchorro.

El diseño de la sujección escleral para utili-zar en un queratotomo microjet no es excepcional.El objetivo es lograr una sujección adecuada y resis-tencia al movimiento del globo sin aumentar la PIO,ya que se debe evitar cualquier distorsión del globo.Los típicos valores de base del PIO son de alrededorde 25 mm Hg. El aumento de PIO durante el corte esde aproximadamente 10 mm Hg. Un elemento esen-cial de la sujección escleral es el bloque del haz re-presentado esquemáticamente. El borde de corte in-tercepta el chorro del microjet y lo dirige hacia fuerade la córnea.. La bisagra queda situadasuperiormente.

Figura 5-38. Elementos del Microjet.

100 SECCION II

Capítulo 5

REFERENCIAS

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SUGGESTED READINGS

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3-. Carriazo C, Barraquer M JI. Superior Hinge in Lasik(New Surgical technique ) Arch Soc Am Oftal Optom 1996;24 : 358-354.

Cesar Carriazo E., M.D.Medical and Scientific DirectorCarriazo Ophthalmological Center;Scientific Advisor and Consultant for“Moria Technology” - France andSchwind Laser Company - GermanyE-mail:[email protected]


EL MOLDEADOR CORNEAL AUTOMÁTICO

Capítulo 6

A. Agarwal.,M.D., T. Agarwal.,M.D., R. R. Sasikanth.,M.D.

(Nota del Editor-en-Jefe: el moldeadorcorneal automático de Chiron todavía es unmicroqueratomo excelente que hace un corte lamelarmuy fino. Sin embargo, tiene ciertas limitaciones sise compara con los equipos más modernos. Entreellas, destaca su falta de versatilidad con respecto alárea en la cual hacer la bisagra del colgajo corneal.Como muchos otros microqueratomos, el colgajosiempre lo corta con bisagra en el sector nasal.

Algunos cirujanos prefieren los nuevos mo-delos disponibles de Chiron y de Moria que tienenimportantes ventajas en comparación con elmoldeador corneal automático. Por ejemplo, la bi-sagra del colgajo puede estar localizada en cualquiermeridiano, horizontal o verticalmente. La zona su-perior es la más popular, ya que permite una reposi-ción del colgajo más confortable al final de la ciru-gía y además facilita que el colgajo se mantengahomogéneo y sin arrugas.

Introducción

El moldeador corneal automático (ACS,Automatic Corneal Shaper) es un microqueratomoexcelente manufacturado por Chiron Vision (Bausch& Lomb). Permite el corte de un disco corneal preci-so de un diámetro y grosor preseleccionado. ElLASIK, al principio de su desarrollo, no era tan exi-toso como ahora. Más tarde, tres importantes técni-cas mejoraron su eficacia. Fueron el microqueratomoautomatizado, el desarrollo de una técnica de colga-jo con bisagra y el desarrollo de una técnica sin sutu-ra. Para las tres, el moldeador corneal automático fueexcelente y el resultado del LASIK mejoródrásticamente con este microqueratomo.

Montaje prequirúrgico

El ACS consiste en tres unidades básicas.1. Unidad de poder2. Anillo de succión3. MicroqueratomoLas tres tienen que acoplarse para trabajar

de forma confortable y sin problemas.

Unidad de Poder

La Unidad de Poder (figura 6-1) proporcio-na la corriente eléctrica a la bomba de succión y almicroqueratomo. En el panel frontal tiene tomas decorriente como puede observarse en la figura 1, a lascuales están conectados los cables delmicroqueratomo y del anillo de succión. En el panelposterior hay un receptáculo para el cable principalde energía. Se debe colocar la Unidad de poder delACS sobre una superficie nivelada y firme. Con el

Figura 6-1: Unidad de poder del AC


102 SECCION II

Capítulo 6

láser excimer Chiron 217 (Láser de LASIK) no esnecesaria una unidad de poder separada. La Unidadde Poder está incorporada en el mismo láser excimer.De ella, salen el tubo del anillo de succión y los ca-bles del microqueratomo..

Anillo de succión

La bomba de succión está conectada al man-go del anillo de succión (Figura 6-2) mediante untubo desechable. El tubo viene en un paquete estéril,que también incluye una cuchilla desechable para elmicroqueratomo. El anillo de succión consiste en unmango de succión, el anillo y el riel en el cual semueven los engranajes del microqueratomo (Ver fi-gura 6-2). El mango de succión se atornilla en el ani-llo de succión. El mango es hueco y está conectado ala unidad de poder por medio de un tubo de succióndesechable. El mango es hueco para que la succiónpueda ser aplicada cuando el pedal de la bomba desucción se activa. Una vez que el anillo de succiónestá colocado sobre el ojo rodeando la córnea y elpedal de la bomba de succión presionado, la presióndebe elevarse hasta 65 mm Hg. Esto es necesario paraque el microqueratomo pueda cursar sin problemasy tallar el colgajo corneal. Las utilidades del anillode succión son fijar el ojo, aumentar la presiónintraocular y soportar el riel para el movimiento delmicroqueratomo.

Microqueratomo

Tome el cabezal del ACS de la bandeja deinstrumentos. Compruébelo con su pulgar y observeque se mueve sin resistencia. Si esto no ocurre, repi-ta el proceso de limpieza. Coloque el cabezal del ACScon el número de serie hacia arriba. Retire el anillode bloqueo en la parte posterior del cabezal del ACS.Sosteniendo el ACS de manera que el número de se-rie esté colocado hacia arriba, levante la cubierta paraexponer el contenedor de la cuchilla. El contenedorde la cuchilla debe estar completamente seco. Re-cuerde que la ranura debe mirar hacia atrás del cabe-zal del ACS. Tome la cuchilla del paquete de la tube-ría desechable. Abra el portacuchilla para exponer lacuchilla.

La cuchilla está empaquetada con el bordecuadrado de su ranura a la izquierda y el borde re-dondo a la derecha, para asegurar la colocación co-rrecta de la cuchilla en el cabezal del ACS. Empujeel borde posterior no cortante de la cuchilla haciaabajo con su índice izquierdo sin que salte hacia elimán de inserción de la cuchilla. Con la herramientade inserción de la cuchilla en su mano dominantecoloque cuidadosamente la herramienta sobre el bor-de cortante de la cuchilla y permita que el imán suje-te la cuchilla. Levante la cuchilla y retire elportacuchilla (Figura 6-3). Coloque la ranura de lacuchilla sobre el relieve del contenedor de la cuchi-lla y presione la cuchilla hacia abajo firmemente conla herramienta. Empuje hacia abajo la cuchilla en elcabezal del ACS con el índice de su mano no domi-nante y levante y aleje la herramienta. Invierta la he-rramienta de la cuchilla y use uno o ambos dientesfrontales para presionar hacia abajo sobre la cuchillaen distintas zonas para asegurar que esté adecuada-mente asentada. Sea cuidadoso de no comtactar elborde cortante de la cuchilla. Cierre cuidadosamenteel cabezal del ACS y recoloque la tuerca de seguri-dad con la porción estriada mirando hacia afuera. Elcabezal debe cerrarse fácilmente sin ejercer fuerza.Compruebe el movimiento de la cuchilla colocandola varilla de prueba en la parte posterior del cabezaldel ACS. Rote el mango de prueba para sentir la os-cilación de la cuchilla que debe ser absolutamentesuave y libre de resistencia. Mientras rota la varillade prueba, confirme visualmente que la cuchilla se

Figura 6-2: Asa del anillo de succión. Note el riel para los en-granajes en el anillo de succión



está moviendo de lado a lado para verificar que elportador de la cuchilla ha sido instalado adecuada-mente. Si el movimiento de la cuchilla está restringi-do, quite cuidadosamente la cuchilla y confirme quetodas las superficies del cabezal del ACS y el porta-dor de la cuchilla están limpios y perfectamente se-cos. Recoloque la cuchilla y pruebe nuevamente. Siaún se detecta resistencia, instale otra cuchilla y re-pita el proceso de prueba hasta que no sienta absolu-tamente ninguna resistencia. No realice el procedi-miento con una cuchilla con el movimiento res-tringido ya que esto puede causar que la unidadse atasque o se haga un corte subóptimo.

Retire de la bandeja la placa del grosor de-seado colocando la llave de cierre en la tuercahexagonal de la placa e inclinándola. Coloque su dedoíndice en la placa para evitar que se caiga de la llavey levántela de la bandeja. Los grosores de las placaspueden ser de 130 ó de 160 micras. Esto significaque si utilizamos la placa de 130 micras de grosor elcolgajo tendrá 130 micras. Si usamos la placa de 160micras de grosor el colgajo creado será de 160 micrasde grosor. Confirme siempre el número grabado so-bre la placa con su plan quirúrgico. Si la paquimetríacorneal no es mucha o el error refractivo a corregires muy grande se puede usar una placa de 130 micrasde grosor de manera que obtendremos 30 micras ex-tra para ablacionar. En nuestro hospital preferimosutilizar placas de 160 micras de grosor ya que el col-gajo creado por estas es mejor. Usando la placa de

130 micras de grosor encontrabamos al colgajo unpoco delgado, de manera que cambiamos a la placade 160 micras de grosor.

La placa tiene una tuerca y un limpiador quedebe ser ligeramente aflojada para permitir instalarlaen el cabezal del ACS. Estabilice la placa con su dedoíndice en el frente y deslice la placa completamentedentro de la muesca en la parte frontal del cabezaldel ACS. Debe sentir y escuchar que la placa se colo-ca en su lugar de manera que esté perfectamente ali-neada al frente del cabezal del ACS. Asegure la pla-ca rotando la tuerca en el sentido de las agujas delreloj con la llave. La placa debe estar perfectamentealineada al cabezal del ACS y colocada firmementeen su lugar para que no se afloje durante un procedi-miento quirúrgico. Si el grosor de la placa no se fijaadecuadamente o si olvidamos fijar el grosor de laplaca crearemos una perforación a cámara anterior.

Una vez que el microqueratomo está com-pletamente instalado (Figura 6-4) tiene que ser co-nectado al cable del motor que a su vez está enchu-fado a la unidad de poder. Inserte el cable del motoren el receptáculo adecuado en la parte posterior delmotor. Un «clic» indicará que se ha logrado una co-rrecta adaptación. Con el pedal interruptor del mo-tor haga funcionar el motor en cada dirección y es-cuche cualquier sonido irregular del funcionamientodel motor. Coloque el cabezal del ACS en el mangodel motor y rótelo cuidadosamente hasta que quedefirmemente fijado.

Figura 6-3: Cabezal del ACS exponiendo el contenedor de lacuchilla. La cuchilla está a la izquierda y arriba, sobre el imán.

Figura 6-4: Microquerátomo ensamblado

104 SECCION II

Capítulo 6

Compruebe todos los detalles

Antes de empezar el procedimiento con elpaciente, compruebe que todo esté funcionando.Compruebe los engranajes, el movimiento de las cu-chillas, etc. Más importante aún, instale elmicroqueratomo (cabezal del ACS) en el anillo desucción (Figura 6-5). Acople primero el lado de lacola de milano y luego rote la cara del ACS contra elanillo. La cola de milano del cabezal debe mantener-se paralela al riel. Avance cuidadosamente el ACShasta que los engranajes estén acoplados. Presione elpedal de avance del motor con su pie. Libere rápida-mente el pedal cuando el tope alcanza el anillo desucción y se detiene el avance del ACS. Presione elpedal de retroceso para hacer retroceder el cabezaldel ACS y quitarlo del anillo de succión. El recorridohacia adelante y hacia atrás del cabezal del ACS so-bre el anillo de succión debe ser completamente sua-ve. Si encuentra resistencia, no intente el procedi-miento quirúrgico. Repita el proceso de limpieza ynuevamente la prueba de funcionamiento. Si todo hasido revisado y está correctamente, el ACS está listopara ser usado.

Técnica quirúrgica

El ACS está compuesto de la instrumenta-ción más avanzada diseñada para realizar reseccionescorneales lamelares. La figura 6-6 muestra los ins-trumentos del ACS. Una vez que el ACS está listopara ser usado se puede comenzar con el procedi-miento de LASIK. El láser excímer se programa para

la corrección refractiva requerida y se realiza la cali-bración. (Los autores tienen un excimer Chiron 217en el hospital Chennai-Madras y un excimer PDI-Photon Data Incorporated en el hospital de Bangalore,en la India).

Una vez preparado el campo quirúrgico yevitado que las pestañas penetren en él, se inicia elprocedimiento. Se hace una marca de referencia so-bre la superficie corneal y se fija el anillo de succiónsobre el ojo. El tonómetro prequirúrgico (Figura 6-7) se utiliza para comprobar si la presión intraoculares suficiente. Entonces se ajusta el microqueratomo(cabezal del ACS) sobre el anillo de succión hastaque los engranajes estén en su lugar. Después se pre-siona el pedal interruptor de avance y elmicroqueratomo se mueve hacia adelante hasta quese detiene en el tope permanente para prevenir quese produzca un colgajo libre. Entonces se presiona elpedal de retroceso y el microqueratomo regresa. Seretira el cabezal del ACS. Los autores no retiran elanillo de succión aún, pues su mantenimiento ayu-da a sujetar el ojo, de manera que el haz delexcímer caiga perpendicular y centrado sobre lazona de ablación. El Dr. T. Agarwal comenzó conesta técnica y los autores se percataron de que aun-que se mantenga la PIO alta, la duración de la abla-ción es tan corta que no ocurren complicaciones ypor otro lado, se asegura la inmovilidad del ojo enpacientes no cooperadores en los cuales se obtendríanablaciones descentradas.

Una vez que se realiza el colgajo corneal yse completa la ablación, el estroma y el colgajo selimpian con BSS. Después, se limpia el colgajo conuna esponja Merocel húmeda. Esto ayuda a prevenir

Figura 6-5: Cabezal del ACS con tope permanente para su usarcon anillo de succión fija

Figura 6-6: Juego de instrumentos del ACS



la invasión epitelial sublamelar. A continuación, setoma un frasquito de BSS conectado a una cánula yse introduce la cánula por debajo de la superficieepitelial del colgajo, se desliza hasta la parte externade la bisagra, y el colgajo se levanta gradualmentehasta que retorna a su posición original sobre la cór-nea. Este método es excelente para reponer el col-gajo. Cuando el colgajo está en posición, debe com-probarse que las marcas de referencia corneal esténen aposición. Compruebe si hay algún cuerpo extra-ño en la interfase. Espere un par de minutos y com-pruebe si el colgajo se ha pegado o no. Entonces re-tire cuidadosamente el blefarostato.

Los autores operan ambos ojos simultánea-mente. El paciente es sometido a exploraciónfentobiomicroscópica en la lámpara de hendiduradespués de aproximadamente media hora y se envíaa casa sin ningún parche ocular ni protección. Se leprescriben esteroides tópicos y lágrimas artificialesdurante dos a tres semanas. El paciente es visto al díasiguiente. En la primera visita postoperatoria gene-ralmente se ven sólo hiposfagmas subconjuntivalesdebidos al anillo de succión y nada en la córnea. Lacórnea debe transparentar en la lámpara de hendidu-ra como una córnea normal. Se comprueba la agude-za visual que generalmente debe ser de 1 (20/20) singafas. Se cita al paciente nuevamente para un mesdespués. Esto tiene la finalidad de que si hay regre-sión, el colgajo se levanta nuevamente con facilidady se realiza un retratamiento. Es bastante fácil levan-tar el colgajo durante el primer mes del láser. Si elpaciente está bien, es citado nuevamente para 6 me-ses después.

Problemas durante la cirugía

Mientras se realiza la queratectomía, puedenocurrir ciertos problemas. Lo más importante es re-cordar colocar las placas de grosor en el cabezal delACS o de lo contrario ocurrirá una perforación acámara anterior. Compruebe cuidadosamente la PIO,porque si la presión no es lo suficientemente alta, elcolgajo quedará muy fino. Antes de empezar laqueratectomía irrigue la córnea para humedecerla yque el corte sea suave. No aplique demasiado líqui-do o de lo contrario los engranajes pueden quedarseatascados con demasiado líquido. Asegure que lospárpados no quedarán atrapados al avanzarmicroqueratomo. Ablacione siempre en el áreapupilar, de manera que no obtenga una ablacióndescentrada. La ablación debe ser siempre perpendi-cular a la córnea y no oblicua. Cuando el colgajo selimpia y se repone, se debe cuidar que no se despe-gue. Espere un par de minutos antes de retirar elblefarostato o de lo contrario el colgajo puede des-plazarse. Si después de media hora hacefentobiomicroscopía (lámpara de hendidura) y ve queel colgajo se ha desplazado, lleve al paciente nueva-mente al quirófano y corríjalo.

RESOLVER PROBLEMAS

A. Cabezal del ACS/contenedor de lacuchilla

1. Movimiento desigual del engranaje

Si los engranajes del cabezal del ACS estáncompletamente atascados o se mueven con dificul-tad cuando se desliza el pulgar sobre ellos, lo másprobable es que esto se deba a residuos de la solu-ción limpiadora o sales del BSS que han quedadodentro de la cavidad del engranaje. Primero intentesumergir el cabezal del ACS en agua estéril y deslicesu pulgar sobre los engranajes para eliminar el resi-duo. Si esto no ayuda a liberar los engranajes, repitael proceso de limpieza con el cepillo de dientes y lasolución limpiadora, aclare completamente con aguadestilada y seque antes de esterilizar nuevamente.

Figura 6-7: Tonómetro prequirúrgico

106 SECCION II

Capítulo 6

2. El portador de la cuchilla no se mueve libremente

El portador de la cuchilla puede estar dete-nido dentro de la cavidad del cabezal del ACS a cau-sa de residuos de solución limpiadora, BSS o Cidex.Retire el portador de la cuchilla y limpie cuidadosa-mente en la solución limpiadora con un cepillo dedientes el portador y la cavidad del cabezal del ACS.Asegúrese de aclarar bien los componentes con aguadestilada y de secarlos antes de esterilizarlos nueva-mente.

3. Movimiento de la cuchilla restringi-do la varilla de prueba

Cuando el portador de la cuchilla se muevelibremente al probarlo, pero se halla limitado cuandose instala una cuchilla y se cierra el cabezal del ACS,retire la placa de grosor y abra el cabezal del ACSpara confirmar que la cuchilla está adecuadamentesituada en el portador de la cuchilla y que todas lasuperficies están perfectamente limpias y secas. Sepuede utilizar una esponja quirúrgica libre de fibraspara absorber cualquier humedad en la cavidad. Cie-rre el cabezal del ACS y compruebe la cuchilla nue-vamente. Si el movimiento aún está limitado, la cu-chilla se puede haber doblado en el proceso de insta-lación. Reemplace la cuchilla por otra y compruebesu movilidad con la varilla de prueba nuevamente.Proceda a operar sólo si el movimiento de la cuchillaes suave y libre de resistencia.

4. No hay movimiento de la cuchilla conla varilla de prueba o con el motor

Si la cuchilla no se mueve en absoluto, retirela varilla de prueba o el motor del cabezal del ACS.Mire en la parte posterior del cabezal del ACS paracomprobar si el portador de la cuchilla está insertadoadecuadamente. Si no se ve la hendidura, abra el ca-bezal del ACS y retire la cuchilla. Extraiga el porta-dor de la cuchilla e insértelo adecuadamente. Luego,recoloque la cuchilla, cierre el cabezal del ACS y re-pita la prueba.

5. La placa de grosor no se adapta alcabezal del ACS

Cuando se tiene dificultad para insertar ocolocar una placa es probablemente porque la tuercahexagonal de la placa está muy apretada. Rotando lallave de cierre en contra de las agujas del reloj entrelos dedos se conseguirá aflojar la tuerca hexagonallo suficiente para permitir la instalación de la placa.Si la placa todavía no queda alineada en el cabezal,compruebe si existen detritos o bloqueo en el recesodel cabezal o en el lugar de la placa de grosor, ylímpielo si es necesario.

B. Anillo de succión

1. El cabezal del ACS corre mal sobre elanillo de succión

Si el movimiento del cabezal del ACS sobreel anillo guía no es perfectamente suave, inspeccio-ne la cola de milano y el riel de engranaje del anillo,así como los rieles de la cola de milano para valorarla presencia de residuos o detritos. Si fuese necesa-rio, limpie tanto el cabezal del ACS como el anilloguía. Aclare los componentes sólo en agua destilada.El agua del grifo puede dejar depósitos.

2. No hay suficiente succión

Si la succión es insuficiente, compruebe latubería. El tubo de conexión a la bomba de succiónpuede estar roto. De ser así, cámbielo. También pue-de ser algún bloqueo en el sistema de succión.

C. El motor del ACS

1. El eje del motor no rota cuando noestá unido al cabezal del ACS

Si el eje del motor no rota cuando su pedalestá presionado, compruebe que la unidad esté en-cendida. También asegúrese de que el pedal y el ca-ble de poder estén adecuadamente conectados.



2. El motor no se une al cabezal del ACS

Si el motor no se une al cabezal del ACS,compruebe que la tuerca de cierre esté instalada conla porción estriada hacia afuera y la porción lisa ha-cia dentro. Corríjalo si es necesario. También confir-me que el portador de la cuchilla esté adecuadamen-te instalado con la muesca mirando hacia la parteposterior del cabezal del ACS. Si no es así, desarmeel cabezal del ACS y retire la cuchilla para que elcabezal del ACS pueda ser instalado adecuadamen-te.

Cuidado y manejo

Se pueden evitar problemas manteniendo elACS tan limpio como sea posible. La oscilación dela cuchilla y el paso del cabezal del ACS deben serabsolutamente suaves y libres de resistencia. El dis-

positivo ACS debe limpiarse cuidadosamente despuésde cada uso con una solución de limpieza elaboradacon 2 partes de Palmolive Verde para limpiavajillasen 100 partes de agua caliente. El tipo de jabónPalmolive ayuda a lubricar al dispositivo. Todas laspiezas deben ser cuidadosamente aclaradas con aguadestilada después de la limpieza con la solución. Esmejor no realizar ningún paso de la limpieza en pilao lavabo de agua corriente porque la mayoría de loscomponentes del ACS son pequeños y se pueden caery perderse por el drenaje. En lugar de esto, utilicepequeños recipientes de plástico o cuencos metáli-cos.

Esterilización

La esterilización del ACS es extremadamenteimportante. En la tabla 1 se muestran las distintastécnicas de esterilización.

• Parte del texto y algunas de las figuras de este capítulo se presentan con permiso de Agarwal et al: Textbooof Refractive Surgery , libro de CIRUGÍA REFRACTIVA, Jaypee, India, 1999.

• Los autores agradecen a Bausch and Lomb por proporcionarles algunas de las fotos y materiales para estecapítulo.

Tabla 1Esterilización del ACS y de sus componentes

Componente del ACS Autoclave Eto Cidex Alcohol

Bandeja de instrumentos Sí Sí No Noy contenido

Lentes de aplanación No Sí Sí No

Tonómetro No Sí Sí No

Motor del ACS No No No Sólo pasar un trapo

Cable del motor No Sí No Sólo pasar un trapo


TECNICA DE LASIK CON BISAGRA SUPERIOR

Capítulo 7

T . Agarwal , M.D., S. Agarwal, M.D.

LASIK DE BISAGRA SUPERIOR. TECNICADE ABAJO A ARRIBA

Introducción

El Hansatome(1,2) es el últimomicroqueratomo de Chiron Vision (Bausch andLomb) y realiza la técnica de LASIK “de abajo a arri-ba” (Down Up). En lugar de crear una bisagra nasal,crea una bisagra superior. La ventaja básica de que labisagra sea superior es que cuando el párpado se mue-ve hacia abajo sobre el colgajo lo presiona en esadirección, disminuyendo las posibilidades dedesplazarlo.

Ensamble del Hansatome

Unidad de suministro de poder

El Hansatome tiene una unidad de suminis-tro de poder (Figura 7-1), un anillo de succión y uncabezal del motor. En primer lugar, coloque la uni-dad de suministro de poder en una superficie firme.Los autores colocan la unidad de suministro de po-der del Hansatome sobre la máquina de láser excimerChiron 217. Conecte los cables de poder a la unidadde suministro de poder. Conecte también los cablesdel pedal de activación a la unidad.

Anillo de succión

Tome el tubo de succión y conéctelo al re-ceptáculo apropiado del panel frontal de la unidad depoder. Inserte el conector del tubo hasta que esté bienseguro. Si el conector no está completamente asegu-rado, el conector del panel de vacío permaneceráocluido y la succión no se transmitirá al anillo y alojo del paciente. Tome el anillo de succión y el man-go de succión (Figura 7-2) de la bandeja de instru-

Figura 7-1: Unidad de suministro de poder.

Figura 7-2: Mango y anillo de succión.

110 SECCION II

Capítulo 7

mentos. Atornille el mango en el puerto de succióndel anillo de succión hasta que esté perfectamenteajustado; después, introduzca el otro extermo delmango en el terminal del tubo de succión. En el ani-llo de sución hay una protrusión arqueada, que sirvecomo tope o freno para parar el avance delmicroqueratomo cuando éste llega al fin de su reco-rrido programado.

Cabezal del microqueratomo

El paso más importante es ensamblar el ca-bezal del microqueratomo. Primero, se toma la cu-chilla. Chiron proporciona una cuchilla de acero deúnico uso conocida como AccuGlide. Viene en unpaquete estéril. y está montada en un contenedor decuchilla. El contenedor de cuchilla está hecho de talmanera que sólo puede ser insertado en una posición.Esto previene cualquier error de ensamblaje. La cu-chilla se fija en el instrumento de soporte. Una vezhecho esto se abre el envoltorio (Figura 7-3) y se in-serta la cuchilla en la hendidura del cabezal delmicroqueratomo (Figura 7-4). Una vez que está bieninsertada en el cabezal del Hansatome debemos ase-gurarnos de que esté centrada dentro de la cavidad.

El siguiente paso es tomar el adaptador ocu-lar izquierdo/derecho. Colóquelo sobre el puerto delmotor en la parte superior del cabezal para corres-ponder con el ojo que va a ser operado. Cuando seprepara el dispositivo para una cirugía del ojo dere-cho, el adaptador ocular cubrirá la “L” de left graba-da en el cabezal, dejando la “R” de right al descu-bierto, lo que indica que el dispositivo está prepara-do para una cirugía del ojo derecho (Figura 7-5).Cuando se prepara el dispositivo para una cirugía delojo izquierdo, el adaptador ocular cubrirá la “R” deright, dejando la “L” de left descubierta.

Figura 7-3: Cubierta de la cuchilla abierta. De este modo no sedaña la cuchilla.

Figura 7-4: La cuchilla se inserta en la hendidura del cabezaldel microqueratomo.

Figura 7-5: Cabezal del Hansatome mostrando la L para el ojoizquierdo.



El cabezal puede ser para cortes de 180 ó de160 micras (Figura 7-6). Esto significa que si utiliza-mos un cabezal de 180 micras, el microqueratomocreará un colgajo de 180 micrones y si utilizamos uncabezal de 160 micrones el grosor del colgajo seráde 160 micras.

Una vez que el cabezal y el adaptador estánfijados (Figura 7-7), se toma el motor delmicroqueratomo y se atornilla en el cabezal delmicroqueratomo (Figura 7-8 y 7-9). El cable se co-necta al motor que a su vez está conectado a la uni-dad de suministro de poder. Una vez que el motor hasido colocado en su lugar, la cuchilla puede moverse

de derecha a izquierda y viceversa con un movimientolento y regular. Esto indica que el instrumento estácorrectamente ensamblado.

Comprobación del microqueratomo

Coloque el cabezal ensamblado Hansatomesobre el anillo de succión guiando el adaptador ocu-lar izquierdo/derecho sobre la clavija giratoria delanillo de succión. Alinee el cabezal con la posiciónde inicio aproximada apropiada para el ojo seleccio-nado, izquierdo o derecho. Esto permitirá que el en-samblaje cabezal/adaptador caiga completamente

Figura 7-6: Cabezal del Hansatome mostrando las marcas degrosor de 180 y 160 micras.

Figura 7-7: Cabezal fijado en el adaptador.

Figura 7-8: El motor del microqueratomo está siendo atornilla-do en el cabezal.

Figura 7-9: Cabezal del microqueratomo fijado en el anillo desucción.

112 SECCION II

Capítulo 7

sobre la clavija giratoria. Mueva el engranaje rodantehasta el primer diente del engranaje del riel. Mien-tras sostiene ligeramente el motor, presione el pedalde avance (marcado con una F) del pedal interruptordel motor para iniciar el movimiento del cabezal so-bre el anillo de succión (Figura 7-10). En una opera-ción normal, el cabezal se detendrá automáticamente,sin sonidos audibles, cuandol alcance el tope mecá-nico y la corriente del motor caiga hasta 0. Una vezque esto ocurra, presione el pedal de retroceso (mar-cado con una R) del pedal de activación, y el cabezalgirará retrógradamente sobre el anillo de succión.Sólo si todo funciona correctamente debe procedersea utilizar el Hansatome en el paciente.

Cuidado y mantenimiento

Los componentes mecánicos del Hansatomese deben limpiar inmediata y cuidadosamente des-pués de cada uso. El retraso en la limpieza puededejar detritos residuales como células estromales,células epiteliales y fragmentos de esponja quirúrgi-ca. Si los componentes se someten al autoclave, es-tos detritos podrían adherirse firmemente. Para eli-

minar los detritos, remoje los componentes en aguadestilada muy caliente durante un mínimo de 15 mi-nutos y luego siga el régimen de limpieza descritoanteriormente y repítalo hasta que todos los detritoshayan sido eliminados. Los detritos que se dejan acu-mular en los componentes del microqueratomoHansatome pueden afectar los resultados del dispo-sitivo y ocasionar un mal funcionamiento del apara-to y un posible daño al paciente.

Chiron Vision recomienda utilizar una solu-ción de limpieza elaborada con dos partes dePalmolive verde (producto no concentrado paralimpiueza de vajillas) y 100 partes de agua del grifocaliente. La solución de limpieza utilizada no debedejar ningún residuo. Todos los componentes debenser minuciosamente aclarados con agua destilada oestéril después de la limpieza en la solución. Des-pués de hacer esto se debe secar con una compresaquirúrgica libre de pelusa o con aire a presiónmicrofiltrado. Dado que la mayoría de los compo-nentes son pequeños y pueden perderse durante lalimpieza, es mejor realizar ésta utilizando pequeñosrecipientes o cuencos, y no en la pila o lavabo, porcuyo tragante podrían escurrirse. Los recipientes ocuencos deben ser de plástico y no de metal para evi-tar el daño potencial a los componentes mecánicosdel microqueratomo.

Para limpiar el motor del Hansatome, paseun trapo empapado con alcohol isopropílico sobre lacaja externa protectora del motor y limpie el eje delmotor con un cepillo de dientes seco. No lo sumerjaen ningún líquido. No utilice la esterilización conóxido de etileno para el motor, ya que la grasa inte-rior puede solidificarse y causar potencialesmalfuncionamientos.

El cable debe limpiarse con un trapo empa-pado en alcohol isopropílico. No lo sumerja en nin-gún fluido ni lo someta al autoclave. Llevarlo al au-toclave causaría que el aislante del cable se retraigay retuerza y ocasionará un daño acumulativo al cabley a los conectores eléctricos, llevando eventualmen-te a un posible mal funcionamiento.

Figura 7-10: Cabezal moviéndose sobre los rieles del anillo desucción.



Esterilización

Los distintos métodos de esterilización paralos componentes del Hansatome se muestran en latabla 1.

114 SECCION II

Capítulo 7

Soluciones a problemas.

El cabezal no avanza a través delanillo de succión

El cabezal puede quedar atrapado en el pri-mer diente del riel de engranaje. Presione el pedal deretroceso del pedal activador del motor para liberarlo,y luego coloque el cabezal en posición e intente denuevo.

El cabezal no se adapta adecuada-mente sobre el anillo de succión

Confirme que el adaptador ocular izquierdo/derecho ha sido orientado correctamente sobre elcabezal para el ojo que va a ser operado. Confirmeque el cabezal se ha orientado cerca del punto de ini-cio correcto para el corte; en ese punto el adaptadordebe caer sobre la clavija rotatoria. Compruebe laexistencia de cualquier obstrucción o detrito que pue-dan estar impidiendo la correcta posición del cabe-zal sobre el anillo de succión. Limpie el cabezal, eladaptador y el anillo de succión e intente de nuevo.

No ocurre la succión.

Compruebe si toda la tubería está en buenascondiciones o si la unión del tubo a la unidad genera-dora de poder está hecha correctamente.

TÉCNICA QUIRÚRGICA.

La técnica quirúrgica del LASIK “de abajo aarriba” comienza desde que se cubre al paciente conel paño quirúrgico perforado. Cuando se cubre alpaciente, hay que cuidar que las pestañas no vayan ainterferir la ruta del microqueratomo. Los autoresutilizan una cinta adhesiva para pegar las pestañasde manera que queden alejadas del campo delmicroqueratomo. Luego se inserta el blefarostato. Elblefarostato debe ser fuerte, para separar bien lospárpados.

Una vez que el blefarostato está insertado,se debe comprobar el funcionamiento delmicroqueratomo. El cabezal del microqueratomodebe estar bien engranado sobre el anillo de succión

y debe comprobarse que se mueve bien y suavemen-te sobre los rieles del anillo de succión.

Usando el marcador de referencia (Figura7-11), se realiza una marca de tinción sobre la cór-nea. Luego se toma el anillo de succión y se colocaadecuadamente sobre el ojo (Figura 7-12). Una vezque el anillo de succión se ha fijado en la posiciónadecuada, se presiona el pedal activador del vacíopara que comience la succión. Los rieles del anillode succión deben situarse nasalmente. Una vez queha comenzado la succión, se debe comprobar la pre-sión intraocular usando el tonómetro prequirúrgicode Barraquer. A su través, debe verse un anillo negroen el centro. El anillo negro debe ser más pequeñoque el anillo blanco del diseño del tonómetro. Si esto

Figura 7-11: Marcador de referencia haciendo una marca de tintasobre la córnea.

Figura 7-12: Anillo de succión del Hansatome fijado.



ocurre, la presión intraocular es mayor de 65 mm deHg y se puede continuar con el caso. Si es mayor queel anillo blanco, es que algo va mal con la succión.Libere la succión y comience el proceso nuevamen-te. Una vez que todo está correcto, seque la zona demanera que no haya exceso de fluido.

Una vez que el anillo de succión está fijo ensu posición, se coloca el cabezal del microqueratomosobre él y se le engrana adecuadamente. Entonces sepresiona el pedal activador de avance y elmicroqueratomo se desplaza sobre los rieles del ani-llo de succión. El cabezal se detendráautomáticamente cuando tropiece con el tope. Cuan-do esto ocurra se escucharán dos señales acústicas.Entonces presione el pedal de retroceso y el cabezalse moverá en dirección contraria. Una vez que haregresado completamente, libere la succión y retiretanto el anillo de succión como el cabezal delmicroqueratomo.

Despegue el colgajo desde la parte inferiorusando una una espátula (Figura 7-13). Levante elcolgajo, rótelo sobre la bisagra superior y déjelo des-cansando sobre su superficie epitelial (Figura 7-14).Antes de haber iniciado el procedimiento LASIK sedebe haber calibrado la máquina de láser excímer yse debe haber introducido la información de refrac-ción a corregir. Los autores utilizan una máquina deláser excímer Chiron 217 y sobrecorrigen en un 10%.Entonces se inicia la ablación (Figura 7-15). Para quela ablación quede centrada, se puede utilizar un sis-

tema de rastreo del ojo o, alternativamente, fijar elojo con pinza o anillo de fijación. Una vez hechoesto, se inicia la ablación.

Compruebe que el láser excimer incide so-bre la córnea de forma perpendicular y nooblicuamente. El láser debe caer sobre el área pupilar.En caso de astigmatismo debe cuidarse que el ojo noeste rotado o de lo contrario el eje del astigmatismocorregido será diferente.

Cuando se completa la ablación del excímer,lávese la superficie estromal con una suave irriga-ción de BSS. Compruebe que no existan cuerpos ex-traños sobre el estroma. Tome una esponja de Merocel(Figura 7-16) y limpie el colgajo con ambos lados dela esponja. Esto prevendrá el crecimiento epitelialbajo el colgajo. Luego tome la jeringa con BSS ypase la cánula por debajo del colgajo. Levante el col-gajo mientras irriga y déjelo caer en su posición ori-ginal sobre el estroma. También puede utilizarse unaespátula para reponer el colgajo (Figura 7-17). Unavez que el colgajo ha sido repuesto, compruebe quelas marcas de referencia coinciden (Figura 7-18).Entonces espere un par de minutos a que el colgajoesté pegado. Retire cuidadosamente el blefarostatosin alterar el colgajo.

Los autores valoran al paciente media horadespués por observación fentobiomicroscópica a lalámpara de hendidura. Si todo está bien, el pacientese va a casa sin parche ocular. Se operan ambos ojossimultáneamente. Al paciente se le prescriben lágri-

Figura 7-13: El colgajo se levanta con una espátula. Figura 7-14: Colgajo puesto hacia arriba.

116 SECCION II

Capítulo 7

mas artificiales, y colirio antibiótico y esteroide du-rante 2-3 semanas. Se valora al paciente nuevamenteal día siguiente con fentobiomicroscopía: la transpa-rencia corneal debe ser como si no se hubiera hechoningún tratamiento; puede haber ligeras hemorragiassubconjuntivales (hiposfagmas) ocasionadas por elanillo de succión. Se valora al paciente nuevamentedespués de un mes y si es necesario se realiza unreLASIK levantando el colgajo. Esto se hace si hahabido regresión. En tales casos no se necesita hacerel corte nuevamente, pues basta levantar el mismocolgajo.

FACTORES RESPONSABLES DE LAFIJACIÓN DEL COLGAJO

Hay básicamente cuatro factores (3) causan-tes de la estabilidad del colgajo en su posición:

1. La atracción capilar natural de los tejidosy la adhesividad de las mucoproteínas: ocurreinmediatamnte, en segundos o minutos.

2. La acción de atracción, derivada del bom-beo endotelial: ocurre en minutos a horas.

Figura 7-15: Inicio de la ablación con láser excímer. Figura 7-16: Se limpia el colgajo con una esponja de Merocel.Esto ayuda a prevenir la invasión epitelial sublamelar.

Figura 7-18: Colgajo recolocado en su posición. Note los bor-des de corte del colgajo. Las marcas de referencia deben coinci-dir.

Figura 7-17: Colgajo superior recolocado con una espátula. Tam-bién se puede utilizar una cánula de irrigación para hacerlo.



T. AgarwalDr. Agarwal’s Eye HospitalChennai, India; Bangalore, India; Dubai

REFERENCIAS

1. Chiron Vision Hansatome Microkeratomeoperator’s manual

2. Lucio Buratto: Down Up Lasik with the newChiron Microkeratome; Milano, Italy 1997

3. Jeffery J Machat: Excimer Laser Refractive Sur-gery: Slack Incorporated 1996.

3. La reepitelización de los márgenes: em-pieza 12-24 horas después.

4. La cicatrización a lo largo del borde decorte de la membrana de Bowman: ocurre semanas omeses después.

VENTAJAS

La principal ventaja de esta técnica deLASIK es que cuando el párpado se mueve haciaabajo presiona sobre un colgajo de bisagra superiory por tanto no lo desplaza. Las fuerzas de gravedadtambién ayudan a colocar el colgajo adecuadamente.El efecto de compresión del párpado también ayudaa alisar el colgajo. Otra ventaja de estaq técnica esque crea un colgajo grande. El patrón de ablación delexcimer requiere preferiblemente un colgajo grande.En casos de tratamiento de hipermetropía no existenposibilidades de que el colgajo sea ablacionado conel excímer. Con el Hansatome nunca se producencolgajos libres.

DESVENTAJAS

También hay desventajas con esta técnica.Un problema es el colgajo grande. Si el paciente uti-liza lentes de contacto puede tener vascularizaciónperiférica de la córnea. Al cortar la córnea, como elcolgajo es grande, estos vasos sangran y debe espe-rarse un cierto tiempo a que se detenga la hemorra-gia. Otro problema con el Hansatome es que la hen-didura palpebral debe ser grande. Si la hendidura espequeña, el anillo de succión del Hansatome no seadaptará al ojo y puede ser necesario realizar unacantotomía. En tales casos, los autores prefieren uti-lizar el moldeador corneal automático ACS. Un pro-blema más con el Hansatome es que cuando se hacompletado el corte y se retira el anillo de succión yel cabezal del microqueratomo, cuando se aplica elláser no hay nada que inmovilice el ojo. Se puedeutilizar un sistema de rastreo del ojo para obtener unaablación centrada; una ventaja del ACS, en contras-te, es que una vez que el microqueratomo corta lacórnea puede no retirarse el anillo de succión ymantenerse con él estabilizado el ojo en la posicióncentrada deseada. Esto no es posible con elHansatome.

• Una parte del texto y algunas de las figuras de este capítulose presentan con permiso de Agarwal et al. Textbook ofRefractive Surgery. Jaypee, India. 1999.

• Los autores agradecen a Bausch and Lomb el suministro al-gunas de las fotos y materiales para este capítulo.


TODO SOBRE EL LASIK CON EL LÁSER DE PULSIÓN DEFEMTOSEGUNDOS

Capítulo 8

Jaime R. Martiz, M.D., Stephen G. Slade, M.D.

TODO SOBRE EL LASIK CON EL LÁSERDE PULSIÓN DE FEMTOSEGUNDOS

Introducción

Este capítulo describirá los pasos básicos enun procedimiento LASIK utilizando el láser depulsión FS (femtosegundos) para crear el colgajocorneal (figura 8-1) y el laser excímer Technolas 217de Bausch and Lomb para hacer la ablación cornealrefractiva. Hoy en día se hacen en los Estados Uni-dos más de un millón de procedimientos de cirugíarefractiva y el LASIK se ha convertido claramenteen elección número uno. La rápida recuperación vi-sual producida por el LASIK hace a esta cirugía muyatractiva; además, es actualmente el procedimientomás sofisticado para corregir errores de refracción.

La mayoría de las complicaciones en elLASIK están relacionadas con el microqueratomomecánico que utiliza una cuchilla de metal para cor-tar la córnea y crear el colgajo. Incluso en las manosde los cirujanos más expertos ocurren complicacio-nes. Es muy importante que el colgajo corneal sea deun diámetro, grosor y calidad óptimas para conse-guir buenos resultados a corto y largo plazo. Cuandose utilizan microqueratomos y accidentalmente sehace una resección parcial del colgajo, la operacióncon LASIK debe abortarse y ser postpuesta para unostres meses después. Si ocurre una interrupción du-rante el procedemiento con el láser de pulsión FSpodemos decir al paciente que espere unos 45 minu-tos y después repetiremos el procedimiento para crearel colgajo.

El colgajo corneal se crea con un vacío muybajo, de manera que la energía láser actúa directa-mente sobre la capa media de la cornea a través deun lente desechable de cristal. No hay traumatismode la superficie epitelial de la cornea y la cirugía noes dolorosa.

Selección de pacientes

Los criterios de selección para la creacióndel colgajo con el láser de pulsión FS son los mis-mos que utilizamos para los procedimientos LASIKtradicionales. Los pacientes deben tener córneas sa-nas y una refracción estable durante al menos docemeses. Las contraindicaciones son los queratoconosy las enfermedades autoinmunes, pero no los epiteliospobres, ya que no hay trauma sobre la capa epitelial.El paciente debe firmar un consentimiento informado.

Preparación preoperatoria

En la mayoría de los casos, la preparaciónpreoperatoria del paciente es la misma que para lospacientes de LASIK e incluye un sedante oral como

Figura 8-1: Láser de pulsión de FS (femtosegundos).

120 SECCION II

Capítulo 8

Valium (5 a 10 mg). Al empezar la preparacióninstilarse una gota de anestésico tópico (Proparacaína)y otra, inmediatamente antes de la queratectomía. Nose utilizan mióticos preoperatorios. El ojo del pacientese prepara irrigando los fórnices conjuntivales conuna solución de irrigación (Steril Eye Wash Optotics)para limpiar el área de cualquier secreción o detrito.Se limpia la piel de los párpados con povidona yodaday se seca suavemente.

Logística quirúrgica

El láser de pulsión FS es un láser de barridointraestromal con un diámetro de impacto de 3 micras,que puede crear un colgajo corneal con una exacti-

tud y precisión óptimas. Utilizando una fracción dela energía de un láser excimer. La tecnología del lá-ser de femtosegundos proporciona al cirujano elcontrol de los siguientes parámetros quirúrgicos(Figura 8-2):

Ángulo de la bisagra.Posición de la bisagra (temporal, nasal, superior)Diámetro del colgajo (mm) 8,0; 8,5; 9,0; 9,5.osición del colgajo (superior, inferior, nasal o temporal).Grosor del colgajo (mm) 150, 160, 170, 180.Las pulsaciones del láser impactan muy cer-

ca unas de otras en un patrón en espiral, en el que sepreprograma un sector sin cortar para crear la bisa-gra del colgajo (Figura 8-3, 8-4, 8-5 y 8-6).

Esta forma de hacer el colgajo con láser essegura y predecible y representa una alternativa a lacreación del colgajo con microqueratomo. El láserde pulsión FS es un láser de estado sólido extrema-damente limpio y eficiente, lo que significa que notiene mezcla de gases como el láser excímer.

Colocación de paños y blefarostato

-Gotas de proparacaína para lubricar. Cober-tura de las pestañas con un esparadrapo.

-Colocación de un blefarostato para abrir lospárpados sin molestar.

-Confirmación de que el láser esté en su po-sición inicial, y de que el paciente está cómodamen-te alineado bajo él.

Figura 8-2: El láser de pulsión FS permite al cirujano el controlde los parámetros quirúrgicos deseados, tales como el ángulo dela bisagra, la posición de la bisagra, el diámetro del colgajo, laposición del colgajo y el grosor del colgajo.

Figura 8-3 y 8-4: Los pulsos del láser se colocan cerca uno de otro en un patrón en espiral y se preprograma unasección indemne de tejido para crear la bisagra del colgajo.



Marcado de la córnea

La córnea se señala con los marcadores detinta ad hoc.

El ojo se centra y el láser se enfoca sobreella.

Preparación

Paso 1. Bandeja externa.Se coloca la bandeja con la etiqueta Pulsión

PI hacia arriba, se sujeta firmemente la esquina infe-rior izquierda de su envoltura y se rasga de izquier-da a derecha para descubrir la bandeja interna. Des-cártese el envoltorio.

Paso 2. Bandeja interna.Para preservar la esterilidad, use guantes

quirúrgicos estériles sin talco para tomar la bandejainterna y completar los pasos 2 a 6.

Coloque la bandeja interna con la etiquetaPulsión PI mirando hacia arriba, sujete la esquinainferior derecha del envoltorio, desgárrelo y saque labandeja.

Paso 3. Inspección.Retire de la bandeja las lentes de aplanación

y el anillo de succión y colóquelos sobre el campoestéril. Inspeccione todas las partes para comprobarque no están dañadas o desconectadas. No intenteutilizar ningún producto estropeado.

Aplicación

Paso 4. Lentes de aplanación.Tome las lentes de aplanación por su parte

superior, con su superficie de contacto mirando ha-cia abajo. Deslice las lentes de aplanación por lasguías del fondo del objetivo del láser de pulsión FS.Cierre el ensamblaje de las lentes girando hacia arri-ba el mecanismo de cierre. Cuando las lentes deaplanación ensamblan, se escuchará un ligero clic.(Figura 8-7).

Retire el protector de las lentes de aplanacióne inspeccione con el microscopio quirúrgico si tie-nen rayaduras. Una lente de aplanación rayada nodebe ser utilizada.

Figura 8-5: Se preprograma una sección no cortada de tejidopara crear la bisagra del colgajo.

Figura 8-6: El blefarostato se aplica para abrir los párpados enuna posición cómoda.

Figura 8-7: La lente de aplanación está adecuadamente coloca-da.

122 SECCION II

Capítulo 8

Paso 5. Ensamblaje del anillo desucción.

El ensamblaje del anillo de succión tiene dosfunciones:

1) Fijar el globo y2) Fijar la lente de aplanación al globo. El

ensamblaje del anillo de succión consiste en un ani-llo de succión montado en un cilindro de ensambla-je. El anillo de succión se adhiere al limbo por mediode una baja succión conseguida con una jeringa; lapresión intraocular aumenta hasta alrededor de 30 mmHg. (Figura 8-8).

AplicaciónPresione y hunda a tope el émbolo de la je-

ringa y coloque el anillode succión sobre el limbocorneal, centrándolo en la pupila. Aplique al anillouna ligera presión hacia abajo y libere el émbolo per-mitiendo al anillo de succión unirse firmemente alojo. (Figura 8-9).

Paso 6. Procedimiento de aplanamiento.Con el ojo fijado, centre el láser debe sobre

la apertura de ensamblaje del anillo de succión (Fi-gura 8-10). Esto se logra manipulando los controlesde palanca X e Y localizados en el panel de controldel láser. Una vez que esté centrado, sujete las dospalancas del anillo de succión y apriételas ligeramentepara abrir la apertura del cilindro lo suficiente paraacomodar el apex de la lente de aplanación. Baje len-tamente el aparato de láser utilizando la palanca decontrol Z, guiando cuidadosamente la lente deaplanación a través del cilindro mientras sostiene elensamblaje del anillo de succión abierto (Figura 8-11). Cuando la córnea esté completamente aplanaday la lente esté bien centrada en el ensamblaje del ani-llo de succión, libere las palancas para permitir queel ensamblaje del anillo de succión sujete las lentesde aplanación. En este momento, ya puede iniciarsela resección (Figura 8-12, 8-13).

Figura 8-8: El anillo de succión se une al limbo con una bajasucción aplicada mediante una jeringa.

Figura 8-9: El cirujano aplica al anillo una ligera presión haciaabajo y entonces libera el émbolo, permitiendo al anillo de suc-ción unirse firmemente al ojo.

Figura 8-10: El sistema de emisión del láser debe estar centradosobre la apertura de ensamblaje del anillo de succión.



Liberación de la córnea

Cuando se termina la resección, presione elémbolo de la jeringa para liberar la córnea de la suc-ción del anillo. Retire el anillo de succión ensambla-do del ojo, libere el cierre de ensamblaje de la lente yquite la lente de aplanación sujetando el cono y des-lizándolo del objetivo. Presione el botón “Home” delpanel de control y retire al paciente del campo qui-rúrgico. Descarte los componentes del Pulsión PI enun receptáculo apropiado.

Elevación del colgajo y ablación conláser éxcimer

El paciente se cambia al láser excimer parahacerle la ablación refractiva.

Se levanta el colgajo corneal con unas pin-zas curvas (Figura 8-14). Se enfoca el láser sobre elcentro de la pupila. En este momento, el cirujanopuede ya proceder con la ablación del lecho estromal(Figura 8-15 y 8-16).

Figura 8-11: El cirujano baja lentamente el dispositivo de emi-sión del láser utilizando el control de palanca Z, y guiando sua-vemente la lente de aplanación a través del cilindro, mientrassostiene el anillo de succión.

Figura 8-12: Resección intraestromal.

Figura 8-13: La córnea está completamente aplanada y la lenteestá bien centrada en el anillo de succión.

Figura 8-14: El colgajo corneal se levanta con unas pinzas cur-vas.

124 SECCION II

Capítulo 8

Reposición del colgajo

Cuando se completa la ablación, se recolocael colgajo corneal en el lecho estromal utilizando lacánula de irrigación (figura 8-17 y 8-18). Después,

la cánula se introduce por debajo del colgajo y seirriga con BSS para eliminar cualquier detrito quequede en la interfase, así como para que el colgajo“flote ” y regrese a su posición original (figura 8-19y 8-20).

Figura 8-15: El láser se enfoca sobre el centro pupilar. Figura 8-16: El cirujano procede con la ablación del lechoestromal.

Figuras 8-17 y 8-18: El colgajo corneal se recoloca sobre el lecho estromal usando una cánula.

Figuras 8-19 y 8-20: La cánula se introduce bajo el colgajo y se irriga para limpiar cualquier detrito remanente de la interfase.



Una esponja de Merocel se humedece y ex-prime, y luego se utiliza para “pintar el colgajo” enla dirección de la bisagra (figura 8-21).

Se inpecciona el colgajo para asegurarse deque no tiene arrugas, de que está en la posición ade-cuada y de que el canal circunferencial dequeratectomía que rodea el colgajo es igual de anchoen toda su longitud. Presionando la córnea periféricasituada por fuera del colgajo con unas pinzas romasdel gálibo 0,12, se realiza una prueba de estrías deSlade. Cuando las estríaa son positivas alrededor delborde del colgajo, se ha logrado una aposición apro-piada. Durante esta fase se recomienda mantener unagota de BSS sobre el epitelio corneal central paramantenerlo húmedo. No hay un tiempo específico deespera con esta técnica, pero nosotros recomenda-

mos de 3 a 5 minutos antes de quitar el blefarostato.Cuando se retira el blefarostato, asegúrese de levan-tarlo y cerrarlo al mismo tiempo para evitar el des-plazamiento del colgajo.

Al paciente se le dan instrucciones de quepestañee normalmente y se observa como lo hace através del microscopio quirúrgico. El colgajo debepermanecer en la misma posición y aparecer adheri-do al lecho corneal.

Cuidados postoperatorios

En el posoperatorio inmediato se instilanmuchas gotas de un colirio antibiótico. El ojo no setapa ni se cubre. Al paciente se le indica que siga lasinstrucciones de cuidado en casa (Figura 8-22).

Figura 8-22: Un ojo operado, al primer día postoperatorio.Figura 8-21: Una esponja de Merocel se humedece y exprime,y luego se utiliza para “pintar el colgajo” en dirección paralela ala bisagra.


LIMITACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL LASIK

Capítulo 9

Gregg Feinerman, M.D., Tim Peters, M.D., Jason Butler, Kim Nguyen

LIMITACIONES Y CONTRAINDICACIONESDEL LASIK

La creencia de que cualquier procedimientorefractivo es el mejor para todos los rangos de erro-res refractivos pone al paciente en riesgo de un malresultado. El LASIK (láser in situ keratomileusis),como cualquier otro procedimiento quirúrgico, tienesus limitaciones. Es esencial para el cirujano refrac-tivo entender las limitaciones del LASIK cuando rea-liza exámenes preoperatorios y aconseja a sus pa-cientes. Durante la evaluación preoperatoria el ciru-jano puede identificar mediciones específicas quedescalifican a los pacientes para el LASIK, previ-niendo de este modo resultados postoperatoriossubóptimos.

Historia del paciente

En nuestro centro ofrecemos el LASIK apacientes que tienen al menos 18 años de edad y doso más años de estabilidad refractiva. El rango de co-rrección varía dependiendo del grosor corneal delpaciente y del tamaño de la pupila, pero generalmen-te corregimos con LASIK las ametropías de entre -12 y +4 de dioptrías. La historia ocular debe incluirdetalles con respecto a medicaciones, alergias y cual-quier cirugía o infección ocular previas (ejemplo:virus herpes simplex). El herpes simplex ocular esuna contraindicación para el LASIK porque la ciru-gía puede reactivarlo. Durante la anamnesis, debepreguntarse sobre erosiones corneales recurrentes, yaque estos pacientes tendrán probablemente más pro-blemas de adeherencia epitelial durante la cirugía.Los pacientes con glaucoma significativo deben evi-tar el LASIK debido al incremento de la presiónintraocular resultante del microqueratomo. Los pa-cientes con una historia de un procedimiento ante-rior de indentación escleral tienen un riesgo aumen-tado por la incapacidad de lograr una succión ade-

cuada y una elevación adecuada de la presiónintraocular con el anillo de succión.

Una historia médica completa debe incluircondiciones sistémicas como diábetes mellitus, des-órdenes colágenovasculares o embarazo, que puedenafectar el proceso de curación. Las mujeres embara-zadas o lactantes deben postponer el LASIK hastadespués de su primer período menstrual postpartum.Los diabéticos con niveles sanguíneos de glucosainestables o con retinopatía diabética significativadeben ser excluídos de la cirugía refractiva.Adicionalmente, los diabéticos pueden tener un ma-yor riesgo de infecciones postoperatorias, problemasde adherencias epiteliales y de ojo seco. La enferme-dad colágenovascular puede predisponer a los pacien-tes a un ojo seco y a una fusión corneal.

Los pacientes con expectativas inapropiadasdeben ser identificados preoperatoriamente para evi-tar desacuerdos postoperatorios. Por ejemplo, lospacientes con ambliopía deben ser informados de quela cirugía refractiva no mejorará su agudeza visualmejor corregida. También es importante informarlesde la posibilidad de halos nocturnos, especialmenteen pacientes con altas correcciones y/o grandes pu-pilas.

Examen

Cuando se examina al paciente por primeravez, es prudente anotar el tamaño de la hendidurapalpebral. Si el paciente tiene unos ojos muy profun-dos o unas hendiduras palpebrales estrechas, debe serinformado de que puede tener algunos problemas deexposición intraoperatorios. Los microqueratomos dediámetro más pequeño, como el Nidek MK 2000,pueden ser útiles en tales casos (Figura 9-1). Porotro lado una PRK (Photorefractive Keratectomy,

128 SECCION II

Capítulo 9

Queratectomía Fotorrefractiva) o una posiblecantotomía lateral pueden ser discutidas de antema-no, de modo que el paciente conozca las posibles al-ternativas. Los pacientes con cierre palpebral incom-pleto tienen mayor riesgo de dislocación del colgajoy no deben ser sometidos a cirugía refractiva. Lakeratitis sicca debe ser diagnosticada y tratadapreoperatoriamente con lágrimas artificiales adecua-das pre y postoperatorias; los tapones punctales o losparches punctales con conjuntiva autóloga tambiéndeben ser considerados preoperatoriamente. Lablefaritis debe ser tratada antes de la cirugía, porquepuede predisponer a infecciones o infiltrados.

La topografía corneal computarizada se rea-liza a todos nuestros candidatos a cirugía refractivapara descartar queratoconos, degeneración marginalpelúcida y otros desórdenes corneales (Figura 9-2 y9-3). Es también útil obtener una topografíaORBSCAN II en amétropes altos porque proporcio-na medidas de profundidad de la cámara anterior parael implante de lentes intraoculares (LIO) fáquicas(Figura 9-4).

Después de terminar la topografía corneal serealiza una queratometría manual. Los resultados secomparan con la refracción manifiesta y con laqueratometría topográfica simulada para identificarun astigmatismo cristaliniano. También es importan-te calcular la queratometría postoperatoria teóricaantes de la cirugía con el fin de prevenir que la cór-nea se haga excesivamente plana o escarpada. En lostratamientos miópicos intentamos evitar crear cur-

vaturas corneales postoperatorias menores de 34dioptrías. En los tratamiento hipermetrópicos nocurvamos la córnea más allá de 48 dioptrías. Hanocurrido queratoconos iatrogénicos con cicatrizaciónestromal apical después de un LASIK hipermetrópicocuando la curvatura postoperatoria excedía las 48dioptrías1.

Figura 9-1: Microqueratotomo Nidek MK 2000.

Figura 9-2: Queratocono. Note el abultamiento inferior del oculus sinister (OS) enel mapa queratométrico con una potencia corneal media centralde 44,78 D. También hay más de 3 D de variabilidad en la poten-cia corneal en la zona de 3 mm centrales. Hay un adelgazamien-to en la paquimetría de la parte inferior del OS.

Figura 9-3: Degeneración marginal pelúcida. El patrón cilíndri-co de aros es característico de la degeneración marginal pelúcida.



Cuando se revisan las mediciones de laqueratometría preoperatoria es también importanteconsiderar que cuando se realiza el LASIK en cór-neas con una curvatura preoperatoria mayor de 46dioptrías hay más probabilidad de un ojal del colgajo(Figura 9-5). Hay más probabilidad de colgajos li-bres en córneas planas grandes (curvatura cornealmenor de 41 dioptrías) cuando se realiza el paso delmicroqueratomo, debido a tener un área deaplanación más pequeña que lo usual. Esto puede serdebido a la interacción del anillo de succión y delmicroqueratomo con el globo2. Aunque estos datosfueron predominantemente determinados con elChiron ACS, deben tenerse in mente independiente-mente del microqueratomo utilizado.

El tamaño de la pupila en penumbra y a laluz de la habitación se miden y anotan cuidadosa-mente. Es útil documentar el tamaño pupilar noctur-no con el pupilómetro infrarrojo Colvard. Los pa-cientes con pupilas grandes deben ser informadossobre las aberraciones ópticas inducidas por la pupi-la como son halos nocturnos, brillos y disminuciónde la sensibilidad al contraste. En nuestro centro,ponemos particular atención al tamaño pupilar en

pacientes miópicos con pupilas mayores de 5 mm enluz mesópica de habitación ó 7 mm en iluminaciónescotópica. Esto es incluso más importante en aque-llos con errores refractivos miópicos mayores de 5dioptrías. En los pacientes hipermétropes, evitamostratar a aquellos con pupilas mayores de 6 mm eniluminación escotópica porque la zona óptica efecti-va es más pequeña.

En la fentobiomicroscopía a la lámpara dehendidura el cirujano debe detectar cualquier posi-ble distrofia corneal. Por ejemplo, es probable queen los pacientes con distrofia de la membrana basalanterior se erosione el epitelio cornealintraoperatoriamente. También tienen mayor proba-bilidad de sufrir erosiones corneales recurrentes exa-cerbadas postoperatoriamente. El examenfentobiomicroscópico debe también evaluar la trans-parencia del cristalino. En nuestra práctica, a cual-quier paciente por encima de 50 años con cambios

Figura 9-4: Topógrafo corneal ORBSCAN II.

Figura 9-6: LIO tórica.

Figura 9-5: Ojal de un colgajo post-LASIK, visto conretroiluminación.

130 SECCION II

Capítulo 9

cristalinianos se le aconseja una lensectomiarefractiva. Los cambios cristalinianos significativosincluyen la esclerosis nucleares de 2+, o cualquiercatarata subcapsular posterior o cortical. Se conside-ra la posibilidad de implantar una LIO tórica en pa-cientes con astigmatismos mayores de 1,5 dioptrías(Fig. 9-6). La queratotomía astigmática sola puedeser considerada en pacientes con más de 2 dioptríasde astigmatismo con un equivalente esférico de -0,5a +0,5 dioptrías. Se puede considerar cuando sea po-sible una lente intraocular fáquica (LIO fáquica) enpacientes menores de 50 años que no sean candida-tos para LASIK. Si el LASIK está contraindicado,las LIO fáquicas se pueden ofrecer a los pacientescon hipermetropía o miopía alta o moderada si la pro-fundidad de la cámara anterior es suficiente.

La queratectasia iatrogénica secundaria alLASIK es excepcional, pero existe3. Por eso es im-portante medir el grosor corneal antes del LASIK paraasegurarse de que quedará un lecho estromal resi-dual postoperatorio de grosor adecuado. Nosotrosmedimos el grosor corneal con el instrumento Men-tor Pash-Pen (Bio-Rad. Santa Ana, California) o conla unidad de topografía ORBSCAN II. Actualmentese acepta que el grosor residual en el lecho estromaldespués del LASIK debe ser de al menos 200 micras,y preferiblemente, de 250 micras4. El grosor del le-cho estromal residual se calcula determinando pri-mero la profundidad de ablación con la fórmula deMunnerlyn (profundidad de ablación=cambio refrac-tivo deseado x zona óptica2 / 3). La profundidad deablación calculada se añade al grosor de la placa de

profundidad del microqueratomo. Luego, se sustraeal total del grosor corneal mínimo preoperatorio delpaciente. Esta estimación es útil, pero la profundi-dad de ablación real depende del láser utilizado y deltipo de tratamiento realizado (Tabla 1-1). Por ejem-plo, las ablaciones de defectos cilíndricos cruzados(ablaciones hechas en cilindros positivos y negati-vos) ablacionan menos tejido corneal5. Si los cálcu-los revelan un grosor del lecho estromal residual lí-mite, entonces se debe discutir con el paciente antesde la cirugía primaria con LASIK, así como infor-marle de que pueda que no se posible una mejoría.La zona óptica se convierte un factor limitante en lascorrecciones altas (Tabla 1-2). Las tablas 1-3 y 1-4muestran una fórmula de hoja de calculo creada paradeterminar la mayor zona óptica alcanzable basadoen la fórmula de Munnerlyn, la placa de profundidaddel microqueratomo y un límite de corrección/lechoestromal de 250 micras.

También deben considerarse preoperatoria-mente varios aspectos de los tratamientos LASIKhipermetrópicos. Primero, la localización de la bisa-gra puede tener un efecto sobre el astigmatismo. Laablación en hipermétropes de astigmatismos contrala regla se hace a lo largo del eje vertical para produ-cir una curvatura más escarpada de este eje. Si enestos pacientes hipermétropes el astigmatismo es conla regla, la ablación astigmática se hará a lo largo deleje horizontal. Por lo anterior, el cirujano debe con-siderar el crear un colgajo de bisagra superior cuan-do trata la hipermetropía y el astigmatismo con laregla, y un colgajo de bisagra nasal cuando el astig-

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Capítulo 9

134 SECCION II

Capítulo 9

matismo hipermetrópico es contra la regla. En se-gundo lugar, debe evitarse que haya líquido en la bi-sagra porque puede cambiar los resultados. Loscolgajos de grandes diámetros tienen un mayor posi-bilidad de causar sangrado del pannus corneal. Si seacumula sangre u otro fluido en la bisagra, la abla-ción debe ser detenida temporalmente y continuadadespués de haber eliminado el líquido.

Presbiopía

Los pacientes en el rango de edad présbitadeben ser informados de que necesitarán gafas delectura después de la cirugía. Esto es especialmenteimportante para présbitas que tienen baja miopía por-que generalmente están acostumbrados a ver bien decerca sin gafas. Pueden no estar enterados de que conuna cirugía refractiva estarán cambiando unas gafasde lejos por unas gafas de cerca. En nuestra expe-riencia, esto es particularmente molesto para las mu-jeres que descubren que no se pueden maquillar sinun espejo de aumento. Algunos pacientes se puedenencontrar con que antes de operarse eran capaces deleer con sus gafas de lejos y que tras operarse empie-zan a necesitar gafas de lectura. Esto se debe a quehay una mayor demanda acomodativa (para el tra-bajo de cerca) cuando la corrección de un miope serealiza en el plano corneal, ya sea con lentes de con-tacto, ya con cirugía refractiva6.

La corrección para anfimetropía pormonovisión (es decir, dejando un ojo graduado paralejos y el otro para cerca) debe ser discutida, e inclu-so puede hacerse una simulación de tal situación po-niéndoles lentes de contacto. Nosotros generalmentecomenzamos corrigiendo el ojo dominante para le-jos (a menos que el paciente esté ya utilizando lentesde contacto anfimetrópicas con la corrección de le-jos en el ojo no dominante). Si el paciente no tolerala anfimetropía por monovisión con el ojo dominan-te para lejos, entonces se realiza un ensayo usando elojo no dominante para lejos. En general, hemos en-contrado que los pacientes que realizan trabajosvisualmente demandantes o con requerimientos de-portivos usualmente no toleran la monovisiónanfimetrópica. Por ejemplo, los jugadores de golftienden a preferir la corrección total para lejos enambos ojos. Los pacientes deben saber que la correc-ción con monovisión anfimetrópica no los liberarácompletamente del uso de gafas para todas las acti-

vidades. Por ejemplo, las gafas pueden ser necesa-rias para mejorar la percepción de profundidad cuan-do se conduce de noche. Hoy día, se están desarro-llando varios métodos para corregir la presbicia, comolas bandas de expansión escleral. Indudablemente,alguno de ellos reemplazará en un futuro a laanfimetropía por monovisión, pero actualmente éstaúltima es la mejor alternativa a las gafas de lectura.

CASOS ESPECIALES

LASIK después de implantar una LIO

Nosotros realizamos rutinariamente LASIKdespués de lensectomías refractivas o cirugía de ca-taratas para corregir los errores refractivos residuales.El procedimiento LASIK no debe hacerse hasta almenos tres meses después de la implantación de laLIO para permitir la curación de la herida corneal.En nuestra experiencia y la de otros, el LASIK es unmétodo seguro y efectivo como procedimiento demejora después de la implantación de una LIO7.

Cirugía secuencial vs. cirugía bilateralsimultánea

En la mayoría de los casos realizamos LASIKsimultáneo bilateral. Se ha demostrado que el LASIKsimultáneo bilateral es tan seguro y efectivo como lacirugía secuencial8. Sin embargo, esto se limita a ca-sos no complicados de LASIK en el primer ojo. Siocurre una complicación durante la cirugía en el pri-mer ojo, debemos postponer la cirugía del otro ojohasta que el primero se haya curado. En algunas ins-tancias puede ser preferible la cirugía secuencial paravalorar qué se va a hacer el otro ojo cuando ya se haresuelto el problema del primero. Por ejemplo, con-sideramos la cirugía secuencial LASIK en pacientescon errores refractivos complicados tales como gran-des correcciones con astigmatismo mixto.

LASIK después de queratotomía radial

Es bien conocido que puede sobrevenir cier-ta opacidad del estroma corneal cuando se realizaPRK después de una queratotomía radial (QR)9,10.Además, hay mayor regresión, mayor riesgo de in-



fección, reepitelización retrasada y resultadosrefractivos inciertos. Por esto, muchos cirujanos rea-lizan el LASIK después de QR. Aunque son técnica-mente más difíciles, nosotros hemos realizado un grannúmero de procedimientos LASIK después de QR.En el pasado, preocupaba que al crear el colgajodel LASIK pudiesen abrirse las incisiones de la QRprevia. Sin embargo, con este problema no suele pre-sentarse si se hace un manejo cuidadoso del colgajo,y lo más que suele producirse alguna dehiscencia li-mitada en la periferia del colgajo. Si se necesitaserepetir un segundo LASIK, recomendamos cortarun nuevo colgajo, ya que si se re-levanta el colgajodel primer LASIK es más fácil que se abran la anti-guas incisiones de la QR.

Los resultados del LASIK después de QRhan sido muy buenos en nuestros centros de cirugíarefractiva. Comparado con el PRK, la recuperaciónes más rápida, con menos regresión y es posible unamayor corrección refractiva. Sin embargo, hemosencontrado alguna variabilidad en la respuesta al lá-ser. También ha ocurrido inestabilidad refractiva pro-longada y cambios hipermetrópicos debido a las in-cisiones d QR. Las invasiones epitelialessublamelares ocurren más frecuentemente en los pa-cientes postQR, especialmente cuando han aparceiodehiscencias de la incisiones de la QR.

ALTERNATIVAS AL LASIK

PRK

Aunque el LASIK se está convirtiendo en elprocedimiento más popular realizado en nuestro cen-tro, la PRK continúa siendo una opción excelente paramiopía baja y moderada y para astigmatismo bajo ymoderado11. La PRK permanece como una buena al-ternativa al LASIK y al IntacsTM para este rango deerror refractivo. En algunos casos, la PRK puede serpreferible al LASIK. Por ejemplo, los pacientes conun grosor corneal inadecuado para LASIK y miopíabaja o moderada usualmente van bien con PRK. Otrasituación en la que la PRK puede ser preferible alLASIK es cuando la curvatura corneal preoperatoriaes menor de 41 ó mayor de 46 dioptrías. Algunospacientes pueden incluso preferir una PRK porqueconocen las posibles complicaciones del colgajo. En

las recomendaciones al paciente acerca de los ries-gos, beneficios, alternativas y complicaciones de laPRK se debe incluir una discusión de las molestiaspostoperatorias tempranas, del nefelion corneal y dela infección.

Lensectomía refractiva

La lensectomía refractiva y la implantaciónde LIO es una alternativa tanto para los pacientesprésbitass como para los que tienen altos erroresrefractivos y no son candidatos apropiados para lacirugía refractiva corneal. También puede conside-rarse en casos con pupilas grandes, paquimetrías fi-nas, ametropías altas y opacidades corneales. En nues-tra consulta, a cualquier paciente por encima de 50años con cambios cristalinianos se le recomienda lalensectomía refractiva. Los pacientes que optan porla lensectomía refractiva generalmente deben sermayores de 50 años de edad por la pérdida de aco-modación. Los cambios cristlinianos significativosincluyen esclerosis nuclear de 2+, cualquier cataratasubcapsular posterior y cambios corticales. Tambiénpuede connsiderarse la lensectomía refractiva en si-tuaciones parecidas a la presbicia, hipermetropía ymiopía extremas. Aconsejamos LIO tórica en pacien-tes con más de 1,5 dioptrías de astigmatismo.

Las ventajas de la lensectomía refractiva sonla estabilidad refractiva temprana y una rehabilita-ción visual rápida. Mantiene la integridad corneal yno produce cambios en la asfericidad corneal. Ade-más, la lensectomía refractiva dará una mejor cali-dad de visión en altas correcciones refractivas, encomparación con la cirugía refractiva corneal. Haymínima pérdida de la sensibilidad al contraste y nohay riesgo de ablaciones descentradas o de coloca-ción de LIO fáquica. La lensectomía refractiva evitala necesidad futura de cirugía de cataratas en pacien-tes con cambios cristalinianos. La lensectomía refractiva es un procedi-miento intraocular, y por consiguiente más invasivoque la cirugía de remodelación corneal. Causa pérdi-da de acomodación y los riesgos a largo plazo toda-vía son desconocidos. En una reciente comunicación,Gimbel evaluó los resultados en 212 lensectomíashipermetrópicas y 163 lensectomías miópicas reali-zadas entre 1986 y 198813. La tasa global de despren-

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Capítulo 9

dimiento retiniano en el grupo miópico fue de 0% yen el grupo hipermetrópico, de 0,47%. No hubo ca-sos de endoftalmitis o de edema macular cistoide.Dieciocho pacientes requirieron capsulectomía pos-terior con Nd:YAG. Los cirujanos que realizan lensectomíasrefractivas deben estar entrenados en lafacoemulsificación y en el manejo de sus complica-ciones. Las complicaciones intraoperatorias ypostoperatorias de la facoemulsificación modernaestándar son comparables a las de la lensectomíarefractiva. Las complicaciones intraoperatorias de-ben ser discutidas con el paciente, incluyendo losdesgarros capsulares, el prolapso del iris, la diálisiszonular, la caída del núcleo y el prolapso vítreo. Lascomplicaciones postoperatorias deben ser comenta-das, incluyendo la iritis, el edema macular cistoide,la endoftalmitis, la fuga de acuoso por la herida, laopacificación de la cápsula posterior y eldescentramiento de la LIO. También debe conside-rarse el desprendimiento de retina, especialmente enlos ojos miopes. Las expectativas del paciente después dela lensectomía refractiva deben ser comentadas an-tes de la operación. Los pacientes deben ser adverti-dos de que necesitarán gafas de lecturapostoperatoriamente si se consigue plano para lejos.La monovisión anfimetrópica debe ser discutida.También debe ser comentda la posibilidad de unamejora con PRK, LASIK o QR . Los pacientes conlongitudes axiales cortas o largas deben ser adverti-dos acerca del aumento de dificultad en predecir elpronóstico refractivo. En resumen, nuestra experiencia indicaque la lensectomía refractiva es un procedimientoefectivo y seguro. Es una buena opción quirúrgicapara pacientes con altos errores refractivos y es másbeneficiosa para pacientes en el grupo de edadprésbita. Las ventajas de la lensectomía refractivaincluyen una rehabilitación visual rápida, unapredictibilidad refractiva y una estabilidad tempra-na. Mantiene la córnea prolata y produce una pérdi-da mínima de la sensibilidad al contraste. No hay ries-go de ablación descentrada o de colocación de LIOfáquica. Las desventajas de la lensectomía refractivagiran alrededor de los riesgos relativos de cualquiercirugía intraocular y de la pérdida de acomodación.Los riesgos a largo plazo de desprendimiento de reti-

na y otras complicaciones tardías necesitan ser eva-luados, así como cualquier problema de la calidad dela visión.

Lentes intraoculares fáquicas

Las LIO fáquicas, aunque no están apro-badas por la FDA en los Estados Unidos, son consi-deradas internacionalmente como una posibilidadpara pacientes menores de 50 años de edad que nosean buenos candidatos para LASIK, p.ej. por teneraltos errores refractivos con paquimetría corneal es-casa. Las LIO fáquicas son más beneficiosas parapacientes con miopías moderadas o altas y con hi-permetropía. Los criterios de selección del pacientedependen del tipo de LIO. Para las Staar ICL, la pro-fundidad de la cámara anterior debe ser mayor de 3,0mm en miopes y de 2,75 mm en hipemétrropes. Sedebe evitar en pacientes con pupilas grandes porqueel rango óptico de 4,5 a 5,5 mm predispone a halosnocturnos. La implantación de una LIO fáquica requie-re pruebas preoperatorias adicionales. Debe medirsela cornea horizontal de blanco a blanco, la profundi-dad de la cámara anterior y el conteo de célulasendoteliales. Además, se requiere una iridotomía YAGpara prevenir el bloqueo pupilar en los implatesfáquicos de cámara posterior. Las complicaciones de la implantación deuna LIO fáquica incluyen iritis, elevaciónpostoperatoria temprana de la PIO, fuga de acuosopor la herida, astigmatismo inducido, irregularida-des pupilares, y descentramiento, dislocación o rota-ción del implante. Otras complicacionespostoperatorias incluyen halos nocturnos, glaucomapigmentario, errores refractivos residuales, edemacorneal, pérdida de células endoteliales, desprendi-miento de retina y formación de cataratas. Las LIOfáquicas de cámara anterior no suelen producir cata-rata, pero sí se ha comunicado repetidamente estacomplicacióín con las LIO fáquicas de cámara pos-terior.

Termoqueratoplastia (LTK)

Seiler introdujo la termoqueratoplastia porlaser hace más de una década15. El sistema Hyperion



LTK fue el primer procedimiento, diseñadoespecíficamente para hipermetropía. La tecnologíaHyperion LTK representó una alternativa innovadorapara personas por encima de los 40 años. El sistema Hyperion LTK (SunriseTechnologies) es un método de no contacto, que emiteuna radiación láser infraroja de 2.130 nm de longi-tud de onda, en un modo pulsado con pulsos de 0,25milisegundos y una tasa de repetición de 5 Hz. Losbeneficios de la LTK son que no es necesario el col-gajo corneal y que el procedimiento tarda en reali-zarse sólo unos segundos. Como resultado, se dismi-nuyen la posibilidad de complicacionesintraoperatorias, infecciones postoperatorias o irre-gularidades de cicatrización. El aprendizaje del mé-todo es fácil. Además, la rapidez del procedimientoy la ausencia de corte o ablación elimina el factor demiedo de los pacientes. Los beneficios de la LTK son que es unprocedimiento rápido de “no toque” con un pefil deseguridad bueno. Sin embargo, se sabe que algunosde los efectos de la LTK regresan con el tiempo y noestá aprobado actualmente por la FDA para tratar nin-gún grado significativo de astigmatismo. La LTKpuede ser una opción para pacientes con astigmatis-mo bajo que desean una técnica de “no toque”. En elfuturo, la LTK puede jugar un papel significativo enla cirugía refractiva si se aprobase para tratar gradossignificativos de astigmatismo. Los resultados de seguridad mostradosdurante los ensayos clínicos en los Estados Unidosdel procedimiento Hyperion LTK han sido excepcio-nales. Se trataron cerca de 700 ojos en un ensayoclínico de dos años y los pacientes generalmentemostraron una mejoría de la visión inmediatamentedespués del procedimiento y mayor regreso a las ac-tividades regulares el día después del tratamiento.Recibió la aprobación de la FDA el 30 de Junio de2000 para la reducción temporal de la hipermetropíaen pacientes con +0,75 a +2,5 dioptrías de equiva-lente esférico con menos o igual a +/-0,75 dioptríasde astigmatismo. La FDA aprobó recientemente (13de Diciembre de 2000) un cambio en la informaciónde la compañía Sunrise reflejando que algunos delos efectos del procedimiento LTK‰ pueden durardiez años y más. Los pacientes deben ser advertidosde la posibilidad de regresión. La regresión pareceser menos común en pacientes por encima de 40 años

de edad. Una respuesta inadecuada a la LTK es máscomún en pacientes jóvenes, con alta presiónintraocular o con paquimetría gruesa. Actualmentenosotros no ofrecemos la LTK en nuestro centro porsus limitaciones y por el éxito de otras técnicas qui-rúrgicas refractivas disponibles como el láser excimery la lensectomía refractiva.

Resumen

Las limitaciones del LASIK necesitan serconsideradas y explicadas cuando se aconseja al pa-ciente sobre la cirugía refractiva. Una atención cui-dadosa a los detalles de la historia preoperatoria y alexamen permiten al cirujano aconsejar al paciente sitiene o no alto riesgo para alguna complicación par-ticular. También permite al cirujano evitar complica-ciones y sugerir un procedimiento quirúrgico alter-nativo o recomendar al paciente no someterse a ciru-gía refractiva. Es importante educar al paciente so-bre el procedimiento que puede ser más aconsejablepara su situación particular. Los pacientes completa-mente informados tienden a tener actitudespostoperatorias más positivas porque suelen tenerexpectativas realistas.

REFERENCIAS

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138 SECCION II

Capítulo 9

Gregg Allen Feinerman, M.D.Medical DirectorFeinerman Vision InstituteLong Beach Laser CenterLong Beach, CaliforniaAssociate Clinical ProfessorUniversity of California,Irvine, CaliforniaE-mail: [email protected]

6 Hunter, D., West C. Last Minute Optics

7 Stulting RD, Carr JD, Thompson HP, Wiley W, WaringIII GO. Laser-in-situikeratomileusis for the correction ofmyopia after previous ocular surgery. (Abstract #144). InAmerican Society of Cataract and Refractive Surgey.Symposium on Cataract, IOL, and Refractive Surgery,1998, p.37.

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9 Suarez E, Cardenas JJ. Intraoperative Complications ofLASIK. In: Buratto L, Brint, S, eds. LASIK: Principlesand Techniques. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated;1998:337.

10 Seiler T, Jean B. Photorefractive keratectomy to cor-rect residual myopia after radial keratotomy. J Refrac-tive Surg. 1992;8:211-214.

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13 Gimbel H. Retinal detachment rate after high myopialensectomy/IOL. Presented at the Hawaiian Eye Meet-ing, January 2001.

14 Baikoff G. Phakic myopic intraocular lenses. In;Serdarevic ON, ed. Refractive Surgery: Current Tech-niques and Management. New York, NY: Igaku-ShoinMedical Publishers Inc; 1887:165-173.

15 Seiler T, Matallana M, Bende T. Laserthermokeratoplasty by means of a pulsed holmium:YAGlaser for hyperopic correction. Refract Corneal Surg.1990;6;335-339.


TÉCNICA QUIRÚRGICA LASIK

Capítulo 10


Introducción

Este capítulo describirá los pasos básicos en unprocedimiento LASIK (láser intrastromalkeratomileusis) utilizando el microqueratomoHansatome y el láser Technolas 217 de Bausch &Lomb (Figuras 10-1 y 10-2). El LASIK es actual-mente el procedimiento más refinado para corregirerrores de refracción. Basamos muchos aspectos denuestra técnica, como el no utilizar guantes y el evi-tar manipulaciones superfluas de la córnea, en laenseñanza clásica aprendida de Barraquer. Suprimi-mos muchos pasos, como pueden ser el marcado dela córnea y el control de la presión, que no omitiría-mos si estuviéramos haciendo nuestros primeros 300casos. Recomendamos simplicidad, disciplina y con-centración. El seguimiento cuidadoso de un protoco-lo en cada cirugía prevendrá complicaciones y daráresultados más predecibles. Antes de la cirugía, debeser obtenido de cada pacientes el consentimientoinformado.

El LASIK se puede convertir en una parte im-portante y frecuente de su práctica quirúrgicarefractiva, y usted debe conocer sus riesgos y bene-ficios, y estar íntimamente familiarizado con los pro-cedimientos normal y de urgencia. El equipo quirúr-gico debe estar cuidadosamente entrenado y familia-rizado con cada elemento del centro de cirugía porláser. Durante el período de aprendizaje del LASIK,debe tenerse una fuente de información apropiadasobre este procedimiento.

Selección de pacientes

Los candidatos para procedimientos LASIKdeben tener córneas sanas y una refracción establepor al menos doce meses. El queratocono, las enfer-


Figura 10-1. Láser Technolas 217 de Bausch and Lomb.

Figura 10-2. Microqueratotomo Hansatome.

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Capítulo 10

medades autoinmunes y el epitelio pobre son contra-indicaciones para LASIK.

Los pacientes deben hablar ampliamente con sucirujano, y finalmente firmar un consentimiento in-formado. Para ello, deben conocer profundamente los:

-Riesgos-Beneficios-Expectativas razonables-Otras alternativas quirúrgicasDeben comprender que pueden ocurrir compli-

caciones irreversibles que pueden terminar en pérdi-da de visión. Los pacientes con tamaño pupilar ma-yor de 6 mm, miopía alta y menos 250 micras delecho residual deben entender que el cirujano puedenecesitar o disminuir el diámetro de ablación láser oadecuar el tratamiento del paciente.

Nosotros realizamos cirugía bilateral el mismodía en todos nuestros pacientes excepto:

> 50 años> -7 dioptrías de esférico ó> 3 dioptrías de cilíndricoLos pacientes con nystagmus pueden recibir lá-

ser con un sistema de rastreo.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA

Paciente

La preparación preoperatoria del paciente inclu-ye un sedante oral, como el Valium (5 a 10 mg), an-tes del procedimiento. Al iniciarse la preparación debe

instilarse una gota de anestésico tópico (Proparacaína)y luego una gota más antes de la queratectomía. Nose utilizan mióticos preoperatorios. El ojo del pacientese prepara mediante la irrigación de los fornicesconjuntivales con una solución de irrigación (SterileEye Wash Optopics) para limpiar la córnea de cual-quier secreción o detrito. Limpie la piel de los párpa-dos con una esponjilla y séquela delicadamente.

Instrumental

Se requieren algunos instrumentos quirúrgicosespecíficos para la realización de un procedimientoLASIK (Figura 10-3):

- Blefarostato fijable- Pinzas de ángulo suave- Esponjas de Merocel- Cánula de irrigación curva con BSS- Paño de campo estéril 3M 1020- Gasa 4x4- Microqueratomo ensamblado- Láser ecímer

Láser

Un buen ambiente propio del quirófano de láseres importante para un resultado láser óptimo. El apa-rato de láser se programa según las recomendacio-nes del fabricante, pero nosotros incluimos los si-guientes nomogramas:

• Si se desea un resultado plano (emétrope), sereservan -0,25 D en el sistema láser.

• Si el paciente tiene de 35 a 45 años se reservan-0,5 D para el ojo no dominante.

• Si el paciente > 45 años se reservan -0,75 D ómás para el ojo no dominante.

• Para determinar el ojo dominante se preguntaal paciente cuál es su “ojo de cámara” o su “ojo dedisparo”. Se debe mantener el ambiente del quirófano deláser por dos razones: conseguir tratamientos norma-lizados y dar longevidad a la óptica del láser. El mejorambiente para la óptica del láser es un cuarto fresco,seco y con un conteo de partículas atmosféricas tanbajo como sea posible. La temperatura ideal se debemantener entre 18º a 24ºC (60º y 70º F), la humedad

Figura 10-3. Instrumentos quirúrgicos para el procedimientoLASIK.



relativa debe estar a un nivel estable entre el 30 y el40 %. Debe haber varias unidades de filtrado de airepara mantener la atmósfera del quirófanoquirúrgicamente limpia y para lograr tasas de abla-ción láser estándar. Es inaceptable para el ambienteque estas unidades se apaguen por las noches o du-rante los fines de semana.

La calibración, la homogeneidad y el alineamien-to del haz del láser se logran con lascorrespondientespruebas de fluencia. En el caso del láser Technolas217 de Bausch & Lomb la fluencia apropiada es de65 pulsos. La prueba se realiza en una placa depolimetacrilato (PMMA) sobre la cual se coloca undelicado papel de plata con la interposición de unacapa de pegamento. El número total de impactos ne-cesarios para exponer el PMMA debe ser igual a65 ± 2; en condiciones normales hay un cambio decolor de blanco a rojo en un intervalo de cinco a sieteimpactos. Puede permanecer una fina y dispersagranulación blanca (Figura 10-4). El cirujano debe también verificar que la infor-mación del paciente introducida en el computador esla apropiada para la operación quirúrgica y que el ejedel astigmatismo corresponde con el encontradotopográficamente y por refracción. El diámetro mí-nimo de la ablación debe ser apropiado para el diá-metro de la pupila del paciente y la profundidad deablación debe dejar más de 250 micras de lechoestromal residual (Figura 10-5).

Microqueratomo

Después de insertar la cuchilla en el cabezaldel microqueratomo, examínelo muy cuidadosamentebajo el microscopio quirúrgico al máximo aumentopara comprobar el estado del filo de la cuchilla (Fi-gura 10-6). Todas las partes del microqueratomo de-ben ser inspeccionadas antes de iniciar el corte. Des-eche cualquier cuchilla con muescas o manchas. Tam-bién pueden detectarse irregularidades muy peque-ñas en el filo de la cuchilla observando la reflexiónde la luz del microscopio sobre el borde. Se pruebael microqueratomo presionando el pedal, y observan-do cómo el cabezal avanza a lo largo del riel del ani-llo de succión. Aunque una alarma indica cuando elmicroqueratomo ha alcanzado el final de su paso, elcirujano debe también comprender y memorizarvisualmente el punto final de su avance, de maneraque no se conforme solamente con escuchar el “bip-bip”. Si durante el avance, el blefarostato obstruye almicroqueratomo e interrumpe su desplazamiento, elcomputador interpreta esta interrupción como el fi-

Figura 10-4. Un ejemplo de los cambios de color de blanco arojo en la prueba de fluencia

Figura 10-5. La profundidad de ablación debe dejar más de 250micras de lecho residual.

Figura 10-6. Compruebe siempre el estado del borde de la cu-chilla.

142 SECCION II

Capítulo 10

nal del paso. Una vez que el cabezal alcanza el tope,presione el pedal de nuevo para hacer regresar almicroqueratomo a la posición de inicio. En este pun-to, rotando el cabezal media vuelta en la direccióncontraria a la inserción se eleva del queratotomo a lolargo de la clavija de inserción hasta que se despren-de del anillo de succión. Durante el avance, la co-rriente en la pantalla no debe exceder los 80miliamperios (Figura 10-7). El instrumento está ahoralisto para la cirugía.

Cirujano

El LASIK debe ser realizado en un ambiente es-téril utilizando gorro, máscara y calzas. Nosotros pre-ferimos la técnica sin guantes con un cepillado demanos con Betadine entre los pacientes, secándosecon un trapo sin pelusas.

PREPARACIÓN DE LA CIRUGÍA

Cobertura

Aplique un paño quirúrgico desechableautoadhesivo (el fenestrado es más fácil de aplicar).Diga al paciente que abra los ojos tanto como le seaposible. Para excluir las pestañas del campooperatorio haga que su asistente sujete las esquinasopuestas del paño, mientras usted lo aplica en el bor-de superior del párpado superior y luego hace lo mis-mo con el párpado inferior. Asegúrese de incluir losmárgenes del párpado en el adhesivo posterior delpaño quirúrgico, de manera que ni párpado ni pesta-ñas obstruyan el camino del microqueratomo en sucurso sobre el anillo de succión (Figura 10-8).

Blefarostato

Se recomienda un blefarostato con aperturagraduable, pero puede ser utilizado tanto uno confijación de la abertura como sin ella. Elblefarostato ideal debe proporcionar la máxima co-modidad al paciente cuando está totalmente abierto,permitiendo abordajes temporales y superiores, laacomodación del anillo de succión dentro de laabertura intrapalpebral y maximizar la exposiciónpara permitir el libre paso del microqueratomo(Figura 10-9).

Figura 10-7. Durante el avance la corriente en la pantalla nodebe exceder los 80 miliamperios.

Figura 10-8. Asegúrese de incluir el borde de los párpados en eladhesivo del campo quirúrgico de manera que no interfieran conel microqueratomo al colocarlo sobre el anillo de succión.

Figura 10-9. Coloque el anillo de succión dentro de la aperturainterapalpebral.



Colocación del paciente

Antes de colocar el anillo de succión delLASIK, la cabeza debe estar situada de manera queel mentón y la frente queden en el mismo plano fron-tal (Figura 10-10). Asegúrese de que la cantidad deesclera superior e inferior sean la misma, de maneraque la córnea esté centrada entre los párpados (Figu-ra 10-9).

PROCEDIMIENTO DEL LASIK

Marcado

La córnea debe ser marcada con una líneapararadial de tinta que facilite la reposición exactadel colgajo en caso de colgajo libre. Debe ser utiliza-da una mínima cantidad de violeta de genciana paraevitar toxicidad epitelial.

Colocación del anillo de succión

El anillo de succión del LASIK se coloca li-geramente descentrado 1 mm hacia arriba (Figura10-11). El anillo de succión debe ser firmemente apli-cado sobre el globo con una mano, al mismo tiempoque se presiona hacia abajo sobre el blefarostato paraprovocar la proptosis del ojo.

Se activa la bomba de vacío y se compruebala presión intraocular con la lente tonométrica deBarraquer para asegurar que hay una presiónintraocular mayor de 65 mm Hg, confirmando que elárea de córnea aplanada sea del mismo tamaño o máspequeña que la marca circular en la superficie deaplanación del tonómetro (Figura 10-12). Se debebsecar el tonómetro y las superficies corneales paraevitar una lectura falsa. Muchos cirujanos expertosya no realizan tonometría; se basan en el toque digital,en los pequeños desplazamientos y observan la lige-ra midriasis inducida por la succión. El cirujano deberecordar que la conjuntiva redundante puede obstruirlos orificios de succión del anillo, produciendo lafalsa sensación de que el anillo de succión se ha ad-

Figura 10-10. Antes de colocar el anillo de succión del LASIK,la cabeza del paciente debe colocarse de manera que la frente yel mentón estén en el mismo plano frontal.

Figura 10-11. El anillo de succión del LASIK se coloca descen-trado 1 mm hacia arriba.

Figura 10-12. Confirme que el área de córnea aplanada tiene elmismo tamaño o es más pequeña que la marca circular en lasuperficie aplanadora del tonómetro.

144 SECCION II

Capítulo 10

herido al globo. Es muy importante recordar mante-ner la córnea húmeda en todo momento y sólo secar-la antes de realizar la lectura del tonómetro.

Corte del microqueratomo

Se coloca el microqueratomo sobre el anillode succión y se presiona ligeramente hacia atrás paraasentarlo y acoplarlo al engranaje del riel (Figuras10-13 y 10-14). Inmediatamente antes del paso delmicroqueratomo se instila una o dos gotas de anesté-sico en excipiente de glicerina (Proparacaína) sobrela superficie de la córnea para permitir almicroqueratomo avanzar más suavemente. Asegúre-se de aplicar las gotas directamente del frasquito yno a través de una cánula, ya que el tamaño de lagota varía y algunas veces no habría suficiente flui-do para lubricar la córnea. El exceso de fluido debeeliminarse utilizando una esponja de Merocel paraprevenir que caiga en los engranajes delmicroqueratotomo y luego salte a los espejos del lá-ser alterando de ese modo la calidad del haz. Se usaproparacaína en lugar de BSS, porque éste últimocontiene sales que podrían quedar secas en elmicoqueratomo. El miucroqueratomo se coloca en el anillo desucción y se hace avanzar deprimiendo su pedal deactivación. El microqueratomo regresa y se detieneel vacío. El microqueratomo y el anillo de succiónse retiran al mismo tiempo como una sola unidad(Figura 10-15).

Figura 10-13. Carga del microqueratomo. Figura 10-14. Después de cargar el microqueratomo sobre elanillo de succión, presiónelo hacia abajo para comprimir la cór-nea, sitúelo bien, y engránelo en el riel.

Figura 10-15. El microqueratomo y el anillo de succión debenretirarse al mismo tiempo como una sola unidad.



Ablación láser

El colgajo corneal se revierte hacia arriba yatrás con unas pinzas curvas (Figuras 10-16, 10-17).El láser se enfoca sobre el centro de la pupila (Figura10-18) y la cabeza del paciente se alinea nuevamentede manera que el mentón y la frente estén en el mis-mo plano frontal; una línea recta imaginaria pasaa través de los pies, el ombligo y la nariz (Figura10-19 y 10-20). En este momento, el cirujano puedeproceder con la ablación del lecho estromal.

Figura 10-16. El colgajo corneal se levanta con unas pinzas cur-vas.

Figura 10-17. El colgajo corneal se levanta con la cánula curva.

Figura 10-18. El foco del laser se coloca sobre el centro de lapupila.

Figura 10-19. La cabeza está rotada hacia la derecha y el cuerpohacia la izquierda, y como resultado, la ablación se descentrará.

Figura 10-20. Una línea recta imaginaria pasa por los pies, elompbligo y la nariz. Esto es lo correcto.

146 SECCION II

Capítulo 10

Cuando el haz de láser está cayendo sobre laszonas más grandes de ablación o sobre las zonas decorrección astigmática, el cirujano debe proteger labisagra de la ablación colocando una esponja deMerocel sobre ella (Figuras 10-21 y 10-22).

Reposición del colgajo

Cuando se completa la ablación, se añade unpar de gotas de BSS sobre el lecho estromal y serecoloca el colgajo corneal, utilizando la cánula ycomenzando desde arriba (Figuras 10-23 y 10-24).Antes de recolocar el colgajo, asegúrese de que lapunta de la cánula esté fuera de él, porque el ciruja-no podría perforar el colgajo o rayar el lecho estromal,especialmete cuando se utilizan cánulas de punta afi-

Figura 10-21 y 10-22. Cuando la ablación esférica o la del astigmatismo se están terminando, el cirujano debe proteger labisagra de la ablación sosteniendo una esponja de Merocel sobre este área.

Figura 10-23. Se instilan unas gotas de BSS sobre al lechoestromal.

Figura 10-24. El colgajo corneal se recoloca usando una cánulaempezando desde arriba.

Figura 10-25. Asegúrese de que la punta de la cánula está fueray paralela al colgajo antes de reposicionarlo.



lada (Figuras 10-25 y 10-26). Después, se introducela cánula por debajo del colgajo y se irriga paraaclarar cualquier detrito remanente de la interfase ypara que el BSS debajo del colgajo facilite la“flotación” de regreso a su posición original (figu-ras 10-27 y 10-28).

La esponja de Merocel se humedece, se ex-prime, y luego se utiliza para “pintar el colgajo” enla dirección de la bisagra (Figura 10-29).

Después, el colgajo se inspecciona para veri-ficar que no hay arrugas y que hay una anchura idén-

Figura 10-26. La cánula no está paralela y por tanto, el cirujanopuede rayar accidentalmente el lecho estromal.

Figura 10-27. La cánula está colocada por debajo del colgajo yse irriga para limpiar cualquier detrito atrapado debajo de él.

Figura 10-28. Se usa BSS debajo del colgajo para facilitar que«flote» hacia su posición original.

Figura 10-29. La esponja de Merocel se humedece y se expri-me, y después se usa para «pintar el colgajo» paralelamente a ladirección de la bisagra.

148 SECCION II

Capítulo 10

tica en el borde de queratectomía a lo largo de toda lacircunferencia del colgajo (Figura 10-30). Presionan-do la córnea periférica con unas pinzas romas cerra-das de gálibo 0,12 se hace una prueba de estrías deSlade (Figura 10-31). Cuando esta prueb es positivaalrededor del borde del colgajo, se ha logrado unaaposición apropiada. Durante esta fase se recomien-da poner una gota de BSS sobre el epitelio cornealcentral para mantenerlo húmedo. Hay un tiempo deespera específico con esta técnica, pero nosotros re-comendamos esperar 3-5 minutos antes de quitar elblefarostato. Al retirar el blefarostato, debe levantar-se y cerrarlo al mismo tiempo para evitar el despla-zamiento del colgajo. Después se pide al paciente que pestañee nor-malmente y se observa a través del microscopio. Elcolgajo debe permanecer en la misma posición y apa-recer adherido al lecho corneal (Figura 10-32).

Sangrado intraoperatorio en LASIK

El sangrado de los vasos corneales periféricossuele ocurrir en pacientes que han utilizado por lar-gos períodos lentes de contacto. La ocurrencia esmayor cuando utilizamos el anillo de succiónHansatome 9,5. Si en el examen preoperatorio ha-bíamos observado en la fentobiomicroscopía que haypannus límbico, prevenimos el posible sangrado uti-lizando un anillo de succión 8,5. No utilizamos nin-

gún medicamento para detener el sangradointraoperatorio porque algunos pueden dilatar irre-gularmente la pupila. Utilizamos una esponja deMerocel y aplicamos algo de presión en los vasosperiféricos para detener el sangrado (10-33 a 10-36).

Figura 10-30. Se inspecciona el colgajo para asegurarse de queno haya arrugas y de que exista una anchura igual a lo largo detodo el canal circular de corte entre el colgajo y la córnea circun-dante.

Figura 10-31. Cuando la prueba de la estría es positiva en elborde del colgajo se ha logrado una aposición apropiada.

Figura 10-32. Se indica al paciente que parpadee normalmentey se observa con el microscopio quirúrgico.



El sangrado a nivel de las pestañas inferioresse debe usualmente a una técnica inadecuada cuandose carga el queratotomo, porque el cirujano presionódemasiado sobre el anillo de succión y éste pasó pordebajo del blefarostato, o porque no presionó elblefarostato hacia abajo y no provoó proptosis delojo (Figura 10-37).

Figura 10-33. Se levanta el colgajo corneal con unas pinzas cur-vas.

Figura 10-34. Se emplea una esponja de Merocel para limpiarel lecho estromal.

Figura 10-35. Se enfoca el láser sobre el centro pupilar y seinicia la ablación.

Figura 10-37. El cirujano está aplicando demasiada presión enel anillo de succión y éste terminará más profundo que elblefarostato.

Figura 10-36. Todavía se ven sobra la córnea algunos hematíes.

150 SECCION II

Capítulo 10


En el postoperatorio inmediato se instilanmuchas gotas de antibiótico. El ojo no quedará tapa-do ni cubierto. Al paciente se le indicará que siga lasinstrucciones de cuidado en casa.

INSTRUCCIONES DE CUIDADOEN CASA

-Utilice un escudo transparente de protecciónocular para dormir los primeros cinco días.

-Utilice gafas de sol protectoras cada vez quesalga los primeros cinco días.

-Use gotas oculares Acular sólo los primeros díasdel postoperatorio y sólo si hay molestias.

-Dos horas después de la cirugía, comience conuna gota de Ocuflox y Lotemax cada 3 horas mien-tras esté levantado.

-El paciente debe esperar alrededor de un minu-to entre las dos clases de colirio.

-Asegúrese de agitar el Lotemax antes de utili-zarlo.

-En los siguientes cuatro días utilice Ocuflox yLotemax quater in die.

-El paciente puede necesitar gotas lubricantespara ojo seco.

-No restriegue los ojos durante cinco días des-pués de la cirugía, y evite cualquier otro trauma ocu-lar.

-El paciente puede lavarse la cara, pero evitan-do que entre cualquier cosa en los ojos.

-Utilice una buena técnica de lavado de manos yde aseo personal.

-No se maquille durante 3 días.-No nade durante 10 días.-No tome baños calientes durante 4 semanas.-El paciente puede ducharse pero evitando la

caída del agua sobre los ojos.


PERLAS EN LA TECNICA LASIK

Capítulo 11Elizabeth A. Davis, M.D., David R. Hardten, M.D., Richard L. Lindstrom, M.D.

LO MAS RELEVANTE DE LA TECNICA LASIK

La cirugía LASIK se ha convertido en unprocedimiento rápido y automatizado. Sin embargo,sus buenos resultados dependen aún fundamental-mente de la experiencia, destreza y conocimientosdel cirujano. Un resultado satisfactorio empieza conuna adecuada selección del paciente y unas buenasrecomendaciones. Durante la operación se debe po-ner mucha atención en los detalles. Este capítulo des-cribirá las técnicas quirúrgicas diseñadas para lograrlos mejores resultados y disminuir el riesgo de com-plicaciones.

Recomendaciones al paciente

Una cirugía LASIK exitosa depende tanto deuna operación técnicamente buena como de un pa-ciente adecuadamente aconsejado. El paciente no sólodebe ser informado de los riesgos y beneficios delprocedimiento sino también de sus limitaciones. Deeste modo, el paciente tendrá expectativas realistasde cuáles pueden ser los resultados.

Cuando se instruye al paciente es muchomejor predecir un pronóstico inferior al esperado, ysorprenderle después gratamente, que lo contrario.El objetivo de la cirugía es la visión funcional singafas ni lentes de contacto. No se puede garantizaruna agudeza visual de (20/20). La gran mayoría delas veces los resultados serán excelentes y el pacien-te quedará satisfecho.

Los pacientes présbitas deben saber que norecuperarán la enfimetropía (es decir, visión para le-jos y cerca) y que necesitarán gafas de lectura des-pués del LASIK. Aquellos cirujanos que defiendenla sobrecorrección inicial deben alertar al pacientesobre las dificultades que tendrán con su visión in-termedia. Los pacientes miopes deben saber que des-pués de la operación verán sus caras borrosas en elespejo. Los pacientes hipermétropes deben ser infor-mados de que pueden estar miopes temporalmente.

El cirujano tiene que explicar que, especial-mente en altos niveles de corrección, la recuperaciónvisual puede tomar semanas o meses. Aunque ten-drán una gran mejoría en su agudeza visual no corre-gida ya en las primeras 24 horas, una mejoría conti-nuada puede necesitar más tiempo. Además, los pa-cientes deben saber que del 5 al 10 % necesitarán unretoque quirúrgico para lograr los resultados desea-dos. Se les dará un tiempo estimado en el cual estopuede ocurrir. Nosotros les informamos de que pre-ferimos esperar un mes por dioptría de miopía y tresmeses por dioptría de hipermetropía antes de reali-zar un retoque.

Exposición del globo ocular

Lograr una exposición adecuada del ojo esel primero y uno de los más importantes pasos delprocedimiento LASIK. Todas las maniobras poste-riores en la cirugía dependen de este paso. Una ex-posición adecuada es crítica con respecto a la visibi-lidad, a lograr una succión eficaz, a la habilidad paracolocar adecuadamente el microqueratomo, a unavance del microqueratomo sin obstrucción y a unlecho estromal bien expuesto. Hay ciertas anatomíasorbitarias que predisponen a dificultades de exposi-ción y esto debe conocerse preoperatoriamente. Lasórbitas profundas, las cejas prominentes o las hendi-duras palpebrales pequeñas pueden interferir con lacolocación de los instrumentos sobre el globo. Enestos casos, así como en otros, es útil que el pacientemantenga una posición de mentón hacia arriba paralograr una visibilidad adecuada y la colocación delinstrumental. Si el paciente tiene una mejilla promi-nente que sobresale por encima de la rama inferiordel blefarostato, el cirujano puede utilizar su cuartoy quinto dedo para retraer este tejido hacia abajo yhacia afuera del campo quirúrgico. Así mismo, untécnico puede ayudar en esta maniobra. Se han dise-

152 SECCION II

Capítulo 11

ñado algunos blefarostatos para ayudar a retraer estapiel sobresaliente.

Las pestañas se deben apartar del campoquirúrgico. Esto no solamente es importante en rela-ción con la esterilidad del campo, sino que tambiénpreviene que las pestañas atasquen el curso delmicroqueratomo y detengan su avance prematura-mente. El aislamiento de las pestañas puede hacersesimplemente colocando una cinta adhesiva o un steri-strip sobre las pestañas. También se puede utilizar unplástico adhesivo Tegaderm. Si se corta en dos mita-des, se puede utilizar una de ellas para el párpadosuperior y la otra para el párpado inferior (Figura 11-1). Otra opción es utilizar un paño de campo quirúr-gico. O simplemente, se puede usar un blefarostatocon sus dos ganchos o manos no fenestrados.

Para facilitar la colocación del anillo de suc-ción, se presiona el blefarostato suavemente haciaabajo (Figura 11-2). Esto hace que el globo hagaproptosis y dé una mayor exposición. Una vez que seha logrado una succión adecuada, se puede traccionarel ojo hacia arriba con el anillo de succión con el finde permitir la colocación del microqueratomo. Du-rante esta maniobra, se debe tener cuidado de no per-der la succión.

En el caso de hendiduras palpebrales peque-ñas es útil tener varios blefarostatos disponibles.Usualmente, cambiar de un blefarostato de manos nofenestradas a otro de manos fenestradas puede pro-porcionar los pocos milímetros necesarios para in-sertar el anillo de succión.

La exposición está limitada algunas veces porel cierre de los párpados. La gran mayoría de estassituaciones son fácilmente resueltas con unas instruc-ciones adecuadas al paciente y una conducta calma-da y tranquilizadora. Además, los blefarostatos contornillo de bloqueo mantienen los párpados separa-dos y contrarrestan el parpadeo mucho mejor que losde muelle libre.

Succión adecuada

Una buena succión es necesaria para crearun colgajo apropiado. La pérdida de succión o la suc-ción inadecuada pueden tener consecuencias serias,tales como un colgajo corto, un colgajo pequeño, uncolgajo libre, un ojal o un borde irregular. Como semencionó anteriormente, es importante tener unabuena exposición. Si no es posible colocar unifor-memente el anillo de succión sobre el globo, no sepodrá conseguir el vacío. Un roce prolongado paraadaptar los instrumentos sobre el ojo puede produciruna quemosis conjuntival y una incapacidad paraobtener la succión o una pseudosucción. Lapseudosucción ocurre cuando la conjuntiva –por es-tar edematizada o por haber un conjuntivochalasis-ocluye los agujeros del anillo de succión. En este caso,el globo no queda bien fijo, y si quedase, la presiónintraocular no será lo suficientemente elevada comopara pasar el microqueratomo.

En los casos de quemosis conjuntival, puedeutilizarse una esponja de Merocel para intentar eli-

Figura 11-1: Aislamiento de las pestañas: Tegaderm sobre lospárpados superior e inferior.

Figura 11-2: Colocación del anillo de succión.



minar el exceso de fluido del limbo. Si ha ocurridouna quemosis por alguna manipulaciónintraoperatoria, esperar 30 ó 40 minutos para quedesaparezca el edema. Si esto no ocurre, el procedi-miento se debe postponer uno o dos días para favo-recer la reabsorción del edema.

Hay varios indicadores de que la succión essuficiente. Ningún indicador en particular debe con-siderarse aisladamente. Por el contrario, el cirujanodebe valorar varios de ellos. En primer lugar, cuandose logra una succión adecuada cambia el sonido dela bomba. En segundo lugar, la presión de vacío debeseñalar un registro mayor de 25 mm Hg y ésta pre-sión de succión debe ser anunciada verbalmente porel ayudante. La pupila se dilatará ligeramente. Si sele pregunta el paciente, dirá que la visión se ha bo-rrado u obscurecido. El cirujano puede utilizar latonometría para confirmar que la presión intraocularse ha elevado, y para ello, el tonómetro más utiliza-do es el de Barraquer. Por último, se confirma unabuena succión si el globo se puede arrastrar suave-mente hacia afuera de la órbita levantando delicada-mente el anillo de succión.

Después de que se haya logrado y confirma-do una correcta succión, es importante no torsionarni empujar el anillo de succión. Tales maniobras pue-den resultar en una pérdida de succión inmediata.

Colgajo completo

En manos experimentadas, las complicacio-nes del colgajo con los nuevos microqueratomos sue-len ocurrir en menos del 0,1 % de los casos. En algu-nos casos, una anatomía corneal inusual puede pre-disponer a complicaciones del colgajo. Por ejemplo,las córneas encurvadas de más de 46 D pueden de-formarse durante el paso del microqueratomo oca-sionando colgajos centralmente adelgazados o per-forados. Del mismo modo, las córneas más planas de41 D son propensas a desarrollar colgajos libres. Laslecturas queratométricas deben considerarsepreoperatoriamente y usarse para seleccionar el ta-maño del anillo de succión apropiado. Se debe hacerun colgajo más pequeño y profundo cuando las cór-neas son inusualmente encurvadas y un colgajo másgrande en córneas planas. El cirujano debe inspec-cionar cuidadosamente todas las partes delmicroqueratomo incluyendo la cuchilla, los engra-najes y el receptáculo del colgajo. El equipo se debe

limpiar y ensamblar meticulosamente. Se debe com-probar el motor antes de cada paso para estar segu-ros de que se mueve sin resistencia.

Como se mencionó anteriormente, es nece-saria una exposición adecuada que permita un pasodel microqueratomo sin impedimentos. Tanto el ci-rujano como el ayudante deben asegurarse de quelos párpados, pestañas y paño de campo estén fueradel camino del microqueratomo.

Si se encuentra resistencia durante el avancedel microqueratomo, el cirujano debe parar y exami-nar el campo. ¿Está el paño de campos atrapado en elblefarostato? ¿Está el paciente haciendo unblefarospasmo de defensa? ¿está el blefarostato en elcamino? Cualquier obstrucción debe ser delicada-mente eliminada con cuidado de que no se despren-da el anillo de succión del ojo. Si no se encuentrauna obstáculo obvio, el cirujano puede activar denuevo el pedal de avance del microqueratomo. Si notiene éxito, debe retroceder el microqueratomo y re-tirarlo del ojo, incluso si se ha hecho un paso incom-pleto. Nunca se debe retroceder el microqueratomoy luego hacerlo avanzar. Esto puede hacer que la cu-chilla penetre a un nivel más profundo que el del pasoinicial. Ha ocurrido el caso de perforación del seg-mento anterior cuando el cirujano retrocedió partedel camino del microqueratomo y luego lo hizo avan-zar nuevamente.

En el caso de un paso incompleto, si no haysuficiente espacio debajo del colgajo para realizar laablación, el cirujano debe reponer el colgajo y con-cluir la cirugía. Si ocurre una perforación del colgajono debe realizarse la ablación a través del epitelioremanente. El colgajo debe ser recolocado en su lu-gar y alisado. En ningún caso el cirujano debe pasaral segundo ojo. Debe esperarse de tres a seis mesesantes de intentar un nuevo colgajo. Se aconseja unaobservación postoperatoria meticulosa para detectarsi aparece invasión epitelial sublamelar.

Mantener una hidratación constante

Se debe regular constantemente lahidratación del lecho estromal en todos los casos. Unahidratación excesiva determina menor cantidad detejido ablacionado por pulso del láser y subcorrección.Un déficit de hidratación produce un lecho excesiva-mente seco, mayor ablación tisular por pulso del lá-

154 SECCION II

Capítulo 11

ser y sobrecorrección. Una hidratación irregular pue-de llevar a islas centrales y/o a un astigmatismo irre-gular. Después de que se ha creado el colgajo y antesde recolocarlo, se debe secar la parte superior delmismo. Esto previene que cualquier exceso de fluidocaiga sobre el lecho estromal cuando se levanta elcolgajo. Algunos cirujanos prefieren las pinzas paralevantar el colgajo en lugar de la cánula que puedegotear fluido.

Algunos cirujanos prefieren trabajar con ellecho húmedo mientras que otros lo prefieren másseco (Figura 11-3). Cualquiera de los métodos esaceptable, pero es muy importante ser constante paraque se pueda desarrollar un nomograma basado en latécnica personal. En climas muy húmedos o secospuede ser necesario detenerse de forma intermitentedurante la ablación para ajustar la hidratación delestroma. Se pueden proyectar anillos de luz sobre lacórnea y, con gran aumento, el cirujano determinarámejor el estado de hidratación. Sin la luz de anilloses mucho más difícil determinar si la córnea estáedematizada o seca (Figuras 11-4 y 11-5).

Con frecuencia se puede encontrar una acu-mulación excesiva de fluido en el lecho estromal cer-cano a la bisagra después de reponer el colgajo. Estese debe eliminar con una esponja quirúrgica. Si secoloca una esponja quirúrgica cerca del borde del áreade sangrado durante el tratamiento puede ser posibleeliminar la sangre sin tener que detener el láser inter-mitentemente. También puede utilizarse un tamañode colgajo más pequeño para evitar cortar los vasosperiféricos. Algunos cirujanos han tenido éxito utili-zando una gota de fenilefrina, iopidina o brimonidinainmediatamente antes del procedimiento para produ-

cir vasoconstricción. Sin embargo, esto se debe ha-cer con cuidado. Si pasa demasiado tiempo puedeaparecer dilatación pupilar con la fenilefrina. Ade-más, se han descrito algunos casos de deslizamientodel colgajo utilizando iopidina o brimonidina.

En cualquier situación el cirujano debe in-tentar minimizar la cantidad de tiempo entre laretroversión del colgajo y la ablación. Se debe ajus-tar el foco y el centrado y comprobar los números dela cuantía de correccións antes de levantar el colga-jo. Una vez que el colgajo está levantado, lahidratación estromal está ajustada y se ha logrado lafijación del paciente, la ablación debe continuar sindemora.

Ablación

Realizar la ablación correcta es responsabi-lidad del cirujano. Los resultados clínicos originales

Figura 11-3: Secado del lecho estromal. Figura 11-4: Hidratación desigual: con y sin proyección de ani-llos.

Figura 11-5: Hidratación regular: con y sin proyección de ani-llos.



junto con la refracción y la topografía deben estarpresentes en el quirófano. La orientación del cilindrodebe ser comprobada con la topografía. Si los ejesson significativamente distintos, especialmente en ci-lindros altos, esto debe ser doblemente comprobadoen una segunda refracción.

Si es necesario transponer el eje del cilindro,antes de introducir la refracción en el láser o realizarun ajuste de nomograma debe tenerse un cuidadoespecial en asegurarse de que el eje se ha colocadoadecuadamente.

La incidencia de errores disminuye si tantoel cirujano como los técnicos chequean varias veceslos datos. El cirujano y los técnicos deben compro-bar los números antes de introducirlos en el láser yluego nuevamente después de que se haya realizadoel ajuste del nomograma. A continuación, el técnicocomprobará la correspondencia de los datos sujetan-do la ficha de datos cerca de la pantalla del láser (Fi-gura 11-6). El técnico y el cirujano comprueban jun-tos que los números introducidos en el láser son co-rrectos. Esto se hace para el primer ojo antes de po-nerse los guantes y, para el segundo ojo, antes de quese cree el colgajo. También es útil leer en voz alta elnombre del paciente y el ojo que a ser tratado. Deeste modo no se cometen errores por utilizar una car-ta errónea o por intercambiar los tratamientos de losdos ojos.

Prevención y eliminación de detritos dedebajo del colgajo

Los detritos sublamelares pueden procederde múltiples fuentes: partículas de metal desprendi-das de la cuchilla del microqueratomo, grasa de lasglándulas de Meibonio, maquillaje de los párpados,pelusas de las esponjas quirúrgicas y detritos de lacánula o del líquido de irrigación. Para prevenir queestas partículas tengan acceso al campo quirúrgicohay que tomar ciertas medidas. En primer lugar, elcirujano debe examinar los párpadospreoperatoriamente y tratar agresivamente cualquierenfermedad de la superficie ocular. Lavados calien-tes, un antibiótico tópico, o incluso Doxiciciclinasistémica se deben considerar para tratar enfermeda-des de las glándulas de Meibomio. Los pacientesdeben ser instruidos para que eliminen cuidadosa-

mente el maquillaje antes de la cirugía y limpien lospárpados y pestañas la noche antes y la mañana de lacirugía. Se puede considerar la posibilidad de irrigarla superficie ocular antes de la cirugía, pero algunasveces, esto sólo consigue cambiar de lugar las partí-culas, sin eliminarlas. Sin embargo, esto puede serútil para eliminar algunos detritos. Se puede colocaruna esponja de Chayet alrededor de la córnea des-pués de crear el colgajo para aislar el lecho estromaldel resto del campo quirúrgico.

Figura 11-6: El cirujano y el técnio comprueban la refracciónintroducida en el programa del láser con los datos de la historiadel paciente.

Figura 11-7: Irrigación por debajo del colgajo para eliminardetritos.

156 SECCION II

Capítulo 11

Una vez que se realiza la ablación y que elcolgajo está recolocado debe utilizarse una cánulapara irrigar por debajo del colgajo (Figura 11-7). Lacánula se desplaza de un lado a otro por debajo delcolgajo para eliminar cualquier partícula adherida allecho estromal o a la superficie posterior del colgajo.Se debe eliminar el exceso de líquido con una cánulade succión, con un blefarostato de succión, con unaesponja de Merocel o con un drenaje. Hay que evi-tar, sin embargo, una irrigación demasiado agresivapara prevenir el edema del colgajo y la retracción delos bordes del colgajo. Además, el exceso de irriga-ción puede producir un reflujo de partículas alojadasen los fórnices conjuntivales. Algunos cirujanos pre-fieren examinar al paciente una vez más en la lámpa-ra de hendidura antes de que se vaya; si en este exa-men fentobiomicroscópico se observase cualquierdetrito significativo, el colgajo debe ser relevantadoe irrigado.

Alineación del colgajo

Prevenir las estrías comienza con una alinea-ción apropiada del colgajo. Las estrías pueden serproblemáticas si son prominentes y se localizan cen-tralmente. En estos casos, las estrías pueden produ-cir un astigmatismo irregular y una agudeza visualno corregida pobre así como una pérdida de la agu-deza corregida esperada ideal.

Marcar la córnea antes de crear el colgajopuede ayudar en la alineación del colgajo cuando sele recoloca después de la ablación (Figura 11-8). Sinembargo, debe evitarse un marcado excesivo paraprevenir la toxicidad epitelial. Además, el cirujanodebe tener en cuenta que si el epitelio se desplazadurante el paso del microqueratomo, las marcas pue-den ser desorientadoras. Un indicador más importantede la correcta alineación del colgajo es la simetríadel canal circunferencial de corte. Una vez que se hadado la vuelta al colgajo, se debe tener cuidado deasegurarse de que esté correctamente colocado en elfornix o sobre el blefarostato. No debe estar plegadosobre sí mismo ni arrugado. Si esto ocurre puede con-solidarse un pliegue del colgajo que después será di-fícil de alisar.

Existen varios instrumentos para planchar elcolgajo, pero simplemente acariciando o “pintando”el colgajo en su posición con una esponja quirúrgicahumedecida puede lograr un resultado excelente. Ini-cialmente se hace acariciando el colgajo desde la bi-sagra hacia el lado contrario (Figura 11-9). Una vezque se logra una buena alineación y el colgajo co-mienza a adherirse puede acariciarse suavemente endireccion oblicua de una forma radial. Los cirujanosmás agresivos utilizan una esponja de secado pararealizar el estiramiento colocando la esponja en elborde del colgajo y tirando en dirección radial. Laproyección sobre la córnea de una luz de anillos es

Figura 11-8: Marcado de la córnea.

Figura 11-9: Acariciado del colgajo repuesto con una esponjade Merocel.



muy útil para identificar estrías. Se pueden verdiscontinuidades en la reflexión en lugar de un cír-culo liso y continuo de luz (Figura 11-10). Por últi-mo, como se mencionó anteriormente, debe evitarseuna irrigación excesiva ya que esto puede produciredema del colgajo, retracción de los bordes y asime-tría del canal circunferencial de corte. Estos colgajospueden ser difíciles de alinear y son más propensos ahacer estrías postoperatoriamente.

Buena adhesión del colgajo

Antes de retirar el blefarostato, el cirujanodebe asegurarse de que el colgajo está bien adheridoal lecho estromal subyacente. Hay muchas opcionesdisponibles para secar la córnea. Simplemente se lapuede dejar secar al aire; esto debe hacerse durante3-5 minutos. Alternativamente, algunos láseres(como el VISX) tienen un sistema de aspiración decampo que puede activarse durante 30-60 segundospara deshidratar el colgajo. O puede dirigirse airecomprimido filtrado a baja potencia sobre el epiteliodurante 10-20 segundos. Debe evitarse elsobresecado, ya que podría ocasionar retracción yestrías del colgajo.

Una buena adhesión se puede confirmar conla prueba de estrías. Usando una esponja de Merocelu otro instrumento romo, se aplica una suave presiónhacia abajo sobre el epitelio inmediatamente por fuerade la queratotomía. Si hay una buena adhesión, seformarán unos finos pliegues radiales en la periferiaadyacente del colgajo.

Al retirar el blefarostato, debe tenerse cui-dado de no desplazar el colgajo. A medida que se

cierra el blefarostato, éste debe ser levantado del glo-bo. Deben darse instrucciones al paciente para queno haga fuerza durante la retirada del blefarostato.Finalmete, el cirujano observará el ojo abierto parainspeccionar una vez más la posición del colgajo.

Evitar y tratar la pérdida de epitelio

La pérdida de epitelio puede aparecerintraoperatoriamente después de que haya pasado elmicroqueratomo. Se encuentra más frecuentementecerca de la bisagra del colgajo, pero ocasionalmentepuede afectar un área más extensa de la superficiedel colgajo. Los pacientes pueden estar predispues-tos a esta complicación si tienen previamente distro-fias de la membrana basal y/o erosiones recurrentes.Por ello, es conveniente realizar anamnesis cuida-dosas que detecten cualquier episodio previo de do-lor ocular espontáneo. En los casos severos, la topo-grafía mostrará un astigmatismo irregular.

Hay que evitar la toxicidad epitelial. El ciru-jano debe minimizar el uso de colirio anestésicopreoperatorio. No instilar más de dos gotas por ojo.El marcado de la córnea debe hacerse con modera-ción, ya que la tinta es tóxica para el epitelio. Debecolocarse una gota lubricante sobre la superficiecorneal inmediatamente antes del paso delmicroqueratomo (Figura 11-11). Un método que pa-rece disminuir la incidencia de defectos epitelialescon el microqueratomo Hansatome es liberar la suc-ción durante el retroceso del microqueratomo. Estopermite que el colgajo se reaplique sin tensión. Una

Figura 11-10: Proyección sobre la córnea de luz de anillos paraidentificar estrías.

Figura 11-11: Lubricación antes del paso del microqueratomo.

158 SECCION II

Capítulo 11

Elizabeth A. Davis,M.D.Associate, Minnesota Eye Consultants, P.A.Assistant Clinical ProfessorUniversity of MinnesotaE-mail: [email protected]

ligera presión hacia abajo con el anillo de succiónpreviene que el paciente mueva el ojo durante estospocos segundos.

Si después de recolocar el colgajo se encuen-tra epitelio levantado, éste debe ser repuesto en sulugar con una esponja de Merocel. Para defectosepiteliales grandes o centrales puede colocarse unalente de contacto de efecto vendaje, que se deja insitu durante una semana hasta que la superficiecorneal esté completamente reepitelizada. Los pacien-tes deben vigilar cuidadosamente la aparición de sig-nos de infección o queratitis lamelar difusa. La últi-ma condición ocurre frecuentemente en asociacióncon un defecto epitelial y debe ser tratada apropiada-mente con colirios de esteroides tópicos. Es necesa-rio hacer un seguimiento a largo plazo para controlaruna posible invasión epitelial sublamelar, que ocurreen estos casos con una frecuencia mayor que en loscasos de desarrollo normal.

Conclusión

Aunque no es exhaustivo, el presente capí-tulo proporciona algunos conceptos útiles para lo-grar un buen resultado con el LASIK. Cada procedi-miento debe ser apropiadamente modificado paraadaptarlo a cada caso particular. El conocimiento delas complicaciones potenciales, sus factores de ries-go y los métodos de prevención son cruciales para eléxito.

161LASIK PRESENTE Y FUTORO

LASIK PARA HIPERMETROPÍA

Capítulo 12

Weldon W. Haw, M.D., Edward E. Manche, M.D.

(Nota del Editor-en-Jefe: este capítulo esuna presentación excelente de cómo el láserhipermetrópico puede ser seguro, predecible y efec-tivo reduciendo hipermetropías bajas y moderadasen los candidatos apropiados. Merece ser leído portodos los cirujanos oftálmicos interesados en avan-zar más allá en su experiencia en cirugía refractiva).

TÉCNICA, SEGURIDAD YEFICACIA

Hasta hace poco, la cirugía queratorrefractivacon láser excimer se limitaba al tratamiento de la mio-pía y del astigmatismo miópico. Los recientes avan-ces en la tecnología del láser excímer han aumenta-do su aplicación a la hipermetropía. El láser excímerse puede utilizar para corregir la hipermetropía ha-ciendo una fotoablación anular con forma de rosqui-lla en la periferia corneal. La ablación periférica pro-duce un escarpamiento del centro de la córnea quecorrige la hipermetropía (Figura 12-1). Los intentosiniciales de corregir errores refractivoshipermetrópicos con la queratectomía fotorrefractiva(PRK) produjeron descentramientos, niveles de re-gresión inaceptables y pérdidas de la agudeza visualmmejor corregida con gafas1. El agrandamiento de lazona óptica y el desarrollo de la tecnología de LASIKhan mejorado significativamente los resultados de lacirugía queratorrefractiva hipermetrópica2-16. Estecapítulo revisará aspectos de la técnica, seguridad yeficacia del LASIK para la hipermetropía.


Figura 12-1. LASIK en hipermetropía - El efecto deescarpamiento de la córnea produce la corrección de la hiperme-tropía. La córnea central se ha curvado más (A) después de laablación media y periférica realizadas con el láser excimer (rojo).El centro obscurecido dentro del haz rojo corresponde a la zonaóptica donde comienza la ablación de la periferia. Las líneas pun-teadas representan la curvatura previa. (Cortesía de Highlightsof Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de CirugíaRefractiva").

162 SECCION III

Capítulo 12

Corrección hipermetrópica utilizandoel láser excímer

Para corregir la hipermetropía, la ablacióncon láser excimer debe concentrarse en una zona anu-lar periférica de la córnea (Figuras 12-2 y 12-3).Muchos fabricantes de láseres excimer han aplicadosatisfactoriamente sus tecnologías para programar unperfil de ablación hipermetrópica. VISX (Santa Cla-ra, California) utiliza un haz de barrido que concen-tra la energía del láser excimer en una zona de transi-ción anular de 5 a 9 mm de diámetro (Figuras 12-4,12-5). LADARVision (Summit-AutonomousTechnology, Orlando, Florida) emplea un haz de im-pacto volante (0,8 a 0,9 mm) que barre la superficiede la córnea (Figura 12-6), que ablaciona por super-posición parcial de múltiples disparos del láser. Du-rante la corrección hipermetrópica, la mayor densi-dad de ablación se concentra en la periferia corneal.Actualmente, está en periodo de experimentación clí-

Figura 12-2. LASIK para hipermetropía - Ablación de la córneaperiférica y periférica media. El colgajo corneal con bisagra superior tiene tiene un diá-metro de 9,5 a 10 mm, mucho mayor que el colgajo realizadocon LASIK para miopía. Esto es actualmente posible medianteel uso de microqueratomos más complejos. La zona óptica en el centro (flecha roja) es de 6 mm dediámetro. Siempre debe ser de 6 mm o mayor. La zona periféricay periférica media (A), corresponde al área de ablación estromalcon el láser excímer. La ablación de la córnea en esta zona “A”comienza donde termina la zona óptica (flecha roja). (Cortesíade Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas deCirugía Refractiva").

Figura 12-3. En el ojo hipermétrópe, los rayos de luz se enfocandetrás del plano retiniano, resultando una imagen retiniana bo-rrosa. Esto puede deberse a una córnea más plana que lo normalo a un eje anteroposterior del ojo corto. (VISX Inc., Santa Clara,California).

Figura 12-4. VISX utiliza un haz de barrido compensado paraconcentrar la energía del láser excimer en una zona de transiciónanular. Esto produce un escarpamiento de la córnea central quelleva a la corrección de la hipermetropía. . (VISX Inc., SantaClara, California).

nica una zona óptica de 6 mm con una zona de tran-sición de 1,5 mm. El astigmatismo hipermetrópicotambién puede corregirse por aplicación diferencialde láser excimer sobre una zona de ablación anular.



Summit Technology (Waltham, MA) corri-gió la hipermetropía haciendo una ablación anularmediante un disco erosionable y un sistema de lentesde cuarzo axicon18. El sistema de disco erosionabletiene la ventaja teórica de que la fotoablación trans-fiere cualquier relieve tridimensional del disco a lasuperficie corneal. La lente de cuarzo axicon se utili-za para suavizar gradualmente la zona de transiciónperiférica.

Selección de pacientes yconsideraciones preoperatorias

El LASIK ha sido utilizado para corregir sa-tisfactoriamente hipermetropías bajas y moderadas(+1 a +5 dioptrías). Del mismo modo que con elLASIK miópico, los pacientes deben ser mayores de21 años y tener una estabilidad demostrada de su errorde refracción durante al menos el último año. Lascontraindicaciones absolutas incluyen ojos con pa-tología activa en la forma, grosor o inflamacióncorneal. Los ojos con vasculitis sistémica, enferme-dades autoinmunes, enfermedades colágenovasculares, diabetes inestable u otros estados con ci-catrización anormal son candidatos subóptimos.

Del mismo modo que en el LASIK para mio-pía, el paciente debe ser sometido a una anamnesis yexploración completos. Esto incluye refracción ma-nifiesta, refracción ciclopléjica, topografía corneal,

fentobiomicroscopía con lámpara de hendidura,paquimetría y examen de fondo de ojo en midriasis.Cualquier factor de riesgo debe ser identificado enestos exámenes. La identificación deneovascularización corneal periférica es especialmen-te importante, ya que el lasik hipermetrópico requie-re una queratectomía primaria grande. La refracciónciclopléjica es también una parte integral en el exa-men preoperatorio, ya que puede desenmascarar unahipermetropía latente en pacientes con suficiente ca-pacidad de acomodación. La queratometría centralmedia debe ser evaluada cuidadosamente. Los ojoscon baja queratometría preoperatoria tienen mayorprobabilidad de tener colgajos de diámetro pequeñoque pueden no ser suficientes para la ampliasablaciones que necesitan los hipermétropes. Los ojoscon una queratometría central media postoperatoriade 51 ó 52 dioptrías pueden tener una mala calidadde visión, diplopia monocular y una pérdida de laagudeza visual mejor corregida con gafas, parecidaa la de los pacientes con queratoconos. Estos ojostambién pueden sufrir de sequedad apical crónica quepuede exacerbar los síntomas del paciente durante elcurso del postoperatorio. De este modo, se debe evi-tar la cirugía queratorrefractiva en ojos quepreoperatoriamente tengan una queratometría centralmedia escarpada y un defecto hipermetrópico gran-de. En estos ojos, pueden considerarse otras alterna-tivas, como una lente intraocular fáquicahipermetrópica.

Figura 12-5. Perfil anular de ablación hipermetrópica. (VISXInc., Santa Clara, California).

Figura 12-6. LADARVision utiliza un haz de impacto volantepara barrer una zona de ablación anular con el fin de corregir lahipermetropía. (Summit-Autonomous Technology, Orlando, Flo-rida).

164 SECCION III

Capítulo 12

Los pacientes con hipermetropía secundariacomo consecuencia de una cirugía queratorefractivaprevia (QR, PRK, LASIK) requieren una atenciónespecial. Antes de hacer su retratamiento, como lashipercorrecciones suelen regresar bastante, debe ase-gurarse que hay estabilidad refractiva. En nuestraexperiencia, debe esperarse un mínimo de seis me-ses. Además, debe valorarse la localización y el nú-mero de incisiones de queratotomía radial. El LASIKen ojos con más de 8 incisiones puede ocasionar uncolgajo inestable y una dehiscencia de las cicatricesradiales. En los operados de QR, también es impor-tante determinar si las incisiones tienen tapones deinvasión epitelial o faltas de coaptación de los bor-des, y en caso de ser aí, debe usarse para el colgajo laplaca gruesa de 180 micras, que creará un colgajomás grueso y más estable. El diámetro y el centradode la queratectomía primaria de ojos que han sidosometidos previamente a LASIK debe ser cuidado-samente valorado. Los colgajos significativamentedescentrados y los colgajos de diámetro pequeño re-querirán un nuevo colgajo mayor para poder recibirla ablación hipermetrópica de diámetro grande. Losojos con hipermetropía por sobrecorrección de mio-pía pueden requerir un ajuste del nomogramahipermetrópico4. Dado que estos ojos logran una co-rrección más efectiva que los ojos con hipermetropíaprimaria, nosotros reducimos nuestra corrección in-tentada en un 20 a 30%.

Técnica

Los fundamentos para realizar un LASIKhipermetrópico son similares a los de un LASIKmiópico, con unas cuantas excepciones. Un cirujanoentrenado en cirugía lamelar hara fácilmente su tran-sición de LASIK miópico a LASIK hipermetrópico.Después de la instilación de un anestésico y unvasoconstrictor tópicos, nosotros aislamos las pesta-ñas con un campo estéril y un blefarostato. Se reali-za el marcado corneal y se coloca el anillo de suc-ción. El anillo de succión debe ser grande, de más de9,5 mm, para conseguir un colgajo grande que per-mita una ablación hipermetrópica.

En el láser hipermetrópico es muy importanteun correcto centrado del anillo de succión pneumática,pues si bien un lecho estromal algo descentrado ad-

mite fácilmente una relativamente pequeña ablaciónmiópica, no ocurre los mismo para una gran abla-ción hipermetrópica de 9,5 mm. Es conveniente des-centrar algo el anillo de succión hacia el lugar queocupará la bisagra, para que ésta quede fuera del cam-po de la ablación hipermetrópica. También puedeorientarse el anillo de succión de tal forma que labisagra quede donde no haya invasión vascularcorneal a fin d evitar hemorragias intraoperatorias.Una esponja de metilcelulosa húmeda sirve para pro-teger la bisagra durante la fotoablación. Es muy im-portante centrar bien la ablación hipermetrópica, yaque la zona óptica creada será relativamente peque-ña, lo que permite menos margen de error que unazona óptica grande. Después de la fotoablación, seirriga el lecho estromal, se recoloca el colgajo y serealinean las marcas epiteliales. Se instilan un anti-biótico tópico, un antiinflamatorio no esteroideo yun esteroide. El régimen de medicaciónpostoperatorio es idéntico al que se utiliza despuésde un LASIK para miopía. Nosotros administramosfluometolona al 0,3% y ciprofloxacino al 0,3%, quaterin die, durante cuatro días.

Resultados clínicos

Una revisión general de la literatura actualmuestra la eficacia del LASIK en los grados bajos ymedios de hipermetropía esférica, astigmatismohipermetrópico simple y astigmatismohipermetrópico compuesto 4-16. En estos estudios, secorrige aproximadamente el 70 a 90% de la hiper-metropía, dependiendo del número de dioptríasablacionadas y de la duración del seguimiento. Lapredictibilidad es también una medida importantede la precisión refractiva; se define como el porcen-taje de ojos con + 1 dioptría de la corrección intenta-da. En estos estudios, el 60 a 100% de los ojos conhimermetropías bajas y medias quedaron con + 1 Dde la corrección intentada. En hipermrtropías másaltas, la predictibilidad para + 1 dioptría de correc-ción intentada disminuye hasta el 50 a 80 % 5,7,16. Unaregresión significativa puede ocurrir después delLASIK para hipermetropía4. En nuestra experiencia,los ojos deben quedar inicialmente algosobrecorregidos en el período postoperatorio tempra-no. La regresión cesa y la estabilidad ocurre hacia



los 3 ó 6 meses de postoperatorio. Después de 6 me-ses los ojos pueden ser reintervenidos con seguridad.Una agudeza visual no corregida de 0,5 (20/40) omejor se consiguió en aproximadamente el 70 a 95% de los ojos, dependiendo del número de dioptríaspreoperatorias (4-16). En el mismo estudio, la pérdi-da de la agudeza visual mejor corregida con gafasvarió del 0 al 7 %. Sin embargo, no se recomienda elLASIK para hipermetropías mayores de +5 dioptrías,ya que puede ocasionar una pérdida de la agudezavisual mejor corregida con gafas en un número sig-nificativo de ojos (13 a 15 %).

8

El tipo y frecuencia de complicaciones trasLASIK hipermetrópico son similares a los del LASIKmiópico, con pocas excepciones. Como se dijo pre-viamente, pueden aparecer hemorragiasintraoperatorias cuando el microqueratomo cortacolgajos de diámetro grande. Causas frecuentes yevitables de pérdida de la agudeza visual esperadaincluyen el descentramiento de la ablación y elescarpamiento de la córnea central sobre 51 ó 52dioptrías. La zona óptica comparativamente peque-ña del LASIK hipermetrópico obliga a centrar muybien la fotoablación. Hay publicaciones anecdóticasque informan de una mayor frecuencia de invasiónepitelial sublamelar con el LASIK hipermetrópico.Esto puede estar en relación con una ablación másalla del lecho de la queratectomía primaria.

Hipermetropia secundaria

La hipermetropía secundaria puede tratarsecon LASIK

(4,10). Los estudios sobre LASIK

hipermetrópico en ojos tratados previamente conLASIK miópico o con RK mostraron una reducciónefectiva de la hipermetropía. Del 83 al 93 % de estosojos consiguieron una agudeza visual no corregidade 0,5 ó mejor y ningún ojo perdió agudeza visualmejor corregida con gafas. En la Universidad deStanford, hemos evaluado prospectivamente 19 ojoscon hipermetropía secundaria como consecuencia dePRK, LASIK o QR. Estos ojos, que tenían un equi-valente esférico medio de +1,64+0,80 dioptrías (ran-go de +1,5 a +2,75 D), fueron sometidos a LASIKhipermetrópico con el láser excimer VISX S2Smoothscan. En ellos, redujimos nuestro nomogramaen un 20 a 30 %. El procedimiento fue realizado tal

como se describe en la sección técnica de este capí-tulo. Se utilizó el microqueratomo Hansatome(Bausch & Lomb, Rochester, Nueva York) con unanillo de succión pneumática de 9,5 mm en los casosque requirieron un nuevo colgajo. El primer día de postoperatorio, el equivalen-te esférico medio fue -0,16+0,63 D y el 82 % mostróuna agudeza visual no corregida de 0,5 ó mejor. Alos 6 meses, el equivalente esférico medio fue de+0,58+0,59 D, el 78 % estaba dentro de la correc-ción intentada de +1,0 D y el 78 % de los ojos mos-traban una agudeza visual no corregida de 0,5 ó me-jor. Ningún ojo perdió dos o más líneas de agudezavisual mejor corregida con gafas y no hubo ningundescentramiento significativo. Hubo un cambiohipemetrópico de +0,76 D durante los primeros 6meses postoperatorios. La estabilidad en +0,5dioptrías ocurrió entre 3 y 6 meses después de la ci-rugía.

Hipermetropía con astigmatismo

El astigmatismo hipermetrópico puede ser co-rregido provocando un escarpamiento adicional a lolargo del meridiano más plano. La corrección tóricade la hipermetropía puede producir resultadossignificativamente menos predecibles y mayor pér-dida de agudeza visual mejor corregida con gafas, encomparación con tratamientos de hipermetropías es-féricas

(7-8). Del mismo modo que en las correcciones

miópicas, la predictibilidad más baja de las ablacionestóricas está relacionada probablemente con una malaalineación del eje

(17).

En un estudio prospectivo que se está reali-zando en la Universidad de Stanford, se sometierona LASIK con el láser excímer VISX S2 Smoothcan(VISX Inc., Santa Clara, California) 119 ojos de 76pacientes con astigmatismo hipermetrópico. Los cri-terios de inclusión fueron de +1 a +6 dioptrías dehipermetropía y de +1 a +4 dioptrías de astigmatis-mo hipermetrópico. La esfera preoperatoria mediafue de +1,91+1,5 D (rango de +1 a +6), el cilindropreoperatorio medio fue de +1,58+0,88 D (rango de+1 a +4) y el equivalente esférico medio fue de+2,74+1,51 (rango de +1,5 a +7 D). Los pacientesfueron evaluados prospectivamente después de 1 día,1 mes, 3 meses, 6 meses y 1 año.

166 SECCION III

Capítulo 12

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En el primer día de postoperatorio el equiva-lente esférico medio fue de -0,39+0,61 dioptrías (ran-go de -2,75 a +1 D). El 91 % de los ojos estuvierondentro de +1 dioptría de la corrección intentada. El91 % de los ojos mostró una agudeza visual no co-rregida de 0,5 ó mejor y el 0 % de los ojos perdió doso más líneas de agudeza visual mejor corregda congafas. El 1,7 % de los ojos tuvo un desplazamientodel colgajo en el primer día después de la cirugía.Estos colgajos se recolocaron sin déficits visuales.El 0,8 % de los ojos tuvo una queratitis lamelar difu-sa que se resolvió sin problemas con esteroides tópi-cos. Al año, la esfera media fue de -0,12+0,67dioptrías (rango de -1,25 a +1,5 D), el cilindro mediofue de +0,44+0,43 dioptrías (rango de 0 a +2 D) y elequivalente esférico medio fue de +0,13+0,69dioptrías (rango de -1 a +1,75 dioptrías). El 88 % delos ojos estaban en +1 dioptría de la corrección in-tentada y el 97 % de los ojos tenía una agudeza vi-sual no corregida de 0,5 ó mejor. El análisis vectorialmostró una magnitud media de error de -0,2 D +0,67D. El ángulo medio de error fue de 0,37 grados +18,9grados. El 92 % de los ojos tenía una diferencia devector dentro de +1 dioptría. No hubo complicaciones del colgajointraoperatorias ni descentramientos significativos yningún ojo perdió dos o más líneas de agudeza vi-sual mejor corregida con gafas. Hubo una media deregresión del equivalente esférico de +0,4 dioptríasentre el primer día postoperatorio y los 6 meses. Laestabilidad dentro de +0,25 dioptrías se alcanzó en-tre los 3 y los 6 meses de postoperatorio. La mediade regresión entre 6 meses y 1 año fue de +0,13dioptrías. (Nota del Editor-en-Jefe: Para el manejo qui-rúrgico de la hipermetropía, Mahmoud M. Ismail,M.D., Ph.D,, un distinguido cirujano oftálmico deEgipto, ha informado resultados muy positivos conel uso de lentes intracorneales para la corrección dehipermetropía en ratones albinos. El Dr. Ismail utili-zó una nueva lente de contacto intracorneal dehidrogel (PermaVision, Anamed, Inc.), un productodesarrollado para evitar las limitaciones descritascon los implantes actuales relativamente gruesosde hidrogel. Tienen un contenido de agua mayor del70% y un índice de refracción cercano al del tejidocorneal (1,376). Están diseñadas para corregir

hipermetropías de hasta +6 dioptrías. Todos los ani-males fueron seguidos durante un mínimo de 6 me-ses con microscopía confocal. Las lentes implantables intracornealesPermaVision muestran una excelente compatibilidadsegún el autor. Las nuevas generaciones de lentesintracorneales blandas pueden representar una nue-va alternativa para la corrección de la hipermetropíaen el futuro. El procedimiento parece ser reproduci-ble y la extracción del implante es posible. Estas fi-nas lentes de permavisión, que permiten el paso denutrientes y fluidos a través del implante para man-tener el metabolismo corneal, pueden ofrecer un nue-vo camino en la aplicación de implantesintracorneales en la hipermetropía. Necesitamos com-probar los resultados en humanos en años futuros).



Weldon Haw, M.D.Cornea & Refractive SurgeryDepartment of OphthalmologyStanford University School of Medicine300 Pasteur Drive, Suite A157Stanford, CA 94305Phone:(650)-723-5517; Fax: (650)-723-7918E-Mail: [email protected]

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ASTIGMATISMO IRREGULAR: EL LASIK COMO HERRAMIENTA DECORRECCIÓN

Capítulo 13

Prof. Jorge L Alió, MD, PhD, José I. Belda Sanchis, MD, PhD.,Dr. Ahmad MM Shalaby, MD

Introducción

El Astigmatismo irregular representa uno delos problemas más difíciles de manejar con resulta-dos frustrantes para los cirujanos refractivos. Puedeocasionar una de las peores consecuencias de laslesiones corneales. También puede complicar ciertasenfermedades corneales como el queratocono. Con lareciente evolución de las técnicas en la cirugíarefractiva y herramientas de diagnóstico, se estánobservando nuevos tipos de astigmatismo irregular1,2

El astigmatismo es definido como irregular silos principales meridianos no están separados en 90grados, usualmente es producto de una irregularidaden la curvatura corneal. No puede ser completamentecorregido por medio de un lente esferocilíndrico3.Duke-Elder define el astigmatismo irregular como unestado refractivo en el cual la refracción en diferentesmeridianos no se conforma a ningún plano geométri-co y los rayos refractados carecen de planos desimetría4.

Las alternativas para la corrección del astig-matismo irregular son escasas con expectativas muylimitadas. La corrección por medio de anteojosusualmente es inútil para la corrección del astigmatis-mo corneal irregular ya que es difícil de definir losprincipales meridianos. Los lentes de contacto rígi-dos representan una buena alternativa en la cual lapelícula lagrimal bajo el lente de contacto nivela lairregularidad. Debemos considerar que esa adapta-ción y estabilidad de los lentes de contacto estálimitada por la irregularidad de la superficie cornealy la comodidad del paciente. También debemosrecordar que nuestros pacientes permitieron ser so-metidos a cirugía refractiva porque no deseaban uti-lizar más lentes de contacto.

ASTIGMATISMO IRREGULAR: EL LASIKCOMO HERRAMIENTA DE CORRECCIÓN

Los injertos lamelares y de espesor cornealtotal representan alternativas quirúrgicas.

Muchos cirujanos han realizado grandes es-fuerzos para resolver este problema.5-7 Hasta la fecha,consideramos que deben haber métodos seguros,eficientes y predecibles para resolver este problema.Por lo tanto, el nuevo enfoque de los métodos quirúr-gicos nuevos para la corrección del astigmatismoirregular es una de las grandes expectativas de lacirugía refractiva actual, especialmente cuando seespera que en el futuro cercano se produzca unageneralización de las técnicas refractivas corneales.

Etiología del Astigmatismo Irregular

a) Idiopático PrimarioExiste una prevalencia de niveles bajos de astig-matismo irregular por causas desconocidas en lapoblación. Esto podría explicar la leve reducciónde la mejor agudeza visual corregida (MAVC) enlos pacientes que acuden en busca de correcciónde la visión con láser1.

b) Secundario 1) Distrófico

En la córnea, el queratocono, el cual, en términosópticos, es principalmente una irregularidad de lasuperficie corneal anterior, es el mejor ejemplo. Ladegeneración pelúcida y el queratoglobo tambiénpuede estar asociado con las irregularidades de lasuperficie corneal que producen astigmatismo irre-gular. En el cristalino, el lenticono puede producirastigmatismo irregular y en la retina un estafilomaposterior1.

170 SECCION III

Capítulo 13

2)TraumáticoLa irregularidad corneal es comúnmente producidapor las lesiones corneales (incisión o excisión) opor quemaduras (químicas, térmicas o eléctricas)1.

3)PostinfecciosasLa queratitis postherpética es la forma más comúnde cicatrización postqueratítica y su cicatrizaciónpuede producir una superficie irregular1.

4)PostquirúrgicaEl astigmatismo corneal irregular puede complicarcualquiera de los siguientes procedimientos quirúr-gicos refractivos: queratoplastía, queratectomíafotorefractiva (QFR), queratomileusis in situ conláser (LASIK), queratotomía radial (QR),queratotomía arqueada (QA) y las incisiones decatarata. El cercalaje o implantes esclerales tam-bién pueden contribuir a esta condición1.

El Diagnóstico del AstigmatismoIrregular

Clínicamente, el astigmatismo irregular sepresenta en patrones típicos de retinoscopía, los máscomunes son la rotación y la bifurcación del reflejorojo. Al intentar realizar la queratometría las áreastienen un aspecto distorsionado. La topografía cornealmuestra ciertos patrones de astigmatismo irregularque discutiremos en detalle posteriormente. La técni-cas más reciente y sofisticada es la aplicación deanálisis de medida con frente de onda (aberrómetros)8.Este nuevo método mide el estado refractivo de todala ruta interna de luz ocular en las interseccionescorneales que se han seleccionado en donde se inter-ceptan las incidencias de la luz. Al comparar el frentede onda de un patrón de varios rayos de luz coherenteproyectada a través de la retina mediante el frente deonda de luz reflejada en su emergencia, es posiblemedir la ruta refractiva que toma cada rayo e inferir lacorrección espacial específica necesaria para cadaruta.

Clasificación Clínica del AstigmatismoIrregular Después de la CirugíaRefractiva de la Córnea

En la cirugía refractiva de la córnea conqueratomileusis in situ mediante láser (LASIK) el

cirujano utiliza un microquerátomo, ya sea automáti-co o manual, para modelar un colgajo corneal y unlecho estromal. Una vez que el colgajo ha sidomoldeado y levantado, se utiliza el láser de éxcimerpara producir ablación sobre el lecho de la correcciónplaneada, dependiendo de la capacidad del láser.

Desde esta perspectiva clínica, el astigmatis-mo irregular inducido por el LASIK puede clasificarsede acuerdo con su ubicación como:

1. Superficial: producido por irregularidadesen el colgajo.2. Estromal: inducido por irregularidades enel lecho.3. Mixto: inducido por irregularidades en elcolgajo y en la estroma

Patrones de Topografía Corneal del As-tigmatismo Irregular

La clasificación topográfica de los patronesde astigmatismo irregular es muy importante en lossiguientes aspectos:

1. Para unificar términos y conceptos cuando nosreferimos a las imágenes topográficas de la cór-nea.

2. Para determinar la causa de los síntomas subjetivosreferidos por el paciente (halos, destellos, diplopíamonocular, etc.).

3. Alcanzando una base topográfica para elretratamiento. La técnica topográfica para eltratamiento de pacientes con previa cirugía noexitosa con láser de éxcimer debe permitir untallado apropiado de la córnea para el paciente.

Basándose en la topografía, propusimos la siguienteclasificación del astigmatismo irregular7:•Astigmatismo irregular con patrón definido, y•Astigmatismo irregular con patrón indefinido

1. Astigmatismo irregular con patrón definidoDefinimos el astigmatismo irreglar con pa-

trón definido cuando se produce un área muy curva oplana de por lo menos 2 mm de diámetro, en cualquierpunto de la topografía corneal, lo cual es la causaprincipal de astigmatismo irregular. Este se divide encinco grupos.



A.Ablación Decentrada: presenta un patrón topo-gráfico con ablación miópica decentrada en másde 1.5 mm con respecto al centro de la córnea. Elárea de aplanamiento no está localizada en la partecentral de la córnea; la zona óptica de la córneatiene un área plana y una inclinada (Figura 13-1a).

B.Decentrada Inclinada: presenta un tratamientohipermetrópico decentrado en más de 1.5 mm enrelación con el centro de la córnea (Figura 13-1b).

C. Isla Central: presenta una imagen con un incre-mento en el poder central de la zona de ablaciónpara la ablación para el tratamiento de la miopía depor lo menos 3.00 D y 1.5 mm de diámetro,rodeada por áreas de menos curvatura (Figura 13-1c).

D.Irregularidad Central: presenta un patrón irregu-lar con más de un área no mayor de 1.0 mm y nomás de 1.50 D en relación con el radio más plano,localizado en el área de tratamiento con ablaciónmiópica (Figura 13-1d).

E.Irregularidad Periférica: es un patrón topográficocorneal similar a la Isla Central, que se extiendehacia la periferia. La ablación miópica no eshomogénea, existe una zona central de 1.5 mm dediámetro y de 3.00 D en relación con el radio másplano, conectado con la periferia de la zona deablación en un meridiano (Figura 13-1e).

2. Astigmatismo irregular con patrón indefinidoConsideramos como astigmatismo irregular

con patrón indefinido una imagen que muestra unasuperficie con múltiples irregularidades; áreas muycurvas grandes y pequeñas, además de áreas planas,definidas como más de un área con una medida su-perior a los 3 mm de diámetro en los 6 mm del centro(Figura 13-1f). Resulto imposible calcular la dife-rencia entre las áreas más planas y las más curvas enel Profile Map y en el Dk mostró una línea irregularo una línea uniforme. Normalmente, el Dk establecela diferencia entre la queratometría más curva y lamás plana, la cual aparece en dioptrías en la cruz delmapa del perfil. Una línea uniforme se produce cuan-do la base de la queratometría no reconoce la dife-rencia entre la queratometría más curva y la más pla-na en las irregularidades severas de la superficiecorneal.

Evaluación del Astigmatismo Irregular

En el tratamiento de los pacientes con astig-matismo irregular, es necesaria una evaluaciónpreoperatoria meticulosa. Realizamos un examenocular preoperatorio completo, que incluya los in-formes médicos anteriores y un examen ocular com-pleto: agudeza visual no corregida y mejor agudezavisual corregida, agujero estenopeico, refraccióncicloplégica, queratometría, paquimetría ultrasónicade contacto (Ophthasonic Pachymeter Teknar Inc. St.Louis, EUA) y topografía corneal computarizada.

Realizamos la topografía corneal con el Sis-tema de Análisis Corneal Eye Sys 2000 (Eye Sys Co.,Houston, Texas, EUA). También utilizamos el RayTracing Mode del C-SCAN Topómetro Elíptico aColor (Technomed GmbH, Alemania) para determi-nar la Calidad Superficial de la Superficie Corneal(CSSC) y la Agudeza Visual Corneal Pronosticada(AVCP), además de la topografía. Recientemente,hemos incorporado la topografía de elevación alSistema Orbscan (Orbtek, Bausch & Lomb Surgical,topografo corneal Orbscan II, Salt Lake City, Utah,EUA) a nuestras herramientas de evaluación.

Los exámenes de seguimiento después de lacirugía se efectuaron a las 48 horas, y posteriormentedespués de uno, tres y seis meses. El seguimientopostoperatorio incluyó: agudeza visual no corregiday mejor agudeza visual corregida, agujero estenopeico,refracción cicloplégica, biomicroscopía con lámparade hendidura y exámen completo de topografía cornealcon todos los instrumentos mencionados previamen-te.

Durante el período preoperatorio ypostoperatorio la calidad superficial de la córnea fueestudiada con el Ray Tracing Mode del C-SCAN 3.0(Technomed GmbH, Alemania). Este dispositivodetermina la Agudeza Visual Corneal Pronosticadabasándose en el mapa videoqueratográfico, estimu-lando la propagación de rayos que emanan de 2puntos de luz, los cuales tropiezan con el plano deimagen que mejor se adecúa a través de 10,800valores de poder de la superficie corneal. El Módulode Trazado de Rayos calcula el tamaño de la pupilacon la imagen de la pupila que se ha capturado durantela videoqueratografía. Esta medición se realiza bajo

172 SECCION III

Capítulo 13

Patrones topográficos del astigmatismo irregular con estudioRay Tracing (Figs. 13-1 A-F):

Figura 13-1 A (izquierda): Ablación miópica descentrada (tra-tamiento miópico de más de 1,5 mm en relación al centro de lacórnea. Resaltar que aunque la distorsión de picos es mínima enel estudio Ray Tracing, la calidad de superficie corneal fuera deldiámetro pupilar de referencia está muy reducida, lo cual signifi-ca que el paciente presentará destellos y mala visión nocturnacuando la pupila se dilate en condiciones escotópicas).

Figura 13-1 B (derecha): Ablaciónhipermetrópica descentrada (tratamientohipermetrópico descentrado en más de 1,5 mmen relación con el centro de la córnea. Existe unareducción importante en la PCVA, en vez de unpico uniforme, y el diámetro irregular de basecorrelaciona con las aberraciones esféricas querefiere este paciente).



Figura 13-1 C (izquierda): Isla central (au-mento del poder central en la zona de abla-ción miópica de al menos 3 D y 1,5mm dediámetro, rodeado por áreas de menor curva-tura. Destacar otra vez la reducción de lacalidad de superficie corneal, con la consi-guiente mala visión nocturna).

Figura 13-1 D (derecha): Irregularidad cen-tral (patrón irregular de más de un área, menorde 1,0 mm y menor de 1,5D, en relación con elradio más plano, localizado en el área de abla-ción miópica. Destacar la distorsión del diáme-tro base y la marcada separación de picos, juntocon una reducida e irregular calidad de super-ficie corneal).

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Capítulo 13

Figura 13-1 E: Irregularidad periférica (patrónsemejante a la isla central, que se extiende a laperiferia, en la cual la ablación miópica no eshomogénea. Existe una gran disminución de lacalidad de superficie corneal, y grandes aberra-ciones esféricas).

Figura 13-1 F: Astigmatismo irregular sin pa-trón definido (múltiples irregularidades con áreasgrandes y pequeñas, curvas y planas. Gran dis-persión en la base de los picos, mucho másirregular que en los ejemplos previos).



la luminosidad de los anillos de la videoqueratografía(25.5 cd/m2) y es integrada automáticamente en elAnálisis del estudio Ray Tracing con el mapa de lavideoqueratografía. Consecuentemente, puede de-terminarse la proyección de objetos en un plano dedetección. El módulo Ray Tracing calcula la funciónóptica del ojo por medio del Ray Tracing óptico,utilizando la córnea como el elemento refractivo delsistema. Midió y analizó la interacción entre la formade la córnea, la zona óptica funcional y el diámetro dela pupila, proporcionando valiosa información adi-cional con el diagrama resultante. La distancia pico(distancia entre el máximo funcional) y el índice dedistorsión (diámetro básico del plano de detección)son parámetros definidos para ayudar a saber cuandoestos dos picos están espacialmente resueltos. Éllosayudan a cuantificar objetivamente la imagen retinalindividual en cada sujeto. Para nosotros fue muy útilevaluar la superficie corneal y la cicatrización corneal.También es muy útil explicar los fenómenos visualesque describen los pacientes y estos no pueden serinterpretados por versiones más antiguas de topógra-fos corneales. No lo consideramos un reemplazo delSistema de Análisis Corneal Eye Sys 2000 (Houston,Texas EUA), pero demostró que es una herramientamuy útil9.

Los síntomas subjetivos de los períodos pre ypostoperatorios que deben ser anotados en el informemédico incluyen los halos, destellos, deslumbramien-to, resequedad corneal y conjuntival, adaptación a laoscuridad y satisfacción visual reportada por el pa-ciente.

Tratamiento del AstigmatismoIrregular

Las opciones de tratamiento del astigmatis-mo irregular se han expandido mucho durante losúltimos años. El láser de éxcimer está obteniendocada vez más relevancia con la aparición de unaablación corneal mediante un ajuste muy fino. Ante-riormente, la alteración limitada de la topografíacorneal era posible por medio de, por ejemplo, colo-cación selectiva de la incisión, colocación y remociónde suturas o de queratoplastía lamelar o penetrativa.Otras opciones de “tratamiento” para el astigmatismocorneal irregular incluyen la correción tópica con

lentes de contacto rígidos en los cuales la películalagrimal bajo el lente de contacto “balancean” lairregularidad1, pero la meta del paciente es deshacer-se de los anteojos al igual que de los lentes de contactoya que aún limitan su utilización. Los segmentos deanillos intracorneales, originalmente utilizados parael tratamiento de la miopía10, Representan otra op-ción que se está investigando actualmente.

Técnicas Quirúrgicas con el Láser deÉxcimer

Estas técnicas representan el tema central dediscusión de este capítulo. Con la aparición del láserde éxcimer, es posible corregir directamente algunasformas de irregularidad corneal. Antes de conside-rar cualquier opción de tratamiento, debe tomarse enconsideración la relación entre la irregularidadtopográfica y la refracción; debe lograrse un balanceterapéutico entre el astigmatismo corneal y el refrac-tivo para que la función visual general sea óptima.En otras palabras, un tratamiento óptimo debe incluirlos valores topográficos y los valores refractivos, enlugar de excluir uno de los dos1.

Hemos utilizado diferentes métodos para lacorrección quirúrgica del astigmatismo irregular. Enestos momentos consideramos tres procedimientosquirúrgicos con el láser de éxcimer para la correc-ción del astigmatismo irregular:1. Ablación Selectiva por Zona (SELZA) porsus Siglas en Inglés. Diseñada para mejorar el astig-matismo irregular con un patrón definido.7

2. Láser de Excimer Asistido por Hialuronatode Sodio (ELASHY) por sus Siglas en Inglés. Dise-ñado principalmente para mejorar el astigmatismoirregular con patrón indefinido.11

3. Ablación con Láser de Éxcimer Asistida conTopografía (TOPOLINK). Combina los datos de latopografía y de la refracción del paciente en un pro-grama que mejora el astigmatismo irregular con unpatrón definido y el error refractivo, con el mismoprocedimiento.12

Los tres procedimientos quirúrgicos fueronrealizados bajo anestesia tópica de Oxibuprocaína al0.2% (Prescaína 0,2%; Laboratorios Llorens, Barce-lona, España) en gotas; ningún paciente requirió sersedado. El tratamiento postoperatorio consistió deinstilación de tobramicina tópica al 0.3% y

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Capítulo 13

dexametasona al 0,1% en gotas (Tobradex, Alcon-Cusi, Barcelona, España) tres veces al día durantelos cinco días de seguimiento y suspendidas. Cuan-do la ablación fue realizada sobre la córnea (ELASHYsuperficial en algunos pacientes de SELZA), un len-te de contacto de vendaje (Actifresh 400, +0.5 depoder, diámetro de 14.3 mm, radio de curvatura de8.8 mm – Hydron Ltd., Hampshire, Inglaterra) fueutilizada durante los tres primeros días delpostoperatorio y el paciente fue examinado diaria-mente. Fue removido cuando se observó unareepitelización completa. Entonces se inició trata-miento con fluorometolona tópica (FML forte, Alcon-Cusi, Barcelona, España) tres veces al día durantelos tres meses de seguimiento y luego suspendida.13

Las lágrimas artificiales sin preservativos(Hialuronato de Sodio al 0.18%, Vislube,(CHEMEDICA Ophthalmic line, Munich, Alemania)fueron utilizadas hasta durante tres meses en todoslos casos. La implementación de tratamiento oralcontra el dolor también fue aplicada según se hizonecesario.

Análisis Estadístico. El Análisis estadísticose realizó con el SPSS/Pc+4.0 para Windows (SPSSInc. Madrid, 1996). Las que se reportan típicamenteson ± la desviación estándar (utilizando [ n – 1]1/2 enel denominador de la definición para la desviaciónestándar, en la cual n es el número de observacionesen cada medición) y la medida del rango de todas lasmedidas en cada visita de seguimiento. Las muestrasde datos de los pacientes se adecuaban a las curvas dedistribución normal. Las diferencias estadísticamentesignificativas entre las muestras de datos eran deter-minadas por la “Prueba t de Student”; los valores deP menores de 0.05 eran considerados como significa-tivos. Los datos sobre los estándares para reportar elresultado de los procedimientos de cirugía refractiva,como la seguridad, eficacia y predictabilidad, fueronanalizados como se definió previamente.14

Ablación Selectiva por Zona (SELZA)

En este estudio reportamos los resultados deun estudio prospectivo controlado clínicamente rea-lizado en 31 ojos de 26 pacientes con astigmatismo

irregular inducido por cirugía refractiva. Todos loscasos fueron tratados con SELZA utilizando un láserde éxcimer de rayo circular amplio (Visx Twenty/twenty, 4.02, Visx, Inc. Sunnyvale, California, EUA).La planificació quirúrgica se aplicó con la fórmula deMunnerlyn15, modificada por Buzard16, para calcularla profundidad de la ablación dependiendo de lacantidad de corrección deseada y la zona de ablación.En esta fórmula la profundidad de la resección esigual a la corrección en dioptrías divididas entre 3 ymultiplicadas por la zona de ablación (mm) al cuadra-do. Utilizamos un factor de corrección de 1.5 veces,para evitar la hipocorrección.

(Corrección en Dioptrías) x 1.5

Profundiad de la Ablación = x (zona de ablación)2

3

Métodos

En general, utilizamos una zona de ablaciónde 2.5 a 3.0 mm, dependiendo de el área de inclina-ción de la topografía corneal que se vaya a modificar.La zona de ablación fue determinada a través de laobservación del mapa a colores. La forma delvideoqueratoscopio proporciona información adicio-nal sobre las zonas irregulares y el mapa del perfilproporcionó los valores necesarios para la realizaciónde la ablación. Primero encontramos el centro de lacórnea, entonces localizamos el centro exacto deirregularidad. Allí utilizamos los encuadres de pun-tos del mapa (cada punto representa 1 mm2) paradetectar el centro exacto de irregularidad en relacióncon el centro de la córnea. La cantidad de ablación esdeterminada utilizando un corte transversal del mapadel perfil (la línea vertical corresponde a las dioptríasy la línea horizontal corresponde al diámetro corneal).Cuando el paciente había sido sometido previamentea LASIK, levantamos el colgajo o realizamos unnuevo corte de LASIK y después de utilizamos elláser de éxcimer en modo de QFT.

La técnica se basa en la extracción de tejidospara eliminar el astigmatismo irregular inducido ypara lograr una superficie corneal uniforme con elláser de éxcimer; centramos el efecto del láser en laszonas donde la superficie corneal es más curva.



Resultados

En los pacientes con Astigmatismo Irregu-lar con Patrón Definido, la agudeza visual mejorósignificativamente, alcanzando en muchos casos laMAVC antes del procedimiento refractivo. La dife-rencia entre la MAVC previa al procedimiento refrac-tivo fue muy significativa estadísticamente (P <0.001). La MAVC promedio a los tres meses de lacirugía fue de 20/25 ± 20/100 (rango de 20/50 –20/20), que fue tan buena como la MAVC de 20/29 ± 20/100 (rango de 20/50 – 20/20). La MAVC antes de quela ablación selectiva mejorara de 20/40 ± 20/100(rango de 20/100 – 20/25) hasta 20/25 ± 20/100(rango de 20/50 – 20/20). No tuvimos ningún pacien-te que registrara pérdida de una o más líneas de laMAVC. El Indice de Uniformidad Corneal (IUC)previo versus el posterior a la ablación selectiva porzona con láser de éxcimer mejoró de 55.65 ± 15.90 %(rango 20 – 80 %) a 87.83 ± 10.43 % (rango de 70 –100), un cambio que también fue estadísticamentesignificativo (P < 0.005). El índice de seguridad (larazón entre la MAVC promedio y la agudeza visualcorregida MAVC) fue de 1.55. La eficacia delprocedimiento en el porcentaje de AVNC de 20/40fue del 85%.

La predictabilidad (corrección astigmática)utilizando el IUC (Índice de Uniformidad Corneal) seexpresó como un porcentaje. Las diferentes relacio-nes entre el IUC preoperatorio y el IUC inducidoquirúrgicamente postoperatorio proporcionó la infor-mación sobre la magnitud del astigmatismo irregu-lar y la uniformidad de la superficie corneal. Elíndice de corrección, que es igual al porcentajepromedio de IUC postoperatorio (87.83 ± 10.43 %;rango, 70-100%) entre el IUC preoperatorio prome-dio (55.65 ± 15.90%; rango de 20-80%), fue igual a1.58.

Los resultados observados en todos los casosde astigmatismo irregular sin patrón definido fue-ron malos. La eficacia en el porcentaje de ojos conAVNC de 20/40 fue de 6% y la predictabilidad(corrección astigmática) fue de 0.58. En algunoscasos, la agudeza visual empeoró: el error refractivoy la topografía corneal fueron modificados conside-rablemente.

Discusión

Los resultados de las técnica de ablaciónselectiva por zona fueron satisfactorios con respectoa la corrección del astigmatismo irregular con patróntopográfico definido. La Agudeza Visual mejoró enel período postoperatorio, alcanzando valores cerca-nos a la MAVC de los pacientes (anterior al procedi-miento quirúrgico inicial). El índice de uniformidadcorneal inicial fue utilizado para evaluar la zonacentral de 3 mm de la córnea. Empezó a mejorar enel período postoperatorio inicial y se estabilizó des-pués de 3 meses, simultáneamente con los problemasde agudeza visual (p < 0.005). Normalmente esteprocedimiento refractivo demanda una topografíacorneal estable (6 meses después de el último proce-dimiento corneal) y su interpretación correcta17. Sinembargo, nuestros resultados han demostrado que noes apropiada para corregir todos los patrones deastigmatismo irregular.

2. Láser de Excimer Asistido porHialuronato de Sodio (ELASHY)

Puede considerársele como una de las técni-cas de enmascaramiento por ablación. Reportamoslos resultados de un estudio prospectivo controladoclínicamente que se realizó en 32 ojos de 32 pacientescon astigmatismo irregular.11 Todos los pacienteshabían sido sometidos previamente a uno o más de lossiguientes procedimientos: LASIK, QueratotomíaIncisional, Queratotomía Fotorefractiva,Queratotomía Fototerapéutica, Termo QueratoplastíaLáser y Trauma Corneal. El astigmatismo irregularfue inducido posteriormente.

Seis meses después del último procedimien-to corneal, con la intención de estabilizar, los casosfueron seleccionados para ELASHY.

Métodos

La corrección del astigmatismo irregular serealizó con el láser de Éxcimer de punto de BarridoPlano Scan Technolas 217 C-LASIK (Bausch &Lomb, Chiron Technolas GmbH, Doranch, Alema-nia) en modo de QFT, asistido con enmascaramientode solución viscosa de hiluronato de sodio al 0.25%(LASERVIS CHEMEDICA, Línea Oftalmológica,Munich, Alemania). El porcentaje de fotoablación es

178 SECCION III

Capítulo 13

similar al del tejido corneal y forma un revestimientouniforme en la superficie del ojo, rellenando lasdepresiones de la córnea y enmascarando con efecti-vidad los tejidos que deben ser protegidos de laablación con pulsaciones de láser 18, 19.

En aquellos casos en que el astigmatismoirregular era inducido por una irregularidad en elcolgajo o por cicatrización corneal superficial, lasablaciones realizadas con ELASHY se efectuaronsobre la superficie corneal. El epitelio fue removidotambién con la ayuda del láser de éxcimer asistido conenmascaramiento viscoso. Cuando la irregularidadestaba dentro de la estroma, en el lecho estromalanterior, el colgajo anterior fue levantado siempreque fuera posible o se realizó un nuevo corte. Enton-ces se realizó ELASHY en la estroma y después delprocedimiento se recolocó el colgajo.

Centramos la ablación en el centro corneal yla fijamos con el sistema de rastreo ocular en el centrodel área pupilar. Después, una gota del enmascaradorviscoso y de fluoresceína se diseminó sobre la córneaque debía ser tratada con ablación y diseminada conla cánula 23-G (laboratorios Alcon, EUA) para lainstilación de la sustancia viscosa. Con la fluoresceínatambién fue posible observar el punto y el efecto delláser. Como la luz fluorescente se emite durante laablación del tejido corneal, la suspensión de la fluo-rescencia significa que se ha producido una remocióncompleta de la solución viscosa de enmascaramiento,v.g. ablación del tejido. El láser fue programado pararealizar ablación en intérvalos de 15 micrones. Des-

pués de cada intérvalo, se agregaba una nueva gota desustancia viscosa en el centro del área de ablación yse diseminaba nuevamente con las mismas manio-bras con la cánula 23-G. Se calculó que el tratamientototal produciría la ablación de las áreas prominenteshasta llegar al valor K calculado en la zona óptica de4 a 6 mm o calculado del mapa tangencial producidopor el topógrafo Technomed. Previniendo una reduc-ción en el efecto que produce la ablación del láserproducto del uso de un agente viscoso, establecemosun objetivo de 50% más ablación que el quecorrespondría a la verdadera profundidad de la abla-ción necesaria para un procedimiento dehomogeinidad.

Resultados

La topografía corneal correspondía a nues-tra clasificación establecida de astigmatismo irregu-lar: el Patrón de Astigmatismo Irregular fue identifi-cado en 23 ojos (71.9%) y el astigmatismo cornealirregular fue identificado en otros 9 ojos (28.1%).

La MAVC preoperatoria promedio mejoróde 20/40 ± 20/80 (rango de 20/200 a 20/20) hasta 20/32 ± 20/100 (rango de 20/200 a 20/20= (p = 0.013,Prueba T de Student), seis meses después de lacirugía. Únicamente 2 ojos perdieron 2 líneas deMAVC (6.3%) y 3 ojos (9.4%) perdieron una línea.El procedimiento fue seguro con un índice de segu-ridad de 1.1 (Figura 13-2).

Figura 13-2: Seguridad del procedimiento ELASHY (destacar quesólo 6,3% presenta pérdida de 2 ó más líneas de agudeza visual mejorcorregida, y que el índice de seguridad es mayor de 1)

Figura 13-3: Evolución de la calidad de superficie corneal(SCSQ) (Resaltar una mejoría estadísticamente significativa dela calidad de superficie corneal con el tiempo, que correlacionacon la mejoría de los síntomas subjetivos del paciente)



A

B

Registramos un 28.1% de los ojos con AVNCde 20/40 o mejor con 3.1% logrando 20/20. El índicede eficacia del procedimiento (el porcentaje [AVNCpostoperatoria promedio] / MAVC preoperatoriapromedio]), tuvo un resultado de 0.74.

La corrección astigmática fue evaluada conrespecto a la mejoría de la superficie corneal, utilizan-do datos de la (CSSC) Calidad Superficial de laSuperficie Corneal (CSSC) que proporcionó del estu-dio Ray Tracing (C-SCAN Color-Ellipsoid-Topometer, Technomed GmbH, Alemania). El SCSQ(Figura 13-3) pre vs. estudio post-terapéutico, eva-luado por el estudio Ray Tracing, mejoró de un

promedio de 69.38% ± 9.48 preoperatoriamente a73.13% ± 8.87 a 6 los meses del postoperatorio (p =0.002, prueba T de Student). Otros parámetros delestudio Ray Tracing también mejoraron. La AVCPmejoró de un promedio de 20/40 ± a 20/80 (rango de20/100 a 20/16) preoperatoriamente a 20/32 ± 20/80(rango de 20/125 a 20/16) (p = 0.11, prueba T deStudent) postoperatoriamente. Además la distorsiónde la imagen mejoró de un promedio de 14.39 ± 3.78(rango 8 a 23.2) preoperatoriamente hasta 13.29 ±3.87 (rango de 7.2 hasta 26) a los 6 meses (p = 0.05,prueba T de Student).

Figura 13-4: ELASHY: Topografía corneal preoperatoria (a) y postoperatoria (b) con Ray tracing; destacar la mejoría de este último(resaltar la reducción de la diferencia entre el radio de curvatura mayor y el menor en la imagen topográfica, con mejoría también enla distancia entre picos y el índice de distorsión).

180 SECCION III

Capítulo 13

La superficie corneal quedó uniforme. Casitodos los pacientes (89.3%) observaron una mejoríasubjetiva de la agudeza visual y desaparición de lasaberraciones visuales que previamente deteriorabanla calidad de su visión. Esto coincidió con unamejoría en la máxima distorsión y en el Ray Tracing(Figura 13-4).

Discusión

Los resultados de este estudio incluyeron lacirugía con láser de éxcimer plano Scan asistida conhialuronato de sodio al 0.25% (LASERVISCHEMEDICA, Línea Oftalmológica, Munich, Ale-mania) (ELASHY) a las herramientas eficaces para eltratamiento del astigmatismo irregular, con y sinpatrón definido. Las indicaciones clínicas incluyen elastigmatismo irregular producido por la irregularidaden el colgajo o en la base estromal inducida por laqueratomileusis in situ con láser (LASIK).

La aplicación del láser de éxcimer en modode QTF puede ser realizado para mejorar los diferen-tes síntomas visuales a través del perfeccionamientode la superficie corneal20, 21. La QFT también puedeayudar en casos de irregularidades y opacidades de lasuperficie corneal o de la estroma anterior, inducidaspor el LASIK. En 1994, Gibralter y Trokel aplicaronláser de éxcimer en modo de QFT para el tratamientode astigmatismo irregular quirúrgicamente inducidoen dos pacientes. Ellos utilizaron los mapastopográficos corneales para planificar las áreas detratamiento focal con buenos resultados 5. La correc-ción del astigmatismo irregular debe ser consideradacomo una de esas indicaciones terapéuticas.

La utilización de un agente viscoso debeincrementar la eficiencia del procedimiento, a travésde la protección de los valles de entre los picoscorneales irregulares, dejando los picos patológicosexpuestos al tratamiento con láser. Cuando el trata-miento se realiza sobre la superficie corneal, la mem-brana de Bowman es removida. Sin embargo, elnuevo epitelio , puede crecer y adherirse bien a laestroma residual. Es interesante el hecho de queninguno de nuestro pacientes desarrollara opacidadpostquirúrgica significativa (grado II – III) – normal-mente observada después de la QFR -, aún aquellossometidos a tratamiento superficial. Consideramosque este efecto podría ser el resultado de las caracte-

rísticas protectoras del agente viscoelásticohialuronato de sodio al 0.25 % (LASERVISCHEMEDICA, Línea Oftalmológica, Munich, Ale-mania), contra el daño tisular oxidativo producidopor los radicales libres22.

Muchos autores han evaluado diferentes agen-tes de enmascaramiento 18, 19. La metilcelulosa es elagente más comúnmente utilizado y está disponibleen diferentes concentraciones. Algunas propiedadesde la metilcelulosa, como su cambio de color a blancodurante la ablación, producto de su bajo punto deebullición, hacen que esta sustancia no sea apropiadapara el propósito de este estudio.

Hemos descubierto que el hialuronato desodio al 0.25% (LASERVIS CHEMEDICA, LíneaOftalmológica, Munich, Alemania) (ELASHY) es elmás adecuado para nuestros objetivos. Tiene unporcentaje de fotoablación similar al del tejido corneal.La estabilidad de la superficie corneal crea un reves-timiento uniforme que llena las depresiones de lacórnea, protegiéndolas contra la ablación por mediode las pulsaciones del láser 18. Agregarle fluoresceinaa la solución enmascaradora viscosa es muy útil paraobservar la acción del láser de éxcimer durante laablación corneal en la superficie de la córnea. Con laexperiencia, es muy fácil distinguir entre las áreas quehan recibido ablación (oscuras) y las áreas marcadas(en verde) mientras que la radiación del láser produceablación en la córnea durante el tratamiento.

La ablación corneal real es igual al 63% de laprofundidad progamada en el programa del láser deéxcimer23.

Frecuentemente son necesarias múltiplesaplicaciones de solución viscosa de enmascaramien-to por lo cual la familiaridad con las características dela ablación se aprenden con la experiencia. Cuandose realiza la ablación que produce el láser en el tejidocorneal, aumentamos la ablación en 50 mm, cantidadnecesaria para producir ablación en el epitelio.

El Ray Tracing mejoró considerablemente,simultáneamente al mejoramiento de los síntomasvisuales subjetivos. La Calidad Superficial de laSuperficie Corneal (CSSC) y la distorsión de la ima-gen mejoraron, alcanzando valores significativamentesuperiores que los valores preoperatorios. Esto de-muestra que existe una relación entre la calidad de lasuperficie corneal y la calidad de la visión. Cuandola superficie corneal ha sido hecha uniforme, los



halos, los destellos y los síntomas refractivos mejo-ran25.

De acuerdo con nuestros resultados, tambiénpodemos llegar a la conclusión de que el procedi-miento produce más estabilidad con el paso del tiem-po del tercer al sexto mes. Además el seguimientode estos casos debe continuar para obtener una me-jor evaluación de la respuesta biomecánica de estascórneas especiales al procedimiento y para escogerel momento adecuado para la re-intervención si esnecesario.

3. Ablación con Láser de Éxcimer Asis-tida con Topografía (TOPOLINK).

Aproximadamente el cuarenta por ciento delas córneas humanas muestran algunas irregularida-des que no pueden ser tomadas en cuenta para untratamiento básico con el láser de éxcimer 26. Paraesos pacientes y para aquellos que sufren de astig-matismo irregular post-traumático o cirugíarefractiva, una ablación a la medida, basada en la to-pografía, que ha sido adaptada a la irregularidadcorneal, sería la mejor opción para mejorar no sóloel problema refractivo sino para mejorar su calidadde visión.

El objetivo fue obtener la mejor agudeza vi-sual corregida posible con lentes de contacto rígidos.Sus requerimientos fueron láser de éxcimer con tec-nología de punto de barrido, en la cual un pequeñopunto de láser administra múltiples disparos en di-versas posiciones para modelar el perfil de ablacióndeseado. El punto del láser es programable y por lotanto puede obtener cualquier perfil. Es necesarioun sistema de videoqueratografía que produzca unmapa de elevación de alta resolución y se utiliza unprograma específico para producir una ablación a lamedida del punto del láser de barrido.

Métodos

El objetivo de este estudio fue modelar unasuperficie corneal regular en 41 ojos de 41 pacientescon astigmatismo irregular inducido por LASIK: 27ojos (51,9 %) tenían astigmatismo irregular con pa-trón definido; 14 ojos (48,1%) tenían astigmatismoirregular con patrón indefinido.

Todos los casos fueron tratados con el láserde Éxcimer de punto de Barrido Plano Scan Technolas217 C-LASIK (Bausch & Lomb, Chiron TechnolasGmbH, Doranch, Alemania) asistido por elTopómetro Elíptico a Color C-Scan (TechnomedGmbH, Alemania). Realizamos varias topografías acolores del mismo ojo; el programa de topógrafo au-tomático seleccionó las cuatro idénticas. Estos ma-pas corneales, el error refractivo, el valor de lapaquimetría y las lecturas k deseadas calculadas paracada paciente fueron enviadas a Technolas pormodem. La informaición fue analizada y se desarro-lló un programa especial para cada paciente, inclu-yéndolo el sistema del láser de éxcimer Technolas217 C-LASIK por medio del modem del sistema.

Como base para el procedimiento asistido porláser se utilizó la topografía preoperatoria12,27. Estosdatos fueron transferidos a la base de datos y se cal-cularon para efectuar el tratamiento de la correcciónde los valores refractivos de la esfera y de astigma-tismo, tomando en consideración las irregularidadescorneales. Posteriormente, se efectuó una simula-ción de topografía postoperatoria. Con esta técnica,el verdadero tratamiento a la medida debe convertir-se en una realidad, no solo para el tratamiento de loserrores refractivos sino para mejorar la agudeza vi-sual del paciente.

Resultados

Tres meses después de la cirugía: laAVNC preoperatoria promedio mejoró de 20/80± 0.25 (rango 20/400 – 20/60) hasta 20/40 ± 0.54(rango de 20/100 – 20/32); la MAVC preoperatoriapromedio mejoró de 20/60 ± 0.20 (rango de 20/200– 20/32) hasta 20/32 ± 0.15 (rango de 20/60 – 20/25). Esto fue estadísticamente significativo(p<0.001).

El equivalente esférico de la refracción indi-vidual fue tomado en consideración para determinarel valor corneal de k. Preoperatoriamente, la esferapromedio fue de –0.26 ± 4.50 D (rango de –5.75 a+3.70 D) y el cilindro promedo fue de –1.71±3.08D(rango de –6.00 a +2.56 D). Tres meses despuésde la cirugía, la esfera promedio fue de 0.70 ± 1.25 D(rango de –1.75 a 1.50 D) y el cilindro promedio fuede –0.89 ± 1.00 D (rango de –1.92 a 1.00).

182 SECCION III

Capítulo 13

A

B

La topografía corneal mejorósignificativamente en aquellos casos que presenta-ban astigmatismo irregular con un patrón definido.La Calidad Superficial Corneal promedio mejoró del45% (rango de 35% - 60%) a 76.6% (rango de 60.06%- 96.43%). La superficie corneal queda uniforme yel Ray Tracing mejoró en la distorsión pico, coinci-diendo con el mejoramiento de la agudeza visual(Figura 13-5). En el 60.29% de los pacientes las abe-rraciones visuales desaparecieron.

Durante la cita de seguimiento de tres me-ses, la seguridad del procedimiento fue de 74.31%,

la eficacia (Figura 13-6) en el porcentaje de AVNCfue de 63.68% y la predictabilidad del equivalenteesférico dentro de la zona de ± 1 D fue de 68.23%.

Discusión

Mediante la utilización del mapa topográfi-co de la córnea como guía, puede emplearse la abla-ción del láser de éxcimer para crear una superficiemás regular y obtener una mejor agudeza visual. Enun programa que consiste de la combinación de pa-trones de ablación fototerapéutica y fotorefractiva,

Figura 13-5: Topolink: Topografía corneal preoperatoria (a) y postoperatoria (b) con Ray tracing (mejoría enla diferencia entre el radio de curvatura mayor y el menor en la imagen topográfica. Disminución en la distanciaentre picos y el índice de distorsión, y regularización del diámetro de la base).



la cantidad de tejido que se va a remover es calcula-da en base al diámetro y curvatura de las áreas irre-gulares de la superficie corneal. En la actualidad, laablación a la medida en base a la topografía puedemejorar la agudeza visual corregida con anteojos.

Existen limitaciones para esta técnica. Coneste procedimiento algunos tipos de astigmatismoirregular no pueden corregirse. Algunos pacientesno pudieron ser seleccionados como candidatos parael Topolink porque se presentó alguno de los siguien-tes criterios:

1. Diferencia entre los meridianos curvos y losplanos de más de 10 D en la zona de trata-miento de 6,0 mm.

2. La paquimetría corneal no era lo suficiente-mente gruesa (< 400 mm).

3. Diámetro de la topografía corneal superior alos 5.0 mm.

4. Topografía corneal mostrando un astigmatis-mo irregular con patrón indefinido (irregular-mente regular).

Este estudio preliminar demostró que elLASIK asistido con topografía (Topolink) podría seruna herramienta útil para el tratamiento del astigma-tismo irregular. Esta técnica fue como se indicó an-teriormente, la etapa inicial en el desarrollo de la abla-ción a la medida. El cirujano depende únicamente

de las imágenes topográficas de Plácido, de su preci-sión y de su reproducibilidad. Hasta ahora, esto nonos proporciona la verdadera medida y aún quedanalgunos pacientes que esperan una solución.

El Futuro

Un nuevo enfoque de la ablación a la medi-da podría lograrse con instrumentos más confiables(topógrafo de elevación, aberrómetro, etc...). Comomencionamos anteriormente, el análisis de frente deonda (aberrometría, Figura 13-7) puede medir el es-tado refractivo de toda la ruta ocular de luz 8. Con lautilización de esta tecnología, se ha demostrado quesi sólamente se utiliza el error refractivo del ojo parael tratamiento de la ametropía se pueden aumentarmucho las aberraciones ópticas de adentro del ojo28.Los incrementos en las aberraciones de frente de ondason evidentes después de la QFR y del LASIK29 y seha demostrado que se produce un aumento de la abe-rración esférica en los casos de aumento del astig-matismo corneal 30. Este aumento en la aberraciónesférica y en la coma interferirá con la función vi-sual, principalmente en condiciones de poca luz enlas cuales aumenta el tamaño de la pupila, aumen-tando el efecto de las aberraciones dentro del ojo,una condición que se reduce con la luz del día, con lacual el tamaño de la pupila se contrae31.

Figure 13-7: Aberrometría, Ejemplo clínico de un estudiopreoperatorio de un ojo normal, en el que se muestra la refraccióndel paciente, la aberrografía con y sin el componente astigmático(para separar las aberraciones de alto orden), y la simulación dela dispersión de un punto tras un tratamiento estándar (las aberra-ciones de alto orden se mantienen) y tras un tratamiento basadoen la aberrometría (las aberraciones de alto orden se eliminan).

Figure 13-6: Eficacia del procedimiento Topolink a los 3 meses(la agudeza visual no corregida mejoró de 20/80 ±0.25 (rango20/400 - 20/60) a 20/40±0.54 (rango 20/100 - 20/32) y el 63.68%de los pacientes obtuvo una agudeza visual no corregida de 20/40o mejor).

184 SECCION III

Capítulo 13

Ahora estamos realizando la segunda fase deun estudio que incorpora los datos del análisis demedida con frente de onda utilizando el aberrómetroZyWave (BAUSCH & LOMB, Chiron TechnolasGmbH, Doranch, Alemania) con topografía de ele-vación del Orbscan II (Orbtek, Bausch & LombSurgical, topografo corneal Orbscan II, Salt LakeCity, Utah, EUA) para corregir la ametropía.

Hasta el momento el sistema está en etapade pruebas y únicamente se puede utilizar en córneasvírgenes regulares. Con el correcto desarrollo de estatécnica, consideramos que nos podría proporcionarla verdadera ablación a la medida la cual no sola-mente es necesaria para nuestros pacientes de astig-matismo irregular que han perdido las esperanzas,sino también para obtener una super visión para losemétropes que son tratados por primera vez.

Otros Procedimientos Quirúrgicos

Esta técnica fue diseñada originalmente parael tratamiento de los desórdenes estromales superfi-ciales, pero también ha sido utilizada para el trata-miento de casos difíciles de astigmatismo irregular,con resultados muy malos32. El cirujano realiza unaqueratectomía fototerapéutica o una resección lamelarcon microquerátomo a una profundidad estromal de250-400 mm, seguida de un transplante de lamela deun donante de la misma dimensión sobre el lecho delrecipiente33. Tenemos una experiencia limitada eneste tema. Consideramos que es una buena opciónpara los pacientes con córneas delgadas y con la pre-servación de la membrana de Descemet, las compli-caciones producidas por el rechazo deben ser reduci-das al mínimo o eliminadas por completo. Sin em-bargo, el tema está fuera del alcance de este capítulo.

Segmentos Anulares CornealesIntraestromales (SACI)

Estos segmentos fueron diseñados original-mente para corregir la miopía baja a moderada al in-

ducir aplanamiento de la córnea central a través de lainserción lamelar de 2 segmentos de anillos dePMMA en la periferia corneal central 34. Los estu-dios indicaron que el rango de asfericidad cornealantes y después de la cirugía, producía buena agude-za visual y sensibilidad al contraste normal 10,35. Es-tos segmentos podían ser utilizados para modificarla superficie corneal en pacientes con astigmatismoirregular ya sea natural como en el queratocono oinducido quirúrgicamente. Hasta el momento tene-mos poca experiencia en esta técnica, lo cual estáfuera del alcance de este capítulo.

Otros Procedimientos No-Quirúrgicos

Tratamiento con Lentes de Contacto

Los lentes de contacto a veces son necesa-rios en el tratamiento postoperatorio de la cirugíarefractiva. Esta necesidad se produce cuando se lehace evidente al cirujano refractivo que se ha obteni-do un resultado indeseable. La decisión de adaptarun lente de contacto tiene que fundamentarse en laimposibilidad de realizar nuevas cirugías o en la vo-luntad del paciente36.

Resumen

Como resutado de esta discusión, es eviden-te que el tema del astigmatismo irregular aún estásiendo investigado. A pesar de la disponibilidad delos diferentes métodos que tratan de resolver esteproblema, quedamos con pacientes que no están sa-tisfechos con su visión y que necesitan una interven-ción. La queratoplastía penetrativa es la solución fi-nal únicamente cuando al paciente no le queda otraalternativa. Deben realizarse más esfuerzos paraayudar a mejorar su superficie corneal y la MAVC.La evolución de nuevas técnicas y la experiencia ad-quirida día trás día por los cirujanos refractivos re-presentan esperanzas para los pacientes de astigma-tismo irregular.



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186 SECCION III

Capítulo 13

Prof. Jorge L. Alió, M.D.

Instituto Oftalmologico de Alicante

Avda. de Denia 111, 03015 Alicante – Spain

Tel. +34-96-5150025

E-mail: [email protected]

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LASIK EN ASTIGMATISMO MIXTO

Capítulo 14

Melania Cigales, MD. Jairo E. Hoyos, MD. Jairo Hoyos-Chacón, MD.


Hablamos de astigmatismo corneal cuandola córnea tiene dos meridianos de diferente poder decurvatura (uno curvo y otro plano), separados 90º aparte. De esta forma, cuando una imagen puntualatraviesa una córnea astigmática se desdobla en doslíneas focales, que se van a proyectar por delante y/opor detrás de la retina. Dependiendo de donde seproyecten estas líneas focales respecto de la retina,podemos clasificar el astigmatismo en miópico,hipermetrópico o mixto.

La figura 14-1 muestra una topografía típicacon disco de plácido de un astigmatismo corneal de4.5 dioptrías (D). En el Sim K (lectura queratoscópicasimulada) vemos que el meridiano curvo (poderdióptrico 45.0 D) está a 90º y el meridiano plano (po-der dióptrico 40.5 D) está a 180º. Siguiendo esteejemplo clasificaremos el astigmatismo y analizare-mos su tratamiento con LASIK.

CLASIFICACION DELASTIGMATISMO

Astigmatismo miópico simple

En el astigmatismo miópico simple una delas líneas focales se proyecta por delante de la retinay la otra se proyecta sobre la retina. Siguiendo elejemplo anterior, la figura 14-2 muestra un astigma-tismo miópico simple con una refracción de: Plano -4.5 x 180°. En este caso el meridiano curvo (45.0 Dx 90°) tiene una potencia miópica de -4.5 D y se pro-yecta por delante de la retina; y el meridiano plano(40.5 D x 180°) es emétrope y se proyecta sobre laretina.

Figura 14-1: Imagen topográfica del astigmatismo corneal.

Figura 14-2: Astigmatismo miópico simple.

Para tratar este astigmatismo debemos apla-nar el eje curvo (45.0 x 90°) sin modificar el eje pla-no (40.5 D x 180°). Para ello realizamos la ablación

188 SECCION III

Capítulo 14

con un cilindro negativo de -4.5 x 180°. Esta abla-ción se dirige sobre el centro de la córnea tallandoun cilindro, que se realiza sobre el meridiano máscurvo aplanándolo hasta lievario a la emetropía.

Astigmatismo miópico compuesto

En el astigmatismo miópico compuesto am-bas líneas focales se proyectan por delante de la reti-na. Siguiendo el ejemplo, la figura 14-3 muestra unastigmatismo miópico compuesto con una refracciónde: -2 -4.5 x 180°. En este caso el meridiano curvo(45.0 D x 90°) tiene una potencia miópica de -6.5D yse proyecta por delante de la retina; y el meridianoplano (40.5 D x 180°) tiene una potencia miópica de-2.0 D y también se proyecta por delante de la retina.

Para tratar este astigmatismo debemos apla-nar ambos meridianos, pero uno más que el otro. Paraello realizamos la ablación con un cilindro negativode -4.5 x 180° que aplana el eje curvo (45.0 x 90º),llevándolo de -6.5 a -2.0 D y luego teniendo ya unacórnea esférica, realizamos una ablación central es-férica de -2.0 D que aplana ambos ejes hasta laemetropía.

Astigmatismo hipermetrópico simple

En el astigmatismo hipermetrópico simpleuna línea focal se proyecta por detrás de la retina y laotra se proyecta sobre la retina. Siguiendo el ejem-plo, la figura 14-4 muestra un astigmatismohipermetrópico simple con una refracción de: Plano+4.5 x 90° (o su transposición +4.5 -4.5 x 180°). En

este caso el meridiano plano (40.5 D x 180°) tieneuna potencia hipermetrópica de +4.5 D y se pro-yecta por detrás de la retina; y el meridiano curvo(45.0 D x 90°) es emétrope y se proyecta sobre laretina.

Para tratar este astigmatismo debemosincurvar el eje plano (40.5 D x 180°) que eshipermétrope, sin modificar el eje curvo (45.0 x 90°)que es emétrope. Para ello realizamos la ablación conun cilindro positivo de +4.5 x 90°. Esta ablación serealiza en la periferia del meridiano más plano,incurvándolo hasta llevarlo a la emetropía.

Astigmatismo hipermetrópicocompuesto

En el astigmatismo hipermetrópico compuesto am-bas líneas focales se proyectan por detrás de la reti-

Figura 14-3: Astigmatismo miópico compuesto. Figura 14-4: Astigmatismo hipermetrópico simple.

Figura 14-5: Astigmatismo hipermetrópico compuesto.



na. Siguiendo el ejemplo, la figure 14-5 muestra unastigmatismo hipermetrópico compuesto con unarefracción de: +1.5 +4.5 x 90° (o su transposición+6 -4.5 x 180°). En este caso el meridiano curvo(45.0 D x 90°) tiene una potencia hipermetrópica de+1.5 D y se proyecta por detrás de la retina; y el me-ridiano plano (40.5 D x 180°) tiene una potenciahipermetrópica de +6.0 D y también se proyecta pordetrás de la retina.

Para tratar este astigmatismo debemosincurvar ambos meridianos, pero uno más que elotro. Para ello realizamos la ablación con un cilin-dro positivo de +4.5 x 90° que incurva el eje plano(40.5 x 180°), llevándolo de +6.0 a +1.5 D y luegoteniendo ya una córnea esférica, realizamos una abla-ción periférica esférica de +1.5 D que incurva ambosejes hasta la emetropía.

Astigmatismo mixto

En el astigmatismo mixto una línea focal seproyecta por delante de la retina y la otra se proyectapor detrás de la retina. Siguiendo el ejemplo, la figu-ra 14-6-A muestra un astigmatismo mixto con unarefracción de: +2 -4.5 x 180°. En este caso el meri-diano curvo (45.0 D x 90°) tiene una potencia miópicade -2.5 D y se proyecta por delante de la retina; y elmeridiano plano (40.5 D x 180°) es hipermétrope de+2.0 D y se proyecta por detrás de la retina.

Para tratar este astigmatismo debemos apla-nar el eje curvo (45.0 x 90°) que es miope, e incurvarel eje plano (40.5 D x 180°) que es hipermétrope.Para ello podemos realizar diferentes modelos detratamiento (figura 14-6-B): cilindro negativo con

esfera positiva, cilindro positivo con esfera negativao el tratamiento bitórico donde se combinan el cilin-dro positivo y negativo. Analizaremos estos tres mo-delos de tratamiento del astigmatismo mixto,utilizando casos clínicos.

Trat amiento del Astigmatismo Mixtocon Cilindro Negativo

La figura 14-7-A muestra un astigmatismomixto con una refracción de: +4 -5 x 170° y un SimK topográfico de 43.5 x 80° / 38.6 x 170°. En estecaso el meridiano curvo (43.5 D x 80°) tiene una po-tencia miópica de -1.0 D y se proyecta por delante dela retina; y el meridiano plano (38.6 D x 170°) eshipermétrope de +4.0 D y se proyecta por detrás dela retina. Realizamos el tratamiento de este caso uti-lizando el cilindro negativo. Para ello programamos

Figura 14-6A: Astigmatismo mixto. Figura 14-6B: Modelos de tratamiento del astigmatismo mixto.

Figura 14-7-A: Tratamiento del astigmatismo mixto concilindro negativo.

190 SECCION III

Capítulo 14

la ablación con un cilindro negativo de -5 x 170°que aplana el eje curvo (43.5 x 80°), llevándolo de-1 a +4 D y luego teniendo ya una córnea esférica,realizamos una ablación periférica esférica de +4 Dque incurva ambos ejes hasta la emetropía. El re-sultado refractivo postoperatorio de este caso fue+0.5 -1 x 170º.

Si analizamos el mapa diferencial (figura14-7-B), vemos que el tratamiento ha inducido unaplanamiento de 0.75 D en el eje curvo (43.5 x 80°)que era miope de -1 y un incurvamiento de 3.25 D enel eje plano (38.6 x 170°) que era hipermétrope de+4.0 D.

Trat amiento del Astigmatismo Mixtocon Cilindro Positivo

La figura 14-8-A muestra un astigmatismomixto con una refracción de: +2 -4 x 20° (o su trans-posición -2 +4 x 100°) y un Sim K topográfico de43.1 x 110° / 39.4 x 20°. En este caso el meridianocurvo (43.1 D x 110°) tiene una potencia miópica de-2.0 D y se proyecta por delante de la retina; y elmeridiano plano (39.4 D x 20°) es hipermétrope de+2.0 D y se proyecta por detrás de la retina. Realiza-mos el tratamiento de este caso utilizando el cilindropositivo. Para ello programamos la ablación con uncilindro positivo de +4 x 110° que incurva el eje pla-no (39.4 x 20°), llevándolo de +2 a -2 D y luego te-niendo ya una cómea esférica, realizamos una abla-ción central esférica de -2 D que aplana ambos ejeshasta la emetropía. El resultado refractivapostoperatorio de este caso fue la emetropía.

Si analizamos el mapa diferencial (figura 14-8-B),vemos que el tratamiento ha inducido un aplanamien-to de 2.25 D en el eje curvo (43.1 x 110°) que eramiope de -2 y un incurvamiento de 1.75 D en el ejeplano (39.4 x 20°) que era hipermétrope de +2.0 D.

Tratamiento Bitórico del AstigmatismoMixto

La figura 14-9-A muestra un astigmatismomixto con una refracción de: +2.25 -4 x 90° y un SimK topográfico de 43.2 x 180° / 40.0 x 90°. En estecaso el meridiano curvo (43.2 D x 180°) tiene unapotencia miópica de -1.75 D y se proyecta por delan-te de la retina; y el meridiano plano (40.0 D x 90°) eshipermétrope de +2.25 D y se proyecta por detrás dela retina. Realizamos el tratamiento de este caso uti-

Figura 14-7-B: Mapa diferencial del tratamiento del astigmatis-mo mixto con cilindro negativo.

Figura 14-8-A: Tratamiento del astigmatismo mixto con cilin-dro positivo.

Figura 14-8-B: Mapa diferencial del tratamiento del astigmatis-mo mixto con cilindro positivo.



lizando los dos cilindros (positivo y negativo). Paraello programamos primero una ablación con un ci-lindro negativo de -1.75 x 90° que aplana el eje cur-vo (43.2 D x 180°) llevándolo de -1.75 D a laemetropía y luego una ablación con un cilindro posi-tivo de +2.25 x 180° que incurva el eje plano (40.0x 90°), llevándolo de +2.25 a la emetropía. El resul-tado refractivo postoperatorio de este caso fue -0.5x 40°.

Si analizamos el mapa diferencial (figura 14-9-B), vemos que el tratamiento ha inducido un apla-namiento de 2.25 D en el eje curvo (43.2 x 180°) queera miope de -1.75 y un incurvamiento de 2.25 D enel eje plano (40.0 x 90°) que era hipermétrope de+2.25 D.

En los tres modelos de tratamiento que he-mos presentado el efecto inducido por la ablaciónfue el mismo, aplanar el eje curvo e incurvar el ejeplano, pero el tratamiento bitórico fue más directo ypor tanto con el que se eliminó menor cantidad detejido.

Lo más importante cuando realizamos un tra-tamiento bitórico es conocer exactamente el eje don-de queremos realizar cada uno de los cilindros y elpoder dióptrico a tratar en cada eje. Nosotros utili-zamos la «Regla bitórica Cigales-Hoyos» para cal-cular los dos cilindros. La regla bitórica dice:1 - Escribir la refracción con cilindro negativo.2- Escribir la refracción con cilindro positivo (sutransposición).3- Cruzar las esferas con los ejes entre las dos fór-mulas, para obtener los cilindros a tratar.

La figura 14-10 nos muestra la aplicación dela regla bitórica en el ejemplo anterior. Nosotros apli-camos esta regla realizando siempre primero la abla-ción cilíndrica negativa.

El tratamiento bitórico fue propuesto porChayet para tratar astigmatismos mixtos y miópicos.Pero Chayet introduce un factor de corrección en sunomograma bitórico, para compensar la tendenciahipermetrópica inducida por el cilindro negativo so-bre el meridiano 90° aparte, que observa en sus re-sultados.

Otra forma de tratamiento utilizando los doscilindros, es el cilindro cruzado propuesto porVinciguerra. Este tratamiento fue propuesto paraastigmatismos mixtos y miópicos compuestos y con-siste en realizar la mitad del tratamiento astigmático

Figura 14-9-A: Tratamiento bitórico del astigmatismo mixto. Figura 14-9-B: Mapa diferencial del tratamiento bitórico delastigmatismo mixto.

Figura 14-10: Regla bitórica Cigales-Hoyos.

192 SECCION III

Capítulo 14

utilizando un cilindro positivo y la otra mitad con uncilindro negativo y luego aplicar una ablación esféri-ca central con el equivalente esférico.

Ambos autores realizan siempre en primerlugar la ablación cilíndrica positiva.

Resultados del LASIK en el Astigma-tismo Mixto

Analizamos los resultados visuales yrefractivos obtenidos en una serie de 36 ojos de 24pacientes con astigmatismo mixto tratados conLASIK, con un seguimiento mínimo de 1 año. Elestudio se realizó en 3 grupos, según el modelo deablación utilizado:

-Grupo 1 (cilindro negativo y esfera positi-va): 1 ojo.

-Grupo 2 (cilindro positivo y esfera negati-va): 12 ojos.

-Grupo 3 (tratamiento bitórico): 23 ojos.Se realizó la queratectomía con el

microqueratomo Automated Corneal Shaper (ChironVision, Claremont, CA), utilizando la placa de 160micras. La ablación se realizó con el láser excimerApollo (Apollo Vision Inc., California, CA), que esun láser de diafragma. Los cilindros negativos fue-ron programados con una zona óptica de 4.5 mm yuna zona de transición de 6.5 mm. Los cilindros po-sitivos fueron programados con una zona óptica de5.5 mm y una zona de transición de 8.0 mm. El tra-tamiento bitórico se realizó siguiendo la «Reglabitórica Cigales-Hoyos», realizando siempre en pri-mer lugar la ablación del cilindro negativo.

Los resultados refractivos en los tres gruposse muestran en la figura 14-11. La técnica resultópredecible para el tratamiento del astigmatismo mix-to utilizando los tres modelos de ablación y no exis-tieron diferencias significativas entre ellos. Nues-tros resultados en el tratamiento bitórico realizandola ablación siguiendo la regla bitórica, no muestraninducción hipermetrópica del cilindro negativo. Porlo que pensamos que esta desviación hipermetrópicareferida por Chayet, depende de cada láser y de losparámetros de ablación (zona óptica y franja) debien-do ser personalizado.

Los resultados de agudeza visual se mues-tran en la figura 14-12. En todos los grupos mejoró

la agudeza visual sin corrección e incluso la agudezavisual corregida. Ningún ojo perdió líneas de visión.No existieron diferencias estadísticamente significa-tivas en los resultados visuales obtenidos en los tresgrupos, pero en el grupo 3 (tratamiento bitórico) laagudeza visual sin corrección postoperatoria prome-dio fue mejor que la agudeza visual corregidapreoperatoria.

Conclusión

El LASIK es efectivo para tratar el astigma-tismo mixto con cualquiera de los tres modelos deablación. El tratamiento bitórico es el más fisiológi-co y el que elimina menos cantidad de tejido, cuando

Figura 14-12: Tratamiento bitórico del astigmatismo mixto: re-sultados visuales.

Figura 14-11: Tratamiento bitórico del astigmatismo mixto: re-sultados refractivos.



Lecturas sugeridas

queremos aplanar un eje e incurvar el otro en el as-tigmatismo mixto. La «Regla bitórica Cigales-Ho-yos» resulta muy útil para calcular los dos cilindrosen el tratamiento bitórico.

- Chayet AS, Magallanes R, Montes M, Chavez S,Robledo N. Laser in situ keratomielusis for simplemyopic, mixed, and simple hyperopic astigmatism.J Refract Surg 1998 Apr;14 (2 Suppl):S175-6.

- Vinciguerra P, Sborgia M, Epstein D, Azzolini M,MacRae S. Photorefractive keratectomy to correctmyopic or hyperopic astigmatism with a cross-cyl-inder ablation. J Refract Surg 1999 Mar-Apr;15 (2Suppl):S183-5.

- Cigales M, Hoyos JE, Hoyos-Chacón J, Pradas J,Rodríguez-Mier F. Bitoric-LASIK for mixed astig-matism. ARVO Annual Meeting (abstract book). FortLauderdale (Florida-USA). Abril 30 – Mayo 5 de2000, S690.


RELASIK

Capítulo 15RELASIK

T. Agarwal, M.D, J. Agarwal, M.D., P. Goel, M.D., S. Choudhry, M.D.,Preetha R., M.D., R. Choudhry, M.D, S. Narasimhan, M.D.

Introducción

Después de la introducción de la Queratomileusispor Barraquer, ha habido grandes avances en la ciru-gía refractiva.1 Pallikaris y col. iniciaron laqueratomileusis in situ asistida con láser de excimer(LASIK) después de levantar un colgajo corneal.1

En la actualidad el LASIK se ha convertido en laprimera elección de los cirujanos para el tratamientode la alta miopía. Aunque quirúrgicamente se hancorregido con LASIK miopías mayores de 20dioptrías, actualmente este procedimiento se está li-mitando a niveles mucho más bajos de miopía con elfin de preservar la integridad de la córnea y la cali-dad de la visión post-operatoria.

Aunque existe una gran incidencia de canti-dades residuales grandes de miopía después delLASIK en altos niveles de miopía, frecuentementeel grado de refracción residual es impredecible. Loscirujanos tienen la responsabilidad de informar a lospacientes que esperan un 100% de éxito del LASIK,que el objetivo de este procedimiento es eliminar sudependencia de los anteojos o lentes de contacto. Elporcentaje de corrección que se obtiene depende dediferentes factores como el poder dióptrico del pa-ciente y de la combinación de diferentes ametropías( miopía y astigmatismo, hipermetropía y astigma-tismo)2.

A medida que la miopía aumenta, tambiénaumenta la cantidad de miopía residual y la subse-cuente necesidad de mejorar los resultados.2 Puedeser útil y necesario realizar un retoque con el fin deafinar los resultados obtenidos después de la prime-ra cirugía. Debido a que el LASIK es realizado en elestroma, respetando el epitelio y la membrana deBowman, esto permite al cirujano mayor flexibili-dad de realizar una segunda ablación para corregircualquier grado de regresión. Este es un procedimien-to mejor que la RK o que la PRK u otros procedi-

mientos utilizados ya que ofrece menos complica-ciones como el astigmatismo irregular,la friabilidadtisular y las hipercorrecciones.2

Existen dos opciones para realizar los reto-ques o segunda ablación: levantar el colgajo me-diante una disección roma, o realizar un segundocorte usualmente 6 meses después del LASIK pri-mario cuando ha finalizado el proceso de cicatriza-ción.

Procedimiento

En nuestro centro realizamos LASIK en1,000 ojos en un período de 20 meses comprendidosentre Enero de 1997 y Agosto de 1998 . 50 ojos (5%)de 29 pacientes (17 varones y 12 mujeres) requirie-ron un segundo tratamiento con LASIK. 21 pacien-tes lo requirieron bilateralmente. Todos los pacien-tes presentaban una miopía residual mayor o igual aun equivalente esférico de –1.0D.

El LASIK primario fue realizado con elmicroquerátomo Automated Corneal Shaper (ACS)(Bausch and Lomb) y el láser excimer ChironTechnolas Keracor 217 (Bausch and Lomb). Lafluencia fue de 130mJ/cm2, tasa de repetición de10 Hz, diámetro de 7.8 a 8.2mm y algoritmos demultizonas con zonas ópticas de 4-6mm. Los reto-ques fueron efectuados después de 5.84 + 3.24 (SD)meses. Se utilizó como criterios de exclusión laelevación de la presión intraocular antes de la ciru-gía, cualquier patología inflamatoria activa e infec-ciones, las cicatrices corneales, la paquimetría convalores menores de 410 µm, el queratocono, la pre-sión intraocular mayor de 21 mmHg, la fisurapalpebral muy estrecha y una prueba de Schirmermenor de 5 mm.

Se realizó rutinariamente la prueba de UCVAy BCVA con una cartilla de Snellen en equivalentesdecimales, la refracción cicloplégica, la mediciónestimada de la fisura palpebral, la evaluación del

196 SECCION III

Capítulo 15

segmento anterior con biomicroscopía bajo lámparade hendidura, la prueba de Schirmer, la presiónintraocular con tonómetro aplanático, la topografíacorneal (Tomey, TMS 2.1), la paquimetría corneal,el diámetro corneal y la evaluación detallada del fon-do de ojos bajo dilatación con oftalmoscopía indi-recta. Como medida de seguridad, se excluyeron losojos con paquimetrías menores de 410µm (250µmde lecho estromal y 160 µm para el colgajo corneal).

Si el paciente acudía antes de 6 meses des-pués del LASIK primario, levantamos el mismo col-gajo. Si el paciente acudía después de este tiempo,preferimos hacer un nuevo corte. Con ambas técni-cas obtuvimos buenos resultados y no hubo diferen-cias significativas entre los dos grupos.

Se utilizó el mismo microquerátomo ACS(Chiron Vision) y el láser excimer Technolas Keracor217 con los mismos algortimos. Todas las cirugíasse realizaron bajo anestesia tópica utilizandolidocaína al 4%. Todos los equipos fueron revisadosantes de iniciar el procedimiento. El microquerátomofue hecho correr como ensayo sobre su base antes decada procedimiento. El ojo fue limpiado con solu-ción de Betadine al 5%. Se utilizó un espéculo paramantener abierta la fisura palpebral y las pestañasfuera del campo quirúrgico. El centro pupilar semarcó con un marcador de violeta genciana. Se hizosobre la córnea una marca de referencia.Se centróel anillo de succión sobre la marca corneal y se acti-vó el mismo. La presión intraocular fue confirmadacon el tonómetro pre-quirúrgico en más de 65 mmHg.En 10 ojos el colgajo original fue levantado median-te disección roma con ayuda de una espátula. En 40ojos se realizó un segundo corte con elmicroquerátomo ACS. El microquerátomo fue colo-cado sobre el anillo de succión. Se deslizó hacia de-lante con el pedal de pie en avance hasta llegar a sutope, para prevenir un corte completo del colgajo.Entonces se procedió a desplazar el microquerátomohacia atrás con el pedal del pie para reversa. Luegofue retirado.

Una vez finalizada la ablación, los tejidos yambas caras del colgajo fueron lavadas con soluciónsalina balanceada y una esponja de Merocel. Des-pués de asegurarse de que no existían partículas ex-trañas en la interfase, el colgajo fue recolocado ensu posición original. Las marcas corneales fueronutilizadas entonces para evaluar la aposición del col-

gajo. Se retiró el anillo de succión. Después de unosminutos se evalúo la adherencia del colgajo. Se reti-ró el espéculo cuidadosamente.

Los pacientes fueron evaluados en la lám-para de hendidura a la media hora y una hora des-pués de la cirugía y en ese momento enviados a casa.Se les ordenó antibiótico tópico (tobramicina 3%) yesteroides también topicos (dexametasona 0.1) endosis decrecientes y lágrimas artificiales durante unmes. Los pacientes fueron evaluados al primer díapost-operatorio, a la semana, al mes, a los 6 meses yun año después de la cirugía. Se realizaron en cadacita la agudeza visual sin corrección y mejorcorrregida, la refracción cicloplégica, la evaluacióndel segmento anterior, la presión intraocular, la to-pografía corneal y el examen cuidadoso del fondode ojos.

Resultados

Los resultados demográficos se muestran enla Tabla 1. Todos los pacientes tuvieron seguimien-to. El período post-operatorio promedio fue de 16.58+ 3.06 (SD) meses. El LASIK secundario o retoquefue realizado después de un período de tiempo pro-medio de 5.84 + 3.24 (SD) meses. El equivalente

Tabla 1RELASIK

DATOS DEMOGRAFICOS DE LOS PACIENTES

CARACTERISTICAS DEMOGRAFIA DE LOS PACIENTES

N° de Ojos 50

OD:OI 28:22

Varones:Mujeres 17:12

Edad Promedio (Años) 25.62+6.47(SD)

Equivalente esférico -13.0+3.96D(SD)promedio antes del LASIK

Paquimetría promedio 535.84+29.24µm(SD)antes del LASIK

Equivalente esférico -4.3+1.83D (SD)promedio después del Lasik

Paquimetría promedio 462.96+27.05µm (SD)después del LASIK

Equivalente esférico -0.45+1.16D(SD)promedio después del RELASIK

Paquimetría promedio 416.92+23.64µm(SD)después del RELASIK


RELASIK

Tabla 2

Tabla 3

esférico promedio secundario fue de –4.3+1.83D(SD). La paquimetría promedio fue de 462.96 +27.05 (SD) µm. Después del RELASIK, el equi-valente esférico promedio post-operatorio fue de –0.39 + 0.67D (SD) al primer día post-operatorio yde –0.45 + 1.16 D (SD) en el último seguimiento.(p<0.005). La paquimetría promedio fue de416.96+27.05 (SD) µm. 31 (62%) de los ojos esta-

ban emétropes. 13 (26%) quedaron dentro de + 1Dde emetropía. 5 (10%) dentro de +2 D de emetropía.Uno (2%) presentó astigmatismo irregular inducidode –3.5 -D cilindros. En la última cita la agudezavisual no corregida mejoró de 0.22+0.15 (SD) a0.56+0.22 (SD) (p <0.05) después del segundo pro-cedimiento. 36 (72%) de los ojos tuvieron una UCVAmayor de 0.5, 12 (24%) entre 0.25 a 0.5. (Tabla –2).

198 SECCION III

Capítulo 15

La BCVA mejoró de 0.59 +0.19 (SD) a 0.66+0.22(SD) en la última cita. (Tabla-3). En 17 ojos la BCVAmejoró en una línea según la cartilla de Snellen. Unojo perdió una línea de BCVA debido a decentraciónde la ablación. La topografía corneal post-RELASIKmostró una ablación uniforme central en 49 ojos.(Figura 15-1 muestra una topografía corneal antesde LASIK. La Figura 15-2 muestra la post- LASIKy la Figura 15-3 la del mismo ojo post-RELASIK).Solamente un ojo presentó decentración de la abla-ción.

Discusión

El LASIK ha aumentado su popularidad en-tre los cirujanos refractivos para la corrección delos errores como alta miopía. La miopía residual escomún en la mayoría de los procedimientosrefractivos. El grado de corrección obtenido despuésde la cirugía depende de diferentes factores. La can-tidad de poder refractivo residual parece ser máscomún en pacientes más jóvenes que en adultos 4.Las causas de hipocorrección, las cuales pueden serevitadas, son la introducción errónea de los datosen la computadora, la calibración deficiente del lá-ser y las discrepancias entre la refracción manifies-

Figura 15-1: Topografía Corneal - Antes del Lasik

Figura 15-2: Topografía Corneal-Después del Lasik

Figura 15-3: Topografía Corneal- Después del Relasik


RELASIK

REFERENCIAS

1) Ionnis Pallikaris,T.G.Papadaki; From Keratomileusisin situ to LASIK .The evaluation of lamellar cornealprocedures, Refractive Surgery ,Jaypee ,20,211-215

2) Gullermo Avalos ; RELASIK, Refractive Surgery,Jaypee, 36,364-381

3) Amar Agarwal, T. Agarwal, R.R. Sashikanth; Auto-matic Corneal Shaper, Refractive Surgery, Jaypee, 23,238- 246.

4) L.E. Frost, J.Woolfson, M Kritzinger; Predictive for-mulas for LASIK, Refractive Surgery, Jaypee,21,218- 228

5) Arturo.M.Bas, R.Onnis ; Results of laser in situkeratomileusis in different degrees of myopia, Oph-thalmology, April 1998

6) M.C.Knorz,B.Weisinger , A.Leirman and V.Seiberthet al ; Laser in situ keratomileusis for moderate andhigh myopia and myopic astigmatism., Ophthalmol-ogy, May 1998

ta y cicloplégica, Nosotros intentamos evitarlas me-diante una confirmación cruzada meticulosa de laintroducción de los datos ajustando de ser necesariolos algoritmos según la refracción cicloplégica pre-operatoria.13

Diferentes estudios muestran una alta tasade refracción residual miópica despúes de LASIKpara alta miopía, en comparación con la miopíamoderada. En un estudio A.M. Bas et al dividie-ron los pacientes en 4 grupos dependiendo del po-der dióptrico antes del LASIK. 1) De –3.0 a –6.0 D2) De –6.25 a –10.0 D 3) De –10.25 a –15.0 D y 4)De –15.25 a –25.50 D. Despúes del LASIK el grupo4 mostró una miopía residual mayor de 1.0 D (-1.49+ 1.54 (SD).5 M.C. Knortz et al demostraron que enojos con miopía mayor de -12 D la precisión y lasatisfacción de los pacientes fue baja. En el 28% delos ojos hubo un poder refrativo residual mayor de –1 D. 6,7 Pérez y col tuvieron resultados similares. 8

Otros mecanismos probables son la prolife-ración de los queratocitos en el estroma corneal, lahiperplasia epitelial y el engrosamiento corneal cen-tral asociado con la aplanación corneal central. 2,9,12

Como el LASIK es una cirugía realizadaintraestromal, permite al cirujano realizar una segun-da ablación para corregir cualquier hipocorrección odefecto que pudiera presentarse con la primera ciru-gía. Es posible realizar una RK o una PRK comosegundo procedimiento, pero tienen diversas desven-tajas como la posibilidad de hipercorrección, el as-tigmatismo irregular, la friabilidad de los tejidos ylimitación para la corrección de alta miopía.2

La refracción post-operatoria en alta miopíaestá supuesta a estabilizarse después de 6 meses.2

En 10 ojos hicimos RELASIK dentro de los tres pri-meros meses después del procedimiento primariolevantando el colgajo con ayuda de una espátula ydisección roma. En 40 ojos hicimos el procedimien-to de retoque después de los 6 meses. En este mo-mento la cicatrización es prácticamente completa yes imposible levantar el colgajo mediante disecciónroma. Por lo tanto hicimos un segundo corte utili-zando los mismos algoritmos pero basándonos en lamiopía residual obtenida mediante la refracción sub-jetiva. Limitamos nuestra zona de ablación entre 4-6 mm para prevenir los halos nocturnos debidos azonas ópticas pequeñas y ablación innecesaria al vér-tice y las hipercorrecciones debidas a zonas de abla-

ción muy extensas.4 Como medida de seguridadexcluímos del estudio los pacientes conpaquimetrías menores de 410µm (250µm de lechoestromal y 160 µm del colgajo corneal). 2,3

El equivalente esférico promedio mejoró de–4.3 + 1.83D (SD) a –0.45 + 0.68 (SD) en la últimacita. (p<0.005). La UCVA mejoró de 0.22+0.15(SD)a 0.53+0.22(SD) en la última cita. (p<0.05) . 17 ojosganaron una línea de BSCVA. Solamente un ojo per-dió una línea de BSCVA debido a decentración de laablación. No ocurrieron complicaciones relaciona-das con amenaza de pérdida de la visión.

Nosotros comparamos nuestro estudio conel de Ozdamer et al quienes realizaron LASIKsecundario en 6 ojos con miopía residual de-6.20 + 1.10 D (SD). Después del RELASIK, elequivalente esférico fue de –0.18+0.77D(SD).10 J.J.Pérez et al hicieron RELASIK en 59 ojos. El equi-valente esférico mejoró de –2.92+1.22D (SD) a 0.44+ 0.88D (SD) a los 6 meses y –0.61+0.82D(SD) alos 12 meses.11

En resumen, concluímos que el RELASIKes un procedimiento seguro, efectivo y estable parael tratamiento de miopía residual después del proce-dimiento primario. Pero es necesario seleccionaradecuadamente los pacientes antes de hacer el LASIKcon el fin de obtener los mejores resultados.

200 SECCION III

Capítulo 15

7) M.C.Knorz, Jendritza B, and Liermann A et l; LASIKfor myopia correction ,2 year follow-up, Ophthalmol-ogy, July 1998, 95:,7,494-8

8) Perez Santonja J.J., Bellot J, ClarmonateP and Ismailet al; Laser in situ keratomileusis to correct highmyopia, J.C. and Reefer Surg, 1997, Apr. 23: 3,372-85.

9) A.C. Chayet ,K.K. Assil ,M.Montes and M.E. Laganaet al ; Regression and its mechanisms after laser insitu keratomileusis in moderate and high myopia,Ophthalmology, July 1998

10) A .Ozdamar, C Aras, H. Bahcecioglu, B.Sener; Sec-ondary laser in situ keratomileusis , 1 year after pri-mary LASIK for high myopia, J.C. Ref.Surg, vol25,March 1999.

11) J.J. Perez&ndash, Santonja, M.S. Ayala and H.F.Sakla et al; Retreatment after laser in situkeratomileusis, Ophthalmology, January 1999.

12) Lohman C.P, Guell JL; Regression after LASIK fortreatment of Myopia, Role of corneal epithelium,Semin Ophthalmology, 1998 June 13: 2. 79-82

13) Howard Gimbel ,E.E. Permo; LASIK the Technique,Refractive Surgery, Jaypee,25, 254-265.

14) Guell J.L, Lohman C.P, Melecaze FA and Junger Jet al; Intraepithelial Photorefractive Keratectomy forregression after LASER in situ Keratomileusis, J.C.Ref Surg, 1999 May 25: 5, 670-4.

T. Agarwal, M.D.Dr. Agarwal’s Eye Hospital,19 Cathedral Road,Chennai (Madras)- 600 086, India


LASIK DESPUES DE RK Y DE PRK

Capítulo 16

S. Agarwal, M.S., N. Mathur, M.D., T. R. Indumathy, M.D., A. Bagmar, M.D.


Introducción

A través de los años se han hecho grandesintentos para corregir refractivamente los erroresrefractivos como la alta miopía. Los procedimientosquirúrgicos que han sido utilizados con el fin de co-rregir la alta miopía incluyen la queratotomía radial(RK), la queratomileusis, la queratofaquia, laqueratomileusis miópica por congelación, laqueratectomía con láser de excimer (PRK) y laqueratomileusis in situ con láser (LASIK)1,2. Entreestos, la queratotomía radial (RK) ha sido la máspopular5. En este procedimiento, las incisiones ra-diales realizadas en la periferia corneal producen unaplanamiento compensatorio de la córnea central. Lacantidad de aplanamiento corneal lograda con RKes sin embargo, limitada 5. Aunque han sido utiliza-dos diferentes algoritmos, la queratotomía radial seha asociado con fallas frecuentes en lograr laemetropía con resultados quirúrgicos con marcadatendencia hacia la hipermetropía2. Debido a esta ten-dencia, los cirujanos prefieren hipocorregir la mio-pía. Los pacientes por lo tanto con frecuencia requie-ren además el uso de anteojos o lentes de contacto.La miopía residual después de la RK, ya sea inten-cional o inesperada, puede resultar cuando la cirugíade RK no corrigió completamente la miopía debidoa una zona óptica muy grande, pocas incisiones , oincisiones muy superficiales. Puede ser necesario unprocedimiento posterior de reprofundización, el cualamplía la extensión de las incisiones existentes y conel cual se añaden otras nuevas incisiones de RK, conel fin de corregir el error residual5,15.

Aunque el láser de excimer es efectivo,predecible y seguro para el tratamiento de la miopía,las hipocorrecciones persisten en algunos ojos conalta miopía aún después de uno o más procedimien-tos ya sea debido a la limitación de las técnicas dis-ponibles o a la respuesta de cada ojo y sus tejidos

particulares. Debido a que el LASIK es un procedi-miento realizado en el estroma, respetando el epite-lio y la membrana de Bowman, esto le permite alcirujano mayor flexibilidad para realizar la ablacióncon el fin de corregir cualquier regresión.

Nosotros realizamos un análisis retrospecti-vo de 20 ojos tratados con LASIK para miopía resi-dual. Diez ojos habían sido tratados con RK y otros10 con PRK. Cinco pacientes post-operados de RKeran varones y 3 varones y dos mujeres en el grupopost-PRK.

Lasik después de RK y de PRK

Diez ojos post RK de cinco pacientes (to-dos varones) y diez ojos post PRK de cinco pacien-tes (tres varones y dos mujeres), los cuales fueronsometidos a LASIK para corregir miopía residual,fueron retrospectivamente analizados. La edad pro-medio (en años) de los pacientes entre el grupo postRK fue de 25.6+6.88 SD y entre el grupo post PRKfue de 33.67+5.77 SD. El intervalo promedio entreel procedimiento primario y el LASIK fue de24.30+0.75 (SD), con un rango de 14 a 36 meses. Elintervalo promedio en el grupo post RK fue de22+1.07 (SD), con un rango de 20 a 24 meses en elgrupo post PRK.

Los pacientes fueron tratados con LASIKsolamente si presentaban un poder refractivo establemayor de –1.25 D mínimo durante 1 año, si no de-seaban utilizar anteojos y si no toleraban los lentesde contacto. Se obtuvo en todos los pacientes un con-sentimiento preoperatorio completo antes de la ci-rugía.

Los criterios de exclusión incluyeron pato-logía corneal activa o inflamatoria, cicatrizacióncorneal, pacientes monoculares, queratocono y cór-neas adelgazadas, elevación de la presión intraocular(mayor de 21 mmHg), la presencia de enfermedad

202 SECCION III

Capítulo 16

del colágeno activa, paquimetría menor de 420mm,fisura palpebral estrecha y prueba de Schirmer me-nor de 5mm.

Los exámenes preoperatorios incluyeron laagudeza visual de acuerdo a la cartilla de Snellentanto corregida como no corregida, la refraccióncicloplégica, y el examen del segmento anterior yde la hendidura palpebral bajo lámpara de hendidu-ra. Se tomaron además las medidas del diámetrocorneal, del diámetro pupilar, de la sensitividadcorneal, de la prueba de Schirmer y de la presiónintraocular. También se les realizó la a tomografíacorneal (Tomey TMS 2.1) y paquimetría. Se practi-có un examen detallado de la retina para descartarcualquier desgarro o patología. Se les dio instruc-ciones a los pacientes de quitar los lentes de contac-to blandos al menos 2 semanas antes de la cirugía ylos rígidos y gas permeables mínimo 4 semanas an-tes de la evaluación.

Se realizó el LASIK utilizando el láser deexcimer Chiron Technolas Keracor 217 (Bausch &Lomb) con el microquerátomo Automated CornealShaper (Bausch & Lomb). La fluencia fue de130j/cm2, con una tasa de repetición de 10 Hz, diá-metro de 7.8mm a 8.2mm y algoritmos multizonascon zonas ópticas entre 4mm-6mm. Todas las ciru-gías fueron realizadas con anestesia tópica utilizan-do lidocaína al 4%. La fluencia fue revisada antes decada procedimiento verificando la homogeneidad yla simetría de los pulsos de acuerdo a los valoresóptimos de 65+1 disparos. Antes de iniciar el proce-dimiento todos los instrumentos fueron revisados. Elmicroquerátomo ACS fue probado haciéndolo corrersobre su base antes de cada caso. Se utilizó un meca-nismo de autorastreo (tracking). Se utilizó un espé-culo para mantener el ojo abierto y separar las pesta-ñas del campo operatorio. Se marcó el centro pupilarcon un marcador de violeta genciana. Se hicieron lasmarcas corneales de referencia. Se centró el anillode succión sobre la córnea marcada y se activó in-mediatamente. Se confirmó la presión intraocular conel tonómetro pre-quirúrgico en más de 65 mmHg.Se ajustó el microquerátomo sobre el anillo de suc-ción y se desplazó hacia adelante con el pedal enavance hasta llegar al tope definitivo con el fin deevitar un colgajo completo. Luego se desplazó haciaatrás con el pedal para reversa y se retiró del globo.El colgajo corneal lamelar obtenido fue el conven-

cional con la bisagra nasal el cual fue cuidadosamentelevantado y reflejado sobre su bisagra con un instru-mento romo. El cirujano realizó cuidadosamente laablación con el láser asegurándose de la adecuadacentración. Una vez finalizada la ablación se lava-ron los tejidos y ambas caras del colgajo con solu-ción salina balanceada y una esponja de Merocel.Después de confirmar que no existían partículas ex-trañas en la interfase, el cirujano recolocó el colgajoen su posición original. Las marcas de la superficiecorneal se utilizaron para verificar la correcta aposi-ción del mismo. Se tomaron todas las precaucionespara asegurarse de que no habían estrías en el colga-jo. El anillo de succión fue cuidadosamente retira-do. Después de pocos minutos se comprobó la adhe-rencia del colgajo. Entonces se retiró el colgajo cui-dadosamente.

Los pacientes fueron examinados bajo lalámpara de hendidura 1 hora después de la cirugía yentonces enviados a su casa.. Se ordenaron los si-guientes medicamentos: antibióticos tópicosciprofloxacina al 0.1%, esteroides tópicosdexametasona al 0.1% en dosis decrecientes y lágri-mas artificiales durante 1 mes. Los pacientes fueronevaluados al primer día post-operatorio, a la sema-na, al primer mes, a los 6 meses , al año después dela cirugía y posteriormente en casos necesarios. Encada cita se evaluó la UCVA y la BCVA, la refrac-ción cicloplégica, el segmento anterior, la presiónintraocular, la topografía corneal y el examen cuida-doso del fondo de ojos.

Resultados del Lasik después de la RKy de la PRK

Los datos demográficos se muestran en laTabla 1. Todos los pacientes tuvieron seguimiento.El período post-operatorio promedio fue de14.23+2.23 (SD) meses en el grupo de RK, y de16.43+1.54 (SD) en en grupo de PRK. El LASIK serealizó después de un período promedio después delprocedimiento primario de 24.3+0.75 (SD) en el gru-po de RK y de 22+1.07 (SD) meses en el grupo dePRK.

Grupo de RK

En la última cita de seguimiento, el equiva-lente esférico promedio fue de –1.19+0.71 (SD),



Tabla 1 Tabla 2

comparado con 6.05+1.98 (SD) (P<0.05) antes delLASIK. Cuatro ojos (40%) se hicieron emétropes,cuatro ojos (40%) estuvieron dentro de +1 D deemetropía, y dos ojos (20%) dentro de + 2 dioptríasde emetropía. La UCVA promedio mejoró de0.07+0.5 (SD) a 0.63+0.19 (SD) (P <0.05). La UCVAfue mayor o igual en ocho ojos (80%). (Tabla 2). Elpromedio de la BCVA mejoró de 0.88+0.19 (SD) a0.9+0.22 (SD) (P<0.5). En dos ojos la BCVA mejo-ró una línea en la cartilla de Snellen. Un ojo perdióuna sola línea de BCVA. La paquimetría promediovarío de 556+30 (SD) a 426+20 (SD) después delLASIK. La topografía corneal post-operatoria mos-tró una ablación bien centrada en todos los casos.(Fig. 16-1 muestra una topografía corneal despuésde RK. La Fig. 16-2 es la topografía corneal del mis-mo ojo después del LASIK).

Grupo de la PRK

En la última cita de seguimiento el equiva-lente esférico fue de –0.4+0.5 (SD), comparado con–3.38+1.3 (SD) (P<0.005) antes del LASIK. Cincoojos (50%) se hicieron emétropes, cinco ojos (50%)estuvieron dentro de +1 D de emetropía, y un ojo(10%) dentro de +2D de emetropía. La UCVA pro-medio mejoró de 0.25+0.12 (SD), a 0.87+0.22 (SD)(P<0.05). La UCVA fue mayor o igual de 0.5 en ochoojos (80%) (Tabla2). El promedio de BCVA mejoróde 0.88+0.19 (SD), a 0.9+0.16 (SD) (P <0.5). En tresojos la BCVA mejoró una línea según la cartilla vi-

sual de Snellen. No hubo pérdida de líneas de BCVA.La paquimetría promedio cambió de 552+36 (SD) a

Figura 16-1: Topografía pre-operatoria de un caso en el cual sehizo previamente una RK.

Figura 16-2: Topografía post-operatoria del mismo caso en elcual se hizo un Lasik después de la RK.

204 SECCION III

Capítulo 16

452+27 (SD) después del LASIK. La topografíacorneal mostró una adecuada centración en todos losojos. (Figura 16-3 muestra una topografía cornealdespués de PRK. La Figura 16-4 una del mismo ojodespués del LASIK). No hubo complicaciones queamenazaran la visión como el colgajo libre, la ecta-sia corneal o alguna complicación retinal. Dos ojosen el grupo de la RK requirieron reposicionar el col-gajo a las pocas horas de la cirugía debido a arrugasy aposición irregular del colgajo en el lechoestromal.No hubo diferencias estadísticamente sig-nificativas en el haze corneal antes y después delLASIK.

Discusión del Lasik Después de RK yde PRK

Los efectos adversos principales de la ciru-gía del láser son la pérdida de la BCVA y la regre-sión. Durante el LASIK tanto el epitelio como lamembrana de Bowman son respetadas. Por lo tanto,la cicatrización distintiva que ocurre después de laPRK no se presenta con este procedimiento. Por esta

razón, existe menos regresión después del LASIKque con la PRK, y el potencial para el haze o forma-ción de cicatriz no es preocupante.

Realizamos LASIK utilizando los mismosalgoritmos pero considerando la miopía residual enbase a la refracción subjetiva. Limitamos nuestrazona de ablación entre 4mm-6mm para prevenir loshalos nocturnos que pueden resultar de la ablacióninnecesaria al vértice y las hipercorrecciones debi-das a las zonas de ablación muy extensas4. Comomedida de seguridad excluímos los pacientes conpaquimetrías menores de 410µm (250µm de lechoestromal y 160mm del colgajo corneal). En nuestroestudio observamos una reducción significativa enel equivalente esférico promedio de 6.05+1.98 (SD)a –1.19+0.71 (SD) en el grupo de RK, y de –3.38+1.3(SD) a –0.4+0.5 (SD)D en el grupo de la PRK. Com-paramos nuestro estudio con el conducido porOzdamar et al, quienes realizaron LASIK despuésde PRK para miopía residual en el rango de 1.5 a12.5 D. El equivalente esférico promedio cambió de–5.96+3.06D (SD) a 1.19+0.77D (SD). Los mejoresresultados estadísticos se obtuvieron en el grupo dela PRK con respecto al de RK, lo cual puede puededeberse a la alta miopía residual en el grupo de RK.El porcentaje de pacientes que lograron una UCVAde 20/40 (0.05) o mejor fue similar en ambos grupos

Figura 16-4: Topografía post-operatoria del mismo caso en elcual se hizo Lasik después de PRK.

Figura 16-3: Topografía pre-operatoria de un caso en el cual sehizo PRK (queratectomía fotorefractiva).



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Sunita Agarwal, M.S.Dr. Agarwal’s Eye Hospital, 13 Cathedral Road,Chennai (Madras)- 600 086, IndiaTel: + 91 44 8113704 -- Fax: + 91 44 8115871E-mail: [email protected]

después del LASIK. No se reportaron complicacio-nes significativas.

En la última cita de seguimiento, el equiva-lente esférico promedio se redujo de –6.05+1.98(SD) a –1.19+0.71 (SD) (P<0.05) en el grupo de RKy de –3.38+1.3 (SD) a –0.4+0.5 (SD) (P <0.005) enel grupo de PRK. La agudeza visual no corregi-da mejoró de 0.07+0.05 (SD) a 0.63+0.19 (SD)(P <0.05) en el grupo de RK, y de 0.25+0.12 (SD) a0.87+0.22 (SD) (P<0.05) en el grupo de PRK. Dosojos en el grupo de RK y tres ojos en el de PRKganaron una línea de BCVA. Dos ojos en el grupo deRK perdieron una línea de BCVA. No hubo compli-caciones que arriesgaran la visión como el colgajolibre, la ectasia corneal, o alguna complicaciónretinal. No hubo diferencias estadísticas significati-vas en el haze corneal antes y después del LASIK.Dos ojos en el grupo de RK requirieron la rápidarecolocación del colgajo debido a aposición irregu-lar en el lecho estromal. Aunque el número de ojosestudiado es limitado, concluímos que el tratamien-to LASIK para miopía residual después de RK o dePRK parece seguro, efectivo y estable.


LASIK DESPUES DE QUERATOPLASTIA PENETRANTE

Capítulo 17LASIK DESPUES DE QUERATOPLASTIA

PENETRANTEUmberto Benelli, MD and Marco Nardi, MD

Introducción

La recuperación visual después de laqueratoplastía penetrante está con frecuenciaadversamente afectada por los errores refractivosresiduales, a pesar de un transplante transparente. Lamiopía residual y el astigmatismo regular e irregularson responsables de la mayoría de la disminución dela agudeza visual. Un astigmatismo corneal altopuede influír significativamente en el resultado vi-sual de un transplante corneal por otro ladocompletamente exitoso. La cantidad de astigmatismopromedio reportado en queratoplastía penetrante esde 4.00 a 6.00 dioptrías en diferentes series, peropuede variar en un rango de 0 a 20.00 dioptrías omás. La mayoría de los pacientes no son capaces detolerar más de 3D de anisometropía debido a ladisparidad en el tamaño de la imagen o alastigmatismo mayor de 1.5 a 3D (Olson et al., 2000).

Para tratar estas condiciones, debeinicialmente considerarse la rehabilitación clínicavisual. Algunos pacientes pueden ser corregidos conanteojos pero muchos otros requerirán lentes decontacto (Applegate and Howland, 1993).

Los lentes de contacto son vitales para larehabilitación visual post-queratoplastía. Del 10 al30% de los pacientes a los cuales se les ha realizadoqueratoplastía penetrante utilizan lentes de contactopara rehabilitación visual. La incidencia de usuariosde lentes de contacto después de una queratoplastíapenetrante por queratocono es de 25 a 50%.

Tanto los lentes de contacto blandos comolos gas permeables son extremadamente efectivos ysiguen siendo la técnica primaria de rehabilitaciónvisual en pacientes que no toleran los anteojos. Eluso de lentes de contacto después de unaqueratoplastía penetrante no es lo ideal, especialmentesi el paciente ha sido operado por intolerancia a los

lentes de contacto como ocurre en el queratocono.Aún cuando el paciente esté exitosamente ajustadocon lentes de contacto, los mismos pueden irritar lacórnea donante debido al roce en la periferia y enalgunos casos, puede ocurrir neovascularizaciónperiférica con riesgo de rechazo corneal. Si el pacienteno puede utilizar anteojos o lentes de contacto, debeconsiderarse el tratamiento quirúrgico (Genvert et al.,1985; Lim et al., 2000). Las otras modalidades paracorregir la miopía y el astigmatismo después de laqueratoplastía penetrante, especialmente en el períodoinicial después del transplante (fase plástica) puedeser el ajuste de las suturas, y la remoción ocompresión selectiva de las mismas (Binder, 1985;Mandel et al., 1987; Limberg et al., 1989; McNeill yWessels, 1989; Karabatsas et al., 1998). La estabilidady predictabilidad de estos procedimientos no es laideal y conllevan riesgos que pueden causar daño altransplante. Frecuentemente, si se logra unastigmatismo aceptable, las suturas se dejan en susitio durante 1 año o más. Sin embargo, con frecuenciase produce ruptura de las mismas, requiriendo suextracción . Adicionalmente, existen complicacionesrelacionadas con las suturas, como son la inflamación,la infección, la vascularización, la erosión epitelial yla ulceración. Las queratotomías radiales ytransversas pueden ser efectivas en el tratamiento delastigmatismo después de la queratoplastía penetrantepero no resuelven en forma efectiva el equivalenteesférico residual debido al fenómeno de acoplamiento(Risko y Antonios, 1993).

El uso del láser de excimer ha ofrecido laoportunidad de desarrollar nuevos procedimientosrefractivos. Aunque reportes recientes sugieren quela queratectomía fotorefractiva (PRK) esrelativamente segura y efectiva en la reducción delerror después de la queratoplastía penetrante, todavíatiene sus límites (Campos et al; 1992). La PRK paramiopía después de la queratoplastía penetrante está

208 SECCION III

Capítulo 17

asociada con aumento en la incidencia deastigmatismo irregular, cicatrización corneal yregresión significativa. Además, se han descritoalgunos casos de rechazo corneal después de la PRK(Hersh et al., Epstein and Robin, 1994; Bilgihan etal., 2000).

En 1991, Pallikaris et al. propusieron latécnica de colgajo corneal para la queratomileusis insitu con láser (LASIK) como alternativa a la PRK.El LASIK se ha vuelto muy popular durante losúltimos años para tratar la miopía, el astigmatismo, ymás recientemente, la hipermetropía (Salchow et al.,1998; Zadok et al., 2000).

El entusiasmo por este procedimiento ha sidoatenuado por el potencial de complicaciones,particularmente durante la preparación del colgajocorneal (queratectomía superficial) (Stulting et al.,1999; Holland et al., 2000). Existen diferentes autoresque utilizan el LASIK después de la queratoplastíapenetrante para corregir los defectos visualesresiduales. En la mayoría de los casos el

procedimiento de LASIK produce un resultado vi-sual excelente sin complicaciones post-operatoriassignificativas (Figura17-1).

Pacientes Elegibles

El uso del LASIK después del transplantecorneal como procedimiento secundario para mejorarla agudeza visual mejora significativamente losresultados del transplante. La enfermedad previa altransplante no produce diferencias en los resultadosrefractivos.

Es importante recomendar un abordajeconservador para tratar los errores refractivos post-queratoplastía penetrante. El lente de contactocontinúa siendo la primera alternativa y debeutilizarse siempre que sea factible. Cuando el uso dellente de contacto no es posible, es una buena ideasugerir una leve hipocorrección. El paciente idealdebe ser intolerante tanto a las gafas como al lente decontacto y el astigmatismo debe ser regular.

Después de la queratoplastía penetrante,muchos pacientes tendrán un astigmatismo irregularo importante que puede predisponerlos acomplicaciones durante la queratectomía. Esto puedeser especialmente válido en córneas post-operatoriasmuy curvas en las cuales existe una gran diferenciaentre el eje más plano y el más curvo. Estos pacientes,aunque no son candidatos para corregirlos conanteojos, pueden ser rehabilitados con lentes decontacto gas permeables. Es importanterecomendarles a estos pacientes no someterse alLASIK si están tolerando los lentes de contacto (Parisiet al., 1997).

Momento de la Cirugía

Existen varias diferencias en la técnica nor-mal del LASIK cuando se trata miopía o astigmatismoo ambos después de una queratoplastía penetrante.Una adecuada evaluación de la verdadera refraccióndel paciente depende del retorno de la córnea donantea su forma original después de la extracción de lassuturas. En usuarios de lentes de contacto gaspermeables, la mayoría de los cirujanos de LASIKrecomiendan un mínimo de 1 mes para permitir laresolución del aumento de la curvatura corneal(warpage), y con los lentes de contacto gaspermeables de larga data, este síndrome puede tomarmuchos meses para desaparecer (Lam et al., 1998).

Figura 17-1 Examen biomicroscópico de la córnea antes delLASIK y dos horas después.



En nuestra opinión el tiempo mínimo para elláser después de la remoción de las suturas es de 12meses y el tiempo mínimo para el LASIK despuésde queratoplastía penetrante es de 1 año. Aunqueexisten reportes de LASIK que han sido realizadostan pronto como 12 meses después de laqueratoplastía penetrante sin complicaciones, elmínimo intervalo o momento ideal entre laqueratoplastía penetrante inicial y el LASIK no hasido establecido todavía. Parece ser muy importanteevaluar la tracción de la cicatriz en la unión donante-receptor y la estabilidad de la refracción después dela queratoplastía y/o la remoción de las suturas (Lamet al., 1998).

Otros factores menos cuantificables, comola patología corneal inicial y la duración de laaplicación de esteroides tópicos , puede tambiénafectar la resistencia de la unión donante-receptor.Los pacientes más jóvenes pueden cicatrizar másrápido y ser elegibles para el tratamiento mástemprano con LASIK.

Técnica Quirúrgica

El procedimiento de LASIK utilizado por lamayoría de los cirujanos es la técnica convencional.Existen pequeñas diferencias entre diferentes autoresdebido a los diferentes modelos de microquerátomosy / o diferentes técnicas personales de LASIK.

Algunos autores sugieren que el colgajo delLASIK debe ser cortado primero y luego recolocadopara permitirle que se estabilicey se ajusten tanto elerror refractivo como el astigmatismo. Una vez seha estabilizado, después de varios días a 1 semana,el error refractivo es confirmado y se realiza laablación con LASIK (Vajpayee and Dada, 2000).

Se ha observado que el corte lamelar con elmicroquerátomo y la creación de un colgajo de 160/180 micrones de profundidad, produce unamodificación en el eje y la magnitud del cilindro elcual puede ser significativo especialmente en ojoscon alto error astigmático.

El error cilíndrico después de unprocedimiento de queratoplastía penetrante puede sercausado por fuerzas contráctiles irregulares queemanan de la unión donante-receptor y que inducenuna contracción tórica de la córnea. El corte lamelaramplio realizado con el microquerátomo puede liberarestas fuerzas contráctiles y afectar el subsecuenterealineamiento de los tejidos corneales. Por lo tanto,

la creación de un colgajo lamelar corneal puede estarasociado con cambios significativos en la magnitudy eje del astigmatismo. Por esta razón realizar laablación con el láser basada en el error refractivo pre-operatorio puede no ser una buena decisión ya que elcilindro original puede haber sufrido unamodificación importante después de la creación delcolgajo corneal. Además, en algunos pacientes existeun cambio contínuo en la queratometría hasta por 8-12 semanas después del corte del colgajo. Por estarazón algunos autores piensan que el LASIK despuésde una queratoplastía penetrante debe ser unprocedimiento en dos etapas . La primera implica eluso de un microquerátomo para realizar el cortelamelar corneal, sin ninguna ablación con láser. Elcambio en la topografía corneal, en la queratometría,y en la refracción deben ser registradas al díasiguiente y monitorizadas semanalmente. El colgajopuede entonces ser levantado después de un intervalode 4 a 6 semanas o después de que se estabiliza larefracción durante más de 2 semanas. La ablacióncon el láser de excimer es realizada en esta etapabasándose en la condición refractiva actual. Esteprocedimiento en dos etapas produce mejoresresultados y es recomendable en todos los ojos enlos cuales se planea LASIK para la corrección deastigmatismo residual después de queratoplastíapenetrante (Vajpayee and Dada , 2000).

Aunque esta técnica puede mejorar losresultados, también requiere dos procedimientos cadauno de los cuales tiene sus complicaciones potencialesincluyendo el rechazo. El colgajo lamelar cicatrizamás agresivamente sobre la interfase donante -receptor lo cual puede resultar en dificultad paraelevar el colgajo durante los retoques. El borde delcolgajo lamelar puede no aposicionarse perfectamenteen el lecho estromal después de una queratoplastíapenetrante: esto aumenta la posibilidad de crecimientoendoepitelial, lo cual se sabe ocurre másfrecuentemente después de cualquier procedimientode retoque. Además cualquier manipulación del ojoresulta en una mayor incidencia de rechazo delaloinjerto.

Tratamiento Post- Cirugía

Es importante ser más agresivos con el usode los corticoides tópicos que en los casos normalesde LASIK . Usualmente, después de una cirugía deLASIK convencional, los pacientes son tratados con

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Capítulo 17

fluorometalona al 0.1% cuatro veces al día durante5-7 días. En LASIK post-queratoplastía penetrante,es mejor utilizar acetato de prednisolona al 1% cuatroveces al día durante 10 días y luego acetato deprednisolona al 1% una vez al día durante 2-4semanas. Este uso adicional de corticoides estáindicado debido a los riesgos potenciales de rechazocorneal después de cualquier procedimientoquirúrgico sobre una queratoplastía penetrante(Donnefeld et al., 1999).

Riesgos y Complicaciones Potenciales

Las alteraciones endoteliales después deLASIK han sido estudiadas. Pallikaris y Siganos(1994) consideran que la pérdida endotelial hasta de4.11%, relacionada a la cantidad de correcciónintentada, es probablemente causada por las ondasde choque producidas por la fotoablación del láserde excimer y la manipulación corneal durante laqueratomileusis. Otros estudios, sin embargo, no handemostrado alteraciones endoteliales significativasdespués del LASIK post-queratoplastía penetrante(Holland et al., 2000).

Otra preocupación importante al realizarLASIK después de queratoplastía penetrante es elriesgo de daño del transplante corneal o de la interfasedonante-receptor , o ambas. La dehiscencia de laherida después de la queratoplastía penetrante es unacausa ya descrita de extrusión del contenido ocular.

Durante la cirugía de LASIK después dequeratoplastía, es importante reducir el tiempo desucción. Durante el LASIK, se eleva la presión in-traocular a más de 65 mmHg y existe el riesgo dedehiscencia de la herida con la posibilidad de quepodría reducirse potencialmente la mejor agudezavisual corregida, sin mencionar que la visión podríaperderse definitivamente debido a este evento.

La reducción sustancial del espesor cornealdespués de la cirugía es similar a la obtenida en losestudios del LASIK para la corrección de la miopíay del astigmatismo miópico sin cirugía previa.

Los problemas más frecuentes son lahipocorrección y la ablación decentrada. Losprincipales obstáculos para mejorar los resultadossiguen siendo las dificultades para la medición precisadel cilindro refractivo producido por el astigmatismoirregular y la inestabilidad a largo plazo de las cica-trices de la queratoplastía penetrante.

Resultados

El tratamiento con LASIK después de laqueratoplastía penetrante es un método reciente paracorregir la miopía y el astigmatismo residual. Las(Figuras 17-2, 17-3 y 17-4) muestran la modificaciónde los mapas corneales computarizados después delLASIK post-queratoplastía. Existen pocos reportesen la literatura que muestren los resultados dediferentes autores.

Rashad (2000) realizó LASIK en 19 ojos conalto astigmatismo después de queratoplastíapenetrante usando el microquerátomo AutomatedCorneal Shaper y el láser de excimer Keracor Chiron-

Figura 17-2 (a-b). Mapa corneal computarizado antes (a) y 10días después del LASIK para corregir astigmatismo y alta miopía.



Technolas 116. La cantidad de astigmatismorefractivo pre-operatorio estuvo en el rango de6.50 a 14.50D (promedio, 9.21+1.95 D) y elcomponente esférico de la refracción manifiesta enel rango de –7.00 a +1.25D (promedio, -2.14+2.11D). Un año después del LASIK la cantidad de cilindrorefractivo se redujo a un promedio de 1.09+0.33 D( rango, 0.50 a 1.75 D), con 57.9% de los ojos dentrode +1.00D de astigmatismo refractivo. El porcentajepromedio de reducción del astigmatismo fue de87.9+3.7%. El rango del equivalente esférico post-operatorio de la refracción manifiesta estuvo entre –

1.00 a +1.75 con un promedio de +0.43+0.82D. Nohubo complicaciones transoperatorias. La agudezavisual corregida con anteojos no se redujo en ningúnojo y mejoró en 2 líneas o más en el 42.1% de losojos despúes del LASIK.

Forseto et al., (1999) reportaron losresultados del LASIK después de la queratoplastíapenetrante en 22 ojos. Ellos utilizaron el láser deexcimer VISX Twenty-Twenty el cual utiliza unahendidura para lograr un perfil de ablación elíptico.El astigmatismo preoperatorio promedio fue de4.24+2.28D ( rango, 0 a 9.00D), y el post-operatorio

Figura 17-4 (a-b). Mapa corneal computarizado antes (a) y 12días después del LASIK para tratar astigmatismo irregular.

Figura 17-3 (a-b). Mapa corneal computarizado antes (a) y 14días después del LASIK para corregir astigmatismo regular.Aúnse evidencia astigmatismo residual.

212 SECCION III

Capítulo 17

promedio de 1.79+1.12 D (rango de 0 a 5.50 D). Elporcentaje promedio de reducción del astigmatismofue 57.7% y el porcentaje promedio de correccióndel astigmatismo fue de 54.0%.

Arenas y Maglione (1997) publicaron susresultados del LASIK en cuatro ojos con miopíay astigmatismo después de queratoplastíapenetrante usando el excimer Keracor 116.Reportaron que el LASIK fue efectivo en reducir lamiopía pero el astigmatismo varió de un promediode –2.87D pre-operatorio (rango de –1.00 a –5.00D)a un promedio de –3.50 D después del LASIK (rango,-1.00 a –5.00D) . La zona de ablación utilizada en suestudio para la corrección del astigmatismo fueprobablemente demasiado pequeña (solo 3.5mm) locual influye en el cambio limitado en la cantidad deastigmatismo después del LASIK. Una zona deablación de 5.0–5.5 mm para la corrección delastigmatismo parece ser mejor y produce mejoresresultados en términos de corrección de astigmatismo.

Donnenfeld et al., (1999) reportaronresultados a tres meses después del LASIK en 22 ojoscon miopía y astigmatismo después de queratoplastíapenetrante usando el excimer VISX Star. El promediodel cilindro refractivo antes de la cirugía fue de3.64+1.72 D. Un ojo tenía 8.50D de astigmatismo y21 ojos tenían menos de 6.00 D de astigmatismo. Lacantidad de astigmatismo se redujo a un promediode 1.64+1.14D a los 3 meses después del LASIK. Seobservó hipocorrección y astigmatismo en muchosojos. Nueve ojos (40.9%) tuvieron un astigmatismorefractivo menor de 1.00 D y 18 ojos (81.8%) tuvieronun astigmatismo refractivo menor de 2.00D. Serealizó un segundo tratamiento con LASIK en 2 ojospara corregir el astigmatismo residual a los 3 mesesdespués del LASIK primario.

Koay et al., (2,000) realizaron LASIK en 8ojos después de un promedio de 71 meses despuésde la queratoplastía penetrante inicial. Ningún ojopresentó pérdida de líneas de mejor agudeza visualcorregida en la última cita de seguimiento (12 meses).La reducción promedio en el equivalente esférico fue91% desde –6.79+4.17D a 0.64+1.92D y la reducciónpromedio del cilindro fue de 72% desde –6.79+3.28D a –1.93+1.17D.

Nassaralla y Nassaralla (2000) trataron 8 ojoscon el excimer Chiron Technolas 217 y elmicroquerátomo Automated Corneal Shaper. La

refracción equivalente esférica promedio se redujode –4.50D (rango, -3.00 a –7.25D) hasta –0.75D(rango,-1.50 a + 0.50D) y el astigmatismo promediopre-operatorio se redujo de 3.50D (rango, 1.50 a5.00D) hasta 1.25D (rango, 0.75 a 2.00D). La agudezavisual no corregida mejoró al menos 2 líneas deSnellen en todos los ojos. La agudeza mejor corregidacon anteojos no cambió en 4 ojos (50%) y mejoró entres ojos (37.5%).

Webber et al., (1999) reportaron losresultados de una serie de 26 ojos tratados con LASIKpara corregir la ametropía post-queratoplastíapenetrante; a 14 ojos se les hizo además cortesarqueados en el lecho estromal al momento de lacirugía. El equivalente esférico promedio pre-operatorio fue de –5.20 D y el del astigmatismo fuede 8.67D. En el seguimiento final estos ojosterminaron con –1.91 D y 2.92 D de equivalenteesférico y astigmatismo. Los pacientes a los cualesse les hizo las incisiones arqueadas tuvieron menosmiopía pero grados más altos de astigmatismo conrespecto a los que no tuvieron cortes arqueados. Unojo presentó una complicación quirúrgica. Ningún ojoperdió más de una línea de BSCVA y todos los ojosganaron entre 0 a 6 líneas de UCVA.

Los cambios en el astigmatismo refractivoen la mayoría de los casos estudiados mostraronestabilidad refractiva a los 3 meses después delLASIK o del retoque con LASIK. Los cambios en elastigmatismo refractivo entre 6 y 12 meses fueronmínimos y estadísticamente no significativos. Nohubo cambios hasta entonces en la transparencia delinjerto después del LASIK. No se observó haze enningún paciente. No hubo ningún episodio de rechazocorneal.

Conclusiones

La meta primaria del LASIK después de laqueratoplastía penetrante es reducir el error refractivode tal forma que permita el uso de corrección conanteojos. La agudeza visual no corregida sigue siendouna meta secundaria , mientras que la agudeza visualno corregida es claramente el objetivo primario deun LASIK cosmético. Por esta razón, el devolver labinocularidad y optimizar la mejor agudeza visualcon anteojos es la meta final real del éxito con elLASIK después de queratoplastía penetrante.



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Una ventaja potencial del LASIK sobre lafotoablación superficial con el excimer es que pro-duce una sensibilidad corneal mejor después delLASIK que de la PRK. En LASIK, la bisagra nasalentre 2 y 3 horas permite el paso de los nervioscorneales hacia la córnea central. Esto se hademostrado que provee mejor sensibilidad. Uno delos principales indicadores de sobrevida deltransplante es la sensibilidad corneal. Existe siempreuna disminución de la sensibilidad después de laqueratoplastía penetrante debido a la trepanación delos nervios corneales. El LASIK ofrece una ventajaadicional sobre la PRK ya que produce menos pérdidade la sensibilidad corneal (Donnenfeld et al., 1999).

Debido a los resultados obtenidos pordiferentes cirujanos, concluímos que el LASIK es unabuena alternativa para corregir cantidades altas demiopía y/o astigmatismo después de queratoplastíapenetrante. El LASIK es predecible y produce unarápida recuperación de la agudeza visual no posiblecon ninguno de los métodos anteriormente descritos.

Basados en los estudios de cicatrización cor-neal después de queratoplastía penetrante, este tipode cirugía debe ser pospuesta mínimo 12 mesesdespués de la queratoplastía debido al riesgo dedehiscencia corneal por la elevada presión(60mmHg) aplicada al activar el anillo de succióndel microquerátomo.

Los resultados topográficos en la mayoría delos pacientes muestran algunos cambios en lospatrones post-operatorios, con una buena tendenciaa la corrección del astigmatismo y de la miopía. ElLASIK preserva la membrana de Bowman deldonante, facilitando una adecuada cicatrización y unaexcelente recuperación visual.

Después de la queratoplastía penetrante,muchos pacientes tendrán astigmatismo irregular, elcual, aunque no es posible corregir con anteojos,puede ser rehabilitado con el uso de lentes de contactogas permeables. Estos pacientes deben seraconsejados de no someterse al procedimiento deLASIK si están tolerando muy bien los lentes decontacto ya que el excimer láser en la actualidad noes exitoso en el tratamiento del astigmatismo irregu-lar. Aunque la tecnología láser es excelente para lacorrección del astigmatismo regular y de la miopía,no puede corregir el astigmatismo irregular. Eldesarrollo de los excimer de punto volante guiados

por topografía corneal podrán tratar exitosamentealgunas formas de astigmatismo irregular en lospróximos años (Tamayo Fernánez y Serrano, 2000).Esto permitirá aún mayor precisión en el tratamientode los errores refractivos post-queratoplastíapenetrante.

214 SECCION III

Capítulo 17

Umberto Benelli, MDDepartment of Neurosciences,Section of OphthalmologyUniversity of PisaVia Roma, 67 56126 Pisa - ItalyE-Mail: [email protected]

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LASIK TRAS CIRUGÍA CORNEAL PREVIA

Capítulo 18

Jorge L. Alió, MD, PhD, Walid H. Attia MD, Javier Gómez, MD

La queratomileusis in situ asistida por láser(LASIK) está ganando aceptación por su versatili-dad como procedimiento quirúrgico refractivo. Lapopularidad del LASIK se basa en una recuperaciónvisual rápida, molestias postoperatorias mínimas ysu capacidad para corregir diferentes formas y gra-dos de defectos refractivos con mínimas complica-ciones. Diversos estudios han demostrado la efica-cia del LASIK para la corrección primaria de defec-tos refractivos como miopía, hipermetropía y astig-matismo. Sin embargo, existen pocos estudios sobreel uso de LASIK para tratar pacientes con defectosrefractivos residuales consecutivos a procedimien-tos corneales previos, refractivos o no. El LASIK esuna técnica quirúrgica en evolución con indicacio-nes refractivas y terapéuticas, especialmente útil paratratar casos con defectos refractivos o astigmatismosirregulares inducidos por cirugía refractiva,traumatismos o queratoplastia penetrante. En este ca-pítulo se estudia el uso del LASIK para tratar pro-blemas refractivos residuales después de diferentesprocedimientos de cirugía corneal:

1. Queratotomía radial o RK (Radialkeratotomy)

2. Queratotomía astigmática o AK (Astigmatickeratotomy)

3. Queratotomía fotorefractiva o PRK(Photorefractive keratectomy)

4. Termoqueratoplastia láser o LTK (Laserthermokeratoplasty)

5. Queratoplastia penetrante o PKP (Penetratingkeratoplasty)

6. Queratoplastia lamelar automatizada o ALK(Automated lamellar keratoplasty)

7. Epiqueratofaquia8. Trauma corneal


LASIK TRAS RK

La queratotomía radial (RK) ha sido una téc-nica ampliamente utilizada para corregir la miopía.Esta técnica consigue aplanar indirectamente la cór-nea central por medio de incisiones radialesperiféricas. Sin embargo, la cantidad de aplanamientocentral que puede conseguirse es limitada.1,2 El efec-to secundario más común de esta técnica es la hipero la hipocorrección. En 1994, Waring et al, publica-ron los resultados de un estudio multicéntricoprospectivo de RK en el que 43% de los pacientesmostraban un cambio hipermetrópico de 1 o másdioptrías (D) 10 años después del tratamiento.3 Eltratamiento de esta hipermetropía tras RK ha sidocomplicado. Para evitar este problema la mayoría decirujanos que realizan RK prefieren realizar un pro-cedimiento inicial conservador para prevenir el cam-bio hipermetrópico, aunque de este modo aumentael número de pacientes con hipocorrección signifi-cativa que pueden necesitar tratamiento adicional.La regresión miópica es habitual tras RK y es másevidente en pacientes jóvenes. También este grupode pacientes necesitará tratamiento adicional.

Miopía residual tras RK

La miopía residual, inesperada o intencio-nada, tras RK puede deberse a una zona óptica gran-de, bajo número de incisiones o escasa profundidadde las mismas. La reacción corneal de cada pacienteal procedimiento es diferente.4 Hay un cierto núme-ro de pacientes con miopía residual tras RK que ne-cesitan tratamiento adicional, bien por medio de ga-fas o lentes de contacto o bien reoperando, ya seaprofundizando o extendiendo las incisiones previas

216 SECCION III

Capítulo 18

o realizando nuevas incisiones. Sin embargo, aun-que existen numerosos nomogramas para realizar unaRK primaria,5,6 no los hay para potenciar una RKanterior. Las reintervenciones no pueden basarse enlos cálculos usados para la cirugía inicial, ya que elefecto de nuevas incisiones o la prolongación de lasexistentes es menor que el esperado por nomogramasprimarios.7 Se ha observado un aumento en la inci-dencia de microperforaciones en RK tras RK pre-vias.8 También se ha comunicado la hipercorreccióncomo una complicación seria en varios estudios queutilizan la RK como procedimiento potenciador deRK previas.5,9 Aunque los pacientes jóvenes puedenacomodar para compensar la hipercorrección, con eltiempo se quejarán de presbicia temprana y severa.

La PRK es otra modalidad de tratamiento,pero su uso es actualmente controvertido. Se han re-gistrado varias complicaciones como diferentes gra-dos de haze y regresión por la activación dequeratocitos, dehiscencia de las incisiones de la RKdurante el raspado del epitelio y disminución signi-ficativa de la mejor agudeza visual corregida debidaa irregularidad del epitelio y cicatrizaciónsubepitelial.10,11 Azar et al en 1998 desaconsejaron eluso de PRK para corregir la miopía residual despuésde RK en pacientes con elevada miopía previa a laRK.4 El LASIK produce un resultado más acertadocon estabilidad temprana y a largo plazo y sin riesgode haze (Figura 18-1).

Hipermetropía tras RK

Una complicación frecuente tras la RK es lahipermetropización progresiva. Puede ser el resulta-do de omisión de refracción bajo cicloplegiapreoperatoria, incisiones radiales que se extiendenhasta el limbo, múltiples reintervenciones de RK,profundización de las incisiones, uso prolongado delentes de contacto después de la RK y, posiblemen-te, frotamiento ocular postoperatorio.12

El tratamiento de la hipermetropía tras la RKes complejo.13 Se ha utilizado queratotomíahexagonal, pero sus resultados no son predecibles.Las suturas de Grene producen un resultado máspredecible pero no suficientemente eficaz. Latermoqueratoplastia produce diferentes grados de

regresión, por lo que no es adecuada para tratar elcambio hipermetrópico tras la RK. La PRKhipermetrópica produce una elevada incidencia dehaze postoperatorio y resultados decepcionantes.

El LASIK hipermetrópico es una técnica pro-metedora en el manejo de estos casos, especialmen-te con los nuevos software para tratar la hipermetro-pía.

La córnea tras RK

Las incisiones de la RK pueden verse du-rante largo tiempo después de la cirugía. Estas inci-siones nunca cicatrizan completamente y puede ob-servarse en ellas crecimiento epitelial. En los porta-dores de lentes de contacto puede observarsevascularización profunda, especialmente si las inci-siones eran profundas. En pacientes conhipercorrección es frecuente observar córneas pla-nas.

LASIK tras RK

El LASIK se presenta como una atractivaalternativa para el tratamiento de la miopía residualy del cambio hipermetrópico después de RK. Sinembargo, debido a la RK previa requiere un manejoespecial tanto en el preoperatorio como en elpostoperatorio, con el fin de obtener los mejores re-sultados, evitar la sorpresa refractiva y disminuir laposibilidad de haze.

Figura 18-1: LASIK tras RK



Consideraciones preoperatorias

El LASIK debe realizarse al menos 1 añodespués de la RK con una refracción estable de 6meses y un patrón topográfico estable en dos exá-menes consecutivos con un intervalo de 1 mes. Esmuy importante tener en cuenta estos periodos, es-pecialmente en pacientes con regresión tras RK. Lacicatrización excesiva es la responsable de esta re-gresión y su efecto puede continuar después delLASIK si éste se realiza demasiado pronto.

Los portadores de lentes de contacto debensuspender su uso al menos 15 días antes del examenpreoperatorio. Los usuarios de lentes de contactoblandas deben suspender su uso 15 días y los de len-tes de contacto duras o gas-permeables al menos 1mes antes de la intervención. En los pacientes convascularización de las incisiones se precisa más tiem-po para permitir la regresión de los vasos sanguí-neos.

Si el paciente presenta astigmatismo irregu-lar o si el componente astigmático es mayor que elesférico es preferible utilizar un sistema de ablaciónde láser excimer asistido por topografía corneal. Unprocedimiento de LASIK clásico producirá resulta-dos impredecibles.

Contraindicaciones

Las córneas inestables después de una RKpueden dar lugar a resultados impredecibles por loque requieren una especial atención. No debería rea-lizarse un LASIK si se dan una o más de las siguien-tes circunstancias:• Crecimiento epitelial: las inclusiones epitelialesen las incisiones de la RK representan un serio obs-táculo para la realización de un LASIK, pues el epi-telio puede pasar por debajo del flap causandomelting del mismo.• Macroperforación: no debe intentarse la realiza-ción de un LASIK si se produjeronmacroperforaciones en una RK previa, salvo despuésde muchos años de evolución postoperatoria.• Vascularización profunda: se observa en incisiones

de RK profundas y es más común en portadores delentes de contacto.• Córnea plana: el LASIK efectuado en córneas pla-nas puede ocasionar un casquete de córnea libre, quehará difícil conseguir buenos resultados, pues el diá-metro del corte no será suficiente para realizar unaablación hipermetrópica.• Refracción inestable: hay que descartar esta condi-ción antes de realizar un LASIK; el paciente puedeacabar con un estado refractivo impredecible e in-tratable.

Consideraciones intraoperatorias

En las córneas con RK previa realizamos uncorte a través de las incisiones de la RK. Teniendoen cuenta que, como está ampliamente descrito, lasincisiones de la RK no cicatrizan completamentenunca, la principal dificultad estriba en evitar quelas incisiones se entreabran al crear el flap. Es im-portante mantener el epitelio corneal húmedo al rea-lizar el corte; esto lubricará la superficie y facilitaráel paso del microqueratomo.

El flap debe levantarse cuidadosamente conuna espátula ancha, evitando traccionar del borde conpinzas para que no se entreabran las incisiones. Unaperfecta fijación es necesaria para prevenir una abla-ción excéntrica y astigmatismo indeseable. Alrecolocar el flap se precisa una buena aposición desus bordes; esto evitará la migración del epitelio,especialmente si se entreabre una incisión del flap.Hay que evitar ocasionar erosiones epiteliales, quepueden activar a los queratocitos y provocar hazecorneal.

Después del procedimiento no se precisacolocar un lente de contacto a no ser que se hayanabierto una o más incisiones de la RK en el flap.

Si estamos tratando un cambiohipermetrópico procuramos obtener un flap grandede al menos 9.5 mm, utilizando anillos de succióngrandes para evitar el síndrome de la charnela. Lafijación es más difícil con estos pacientes nos dete-nemos en que practiquen la fijación.

218 SECCION III

Capítulo 18

Resultados (Estudio piloto)

A 10 pacientes miopes se les había realiza-do RK previamente. Después de 1 año 6 de los pa-cientes tenían hipocorrección y los otros 4 mostra-ban hipercorrección significativa. Se efectuó LASIKpara corregir el defecto refractivo residual en los 10pacientes.

Los pacientes con hipocorrección mostraronlos siguientes resultados 3 meses después delLASIK: el equivalente esférico cambió de –2.50 D± 2.47 (-6.25 a –0.50) a 0.12 D ± 0.26 (-0.25 a +0.50). La mejor agudeza visual corregida mejoró de0.75 ± 0.24 (0.5 a 1.0) a 0.83 ± 0.25 (0.5 a 1.0) y laagudeza visual media no corregida mejorósignificativamente de 0.33 ± 0.22 (0.1 a 1.0) a 0.80± 0.24 (0.5 a 1.0).

Los pacientes con hipercorrección mostra-ron los siguientes resultados a los 3 meses del LASIK:el equivalente esférico cambió de 1.87 D ± 0.66 (1.00a 2.50) a -0.25 D ± 0.50 (-0.50 a + 0.50). La mejoragudeza visual corregida mejoró de 0.72 ± 0.24 (0.6a 0.8) a 0.80 (0.7 a 0.9) y la agudeza visual media nocorregida de 0.52 (0.4 a 0.6) a 0.70 (0.6 a 0.8). Eltratamiento con LASIK tanto de la hipocorreccióncomo de la hipercorrección tras RK es igualmenteseguro, eficaz y predecible. No hubo complicacio-nes intraoperatorias o postoperatorias importantes(Figura 18-2).

Conclusiones

El LASIK parece ser un procedimiento pro-metedor y seguro para la corrección de defectosrefractivos residuales tras RK. No obstante, debe te-nerse gran cuidado en la manipulación del flap du-rante todo el procedimiento para evitar posibles com-plicaciones.

LASIK TRAS AK

Así como el tratamiento de defectosrefractivos esféricos, miopía e hipermetropía, haavanzado rápidamente, el del astigmatismo ha idopor detrás de los anteriores. La incidencia de astig-matismo clínicamente significativo varía entre el7.5% y el 75%.14 Sin embargo, los defectosastigmáticos de más de 2 D son menos frecuentes,entre un 3% y un 15%.15 La corrección del astigma-tismo con lentes correctoras puede causar distorsióndebido a la magnificación meridional.16 Las lentesde contacto pueden solventar este problema, pero notodos los pacientes pueden tolerarlas. La discusiónaquí presentada se centra en los astigmatismos mix-tos de más de 3.0 D.

El propósito general de la cirugía astigmáticaincisional o ablativa es reducir la magnitud del as-tigmatismo aplanando la córnea en su meridiano más

Figura 18-2: Estudio piloto de los resultados de LASIK en pacientes con RK previa según estuvieran hipo ohipercorregidos. Mejor agudeza visual corregida y mejor agudeza visual no corregida antes y después del LASIK



curvo, incurvando la córnea en su meridiano másplano o una combinación de ambas técnicas. Cual-quier incisión corneal aplana la córnea adyacente yel meridiano perpendicular al corte. La AK es unmétodo habitual para corregir el astigmatismo y esuna herramienta potente para reducirlo. Consigueaplanar el eje cilíndrico curvo y, al mismo tiempo,incurva el eje más plano, proceso conocido comoemparejamiento.17 El índice de emparejamiento(aplanamiento/incurvamiento) depende de la locali-zación, longitud y profundidad de la incisión. Enpacientes con astigmatismo elevado, la AK puedereducir significativamente el astigmatismo; sin em-bargo, es importante que tener en cuenta el defectorefractivo del paciente y cómo afectará la reduccióndel astigmatismo al equivalente esférico.

Las ventajas de la AK son mayores en pa-cientes con astigmatismo miópico. Las incisionestransversas producen un aplanamiento del meridia-no perpendicular a la dirección de la incisión y unincurvamiento del meridiano a 90º. Las incisionesarquatas o curvilineas se han demostrado más efec-tivas que las transversas rectas.18,19 La distancia en-tre la AK y el centro de la pupila también es un fac-tor importante. Cuanto menor es esta distancia, me-nor es la zona óptica y mayor la incidencia de astig-matismo irregular próximo a la pupila, con peor ca-lidad visual, especialmente en condiciones de bajailuminación.

McDonnell y sus colegas fueron los prime-ros en publicar la eficacia de la ablacción de la cór-nea con láser excimer para corregir el astigmatismoregular.20 Este éxito inicial impulsó a los cirujanosrefractivos a utilizar el mismo principio para corre-gir el astigmatismo. El enfoque actual para corregirel astigmatismo con láser excimer conlleva una abla-ción simétrica no radial de tejido corneal, con ma-yor ablación en el meridiano curvo y mínima o nin-guna ablación en el plano.21 Recientemente, losláseres de Technnnolas, LaserSight, Autonomous yNidek se han usado para corregir defectosastigmáticos ablaccionando diferencialmente la cór-nea a lo largo de los ejes astigmáticos.

La córnea tras AK

Después de una intervención de AK no com-plicada la córnea no muestra alteraciones

signifcativas, tanto en las sus capas superficialescomo en las profundas. Las cicatrices de la AK pre-via se suelen observar en una zona óptica de 7 mm.No hay necesidad de evitar estas incisiones con elmicroqueratomo. El procedimiento de LASIK pue-de llevarse a cabo sin precauciones intraoperatoriasespeciales (Figura 18-3).

LASIK después de AK

La predictibilidad de la AK es un problemaimportante para los cirujanos refractivos. Lahipocorrección, la hipercorrección y el cambio deleje son complicaciones que pueden aparecer y de-ben ser corregidas. La hipocorrección es más fre-cuente y mejor tolerada que la hipercorrección. Apesar de la utilización de diferentes opciones médi-cas y quirúrgicas los resultados no son predecibles.Con el LASIK estamos obteniendo resultados máspredecibles.

El efecto de emparejamiento y el cambiohipermetrópico en el equivalente esférico se ven confrecuencia después de la AK. Para pequeñas canti-dades de astigmatismo con miopía añadida, el pa-ciente sólo necesita cirugía astigmática como ciru-gía inicial. Sin embargo, cuando el astigmatismo seasocia a un defecto miópico o hipermetrópico eleva-do será encesaria una segunda intervención para al-canzar la emetropía. La queratotomía radial, PRK oLASIK pueden tratar el emparejamiento y los defec-tos refractivos residuales. El LASIK ha demostradoser el método más predictible y fiable para tratar lamayoría de defectos refractivos residuales.

Figura 18-3: LASIK tras AK

220 SECCION III

Capítulo 18


Como en cualquier otra modalidad de ciru-gía refractiva, es importante que la refracción seestabilice antes de plantear una nueva cirugíaastigmática. Nosotros esperamos unos 3 meses des-pués de la AK para realizar un LASIK; este periodosuele ser suficiente para alcanzar una refracción es-table. Usualmente el tratamiento se basa en la re-fracción manifiesta, sin embargo, si el eje refractivodifiere en más de 10 grados del eje topográfico, pre-ferimos usar el eje topográfico. Los usuarios de len-tes de contacto blandas deben interrumpir su uso 2-3días, o 2 semanas si son portadores de lentes de con-tacto duras, antes de obtener la refracción manifies-ta. Los pacientes con astigmatismo binocular corre-gido con gafas muestran adaptación a lamagnificación meridional inducida por sus gafas. Lacorrección quirúrgica del astigmatismo puede pro-ducir diplopia torsional y el paciente puede tardarmeses en adaptarse. Este problema se comenta conlos pacientes antes de realizar una cirugía astigmática.

Cuando existe astigmatismo irregular el tra-tamiento normal con LASIK está contraindicado puespuede empeorar el caso. Es aconsejable tratar estoscasos con láseres asistidos por topografía corneal.


En pacientes con AK previa el LASIK pue-de efectuarse de forma normal. La intervención seha demostrado muy segura como procedimiento pos-terior a una AK. Todos los pasos pueden efectuarsecomo de costrumbre, siempre que no se realice antesde 3 meses después de la AK. El centrado debe serpreciso para evitar el descentramiento, el cual es másfrecuente en los tratamientos astigmáticos. La topo-grafía corneal debe ser la guía para conseguir el me-jor centrado.

Resultados (estudio piloto)

Se realizó AK en 10 pacientes con astigma-tismo mixto. El equivalente esférico medio despuésde la AK fue de 0.57 D ±2.8 (-1.5 a 6). El valorastigmático medio después de la AK fue de –1.50 D± 0.60 (-0.5 a –2.5). La mejor agudeza visual corre-gida media fue de 0.76 ± 0.15 (0.4 a 0.9) y la agude-za visual no corregida media fue de 0.51 ± 0.16 (0.3a 0.8). A todos los pacientes se les sometío a LASIK

para corregir el defecto reractivo residual. En todoslos casos la intervención se realizó al menos 3 mesesdespuéss de la AK. Un mes después del LASIK elequivalente esférico era de 0.87 D ± 0.5 (0.0 a 2), lamejor agudeza visual corregida era de 0.76 D ± 0.16(0.4 a 1.0) y la agudeza visual no corregida mediamejoró significativamente a 0.73 ± 0.14 (0.4 a 0.9).Tres meses después del LASIK el equivalente esfé-rico era de 0.60 D ± 0.31 (0.25 a 1.25), la mejor agu-deza visual corregida mejoró a 0.79 ± 0.17 (0.4 a1.0) y la agudeza visual no corregida media era de0.74 ± 0.18 (0.4 a 1.0). El cambio astigmático fue de1.61 D ± 0.71. El LASIK tras AK se mostró seguro,muy eficiente y predecible. No hubo complicacio-nes importantes durante o después del procedimien-to.

Conclusiones

Los pacientes con un defecto refractivorsidual después de AK pueden beneficiarse delLASIK. Para conseguir los mejores resultados elLASIK no debe realizarse antes de 3 meses tras laAK. No hubo dificultades con el corte ni con el ma-nejo del flap. Se aconseja a los cirujanos tratar lacórnea como si fuera virgen. (Figuras 18-3 y 18-4)

LASIK TRAS PRK

Desde la introducción del láser excímer hahabido un incremento en el número de intervencio-nes con PRK en todo el mundo.22,23 Las complica-ciones más frecuentes después de PRK son regre-sión, cicatrización, islas centrrales, ablacióndescentrada y otras complicaciones menos frecuen-tes.24 Aproximadamente entre el 10% y el 20% depacientes necesitaron una segunda intervención conPRK por regresión significativa. La regresión se pro-duce por la respuesta cicatricial de la córnea, quepuede variar de un paciente a otro y da lugar a resul-tados refractivos e incidencia de complicaciones di-versas.

La córnea después de PRK

Actualmente está bien documentado que lacórnea reacciona de forma específica al láser excimertanto a corto como a largo plazo. Las incisiones



epiteliales cicatrizan durante un periodo de mesesdespués de la PRK. El epitelio que inicialmenterecubre la córnea denudada por la cirugía es más finode lo normal, pero más adelante se torna hiperplásico.Esta hiperplasia epitelial puede ser la responsablede la regresión postoperatoria. La membrana basal,ablaccionada durante la PRK, usualmente regeneracon discontinuidades focales y duplicaciones. Sema-nas o meses después de la cirugía se regeneran com-plejos de fijación epitelial normales.25 Los cambiosen el estroma continuan durante meses o incluso años.Después del cierre del defecto epitelial losqueratocitos comienzan a transformarse enfibroblastos activados y migran hacia la región tra-tada, de forma que las 10-15 micras subepitelialesse vuelven hipercelulares. Estos queratocitos activa-dos sintetizan colágeno y matriz extracelular contri-buyendo a la opacidad corneal que puede observarsepostoperatoriamente. El colágeno neoformado pier-de la disposición lamelar característica de las fibrasde colágeno del estroma corneal.26 Como respuestacicatricial se producen proteoglicanos, incluyendoqueratan sulfato y ácido hialurónico. El ácidohialurónico producido puede alterar el balancehídrico, creando así interrupciones en la disposiciónlamelar.26 Dependiendo de la profundidad de la abla-ción, la capa de Bowman puede desaparecer parcialo completamente durante el procedimiento.25

La intervención de LASIK tras PRK

El retratamiento con PRK de la regresiónreduce de forma significativa la miopía residual. Sinembargo, existe riesgo de mayor regresión, haze ypérdida de agudeza visual.27 Además el tratamientode la miopía residual con PRK tiene peor resultadoque una PRK primaria.30 El LASIK se utiliza de for-ma primaria para tratar miopía moderada o alta porsu superioridad frente a la PRK en este rango de de-fectos refractivos. Para muchos cirujanos también espreferible el uso de LASIK en miopías bajas porquepreserva la membrana de Bowman, disminuye ladisrupción de los queratocitos y el colágeno delestroma corneal anterior y evita la aparición de ero-siones epiteliales extensas que se producen con laPRK.29 Dado que el LASIK produce menos regre-sión y haze, hemos estudiado los resultados delLASIK para tratar miopía residual después de unaPRK primaria.


La regresión y el haze son las complicacioensmás comunes tras una PRK. Estas complicacionesdeterminarán en gran medida el resultado del LASIKen estos pacientes.• Regresión: la cantidad de regresión despuésde PRK está en relación con la cantidad de correc-ción miópica pretendida. Cuanto más profunda es laablacción, con más frecuencia se produce la regre-sión. La regresión puede continuar durante meses,de forma que es importante disponer de una refrac-ción estable para evitar más regresión después delLASIK. Un periodo de un año es habitualmente su-ficiente para conseguir esta refracción estable. Estodebe documentarse por medio de refracción y topo-grafía corneal al menos en dos ocasiones un mes antesde realizar el LASIK.• Haze: el grado de haze antes presente des-pués de una PRK puede afectar el resultado delLASIK. La incidencia de regresión después delLASIK es mayor en córneas con haze grado 2 omayor. En estos pacientes nuestro objetivo seráhipercorregir para compensar la regresiónpostoperatoria esperada. En los pacientes con hazemínimo o sin haze nuestro objetivo es la emetropía,pues es menos probable que aparezca regresión. Porejemplo, en un paciente con refracción manifiestade -4 D con haze corneal grado 2, el plan quirúrgicodel LASIK debe ser -5 D. La hipercorrecciónpostoperatoria inmediata se compensará con la re-gresión esperada.


El corte es un paso crítico en la realizaciónde un LASIK después de PRK. El flap debe ser lomás grueso posible, no menos de 160 micras. Conun flap fino podemos encontrar dos problemas:• La cuchilla del microqueratomo pasará a tra-vés de córnea periférica normal y a través de un áreacentral más ruda debido al tratamiento previo conPRK. Esto afectará a la regularidad del corte en elestroma corneal. Con un corte más profundo pode-mos evitar este problema pasando por debajo de lazona de tratamiento previo con PRK.

222 SECCION III

Capítulo 18

• Después de una PRK la membrana deBowman desaparece parcial o completamente, demodo que el flap tenderá más a la formación de arru-gas debido a la falta de soporte de la membrana deBowman. Esto se puede compensar creando un flapmás profundo. Los pacientes con un valorqueratométrico menor de 40 D tienen mayor proba-bilidad de presentar un flap libre y por ello debe pres-tarse mayor atención al realizar el corte.

Tr atamiento postoperatorio

Los pacientes que se someten a LASIK des-pués de PRK deben tratarse con la misma pauta usa-da tras PRK con corticoides durante un prolongadoperiodo. Aunque después de un LASIK normal nose necesitan corticoides de forma prolongada, hemosobservado que esta pauta es muy útil para disminuirla incidencia y cantidad de haze en LASIK trasPRK53,54 (Figuras 18-3 y 18-4).

Resultados (Estudio Piloto)

Treinta pacientes con regresión tras la PRKfueron tratados con LASIK. La intervención se rea-lizó al menos 12 meses después de la PRK. El equi-valente esférico medio pre-LASIK era de -3.65 ± 1.9D (-1.75 a -6 D), la mejor agudeza visual corregidade 0.7 ± 0.23 (0.4 a 1.0) y la agudeza visual mediano corregida de 0.24 ± 0.41 (0.1 a 0.6).

Resultados después del LASIK

La agudeza visual no corregida media me-joró a 0.4 ± 0.29 (0.2 a 0.8) al mes, 0.6 ± 0.26 (0.2 a0.9) a los tres meses y 0.6 ± 0.18 (0.2 a 1) a los seismeses. Un mes después del LASIK la mejor agude-za visual corregida era de 0.5 ± 0.31 (0.2 a 0.9), a lostres meses de 0.7 ± 0.22 (0.2 a 1.0) y a los 6 mesesde 0.7 ± 0.17 (0.4 a 1.0). En el 78% y en el 85% delos ojos la agudeza visual no corregida fue mejor de0.5 a los 3 y 6 meses respectivamente. Sólo un ojoperdió más de dos líneas de la mejor agudeza visualcorregida en relación con haze severo que se desa-rrolló tras una complicación intraoperatoria en la queel flap se cortó en dos mitades. Al final del segui-miento, el 98% de pacientes estaban dentro de ±1 Dde la refracción pretendida y el 77% dentro de ±0.5D.

Conclusiones

El LASIK parece ser una buena alternativapara corregir la regresión postoperatoria trs PRK. Laintervención es segura, eficaz y altamente predecible.La curva de mejoría visual después del LASIK pare-ce seguir la de la PRK (descenso en la agudeza vi-sual postoperatoria inmediata seguido de una mejo-ra después del primer mes). Esto puede estar en rela-ción con la cantidad significativa de haze observadaen este grupo de pacientes inmediatamente despuésdel LASIK, por lo que se necesita un uso agresivo yprolongado de corticoides. El corte delmicroqueratomo es más dificultoso después de una

Figura 18-4: Haze corneal tras RK, PRK y LASIK

Figura 18-5: Haze en LASIK tras PRK



PRK que en córneas vírgenes. El flap debe ser lomás grueso posible para evitar arrugas y superficieirregular.

LASIK TRAS LTK

Cuando se pretenden corregir los defectoshipermetrópicos el objetivo es abombar la córneacentral de forma proporcional al defectohipermetrópico que se quiere corregir. El láser YAGde Erbium, el de CO

2 y el de Holmium se han inves-

tigado como potenciales candidatos para latermoqueratoplastia láser (LTK). La LTK con CO

2

(10.6 mm), estudiada por Peyman et al, ocasionó re-tracción del colágeno superficial y regresión tempra-na del defecto refractivo.31 El láser de Yr-Erbium(1.54 mm)resultó en penetración extensa y necrosistisular.32

La LTK con láser YAG de Holmium (2.06micras) se utilizó posteriormente en la corrección dela hipermetropía. Este láser infrarojo cambia la cur-vatura corneal anterior por medio del calor que ge-nera en la córnea.33 El colágeno corneal se encogeentre un 30% y un 45% respecto a su longitud origi-nal a una temperatura entre 58ºC y 60ºC. Tempera-turas más altas causan necrosis y relajación tisular.34

La opacificación corneal en el lugar de aplicaciónalcanza entre el 50% y el 70% del grosor corneal.35

La LTK aplana la córnea periférica y de estemodo incurva la córnea central. Los resultados deKoch36 indican que ésta podría ser una tecnologíaprometedora para la corrección de hipermetropíasleves o moderadas. Alió et al37 recomienda que losalgoritmos para mejorar el resultado final deben con-templar una hipercorrección calculada inicial ajus-tada a variables que influencian la regresión como laedad y el grosor corneal. Sin embargo, a pesar deestos ajustes la regresión es una limitación impor-tante para el resultado refractivo de la LTK. La re-gresión es variable y puede ser total. Se debe princi-palmente a un mecanismo biofísico difícil o imposi-ble de solucionar con retratamiento con LTK.38

La córnea tras LTK

Después de la LTK la opacidad de cada spotcorneal (0.7 mm de diámetro medio) dismiuye conel tiempo. Después de 2 meses solo pueden obser-

varse con la lámpara de hendidura. Aunque el gradode opacidad disminuye con el tiempo, está habitual-mente presente durante un largo periodo de tiempodespués de la LTK. La densidad y profundidad de laopacificación está en relación con la energía libera-da. Un año después de la LTK el grosor corneal cen-tral medio era ligeramente menor que el valorpreoperatorio. Sin embargo, después de dos años elgrosor corneal central era casi idéntico al valorpreoperatorio. Según nuestras observaciones pareceque la córnea permanece inestable durante largo tiem-po despuésd e la LTK, especialmente cuando el tra-tamiento no ha tenido éxito. Las córneas de estospacientes tienden al estado topográfico preoperatoriocon una curvatura corneal irregular multifocal.

Realizando LASIK tras LTK

Un elevado número de pacientes tratadospreviamente con LTK está buscando un tratamientoquirúrgico alternativo para la corrección de su de-fecto refractivo residual. El LASIK puede ofreceruna buena alternativa para esta corrección. Con elLASIK se puede ablacionar la córnea periférica yevitar la regresión epitelial intensa.39 En córneashipermetrópicas vírgenes el LASIK ha demostradoser muy eficaz, seguro y predecible. Sin embargo, elláser tendrá su propio efecto a nivel de los spots dela LTK previa y esto puede influenciar de forma sig-nificativa el efecto sobre la corrección alcanzada, laestabilidad del resultado y la cicatrización corneal.La realización de LASIK en córneas con LTK pre-via requiere, por tanto, una especial atención en laevaluación preoperatoria y en las maniobrasintraoperatorias para conseguir los mejores resulta-dos.

La única contraindicación para esta interven-ción es la presencia de una opacidad corneal densaque interfiera con la visión. En casos con astigma-tismo irregular se puede usar láser excimer asistidopor topografía corneal.


Como la regresión es la principal complica-ción de la LTK y puede prolongarse de forma varia-ble, el LASIK debe posponerse hasta que la regre-sión se detenga. Esto puede llevar 1 año o más.

224 SECCION III

Capítulo 18

Los factores que afectan a la regresión son:• Edad. Se observa mayor regresión en adultosjóvenes con tejido estromal corneal y membrana deBowman elásticos.• Hipermetropía elevada pre-LASIKinduce unaregresión mayor y más prolongada. Necesitamos almenos 3 topografías corneales estables durante 3meses antes de realizar el LASIK.

Es importante distinguir entre hipocorreccióny regresión. La hipocorrección está presente en elpostoperatorio inmediato mientras que la regresiónaparece durante la cicatrización. Sin embargo, unperiodo de tiempo más prolongado entre las dos in-tervenciones permite realizar una cirugía más exac-ta y evitar futuras complicaciones. En nuestros pa-cientes esperamos al menos 1 año después de LTKpara realizar LASIK. Los pacientes con hipemetropíaelevada previa a la LTK deben esperar entre 18 y 24meses, pues ellos presentan habitualmente mayorregresión. En general no se debe realizar LASIK sino tenemos una refracción y topografía estables du-rante dos meses consecutivos. La topografía corneales importante para decidir el tamaño y forma de lazona óptica y planificar la nueva cirugía.

El examen biomicroscópico es importantepara evaluar el lugar y la extensión de las cicatricesestromales producidas por la LTK y planificar el cortedel LASIK (Figuras 18-6 y 18-7).


El centrado es siempre esencial. Dado queel descentramiento es más frecuente en pacientes

hipermétropes será más preciso utilizar la topogra-fía corneal como guía para el centrado.

El corte del LASIK debe realizarse por fue-ra de los spots corneales. Si no es así se producirá unhaze denso en forma de anillo.40 Aunque esto no in-fluencia el resultado visual inmediato, la estabilidada largo plazo del resultado refractivo se desconoce.

Un flap grande, de 8.5 mm o más, es siem-pre preferible para permitir una buena ablaccióncorneal periférica.

Resultados (Estudio Piloto)

Treinta y tres ojos con regresión significati-va después de LTK fueron tratados con LASIK paraintentar corregir su defecto refractivo. El LASIK seefectuó al menos 18 meses después de la LTK. Elequivalente esférico medio pre-LASIK cambió de3.14 D ± 1.82 (0.50 a 6.50) a 0.52 D ± 1.71 (-2.75 a3.75) 6 meses después del LASIK. La diferencia entrela refracción preoperatoria y la refracción a 1, 3 y 6meses de la intervención fue estadísticamente signi-ficativa (p < 0.05). Hubo un cambio insignificanteentre la mejor agudeza visual corregida preoperatoria(0.74 ± 0.15; rango entre 0.4 y 1.0) y la mejor agu-deza visual corregida postoperatoria a los 6 meses(0.74 ± 0.18; rango entre 0.4 y 1.0). Tres pacientesperdieron una línea de la mejor agudeza visual co-rregida y dos pacientes más de una línea. Seis mesesdespués del LASIK la agudeza visual no corregidamejoró significativamente de 0.36 ± 0.16 (0.1 a 0.7)a 0.61 ± 0.25 (0.2 a 1.0). Aunque la intervenciónparece ser segura, no fue tan eficaz. Seis pacientes(26%) no mostraron cambios en la mejor agudeza

Figura 18-6: LASIK tras LTK Figura 18-7: LASIK tras LTK



visual corregida preoperatoria con respecto a la agu-deza visual no corregida postoperatoria. Tres pacien-tes (13%) ganaron una o más líneas de Snellen, cin-co (21%) perdieron una línea y nueve (39%) perdie-ron dos o más líneas de Snellen. Diecisiete pacien-tes (73%) estaban dentro de ± 1 D de la correcciónhipermetrópica pretendida. Cuatro pacientes mostra-ron regresión durante un periodo de 6 meses des-pués del LASIK. La regresión varió entre 0.75 y 3.75D. Creemos que esta regresión es la continuación dela regresión que tiene lugar después de la LTK.

Conclusiones

El LASIK hipermetrópico es una buena al-ternativa para la correción del defecto refractivo re-sidual tras LTK de Holmium. La eficacia ypredictibilidad son inferiores que en córneas vírge-nes que se someten a LASIK hipermetrópico, perola intervención parece igualmente segura. Debemostener en cuenta que estas córneas son inestables y unmapa topográfico corneal estable es muy importantepara disminuir la incidencia de regresión después delLASIK. Para evitar el desarrollo de haze severo trasel LASIK efectuamos el corte del LASIK por fuerade los spots de la LTK.

LASIK TRAS PKP

La queratoplastia penetrante es un procedi-miento usado frecuentemente en todo el mundo, conmás de 34.000 operaciones al año en Estados Uni-dos.40 La mayoría de casos quedan con defectosrefractivos esféricos o cilíndricos que pueden oca-sionar diferentes grados de ambliopía. Es frecuenteademás encontrar astigmatismo irregular después dePKP lo que acarrea una limitación importante de lavisión.

El resultado refractivo después de la PKPestá influenciado pos factores biológicos yrefractivos. La calidad biológica del tejido donantey los episodios de rechazo afectan a la transparenciadel injerto. Aunque el injerto corneal esté transpa-rente, el astigmatismo elevado, de 4 a 6 D de me-dia,42 y el astigmatismo irregular asociado al defectoesférico explican porqué los pacientes no pueden al-canzar su mejor agudeza visual corregida con gafaso lentes de contacto.

En resumen, los principales factores queafectan al resultado refractivo de este procedimientoquirúrgico son:Factores biológicos:• Calidad de la córnea donante• Diferente grosor entre la córnea receptora y donante• Cicatrización de la herida• Patoplogía corneal subyacenteFactores quirúrgicos:• Disparidad entre la córnea donante y la receptora• Dehiscencia de la herida• Configuración de la herida• Trepanación excéntrica de la córnea donante o la

receptora• Astigmatismo previo de la córnea donante• Cirugía del segmento anterior previa (PKP,

facoemulsificación, RK)• La técnica de la sutura y el momento de su retirada

son los factores más importantes. La suturacontínua doble o la sutura combinada contínua yde puntos sueltos puede minimizar el astigmatis-mo irregular post-queratoplastia, en comparacióncon la sutura con puntos sueltos.43,44

Además del proceso de cicatrización, exis-ten diferentes comportamientos según la edad de lospacientes. Cuanto más jóven es el paciente, más in-tensa y rápida es la cicatrización. La integridad de laherida se determina por su blanqueamiento y cica-trización, especialmente si se acompaña de invasiónvascular.45

Cirugía refractiva corneal

Pueden usarse varias técnicas para corregirel defecto refractivo después de la PKP:•Cirugía incisional: es eficaz pero impredecible de-

bido a la diferente cualidad de la córnea donante,cicatrización de la herida y fuerzas tensionalesgeneradas por la cicatrización de la herida.

•PRK: existe riesgo aumentado de haze por lainteracción del láser con la cicatrización de la he-rida. Además, puede aumentar el riesgo de recha-zo del injerto debido a la retirada con el láser delepitelio y membrana de Bowman.

•LASIK: puede ser la mejor alternativa de tratamien-to especialmente con la ayuda de ablación láserasistida por topografía (topolink). Con el LASIK,

226 SECCION III

Capítulo 18

somos capaces de mejorar de la agudeza visualde forma más rápida y con menos dolor (Figu-ras 18-8 y 18-9). También puede aparecer hazetras LASIK en el botón corneal donante (Figura19-10).

La intervención de LASIK después dePKP

La corrección quirúrgica de un defecto re-fractivo después de la PKP depende de la regulari-dad corneal.

Para defectos esféricos asociados a astigma-tismo regular efectuamos:• LASIK clásico con o sin queratotomía arcuata

(AK) previa. En astigmatismos mayores de 4 D,usualmente realizamos AK seguida de LASIK.

Para astigmatismo irregular efectuamos:• Topolink.• Ablación con láser excirmer asistida con

hialuronato (ELASHY o Excimer laser ablationassisted by sodium hyaluronate).

• Ablación zonal selectiva con láser excimer(SELZA o Selective excimer laser zonalablation).


Evaluación oftamológica preoperatoria:• Historia médica: es esencial investigar las cau-

sas que han llevado a la PKP, con especial aten-ción a la queratitis herpética, rechazo cornealprevio y queratocono, que pueden inducir astig-matismo severo, especialmente al quitar la sutu-

ra. Deben descartarse las enfermedadessistémicas que pueden afectar al proceso de ci-catrización, como las enfermedades del colágenovascular, pues ello puede afectar el resultado delLASIK.

• Agudeza visual no corregida y mejor agudeza vi-sual corregida (con gafas y con lentes de contac-to).

• La refracción debe ser estable durante dos me-ses antes del LASIK.

• La agudeza visual con estenopeico es una formarápida de diagnosticar la presencia de astigma-tismo irregular.

Detalles sobre el injerto:• Fecha de la cirugía, fecha de la retirada de la

sutura, diámetro del botón corneal, signos de ci-catrización de la herida, presencia y tipo deneovascularización.

• Topografía corneal. Debemos disponer de dostopografías corneales estables con un intervalo

Figura 18-8: LASIK tras PKPFigura 18-9: LASIK tras PKP

Figura 18-10: Haze en paciente sometido a LASIK tras PKP



de 2 meses para asegurar la baja actividad de lacicatrización de la herida y la ausencia deremodelización corneal. Recientemente los ma-pas de elevación corneal Orbscan, el índice deuniformidad corneal (EyeSys) y la agudeza vi-sual potencial (Technomed) ofrecen una estima-ción cuantitativa de la regularidad corneal no solode la superficie anterior de la córnea sino tam-bién de la posterior.

• Biomicroscopía: para planificar el corte es im-portante estudiar la presencia y extensión devascularización corneal, el grado de cicatrizaciónde la herida, la presencia de áreas de ectasia don-de estaban los puntos de sutura o dehiscenciasque puedan limitar el LASIK o hacer que seamás peligroso.

• Microscopía endotelial: aunque el LASIK no esperjudicial para el endotelio, es aconsejable rea-lizar un contaje endotelial antes de la cirugía,dado que se produce una pérdida contínua decélulas endoteliales después de la PKP. No de-bería realizarse un LASIK si el endotelio cornealestá severamente disminuido o con elevado ries-go de descompensación.

• Paquimetría corneal central y periférica: es im-portante medir de 8 a 16 puntos usando la topo-grafía corneal como guía, especialmente a nivelde la herida corneal y a nivel de los puntos don-de la córnea parece más fina en la lámpara dehendidura para evitar la perforación de una ec-tasia no advertida.

Indicaciones del LASIK

• Defecto refractivo esférico o astigmático indu-cido por la PKP, especialmente si no se puedencorregir con gafas o lentes de contacto.

• Aniseiconia debida al defecto refractivopostoperatorio.

Contraindicaciones del LASIK y casosde alto riesgo

• La queratitis herpética representa una contrain-dicación conocida para el láser excimer.48,49 Encórneas con PKP postherpética debemos consi-derar no sólo la posibilidad de recurrencia de laqueratitis sino también el riesgo de rechazo de-

bido a la reactivación de virus herpes latentespresentes en los nervios corneales o en losqueratocitos50 por el efecto del láser excimer odel trauma mecánico.

• La vascularización corneal difusa puede repre-sentar un problema considerable durante la ci-rugía.

• Inflamación corneal: aumenta el riesgo de recha-zo.

• Astigmatismo elevado: puede hacer que elLASIK no sea efectivo, incluso con topolink.Deben buscarse procedimientos alternativos paratratar el astigmatismo irregular.

• La presencia de suturas es una contraindicaciónrelativa. De hecho, se ha publicado que despuésde la retirada de la sutura el astigmatismo medioes de 8.8 D, por lo que se debe posponer la inter-vención.43

• Mala calidad óptica del botón corneal.• Ectasia corneal.

Medicación preoperatoria

Los pacientes con PKP se pueden dividir encuatro grupos en los que es adecuada una medica-ción previa al LASIK:1. Pacientes sin historia de rechazo o queratitis

herpética. Para prevenir la aparición de rechazodebemos utilizar corticoides tópicos,dexametasona al 0.1% o prednisolona al 1%, unagota cuatro veces al día durante 15 días antes y 1mes después de la cirugía.

2. Pacientes con episodios de rechazo previos. Eltratamiento tópico incluye dexametasona al 0.1%o prednisolona al 1%, una gota cuatro veces aldía durante 15 días antes y un mes después dela cirugía. Tratamiento sistémico: prednisolona1 mg/kg por día, 5 cinco días antes y después dela cirugía y luego se disminuye la dosis progre-sivamente.

3. Pacientes con queratitis herpética previa. Paraevitar recurrencia o rechazo: aciclovir v.o. 800mg al día 15 días antes y un mes después de lacirugía.

4. Pacientes con historia de queratitis herpética yrechazo. Aciclovir v.o. 800 mg al día 15 días atesy un mes después de la cirugía. Corticoidessistémicos de baja potencia: 15 mg al día duran-te 15 días antes y un mes después de la cirugía.

228 SECCION III

Capítulo 18

Cuándo operar

Un intervalo de 18 a 24 meses después de laPKP es suficiente para disponer de una unión esta-ble del injerto con la córnea receptora.45,51 La topo-grafía corneal debe permanecer estable al menosdurante dos meses después de retirar la sutura.

Existen situaciones especiales en las que seprefiere realizar antes el LASIK, como en pacientesjóvenes con intolerancia a lentes de contacto que re-quieran una recuperación rápida de su visiónbinocular.45

Kritzinger realiza la ablacción láser dos se-manas después del corte con elmicroqueratomo, permitiendo de esta

forma que la córnea alcance su nueva configuraciónrefractiva después de liberar las fuerzas tensionalesde la cicatrización de la herida.52 Nosotros preferi-mos realizar el corte con el microqueratomo y espe-rar un mes para valorar el reajuste del astigmatismo.En un elevado número de nuestros pacientes se haobservado una reducción significativa del astigma-tismo previo tras realizar el corte con elmicroqueratomo (Figuras 18-11 y 18-12).

Los pacientes deben ser informados de laposibilidad de requerir más de una intervención paraalcanzar el mejor resultado refractivo.

Figura 18-12: El mismo paciente dosmeses después de la ablación con láserexcimer.

Figura 18-11: Queratometría de un pacientecon queratoplastía previa que presenta unastigmatismo en el que se proyecta realizarun LASIK en dos tiempos, primero el cortecon el microqueratomo y un mes después laablación con el láser




Diámetro del flap: debe ser lo más pequeñoposible para evitar el sangrado al seccionar losneovasos periféricos, lo cual puede afectar a la cali-dad de la ablacción, la transparencia de la interfase yaumentar el riesgo de rechazo. Si se produce sangra-do se debe limpiar la interfase. Si el sangrado es se-vero, utilizamos una hemosteta mojada confenilefrina para inducir vasoconstricción antes de laablacción.

Posición de la charnela: Par evitar el síndro-me de la charnela, no realizamos el corte en el ejeastigmático. Para ello usamos un corte lateral, oblícuoo de abajo a arriba. El grosor del flap no debe serinferior a 160 mm.

Conclusiones

Existen pocas referencias sobre LASIK trasPKP45,51,52 y sobre la estabilidad refractiva a largoplazo después de retirar la sutura.43 Es muy difícilobtener resultados refractivos predecibles después deLASIK realizado en ojos con PKP previa. Si no po-demos garantizar la emetropía a estos pacientes, almenos podemos ofrecerles reducir el astigmatismode este “tejido biológico inestable” (Figura 18-10).

En resumen, los principales aspectosinvolucrados en el LASIK tras PKP son:• Estabilidad corneal• Regularidad corneal• Reducir primero el astigmatismo con AK si es

necesario• Tamaño del flap• Posición de la charnela• Vascularización corneal• Terapéutica profiláctica contra el rechazo y la

queratitis herpética

LASIK TRAS ALK

La ALK es una técnica quirúrgica refractivalamelar para modificar la superficie anterior de lacórnea retirando una parte del estroma corneal. Enla ALK se usa un anillo de succión de tres piezaspara crear el flap. El anillo de succión también posi-bilita la realización del segundo corte. El tratamien-

to de la miopía con este método se basa en la retira-da de una parte del estroma central de la córnea. Eltratamiento de la hipermetropía se realiza por mediode un corte circular transverso al 70% del grosorcorneal y 6 mm de diámetro. La predictibilidad es elprincipal problema de esta técnica, produciéndoseun elevado número de hiper e hipocorecciones. Ac-tualmente estos pacientes necesitan una segunda téc-nica refractiva para corregir el defecto refractivo re-sidual. Aquí reflejamos los resultados del LASIK enel tratamiento de estos pacientes.

La córnea tras ALK

Las siguientes características se pueden en-contrar después de ALK: casquete no adherente operdido, crecimiento epitelial en la interfase y astig-matismo regular o irregular. Respecto al resultadovisual, esta técnica es bastante eficaz para tratar lamiopía. Sin embargo, una descentración mínima delos dos cortes corneales puede producir una distor-sión de la zona óptica central que produzca astigma-tismo irregular y alteraciones visuales subjetivascomo deslumbramiento, diplopia y disminución dela sensibilidad al contraste. En el tratamiento de lamiopía, la ALK producirá una pequeña depresióncentral correspondiente al corte corneal central. Enel tratamiento de la hipermetropía podemos encon-trar queratocono inducido debido a ectasia cornealcentral.

Realizando LASIK tras ALK

El LASIK puede ser una herramienta efecti-va en el tratamiento del defecto refractivo residualtras ALK, pero como produce un corte lamelar, pue-den aparecer problemas técnicos e intraoperatoriosque pueden hacer que la técnica sea difícil e insegu-ra. Por ello es imprescidible una buena selección delos pacientes para mejorar el resultado de esta inter-vención.


Después de la ALK el factor más imporantepara asegurar una buena cicatrización corneal es eltiempo transcurrido. Albino Parisi publicó un caso

230 SECCION III

Capítulo 18

de levantamiento y disección involuntaria del flapde la ALK durante un intento de LASIK 6 mesesdespués de la ALK.11 Un intervalo de 2 años es esen-cial para conseguir una estabilidad corneal y dismi-nuir la posibilidad de esta complicación. El estadorefractivo de la córnea debería ser estable para me-jorar la predictibilidad del tratamiento. Estudiamosdetenidamente la topografía de estos pacientes paraexcluir la posibilidad de queratocono inducido (ec-tasia corneal central) después de tratamiento de hi-permetropía con ALK, lo cual es una contraindica-ción para el LASIK.


La realización del corte del LASIK es el pasomás crítico; debe realizarse superficial al corte pre-vio, lo cual es difícil de juzgar. El corte puede serparalelo o interseccionar con el corte previo de laALK, induciendo astigmatismo irregular oincrementando el astigmatismo ya presente. En ca-sos de queratocono inducido no diagnosticado, elcorte del LASIK será demasiado profundo con lo quela córnea resultará excesivamente fina y la ectasiaaumentará produciendo disminución de la agudezavisual. Es aconsejable abortar el procedimiento tanpronto como se presente una dificultad en la realiza-ción del corte para evitar mayores complicaciones.Hemos tenido algunas complicaciones con el cortedel LASIK al interseccionar con el corte de la ALKproduciendo una superficie irregular.

Conclusiones

El LASIK no es un procedimiento predeciblepara tratar los defectos refractivos residuales trasALK. La correcta selección de los pacientes y unintervalo de 2 años entre ambos procedimientos de-bería ser suficiente para mejorar la eficacia ypredictibilidad del procedimiento. Para tratar el as-tigmatismo irregular de estos pacientes deben em-plearse otras técnicas.

LASIK TRAS EPIQUERATOFAQUIA

La epiqueratofaquia se ha utilizado para tra-tar la afaquia y la miopía severa. Esta técnica está

obsoleta debido a la alta incidencia de complicacio-nes como falta de predictibilidad, pobre resultadoóptico, astigmatismo irregular, defectos epitelialescrónicos con cicatrización, melting corneal, prolon-gado periodo de tiempo para recuperar la mejor agu-deza visual corregida por falta de transparencia,hipocorrección, hipercorrección, deslumbramiento,diplopia y sensibilidad al contraste reducida. Ade-más el procedimiento no es totalmente reversiblecomo inicialmente se pensó.

Antes del tratamiento con LASIK es impor-tante constatar la transparencia corneal y medir eldiámetro del botón lamelar. Durante el LASIK, elcorte debe realizarse por dentro del boton lamelarcreando un flap de diámetro mínimo para evitar ladisección periférica de la lamela. Tenemos poca ex-periencia con estos pacientes y se necesitan más es-tudios para evaluar el resultado refractivo a largoplazo.

LASIK DESPUÉS DE TRAUMACORNEAL

Distintos tipos de traumatismos como heri-das penetrantes corneales, quemaduras químicas oradiación pueden afectar a la córnea. Es muy impor-tante comprobar la existencia de opacidades,neovascularización y astigmatismo irregular antes dela realización de un LASIK. Cuando existe una cica-triz corneal evitamos realizar el corte a su través,especialmente si está cerca del limbo, para evitar elsangrado de los neovasos. Hay que excluir la posibi-lidad de realizar el corte a través de una zona de ec-tasia evaluando el valor paquimétrico de las zonassospechosas. La calidad de la ablacción láser depen-de de la densidad de la cicatriza corneal, por lo quehay que advertir al paciente la eventual necesidad derealizar más de un tratamiento. La ablacción con lá-ser excimer asistida por topografía corneal es útil enla mayoría de casos.

FUTURO DEL LASIK TRAS OTRASCIRUGÍAS CORNEALES

La regresión, hipocorrección ehipercorrección son posibles complicaciones trasdiferentes procedimientos quirúrgicos refractivos. El



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LASIK ha demostrado ser un méetodo seguro paratratar estos defectos en la mayoría de casos. Sin em-bargo, estas córneas son habitualmente inestables.Con una cuidadosa selección de los pacientes, eva-luación preoperatoria y manejo intraoperatorio po-demos mejorar la eficacia y predictibilidad de estospacientes.

232 SECCION III

Capítulo 18

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Jorge L. Alió, M.D., PhD.Instituto Oftalmológico de AlicanteFundación Jorge AlióAvda. de Denia, 11103015 Alicante, EspañaE-mail: [email protected]


LASIK PEDIATRICO

Capítulo 19LASIK PEDIATRICO

T. Agarwal,M.D., S. Narang, M.D, P. Narang, M.D.,S. Choudhry, M.D., R. M. Choudhry, M.D.

Introducción

La córnea contribuye con 2/3 del poder re-fractivo del ojo.Como la mayoría de la reflexión dela luz ocurre en la interfase aire/ película lagrimal,Barraquer intentó alterar la interfase película lagrimal/radio de curvatura anterior de la córnea , agregandoo removiendo tejido corneal.1 El términoqueratomileusis derivado de las raíces griegas Keras( “cuerno”= córnea) y smileusis ( tallado), fue intro-ducido para describir las técnicas lamelares2. ElLASIK fue introducido, diseñado y desarrollado enla Universidad de Creta y en el institutoVardinoyannion Eye de Creta (VEIC) en 1988.3 Elprocedimiento implica la creación de un colgajocorneal y la remoción de tejido mediante fotoablacióndel lecho estromal residual.

LASIK

El Lasik es un procedimiento generalmenterealizado en pacientes de más de 18 años de edaduna vez que se ha logrado la estabilidad refractiva.Se hace una excepción , sin embargo, en pacientescon anisometropía y dificultad para mantener los len-tes de contacto4. Existen disponibles una variedad deopciones para corregir los errores refractivospediátricos pero los más comunes son los anteojos ylos lentes de contacto. Los anteojos son accesibles ypermiten la corrección frecuente del error refractivovariable. Pero también tienen sus desventajas en elsentido de que no pueden utilizarse en casos de altoserrores refractivos monoculares, son propensos a lasrayaduras, cosméticamente inaceptables y proveenuna imagen de calidad sub-óptima. Los lentes de con-tacto tienen la ventaja de un campo más amplio y

mejor calidad de visión especialmente en ojos conaltos errores refractivos. En las pruebas de sensibili-dad al contraste, el resultado visual de pacientes conalta miopía es mejor con lentes de contacto que conanteojos5. En casos de altos errores refractivosmonoculares con una diferencia en la refracción ma-yor de 3.0 dioptrías , se ha comprobado que estosojos desarrollan ambliopía anisometrópica, la cualimpide el desarrollo de la visión binocular. El trata-miento de la ambliopía anisometrópica a los 4 añosde edad parece ser eficaz en la mayoría de los casos,aunque se ha observado que la respuesta es mejor siel tratamiento se hace a los 2 años de edad.6

Los factores críticos en el resultado exitososon la cantidad de anisometropía, la agudeza visualal inicio del tratamiento y el cumplimiento por partedel paciente el cual generalmente es pobre en niños.Usualmente los niños desarrollan diplopia e intole-rancia si son corregidos con anteojos. En estos ca-sos, los lentes de contacto son el método preferidode corrección. Los lentes de contacto son usados parael tratamiento terapéutico de la afaquia,anisometropía, miopía, hipermetropía, endotropia,astigmatismo irregular y nistagmus 8, pero los lentesde contacto son muy difíciles de mantener en los ni-ños.

La queratotomía radial (RK) reduce el errorrefractivo en pacientes con alta miopía 9, pero su se-guridad en niños no ha sido comprobada. Laqueratectomía fotorefractiva (PRK) ha demostradoresultados prometedores en ciertos pacientes selec-cionados. Los resultados de la PRK miópica en ojospediátricos con ambliopía resultante de laanisometropía son buenos 10,11. La pregunta que sur-ge es si el láser podría hacer un buen trabajo en lacorrección de la anisometropía miópica pediátrica.

234 SECCION III

Capítulo 19

El LASIK es un método viable para corregirla alta miopía , con pocas complicaciones. Preservala membrana de Bowman además de mantener unaprecisión del láser de excimer semejante a la obteni-da con la PRK12.

Selección del Paciente

Se analizaron retrospectivamente 25 ojospediátricos con alta miopía monocular a los cualesse les efectuó LASIK. Solamente se les realizó estacirugía si la diferencia del error refractivo entre am-bos ojos era mayor de 4.0 dioptrías. Todos los pa-cientes tenían menos de 11 años de edad.

Los criterios de exclusión – fueron la ciru-gía intraocular previa y cualquier patología del seg-mento posterior asociada, inflamación activa, infec-ción, cicatriz corneal, paquimetría con valores me-nores de 500 micrones, queratocono, presiónintraocular mayor de 19mmHg, una fisura palpebralmuy estrecha, astigmatismo asociado y una pruebade Schirmer menor de 5.0 mm. Se hicieron las si-guientes evaluaciones pre-operatorias: mejor agu-deza visual corregida (BCVA), refraccióncicloplégica, estimado de la fisura palpebral, evalua-ción del segmento anterior, medición del diámetrocorneal, prueba de Schirmer, topografía corneal,paquimetría, evaluación de la PIO con un método deno-contacto y una evaluación minuciosa del fondode ojos mediante oftalmoscopía indirecta.


Todas las cirugías fueron efectuadas en elHospital Agarwal Eye , Chennai. Antes del procedi-miento se obtuvo el consentimiento operatorio de lospadres. Los pacientes fueron sedados con Ketamine(2-3 mg/kg) bajo la supervisión de un anestesiólogocalificado. Se utilizó el microquerátomo AutomaticCorneal Shaper – ACS (Baush & Lomb) equipadocon un mecanismo de detención o tope y un anillo desucción, con el fin de hacer un corte del colgajolamelar corneal de 160 micrones y 9 mm de diáme-tro con una bisagra nasal. El colgajo fue cuidadosa-mente levantado con un instrumento romo y refleja-do sobre su bisagra. El láser fue cuidadosamente cen-

trado y la ablación realizada. El colgajo fue protegi-do del láser con una esponja de celulosa. Después dela ablación, el colgajo fue recolocado y la interfaselavada para remover cualquier partícula o detrituscelulares. Se verificó que no hubieran estrías en elcolgajo. Se retiró cuidadosamente el anillo de suc-ción y el colgajo se dejó estabilizar en su sitio duran-te unos tres minutos. Luego el ojo fue parchado du-rante 6 horas. Los ojos fueron parchados en niñosque no cooperaban en mantener el colgajo en su sitiode tal forma que no se lo tocaran durante su recupe-ración de la anestesia.

Dos pacientes tuvieron un corte completo(free cap) durante el procedimiento. Los colgajos fue-ron recolocados utilizando las marcas de referenciay se suturaron con 4 puntos interrumpidos de fibrade poliéster 10/0 las cuales fueron removidas en lacita de los 6 meses. Se les ordenó tobramicina 0.3%con dexametasona , cuatro veces al día durante 1 mes.

Seguimiento

Los pacientes fueron evaluados al primer día,1 semana y 1,6 y 12 meses después de la cirugía. Losexámenes de seguimiento incluyeron la agudeza vi-sual no corregida (UCVA), BCVA, refracción (de-tectando astigmatismo inducido, si existía), evalua-ción minuciosa del segmento anterior, clasificacióndel haze basado en una escala de 5-puntos (0 = nohaze y 4= máximo haze), PIO, topografía corneal yuna evaluación detallada del fondo de ojos.

Parámetros de Ablación

La ablación fue realizada utilizando un lá-ser excimer Chiron Technolas Keracor 217 (Bausch& Lomb). La fluencia del láser fue confirmada antesde cada procedimiento verificando la homogeneidady simetría de los pulsos de acuerdo a los valores óp-timos de 65 disparos +/- 1 (SD). La fluencia fue de130 mJ y se utilizó un mecanismo de autorastreo(tracking) con tecnología láser de barrido y tamañodel haz de 2mm. El diámetro de la ablación general-mente fue de 6.0 mm pero en algunos casos se redujoa 4.0mm basados en la refracción pre-operatoria.


LASIK PEDIATRICO

TABLA-2Results of Pediatric Lasik

El exceso de partículas aéreas en la sala deoperaciones fue controlada mediante ultrafiltracióndel aire y un aparato de exposición ultravioleta 24horas antes de la cirugía.

Resultados

Todos los 25 ojos fueron seguidos durante12 meses. El análisis estadístico mostró que el errorrefractivo fue reducido significativamente después delLASIK. Los resultados siguieron una distribuciónnormal. Los datos demográficos se muestran en laTabla 1 & Tabla 2. Se utilizó la prueba Student parael análisis estadístico. El promedio pre-operatorio dela BCVA en equivalente decimal fue de 0.53+0.27SD (rango 0.17 a 1) y el post-operatorio a los 12

TABLA 1

INFORMACION DEMOGRAFICA

CARACTERISTICAS RESULTADOS

N° de ojos 25

Edad promedio 8.04 + 2.13

Varones:Mujeres 11:14

OD:OI 12:13

Período de seguimiento 12 meses

Eq. esférico pre-op promedio 14.57 + 3.15

Eq. Esférico post-op promedio 1.36 + 1.075

Promedio pre-op de BCVA 0.53 + 0.27

Promedio post-op de BCVA 0.55 + 0.26

236 SECCION III

Capítulo 19

meses fue de 0.55+0.26 SD (rango 0.17 a 1) (p=0.34)(Figura 19-1). La UCVA promedio al 12 mes fue0.33+0.27 SD (rango 0.1 a 1). El índice de seguridad(promedio post-operatorio BCVA / promedio pre-operatorio BCVA) fue de 1.04. El índice de eficacia(promedio post-operatorio UCVA /promedio pre-operatorio BCVA fue de 0.06. El equivalente esféri-co pre-operatorio fue –14.57+3.15 SD (rango –9D a–23D). El equivalente esférico promedio post-operatorio fue -1.36+1.07 SD (rango OD a –2.5D)(p< 0.05) (Figura 19-2 & 19-3).

Los detalles de los resultados se muestranen la Tabla 2. Ninguno de nuestros pacientes presen-

tó astigmatismo inducido de más de 0.5 dioptrías.Dos pacientes presentaron astigmatismo inducido de0.5D evidente en la topografía corneal pero sin nin-guna importancia significativa en la correcciónrefractiva. La Figura 19-4 muestra la topografía pre-operatoria de un paciente y la Figura 19-5 muestra latopografía post-operatoria del mismo paciente.

Dos pacientes tuvieron un corte completo(free cap) durante el procedimiento; en 1, la BCVAse redujo una línea debido a haze persistente tipo 2.Tres ojos que tenían un equivalente esférico pre-operatorio de más de -17 D desarrollaron un hazegrado 2, uno de los cuales se había resuelto es-

Figura 19-1-Cambio en equivalente decimal

Figura 19-2-Mejor agudeza visual corregida (BCVA)


LASIK PEDIATRICO

Figura 19-3-Poder residual

Figura 19-5- Topografía post-operatoriaFigura 19-4-Topografía pre-operatoria

238 SECCION III

Capítulo 19

REFERENCIAS

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pontáneamente en la visita al sexto mes. Los otrosdos, (incluyendo uno de los cuales había presentadoun corte completo), tuvieron haze persistente aúndespués de los 12 meses de seguimiento ysubsecuentemente presentaron una disminución deuna línea de su BCVA . Ninguno de los pacientesdesarrolló un haze corneal mayor de grado 2. Diez ynueve (19) ojos mantuvieron su BCVA pre-operatorioy 4 ojos la mejoraron en una línea. Ninguno de losojos desarrolló elevación de la PIO ni alguna com-plicación retinal. La razón del haze se desconoce. Elhaze era difuso y existía en la interfase. Podríasugerirse que los niños tienen más tendencia que losadultos a este fenómeno y esto podría deberse a quelas córneas son más jóvenes. No hubo ningún hazemuy denso que causara pérdida extrema de la visión.

El equivalente esférico post-operatorio fuede –1D o menos en 11 de los 25 ojos (44%), entre–1 y –2D en 10 ojos (40%), -2.5D en 2 ojos (8%),-3D en 1 ojo (4%) y –4D en un ojo (4%).

Ningún niño con valores bajos depaquimetría fue incluído en el estudio. La mínimapaquimetría fue de 570 micrones y el rango estuvoentre 570 y 630 micrones.

RESUMEN

La miopía es un error refractivo común enniños. Los anteojos y los lentes de contacto son lasformas más comunes de corrección. En casos de altamiopía monocular, si el error refractivo es mayor de3.0D, se observa una alta intolerancia debido a la di-ferencia en el tamaño de las imágenes y a las aberra-ciones ópticas producidas con los anteojos. Estoscasos desarrollan ambliopía anisometrópica si no setratan. Esto se debe al efecto de reducción del tama-ño de los lentes cóncavos y al factor de la distanciavértice. Los lentes de contacto no reducen el tamañode la imagen, no producen aberraciones ópticas y notienen los problemas de la anisometropía. Pero algu-nos niños se hacen intolerantes a los lentes de con-tacto y tienen problemas para mantenerlos.

Los estudios han demostrado que el LASIKen adultos es preciso y predecible13. El LASIK no sehace usualmente en niños ya que la miopía aún no seestabiliza hasta la edad de adultos jóvenes. Sin em-bargo, el tratamiento preventivo de la ambliopíaanisometrópica es una fuerte indicación médica para

el tratamiento con LASIK. Nuestro objetivo en esteestudio fue igualar los poderes refractivos y retardarsu estímulo, incluso revirtiendo, de ser posible, laambliopía.

Los niños fueron sedados por razones obvias.Sin embargo no podían mantener la fijación en la luzy por lo tanto se utilizó el anillo de fijación para man-tenerla. Los ojos fueron parchados de tal forma queel colgajo no sufriera ninguna alteración en el perío-do post-operatorio inmediato. Dos pacientes tuvie-ron un corte completo del colgajo, los cuales fueronsuturados. Los valores retrospectivos de susqueratometría fueron de 39.0D. Uno de los ojos per-dió 1 línea de BCVA debido a estrías en el colgajo yhaze persistente grado 2. En 4 ojos mejoró la BCVA,revirtiendo probablemente la ambliopía o producien-do mejor calidad de la visión después de la correc-ción refractiva. No recomendamos incluir casos conlecturas queratométricas menores de 40.0D.

Nuestros resultados a un año muestran queel LASIK es una alternativa segura para corregiranisometropía miópica pediátrica . Consideramos queel LASIK puede ser realizado en niños si se hace conmucho cuidado. Deben intentarse primero los lentesde contacto. Si no es posible o no resultan exitosos,puede realizarse el LASIK. El problema que vimosen nuestros pacientes pediátricos y que generalmen-te no vemos en adultos fue el haze de la interfase.Pensamos que esto se debe a la edad de la córnea yaque esta condición aparece más en niños que enadultos.En la actualidad, pensamos que el LASIK esuna buena alternativa para el tratamiento de laambliopía anisometrópica. El estudio de LASIK enpacientes hipermétropes está todavía siendo rea-lizado y sus resultados siguen siendo evaluados.


LASIK PEDIATRICO

• Parte del texto y algunas figuras de este Capítulo sepresentan con la autorización de Agarwal y colegas del libroREFRACTIVE SURGERY publicado por Jaypee, India , 1999.

T. Agarwal, M.D.Dr. Agarwal’s Eye Hospital,19 Cathedral Road,Chennai (Madras)- 600 086, India

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CONGELACIÓN LOCAL DEL CRECIMIENTO EPITELIAL SUBLAMELAR EN LASIK

Secuencia de Eventos

El crecimiento epitelial por debajo del col-gajo corneal es una complicación frecuente que afectaa entre el 2 y el 10% de los ojos operados (1,2,3,8). Estacomplicación no se debe generalmente a la implan-tación libre de células epiteliales durante la cirugía,sino a la invasión epitelial de la interfase sublamelara partir de un punto del borde del colgajo. El epite-lio invasor suele formar una capa interlamelar conti-nua con áreas hiperplásicas dispersas que semejanfiguras geográficas similares a un archipiélago.

Cuando el crecimiento epitelial se limita ala parte periférica del colgajo puede dar lugar a sen-sación de cuerpo extraño, fotofobia, necrosis delestroma suprayacente y dolor. Ocasionalmente pue-de actuar como puerta de entrada para la infecciónde la interfase. Cuando el epitelio sublamelar avan-za hacia el centro e invade la zona óptica provo-ca astigmatismo irregular, disminución de la agude-za visual, baja sensibilidad al contraste y fatiga vi-sual( 2,4).

Técnicas terapéuticas disponiblesactualmente

Todos los métodos publicados previamentepara la eliminación del crecimiento epitelial post-LASIK son invasivos e implican el relevantamiento

Capítulo 20

Juan Murube, MD., PhD.

TRATAMIENTO NO INVASIVO MEDIANTECONGELACIÓN LOCAL DEL CRECIMIENTO

EPITELIAL SUBLAMELAR TRAS LASIK

del colgajo corneal lamelar. Algunos autores sepa-ran únicamente el sector del colgajo ocupado por elcrecimiento epitelial, mientras que otros prefierenlevantar todo el colgajo para evitar la formación depliegues y estrías al recolocarlo. Después de levan-tado el colgajo quirúrgico se elimina el epitelio in-vasor con bisturí, fresado, PTK, laser Nd:YAG oirrigación asociada a raspado con la punta de la cá-nula(2,5,6,8). Algunos autores irrigan la interfase conalcohol o cocaína para favorecer el raspado.

Sin embargo, los métodos invasivos puedendar lugar a múltiples problemas: laceración del bor-de del colgajo -especialmente si han transcurrido másde seis meses o se ha producido queratolisis-, abla-ción accidental del estroma corneal y creación dearrugas al recolocar la lamela. Los restos epitelialesson fáciles de detectar con la lámpara de hendidurao el microscopio quirúrgico cuando todas las capascorneales se encuentran preservadas, pero cuandodurante la cirugía reparadora se despega y levanta elcolgajo para quitar el epitelio, los fragmentosepiteliales pueden ser indetectables. Por todo ello,es necesario el desarrollo de nuevos métodos paraevitar el uso de las técnica invasivas actualmentedisponibles.

El nuevo método no invasivo

Este es el primer método no invasivo des-crito en le literatura. Consiste en la destrucción del

244 SECCION IV

Capítulo 20

epitelio sublamelar mediante un breve proceso decongelación sobre la zona en la que el epitelio hainvadido la interfase. Esta técnica se inicia en el bor-de del colgajo que es donde las placas epiteliales selocalizan inicialmente. Es importante aplicar el fríoantes de que la invasión epitelial sea extensa

La técnica paso a paso

Se aplica anestesia tópica con el paciente enla camilla. Se abren los párpados con un blefarostatoy se observa la córnea al microscopio. Se marca el

área de invasión epitelial sublamelar con lápizdermográfico de violeta de genciana. La midriasispermite una visión mejor del epitelio invasor. A con-tinuación, se aplica una criosonda (por ejemplo, elmodelo Erbokryo AE, Erbe, Alemania) sobre elborde de la lamela en el arco de la invasiónepitelial durante 3-4 segundos a una temperatura de–70ºC/-80ºC (figura 20-1). Cada aplicación se reali-za 2 veces (fig. 20-1).

Una vez que el hielo ha desaparecido y lacriosonda puede ser retirada se instila una gota dedexametasona y se deja el ojo cubierto durante 24horas. Las gotas se aplican quater in die durante unasemana.

FIGURA 20-1: Método de crioaplicación no invasiva de Murube para destruir las células epitelialesinvasoras en el borde del colgajo corneal

Tras el LASIK, la invasión epitelial sublamelar a partir del borde del colgajo (E) es una compli-cación que afecta a entre el 2 y el 10% de los ojos intervenidos. En esta ilustración se expone el métodono invasivo de Murube para eliminar el crecimiento epitelial. Este se lleva a cabo mediante la aplicaciónde una criosonda (C) sobre la superficie corneal afecta, lo que se hace sin necesidad de volver a levantarel colgajo. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology)


CONGELACIÓN LOCAL DEL CRECIMIENTO EPITELIAL SUBLAMELAR EN LASIK

Prof. Juan Murube, M.D.Clinica MurubeSan Modesto, 44-1ºMadrid E-28034, SpainE-mail: [email protected]

REFERENCIAS

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Resultados

En el primer día del postoperatorio la zonatratada tiene un aspecto similar al observado previa-mente y aún no se puede establecer si las célulasepiteliales invasoras permanecen vivas o no. Se ob-serva un ligero edema corneal en la zona donde seha congelado el epitelio, que se tiñe de forma difusacon fluoresceína. El paciente puede sentir ligeras mo-lestias y a veces moderado dolor que disminuye consedantes y desaparece con gotas anestésicas.

Una semana después de la crioaplicación elepitelio invasor va desapareciendo, y los restos apa-recen con bordes irregulares y no se tiñen confluoresceína. La paquimetría y el recuento endotelialson los mismos que en el preoperatorio. Desconoce-mos si ello es debido a que las células endotelialesno mueren o a que son reemplazadas por células con-tiguas.

Un mes después de la crioaplicación no hayevidencia de crecimiento epitelial sublamelar. Oca-sionalmente puede persistir una ligera opacidad dela interfase. La paquimetría corneal, el recuento decélulas endoteliales y la refractometría no cambian.


PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL LASIK

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LASCOMPLICACIONES DEL LASIK

Weldon W. Haw, M.D., Edward E. Manche, M.D.

Capítulo 21

Nota del Editor en Jefe: El presente capítu-lo es una de las mejores presentaciones sobre estetema disponibles hoy en día. Es completa, bien es-crita, comprensible, equilibrada y clara. Animo a to-dos los oftalmólogos interesados en cirugía refractivaa leer el capítulo completo.

INCIDENCIA - RELACIÓN CONMÚLTIPLES VARIABLES

Los nuevos avances en la cirugía refractivalamelar han dado lugar a un incremento de las indi-caciones del LASIK, pero también de sus complica-ciones. Estas complicaciones ocurren entre el 1 y el5% de los casos e incluyen colgajos libres, agujerea-dos, finos, incompletos o irregulares(1-10). La perfora-ción corneal, como complicación más severa, tam-bién ha sido descrita(11-12).

La incidencia de complicaciones dependede múltiples variables. Existen variables dependien-tes del cirujano, del láser y del paciente y todas de-ben ser evaluadas para identificar mejor la causa dela complicación. Las variables dependientes del ci-rujano incluyen un entrenamiento adecuado, expe-riencia, atención y meticulosidad en los detalles. Laincidencia de complicaciones es mayor en cirujanoscon poca experiencia. Las complicaciones relacio-nadas con el microqueratomo incluyen el tipo em-pleado, el mantenimiento, la calidad de la cuchilla ysu adecuado acoplamiento. El láser excimer debe sercalibrado de forma rutinaria y evaluado en relacióncon su energía y homogeneidad. Las variables rela-cionadas con el paciente incluyen la cooperación conlas instrucciones pre y postoperatorias, y sus carac-terísticas individuales para la curación de las heri-

das. A menudo no se aprecian causas identificablespara una complicación determinada. Un buen cono-cimiento de las variables no garantiza un procedi-miento libre de complicaciones, pero aumenta la pro-babilidad de un buen resultado. En este capítulo dis-cutiremos la prevención y el tratamiento de las com-plicaciones primarias tras el uso del LASIK.

CLASIFICACION DE LASCOMPLICACIONES

Las complicaciones del LASIK puedenclasificarse en aquellas que aparecen en el periodointraoperatorio, las que suceden el postoperatorioinmediato (días a semanas), y las tardías (semanas ameses). Este sistema de clasificación es un tanto ar-tificial, pues los 3 periodos se superponen en algu-nos aspectos.

Complicaciones intraoperatorias delLASIK

Las más severas suceden durante laqueratectomía lamelar, y se reconocen de inmedia-to. En muchos casos, un examen preoperatorio meti-culoso realizado por un cirujano experto podrá iden-tificar ojos con alto riesgo para estas complicacio-nes, aunque ni siquiera en estas condiciones puedenser completamente eliminadas.

Hemorragias subconjuntivales

La rotura de los vasos subconjuntivales porla aplicación del anillo de succión puede dar lugar a

248 SECCION IV

Capítulo 21

hiposfagmas. En caso de inflamación ohipervascularización conjuntival, el riesgo de hemo-rragia aumenta y puede aparecer de inmediato trasla administración de la medicación tópica. Esto seve con más frecuencia tras la administración deanestésicos tópicos en el preoperatorio. Nosotrosempleamos de forma sistemática un vasoconstrictortópico inmediatamente antes de la cirugía. Tambiénpuede emplearse solución salina fría. Reciente se hadescrito un desplazamiento del colgajo en elpostoperatorio inmediato por el uso de Alphagan paraprevenir la hemorragia subconjuntival. En cualquiercaso, esta hemorragia tiene únicamente importanciacosmética y no afecta a los resultados en cuanto a lavisión. Por ello, el “tratamiento” se limita a la infor-mación del paciente en relación con el “ojo magu-llado” y a asegurarle que este hecho no repercutirásobre su visión.

Quemosis

La quemosis durante la cirugía puede estarrelacionada con la instilación de medicación tópicainmediatamente antes de la cirugía o por la manipu-lación repetida de la conjuntiva durante la succiónpara colocar el anillo. La quemosis puede dificultaruna succión adecuada. Cuando aparece una quemosissevera puede usarse una esponja seca demetilcelulosa para aplicar un masaje conjuntival. Encasos intensos puede usarse una aguja de gálibo 30para drenar el exceso de líquido subconjuntival. Des-pués de estas maniobras es necesario asegurarse deque se ha conseguido una succión correcta median-te tonometría (que debe ser superior a 60 mmHg) opor un ligero levantamiento del globo con el anillode succión. Si la presión intraocular es baja o el glo-bo no se levanta se ha producido una pseudosuccióny el procedimiento deber ser interrumpido. Si exis-ten dudas, puede diferirse la intervención debido ala posibilidad de llevar a cabo una queratotomía debaja calidad por pseudosucción.

Órbita hundida y hendidura palpebralestrecha

Una exposición adecuada durante el LASIKes un paso importante para facilitar el proceso com-

pleto, incluyendo la colocación del microqueratomo.Los ojos hundidos con hendidura palpebral pequeñalimitan la exposición y deben ser evitados por ciru-janos sin suficiente experiencia. La exposición pue-de mejorar presionando hacia abajo con elblefarostato para prolapsar el globo hacia arriba, ousando un blefarostato ajustable. Ocasionalmentepuede ser necesario quitar el blefarostato por com-pleto para colocar adecuadamente el anillo de suc-ción. Una inyección retrobulbar o una cantotomíalateral pueden ser alternativas necesarias. Sin em-bargo, estos procedimientos llevan asociado un ries-go añadido y deben ser valorados cuidadosamente.

Neovascularización limbal/pannus

Dado que un elevado número de pacientessometidos a este tipo de cirugía tienen una historiaprevia de uso de lentes de contacto blandas, no esinfrecuente que nos encontremos con una significa-tiva vascularización limbal superior. Esta puede seridentificada preoperatoriamente, lo que permite to-mar las medidas necesarias para evitar hemorragiasdurante la microqueratotomía. Los vasoconstrictorestópicos pueden ser empleados localmente medianteuna esponja de metilcelulosa empapada con el agen-te vasoconstrictor. También se puede situar la bisa-gra del colgajo de forma que se evite herir lavascularización (p.ej: en el ángulo superior); asimis-mo, un pequeño colgajo puede evitar la herida de losneovasos limbales. También se puede descentrar li-geramente el colgajo para evitar laneovascularización, lo que no tendrá efecto sobre elresultado del LASIK. Afortunadamente, la hemorra-gia limbal puede ser controlada mediante la aplica-ción de una esponja de metilcelulosa para absorbery presionar en el origen de la hemorragia durante lafotoablación. Después de ésta, una irrigación cuida-dosa con suero salino eliminará la mayor parte de lahemorragia de la interfase antes de la reposición de-finitiva del colgajo. Es importante no sobrehidratarel colgajo ni el lecho de implantación, ya que puededar lugar a una pobre adhesión de las interfases, des-plazamiento del colgajo y microarrugas. Tras la co-locación del colgajo, la hemorragia limbal puedecontinuar hacia fuera, pero no dentro de la interfase.Los pequeños restos hemorrágicos dentro de lainterfase pueden dejarse. Algunos cirujanos optan por



la administración postoperatoria de esteroides tópi-cos potentes (acetato de prednisolona al 1%) en pa-cientes con hemorragia residual en la interfase paraprevenir la queratitis lamelar difusa.

Colgajo descentrado

Un colgajo ligeramente descentrado no afec-ta la capacidad visual. De hecho, una ligera excen-tricidad hacia el lado de la bisagra podrá asegurarque dicha bisagra queda fuera del campo durante lafotoablación. Un desplazamiento mayor puede serdebido a una colocación inadecuada del anillo desucción. Esto puede suceder en pacientes con pobreexposición del globo ocular o cuando el anillo desucción se desplaza cuando se inicia el vacío. Estose puede ver comúnmente en pacientes con córneasgrandes de mas de 13 mm de diámetro en los que elanillo tiende a rotar. En ambos casos, la queratomíano debería ser realizada cuando el anillo de succiónestá descentrada más de 1mm. En tales casos, el va-cío debe ser inmediatamente interrumpido. Nuevosintentos pueden resultar fallidos, siendo necesarioretrasar el procedimiento varias horas o hasta el díasiguiente. Es preferible abortar el LASIK si el col-gajo está significativamente descentrado. Esto esespecialmente significativo en procedimientos deLASIK hipermetrópicos y en miopías magnas.

Colgajo incompleto

Durante el desplazamiento delmicroqueratomo, éste puede pararse accidentalmen-te, creando un colgajo incompleto. Esto puede ocu-rrir a pesar de un mantenimiento adecuado del equi-po, por partículas y detritos en el engranaje, obstruc-ción del microqueratomo por el párpado oblefarostato, o porque el cirujano detenga el proce-dimiento prematuramente. Si el colgajo es de buenacalidad y tiene un diámetro suficiente para una apli-cación segura de la fotoablación, el proceso delLASIK puede continuar hasta el final. Sin embargo,a veces la queratectomía incompleta es de diámetroinsuficiente para la fotoablación. En este caso, esmejor suspender el proceso, reponer el colgajo, apli-car una lente de contacto, e instilar tópicamenteantibióticos y antiinflamatorios esteroideos y no

esteroides. El proceso puede repetirse en 3 a 6 me-ses. A pesar de que el microqueratomo prácticamentenunca corta la córnea exactamente en el mismo pla-no, es más seguro usar una cabeza de corte más pro-funda para minimizar el riesgo que sigue a un colga-jo incompleto. Una cuidadosa manipulación del col-gajo durante la segunda intervención ayudará a evi-tar la delamelación tisular del estroma cortado por laprimera queratectomía.

Colgajo libre

Los colgajos libres se practicaron de formaintencionada en los primeros tiempos de la cirugíalamelar. Se producen cuando la cuchilla delmicroqueratomo corta la bisagra del colgajo. Los ojoscon alto riesgo para esta complicación son aquelloscon diámetro corneal pequeño (<10,5mm) y con unaqueratometría media (<40-42D). También puedenproducirse cuando la presión intraocularintraoperatoria durante la queratotomía es inferior a65 mmHg o cuando el microqueratomo (Baush &Lomb Automated Corneal Shaper) está montado deforma inadecuada. Cuando esto sucede, el colgajodebe retirarse con cuidado de la cabeza delmicroqueratomo. Después debe colocarse con susuperficie epitelial hacia abajo sobre una gota desolución salina isotónica en una cámaraantidesecante. Es importante evitar la hidratación dela superficie estromal para evitar la edematizaciondel colgajo. Además, la preservación del epitelio ylas marcas de alineamiento ayudarán al cirujano aidentificar la superficie epitelial, lo que asegurará lareposición y el realineamiento adecuados del colga-jo. Si la queratectomía lamelar es de buena calidad,la fotoablación se puede llevar a cabo. Inmediata-mente antes de la colocación del colgajo debe apli-carse sólo una gota de solución salina para evitar lasobrehidratación estromal. Después, se coloca elcolgajo con la cara epitelial hacia arriba y se realineade acuerdo con las marcas epiteliales. Se debe em-plear el tiempo necesario para asegurar la adhesióndel colgajo al lecho. Habitualmente no es necesariala sutura. Sin embargo, debe colocarse una lente decontacto durante toda la noche y advertirse al pa-ciente que mantenga los ojos cerrados.

250 SECCION IV

Capítulo 21

Colgajo fino e irregular (ojal)

Cuando el colgajo resulta fino e irregular sepuede crear en él un ojal (button-hole). Esta compli-cación sucede por una colocación inadecuada de lacuchilla, presión intraocular inadecuada o mal fun-cionamiento del microqueratomo. Las mellas en lacuchilla durante el acoplamiento de la cabeza delmicroqueratomo o los problemas con el control decalidad durante la construcción de la cuchilla sonraras, pero pueden ocurrir. Por ello, cada cuchilladebe ser evaluada antes de su uso, observándola congrandes aumentos del microscopio del láser. A pesarde las indicaciones de los fabricantes, el uso repeti-do de las cuchillas para varios operados puede dete-riorar su calidad de la resección. Se puede emplearla misma cuchilla en una cirugía bilateral, exceptocuando se ha obtenido un colgajo fino o subóptimoen el primer ojo intervenido.

Una vez detectada esta complicación (ojal),el procedimiento debe ser interrumpido y el trata-miento del otro ojo aplazado. El tratamiento inme-diato incluye la reposición del colgajo. Una vezrecolocado el colgajo debe esperarse un tiempo ade-cuado (5 minutos) para la adhesión al lecho estromal.Debe colocarse lente de contacto vendaje hasta quela reepitelización corneal sea total, habitualmente 1-2 días. El paciente debe ser vigilado por si aparecie-ra una invasión epitelial sublamelar. Debe esperarseun mínimo de 3 a 6 meses para la estabilización delestado refractivo y asegurar una adecuada agudezavisual. Sólo después, se puede considerar una nuevaintervención con LASIK.

Desgraciadamente, la agudeza visual puedequedar gravemente comprometida por un astigma-tismo irregular y una opacificación corneal en la zonalesional. Las lentes de contacto gaspermeables re-presentan el tratamiento más conservador y puedenmejorar mucho la visión al enmascarar el astigma-tismo irregular. En los casos con pérdida de la agu-deza visual por opacificación corneal puede ser ne-cesaria la PRK.

Los casos más complicados pueden requerirla eliminación completa del colgajo, o bienablaciones dirigidas topográficamente para eliminarlas irregularidades. Si fuera necesario eliminar porcompleto el colgajo, debe recordarse que un colgajoirregular puede acompañarse o no de modificacio-nes de la refracción. Pueden ser administradosesteroides tópicos con una pauta similar a la de laPRK para prevenir el desarrollo de opacidadestromal. La PRK puede aplicarse sobre el lechoestromal tras la eliminación total del colgajo. Unestudio topográfico preoperatorio puede optimizarlos resultados.

Perforación corneal

La perforación corneal con entrada a la cá-mara anterior es la complicación intraoperatoria másgrave del LASIK. Puede ocurrir por un montaje in-adecuado del microqueratomo. Se identifica por lasalida del humor acuoso durante el proceso. Su diag-nóstico inmediato es imprescindible. La succión debeser interrumpida de inmediato y debe valorarse conexactitud la extensión de la lesión. La perforacióndebe cerrarse inmediatamente y suele ser necesariala sutura y, a veces, la reconstrucción de la cámaraanterior. Deben emplearse antibióticos en elpostoperatorio y vigilar la posible aparición deendoftalmitis. Es frecuente la aparición de astigma-tismo irregular después de la reparación corneal. Enestos casos deben emplearse lente rígidagaspermeable como tratamiento de elección para larehabilitación visual.

Complicaciones postoperatoriastempranas del LASIK

Suceden durante los primeros días o sema-nas. En la mayoría de los casos y para asegurar unacorrecta recuperación de la visión, es importante es-tar familiarizados con ellas, reconocerlasprecozmente y tratarlas de forma adecuada.



Partículas en la interfase

Pueden ser debidas a talco de los guantes,aceite, partículas metálicas del microquetaromo o fi-lamentos de las esponjas de metilcelulosa. Usualmen-te, esta complicación no representa un problema.Ocasionalmente puede ser un foco para la inflama-ción de la interfase. En esos casos, el tratamientodebe incluir el uso agresivo de corticoides tópicospotentes (p.ej. acetato de prednisolona) y la profi-laxis antibiótica tópica. Raramente la inflamación esbastante grave como para alterar el colgajo y la irri-gación de la interfase. Los filamentos localizados enel borde del colgajo pueden ser eliminados con pin-zas para prevenir la intrusión microbiana.

Colgajo desplazado

La aparición de dolor agudo, sensación decuerpo extraño y disminución de la visión puedenanunciar el desplazamiento del colgajo. Esto ocurrede forma típica dentro de las 24 horas siguientes a lacirugía. Los síntomas son limitados si el desplaza-miento es pequeño. En la exploración, el colgajopuede estar completamente desplazado (macro-slip)o puede ser identificado sólo por la presencia de plie-gues en su tejido (micro-slip). Los ojos con riesgopara esta complicación incluyen los ojos secos y losde hendidura palpebral pequeña. Interfasesestromales sobrehidratadas y ojos con grandes de-fectos refractivos también deben considerarse de ries-go.

La identificación de los factores de riesgo ysu prevención son el objetivo para evitar esta com-plicación. Asimismo, debe evitarse lahiperhidratación tanto del colgajo como del lechoestromal. También es importante dejar un suficientetiempo para el secado después del realineamiento delcolgajo (>3-5 minutos). Se puede realizar la “pruebade estriación del colgajo” mediante una presión li-gera en el limbo, que debe producir estrías tempora-les en el mismo. El secado cuidadoso de los fórnicesy trígonos conjuntivales con esponja de metilcelulosay el secado suplementario con corriente de aire pue-den también favorecer la adherencia del colgajo. Fi-nalmente debe colocarse un vendaje con lente decontacto blanda durante las primeras 24 horas en loscasos con riesgo. El paciente debe recibir instruc-

ciones para mantener los ojos cerrados y debeadministrársele un lubricante tópico sinconservantes.

El tratamiento del colgajo desplazado inclu-ye el alargamiento y el realineación. Se debe frotarsuavemente el colgajo perpendicularmente a las arru-gas para hacerlas desaparecer. Con la esponja demetilcelulosa, que no debe estar sobrehidratada, sepueden “planchar” los pliegues. Es de especial im-portancia eliminar las arrugas en el eje visual. Estasmaniobras deben realizarse con gran cuidado, ya quelos movimientos fuertes pueden dar lugar aldespegamiento del colgajo. Después, debe aplicarseun vendaje con lente de contacto y colocar un pro-tector ocular. El paciente debe permanecer con losojos cerrados a excepción de los momentos en losque se realice la lubricación tópica. Se debe contro-lar el posible desarrollo de episodios infecciosos ode invasión epitelial sublamelar.

Defectos epiteliales

Estos ocurren habitualmente durante el pasode la cabeza del microqueratomo sobre la córnea enlos pacientes con distrofia de la membrana basal yen los que han recibido tratamientos tópicos inten-sivos en el preoperatorio (toxicidad epitelial). Tam-bién se pueden producir alteraciones epiteliales porla aplicación de violeta de genciana por el marcajecorneal o por deshidratación corneal del otro ojodurante la cirugía bilateral. Las medidas preventivasincluyen el uso cuidadoso de violeta de genciana asícomo tapar el segundo ojo durante la cirugía en elojo contralateral. Los pacientes con pérdidasepiteliales pueden ser identificados en elpreoperatorio aplicando una esponja de metilcelulosaal epitelio empleando la lámpara de hendidura y anes-tesia tópica. Los pacientes con distrofia basal ante-rior y epitelio con baja adherencia no son candidatosideales para LASIK. En estos casos, debe conside-rarse la PRK como una alternativa.

Los defectos epiteliales intraoperatorios re-quieren vendaje con lente de contacto blanda. Parael control del dolor, pueden ser necesarios losantiinflamatorios no esteroideos, como el diclofenacosódico al 0,1% y el ketorolaco tromometamina al0,5%. Estos agentes no deben emplearse más de 72horas, ya que pueden retrasar la reepitelización. Pue-

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Capítulo 21

den ser necesarios los antibióticos de amplio espec-tro para la prevención de infecciones microbianas ylos esteroides tópicos, para limitar la frecuencia yseveridad de la queratitis difusa lamelar (DLK). Elpaciente debe ser controlado de forma regular paradetectar el desarrollo de DLK, infecciosa o estéril,hasta que el epitelio esté recuperado por completo.Los esteroides tópicos pueden ir disminuyéndose alo largo de 5-7 días. Durante el primer mes debe con-trolarse la posible aparición de crecimientointraepitelial.

Queratititis lamelar difusa (diffusa lamellariskeratitis, DLK)

La inflamación estéril tras el LASIK puedeocurrir aproximadamente entre el 1,8% y el 4% delos casos (10, 13) La DLK se describió inicialmentecomo una inflamación estéril de la interfase dos otres días después del LASIK con síntomas de dolor,fotofobia, enrojecimiento y lagrimeo. El examen conla lámpara de hendidura permite observar infiltra-dos multifocales, granulares, periféricos, confinadosen la interfase y con un aspecto de ondas similar alas arenas del Sáhara. Entre las causas que se hanbarajado para esta complicación se incluye el talcode los guantes, las secreciones de las glándulas deMeibomio, el uso de povidona yodada, la presenciade endotoxinas en reservorios esterilizados y las par-tículas del microqueratomo (13-18). Hemos descri-tos varios casos de aparición de DLK de 2 a 12 me-ses después de una cirugía no complicada (51). To-dos ellos aparecieron por una pequeña lesión delepitelio sin manipulación del colgajo. En nuestraserie, las causas comunes del daño epitelial incluyenel traumatismo, los ojos secos y el síndrome de ero-sión recurrente. Todos los casos se resolvieron usan-do antibióticos y acetato de prednisolona tópicos.

La DLK severa no tratada puede dar lugar anecrosis estéril, fusión del colgajo, opacificación dela interfase, astigmatismo irregular e hipermetropía.Es por lo tanto importante reconocer esta complica-ción y tratarla intensamente con corticoides tópicospotentes como el acetato de prednisolona al 1%. Enlos casos atípicos es importante excluir la etiologíabacteriana con cultivos, y tratarla con antibióticos sifuera positiva. Esto es especialmente importante en

infiltrados agresivos monofocales que se extiendehacia el colgajo o el lecho estromal. En las formasmoderadamente agresivas de DLK hemos obtenidobuenos resultados con esteroides orales (60-80 mgde prednisona al día) durante 5-7 días, junto conesteroides tópicos. En las formas severas es adecua-do levantar el colgajo e irrigar la interfase para eli-minar los agentes inflamatorios. Esto debe hacerseantes de que la DLK evolucione y dé lugar a unanecrosis estroma irreversible.

Queratitis infecciosa

La queratitis infecciosa tras LASIK es rara.Al contrario que en la PRK el epitelio está sólo mo-deradamente afecto y el estroma adyacente quedaexpuesto sólo brevemente durante el LASIK. Unatécnica adecuada y las precauciones debidas limita-rán pero no evitarán el riesgo de infección. Estas pre-cauciones incluyen el tratamiento de los pacientescon blefaritis antes de la intervención, dejar de usarlentes de contacto un tiempo previo a la interven-ción, y utilizar técnicas adecuadas de esterilizacióny profilaxis antibiótica. Obviamente, los pacientesen los que la intervención ha sido complicada, losque tiene defectos epiteliales o desplazamiento delcolgajo tienen un mayor riesgo para el desarrollo deesta complicación. También puede presentarse unaqueratitis marginal estéril secundaria a diversas es-pecies de antígenos estafilocócicos que debe ser dis-tinguida de la queratitis infecciosa (14). La queratitisinfecciosa postLASIK debe ser tratada de forma agre-siva con antibióticos, después de un cultivo micro-biológico del material. Ocasionalmente puede ser ne-cesario retirar por completo el colgajo inviable parapermitir una mejor llegada de los antibióticos a lazona infectada.

Micro y macroestrías en el colgajo

Las arrugas en el colgajo se producen portécnicas quirúrgicas inadecuadas. Los colgajos finos,la corrección de defectos refractivos importantes ylos colgajos sobrehidratados presentan un mayor ries-go para el desarrollo de estrías. Debe evitarse lahiperhidratación del colgajo durante su reposición.El colgajo debe ser realineado con cuidado para pre-



venir la aparición de estrías. Un vendaje con lentede contacto durante la primera noche puede favore-cer su estabilización.

La localización de las estrías dentro del col-gajo constituye un factor importante para decidir sies necesaria una segunda intervención. Las de loca-lización periférica con repercusión insignificante enla visión (sin desplazamiento del colgajo) son de tipoestético y no deben ser eliminadas. Las centralesvisualmente sintomáticas que impiden una correctaagudeza visual deben ser eliminadas precozmente enel postoperatorio. Las estrías son más difíciles de eli-minar a partir del primer mes del postoperatorio.Cuando se toma la decisión de eliminar las estrías,el colgajo debe ser levantado y alisado utilizando lamisma técnica descrita en la sección dedicada a losdesplazamientos del colgajo. Además se debe colo-car un vendaje con lente de contacto que suele darexcelentes resultados. La persistencia de plieguespuede requerir un nuevo levantamiento e hidratacióndel colgajo con agua estéril antes de la reposición.También se ha propuesto el empleo de calor para eli-minar las estrías persistentes. Una técnica adicionalen casos de estrías persistentes es la eliminación detodo el epitelio del colgajo y de la córnea adyacente,lo que permite una completa visualización de las es-trías. A continuación el colgajo se recoloca con unavisualización directa de la queratotomía primaria. Acontinuación se coloca un vendaje con lente de con-tacto hasta que reepitelice. Si esta técnica falla, lasutura puede ser un método para eliminar las estrías.Sin embargo, estas técnica sólo pueden ser llevadasa cabo por cirujanos expertos en cirugía lamelar.

Complicaciones postoperatoriastardías del LASIK

Hipocorrección e hipercorrección

Aunque no se trata de una verdadera com-plicación es, con toda probabilidad, el mayor moti-vo de queja de los pacientes postLASIK. Aproxima-damente, del 80% al 90% de los ojos se encuentrandentro de +/- 1.0 dioptría después de la estabiliza-ción del error de refracción (18-21). En niveles altosde corrección, se puede predecir una corrección en-

tre el 60% y el 80% de +/- 1.0 dioptrías (22-24). Unnuevo procedimiento dependiendo del algoritmoquirúrgico y de la corrección esperada puede ser ne-cesario en un 5 a 15% de los ojos. En los pacientescon corrección cuantitativamente no satisfactoriapuede estar indicado el uso temporal de gafas o len-tes de contacto. Las lentes de contacto pueden serusadas entre 1 y 2 semanas después del LASIK. Debeexplicarse al paciente que estas son soluciones tem-porales hasta que se pueda realizar una nueva inter-vención pasados tres meses. Pueden requerirse detres a seis meses antes de la completa estabilizacióndel error refractivo cuando se hacen correcciones degran magnitud.

Los pacientes con correcciones muy por de-bajo de lo esperado (con o sin pérdida de la agudezavisual mejor corregida) después de la fotoablacióncon un láser excimer de haz ancho también puedentener islotes centrales. Si no se realiza un examencuidadoso, este defecto -que se tratará más adelante-puede pasar desapercibido.

La revisión constante de los resultados ob-tenidos por cada cirujano con ajustes continuos en elnomograma quirúrgico mejorará la capacidad de pre-dicción del procedimiento para cada cirujano en par-ticular. Debe recordarse que es más sencillo corregirlas hipocorrecciones que las hipercorrecciones. Tam-bién debe tenerse en cuenta que los pacientes jóve-nes con hipermetropía residual pueden mantener suanfimetropía (buen enfoque para lejos y para cerca)gracias a su acomodación, mientras que los pacien-tes al borde de la presbicia pueden perder la visióncercana.

Regresión del efecto refractivo

Nuestra experiencia previa con LASIK hademostrado que los altos niveles de corrección re-vierten más que los bajos niveles y que las correc-ciones hipermetrópicas revierten más que lasmiópicas. La mayoría de estas regresiones sucedendentro de los tres primeros meses después del LASIK.Las causas potenciales para este fenómeno incluyenla hiperplasia epitelial y la remodelación del estroma.Por desgracia, al contrario que en la PRK, la mani-pulación farmacológica de estas recaídas tras LASIKno está comprobada.

254 SECCION IV

Capítulo 21

La regresión del efecto refractivo se trata de formasimilar a la expuesta en la sección de hipo ehipercorrecciones. Sin embargo deben hacerse algu-nas consideraciones; las regresiones importantes delefecto refractivo en ojos con miopía magna o concórneas finas requieren especial atención. Debe rea-lizarse un examen cuidadoso antes de emprender elnuevo procedimiento para descartar el posible desa-rrollo de ectasia corneal. La ectasia cornealiatrogénica se discutirá más adelante.

Deslumbramiento y Halos

Se producen cuando la dilatación de la ‘pu-pila es mayor que la zona óptica efectiva. Varios tra-bajos han confirmado una alteración en la distribu-ción y la magnitud de las aberraciones de coma yesféricas después de la dilatación pupilar en ojossometidos a cirugía refractiva con láser excimer (25-26). Afortunadamente, y según nuestra experienciaestos síntomas desapareen en 3 a 12 meses, aunqueocasionalmente pueden ser permanentes. Los ojoscon riesgo para desarrollar estos síntomas incluyenlos de pupilas grandes, los que necesitan grandes co-rrecciones y aquellos con astigmatismo importante.Las innovaciones tecnológicas del láser excimer handado lugar al desarrollo de grandes zonas de abla-ción, perfiles de ablación no esféricos y técnica demultizona. Estas técnicas deben ser consideradas enpacientes de riesgo para desarrollar deslumbramien-to y halos con el LASIK. Al contrario que las técnicade multizona, las zonas con grandes ablaciones au-mentan la eliminación de tejido cuya magnitud sepuede predecir según la ecuación de Munnerlyn (27).Por lo tanto, las ablaciones de zonas amplias quedanlimitadas por el grosor corneal preoperatorio.

El primer paso para el tratamiento de un pa-ciente con deslumbramiento y halos es determinarla causa de los síntomas. La etiología más común esun defecto refractivo residual. Si los síntomas se re-suelven mediante una prueba con gafas, todo lo quese necesita es un retratamiento. Si no existe errorrefractivo, la evaluación topográfica es lo determi-nante, y ayudará al diagnóstico de la causa de lossíntomas, como ablaciones irregulares y ablaciones

excéntricas. Dependiendo del aspecto topográfico,el ojo podrá ser tratado de forma eficaz.También es importante establecer el grado de altera-ción funcional causada por estos síntomas. Para lospacientes con afectación funcional mínima lareevaluación y la observación pueden ser lo úniconecesario, ya que se pueden corregir con el tiempo.Para los pacientes con síntomas importantes se pue-de emplear una prueba con pilocarpina o lentes decontacto gaspermeables. La pilocarpina producemiosis y puede ser administrada si el paciente lo ne-cesita antes de la conducción nocturna o en situacio-nes en la que los síntomas son severos. Es recomen-dable diluir la pilocarpina para prevenir los efectosadversos dosisdependientes, como miopía inducida,dolor frontal y desprendimiento de retina. Las lentesde contacto rígidas gaspermeables pueden resultarútiles para el tratamiento de irregularidadestopográficas y/o errores refractivos residuales. Lasgafas de sol polarizadas pueden ser útiles en pacien-tes con dificultades para la visión nocturna.

Disminución de la sensibilidad al contraste

En el periodo postoperatorio inicial algunospacientes pueden quejarse de una visión pobre a pe-sar de una agudeza visual no corregida de 1 (20/20)en la tabla de Snellen. En estos casos, debe recordarseque los optotipos de Snellen son de alto contraste yse usan en condiciones ambientales artificiales. Porlo tanto, la acuimetría clínica convencional puedeno reflejar la capacidad visual del paciente en elmundo real. Estos pacientes se quejan de que no tie-ne suficiente luz para ver bien. Por fortuna, la mayorparte recuperan su capacidad para conseguir unosumbrales de contraste adecuados (21). La recupera-ción del umbral de contraste vuelve a la normalidadentre los 3 y 6 meses(28-29); sin embargo puede reque-rir más de un año en los casos con altas correccio-nes. Ocasionalmente puede ser necesario un trata-miento temporal del defecto refractivo residual (se-gún la necesidad). La causa de la disminución de lasensibilidad al contraste está relacionada con la malatransparencia o con los defectos de esfericidad de lacórnea (30).



Invasión epitelial sublamelar

Es una complicación bien conocida de la ci-rugía lamelar. La mayoría de los estudios refierenuna incidencia de la invasión epitelial de la interfasedel colgajo tras LASIK entre el 0,3% y el 15% delos ojos operados (5,6,21-36). Después delretratamiento la incidencia puede ser mayor (37).Los principales factores de riesgo para su desarrolloincluyen defectos epiteliales periféricos afectando elborde de la incisión de la queratectomía, una pobreadhesión del colgajo, desplazamiento del colgajo operforación del colgajo corneal. Para cualquiera deestas complicaciones deben tomarse medidas preven-tivas. Estas incluyen la reposición cuidadosa del epi-telio en el borde de la queratectomía y el uso de len-te de contacto con función vendaje. Los pacientesdeberán ser controlados cuidadosamente en las pri-meras semanas por si aparece esta complicación.

La historia natural del desarrollo de estacomplicación tras el LASIK está autolimitada. Porlo tanto, un crecimiento epitelial periférico no pro-gresivo menor de 1 mm no requiere su ablación. Siembargo, es recomendable vigilar cuidadosamentesu progresión durante los primeros 3 meses. El pe-riodo de seguimiento es variable y depende de laapariencia del crecimiento y de la opinión del ciru-jano. El típico esquema de control puede ser 1 día, 2semanas, 1 mes, 2 meses y 3 meses.

El crecimiento epitelial puede ser ocasional-mente progresivo y extenderse radialmente más de 2mm hacia el centro, alcanzar el eje visual, afectar elestroma, causar astigmatismo irregular y disminuirla agudeza visual mejor corregida (37-38). En estoscasos, el tratamiento patrón incluye la localización yel levantamiento del colgajo, la eliminación mecá-nica del crecimiento epitelial, la irrigación abundan-te para eliminar células epiteliales, la reposición delcolgajo y el vendaje con lente de contacto. La elimi-nación de las células epiteliales se puede realizarusando una esponja de metilcelulosa o una espátula.Las caras internas del colgajo y del lecho estromalpueden ser rascadas para eliminar todas las célulasepiteliales residuales. Debe usarse una esponja lim-pia en cada paso para evitar la reimplantación delepitelio. El epitelio suele desprenderse cpmo una capacontinua. Habitualmente esta técnica es suficiente

para eliminar todas las células epiteliales y no esnecesaria una intervención posterior.

Sin embargo, el crecimiento epitelial agre-sivo, el de larga evolución y el recurrente pueden serrefractarios a las técnicas habituales de eliminación.En estos casos el tratamiento es más complicado. Sepuede suturar el borde inferior del colgajo, tensán-dolo para cerrar la puerta de intrusión epitelial. Lassuturas pueden ser eliminadas pasadas dos semanas.Sin embargo, las suturas son invasivas y creanmicroperforaciones del colgajo por la aguja, requie-ren ulterior rafectomía para eliminarlas, producenmicroestrías y pueden dar lugar a baja agudeza vi-sual mejor corregida por inducción de astigmatismoirregular. En casos de crecimiento refractario pese alas medidas habituales, hemos obtenido buenos re-sultados con etanol al 50% como agente adyuvanteinmediatamente después de la eliminación mecáni-ca del epitelio. La queratectomía fototerapéutica dellecho estromal y de la cara inferior del colgajo tam-bién se han empleado para la eliminación de los ni-dos epiteliales residuales. Sin embargo, el uso deagentes adyuvantes y queratectomía fototerapéuticaes un método discutido y no es aconsejable para loscirujanos con poca experiencia en cirugía refractiva.

Astigmatismo irregular

No es infrecuente que algunos ojos tenganalgún grado de astigmatismo irregular en el periodopostoperatorio inmediato. Estos pacientes se queja-rán de visión borrosa. Generalmente, las irregulari-dades de la superficie se nivelan por hiperplasiaepitelial, y la topografía tiende a regularizarse en elcurso de 2 a 4 semanas y la calidad de la visión me-jora. Sin embargo, el astigmatismo irregular puededar lugar a una pérdida permanente de la agudezavisual mejor corregida en menos del 1% al 2% delos casos. En estos casos, las causas comunes delastigmatismo irregular clínicamente significativoincluyen la estriación del colgajo, ablaciones excén-tricas, ablaciones irregulares, islotes centrales, oja-les y ablaciones accidentales de la bisagra del colga-jo. Estas causas pueden ser identificadas porfentobiomicroscopia con lámpara de hendidura y conuna videoqueratografía corneal computarizada. Laforma más conservadora para el tratamiento del as-

256 SECCION IV

Capítulo 21

tigmatismo irregular es el uso de lentes de contactorígidas gaspermeables que pueden proporcionar lamejor calidad de visión. Sin embargo, con este mé-todo no se trata la causa subyacente. El tratamientode las estrías del colgajo ya ha sido expuesto ante-riormente.

Las ablaciones excéntricas mayores de 1mmpueden dar lugar a una agudeza visual pobre, no co-rregida, pérdida de la sensibilidad de contraste, des-lumbramiento y pérdida de agudeza visual mejor co-rregida. Las excentraciones de esta magnitud pue-den darse en más del 5% de ojos tras PRK yLASIK(39). Están apareciendo nuevas tecnologías quepodrían suponer opciones viables para el tratamien-to de las ablaciones excéntricas. La estrategia tera-péutica principal incluye la fotoablación topográficacon láser excimer que puede mejorar la irregulari-dad corneal, la calidad de la visión y la agudeza vi-sual mejor corregida(40-41).

Los islotes centrales están producidos poruna relativa subcorrección central. Aunque su desa-rrollo parece ser multifactorial, la 2 teorías más acep-tadas son la de las ondas de choque hidro/acústicas y la del vórtex. Los islotes centrales seproducen con los láseres excimer de haz ancho. Seha referido una incidencia del 0 al 4,7% tras 12 me-ses del LASIK(43-44). La sintomatología producida porlos islotes centrales incluye diplopia monocular, imá-genes fantasma y pobre calidad de visión. El exa-men fentobiomicroscópico con lámpara de hendidu-ra no ofrece datos reseñables aunque la agudeza vi-sual sea pobre. La refracción puede poner de relievesubcorreción significativa con pérdida de la agude-za visual mejor corregida. La videoqueratografíacorneal computarizada se utiliza para confirmar eldiagnóstico clínico. La topografía corneal muestraun área central elevada que ofrece una imagen roja oamarilla (colores cálidos) rodeada por una zona pla-na de color azul (color frío). La queratectasiaiatrogénica puede verse de forma similar y necesitadiferenciarse de un islote central. Dado que algunosislotes desaparecen espontáneamente a lo largo deltiempo, deberán ser vigilados durante un mínimo detres a seis meses. Durante este tiempo puede ser útilel empleo de lentes de contacto rígidas permeables.Si los islotes no desaparecen y el paciente está sinto-mático, deben tratarse con PRK o PTK(45-46, 52). El

diámetro de la zona de ablación se calcula por el diá-metro del islote por videoqueratografía y la profun-didad de la ablación puede determinarse usando laecuación de Munnerlyn(27). Es posible que lasablaciones guiadas por topografía puedan mejorarlos resultados no sólo para islotes centrales, sino tam-bién para las ablaciones excéntricas o irregulares.

Ectasia corneal

Los ojos con gran miopía o con córneas fi-nas tienen riesgo de desarrollar ectasia cornealiatrogénica tras el LASIK(47). La ectasia corneal pue-de aparecer también tras un LASIK no complicadoen pacientes con queratocono y/o bajos niveles demiopía (<-4.0 a –7.0 dioptrías)(48). Esta extraña com-plicación se presenta habitualmente como una granregresión inesperada del efecto refractivo con o sinpérdida de la agudeza visual mejor corregida des-pués del LASIK para alta miopía. Se pueden diag-nosticar grados significativos de ectasia medianteestudios seriados con videoqueratografía cornealcomputarizada. Se pueden diagnosticar grados me-nores de ectasia con el barrido de hendidura del to-pógrafo Orbscan Topographic System (Orbtek Inc.,Salt Lake City, UT). Para disminuir el riesgo de ec-tasia deben dejarse un mínimo de 250 micras en ellecho estromal para preservar la resistencia de lacórnea a largo plazo(49). Además, deberá renunciarseal LASIK en ojos con queratocono y otros defectosectásicos corneales. Una vez que se ha diagnostica-do la ectasia corneal postoperatoria, deben ser evita-das nuevas fotoablaciones de la córnea central ya quepueden exacerbar la ectasia. Puede conseguirse unavisión satisfactoria y permanente con una lente decontacto gaspermeables rígida. En casos de ectasiacorneal progresiva, puede ser necesaria unaqueratoplastia penetrante.

Complicaciones vitreorretinianas

Los ojos con alta miopía tienen riesgo dedesarrollo de degeneración periférica de la retina,roturas de retina, grietas de laca, desprendimientode retina, y neovascularización coroidal. No está clarosi los cambios bruscos de la presión intraocular du-rante el LASIK afectan a la evolución natural de esta



complicación vitrorretiniana en ojos con alta mio-pía. La mayoría de las series publicadas demuestranuna incidencia global del 0,06% durante los dos díasdel postoperatorio(11). En series retrospectivas que in-cluyen 29.916 casos, se observaron 14 ojos con des-prendimiento de retina, 2 con perforacionescorneoesclerales, 4 con desgarros retinianos sin des-prendimiento y 1 con membrana neovascularcoroidal. También se han descrito hemorragiasmaculares bilaterales tras LASIK(50).

El hecho de que la mayoría de los cirujanoscon experiencia en cirugía refractiva piensen que elLASIK no aumenta el riesgo de complicacionesvitreorretinianas más allá de las relacionadas con lahistoria natural de la miopía magna, no excluye quetodos los pacientes deban someterse a un examenpreoperatorio que incluya la funduscopia ocular paraevaluar una posible patología del polo posterior. Siésta existe, los pacientes deben ser estudiados porun retinólogo antes del LASIK.

FIGURA 21-1 y 21-2. Aparición tardía de queratitits lamelar difusa. 6 meses después de LASIK no complicado. El pacientepresentó fotofobia y enrojecimiento. La fentobiomicoscopía mostró invasión epitelial asociada a inflamación de la interfase. Laaparición tardía fue tratada de forma agresiva con esteroides tópicos con completa resolución de la DLK y sin pérdida visual.

(A solicitud del autor, todas las ilustraciones serán presentadas al final de este capítulo).

258 SECCION IV

Capítulo 21

FIGURA 21-3 y 21-4: Ablación bilateral descentrada. Este paciente fue referido a la Universidad de Stanford por quejarse dedeslumbramiento, halos y baja agudeza visual mejor corregida. en ambos ojos tras LASIK bilateral. Las topografías cornealesdemostraron una ablación descentrada bilateral inferior y astigmatismo irregular. El paciente fue tratado con éxito usando lente decontacto rígida gaspermeable



FIGURA 21-5, 21-6 y 21-7: Perforqación corneal a cámara anterior. Este paciente fue referido a la Universidad de Stanford por unaperforación corneal inadvertida durante una queratectomía realizada con Automated Corneal Shaper (Figura 21-5). La complicaciónse produjo por un montaje incorrecto del microqueratomo. La figura 21-6 muestra una cicatriz curada, 6 meses después de laintervención. La perforación asimétrica se comportó como una queratotomía arquata con inducción de un astigmatismo irregular degran magnitud. Figura 21-7. La agudeza visual era de 0.8 (20/25) con lente de contacto rígida gaspermeable.

260 SECCION IV

Capítulo 21

FIGURA 21-8 y 21-9: Islotecorneal central. La figura 21-8muestra la topografía corneal deun islote central (7,5D) en unojo con –10.0 dioptrías tratadopor LASIK con un láserexcimer de haz ancho. En lafigura 21-9 puede verse unamejoría significativa tres mesesdespués del levantamiento delcolgajo y el tratamiento delislote con queratectomíafototerapéutica. La agudezavisual mejor corregida mejoróde 0.5 (20/40) a 1.0 (20/20).

FIGURA 21-10: Estrías del colgajo tras LASIK. Este pacientefue referido a la Universidad de Stanford por macroarrugas en elcolgajo 6 meses después del LASIK. El paciente fue tratado conéxito mediante levantamiento y alisamiento del colgajo.



FIGURA 21-11: Invasión epitelial sublamelar no progresivaconfinada al borde de la interfase 1 mes después del LASIK. Nose observó reblandecimiento estromal y el paciente no necesitóla eliminación del crecimiento epitelial.

FIGURA 21-12: Invasión epitelial progresiva asociada apérdida del 40% del estroma superior del colgajo a pesar de lassuturas para evitar el crecimiento epitelial recurrente

FIGURA 21-13 Y 21-14: Invasión epitelial recurrente tratada con éxito mediante sutura. Este paciente fue referido a la Universidadde Stanford por invasión epitelial sublamelar progresiva y necrosis del colgajo después del LASIK. Fue tratado con éxito mediantelevantamiento del colgajo, eliminación manual del epitelio, desbridamiento con etanol y sutura.

FIGURA 21-15: Múltiples colgajos postqueratectomía conincisiones en forma de pastel de milhojas. Este paciente tuvo untratamiento incompleto con el microqueratomo. Seis meses mástarde fue repetida la intervención por el mismo cirujano y seprodujeron múltiples lesiones corneales. El paciente desarrollóinvasión epitelial y cicatrices corneales. El crecimiento epitelialfue eliminado, y la agudeza visual mejor corregida quedó en 0.1(20/200) debido a la persistencia de cicatrices corneales. Elpaciente no toleró las lentes de contacto rígidas y se haprogramado para realizarle queratoplastia penetrante.

262 SECCION IV

Capítulo 21

FIGURAS 21-16 y 21-17: Úlcera corneal por micobacteria. Este paciente fue referido a la Universidad de Stanford por infiltradosen la interfase que no se corrigieron con esteroides. El examen reveló un infiltrado central en la interfase que se extendía hacia laparte anterior y posterior del estroma y que se asociaba a necrosis del estroma. Se levantó el colgajo y el cultivo demostró lapresencia de M. chelonae. Fue necesario eliminar el colgajo necrótico y aplicar un tratamiento intensivo con antibióticos. En lafigura 21-17 puede verse una cicatriz corneal densa.

FIGURA 21-18: Ectasiacorneal iatrogénica 9meses después delLASIK por –10.00 D. Seprodujo una miopíaprogresiva de –3.0 D a –9.0 D entre los 3 y 6meses post LASIK. Elespesor corneal total erade 350 micras. Elpaciente fue tratado conuna lente de contactorígida gaspermeable.

FIGURA 21-19: Microquiste corneal central con astigmatismoirregular y pérdida post-LASIK de la agudeza visual mejorcorregida, en un paciente con distrofia corneal de la membranabasal anterior subclínica. El ojo fue tratado con éxito conqueratectomía fototerapéutica.



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FIGURA 21-22: Ojal central tres meses después de un LASIKabortado. 6 meses más tarde fue realizada un nueva intervenciónsin complicaciones.

FIGURA 21-20 Y 21-21: Queratititis difusa lamelar activa. El paciente presentó enrojecimiento, dolor y fotofobia 3 días después deLASIK sin complicaciones. El examen demostró inflamación difusa confinada a la interfase del colgajo correspondiente a DLKgrado II. Se resolvió de forma total con esteroides tópicos.

264 SECCION IV

Capítulo 21

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COMPLICACIONES DEL COLGAJO

Capítulo 22

Arthur Cummings, M.D., Frank Lavery, M.D.

Disminución de las complicaciones conlos nuevos microqueratomos

Las complicaciones en la creación del colgajohan disminuido con el uso de los nuevosmicroqueratomos. En nuestra experiencia, losresultados en cuanto a la visión no son diferentesempleando el Hansatome o cualquier otromicroqueratomo que consiga un buen colgajo. Losresultados refractivos son también totalmentecomparables. Sin embargo, la facilidad de empleo delHansatome y el hecho de que haga excelentescolgajos contribuye a que el LASIK estéevolucionado desde ser una cirugía de esperar y verhasta otra en la que los resultados están casigarantizados.

COMPLICACIONES

Pueden dividirse en intraoperatorias,postoperatorias inmediatas y tardías.

I) IntraoperatoriasCorte completo Colgajo libre Colgajo descentrado Colgajo superficial, muy delgado o irregular Colgajo perforado

Corte incompletoPor debajo de la mitadDe aproximadamente 3/4


II) Postoperatorias inmediatas (entre lasprimeras horas y días)

Colgajo dislocado o desplazadoCuerpos extraños“Arenas del Sáhara”QueratitisMicroestrías

III) Postoperatorias tardías

InfecciónQueratitisSíndrome de ojo secoInvasión epitelial sublamelar

TRATAMIENTO DE LASCOMPLICACIONES

Colgajo libre completo

Probablemente es la complicación más seriapara el paciente y el cirujano. Ocurre raramente y seproduce por vacío inadecuado en el anillo de succión,por córnea demasiado plana o por colocacióninadecuada del microqueratomo. El diagnósticoinmediato y el tratamiento son de importancia capi-tal. Una vez que el colgajo ha sido localizado,recuperad y colocado en un recipiente estéril, hay queinspeccionar el lecho corneal. Si éste es correcto, sepuede continuar con la técnica. Después, el colgajolibre se repoe sobre la córnea, y se puede seguir de

268 SECCION IV

Capítulo 22

uno de los siguientes modos: (1) El colgajo se tratade la forma habitual, se coloca una lente de contactovendaje –aunque algunos cirujanos no aceptan esto,pues piensan que pueden suponer un riesgo adicionalpara el desplazamiento del colgajo- y se vigila du-rante las 6 horas siguientes para asegurarnos de quepermanece bien emplazado. (2) El colgajo libres sefija con 2 o más suturas de nylon 10-0 a la córneasuperficial adyacente. Esto previene su pérdida mejorque cualquier otro procedimiento, pero casi siemprecausa estrías en el colgajo. La mayoría de estos casosevolucionan favorablemente y en el caso de que seanecesaria una nueva intervención debe hacerse unnuevo colgajo con el microqueratomo. La causainicial de esta complicación debe tenerse en cuentapara tomar las debidas precauciones y evitar quesuceda de nuevo. En las figuras 21-1 a 21-5 se ilustraun caso y su tratamiento.

Algunos cirujanos no creen necesarias lasmarcas corneales de referencia. Sin embargo son muyútiles para el realineamiento correcto del colgajo yresultan esenciales cuando surge la complicación queestamos comentando. La figura 22-1 ilustra la utilidadde estas marcas en un caso de colgajo libre. En losraros casos en los que el colgajo se pierde, eltratamiento varía de acuerdo con los resultados fina-les en cuanto a la visión y refracción. La mayor partede las pérdidas produce cambios refractivoshipermetropizantes. Una vez que la refracción esestable y la córnea clara, se puede realizar lacorrección con láser del error residual con PRK.También se puede colocar en el lecho estromal unbotón de queratoplastia laminar, y suturarlo. Unavez que el proceso de cicatrización da una refracciónestable, se realiza LASIK o PRK. Debe recordarseque las lentes de contacto pueden ser muy útiles enalgunos de estos pacientes y deben ser el métodopreferido para la rehabilitación visual.

Colgajo descentrado

Esta complicación es infrecuente debido aque cuando el anillo de succión se colocaexcéntricamente, este hecho suele detectarse antes

de que se inicie la microqueratotomía. En este casose anula el vacío y el anillo de succión se recolocacorrectamente. Si existiera una muesca escleral oconjuntival profunda es preferible esperar 30 minutospara aplicar la nueva succión hasta que la muescadesaparezca. El descentramiento puede ocurrir apesar de que el anillo de succión esté adecuadamentecolocado. Una vez que se ha cortado el colgajo yretirado el anillo de succión, puede verse a veces uncolgajo excéntrico a pesar de que el anillo de succiónestaba centrado. En estos casos pueden ocurrir doscosas: si el descentramiento es tan pequeño que lazona prevista de ablación se puede realizar, secontinúa la intervención programada. Pero si eldescentramiento es excesivo, es preferible reponerel colgajo y esperar de 6 a 12 semanas para que elcolgajo se adhiera firmemente antes de repetir denuevo la intervención. El uso de un calibrador es degran utilidad para conocer si el área que debe sertratada con láser cabrá en el lecho corneal.

La mejor forma de evitar los colgajosexcéntricos es aplicar el anillo de succión sobre elojo tras tensar la conjuntiva bulbar, de forma que elanillo se aplique sobre una superficie uniformementenivelada y no sobre una superficie irregular conexceso de tejido en algún sector. A continuación, unavez bien aplicado el anillo, se inicia la succión.

Colgajo fino

Ocasionalmente los colgajos son más finosde lo esperado. Esto sucede cuando la succión no hasido la adecuada y, por lo tanto, la protusión de lacórnea insuficiente, o cuando hay cicatrices cornealessubepiteliales. Si el espesor del colgajo fuera infe-rior a 100 micras no debe seguirse la operación, yhabrá que reponerlo y esperar 6 a12 semanas pararepetir el proceso, pues si se emplean colgajos muydelgados se producirán opacidades subepitelialesseveras, especialmente si la corrección es superior aun equivalente esférico de 3 dioptrías. Sin embargo,si el colgajo no es muy fino, lo que ocurre en lamayoría de los casos, el láser puede ser aplicado.



Figura 22-1: Topografía corneal preoperatoria de ambos ojos. La refracción del oculus dexteres –2.25 sph. y la del oculus sinister –2.50 sph., -0.50 cyl. a 76o.

Figura 22-2: Topografía corneal postoperatoria del ojo derecho con una visión 1 (6/6) un día despuésde la intervención.

270 SECCION IV

Capítulo 22

Figura 22-3: Día 1 del postoperatorio. Topografía anormal nasal y temporal debida a un colgajo libre con colocación incorrectadebido a unas malas marcas de referencia. El colgajo aparece turbio y con AVMC de 0.8 (6/7.5) con +3.00 sph., -6.00 cyl. a 160º.

Figura 22-4: Tres semanas más tarde el colgajo fue eliminado y rotado 180 grados. La topografía corneal aparece muy similar a laprevia con una refracción también similar; +4.00 sph., -6.00 cyl. a 155o. La AVMC en ese momento fue de 0.5 (6/12).



Colgajo perforado

Esta rara complicación se da cuando lasucción es inadecuada y la curvatura corneal es muyplana. Se produce un colgajo en forma de rosquilla,con la zona central sin cortar. Evidentemente, laaplicación del láser en esta situación es imposible yel colgajo debe ser recolocado, para reintentar laintervención 3 meses después. Se pueden producircicatrices a lo largo del margen de la perforación, loque puede minimizarse instilando corticoidestópicos.

(Nota del Editor-en-Jefe: Los coliriosesteroideos deben reducise paulatinamente a lo largode 3 ó 4 meses a fin de reducir la canidad de tejidofibroso que se forma en los bordes del colgajoperforado)

Colgajos incompletos

(Nota del editor: Es importante mantener elcamino del microqueratomo libre de obstáculos du-rante la queratectomía para evitar esta complicación.A veces sucede por fallos eléctricos, por usoincorrecto del microqueratomo automático, o porbstrucción del engranaje por pestañas, párpados oblefarostato.

Corte por la Mitad

Cuando el corte alcanza la mitad o menosdel colgajo previsto, el colgajo debe reaplicarse, y 3meses después repetirse el proceso completo sobreel defecto refractivo resultante.

Figura 22-5: Tres semanas más tarde el colgajo se levantó totalmente, se desbridó el lecho corneal del epitelio residual, y se repusoadecuadamente. Esta topografía muestra los resultados del primer día del postoperatorio. La agudeza visual sin corrección era de 0.4(6/15) y con corrección de +1.00 sph., -1.25 cyl. a 110o, de 0.33 (6/9). Una semana más tarde la refracción era +1.75 sph., -1.25 cyl.a 115o y la agudeza visual 0.8 (6/7.5). Cuatro meses después la refracción es +0.50 sph., -0.75 cyl. a 5o y la visión 1.2 (6/5). Laagudeza visual espontánea es 0.33 (6/9). La refracción ha permanecido estable en estos niveles durante los dos últimos años. Estecaso demuestra la importancia de una correcta alineación del colgajo en el postoperatorio y la importancia de las marcas de referenciaespecialmente en los casos con colgajo libre.

272 SECCION IV

Capítulo 22

Corte

Cuando el corte se acerca a los _ de loprevisto y el área a tratar puede caber sobre el lechoestromal expuesto, la cirugía puede continuarse. Perosi el lecho es insuficiente, se reaplica el colgajo y alos 3 meses se repite toda la operación. Nunca sedebe intentar agrandar el colgajo con unadisección manual.

Colgajo dislocado o movido

La frecuencia aproximada es del 0,5%. Enmás del 90% de los casos el desplazamiento se pro-duce dentro de la primera hora después de la cirugía,por lo que el paciente debe ser revisado en este tiempopara detectarlo precozmente. Habitualmente suele serde pequeña magnitud. El paciente debe volver alquirófano para relevantar su colgajo, comprobar queno existe epitelio en el lecho y reponerloadecuadamente. Una hora más tarde debe explorarsede nuevo el ojo. El colgajo puede también desplazarsesi el paciente se frota el ojo con fuerza por un excesode luz u otra razón. Este desplazamiento inducidopor fotofobia nos ha ocurrido sólo en dos pacientesentre 4.500, por lo que debe ser considerado comoun hecho muy raro. Se produce habitualmente en elprimer día del postoperatorio. El tratamiento es elmismo que el empleado para la dislocación temprana.Puede producirse invasión epitelial de la zonaexpuesta del lecho corneal aunque la exposición hayadurado sólo una noche, por lo que el colgajo debelimpiarse cuidadosamente para eliminar las célulasepiteliales y el lecho tratado con una pequeña PTKsobre el área de crecimiento para destruir los nidosmicroscópicos de células epiteliales.

Cuerpos extraños

Con frecuencia pueden depositarse cuerposextraños como restos de maquillaje, partículas degasas, restos grasos del borde palpebral, etc. La

mayoría se eliminan al reponer el colgajo tras laaplicación del láser, pero a veces puede quedar algúnresto. Si se detectan inmediatamente después de laintervención, el paciente debe volver al quirófano paraproceder a su limpieza. Si el diagnóstico es más tardío,sólo será necesario volver al quirófano para sueliminación si las partículas son de localización cen-tral, si son excéntricas provocando trastorno visual,o si inducen riesgo de infección.

“Arenas del Sáhara”

Este término se emplea para definir unaqueratitis lamelar estéril no específica y con una granconfusión en cuanto a su etiología. No es infecciosay nunca se ha conseguido demostrar la presencia degérmenes en los cultivos. Existen varias causasprobables como agentes tóxicos, efectos colateralesde la medicación tópica, inflamación estéril y otrascausas menos específicas. Nosotros pensamos queeste cuadro puede deberse al uso de antiinflamatoriosno esteroideos durante el periodo intra ypostoperatorio, pues desde que abandonamos el usode estos agentes no hemos vuelto a tener ningún caso.El tratamiento consiste en el diagnóstico precoz y elempleo de esteroides durante 2-3 semanas empezandocon gotas cada hora. Nuestra opinión es que aquellosequipos quirúrgicos que no hayan tenido estacomplicación no deben variar su protocoloterapéutico intra y postoperatorio. Por el contrario,si esta complicación aparece, se debe intentarestablecer la causa. El resultado final de estacomplicación suele ser favorable, y son raros losproblemas corneales como la pérdida del colgajo.

Queratitis

La queratitis no infecciosa puede sersecundaria a los productos químicos de la limpiezadel equipo, a los antisépticos para el campo operatorioo a los colirios a los que es sensible el paciente. Confrecuencia causa molestias y visión borrosa. Las



queratitis asimétricas o paracentrales pueden producirdefectos cilíndricos. El aspecto típico es el de unaqueratitis punctata superficial. Responde a lalubricación con lágrimas artificiales (mejor si nollevan conservante) y dosis bajas de cortisona. Laregresión puede tardar de 2 ó 3 semanas, pero a veces6 ó más.

Microestrías

Son finas líneas o arrugas del colgajo, dedirección vertical, horizontales u oblicua. Cuandoafectan al eje visual central y alteran la agudeza vi-sual es necesario levantar el colgajo, alisarlo yreponerlo de nuevo. Cuanto antes sean detectadas,mayor será la probabilidad de resolución. Si eldiagnóstico es tardío, por ejemplo en una visita a lostres meses de la intervención, ya no se mejorará lavisión levantado el colgajo y alisándolo. Esinteresante destacar que algunas microestríaspresentes en el primer día del postoperatorio puedendesaparecer espontáneamente en la segunda semana.En nuestra opinión, las microestrías son unproblema menor con los microqueratomosrotatorios tipo Hansatome (Chiron), que con losmicroqueratomos de raíl.

Infección

Se trata de un problema muy raro. El lugarmás frecuente para su desarrollo es el casquete cor-neal. Cuando ocurre, se debe levantar el colgajo,tomar muestras para cultivo, lavar la zona infectaday reponer el colgajo. Se deben emplear antibióticosy si se aísla un germen determinado el tipo deantibiótico se elegirá según la sensibilidad. Es raroque estas infecciones causen un problema de visióngrave.

(Nota del Editor: En el área afecta se puededesarrollar una úlcera corneal que puede dar lugara una importante limitación en la agudeza visual fi-nal).

Síndrome de ojo seco

Es bien conocido el efecto de la lágrima parala lubricación y el bienestar ocular. La lágrima seproduce en las glándulas lacrimales y se elimina porevaporación y por las vías lacrimales. Tanto las per-sonas que usan gafas de forma permanente comolentes de contacto tienen una marcada reducción delvolumen de evaporación de la lágrima. Por ello,producen menos lágrima. Una vez que las gafas olentes de contacto dejan de ser necesarias tras lacirugía refractiva, el volumen de evaporaciónaumenta, lo que produce una disminución del líquidode la cuenca lacrimal ocular hasta que la secreciónde lágrima aumenta y el equilibrio producción/evaporación se normaliza. Este equilibrio puedetardar en alcanzarse unos 6 meses y puede alargarsepor ciertas medicaciones como hormonas,antihipertensivos, anticolesterólicos, antiacné y otros.

La segunda consideración es que la formade la córnea cambia después de la cirugía y el cambiomás común es el aplanamiento del área central. Estopuede conducir a un peor contacto entre la córnea ylas lágrimas con una peor hidratación. Estos síntomaspueden ser aliviados con el empleo de lágrimasartificiales durante 3 a 6 meses.


La frecuencia de esta complicación varíasegún los cirujanos. Algunos dicen no haberencontrado nunca esta complicación, mientras queotros refieren su aparición un cierto número de vecespor año. Tiende a suceder cuando el colgajo se hadesplazado en el primer día del postoperatorio y seha vuelto a colocar. Si el lecho corneal no se halimpiado adecuadamente, el tejido epitelial puedecrecer bajo el borde del colgajo. Estas células puedenseguir proliferando y extendiéndose por la interfasehasta eventualmente, afectar la visión central. Lo

274 SECCION IV

Capítulo 22

más frecuente, sin embargo, es que estas célulastengan un crecimiento autolimitado y comiencen adesaparecer de repente. Cuando el crecimientoepitelial persiste es necesario retirarlo mediantecirugía levantando el colgajo y limpiando de célulasepiteliales tanto el lecho corneal como la cara infe-rior del colgajo. Este problema ocurre con másfrecuencia en pacientes en los que yaintraoperatoriamente se ha detectado que el epiteliotienen una adherencia pobre a la membrana basal dela córnea. También se ha relacionado con cualquiercausa que reduzca la afinidad del epitelio por la mem-brana basal. Este fenómeno ocurre con menosfrecuencia con microqueratomos con un alto ángulode ataque como el Hansatome.

EL MICROQUERATOMOHANSATOME

El microqueratomo Hansatome se haincorporado al mercado de la cirugía refractiva en unmomento en el cuál muchos cirujanos de todo elmundo han realizado LASIK usando otrosmicroqueratomos y han pasado su periodo deaprendizaje. Obviamente, el número decomplicaciones durante el aprendizaje de una nuevatécnica es mayor que cuando ésta se realiza por uncirujano con experiencia. El Hansatome sin embargoha eliminado una carga de los hombros de loscirujanos experimentados, pero más aún de aquellosen fase de aprendizaje del LASIK.

Ventajas

1. En primer lugar, la bisagra del colgajo eshorizontal y superior, y quedará bajo el párpado su-perior. Con cada parpadeo durante el postoperatorioinmediaqto el colgajo se alisa en su posición correcta.

2. La calidad del colgajo obtenido es la mejorque nosotros hemos visto. Su espesor es uniformecon un margen muy preciso en todo el borde. Elalineamiento postoperatorio es más fácil gracias a sucalidad y a la tendencia para buscar espontáneamentela posición correcta. Con el Hansatome no hemostenido colgajos finos ni incompletos.3. La bomba de vacío empleada para la succiónes mejor que cualquier otra de las que hemos usado.La succión es tan buena que hasta el momento nohemos tenido ningún colgajo fino. Sin embargo,aproximadamente en el 25% de los casos aparecenhemorragias subconjuntivales debido al anillo desucción; pensamos que éste es un pequeño tributo apagar por los beneficios obtenidos.4. El anillo de succión es alto y el tejido que lorodea tiende a dar menos problemas que con losqueratomos convencionales.5. El Hansatome tiene otro mecanismo deseguridad, de forma que si la presión del vacío cae,el microqueratomo detiene su progresión, asegurandoque no se producirán colgajos libres o irregulares.

Desventajas

1. El anillo de succión es mayor que el de lamayoría de los otros sistemas, lo que a veces suponeun problema para introducirlo en la aberturainterpalpebral y conseguir que se aplique bien sobreel ojo. Nosotros empleamos habitualmente elblefarostato nasal de Rumex (14-041) y cuandotenemos dificultades, lo intentamos con otro modelo.Diferentes blefarostatos pueden ser útiles en cadacaso, y si ninguno resulta adecuado se puede procedersin emplear ninguno. El vacío obtenido con elHansatome es tan bueno y la presión es tan adecuadaque se pude realizar la queratotomía sin necesidadde blefarostato.



2. El Hansatome es relativamente caro perohasta el momento ninguno de los otros queratomosha demostrado tener la misma calidad

Es muy importante que cada pieza del equiposea revisada cuidadosamente antes de su uso.Recomendamos que se pruebe el motor antes deconectarlo al microqueratomo y que se asegure quela resistencia (legible en la consola) esté por debajode 50mA (aunque el amperaje es un unidad deintensidad de corriente eléctrica, reflejaindirectamente la resistencia que está experimentandoel motor: cuanto mayor es la resistencia, mayor es lacorriente necesaria, y viceversa). Una vez que se hacolocado el cabezal hay que realizar una nuevaprueba, debiendo entonces la resistencia ser menorde 100mA. También se debe escuchar atentamenteel sonido que produce y ver la forma en que progresa.Si se han tomado todas estas precauciones es muypoco probable que se produzca un malfuncionamiento del mismo durante la intervención.

Limpieza del instrumento

Se debe emplear sólo agua destilada. Lasolución salina balanceada (BSS) sólo se deberáemplear una vez que se ha creado el colgajo y se haretirado el Hansatome.

Después de cada intervención, el sistema sedebe limpiar con líquido Palmolive concentradodiluido en agua estéril. Cada parte debe ser limpiadacuidadosamente con un cepillo de dientes de cerdasblandas y colocada en placas con agua estéril;finalmente todas las piezas deben ser cuidadosamenteaclaradas para eliminar los restos de detergente antesde la esterilización.

Al final de cada sesión, antes de ser guardado,los 2-3 mm distales del motor deben ser sumergidosen alcohol al 99% y se le hará funcionar en los dossentidos durante 15 segundos. Luego se secará conuna esponja de Merocel.

El motor se almacena con el extremo deimpulsión hacia abajo, para prevenir que pase líquido

al interior del motor y a la caja de engranajes, lo queasegurará tanto la limpieza como un buenfuncionamiento.

Si el motor se atasca, los 2-3 mm distalesdeben sumergirse en alcohol al 99% durante 90minutos y luego se seguirán los mismos pasosdescritos más arriba.

El microqueratomo se limpia con alcohol ylos engranajes se lavan con Palmolive. Esto permitiráque permanezca bien lubricado sin exceso dedepósitos en el motor ni en los engranajes.

Las cuchillas deben ser de un solo uso, perose usan frecuentemente para los dos ojos del mismopaciente. Si la observación al microscopio permiteobservar que el borde de corte es correcto se puedenreesterilizar empapándolas durante un mínimo de10 horas en solución Cidex de larga duración, yusarlas de nuevo. En los países poco desarrolladoslas cuchillas podrían ser utilizadas un mayor númerode veces, siempre que se tenga la seguridad de que seencuentran en buenas condiciones tras observaciónmicroscópica.

PERLAS PARA AYUDAR A LAELABORACION DE UNA BUENCOLGAJO

Aplicar el anillo de succión sobre laconjuntiva tensada y sin arrugas, y una vez que hayun buen contacto de toda la circunferencia del anillocon la superficie ocular, se inicia la succión. Lapresión intraocular debe controlarse con el tonómetroantes de empezar, y comprobar siempre la visión eneste momento. En la mayoría de los casos el pacientesufre pasajeramente una escotopsia total o parcial, loque confirma que el anillo de succión se ha colocadode forma adecuada y está listo para el uso delqueratomo.

Algunos cirujanos refieren que es mejor tenercontrol visual, saber con exactitud lo que estáhaciendo el microqueratomo y observar el colgajo

276 SECCION IV

Capítulo 22

Arthur Cummings, MB., ChB Mmed (Ophth) FCS(SA) FRCS(Edin)

Wellington Ophthalmic Laser Clinic2a Wellington Road, BallsbridgeDublin 4, Ireland

que se está creando. Nuestra opinión es que si unotiene fe en el microqueratomo y el escaso númerode complicaciones sugiere que se tiene suficienteexperiencia, no tiene ninguna ventaja el poderobservar cómo se crea el colgajo. Existe laposibilidad de que el proceso sea indebidamenteinterrumpido por un cirujano que este observandoel colgajo y piense que existe algún problema. Estopuede ocurrir incluso en casos en los que todo hasido correcto.


PLIEGUES Y ESTRÍAS DEL COLGAJO POST LASIK

Canrobert Oliveira, M.D., Etelvino Coelho,M.D.

Capítulo 23

Dado que esta técnica es reciente, algunasde sus complicaciones no están del todo resueltas.

Recientemente, en el último encuentro de laAcademia Americana de Oftalmología, hemos vistonumerosas comunicaciones en relación con el sín-drome de las “arenas del Sáhara”, cuya etiología si-gue sin conocerse, por lo que no existe un tratamien-to definitivo para el mismo.

Tenemos la misma impresión en lo que serefiere a los pliegues y estrías; la revisión de la lite-ratura sobre este tema demuestra cual es el grado deconsenso en cuanto a la definición y tratamiento deambas complicaciones.

En este capítulo revisaremos la definición decada entidad, así como los criterios específicos parasu nomenclatura y tratamiento.

Definición

Los pliegues se definen como ondulacionesdel colgajo causadas por su deslizamiento accidentalsobre el lecho estromal, generalmente traumático. Setrata de una situación de emergencia con lagrimeo,dolor, y disminución de la agudeza visual cuandoafecta la zona óptica, que ocurre con más frecuenciadurante las primeras horas, aunque también puedeproducirse por un trauma tardío: nosotros hemos te-nido un caso que apareció seis meses después de laintervención (Figura 23-1).

Desde un punto de vista anatómico, los plie-gues están constituidos por las tres capas que consti-tuyen el colgajo: el epitelio, la membrana de Bowmany el estroma. El colgajo se adhiere al estroma del le-cho (Figura 23-2), por lo que los pliegues no desapa-recen por compresión digital simple o con espátula.


Figura 23-1: Pliegues

Figura 23-2: Las tres capas de los pliegues

278 SECCION IV

Capítulo 23

Las estrías son pliegues microscópicos queafectan a la membrana de Bowman y que se produ-cen por un alineamiento incorrecto del disco con ellecho estromal por tracciones tisulares (“efecto car-pa” ). Nosotros hemos detectado un patrón de estríassimilar a un cristal roto (Figura 23-9), que apareceinmediatamente después de la cirugía, que no guardaninguna relación con el grado de miopía, y cuya cau-sa es obscura. Las estrías son fáciles de identificarinmediatamente después de la intervención y nuncase producen más tarde. No disminuyen la agudezavisual tan marcadamente como en los pliegues, per-mitiendo al paciente ver 0.8 (20/25) ó 0.66 (20/30),pero bajan la calidad de la visión (Figura 23-3). Noconstituyen un problema urgente.

Tratamiento de los pliegues

Los pliegues deben ser tratados incluso si noafectan al área central de la córnea. Para ello, se lo-caliza por fentobiomicroscopía con lámpara de hen-didura la región donde el borde del colgajo se ha se-parado del borde del lecho estromal. Este espacio tie-ne el aspecto de creciente lunar (“signo de la lunacreciente”). Dependiendo del momento en el que seha producido el accidente, la epitelización puede sercompleta (Figura 23-4).

La técnica quirúrgica reparadora se inicia eli-minando el epitelio del área descrita, e irrigando des-pués la zona para eliminar las células epiteliales des-prendidas. El segundo paso consiste en despegar elcolgajo mediante la introducción de una cánula porla interfase e inyectar solución salina balanceada(BSS) para hidrodisecarlo. Preferimos separar el col-gajo por hidrodisección con cánula a hacerlo con es-pátula porque que es menos traumático, ya que elestroma corneal está compuesto por un 78% de agua.El tercer paso incluye la inversión del colgajo, y larehidratación de su estroma hasta que se edematice yse destense y libere la estructura intraestromal. Co-nocemos que los pliegues han desaparecido cuandotras recolocar el colgajo con un cepillo blando, pue-de verse como el signo de la luna creciente ha des-aparecido (Figuras 23-5, 23-6 y 23-7).

Si los pliegues son antiguos, incluso si se haconseguido una correcta colocación del colgajo, seobservará con el microscopio quirúrgico signos deque existe epitelio en el lugar donde estaban situadosoriginalmente los pliegues, si bien desaparece enpocos días.

Finalmente, colocamos unas lentes de con-tacto y el colirio habitual post LASIK.

Figura 23-3: EstríasFigura 23-4: Signo de la luna creciente



Figuras 23-5, 23-6 y 23-7: Edematización delestroma

280 SECCION IV

Capítulo 23

Tratamiento de las estrías

Las estrías de la membrana de Bowman de-ben ser tratadas cuando atraviesan la zona óptica ydisminuyen la agudeza visual, y deben dejarse cuan-do son periféricas o aún siendo centrales no afectanla calidad de visión.


La técnica quirúrgica reparadora para elimi-nar las estrías de la membrana de Bowman se iniciadesepitelizando el colgajo e irrigando el área tratadapara eliminar las células epiteliales desprendidas. Enuna segunda etapa se hidrodiseca según descrito másarriba (Figura 23-10). Y en una tercera etapa se re-vierte el colgajo y se rehidrata y edematiza por irri-gación según la técnica empleada para los pliegues.Después, se recoloca el colgajo y se limpia la super-ficie de la membrana de Bowman barriéndola conmovimientos desde el centro hacia la periferia, entodas las direcciones, hasta la desaparición de lasestrías (Figuras 23-11, 23-12).

Figura 23-8: Estrías Figura 23-9: Imagen del cristal roto

Figura 23-10: Hidrodisección del casquete



Canrobert Oliveira, M.D.,Director of the Hospital de Olhos de Brasilia –Brasilia DF BrazilAv. L2 Sul Q 607 Modulo G Brasilia DF-CEP 70.200-670Phone 55 61 242 4000 Fax 55 61 244 49 10www.hobr.com.br [email protected]

Etelvino Coelho,M.D.Director of the “Centro de MicrocirurgiaRefrativa & Excimer Laser de Minas Gerais”Rua Guajajaras 40 suite 1103 Belo HorizonteMG Brazil CEP 30.180.910Phone 55 31 3 224 52 00 / 0 800 31 20 20Fax 55 31 3 226 92 92www.excimer.com.br [email protected]

Finalmente, se coloca una lente de contactovendaje y se prescribe la medicación rutinariapostLASIK. En cuatro o cinco días se produce la

epitelización, mientras que la mejoría de la agudezavisual puede tardar algunas semanas en recuperarse.

Figura 23-11: Barrido con cepillo de la membrana de BowmanFigura 23-12: Rehidratación del estroma del casquete


TRATAMIENTO DE LOS PLIEGUES DEL COLGAJO

Capítulo 24

Jairo E. Hoyos, MD. Melania Cigales, MD. Jairo Hoyos-Chacón, MD.


Una de las complicaciones del LASIK es laformación de pliegues o estrías en el colgajo corneal,que causan astigmatismo irregular y pérdida de agu-deza visual. Los pliegues se pueden formar durantela cirugía debido a la colocación incorrecta del col-gajo sobre el lecho estromal, o en el postoperatorioinmediato si el colgajo se desplaza al parpadear o alfrotarlo. La formación de pliegues es más fácil cuan-do el colgajo corneal es fino

Los colgajos con bisagras amplias puedenser recolocados fácilmente durante los primeros días.Sin embargo, hoy en día, intentamos hacer colgajosde bisagra mínima para conseguir grandes exposi-ciones que permitan ablaciones corneales periféricaspara corregir la hipermetropía. En estos casos, esimportante hacer marcas de referencia epiteliales yalinearlas cuando se recoloca el colgajo. Si las mar-cas de referencia se encuentran mal alineadas, el col-gajo quedará arrugado o ligeramente desplazado dan-do lugar a la formación de pliegues y estrías.

En el pasado se pensó que el colgajo de bi-sagra nasal era la causa de la formación de pliegues,ya que el parpadeo favorecería su desplazamientodurante el postoperatorio inmediato. El desplaza-miento es menos frecuente con bisagra superior, perolos pliegues siguen apareciendo. Los pliegues hori-zontales son mas frecuentes en los colgajos de bisa-gra nasal, y los verticales en los de bisagra superior.

El cirujano debe estar atento a las complica-ciones e intentar evitarlas. Una vez que se han de-tectado pliegues o estrías, deben tratarse inmediata-mente. Presentamos una nueva técnica para tratar lospliegues del colgajo.

Caso clínico

Presentamos el caso de un paciente cuya re-fracción preoperatoria era –2.75 –0.50 x 180º en eloculus dexter (OD) y –3.0 –0.75 x 180º en el oculussinister (OS). La agudeza visual corregida era 1 (20/20) en oculus uterque (OU). Se hizo un colgajo debisagra superior de 160 mm con un microqueratomoHansatome, y se ablacionó con un láser excimerChiron 217 C Technolas.

Un día después de la intervención la agude-za visual era de 0,5 (20/40) en OD y 1 (20/20) enOS. El paciente desarrolló pliegues en el colgajo delOD. El tratamiento con relevantamiento e hidratacióndel colgajo fue ineficaz. Una semana más tarde, sedesepitelizó el colgajo y se intentó de nuevo su apla-namiento, pero persistieron las estrías. Un mes mástarde, la agudeza visual del OD era de 0.33 (20/60)y no mejoraba con gafas. El estudio topográfico re-veló un astigmatismo irregular. En la figura 24-1

Figura 24-1: Estrías del colgajo un mes después del LASIK

284 SECCION IV

Capítulo 24

puede verse el aspecto de los pliegues corneales. Enese momento decidimos realizar un nuevo tratamien-to, que se describe a continuación.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Levantamiento del colgajo medianteuna espátula (Figura 24-2)

Por fentobiomicroscopía con lámpara dehendidura se identificó el borde del colgajo y, bajocontrol micoscópico, se levantó el borde del colgajocon una aguja de insulina, completándose el levan-tamiento con una espátula. No hicimos marcasepiteliales de referencia, ya que el colgajo estabacolocado de forma incorrecta y podríamos cometerel mismo error al recolocarlo.

Observación del estado del lechoestromal (Figura 24-3)

Una vez levantado el colgajo, revisamos ellecho estromal para detectar la posible presencia deirregularidades que pudieran inducir la formación depliegues. En este caso, el lecho era uniforme. Des-pués, raspamos los bordes del epitelio corneal paraevitar la posible invasión epitelial sublamelarpostquirúrgica.

Hidratación y reposición del colgajosobre el lecho estromal (Figura 24-4)

El colgajo se hidrató con solución Ringerlactato con aspiración simultánea, y a continuaciónse repuso sobre el lecho estromal.

Masaje del colgajo frotando con unaespátula sobre lente de contacto(Figura 24-5)

Se colocó una lente de contacto blanda so-bre la córnea y se frotó sobre ella con una espátulaplana. Las lentes de contacto permiten realizar unmasaje intenso sin dañar el colgajo corneal y distri-

Figura 24-2: Tratamiento: levantamiento del colgajo con unaespátula

Figura 24-3: Tratamiento: examen del lecho estromal.

Figura 24-4: Tratamiento: reposición del colgajo.



buyen las fuerzas uniformemente, previniendo laformación de nuevos pliegues. Cuando los plieguesson importantes, el epitelio que los cubre se puederomper. Otras veces el epitelio el epitelio se readap-ta a la superficie sin romperse. Nosotros iniciamosel masaje sobre el área pupilar realizando movimien-tos circulares. Cuando hay un pliegue grande, colo-camos la espátula paralela a él y masajeamos en sen-tido perpendicular al mismo. Mientras se realizanestas maniobras es importante mantener irrigado elcolgajo en su cara estromal para prevenir adherenciasal lecho, pues si el colgajo se adhiere, el masaje re-sulta ineficaz. También hidratamos con frecuenciala cara epitelial para prevenir que ésta se pegue a lalente de contacto y se dañe el epitelio. El masaje esla parte más importante del proceso y debe durar tantocomo se considere necesario. Nosotros lo realizamosgeneralmente durante una hora.

Masaje directo del colgajo(Figura 24-6)

Después del masaje se retira la lente de con-tacto. El lecho estromal se rehidrata y con la espátu-la directamente sobre la córnea se realiza una ma-niobra de alisamiento desde la bisagra hacia el bor-de opuesto del colgajo. Este masaje directo del col-gajo sobre la córnea favorece la adhesión de éste allecho estromal. Es importante mojar la cara epitelialdel colgajo corneal para evitar lesionar el epitelio

con la espátula, así como realizar este masaje direc-to hasta que el colgajo se haya adherido por comple-to al lecho.

Aspecto de la córnea después deltratamiento (Figura 24-7)

En el examen fentobiomicroscópico los plieguesparecen persistir, pero lo que realmente vemos es laimpronta de los antiguos pliegues sobre el epitelio.Después del tratamiento deben usarse gotasmidriáticas y antibióticas. También recomendamosmantener el ojo tapado sin compresión durante 12 a24 horas para evitar el desplazamiento debido al par-padeo y para favorecer la epitelización de la córnea.

Figura 24-5: Tratamiento: masaje con una lente de contacto.Figura 24-6: Tratamiento. Masaje directo de la córnea.

Figura 24-7: Imagen final después del tratamiento.

286 SECCION IV

Capítulo 24

Jairo E. Hoyos, M.D.Director MédicoInstituto Oftalmológico de SabadellRambla, 62, 1a.Sabadell (08201), EspañaE-mail: [email protected]

LECTURA SUGERIDAS

1. Carpel EF, Carlson KH, Shannon S. Folds and Striain Laser in situ Keratomileusis Flaps. J Refract Surg1999;15: 687-690.

2. Gimbel HV, Peters NT, Iskander NG, Penno EA.Laser in situ Keratomileusis Flap Complications andManagement. J Refract Surg 2000;16: s223-225.

3. Gutierrez AM. Treatment of flap folds and striae fol-lowing lasik. In: Buratto L, Brint SF, eds. LASIK:Surgical Techniques and Complications. Thorofare,NJ: SLACK Incorporated; 1999; 557-562.

Resultado

Después de 12 horas, levantamos el vendajey comprobamos la desaparición de los pliegues(Figura 24-8). La córnea había reepitelizado y laagudeza visual sin corregir era de 0.8 (20/25). Unasemana más tarde, la agudeza visual corregida erade 1 (20/20) y la topografía mostraba una córnea uni-forme.

Conclusión

Cualquier pliegue o estría que afecte el áreapupilar debe ser tratado precozmente durante las pri-meras 24-48 horas tras el LASIK. Al contrario queotros métodos de tratamiento, el masaje del colgajopasando la espátula sobre una lente de contacto esun método eficaz para eliminar los pliegues y estríasincluso un mes después de la cirugía.

Figura 24-8: Resultado un día después del tratamiento.


QUERATECTASIA INDUCIDA POR LASIK MIOPICO

Leonardo P. Werner, M.D., Henrique Vizibelli Chaves, M.D.

Capítulo 25

Introducción

El LASIK cada día se acepta más como elmejor método actual para la corrección quirúrgica dela miopía por su rápida rehabilitación visual, mínimomalestar postoperatorio y capacidad para corregirgrados altos de miopía con una mínima afectacióncorneal(1-4). Sin embargo, la ectasia cornealpostoperatoria es una posible complicación, inclusocon una mejoría temporal en la visión(5-7). Aunque seinvestiga en ello, no se conoce con exactitud elmecanismo de producción de estas queratectasias (7).Dado que la mayor cantidad de tejido corneal debeser eliminado de la córnea central, el espesor de estazona es de importancia capital cuando se realiza elLASIK para corregir defectos de refracción altos.

Cambios en el estroma cornealproducidos por LASIK

La fotoablación corneal con láser excimeraltera la curvatura corneal anterior, y debilita la fuer-za mecánica según el espesor del colgajo y la pro-fundidad de la queratectomía(7,8). Algunos cirujanosrecomiendan que se dejen indemnes al menos 250 a300 mm de estroma corneal posterior para aseguraruna resistencia corneal adecuada que impida laqueratectasia(9-11). Realizar el LASIK en pacientes conalta miopía y córnea fina puede dar lugar a un lechoestromal posterior menor de 250mm(12). El debilita-miento biomecánico puede ponerse de manifiesto

QUERATECTASIA INDUCIDA PORLASIK MIOPICO

sólo meses más tarde de la cirugía. La queratectasiase debe, probablemente, a la acción de la presiónintraocular (PIO) sobre la zona debilitada, dando lu-gar a un abombamiento que se puede detectar en latopografía corneal. Este abombamiento parece sermayor en las personas de edad(10). La corrección dela miopía adelgaza la zona central, que ya es de porsí la más fina, en mayor grado que la zona periféricade la córnea. Por ello, puede ser alarmante el que latopografía corneal tras LASIK detecte un abomba-miento corneal central inferior, sugiriendo la posi-bilidad de un queratocono subclínico(11,12). Elqueratocono aparece habitualmente durante la pu-bertad y, en la mayoría de los casos, se manifiestaclínicamente pasados más de 5 años. Hay casos enque el queratocono queda parado en un estadío ini-cial, lo que se conoce como forma frustrada dequeratocono (FFK)(7). Una agresión corneal puededesencadenar su progresión y transformar un FFKen un queratocono clínico. El diagnóstico de FFKno es siempre fácil, y se basa en la existencia de as-tigmatismo alto o variable, en la presencia de anillode Fleischer sin progresión de la miopía, y en latopografía corneal con una imagen típica de unárea temporal inferior abombada. Un patrón dequeratometría de Javal con las miras ligeramenteinclinadas y un patrón topográfico en corbata depajarita asimétrica parece ser más frecuente enlos queratoconos frustrados que en los ojos norma-les (8-12). Para intentar relacionar el FFK preoperatoriay la queratectasia después del LASIK se están estu-diando de forma prospectiva un alto número de ca-

288 SECCION IV

Capítulo 25

sos de FFK(13). Hasta que se conozca mejor la rela-ción entre FFK y las complicaciones tras LASIK, elFFK se debe considerar como una contraindicaciónpara el LASIK.

Evaluación corneal mediante el sistemade topografía Orbscan

Los videoqueratoscopios asistidos por com-putador y la videoqueratografía se están empleandoen la práctica clínica para medir la topografía corneal,lo que ha aumentado la capacidad para detectar losqueratoconos iniciales de una forma cuantificable yreproducible. La evaluación de la córnea antes de lacirugía refractiva incluye el mapeo bidimensional dela superficie corneal. Sin embargo, los mapasvideoqueratográficos de potencias axiales no secorrelacionan bien con los cambios refractivos. To-dos los videoqueratoscopios computarizados actua-les, excepto el Orbscan, se basan en proyectar sobrela córnea la imagen de un disco de Plácido y captu-rar y analizar la imagen por ordenador. Estos siste-mas sólo captan el poder refractivo de la superficieanterior de la córnea dentro de la región paraaxial(aproximadamente la zona central de 2,5 mm de lacórnea), y entre sus otras limitaciones está la inca-pacidad para distinguir entre cambios de forma con-vexos o cóncavos en la superficie corneal. Por lo tan-to, los cálculos de la morfología basados en estemétodo tienen grandes limitaciones (13-16).

El sistema topográfico Orbscan (Orteck,Inc.) es un sistema tridimensional topográfico dise-ñado para analizar las superficies de la córnea y dela cámara anterior. El sistema Orbscan barre la cór-nea con una hendidura luminosa y capta los cortescon un video, los analiza, y determina así las locali-zaciones x, y, y z de varios miles de puntos en cadasuperficie de la córnea y de la cámara anterior. El

instrumento -basándose en la dirección de los rayosde la hendidura luminosa y la triangulación entre elemisor de luz, las superficies corneales y el sensordel vídeo de captura- deduce la forma y la potenciadióptrica de las superficies corneales anterior y pos-terior(17). Hemos empleado el Orbscan para evaluarla situación postoperatoria de un grupo de pacientestratados con LASIK (Figuras 25-1 a 25-4).

El Orbscan genera mapas ópticos que dan alpoder refractivo total de la córnea mediante una es-cala de colores(18), lo que es una diferencia funda-mental con los sistmas basados en el disco de Pláci-do que sólo estudian la superfice anterior de la cór-nea.

El análisis de los mapas de colores delOrbscan da parámetros topográficos cuantitativos,entre los que destacan 3 puntos: el punto central dela córnea; el punto más prominente de la córnea oápex; y el punto paquimétrico más fino. El análisisde estos parámetros incluye:

1- Localización. El radio corneal (la distancia des-de el punto central corneal) y el semimeridiano(designado desde 0 a 360 grados, en el sentidocontrario a las agujas del reloj desde las 3 en eloculus dexter como en el sinister)

2- Elevación. Tras determinar las irregularidades dela superficie cornea,l calcula la esfera que mejorse ajusta a esas irregularidades. Este cálculo selleva a cabo con el método de mínimos cuadra-dos. Los datos mostrados en el mapa represen-tan la esfera añadiéndole o substrayéndole enmilímetros las prominencias y hundimientos dela superficie. La diferencia entre la esfera mejorajustada y la superficie real del ojo se expresacomo la distancia radial del centro de la esfera yno como la perpendicular al plano.



1

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Figura 25-1 a 25-4: Ejemplo de mapas topográficos de la córnea con el sistema Orbscan que muestranuna queratectasia inducida por láser miópico. Se observan cambios en el mapa de elevación (en relacióncon la esfera mejor ajustada), la fluctuación posterior, intensidad media del mapa queratométrico y elmapa paquimétrico de la córnea.

290 SECCION IV

Capítulo 25

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REFERENCIAS

1. Heitzmann J, Binder PS, Kassar BS, Nordan LT. Thecorrection of high myopia using the excimer laser.Arch Ophthalmol 1993;111:1627-1634.

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3. Helmy SA, Salah A, Badawy TT, Sidky AN.Photorefractive keratectomy and laser in situkeratomileusis for myopia betwee 6.00 and 10.00 di-opters. J Refract Surg 1996;2:417-421.

4. Chayet AS, Assil KK, Montes M, Espinosa-LaganaM, Castellanos A, Tsioulias G. Regression and itsmechanisms after laser in situ keratomileusis in mod-erate and high myopia. Ophthalmology1998;105:1194-1199.

5. Seiler T, Koufala K, Richter G. Iatrogenic keratecta-sia after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg1998;14:312-317.

6. Seiler T, Quurke AW. Iatrogenic keratectasia afterLASIK in a case of forme fruste keratoconus. J Cata-ract Refract Surg 1998;24:1007-1009.

7. Speicher L, Göttinger W. Progressive keratektasienach Laser-in-situ-keratomileusis (LASIK). KlinMonatsbl Augenheilkd 1998;213:247-251; errata p372.

8. Rao SK, Padmanabhan P. Posterior keratoconus; anexpanded classification scheme based on corneal to-pography. Ophthalmology 1998;105:1206-1212.

3- Paquimetría. La diferencia de elevación entrelas superficies anterior y posterior de la córneadetermina el espesor corneal.

4- Curvatura tangencial. El plano se mueveradialmente desde un plano central hacia la peri-feria, mientras que la curvatura se calcula por elcírculo tangente a cada punto a lo largo del pla-no.

5- Curvatura media. Se calcula con los datos de cadapunto de la superficie en las tres dimensiones.Los mapas de curvatura compuesta reflejan cur-vatura en todas las direcciones. Cada punto delmapa es la media de sus curvaturas en todas susdirecciones.

Cómo ayuda el Orbscan a evaluar loscasos de FFK.

1- Paquimetría. La paquimetría obtenida con elOrbscan es más completa y exacta que lapaquimetría ultrasónica. Esto es especialmentecierto cuando se constata que la parte más finade la córnea no se encuentra frecuentemente enel centro. Además el Orbscan estudia toda la cór-nea, permitiendo determinar las diferencias deespesor entre el centro y la periferia corneal, loque es muy importante, pues si existe una dife-rencia de 200 micras entre la parte más fina y lamás gruesa, junto con una superficie anteriorsospechosa, podemos pensar que se trata de uncaso de alto riesgo de FFK.

2. Abombamiento posterior. El Orbscan mide lacurvatura hacia adelante en la superficie cornealposterior, y en ella, el punto de máximo abom-bamiento. Los valores preoperatorios del puntode máximo abombamiento sobre la esfera mejorajustada superiores a 50-65 micras son sospecho-sos de FFK. Además, cuando ese punto esparacentral indica más posibilidades de FFK quecuando es central. El punto de máximo abomba-miento posterior casi siempre aumenta despuésde la cirugía. En córneas finas en las que se cues-tiona si hay córnea suficiente para llevar a caboun LASIK el punto de máximo abombamiento

posterior suele ser el factor decisivo. Muchaspersonas tienen la impresión de que el primersigno del queratocono se encuentra en la super-ficie posterior y no en las lecturas topográficasanteriores. Por lo tanto, si el LASIK se realizausando paquimetría ultrasónica y análisis topo-gráfico de la superficie con disco de Plácido,pueden pasar desapercibidas córneas con riesgopara desarrollar ectasia.

292 SECCION IV

Capítulo 25

Leonardo P. Werner, M.D.Department of Ophthalmology,São Geraldo Eye Hospital,Federal University of MinasGerais, and the “InstitutoVi zibelli”, Belo Horizonte,Minas Gerais, Brazil.

9. Geggel HS, Talley AR. Delayed onset keratectasiafollowing laser in situ keratomileusis. J Cataract Re-fract Surg 1999;25:582-586.

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COMPLICACIONES INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS DESPUÉS DEL LASIK

Juan J. Pérez-Santonja, MD; Jorge L. Alió, MD.

Capítulo 26COMPLICACIONES INFLAMATORIAS E

INFECCIOSAS DESPUÉS DEL LASIK

Consideraciones generales

La queratomileusis in situ con láser (LASIK)se ha convertido en el tratamiento de elección parala corrección de la miopía moderada y alta (1-5). Ac-tualmente, la mayoría delos cirujanos también lo em-plean para las miopías ligeras, ya que preserva elepitelio y la membrana de Bowman, la intensidad dela inflamación corneal es menor y la curación de laherida más rápida(1,6,7). El método incluye la crea-ción de un colgajo corneal con un microqueratomo,la ablación con láser del lecho estromal que quedapor debajo y la reposición del colgajo en su localiza-ción original(1-6).

El LASIK es más difícil de realizar que laqueratectomía fotorrefractiva de superficie (PRK) eintroduce nuevas complicaciones posibles debidas ala creación del colgajo corneal o a su reposición,incluyendo el colgajo incompleto, fino, la amputa-ción del colgajo, la aparición de bullas, al disloca-ción y el plegamiento del colgajo. Además, lainterfase entre el colgajo y el lecho estromal repre-senta una nueva fuente de posibles complicacionescomo la invasión epitelial sublamelar, las opacidades,la queratitis difusa no infecciosa y la queratitis in-fecciosa(7-10).

La queratitis infecciosa es una de las com-plicaciones relacionadas con la interfase que máspuede afectar la visión después de la cirugía lamelarcorneal y se ha descrito después de quetatomileusismiópica(11) y LASIK(9,12). Su tratamiento incluye ellevantamiento del colgajo, raspado de la superficieestromal, y tratamiento tópico intensivo conantibióticos. La queratitis no infecciosa difusa oqueratitis difusa lamelar es una inflamación de lainterfase tras cirugía lamelar corneal que responde alos esteroides y que en la mayoría de los casos se

resuelve sin secuelas(10). Es importante distinguirlade la queratitis infecciosa para evitar el tratamientoagresivo necesario en esta última.

SINDROME DE QUERATITISLAMELAR DIFUSA(Arenas del Sáhara)

Introducción

La queratitis lamelar difusa (DLK), queratitisdifusa no específica de la interfase (NSDIK) o sín-drome de “Arenas del Sáhara” (SOS, Sands ofSahara) es una inflamación difusa de la interfasedespués de la cirugía lamelar corneal referida de for-ma ocasional por algunos cirujanos en los últimos 5años, y descrita de forma apropiada por Maddoxcomo un síndrome diferente (ASCRS meeting, Abril1997) y Smith y Maloney(10). Es importante su dis-tinción de la queratitis infecciosa para evitar el trata-miento agresivo que requiere ésta última.

El síndrome de Arenas del Sáhara trasLASIK no es muy común, probablemente de 1 entre30(13) a 400 (datos de los autores) procedimientos deLASIK. En esta revisión repasaremos sus caracte-rísticas, identificación y tratamiento.

Agentes causales

Se han descrito Arenas del Sáhara trasqueratomileusis miópica in situ, LASIK primario osecundario y después del levantamiento del colgajopara eliminar el epitelio de la interfase(10,13). La inci-dencia de Arenas del Sáhara fue mayor en ojos trata-dos con LASIK (3,2%) que en los tratados conqueratomileusis miópica in situ (0,2%)(13).

294 SECCION IV

Capítulo 26

La etiología de las Arenas del Sáhara es in-cierta. El aspecto difuso del infiltrado, la ausenciade un foco simple y el hecho de que el infiltrado estélimitado a la interfase sugiere una etiología no in-fecciosa. Se piensa que la etiología podría ser alérgicao inflamatoria, sin que se conozca el agente causal.Se ha achacado al talco de los guantes, pero tambiénse ha visto en muchos casos en los que se usaronguantes sin talco(10). La inflamación de la interfasepuede deberse a material presente en las cuchillasdel microqueratomo y su limpieza antes de su usopuede disminuir las partículas de la interfase y lainflamación(14), pero también se ha visto enrelevantamientos en que no se ha empleado elmicroqueratomo. Para algunos cirujanos existen evi-dencias de que el aceite y otras sustancias que pue-den salir del motor durante el LASIK podrían estarimplicadas en algunos casos. Recientemente, Sheriny Doane (datos no publicados) han emitido una hi-pótesis según la cual la contaminación porendotoxinas podría ser una causa de Arenas del Sá-hara. Las bacterias pueden contaminar los instrumen-tos quirúrgicos y dividirse rápidamente si estos noson esterilizados de inmediato. Si los instrumentosse meten en el autoclave muchas horas después de lacirugía todas las bacterias acumuladas liberarán almorir lipopolisacárido (LPS). El LPS no puede sereliminado por el autoclave y recubre el instrumen-tal. Es bien conocido que el LPS es extremadamentetóxico para el estroma corneal. Esta teoría puedeexplicar los casos de Arenas del Sáhara al eliminarel crecimiento intraepitelial o un segundo LASIK sinque se emplee el láser ni el microqueratomo.

Otros posibles factores que pueden estar aso-ciados con Arenas del Sáhara en algunos casos sonsustancias producidas por la ablación con láser, lasecreción de las glándulas de meibomio o la povidonayodada.

Datos clínicos

Las Arenas del Sáhara aparecen 1-6 días des-pués del LASIK, la repetición del LASIK, la elimi-nación del epitelio de la interfase, la queratomileusisin situ u otros procedimientos lamelares. Se mani-fiesta por malestar, dolor ligero o moderado, sensa-

ción de cuerpo extraño, lagrimeo o fotofobia(10), peroalgunos casos son asintomáticos. El infiltrado difu-so en la interfase lamelar de las Arenas del Sáharatiene las siguientes características(10):

1. Es difuso y diseminado en un área exten-sa de la interfase (figuras 26-1, 26-2A y 26-2B). Latécnica de retroiluminación del iris es de una granayuda para visualizar estos finos infiltrados.

2. Está confinado a la interfase y no se ex-tiende al espesor ni del colgajo ni del estroma (figu-ra 26-2B).

3. No tiene un foco dominante, aunque pue-den existir múltiples focos (figura 26-2A).

4. No existe reacción o esta es pequeña en lacámara anterior.

5. No se observa un defecto epitelial porencima del infiltrado.

6. La conjuntiva está ligeramente inflamaday la inyección ciliar es pequeña o no existe.

Estadios de las Arenas del Sáhara(tabla 1):

ESTADIO 1: infiltrado parcial de lainterfase generalmente limitado a la periferia. Elárea central sobre la pupila no está afectada(figura 26-1).

ESTADIO 2: infiltrado completo de lainterfase ligero o moderado (figura 26-2).

Figura 26-1: Arenas del Sáhara (Queratitis lamelar difusa) enuna mujer de 34 años tres días después del LASIK. Se observaun infiltrado en la interfase limitado a la periferia (estadio I)



A B

ESTADIO 3: infiltrado denso de toda lainterfase con agregados celulares.

ESTADIO 4: infiltrado completo de lainterfase muy denso con agregados celulares y afec-

Tabla 1Estadios de las Arnas del Sáhara

después del LASIK

Estadio Descripción

Estadio1 Infiltrado parcial de lainterfase generalmentelimitado a la periferia.El área central sobre lapupila no está afectada

Estadio 2 Infiltrado completo de lainterfase ligero o moderado

Estadio 3 Infiltrado denso de toda lainterfase con agregadoscelulares

Estadio 4 Infiltrado completo de lainterfase muy denso conagregados celulares yafectación extracorneal

Figura 26-2: A) Arenas del Sáhara en un hombre de 36 años 2 días después del LASIK. Infiltrados ligeros a moderados afectandoa toda la interfase incluyendo la zona central por encima de la pupila. B) La fentobiomicroscopia con lámpara de hendidura permitever como los infiltrados quedan restringidos a la interfase (estadio 2). (Cortesía de José Alfonso, M.D, Instituto OftalmológicoFernández Vega, Oviedo, España)

tación extracorneal (p.ej: reacción de la cámara an-terior, inyección ciliar, edema palpebral, visión po-bre).

Los estadios 1 y 2 son autolimitados y seresuelven gradualmente en las siguientes semanas.Por el contrario, los estadios 3 y 4 pueden producirqueratomalacia y pérdida permanente de la visión.

Un estadio 1 puede progresar a un estadio 2en el segundo o tercer día. Un estadio 2 puede pro-gresar a un estadio 3 requiriendo un tratamiento com-pletamente diferente. Por esta razón, todos los pa-cientes deben ser vigilados diariamente par detectarcualquier progresión, sobre todo durante los tres ocuatro primeros días.

Diagnóstico

El diagnostico de las Arenas del Sáhara des-pués de la cirugía lamelar de la córnea se basa en lahistoria (cirugía lamelar previa), síntomas y un exa-men fentobiomicroscópico detallado con la lámparade hendidura. Cuando se sospecha un infiltrado enla interfase o aparecen las Arenas del Sáhara se debeiniciar el tratamiento de forma inmediata para evi-tar la progresión. Una vigilancia diaria para obser-var la posible presencia de infiltrados en la interfasees la llave para un tratamiento adecuado y para obte-ner buenos resultados.

296 SECCION IV

Capítulo 26

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de los infiltradosde la interfase en el periodo postoperatorio inmedia-to incluye las Arenas del Sáhara, la queratitis infec-ciosa, la invasión epitelial sublamelar y lasopacidades de la interfase.

En contraste con las Arenas del Sáhara, laqueratitis infecciosa aguda(9, 12, 15-19) se presenta condisminución de la agudeza visual, dolor e inflama-ción. La queratitis infecciosa se caracteriza por unfoco simple o dominante con extensión anterior enel colgajo y posterior en el lecho estromal. Laqueratitis infecciosa no respeta los límites de lainterfase del colgajo. También existe inyecciónconjuntival ciliar, defectos epiteliales sobre el infil-trado y células inflamatorias en la cámara anterior.Las Arenas del Sáhara pueden diferenciarse de losinfiltrados infecciosos por la presentación clínica ymediante un estrecho seguimiento.

La invasión epitelial sublamelar aparece enel postoperatorio inmediato como unas pocas célu-las dispersas en la interfase sin inflamación. Estascélulas afectan a un área menor y son más transpa-rentes y en menor número que las que estarían pre-sentes en las Arenas del Sáhara.

Las opacidades no infecciosas de la interfaseson comunes durante las primeras semanas delpostoperatorio y se deben a detritos de la lágrima, apartículas externas provenientes del microqueratomo,de la cuchilla o de las esponjillas, a polvo de talco delos guantes o a restos sanguíneos (7,20).

Tratamiento

Las metas del tratamiento incluyen dismi-nuir la reacción inflamatoria aguda conpolimorfonucleares, prevenir su desgranulación y laliberación de enzimas y, algunas veces, eliminar lasenzimas proteolíticas junto con el agente causal.Muchos de estos objetivos se consiguen de formaadecuada mediante un tratamiento precoz conesteroides(8,10).

Para los pacientes con estadio 1 y 2 se reco-mienda un tratamiento con una gota cada 1-2 horasde acetato de prednisolona al 1%. La mayoría de loscasos se resuelven sin secuelas durante el primer mes.Durante este tiempo la dosis de esteroides se va dis-minuyendo progresivamente. Los pacientes deben vi-gilarse estrechamente porque pueden empeorar yademás las altas dosis de esteroides tópicos puedenfavorecer una queratitis infecciosa.

Si los infiltrados empeoran o los pacientestienen estadios 3 y 4, se levanta el colgajo, se elimi-nan los infiltrados que se enviarán para cultivar, serecoloca el colgajo en su posición original y se irri-ga la interfase copiosamente con solución salina.Aproximadamente 4-6 horas después del lavado seinicia el tratamiento esteroideo con las dosis antesindicadas. El lavado de la interfase sirve para elimi-nar los enzimas proteolíticos. El tratamiento intensi-vo con esteroides previene la liberación enzimáticade las células infiltrantes y disminuye el número depolimorfonucleares (tabla 2).

Prevención

La prevención de las Arenas del Sáhara trasLASIK debe realizarse evitando todos los posiblesagentes. Los párpados deben cubrirse con un pañoquirúrgico tapando los orificios de las glándulas deMeibomio y las pestañas. Los guantes quirúrgicosno deben tener polvo de talco. La superficie oculardebe irrigarse abundantemente antes de la interven-ción para eliminar cualquier polutante. La cabeza delmicroqueratomo y las cuchillas deben lavarse antesempleando agua destilada y el extremo del motordebe examinarse por si existiera contaminación poraceite. Después de la cirugía todos los instrumentosdeben ser limpiados y esterilizados. Nunca hay quedejar los instrumentos almacenados, húmedos y sinesterilizar por un largo periodo de tiempo; de esaforma se previene la contaminación bacteriana, sumuerte y, por lo tanto, la producción de cantidadessignificativas de endotoxinas. La interfase debe serirrigada por debajo del colgajo con solución salina



una vez que el colgajo ha sido colocado en su posi-ción original, de forma que cualquier resto o agentesea eliminados de la interfase. De 12 a 14 horas trasla cirugía deben emplearse corticoesteroides quaterin die durante 4-5 días.

Conclusiones

El síndrome de las Arenas del Sáharasecaracteriza por la inflamación no infecciosa de lainterfase lamelar tras LASIK. La inflamación puedeser identificada con un examen fentobiomicroscópicocuidadoso con lámpara de hendidura y puede distin-guirse de otras causas de infiltrados de la interfase.Las Arenas del Sáhara responden a los corticoides;sin embargo, si la repuesta no es tan buena si la in-flamación es severa o si existe sospecha de infec-ción; en tales casos debe levantarse el colgajo, eli-minar y cultivar el raspado y hacer un tratamientointensivo con corticoides y/o antibióticos.

Tabla 2Plan sugerido para el tratamiento

inicial de las Arenas del Sáhara (queratitisdifusa lamelar) después del LASIK

Estadio 1 y 2 1 gota de acetato de prednisolona al 1% cada 1-2 horas condisminución progresiva de la dosis según el resultado

Estadio 3 y 4 Levantar el colgajo (día 2 o 3), eliminar y cultivar los infiltrados,reemplazar el colgajo e irrigar la interfase con solución salina.Aproximadamente 4-6 horas después del lavado, 1 gota cada1-2 horas de acetato de prednisolona al 1% con reducción de ladosis según el resultado. Considerar la posibilidad de añadir unantibiótico tópico si se sospecha queratitis infecciosa.

QUERATITIS INFECCIOSA POSTLASIK

Introducción

La queratitis infecciosa es una de las com-plicaciones más serias para la visión tras la cirugíarefractiva corneal. Se ha descrito la queratitisbacteriana tras queratotomía radial(21,22,23),queratectomía fotorrefractiva(24,25) y queratomileusismiópica(11). Pérez Santonja et alii.(9) publicaron elprimer caso de queratitis infecciosa tras LASIK. Mástarde han aparecido más casos en la literatura.

La queratitis infecciosa post LASIK es rara.Su incidencia es alrededor de 1 en 5.000 (0,02%)intervenciones(8). En esta revisión hemos analizadonuestra experiencia y la de la literatura.

Datos clínicos

Se han descrito un total de 16 queratitis in-fecciosas en 13 pacientes, 11 pacientes eran

298 SECCION IV

Capítulo 26

A

B

inmunocompetentes y 2 VIH positivos(12,15-19,6, 27,28).La infección fue unilateral en 10 casos y bilateralen 3(12,27,28). Los pacientes VIH positivos desarrolla-ron queratitis estafilocócica bilateral(27,28). La edadera de 18 a 55 años (38,7±11). Seis casos eran muje-res y 7 hombres. Ocho de 16 infecciones se produje-ron en el oculus dexter y 8 en el oculus sinister. Docecasos desarrollaron la infección dentro de las 3 se-manas postLASIK y 9 en la primera semana. El tiem-po medio del inicio precoz de la queratitis fue de5,3±6 días(1-21). Sólo 1 caso tuvo un inicio tardío alos 28 días.

Los síntomas de la queratitis infecciosa fue-ron similares en la mayoría de los pacientes peropueden diferir en cuanto a la severidad de la infec-ción. Los síntomas más comunes incluyen disminu-ción de la agudeza visual, fotofobia y enrojeci-miento. Otros síntomas comunes son sensación decuerpo extraño, lagrimeo, y edema palpebral(9, 12,15-

19,26-28).Los signos más comunes incluyen(9,15-19,26) la

hiperemia ciliar y conjuntival y los infiltrados blan-quecinos estromales en la interfase. (Tabla 3). Otrossignos son las reacciones en la cámara anterior,hipopion, edema del estroma y del colgajo y reblan-decimiento (queratomalacia) del colgajo. Los infil-trados estromales pueden ser únicos o múltiples yaparecer en cualquier lugar de la superficie estromalen forma de abscesos de color blanco grisáceo. Los

bordes del infiltrado estromal son poco definidos yfrecuentemente se extienden al estroma circundan-te. La infiltración celular y el edema pueden apare-cer en la zona subyacente o adyacente. El colgajocorneal puede estar afectado por infiltración celulary el epitelio con fluoresceína. A veces, el colgajocorneal muestra signos de queratomalacia y desinte-gración total (Figuras 26-3A y B, 26-4).

Durante el examen fentobiomicroscópicocon la lámpara de hendidura inicial del paciente debedibujarse con detalle el infiltrado corneal, lo quepermite una medida segura de la forma y el tamañodel defecto epitelial y de la infiltración estromal.Además, es importante establecer cuidadosamentela profundidad de la infiltración estromal, la aparien-

Figura 26-3: A) La imagen fentobiomicroscópica obtenida conlámpara de hendidura permite ver dos nódulos blanquecinos enla interfase rodeados por infiltrado estromal 6 días después deretratamiento con LASIK (Nocardia asteroides). B) Opacidadcorneal central ligera 6 meses después del tratamiento

Tabla 3

Signos clínicos de infección en 16casos tras LASIK (%)

Signo Número (%)

Hiperemia 13 (81)Infiltrados estromales 16 (100)Defectos epiteliales 8 (50)Hipopion 3 (19)Edema del colgajo 4 (4)Fusión del colgajo 3 (19)Infiltrado corneal simple 5 (31)Infiltrado cornel múltiple 9 (56)



cia de los bordes del infiltrado y la reacción de lacámara anterior. La fotografía con la lámpara de hen-didura puede ser de gran ayuda como imagen basalpara poder documentar los cambios posteriores(29).

Organismos causales

En los casos publicados, el diagnóstico seconfirmó cultivando el material obtenido por raspa-do de la úlcera corneal o de la interfase estromal an-tes de alisar el colgajo. Se aislaron microorganismosen 10 de 13 cultivos (77%). Tres fueron negativos,pero se sospechó infección bacteriana tanto por lapresentación clínica como por la respuesta al trata-miento(15,28). En los 10 casos con cultivos positivosno se aislaron hongos.

Se identificaron cocos Gram + en 8 (61,5%)de los cultivos, bacilos Gram + en 1 (7,7%) yMycobacterium chelonei en 1 (7,7%). Tres cultivosresultaron negativos. No se aislaron en ningúncaso bacilos Gram negativos. Todas las bacteriasGram + aisladas los fueron durante las tres semanassiguientes a la cirugía. Sólo la mycobacteria se aislóde infecciones tardías (tres semanas después de lacirugía).

Los cocos Gram positivos fueron elStaphilococcus. aureus en 5 casos (38%),Streptococcus viridans en 2 (15,4%) y Streptococcuspneumoniae en 1 (7,7%). El bacilo Gram positivofue una Nocardia asteroides en 1 caso (17,7%). Unainfección fue causada por Mycobacterium cheloneiy tres cultivos resultaron estériles (Tabla 4).

Tabla 4Microorganismos causantes de

infección en LASIK

Nº Casos %

Bacteria Cocos Gram +

Staphilocossus aureus 5 (38,4)Streptococcus viridans 2 (15,4)Streptococcus

pneumoniae 1 (7,7)

Bacilos Gram +Nocardia asteroides 1 (7,7)

Mycobacterium chelonei 1 (7,7)

Cultivo negativo 3 (23)

Diagnóstico de laboratorio

La historia clínica y la exploración no sonsuficientes para un diagnóstico definitivo. En pacien-tes con sospecha de queratitis infecciosa es obliga-torio obtener muestras corneales para confirmar eldiagnóstico, aislar el microorganismo y determinarla sensibilidad a los antibióticos. Se puede iniciar untratamiento con antibióticos de amplio espectro an-tes de obtener las muestras para cultivo.

Figura 26-4: Fotografía con lámpara de hendidura mostrandoun absceso redondo en la interfase rodeado por infiltraciónestromal y lesiones satélite 3 días después de LASIK. Se observaademás un defecto epitelial que aparece teñido con fluoresceína.

300 SECCION IV

Capítulo 26

El paso inicial es la obtención de muestraspara cultivo de la conjuntiva, lo que debe hacersesin anestesia, ya que ésta puede interferir con la cali-dad de la muestra obtenida. Pueden emplearse es-ponjas de alginato de calcio o algodón. El materialobtenido se coloca directamente en placas de culti-vo empleando diversos medios como agar sangre,agar chocolate, medio de MacConkey, medio deSabouraud y medio de tioglicolato. El crecimientode los cultivos a partir de muestras conjuntivales esútil cuando las muestras corneales son negativas.

A continuación y tras anestesia tópica, secoloca el microscopio quirúrgico y se inserta elblefarostato en la fisura palpebral. Se marca una lí-nea de referencia sobre el epitelio corneal con viole-ta de genciana. Se levanta el colgajo con espátula opinzas y se expone la interfase. Se hacen varias to-mas por raspado y se siembran en los medios apro-piados. Debe evitarse el raspado corneal directo sinlevantar el colgajo, ya que éste puede desprendersedurante el proceso(26). Una vez finalizadas las tomasse irriga la interfase con antibióticos o povidonayodada al 5%(12,15,19). Después se recoloca el colgajoen su posición original y el borde circular del cortese seca con una microesponja(12,15). El exudado y elmaterial obtenidos se colocan en un porta para reali-zar las tinciones de Gram y Giemsa, además de susiembra en los medios de cultivo indicados más arri-ba(9,29).

Las técnicas de Gram y Giemsa pueden serde alguna ayuda para decidir la antibioterapia ini-cial. En la mayoría de los casos, el germen comien-za a crecer en 24-48 horas. Una vez identificado, sehace el antibiograma y se ajusta el tratamiento espe-cífico.(29)

Diagnóstico

Se realiza sobre la base de los síntomas, elexamen fentobiomicroscópico con lámpara de hen-

didura y las pruebas de laboratorio. Cuando se sos-pecha que una lesión es infecciosa es necesario le-vantar el colgajo y raspar el lecho estromal para ob-tener suficiente material para el estudio microbioló-gico e identificación del germen para decidir el tra-tamiento más adecuado. El levantamiento del colga-jo y el raspado del lecho estromal constituyen la lla-ve para obtener buenos resultados en la queratitisinfecciosa postLASIK(9,15,17,19).

Es importante documentar la morfología yclínica de las lesiones para poder valorar la evolu-ción tras el tratamiento antibiótico.

Diagnóstico diferencial

Las opacidades no infecciosas de la interfaseson comunes en las primeras semanas delpostoperatorio y están en relación con la invasiónepitelial, residuos lacrimales o de moco, o partículasextrañas. Los atrapamientos de la interfase puedenestar también producidos por polvos, fragmentos demetal de las cuchillas del microqueratomo o sangreprocedente de los vasos sanguíneos del pannus (7,20).Por lo general, estas causas son fáciles de identifi-car.

El síndrome de las Arenas del Sáhara(10) apa-rece entre el día 1 y 6; produce dolor, fotofobia, en-rojecimiento o lagrimeo; su infiltrado está confina-do a la interfase y no se extiende por vía anteriorhacia el colgajo ni por vía posterior hacia el estroma;no existe un foco dominante aunque pueden existirmúltiples focos; no produce reacción en la cámaraanterior o ésta es pequeña; no induce defecto epitelialpor encima del infiltrado; y la conjuntiva está lige-ramente inflamada y la inyección ciliar es pequeña ono existe (10). Las Arenas del Sáhara deben ser dife-renciadas de los infiltrados infecciosos por la pre-sentación clínica y la evolución. Los pacientes conDLK pueden evolucionar a la curación de forma es-pontánea en un plazo de 2-3 semanas.



Tratamiento

Una vez que se ha completado el estudio clí-nico y microbiológico se debe poner en marcha untratamiento efectivo para la córnea infectada. Los ob-jetivos incluyen la erradicación de las bacterias via-bles y la rápida eliminación de la respuestainflamatoria desencadenada por losmicroorganismos. Esto se consigue con un tratamien-to precoz y una antibioterapia específica (29).

En las infecciones corneales, con o sinLASIK previo, debe iniciarse un tratamiento conantibióticos de amplio espectro hasta que se hayaidentificado el germen causal y decidamos si se debeo no cambiar la terapia inicial. Sobre la base de losresultados obtenidos en infecciones conjuntivales, laforma tipo de administración será la tópica(30). La ad-ministración subconjuntival puede estar indicadacuando hay un retraso o imposibilidad para el trata-miento tópico o en casos muy severos de queratitisinfecciosa(29). Numerosas publicaciones han demos-trado que la antibioterapia sistémica es ineficaz enel tratamiento de la queratitis infecciosa(31,32). Estavía de administración debe reservarse para las úlce-ras corneales perforadas.El tratamiento de elección es uno doble concefazolina (50 mg/ml) y trobramicina (15 mg/ml), ociprofloxacino (3 mg/ml) y cefazolina (50 mg/ml),ya que la mayor parte de las bacterias responsablesson sensibles a estos antibióticos(30). Un tratamientoalternativo en pacientes alérgicos a las cefalosporinases la vancomicina (25-50 mg/ml)(30). En un numero-so estudio multicéntrico(33) se concluyó que lamonoterapia con fluoroquinolona era tan eficazcomo la doble antibioterapia con cefazolina ytrobramicina en el tratamiento de la queratitis infec-ciosa. Sin embargo, no se recomienda esta terapiaen vista de la aparición de cepas resistentes a lasfluoroquinolonas(34).

La cefazolina, una cefalosporina de primerageneración, tiene une excelente cobertura paraestreptococos y organismos productores depenicilinasa. La cefazolina es habitualmente activacontra los cocos Gram positivos, incluyendo elStaphylococcus aureus y el Stapyilococcusepidermidis productores de beta-lactamasas, losestreptococos beta hemolíticos del grupo A(Streptococcus piógenes), del grupo B y elStreptococcus pneumoniae. Tiene una actividad li-mitada frente a bacterias Gram negativas y no es efi-caz contra estafilococos meticilin resistentes. Latobramicina es un aminoglucósido habitualmenteeficaz contra la mayoría de los Gram negativos (ej:Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp, Klebsiellapneumoniae, Escherichia coli, Haemophilusinfluenzae, Serratia spp) y algunos Gram positivos(S. aureus, S. epidermidis), incluyendo cepas pro-ductoras de beta-lactamasas). La tobramicina es in-eficaz frente a los Estreptococos. La ciprofloxacinaes la fluoroquinolona más activa, con amplia efica-cia frente a un amplio espectro de Gram positivos(Estafilococos, incluyendo los meticilin resistentes),Gram negativos (Haemphfilus, Pseudomonas,Proteus, E. coli, Serratia, Klebsiella), mycobacteriasy chlamidias (29,30). El tratamiento inicial recomenda-do incluye la irrigación de la interfase con antibióticosdespués del levantamiento del colgajo y la obten-ción de muestras. Los antibióticos tópicos debenadministrarse cada hora (2 antibióticos alternando,uno cada media hora) durante 48 horas. Si se produ-ce mejoría, a las 48 horas el tratamiento puede ad-ministrarse cada 2 horas, después de 72 horas se ad-ministra cada 3-4 horas y uno de los antibióticosse puede suspender. Después de 5 días se puede pa-sar a emplear los antibióticos a una concentraciónconvencional y se pueden ir disminuyendo de formaprogresiva según la respuesta. Este protocolo es si-

302 SECCION IV

Capítulo 26

milar al recomendado para el tratamiento de laqueratitis infecciosa habitual(29) (Tabla 5).

El paciente debe ser revisado diariamentecon fotografías de la córnea y medida del tamañodel infiltrado y de la úlcera epitelial. Los criteriosmás importantes para evaluar la respuesta son la in-tensidad del dolor, el tamaño y profundidad del in-filtrado, el tamaño del defecto epitelial por debajodel infiltrado y la reacción de la cámara anterior.

Si el infiltrado corneal empeora, el régimenantibiótico debe ajustarse según los resultados delcultivo y las sensibilidades. Si el cultivo primario esnegativo y no se observa respuesta con losantibióticos empleados, deben realizarse nuevos cul-tivos con medios especiales. Si los cultivos siguennegativos y la clínica empeora debe realizarse unabiopsia corneal.

El tratamiento eficaz de la queratitisbacteriana incluye el uso de terapia adyuvante paraprevenir o mejorar las posibles complicaciones. Loscicloplégicos (ciclopentolato al 1% o atropina al 1%)deben utilizarse en todos los casos para prevenir laformación de sinequia posterior y para mejorar elespasmo ciliar. El uso de corticoides es objeto decontroversia. En los casos con infiltrados cornealesocupando el eje visual se ha sugerido el uso decorticoides tópicos después de 48 horas de tratamien-to antibiótico y una vez identificado el germen.

Pronóstico

En 15 de 16 ojos con queratitis infecciosatras LASIK, la agudeza visual mejor corregida des-pués del tratamiento completo médico o quirúrgicofue de 0.5 (20/40) o mejor. Cinco ojos no perdieronninguna línea, 1 perdió 3 líneas, 1 perdió 4 líneas y 2perdieron 5 líneas (9,12,15-19, 16). En 7 ojos, el dato sobrela evolución de la agudeza visual no estaba disponi-ble (27,28).

Las complicaciones tardías más frecuentesfueron las marcas estromales en el área afecta (13ojos, 815) y el astigmatismo irregular. En 3 casos(18,7%) fue necesaria queratoplastia penetrante,consiguiéndose tras la cirugía una agudeza visualmejor corregida de 0.4 (20/50) o superior al menosen dos casos (16,27,28).

Tabla 5Esquema de tratamiento inicial de la queratitis

bacteriana post LASIK

Tiempo Tratamiento

Intraoperatorio Irrigación de la interfasecon dos antibióticosdespués de levantar elcolgajo y raspar el estroma

Tratamiento inicial Antibióticos tópicosfortificados A y B cada horaseparados por media hora

48 horas Reducción del tratamientosi hay mejoría: antibiótico Acada 2 horas y antibióticoB cada 2 horas administra-do 5 minutos despuésdel A

72 horas Antibiótico A cada 3 horas.Suspender el antibiótico A

5 días Cambiar a antibióticosregulares y disminuirprogresivamente las dosissegún la respuesta.Considerar la adición decorticoides tópicos si elorganismo ha sidoidentificado, si fue tratadocon un antibiótico al que essensible y si el epitelio seha curado



En conclusión, la queratitis infecciosa es unacomplicación seria después del LASIK. Sin embar-go, si se trata de forma precoz y adecuada el resulta-do visual puede ser bueno.

Prevención de la queratitis infecciosatras LASIK

La queratomileusis in situ asistida por láseres un procedimiento quirúrgico invasivo que crea uncolgajo corneal. Varios factores pueden contribuir ala aparición de una queratitis tras el LASIK, por loque deben tomarse ciertas medidas prevenivas pre-,

intra- y postoperatoriamente (Tabla 6).

En el periodo preoperatorio deben descar-tarse las obstrucciones del conducto lácrimonasal,una dacriocistitis subclínica o una conjuntivitis cró-nica(35). Los pacientes con blefaritis marginalestreptocócica deben ser tratados antes de la inter-vención. En el caso de la blefaritis se realizarán cul-tivos y se usarán antibióticos tópicos. En los casoscon meibomitis crónica se usarán antibióticos porvías sistémica antes del LASIK. Las infecciones ocu-lares y perioculares deben ser consideradas comocontraindicaciones para el LASIK y deben ser trata-das adecuadamente antes de la intervención. En elpreoperatorio todos los instrumentos deben ser este-rilizados adecuadamente. Los párpados deben la-varse cuidadosamente y desinfectarse con betadine.

Los bordes palpebrales y las pestañas debencubrirse con una gasa estéril y el blefarostato debecolocarse de forma que la sábana pueda colocarsesobre los bordes y cubrirlos. La cuchilla delmicroqueratomo debe emplearse sólo una vez. Lairrigación del colgajo debe ser breve sin permitir quese acumule solución salina sobre el ojo y pase pordebajo del colgajo. Se debe abrir un frasco de solu-ción salina para cada intervención. El colgajo cornealdebe reponerse bien al final del procedimiento y se-carse en su emplazamiento final. Al final de la inter-vención debe instilarse un antibiótico de amplio es-pectro como el ofloxacino al 0,3% o el lomefloxacinoal 0,3%.

Después de la cirugía el paciente debe sertratado con antibióticos tópicos cada 2 horas en lasprimeras 12 horas y luego 4 veces al día durante 3-5días. Los esteroides no están indicados en elpostoperatorio inmediato y pueden utilizarse despuésde 12 a 24 horas. Además, el LASIK bilateral estácontraindicado en pacientes VIH positivos u otro tipode inmunodeficiencia (27,28).

Tabla 6Medidas pre, intra y postoperatorias para

prevenir la infección tras LASIK

Preoperatorio

1. Tratar las infecciones palpebrales,conjuntivales o anexales antes del LASIK

2. Esterilizar adecuadamente el instrumental3. Usar técnica estériles4. Usar guantes estériles sin polvo5. Desinfectar la piel de los párpados y de los

bordes con betadine6. Aplicar un cobertor estéril sobre el margen

palpebral

Intraoperatorio1. Irrigar con suero salino sin que pase fluido

de la superficie ocular por debajo delcolgajo.

2. Usar una botella nueva de solución salinaen cada intervención

3. Usar una cánula estéril4. No tocar las pestañas

Postoperatorio1. Indicar al paciente que no debe frotarse el

ojo2. Usar antibioterapia profiláctica durante 3-5

días

304 SECCION IV

Capítulo 26

REFERENCIAS

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El LASIK es un procedimiento electivo, ydebe hacerse en condiciones óptimas. Cualquierpaciente que que tenga evidencia e infección de ojoso anexos debe ser rechazado y reprogramado para

operar cuando la infección se haya erradicado.

Conclusiones

El LASIK es un procedimiento electivo ydebe realizarse en condiciones óptimas. Las infec-ciones oculares o anexales deben ser consideradascomo una contraindicación formal. Es mucho mejorla prevención de las infecciones que curarlas cuan-do aparecen después de la cirugía. El diagnóstico yel tratamiento precoces de las infecciones postLASIKpermitirán una total recuperación visual y rehabili-tación. A pesar de que las pruebas de laboratoriodarán el diagnóstico final de las infecciones, el clí-nico es con frecuencia el primero en reconocerlas enestadios muy tempranos tras el LASIK.



• Parte de este texto y algunas de las figuras se presentan conpermiso de Agarwal et alii. Textbook on Refractive Surgery,Jaypee (ed.), India, 1999.

Juan J. Pérez-Santonja, M.D.Refractive Surgery and Cornea UnitAlicate Institute of OphthalmologyMiguel Hernandez University School of MedicineAlicante, Spain

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PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL LASIK

PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LASCOMPLICACIONES DEL LASIK

Elizabeth A. Davis, M.D., David R. Hardten, M.D., Richard L. Lindstrom, M.D.

Capítulo 27

La cirugía LASIK es una cirugía de alta efi-cacia, pero lo mismo que otros procedimientos qui-rúrgicos, puede tener complicaciones. El conocimien-to de las causas, diagnóstico y tratamiento de estascomplicaciones es importante para el cirujano refrac-tivo.

COMPLICACIONESINTRAOPERATORIAS

Complicaciones del colgajo

Colgajo fino y ojal

Ambas complicaciones pueden ser debidasa múltiples causas como succión inadecuada, cuchi-lla dañada o córnea irregular. La presión intraoculardebe exceder los 65 mmHg para que elmicroqueratomo pueda cortar adecuadamente. Laexistencia de una presión adecuada puede confirmarsemediante la tonometría intraoperatoria de Barraquer.Otros signos que apoyan la existencia de una presiónadecuada son la capacidad para elevar el globo conel anillo de succión, la dilatación pupilar y la confir-mación del paciente de que su visión es borrosa ototalmente negra. Las cuchillas del microqueratomodeben ser cuidadosamente inspeccionadas al micros-copio para detectar la presencia de mellas o mal aca-bado. Las córneas irregulares o con potencias supe-riores a 45 ó 46 dioptrías pueden doblarse durante elpaso del microqueratomo dando lugar a un ojal o aun colgajo delgado. En estos casos, debe elegirse un

anillo de succión más pequeño. Estas córneas tam-bién dan frecuentemente colgajos finos, que son másdifíciles de recolocar y más fáciles de arrugarse (1).

En pacientes con queratometría superior a 46D es preferible hacer una profundidad de corte de180 micras mejor que de 160 micras. Si aparece unojal o una rotura en la cápsula de Bowman el colgajose debe recolocar del mejor modo posible y retrasarla intervención de 3 a 6 meses.

Colgajo libre

Puede suceder en casos de mal funciona-miento del equipo o córneas excesivamente planas.En córneas menores de 41 D la cantidad de tejidoque protruye a través del anillo de succión es peque-ña, de tal manera que la superficie que se presenta ala cuchilla del microqueratomo es menor, pudiendoproducirse un colgajo totalmente separado. Esto noimpide que se continúe la intervención de LASIK siel lecho estromal creado está centrado y es lo sufi-cientemente amplio para que quepa la ablación. Du-rante la ablación, el colgajo debe almacenarse en unacámara antidesecante o sobre la conjuntiva con la caraepitelial hacia abajo. Finalizada la ablación con lá-ser, el lecho se irriga con solución salina, y el colgajose repone con la misma orientación que tenía antesde la cirugía. El uso de marcas de orientación puedeser de gran ayuda para su colocación. Cinco a 10minutos de secado favorecen la adhesión del colga-jo, sin necesidad de suturas. Finalmente, los párpa-dos se mantienen cerrados durante toda la noche.

308 SECCION IV

Capítulo 27

Colgajo incompleto

Si el microqueratomo se detiene prematura-mente durante su paso sobre la córnea se produce uncolgajo incompleto. El microqueratomo puededeternerse en su avance por tropezar con los párpa-dos, el blefarostato o gasas, o porque sus engranajestengan restos o cristales procedentes de la soluciónsalina que no se ha eliminado por completo.

Los globos hundido, los párpados pequeñosy los blefarospasmos pueden ser la causa de malaexposición del ojo y de que el microqueratomo separe a mitad de trayecto. En tales casos se puedemejorar la exposición del globo haciéndolo protruircon una inyección retrobulbar o exponiéndolo conuna cantotomía lateral. Es necesario mantener elmicroqueratomo limpio y asegurarnos de que fun-ciona sin resistencia en ambos sentidos.

Cuando se produce un paso incompleto delmicroqueratomo, si la bisagra está cerca del bordede la ablación planeada, el tratamiento con láser puedeseguir mientras el colgajo se protege con una espon-ja húmeda de Merocel, pero si la bisagra está próxi-ma o cruza la pupila, se debe reponer el colgajo yretrasar la intervención de 3 a 6 meses.

Perforación del segmento anterior

Aunque rara, una de las complicaciones

intraoperatorias más temidas es la entrada en la cá-mara anterior durante la creación del colgajo(2). Estopuede suceder con el Chiron ACS si la placa profun-da no está insertada o está colocada de forma inade-cuada. Si la placa no está insertada se puede generarun corte de gran grosor (superior a 1 mm) dañandola córnea, el iris o incuso el cristalino, y puederequerirse una cirugía reconstructiva del segmentoanterior (Figura 27-1). Afortunadamente, con losnuevos microqueratomos que poseen una placa fijahan disminuido las posibilidades de penetrar en cá-mara anterior.

Sangrado intraoperatorio

Habitualmente, este tipo de sangrado es másun fastidio que un problema serio. Los pacientes pue-den sangrar por un pannus corneal producido por unlargo uso de lentes de contacto. Los microqueratomoscomo el Hansatome o el Moria, que hacen un colga-jo más grande, es más probable que corten esos va-sos. Se puede usar una microesponja quirúrgica pararetirar la sangre de la zona de ablación. Puede sernecesario hacer una pausa de vez en cuando durantela ablación para limpiar el campo de sangre. Antesde recolocar el colgajo, el lecho estromal debe serirrigado para eliminar todas las células y restoshemáticos.

Daño epitelial

La abrasión epitelial es una complicacionesintraoperatorias frecuente del LASIK. Suele produ-cirse en la periferia del colgajo, cerca de la bisagra(Figura 27-2), pero ocasionalmente aparece en la zonacentral. Se produce por el paso del microqueratomosobre la córnea bajo altas presiones. Un defecto deeste tipo puede dar lugar a un mayor edema del col-gajo con una pobre adherencia en esa zona, así comofavorecer la invasión epitelial sublamelar. Con fre-cuencia se asocia con un área localizada de inflama-ción de la interfase.Figura 27-1: Reparación por sutura de un corte del colgajo

lamelar.



Como en cualquier abrasión corneal, se pue-den producir acúmulos de material epitelial sobre lamembrana basal que determinan un astigmatismoirregular momentáneo si afectan al área corneal ópti-ca. El tratamiento depende del tamaño y la localiza-ción del defecto epitelial. En los defectos pequeños,el epitelio desprendido puede ser eliminado orecolocado. En los defectos mayores hay que colo-car una lente de contacto vendaje. En algunos casosse puede considerar la posibilidad de hacer unaqueratectomía fototerapéutica para eliminar el exce-so de material de la membrana basal y permitir una

mejor adhesión del epitelio a la membrana deBowman que se encuentra por debajo. Si esto fueranecesario, hay que evitar con corticosteroides la apa-rición de opacidad corneal.

La prevención de los defectos epitelialesempieza por descartar antes de la intervención la exis-tencia de una distrofia de la membrana basal. En lospacientes con gran miopía con ligera distrofia de lamembrana basal fentobiomicroscópicamente signi-ficativa, es preferible emplear LASIK a PRK, ya quela incidencia de opacidad es menor. Lo contrario su-cede en los pacientes con astigmatismo irregular ydistrofia de la membrana basal, en los que es preferi-ble usar PRK. En altos miopes, una queratectomíasuperficial o una queratectomía fototerapéutica 3 ó 4meses antes del LASIK puede ayudar a prevenir unaerosión asociada a distrofia de la membrana basal.Los anestésicos tóxicos deben ser empleados lo me-nos posible. El microqueratomo y la córnea debenser lubricados antes del procedimiento.

Complicaciones de la ablación

Islote central

Los islotes centrales son pequeñas elevacio-nes centrales tras cirugía refractiva con láser,detectables por topografía corneal (Figura 27-3).

Figura 27-2: Defecto epitelial próximo a la bisagra del colgajo

Figura 27-3: Topografía cornealde un islote central mostrando unárea pequeña de elevación.

310 SECCION IV

Capítulo 27

Aparecen por varias causas(4,5). Anomalías en el per-fil de la emisión del láser, aumento de la hidratacióndel estroma corneal central o partículas en la córneaque pueden bloquear los pulsos del láser. Si el centrodel lecho de ablación se edematiza, la ablación cal-culada para esa área será insuficiente y dejará un is-lote central de 1 a 3 mm de diámetro y 7 a 15 micrasde altura. Esto es más frecuente con los láseres dehaz ancho que con los de rayo volante(6). El progra-ma cibernético del láser puede añadir pulsos extra enel área central para compensar esta sobrehidratación.Si se observa hidratación excesiva el proceso se debedetener y se debe eliminar el exceso de líquido delcentro de la córnea.

Los islotes centrales producenhipocorrección y astigmatismo irregular. Suelen re-solverse con el tiempo. Los producidos tras PRK lohacen más rápidamente, apareciendo zonas deremodelación epitelial rodeando la zona. Los apare-cidos tras LASIK lo hacen más lentamente, y si nose han resuelto en 3 meses el colgajo debe relevantarsey el islote tratado.

Descentrado

El descentrado de la ablación refractiva conláser excimer, especialmente el superior a 1 mm,puede dar lugar a astigmatismo irregular, halos,diplopia y disminución de la agudeza visual mejorcorregida(7). Las molestias son mayores en las peque-ñas ablaciones que en las grandes.

Se discute si los procedimientos refractivosdeben ser centrados en la pupila o en el reflejo cornealde la luz(8). Para un buen centrado, el paciente debeser advertido continuamente para que mire al lugaradecuado mientras se ablaciona. Una sedación pe-queña puede favorecer su colaboración. Si el pacien-te es incapaz de mantener la fijación a pesar de estasmedidas, debe sujetarse el globo ocular con el anillode succión o con el fijador de Fine-Thornton. Ac-tualmente, algunos láser tienen sistemas capaces decaptar y perseguir los pequeños movimientos ocula-res.

El tratamiento de esta complicación requie-re una nueva ablación aplicada asimétricamente alárea previamente subtratada para alargar y alisar lazona óptica(9). Esto puede hacerse enmascarando elárea previamente tratada o descentrando a propósitoel disparo del láser. Se han obtenido resultados acep-tables después de PRK, pero representa un gran de-safío (10).

Figura 27-4: Topografíacorneal del tratamiento de uncolgajo descentrado hacia laregión nasal en el ojo iz-quierdo.



COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Restos en la interfase

Los restos metálicos, las fibras de las espon-jas o los detritos de la secreción de las glándulas deMeibomio pueden quedar atrapados en la interfaseentre el colgajo y el lecho estromal (Figura 27-5).Una irrigación apropiada de la interfase suele elimi-narlos, aunque a veces es precisamente un inapro-piado flujo irrigatorio desde la superficie ocular elque arrastra partículas hacia la interfase. Raramenteestos restos desencadenan un proceso inflamatorio oalteran la visión, pero si lo hacen, el colgajo debe serlevantado y los detritos y partículas expulsados porirrigación. Una intervención realizada en un ambientelibre de partículas, evitando los fragmentos de es-ponjas, cubriendo las pestañas, e irrigando lainterfase, puede evitar esta complicación.

Desplazamiento del colgajo

Ocurre habitualmente en las primeras 24horas tras la intervención (Figura 27-6). Puede serdebido a trauma, a pobre adhesión del colgajo o aadhesión de los párpados al colgajo por sequedad dela superficie ocular. El paciente nota malestar y vi-sión borrosa. En estos casos el colgajo debe levan-tarse, limpiarse la interfase si procede, y recolocarloadecuadamente (11). Frotando ligeramente con unaesponja de Merocel se puede disminuir la presenciade pliegues y se realinea el colgajo. El realineamientose confirma por observación cuidadosa de la líneacircunferencial del corte del colgajo, la cual debe seuniforme, simétrica y de pequeño tamaño. Despuésse seca la superficie ocular durante 4-5 minutos, y setapa el ojo con un parche de presión. El epitelio delborde del colgajo recubre rápidamente la línea decorte. Se debe vigilar cuidadosamente la posible in-vasión epitelial sublamelar.

Figura 27-5: Detritos en la interfase del colgajo Figura 27-6: Desplazamiento de un colgajo con bisagra nasal.

312 SECCION IV

Capítulo 27

Queratopatía epitelial punctata

No es infrecuente después del LASIK. Loscasos leves son habitualmente asintomáticos con pocaafectación de la agudeza visual no corregida y corre-gida. La existencia previa de ojo seco o blefaritispueden favorecer su aparición. De hecho, en muchospacientes se realiza la cirugía refractiva debido a queno toleran las lentes contacto por ojo seco. Los ner-vios corneales se seccionan al hacer realizar elLASIK, lo que puede aumentar la susceptibilidad ala queratopatía. La sensibilidad corneal reaparece másprecozmente después de LASIK que de PRK (12).

El tratamiento incluye la lubricación frecuen-te de la superficie ocular con lágrimas artificiales. Sisu aplicación es frecuente son preferibles las lágri-mas sin conservantes. Si hay blefaritis debe extre-marse la higiene, junto con pomadas antibióticas otetraciclinas orales. En algunos casos se requiere laoclusión de los puntos lacrimales con tapones desilicona, termocauterio o parcheo con conjuntivaautóloga.

Arenas del Sáhara o “difussa lamellariskeratitis”

(DLK) es una inflamación de la interfase quese produce en el postoperatorio inmediato del LASIK.Los pacientes están asintomáticos y frecuentementesin afectación de la visión, especialmente en los ca-sos tempranos. Por fentobiomicroscopia, se observa

un infiltrado fino granular que parece polvo o arena,y que se localiza en la periferia de la interfase, peroque puede crecer hacia el centro hasta cubrir la pupi-la (Figura 27-7). Si no se trata, puede progresar aestadios más severos por aumentar la liberación demediadores inflamatorios que pueden llevar inclusoal reblandecimiento corneal (queratomalacia) ynecrosis lamelar. La causa de las Arenas del Sáharaparece multifactorial, pero su etiología exacta no seconoce. Pueden jugar un papel las toxinas bacterianas,los detritos del instrumental, las secrecionespalpebrales y otros factores no conocidos. Se tratacon esteroides tópicos, y en último caso, conrelevantamiento del colgajo e irrigación de lainterfase.

Queratitis infecciosa

Es una complicación rara con una inciden-cia de 1 en 5.000 intervenciones (13) (Figura 27-8). Lapresencia de un defecto epitelial en el postoperatorioinmediato puede aumentar su riesgo. Cuando se sos-pecha su existencia se deben cultivar las secreciones.El tratamiento se hace con instilaciones cada hora deantibióticos de amplio espectro, tales como unafluoroquinolona como el ofloxacino o una combina-ción de antibióticos a concentración alta, comovancomicina (33 mg/ml) y tobramicina (15 mg/ml).Si la queratitis es resistente al tratamiento, el colgajodebe levantarse, desbridarse la interfase e irrigarlacon una solución antibiótica. Los antibióticos oraleso subconjuntivales no son eficaces. Es muy impor-tante la esterilidad intra y postoperatoria. Se debe

Figura 27-7: Arenas del Sáhara extendiéndose sobre la pupilaFigura 27-8: Queratitis infecciosa tras LASIK



instruir a los pacientes para que se laven las manosantes de tocarse los párpados. Durante el primer mesno deberán bañarse en albercas ni jacuzzis.

Sobre y subcorrección

Se pueden producir por refracciónpreoperatoria inadecuada, ablación quirúrgica inco-rrecta, descentrado, falta de homogeneidad del láser,hidratación corneal anormal o cicatrización inadecua-da. La hidratación constante y uniforme del estromadurante la ablación es crucial: si el tejido corneal sedeseca, será más compacto y se eliminará más tejidopor cada pulso del láser, dando lugar a unasobrecorrección; si por el contrario el estroma estáexcesivamente hidratado se eliminará menos tejidopor pulso, dando lugar a una subcorrección. Cadacirujano debe protocolizar el tiempo entre la admi-nistración de la anestesia, la inserción del blefarostato,la creación del colgajo y la aplicación del láser parareducir la variabilidad en el estado de hidratación.La comparación entre los resultados esperados y losobtenidos debe ser analizada para modificar losnomogramas personales y mejorar la capacidad depredicción. Esto nomogramas dependen del tipo deláser empleado, de la técnica quirúrgica individual,y de la humedad y temperatura ambientales. La edaddel paciente puede ser otro factor (14).

Se puede realizar una segunda intervenciónuna vez que se ha alcanzado la estabilidad visual.Sin embargo, una subcorrección visual significativapuede tratarse más precozmente, especialmente si elpaciente tenía una miopía pequeña o moderada antesde la primera intervención.


El epitelio puede crecer en la interfase entreel casquete y el lecho estromal. Aparece como unaopacidad continua sembrada de pequeños quistes operlas de células epiteliales en el borde del colgajo(Figura 27-9). Lo más frecuente es que se localice enla periferia y no progrese. Raramente, sin embargo,el crecimiento puede invadir el área óptica y causarastigmatismo irregular y pérdida de agudeza visual.En algunos casos, las células epiteliales de la interfasepueden bloquear el soporte nutricional del estroma,

dando lugar a reblandecimiento y necrosis sectoria-les del colgajo.

Este fenómeno sucede en el 2-3% del LASIKmiópico, con más frecuencia después de una segun-da intervención (15). Al levantar el colgajo, las célulasepiteliales pueden acceder a la interfase debido a lasirregularidades que aparecen al disecar el borde delcolgajo. Por ello, al reponer el colgajo, las marcasepiteliales deben ser eliminadas en el borde del cor-te. El riesgo de invasión epitelial es también alto enel LASIK hipermetrópico, posiblemente porque laablación golpea el epitelio en el borde del colgajo yestimula la proliferación celular.

La prevención de esta complicación no esposible. Incluso cuando se realiza una cuidadosa irri-gación de la interfase, se pude producir invasiónepitelial. Un defecto epitelial durante la cirugía pue-de producir edema estromal con pobre adherencia delcasquete al lecho, facilitano una puerta de entradapara las células epiteliales.

El tratamiento se hace cuando la invasiónepitelial penetra más de 2 mm desde el borde del col-gajo, cuando se observa un aumento del tamaño dela invasión o cuando afecta al eje visual. Otras indi-caciones para eliminarlo incluyen un error refractivoresidual, la inducción de un astigmatismo, una re-ducción de la mejor agudeza visual corregida o nocorregida, o un reblandecimiento del estroma.

Figura 27-9: Pequeñas perlas de células epiteliales en la interfasede la periferia del colgajo.

314 SECCION IV

Capítulo 27

El tratamiento consiste en la localizaciónfentobiomicroscópica de la invasión, y su marcadocon una aguja estéril de gálibo 27 ó 30. Después, bajoobservación microscópica, se relevanta el colgajo, yse desbrida el lecho estromal y la cara inferior delcolgajo con una espátula de PRK o una lanceta qui-rúrgica. Es habitual que las células se puedan extraeren una sola capa. Las lancetas deben desecharse trascada utilización para evitar la reimplantación de cé-lulas. La zona periférica del lecho estromal se lim-pia de marcas epiteliales, y el colgajo se repone, seirriga y se deja secar adecuadamente. Si el epitelioestá roto, debe colocarse una lente de contacto ven-daje. En casos de crecimiento epitelial agresivo re-currente algunos cirujanos proponen el uso de alco-hol al 70-100%.

Estrías del colgajo

Las microestrías del colgajo no soninfrecuentes después del láser, sobre todo si se exa-minan con retroiluminación. En la mayoría de loscasos no tienen efectos relevantes sobre la visión,especialmente cuando se localizan fuera del eje vi-

sual (figura 27-10). Se puede producir hiperplasiaepitelial por encima de estas irregularidades con pér-dida de la uniformidad de la superficie refractiva. Sinembargo, cuando las microestrías se localizan sobrela pupila o cuando existen macroestrías se puede pro-ducir astigmatismo irregular con aberraciones visua-les o diplopia monocular. En estos casos, el colgajodebe ser levantado de nuevo, hidratado y colocadoen posición según se ha descrito más arriba (ver: “des-plazamiento del colgajo”).

Nefelion

El nefelion, nubécula o “haze” por debajodel colgajo es extremadamente infrecuente despuésdel LASIK. El nefelion se desarrolla más frecuente-mente si el detergente usado para esterilizar el ins-trumental y el equipo no se ha eliminado por com-pleto. La administración de esteroides tópicos re-duce la respuesta inflamatoria y minimiza los efec-tos a largo plazo de esta complicación. En todos loscasos hay un nefelion lineal circular en la región enla que el microqueratomo corta la capa de Bowman(16)

(figura 27-11).

Figura 27-11: Nefelion (nubécula) lineal circular intrascenden-te en el lugar en el que se ha cortado la membrana de Bowmanpara crear el colgajo.

Figura 27-10: Microestrías periféricas sin relevancia en la vi-sión.



REFERENCIAS

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Ectasia

Existe un consenso general de que para evi-tar problemas de ectasia deben quedar al menos 200-250 mm de espesor del lecho estromal al finalizar laablación. La fórmula de Munnerlyn calcula la pro-fundidad de la ablación basada en la magnitud delerror refractivo y el tamaño de la zona óptica. Enpacientes con defectos refractivos altos puede redu-cirse el tamaño de la zona óptica para limitar la can-tidad de tejido eliminado en el centro; sin embargo,esto aumenta la posibilidad de efectos visuales se-cundarios como el deslumbramiento y los halos. Enestos casos, se deben considerar otras opciones qui-rúrgicas refractivas como las lentes intraocularesfáquicas o la extracción de cristalino transparente.

Aberraciones visuales

Pueden ocurrir aberraciones visuales por as-tigmatismo irregular después del LASIK. Las zonasópticas pequeñas o una pupila grande pueden pro-ducir halos debidos a la refracción de la luz en lazona corneal de transición. Se puede producir diplopiamonocular por un colgajo arrugado, por una abla-ción excéntrica o por un islote central. Las aberra-ciones visuales son más frecuentes en las correccio-nes altas, aunque estos pacientes también tienen másaberraciones visuales cuando utilizan otras formasde corrección como gafas o lentes de contacto. Laspupilas grandes producen baja sensibilidad al con-traste nocturno, deslumbramiento y halos.

Conclusión

Los efectos sobre la visión de las complica-ciones citadas serán mucho menos importantes si setratan de forma precoz y correcta. Un buen conoci-miento, un uso cuidadoso y buen mantenimiento delmicroqueratomo reducen la incidencia de complica-ciones. Se puede decir que el LASIK es una cirugíarelativamente segura en manos expertas.

316 SECCION IV

Capítulo 27

11. Martines E, John ME. The Martines enhance-

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following laser assisted in situ keratomileusis.

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Elizabeth A. Davis, M.D.,

Minnesota Eye Consultants, P.A.710 East 24th St. Suite 105Minneapolis, MN 55404Fax: 612-813-3601


COMPLICACIONES VITREORETINIANAS EN LA CIRUGIA REFRACTIVA

EXAMEN PREOPERATORIO

Es importante que el especialista retinólogorealice un examen cuidadoso para determinar cualesson los pacientes con riesgo de complicaciónvitreorretiniana. Al menos, debe practicarseoftalmoscopia indirecta con o sin depresión escleralde 360o y/o examen con lentes de contacto de tresespejos.

INDICACIONES PARA LAPROFILAXIS DE ROTURAS YDEGENERACIONES RETINIANAS

Se ha asumido, pero no probado, la eficaciadel láser o la profilaxis con criopexia en el tratamientolas roturas retinianas antes de los procedimientosrefractivos para prevenir el desprendimientgo de re-tina (DR). La mayoría de las roturas retinianas conDR están detrás de las áreas de criopexia, permitien-do llegar a la conclusión de que únicamente debentratarse los agujeros, los desgarros o las roturas, perono los cambios periféricos. La fotocoagulaciónpanretiniana, la panfotocoagulación difusa, el barragey el concepto de “nueva ora” son actualmenteinjustificables.

No se sabe qué roturas retinianas deben sertratadas. Algunos piensan que sólo han de tratarselas sintomáticas

(1-3); sin embargo, nosotros hemos vis-

to varios pacientes asintomáticos con DR descubier-to durante el estudio pre-LASIK. Todos los ciruja-nos recomendarían el tratamiento de estos DR, aun-que los pacientes no tengan síntomas. La informa-ción que dan los pacientes sobre los síntomas causa-

dos por desprendimiento posterior del vítreo, roturasretinianas y DR es muy heterogénea, y depende mu-cho de la actitud del paciente, su tipo de actividad,enfermedades asociadas y factores psicológicos ysociales. Confiar sólo en los síntomas es insuficien-te.

La mayoría de los cirujanos recomiendan eltratamiento para todas las roturas de retina localiza-das fuera de las áreas de degeneración en empaliza-da, pero no para aquellas que se encuentran dentro.Se desconoce de qué forma la extracción reciente delcristalino, la implantación de LIO fáquica, la PRK oel LASIK podrían cambiar las indicaciones terapéu-ticas. No se recomienda tratamiento de la empaliza-da cuando no existe rotura retiniana. No sabemos sila futura experiencia en cirugía refractiva cambiaráestos conceptos; actualmente la mayoría de los ex-pertos opinan que las indicaciones terapéuticas nodeben modificarse por el hecho de que el pacientevaya a ser sometido a este tipo de cirugía.

No existe evidencia de que otro tipo de de-generaciones, aparte de la degeneración en empali-zada, deban ser tratadas con láser. El blanco sin pre-sión, la hialosis miópica, y una gran variedad de otros“cambios”, no requieren retinopexia.

El término rotura “atrófica”, aunque se usacon frecuencia, está mal definido. Algunosoftalmólogos no creen indicada la retinopexiaprofiláctica en la rotura “atrófica”, lo que no ha sidoprobado. Aunque las roturas retinianas superiorespueden dar lugar con mayor probabilidad a un DR,esta localización se cita raramente como un criteriopara la retinopexia. Todos los cirujanos tratan losdesgarros en herradura, así como cualquier rotura,orificio o desgarro con tracción detectable o con sín-tomas subjetivos.

Capítulo 28COMPLICACIONES VITREORETINIANAS

EN LA CIRUGIA REFRACTIVASteve Charles, M.D.

318 SECCION IV

Capítulo 28

La mayoría de los cirujanos son proclives atratar las lesiones retinianas límite en casos con his-toria familiar de DR o si el paciente ha sufrido undesprendimiento en el otro ojo. El antecedente de DRen cualquiera de los ojos es una contraindicación re-lativa para la cirugía refractiva y, en el caso de que sehaga, es necesario realizar un examen detenido de laperiferia retiniana y un tratamiento profiláctico delas lesiones antes citadas, si las hay.

Hay gran controversia sobre si la retinopexiaperiférica extensa es eficaz para la prevención delDR en casos de desgarro gigante, proliferaciónvitreorretiniana (PVR) y afaquia.

MECANISMOS TEORICOS QUEPUEDEN DAR LUGAR AROTURAS RETINIANAS YDESPRENDIMIENTO

Estrechamiento de la Cámara Anterior

El estrechamiento de la cámara anterior condesplazamiento hacia adelante del cristalino y delvítreo anterior provoca una tracción de la zonaperiférica de la retina, induciendo roturas. Lamicroperforación corneal es una causa de aplana-

miento de la cámara anterior durante la queratotomíaradial, la queratotomía astigmática y, ocasionalmen-te, durante el uso del microqueratomo en el LASIK oen la colocación de anillos intraestromales de querato-crico-encleisis (Figura 28-1). Los adelantos en lapaquimetría, en el ajuste de los bisturíes de diaman-te, y de los microqueratomos, así como otras precau-ciones quirúrgicas, han diminuido pero no elimina-do la posibilidad de una perforación corneal.

La extracción del cristalino siempre aplanala cámara anterior y desplaza hacia adelante la lenteintraocular (LIO) y el vítreo (Figura 28-2). Algunosopinan que una LIO de baja potencia o negativa pre-viene el desplazamiento anterior del vítreo, pero estoes cierto sólo en le periodo postoperatorio. Algunosexpertos piensan que la extracción del cristalino noestaría indicada en ningún caso. Probablemente di-cha extracción estaría contraindicada en casos de altoriesgo de DR.

Se ha asumido por muchos cirujanos que laLIO fáquica no supone un riesgo para el DR, aunquetampoco esto es cierto, ya que durante la cirugía seproduce un aplanamiento de la cámara anterior. Elautor ha publicado un caso de DR bilateral precozinoperable después de un implante fáquico en unhombre joven. No existen muchos artículos al res-pecto, pero es probable que su frecuencia sea menorque en la extracción del cristalino.

Figura 28-2: El desplazamiento producido por la extracción delcristalino e implantación de lente intraocular causa desplazamien-tos del vítreo y la consiguiente tracción de la retina periférica.

Figura 28-1: La microperforación de la córnea da lugar a apla-namiento de la cámara anterior, lo que produce un desplazamientohacia adelante del vítreo, que a su vez da lugar a roturas retinianasen áreas con adherencia vitreorretiniana.



Complicaciones vitreoretinianas de laPRK y el LASIK

La interacción del láser de la PRK y elLASIK con el tejido produce ondas de presión acús-tica que se propagan a través del vítreo y teórica-mente podrían causar roturas retinianas. La superfi-cie cóncava del interior del ojo puede concentrar laenergía acústica, aumentando su intensidad local enalgún área.. El autor ha visto un paciente que desa-rrolló un agujero macular de forma instantánea cuan-do un cirujano, usando parametros de potencia nor-males y un bajo número de pulsos, le hizocapsulotomía posterior con láser YAG porque se que-jaba de centelleos en el postoperatorio. Es probableque una onda de presión moviera el vítreo posterioradherido a la mácula.

Se han publicado pocos artículos sobre lascomplicaciones vitreorretinianas de PRK y LASIKy la mayor parte son casos anecdóticos. La inciden-cia, en la escasas series publicadas, parece ser muybaja.

Desprendimiento de retina tras PRK

Ruiz Moreno, Artola y Alió han descrito uncaso de DR en ojos miópicos tras PRK. Estos autoresanalizan la incidencia de casos similares. En 5936ojos tratados con un seguimiento medio de 38,5±17,4meses la incidencia de DR fue de 5 casos (0,08%),2 mujeres y 3 hombres. El intervalo medio entre laPRK y el DR fue de 21,0±15,8 meses (9-48 meses).La media de la agudeza visual mejor corregida(AVMC) tras PRK y antes de que se produjera el DRfue de 0,25 (20/80) (rango: 1 a 0,8). Después deltratamiento del DR la media de la AVMC fue de 0,5

(20/40). En 4 de los 5 ojos, ésta media después delDR fue de una línea por debajo del valorpreoperatorio; en un ojo disminuyó de 0,5 a 0,01 (de20/40 a 20/2000). La media del equivalente esféricoantes del tratamiento del DR era de –1,35±0,8dioptrías (0 a –3.00) y después del tratamiento delDR fue de –2,95±0,83 (-2,00 a – 4,00). Las diferenciasentre el equivalente esférico antes y después deltratamiento fueron estadísticamente significativas(p=0,01 –t de Student-) Los autores concluyen queen 4 de 5 ojos la pérdida de visión fue mínima oinexistente, pero que en el grupo total hubo unaumento significativo del equivalente esférico trastratar el DR.

Desprendimiento de retina tras LASIK

Se ha publicado un estudio retrospectivo (11)sobre el DR que incluye 1554 ojos miopes de 878pacientes operados con LASIK. El tiempo medio deseguimiento fue de 30,34±10,27 meses (rango: 16 a54 meses) y la media de edad de 33,09±8,6 años (ran-go: 20 a 60 años). Antes del tratamiento con LASIKse realizó un examen completo y se detectaron y tra-taron las lesiones que podían predisponer a DR. Seprodujo DR en 4 (0,25%) ojos. El grado preoperatoriode miopía era de –13,52±3,38 dioptrías (rango: -8,00a –27,50). El intervalo entre la cirugía y el DR fue de11,25±8,53 meses (rango: 2 a 19 meses). En todoslos casos el DR fue espontáneo y el tratamiento fuesatisfactorio en la primera intervención. La media dela AVMC después del LASIK y antes del DR fue de0,5 (20/40) (rango: 0,4 a 0,6). Después del DR, lamedia de AVMC fue 0,45 (20/45 (rango: 0,4 a 0,6).Las diferencias entre la AVMC antes y después deltratamiento del DR no fueron estadísticamente sig-nificativas (p=0,21). Se produjo un aumento de la

320 SECCION IV

Capítulo 28

miopía en tres de los ojos tratados por DR con uncambio de –0,58 ±0,72 dioptrías (rango: +0,25 a –1.00) antes del DR a –2,25± -1,14 dioptrías (rango:-1,00 a –3,25) después de la cirugía (p=0,03). Losautores concluyen que la incidencia de DR trasLASIK miópico es muy baja. La cirugía convencio-nal mediante cerclaje escleral da buenos resultadosen la mayoría de los casos y no induce cambios sig-nificativos en la AVMC final. En estos pacientes seobservó un aumento significativo del equivalenteesférico miópico.

Se han publicado varios artículos sobre el DRdespués del LASIK

(4-12). Arévalo et alii, en una dis-

cusión sobre un artículo de Ruiz Moreno et alii(11)

dicen que “los autores deben ser elogiados por divul-gar los resultados de un estudio retrospectivo queanaliza la incidencia y las características del DR enpacientes miópicos tratados con LASIK”. Estamosde acuerdo en que el DR tras LASIK es muy pocofrecuente. Nosotros hemos estudiado recientementela incidencia y características del DR regmatógeno(DRR) tras LASIK (Arévalo JF, datos no publica-dos, 1999) y hemos encontrado 20 ojos (17) pacien-tes afectos, lo que corresponde a una incidencia del0,06% (20/31739 ojos). El seguimiento medio fuede 36 meses (rango: 3 a 48 meses) y el DRR aparecióentre 1 y 36 meses después del LASIK (media: 13,9meses). En los ojos que sufrieron un DR, la miopíaantes del LASIK varió entre –1,50 y –16,00 dioptrías(media: -7,35 dioptrías). En nuestro estudio, el des-garro de la mayoría de los DRR se produjeron en loscuadrantes temporales (71,4%). Este fenómeno esmuy interesante ya que el microqueratomo emplea-do para crear el colgajo corneal tiene un brazo tem-poral que puede producir una presión extra en estazona del ojo. Según una reciente publicación (8), elDRR es muy poco frecuente. Arévalo ha estudiado

24.890 ojos miópicos tratados con LASIK. Se hanrevisado las historias clínicas de 5 cirujanos pertene-cientes a 4 instituciones con el fin de valorar elDRR. El grado de miopía para el grupo total fue–0,75 a –29,00 dioptrías (D) (media: -6,19D). Se pro-dujo un DRR en 13 ojos (12 pacientes), lo que co-rresponde a una incidencia del 0,05%. El tiempo deaparición varió entre 1 y 36 meses (media: 12,6 me-ses) tras el LASIK. Para el tratamiento del DRR seemplearon diversas técnicas como la vitrectomía, lacriopexia, el cerclaje escleral, la retinopexia con lá-ser de argón o la retinopexia pneumática. La miopíaantes de la cirugía en los casos que desarrollaron mástarde un DRR, oscilaba entre –1,50 y 16,00 D (me-dia: -6,96 D). A pesar de que el estudio no detectauna relación causa efecto entre la cirugía refractiva yel DRR, los investigadores recomiendan que “en lospacientes que van a ser tratados con LASIK se reali-ce un examen del fondo de ojo con depresión escleraly que sean tratadas todas las lesiones retinianas quepredispongan a un DR tras LASIK”. La incidenciade DR tras PRK parece ser muy baja, si bien los da-tos existentes son muy escasos

(13).

Hemorragia macular secundaria aneovascularización coroidal trasLASIK y PRK

La hemorragia macular secundaria aneovascularización coroidal (NVC) se produce enmuchos pacientes miopes que no han sido tratadoscon cirugía refractiva. Se ha descrito que en los pa-cientes con degeneración macular asociada a la edad(DMAE) existe un aumento de la incidencia de he-morragia submacular inmediatamente después de lacirugía de cataratas. Se piensa que las membranas de



NVC se producen por hemorragia debida a la pérdi-da de PIO durante la cirugía de cataratas y coloca-ción de LIO. Este mecanismo patogénico es similaral de la hemorragia supracoroidal que aparece du-rante o días después de la cirugía de catarata o defiltrante antiglaucomatosa. Es probable que este mis-mo mecanismo ocurra en cualquier procedimientorefractivo que disminuya de forma transitoria la PIO.Muchas de las NVC en miopes tienen un cursoautolimitado y nunca sangran. Debe asumirse quealgunos pacientes desarrollarán hemorragiasubmacular después de la cirugía refractiva y que elresultado obtenido en cuanto a su agudeza visual serápeor que en los casos sin hemorragia. Probablemen-te la incidencia de esta complicación debe ser muybaja.

Antes de la intervención debe explorarse conrejilla de Amsler, y si se ve alterada, realizarse unaangiografía con fluoresceína. Antes de hacer cirugíarefractiva, cualquier membrana activa podría tratar-se con terapéutica fotodinámica si es subfoveal, o conlo mismo o con láser si es extrafoveal, o bien sepodría vigilarse hasta que se tenga evidencia de noestar activa.

Ruiz Moreno et alii (15)

han publicado NVCen ojos miópes tratados con PRK y han evaluado laincidencia, características y resultados terapéuticosobtenidos en 5.936 ojos miópicos tratados con PRK.El tiempo medio de seguimiento fue de 38,5±17,4meses. Encontraron NVC en un sólo ojo de una mu-jer de 44 años con miopía (-12,00 D) que desarrollóNVC extrafoveal en el ojo derecho 26 meses des-pués de ser tratada con PRK. La AVMC era de 0,5(20/40) (equivalente esférico –12,00 D) antes de lacirugía y de 0,6 (20/32) (equivalente esférico –1,75D) después de la PRK. La NVC se trató porfotocoagulación con láser de argón verde y norecidivó en los 12 meses siguientes. La AVMC des-pués de este tratamiento fue de 0,6 (20/32) (equiva-lente esférico -2,25 D). Se puede decir que el riesgo

de NVC secundario al tratamiento de la miopía conPRK es muy bajo.

Lesión de las fibras ópticas

Se puede producir por un aumento de la PIOdurante la succión previa al LASIK. Un reciente en-sayo clínico, aleatorizado y controlado, ha demos-trado la reducción de este efecto usando brimonidina.

Endoftalmitis

La endoftalmitis puede aparecer tras cual-quier incisión ocular. Existen pocas publicacionessobre esta complicación después de la cirugíarefractiva, pero los resultados pueden serdevastadores en al menos el 50% de los casos. Seha publicado un caso después de la implantación deLIO

(16).

Dislocación de lente intraocular

Se ha observado la dislocación posterior deLIO a la cavidad vítrea después del LASIK. Las cau-sas de esta complicación podrían ser las ondas acús-ticas o la succión.

Desprendimiento de retina tras LIOfáquica

Moreno et alii(17)

han estudiado el DR en 166ojos (98 pacientes) a los que les fue implantada LIO(modelos ZB5m y ZB5MF; Domilens, Lyon, Francia)para correción de miopía magna. El tiempo deseguimiento fue de 45,26±14,65 meses (rango: 20 a40 meses). Encontraron DR en 8 ojos (4,8%) (4mujeres y 4 hombres) y el tiempo entre laimplantación y el DR fue de 17,43±16,4 meses(rango. 1 a 44 meses).

322 SECCION IV

Capítulo 28

REFERENCIAS

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Charles, Steve, M.D.Clinical ProfessorDepartment of OphthalmologyUniversity of TennesseeCenter of Health ScienceMemphis, Tennessee


MEJORANDO LA ABLACIÓN PERSONALIZADA MEDIANTE MAPEO CONFRENTE DE ONDA

Capítulo 29

Ronald Krueger, M.D.

MEJORANDO LA ABLACIÓN PERSONALIZADAMEDIANTE MAPEO CON FRENTE DE ONDA

La ablación personalizada es un término muyamplio, que podría aplicarse al tratamiento cornealque no depende de avances tecnológicos recientes,como es la ablación personalizada de un un islotecentral producido tras una corrección con láser.

Pero el significado que tiende a dársele ac-tualmente se refiere a ablaciones individualizadaspara corregir sobre la superficie anterior de la córnealos defectos refractivos de todo el sistema dióptricoocular detectados por topografía de elevación o poraberrometría con frente de onda. Muchas de las com-pañías industriales relacionadas con la oftalmologíaestán dirigiendo sus recursos hacia esta tecnologíaque promete ofrecer toda la información necesariapara realizar el tratamiento personalizado con láser.

ANALISIS CON FRENTEDE ONDA

Mapeo del dioptrio ocularcompleto

Los sensores del frente de onda ofrecen unavía nueva y objetiva de mapear el perfil de refrac-ción y las aberraciones de orden superior como lacoma y las aberraciones esféricas. Mientras que latopografía corneal mapea la superficie corneal y esla base para los diagnósticos y terapéuticas actuales,el frente de onda estudia todo el sistema dióptricodel ojo.

El análisis por frente de onda es el métodomás sofisticado para definir las aberraciones que elcirujano puede intentar corregir con la cirugíarefractiva (Figuras 29-1, 29-2, 29-3).

Desarrollo de la tecnología defrente de onda

Métodos disponibles

La tecnología de frente de onda se originó apartir de dos fuentes principales hace más de 100años. Un físico llamado Hartmann desarrolló losprincipios de medida subjetiva de las aberracionesópticas de un modo reproducible. El desarrollo pos-terior de este sistema se denominó analizador de fren-te de onda de Hartmann-Shack, que se utiliza hoypor la mayoría de los fabricantes (Figura 29-3).

Un segundo método de mapeo por frente deonda se inició por Tscherning, oftalmólogo de haceun siglo (1854-1939, y cuyas ideas fueron desarro-lladas más tarde, en la década de 1970, por Howlandy Howland. Recientemente, Theo Seiler se ha impli-cado en este método que es el utilizado por algunosfabricantes alemanes.

Un tercer método de análisis por frente deonda, usando Nidek, opera más por principiosretinoscópicos (Figura 29-4, 29-5). Un cuarto méto-do, actualmente en estudio por la Universidad deEmory, en Atlanta, utiliza un refractómetro de reso-lución espacial que evalúa la forma del frente de onda

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Capítulo 29

SECCION V

Figura 29-1 - Imposibilidad de corregir las aberra-ciones con láseres de haz ancho (“broad beam lasers”).Preoperatorio.

Esta imagen teórica muestra una córnea enla que está indicado el tratamiento con LASIK, en laque también existe una aberración localizada. La ma-yoría de la luz que pasa través de la córnea se enfocaen el centro (flecha verde) de la mácula (M) con unarefracción miópica. El haz que pasa a través de unárea extra de la córnea (flecha blanca) hace que la luzse enfoque más hacia delante en el ojo (flecha amari-lla). Pueden también existir pequeñas aberracionescomo ésta en cualquier parte del interior del ojo entrela córnea y la mácula. (Cortesía de Highlights ofOphtalmology).

Figura 29-2 - Imposibilidad de corregir las abe-rraciones con láseres de haz ancho (“broad beamlasers”). (L). Aplicación.

El Láser trata una amplia zona de la cór-nea sin considerar los requerimientos especialesde una aberración local (flecha blanca). Por estarazón, la aberración no se elimina, dando lugar aunos resultados refractivos teóricamentesubóptimos. Colgajo corneal levantado (F) (Cor-tesía de Highlights of Ophtalmology).



Figura 29-3- Aberrometría tipo I. Sensor de frente deonda. Concepto de aberrometría refractiva “outgoing”(Sistema de Shack-Hartmann)

Más que el promedio de la aberración a tra-vés de la córnea, análisis con el frente de onda midela refracción en cada área de la córnea. Esto se consi-gue analizando y grabando la luz que se refleja fuerade la mácula y que refracta fuera del ojo a través decada una de las partes de la córnea y las lentes. Pri-mero, un láser beam de baja energía (1-rojo) se dirigeal interior del ojo. La luz se refleja (2-rojo) fuera de lamácula(M), una parte se dirige fuera de la pupila ypor la córnea como un frente de onda. Esta luz refle-jada fuera de la mácula se analiza para ver como emanadesde cada parte de la córnea. En el ejemplo simpli-ficado que les mostramos, una aberración local de lacórnea (3) produce una desviación de la luz al salir(rayos amarillos) en comparación con la luz que ema-na del resto de la córnea. A continuación, la luz pasa através de una serie de pequeñas lentes (4) que definenla desviación de los puntos en relación con su posi-ción ideal. El patrón de frente de onda que evidenciauna desviación se graba (5- nótese el área de aberra-ción). Esta información puede emplearse para el tra-tamiento de áreas locales de la córnea con un láser deimpacto pequeño, para conseguir una corrección com-pleta del defecto refractivo (Cortesía de Highlightsof Ophtalmology).

Figura 29-4- Aberrometría tipo II. Sensor de frentede onda. Concepto de aberrometría entrante ajusta-ble (Refractómetro de Resolución Espacial).

La aberrometría entrante ajustable inclu-ye el registro de entrada de los rayos de luz que sondirigidos manualmente por el paciente para definirel frente de onda de necesario para eliminar las abe-rraciones oculares. En este esquema el paciente diri-ge puntos de luz (A) desde varias localizaciones, através de la córnea hacia su mácula (M). En un áreade aberración (flecha blanca), el paciente redirige deforma subjetiva la fuente de luz (B) para compensarla aberración y la luz choca con la mácula. El regis-tro de estas desviaciones da una patrón de frente deonda que permite el tratamiento personalizado decada parte de la córnea con unos resultados globalesóptimos (Cortesía de Highlights of Ophtalmology).

328

Capítulo 29

SECCION V

solicitando la respuesta subjetiva del paciente a unaserie de rayos de luz que se proyectan sobre su ojo.(Figura 29-5).

Mecanismos de los sistemas defrente de onda

Cuando la luz atraviesa el ojo en su caminohacia la retina tiene que pasar por múltiples estructu-ras como la superficie posterior de la córnea, el cris-talino y el vítreo. Las aberraciones del interior delojo pueden afectar el paso de la luz. La determina-ción de cómo esa luz llega a la retina o cómo se re-fleja y vuelve a salir por la córnea permite al oftal-mólogo conocer las características de los dioptriosintraoculares, y en cierta medida los cambios que debe

dar a la superficie corneal anterior para que el totaldel ojo enfoque las imágenes retinianas de forma másperfecta (Figura 29-3).

Existen tres sistemas de estudio del frentede onda: El sistema Hartmann-Shack, utilizado porlas industrias Alcon, Visx, Bausch & Lomb y Meditec,está basado en la emisión de una luz láser cuyo fren-te de onda entra en el ojo, se refleja en la fóvea, y alsalir del ojo (“outgoing analysis”) , es analizado (Fi-gura 29-3). El sistema Tscherning está basado en laimagen retiniana (Figuras 29-4, 29-5) de una rejilla.El patrón de frente de onda se define por la forma enque la rejilla enfoca o refracta sobre la retina. Estesistema ha sido popularizado por Theo Seiler, queintrodujo esta tecnología en dos compañías alema-nas (Wavelight y Schwind).

Figura 29-5 - Aberrometría tipo III. Sensor de frente de onda. Concepto de aberrometría entrante por la imagen retiniana (SistemaTscherning)

Con el Retinal Imaging Wavefront la luz láser (L) como una rejilla (G) pasa a través de unas lentes aberroscópicas (A) yel patrón del láser se proyecta en la retina (G). Se detecta cualquier desviación sobre el cálculo ideal por el perfil de la aberración deltrazo del rayo. En este ejemplo, una aberración en la córnea (flecha blanca) causa una desviación de la luz del láser en la retina. Estadesviación en el patrón de la rejilla (C) queda reflejada y grabada. La información se puede utilizar para el tratamiento de áreascorneales con el láser de pequeño impacto, permitiendo una corrección refractiva óptima (Cortesía de Highlights of Ophtalmology).



El tercer método se basa en medir el patrónde frente de onda entrante (Figuras 29-4, 29-5). Midelos rayos de luz que entran, a veces de forma indivi-dual, a veces como si se tratara de una retinoscopia.La desviación medida puede ajustarse manualmentepor los pacientes dependiendo de lo que ven, o regis-trada por principios de retinoscopia. Nidek OPD y elrefractómetro de resolución espacial emplean estesistema (Figura 29-4, 29-5).

Beneficios del análisis de frente deonda

La evolución de la queratotomía radial pue-de servir como analogía para comprende cómo estáevolucionando la ablación corneal dirigida por elanálisis de un frente de onda. Al principio de laqueratotomía radial, el cirujano sólo basaba sus inci-siones en el conocimiento de la corrección esférica ycilindrica, de la queratometría y de pocos datos más.Más tarde, el advenimiento de la topografía cornealle permitió tener un mapa más completo de la super-ficie corneal anterior que le ofrecía mayor informa-ción para el diagnóstico y para evaluar el resultadodel tratamiento.

La evolución de la cirugía corneal ablativatambién contaba inicialmente con pocos datos, lo quelimitaba la aplicación de un tratamiento y de sus re-sultados. Hoy, nuestro objetivo es obtener el conoci-miento más completo posible de la resultante de larefracción a través de cada punto de la aperturapupilar. Una vez obtenida esta información, el ciru-jano puede emplear el láser para corregir más per-fectamente sobre la superficie corneal anterior la re-sultante refractiva de todos los puntos del dioptrioocular.

Uniendo la informacióndiagnóstica del mapeo de frentede onda con el tratamiento conláser

Es posible unir la información diagnósticaobtenida por el análisis por frente de onda con eltratamiento por láser excimer (Figuras 29-6, 29-7,29-8). Muchas compañías están realizando esta for-ma de tratamiento personalizado fuera de los Esta-

Figura 29-6- Tratamiento personalizado con lá-ser de pequeño impacto, dirigido por el análi-sis del frente de onda.

Empleando cualquiera de las técni-cas de análisis de frente de onda descritas, unláser de impacto pequeño permite tratar de for-ma personalizada cada parte de la córnea y ob-tener los mejores resultados refractivos. Si encada parte de la córnea se consigue una refrac-ción óptima los resultados globales serán me-jores. En este ejemplo se ha realizado un trata-miento extra (L) de una irregularidad corneal(flecha blanca) correspondiente a una aberra-ción local. F. Colgajo. (Cortesía de Highlightsof Ophtalmology).

330

Capítulo 29

SECCION V

Figura 29-7- Resultado refractivo final deun tratamiento no personalizado con LASIKempleando un láser de haz ancho.

En esta imagen puede verse comoen el postoperatorio la refracción es normalen la mayor parte de la córnea y la luz serefleja en la mácula (flecha verde). Sin amar-go, existe un área de aberración corneal (fle-cha blanca) que causa una desviación de larefracción que no se enfoca adecuadamenteen la mácula (rayos y flechas amarillas). Larefracción global no es óptima. (Cortesía deHighlights of Ophtalmology).

Figura 29-8- Resultado refractivo final deun tratamiento personalizado con LASIKempleando un Spot Láser acoplado con aná-lisis de frente de onda.

En esta imagen puede verse el re-sultado refractivo de un tratamiento perso-nalizado de las aberraciones locales de la cór-nea. Con este método optimizado cada partede la córnea refracta de forma adecuada laluz sobre la mácula (flecha verde), incluyen-do un área de la córnea que en elpreoperatorio tenía una zona de aberración(rayos amarillos) que fue tratada localmentecon un láser de impacto pequeño. (Cortesíade Highlights of Ophthalmology).



Ronald Krueger, M.D.Medical Director,Department of Refractive SurgeryThe Cleveland Clinic FoundationCole Eye Institute9500 Euclid Avenue /32Cleveland, Ohio 44195

dos Unidos. La compañía Alcon-Summit-Autonomous esta empleando esta tecnología en en-sayos clínicos en cooperación con la FDA. La com-pañía Autonomous, que posee un láser de barrido muyeficaz, ha sido adquirida por Summit que posee mu-chas patentes en EEUU. Más recientemente, Alconha comprado Summit y está actualizando su láserexcimer LADARVision para ser usado con los siste-mas de frente de onda y corregir así las imperfeccio-nes y aberraciones de todo el sistema dióptrico ocu-lar.

Todas las compañías que producen láseresexcimer están desarrollando sistemas propios de es-tudio por frente de onda: Alcon-Summit-Autonomous tiene el Custom Cornea WavefrontSyst; Visx, el WaveScan; Bausch & Lomb, elZyoptix; y Meditec, el WOSCA. Todos ellos sonmodificaciones del sistema Hartmann-Shack, queestudia la salida del frente de onda para detectar larefracción y las aberraciones ópticas. Wavelight ySchwind tienen su propio sistema, basado en un di-seño de la imagen retinal, según Tscherning. Nidektiene el Scan OPD, que es un sistema especial, basa-do en la esquiascopia de hendidura, que emplea unamodificación de los principios de la retinoscopia.

Dada las variantes existentes, no parece acer-tado adquirir p.ej. un aberrómetro de Alcon juntocon un láser de Nidek, ya que probablemente nose puedan acoplar entre sí para conseguir unaablación personalizada. En este momento no sepuede saber con certeza cuál es el mejor sistema, yaque no se han realizado estudios comparativos. Lomás racional parece ser examinar la diferentes tec-nologías, considerar la compañía que está detrás decada una, y adquirir ambas tecnologías del mismosuministrador.

Análisis de frente de onda enconjunción con la topografíacorneal

Los oftalmólogos han aprendido a dependerde la topografía corneal para conocer mejor la ame-tropía de su paciente y hacer mejor su seguimientopostquirúrgico. Ahora, cada vez emplearemos máslos sistemas de frente de onda para los estudios pre y

postoperatorios. El mapeo refractivo con frente deonda y la topografía corneal darán la información máscompleta. No sabemos si la topografía corneal conti-nuará siendo utilizada dentro de una década; proba-blemente sí. Los sistemas de frente de onda ofrecenuna información distinta, pero en algunos aspectosmás detallada sobre lo que el paciente tiene y sobrela probable visión que alcanzará. La forma de la cór-nea es importante, pero aún lo es más asegurar que elfoco refractado a la retina sea perfectamente pun-tual.

Nomogramas para LASIKpersonalizado

En el momento actual hay un considerableinterés por parte de las casas comerciales endesarrollar nomogramas para LASIK personalizados,por lo que diversos investigadores y compañIastrabajan en programas a la medida para recoger datosy elaborar nomogramas individuales. Puede habermuchos caminos para conseguir este objetivo. Ustedmismo puede diseñar el suyo propio, usarlo, compararla corrección intentada con la conseguida, determinarla diferencia entre ambas y, haciendo un análisis deregresión y ajuste de las distintas variables, elaborarsu nomograma. En un futuro, el mapeo por frente de ondaservirá para refinar estas medidas. Cuando seaposible la aberrocorrección guiada por frente de onda,se basará en nomogramas muy complejos quedirigiran el tratamiento aún con más precisión.


TOPOGRAFÍA CORNEAL COMPUTARIZADA Y SU IMPORTANCIAEN LA TECNOLOGÍA DEL FRENTE DE ONDA

Capítulo 30

Steven E. Wilson, M.D.

TOPOGRAFÍA CORNEAL YANÁLISIS DE FRENTE DE ONDA

¿Cómo es de importante lainformación que ofrecen?

La topografía corneal y el análisis de frentede onda ofrecen información útil sobre la superficieanterior de la córnea. Algunos instrumentos de to-pografía también proporcionan información sobre lasuperficie posterior de la córnea. De la combinaciónde medidas anteriores y posteriores, puede deducirsela naturaleza de los tejidos intervenidos. En mi expe-riencia, la información obtenida con la topografíacorneal sobre la superficie anterior es excelente, perola que se obtiene sobre la superficie posterior no loes. Incluso, hay algunos cambios específicos presen-tes en la superficie anterior que no pueden ser medi-dos de una forma tan precisa como desearíamos parallevar a cabo una ablación personalizada. Tanto latopografía corneal como la tecnología de frente deonda mejorarán en el futuro.

El análisis de frente de onda es una tecnolo-gía que puede proporcionar información detalladasobre el estado refractivo general del ojo, incluyen-do la córnea, el cristalino, la forma del ojo y los cam-bios que ocurren durante la dilatación de la pupila(ver figuras. 29-1, 29-2, 29-3. 29-4, 29-5, del capí-tulo 29). La información obtenida con ambas tecno-

TOPOGRAFÍA CORNEAL COMPUTARIZADAY SU IMPORTANCIA EN LA TECNOLOGÍA

DEL FRENTE DE ONDA

logías (topografía corneal y análisis de frente de onda)puede ser integrada para proporcionar una imagenmás completa sobre la refracción y las aberracionesde alto grado que pueden existir en ojos normales, yque realmente existen en ojos con pobres resultadosdespués de una operación refractiva. La topografíacorneal por sí sola no permite obtener una evalua-ción completa de las aberraciones de alto grado.

¿Es suficiente la tecnologíade frente de onda para realizar unaablación personalizada?

Algunos oftalmólogos predicen que será po-sible utilizar la tecnología de frente de onda para lle-var a cabo una ablación personalizada (ver figuras29-6, 29-7,y 29-8, del capítulo 29). Esto puede sercierto en el tratamiento de ojos normales porque sepuede asumir que la forma de la córnea es normal,pero es difícil de aceptar en pacientes que tienen al-guna clase de anomalía corneal. No podremos cono-cer la relación entre las aberraciones de alto orden yla forma corneal, ni tampoco cómo cambiar la formade la córnea para eliminar estas aberraciones. Paraacercarse a estos retos, son necesarias tanto la topo-grafía corneal como la tecnología de frente de onda.Es probable que los instrumentos necesarios paraemplear ambas tecnologías de forma simultánea seintegrarán en el mismo sistema y algunos fabrican-tes están explorando actualmente estas posibilidades.

334 SECCION V

Capítulo 30

Variabilidad del mapeo por frente deonda

Muchos factores contribuyen a la complejainterpretación de los mapas de frente de onda. El fren-te de onda se ve afectado por cambios en el ojo comoel desarrollo de cataratas o incluso la dilatación de lapupila. El análisis variará en diferentes estados dedilatación pupilar según la luz sea muy intensa o dé-bil. ¿En qué lectura debe basar el cirujano la abla-ción refractiva? La respuesta a esta pregunta puededepender de la ocupación del paciente. Si el pacienteconduce y trabaja por la noche, quizá debe ser utili-zada la información obtenida con la pupila enmidriasis. Por el contrario, si el paciente trabaja prin-cipalmente durante el día, es posible que deba utili-zarse la información obtenida con la pupila miótica.Se debe profundizar más en este campo para poderrealizar correcciones óptimas en cada caso.

Estado actual de la ablaciónpersonalizada

Idealmente, la ablación personalizada signi-fica que las características de la ablación deben cam-biar según las aberraciones particulares del ojo delindividuo para poder ofrecer una óptima función bajocondiciones específicas. Los cirujanos que empleanel láser excímer llevan a cabo mínimaspersonalizaciones mediante algunas variaciones enel diámetro de la ablación. Por ejemplo, es muy co-mún usar una ablación de 6,5 mm de diámetro enbajas correcciones de pacientes que tienen pupilasgrandes.

Pequeñas variaciones en la forma corneal soncatalogadas de forma idéntica aunque reflejen dife-rentes condiciones en distintos ojos. Todavía, lapersonalización es realmente una aproximación. Porejemplo, todos los pacientes con 9 dioptrías recibenla misma ablación, incluso si uno tiene 1/2 dioptríade astigmatismo con topografía en corbatín depajarita asimétrico. Con una verdadera ablaciónpersonalizada, se integrará la topografía corneal y elmapeo de frente de onda para realizar una ablaciónmuy precisa para cada ojo. Dos pacientes con la mis-ma refracción pueden ser tratados con diferentesablaciones si tienen diferencias en la forma de lascórneas, cristalinos y pupilas.

Probablemente existan hoy en día diez gru-pos de estudio que emplean ambas técnicas –topo-grafía corneal y aberrometría-, intentando realizar unaablación corneal precisa a partir de la informaciónobtenida. La gente relacionada con el desarrollo deesta tecnología dice que parte de su dificultad radicaen la enorme cantidad de información que propor-cionan la aberrometría y la topografía corneal. Wilsonpiensa que no se tiene aún información suficientecomo para determinar cuál de los muchos tipos desistemas de análisis de frente de onda ofrece la infor-mación óptima. A medida que vaya mejorando lacapacidad de interpretación, se entenderá con preci-sión qué indican realmente las lecturas de cada unode los instrumentos en relación con los cambios de-seables en la córnea para corregir las aberraciones.Aun cuando aún no se ha llegado a este punto, esteárea evoluciona con gran rapidez.

Control de la cicatrización de laherida

Su relación con la obtención de laablación personalizada ideal

Incluso después de establecerse claramentecómo debe modificarse la superficie corneal paracorregirle un defecto, los oftalmólogos deben tenerclaro que la córnea no es una pieza de plástico. Si sequiere conseguir una ablación ideal, se debe contro-lar la cicatrización de la herida y comprender labiomecánica corneal. No hay duda de que la córneaalterará nuestras pequeñísimas correcciones. Loscambios originados por la ablación son muy peque-ños; se miden en micras. Por ello, una pequeña mo-dificación en el grosor del epitelio o en el modo en elque el estroma cicatriza los puede alterar. Muchascompañías están en la actualidad invirtiendo recur-sos considerables en el análisis del frente de onda ysu aplicación a la ablación, pero por ahora no existenresultados objetivos. Si no se consiguen mantenerlas correcciones obtenidas con la ablación, se haránexcelentes programas cibernéticos de análisis, perose tendrán resultados impredecibles cuando se apli-que la tecnología.


TOPOGRAFÍA CORNEAL COMPUTARIZADA Y SU IMPORTANCIAEN LA TECNOLOGÍA DEL FRENTE DE ONDA

Steven E. Wilson, M.D.Chair, Department of Ophthalmologyand Professor of Vision ResearchUniversity of WashingtonSeattle, Washington (USA)

Hace tan solo 6 años, describimos laapoptosis del queratocito; desde entonces, existenmuchos más conocimientos sobre la proliferación delos queratocitos, la migración de las célulasinflamatorias y su evolución a diferentes tipos celu-lares capaces de sintetizar colágeno. Éste y otros ha-llazgos han permitido mejorar nuestros conocimien-tos sobre la cicatrización de la herida y su posiblecontrol. Se piensa que durante los próximos 5 añosla manipulación farmacológica de la cicatrización dela herida corneal forme parte de la cirugía refractivahabitual.

El objetivo de bloquear la cicatrización de laherida nos parece erróneo y nosotros somos más par-tidarios de intentar que se produzca un proceso cica-trización normal. El mayor problema es la heteroge-neidad del proceso de cicatrización entre distintosindividuos: Dentro de un margen de respuestas posi-bles, un paciente puede tener una respuesta de cica-trización mucho más baja que otro. Nuestra metadeber ser tener una cicatrización normal (no su pre-vención), evitando la cicatrización excesiva que tien-de a producir regresión, opacidades y astigmatismoirregular, así como la cicatrización defectiva, queproduce hipercorrección; ambas cosas son indesea-bles. Por ello, debe pretenderse que los pacientescicatricen en el rango medio. Esto requerirá el detec-tar de antemano el tratamiento que un paciente va anecesitar, probablemente farmacológico, para asegu-rar que el estroma y el epitelio tendrán un determina-do nivel de cicatrización.

Este régimen farmacológico debe de empe-zar antes de la cirugía. El instante en el que el epite-lio corneal se toca de algún modo, se inician la repa-ración y la cicatrización. En modelos animales, estarespuesta es tan rápida que se pueden observar cam-bios apoptóticos tempranos del queratocito en elestroma anterior incluso antes de iniciar la cirugía. Amenos que el agente farmacológico se suministreantes de la cirugía, el inicio de la intervención pro-ducirá una serie de eventos incontrolables. Laapoptosis es un proceso complejo en el que estánimplicadas numerosos enzimas y proteínas. En laactualidad no existe ningún agente que se pueda ad-ministrar en gotas y que actúe suficientemente tem-prano en la cascada de la apoptosis para poder blo-quear el proceso sin causar necrosis celular, lo queno sería en absoluto beneficioso. Consecuentemen-te, en la Universidad de Washington, en Seattle, seestán explorando otros métodos terapéuticos diferen-tes, como la terapia génica. Podrían emplearsevectores virales que prevengan la apoptosis durantelos 3 ó 4 días posteriores a la cirugía. Durante estetiempo, el ojo debe haber cicatrizado ya y, por lo tan-to, no se producirían efectos indeseables a largo pla-zo.

LASIK PRESENTE Y FUTURO 337

CUSTOMIZED CORNEAL ABLATION THROUGH WAVEFRONT MAPPING

Capítulo 31

Marguerite McDonald, M.D.

UNA TECNOLOGÍA PROMETE-DORA: EL ANÁLISIS DE FRENTEDE ONDA

Logrando la visión biónica osuper vision

Los avances en las nuevas tecnologías nospermiten en la actualidad medir y tratar aberracionesdel ojo de bajo orden, problemas de esfera y decilindro. Expertos en neurobiología opinan que en elfuturo la agudeza visual humana progresará hasta loslímites que le impone la separación de losfotorreceptores foveales, o sea, 2,5 ó 4 (20/8 ó 20/5).Algunas personas llaman a esto la visión biónica o lasuper visión. Cómo comparación, la agudeza visualde los halcones es de 3,3 (20/6) y la de las águilas, de4 (20/4). Si las aberraciones de alto orden del ojohumano pudiesen ser corregidas, veríamos si no tanbien como las águilas, sí muy parecido a los halcones.

La tecnología que hará posible la correcciónde estas aberraciones de alto orden es el análisis defrente de onda. El frente de onda es como una sábanaarrugada de luz que surge desde el ojo (ver figuras29-1, 29-2, 29-3, 29-4, y 29-5, del capítulo 29).Algunas personas encuentran esta imagen incom-prensible, ya que se imaginan la luz viajando en rayos,como flechas. El frente de onda es la perpendicular aesos rayos, y de hecho, ambas formas de representa-ción son válidas para entender cómo viaja la luz.

El primer cirujano que hizo una cirugía deláser basada totalmente en análisis por frente de ondaen vez de refracción de foróptero fue el Dr. Teo Seiler

LA ABLACIÓN CORNEAL PERSONALIZADA ATRAVÉS DEL MAPEO POR FRENTE DE ONDA

La búsqueda de la visión biónica o super-visión

en marzo de 1999. Nuestro equipo bajo mi supervi-sión, en Nueva Orleáns, fue el primero que realizóesta clase de cirugía en Estados Unidos (Ver figuras29-6, 29-7 y 29-8, del capítulo 29). Hicimos estacirugía en octubre de 1999, 7 meses después que elDr. Seiler. Hay pacientes con agudeza visual 2, 5después de este tipo de intervención. El númerocreciente de pacientes tratados por diversos grupos deinvestigación en todo el mundo que ven 2,5 despuésde una intervención de este tipo refleja que en elfuturo seremos capaces de superar lo que MaterNatura nos ha dado.

Generando el mapa de frente de onda

Así es como funciona esta tecnología (verfigura 29-3, del capítulo 29). Se dilata la pupila, seenfoca el fondo de ojo con una luz de prueba, y seenvía hacia él un láser diodo de longitud de onda de905 nanómetros que alcanza la retina, se refleja enella, y regresa en camino inverso sufriendo diversasdeformaciones aberrantes. Cuando este frente de ondadeformado emerge de la córnea, pasa por un panel convarias docenas de lentes que producen un conjunto deimágenes luminosas puntiformes, que es capturadopor una cámara (CDC). Así se genera un mapa defrente de onda, que se codifica en colores. Todos estosdatos son integrados mediante la ecuación matemáti-ca de los polinomiales de Zernicke..

La información obtenida mediante el mapeopor frente de onda se graba en un disquete que seintroduce en el sistema cibernético del laser excímer,y sirve para guiar el disparo del láser, haciendo asíposible emplear información diagnóstica con fines

338 SECCION V

Capítulo 31

Marguerite McDonald, M.D.DirectorSouthern Vision InstituteNew Orleans, Louisiana (USA)

terapéuticos.. El sensor del sistema de frente de ondaes un mecanismo aparte colocado cerca del láser, perono unido a él. Es un sistema empleado para el diagnós-tico, fácil de usar y no doloroso para el paciente.

Análisis por frente de onda ytopografía corneal

El análisis por frente de onda da una imagenque recuerda a la obtenida con la topografía corneal.A pesar de que ambas técnicas se emplean conjunta-mente son, en realidad, muy diferentes. La topografíacorneal nunca será reemplazada por el frente de onda,ya que es importante conocer cuál es la forma de lacórnea. Hay un fabricante (Nidek) que usa ambosmapas -el topográfico y el de frente de onda- paragenerar el patrón de ablación, pero los dos mapasestán separados.


ANÁLISIS POR FRENTE DE ONDA Y ABLACIÓNCORNEAL PERSONALIZADA

Capítulo 32

George Waring, M.D.

ANÁLISIS POR FRENTE DE ONDA Y ABLACIÓNCORNEAL PERSONALIZADA

Logros prometedores

Actualmente, usando la técnica LASIKestándar tomando como base de los cálculos el errorrefractivo con gafas, la mayoría de los cirujanospueden lograr una corrección dentro de un margen demedia dioptría sobre la refracción deseada en unporcentaje entre el 75% y el 80% de los miopes con 10dioptrías o menos. Pero, ¿qué sucede con el 20%restante?. Nuestro objetivo para el año 2010 es con-seguir la agudeza visual de 2 (20/10) en el 90% de lospacientes que usan gafas o lentes de contacto. Latecnología que nos puede permitir esto es el análisispor frente de onda. Mientras que la corrección de laesfera y el cilindro puede solucionar el 80-90% de losproblemas tanto en la miopía como en la hipermetro-pía, el análisis y la corrección por frente de ondapretende solucionar el 10-20% restante.

Principios del análisis por frente deonda

El análisis de una ametropía por frente deonda es diferente al de la refracción ordinaria. Éstaúltima determina la corrección media del total de luzque entra por la pupila; mientras que la refracción porfrente de onda mide la corrección en cada punto (verfigura 29-1 a 29-5 del capítulo 29). La refracción dela luz que entra por la pupila no es uniforme (puede serde –3 dioptrías en el centro y de –4 en el borde) . Elanálisis por frente de onda hace posible la deteccióndel error refractivo en cada punto (ver figuras 29-6 a29-8, capítulo 29). Esta medida servirá como base

para corregir la ametropía personalizadamente, esdecir, ablacionando con un láser excímer de impactovolante diferente cantidad estroma en cada puntocorneal. Además de eliminar la esfera y el cilindro dela corrección media, se podrían corregir en ciertamedida las aberraciones esféricas y la coma. Así, laagudeza visual del paciente podría pasar de 1 (20/20)a más de 2 (20/10).

La tecnología de la aberrometría se ha usadodurante muchos años en el campo de la astronomía.Las estrellas observadas con un telescopio aparecenborrosas debido a las aberraciones del sistema deobservación; sin embargo, las nuevas tecnologías hanpermitido una visión más clara. Esta tecnología se haaplicado a la oftalmología.

La corrección óptica guiada por frente deonda puede aplicarse en múltiples campos de lacirugía refractiva para disminuir las aberracionesópticas. El tratamiento con LASIK para correccionesmiópicas o hipermetrópicas aumenta el número deaberraciones esféricas y de coma, y puede mejorar laagudeza visual diurna pero empeora la visión noctur-na. El análisis por frente de onda y su aplicación altratamiento hace posible reducir este tipo de aberra-ciones y demás distorsiones finas de la visión. En elcapítulo 33 se propone para esto el nombre deaberrocorrección.

Se han realizado ensayos clínicos para com-parar las correcciones estándar con láser excímer dela esfera y el cilindro con las guiadas por frente deonda y se ha demostrado la superioridad de éstaúltima metodología. El objetivo final es conseguiruna visión óptima para cada paciente. Cada ojo tieneun defecto y un sistema visual único. La cirugía

340 SECCION V

Capítulo 32

George Waring, M.D.Professor of OphthalmologyEmory University;Co-FounderEmory Vision Correction CenterAtlanta, Georgia (USA)

guiada por frente de onda debería aproximar a unacorrección apropiada para cada ojo.

Disponibilidad de la técnica

Una cuestión práctica es la disponibilidad deésta técnica en la práctica clínica. En el año 2001 seencuentra en fase experimental. Existen aproximada-mente 6 sistemas láser acoplados a una unidad deanálisis de frente de onda y con programas cibernéticosespecíficos para convertir los resultados del análisisen tratamientos personalizados con láser (para másinformación consultar el capítulo 29).

Lentes intraoculares personalizadas

La historia no acaba aquí. Además del láserexcimer, el otro avance importante lo constituyen laslentes intraoculares fáquicas. Este sistema ofrece laposibilidad de crear lentes intraoculares mediantesistemas ópticos guiados por frente de onda. Se debeexaminar el ojo del paciente, y con esta informaciónel productor fabricaría una lente intraocularpersonalizada. La lente implantada debería corregirno sólo la esfera y el cilindro, como las lentes actua-les, sino también las aberraciones de alto orden,permitiendo al paciente una agudeza visual de 2 (20/10).

La cirugía actual de las cataratas es, en reali-dad, una verdadera cirugía refractiva. Eliminar loscristalinos opacos es hoy un procedimiento normali-zado para los oftalmólogos expertos. El desafío actualestá en proporcionar al paciente una visión de 2 sincorrección, si la condición de su mácula lo permite.

Objetivos en mente

Teniendo presentes estos nuevos métodos, losoftalmólogos podrán llevar a cabo cada vez másprocedimientos combinados. Se eliminará la catarata,se colocará una lente intraocular afáquica, y se em-

pleará el LASIK guiado por frente de onda paraconseguir una visión de 2. De igual manera, las lentesintraoculares fáquicas personalizadas lograrán unaexcelente corrección, que aún podrá mejorarse me-diante una actuación sobre la córnea para afinarla.


EL PAPEL DE LAS DIFERENTES ABERRACIONES EN EL ANÁLISIS PORFRENTE DE ONDA

Capítulo 33

Prof. Juan Murube, M.D., Ph.D.

EL PAPEL DE LAS DIFERENTES ABERRACIONESEN EL ANÁLISIS POR FRENTE DE ONDA

Consideraciones Generales

La corrección de los errores refractivos con-vencionales modificando la superficie anterior de lacórnea mediante el láser excímer es ya un hechotecnológico conseguido. El próximo paso es mejorarnuestra tecnología y acercarnos a la perfección de lasiguiente manera:

1) Corregir en lo posibles las aberracionesópticas naturales que en mayor o menor medidaexisten en todos los ojos.

2) Prevenir las aberraciones ópticas quepuesen ser inducidas por la cirugía LASIK cuando setrata la miopía, hipermetropía y astigmatismo. Si porel contrario creamos superficies irregulares o córneascon neféliones, se aumentarán las aberraciones y sedisminuirán los beneficios que intentamos obtenerconsiguiendo la emetropía.

Para conseguir esto, se necesitan medir lasaberraciones durante el análisis diagnóstico clínicomediante un proceso que se denomina “aberrometría”.El siguiente paso tras identificar las aberracionesexistentes será el de corregirlas, un proceso al quedenominaríamos “aberrocorreción”, aunque este tér-mino aún no existe.

¿Qué Significa Análisis por Frente deOnda?

Cuando se arroja una piedra en un estanque,se forma una serie de ondas en la superficie del agua.Estas ondas son concéntricas al punto del agua dondela piedra había caído, y se alejan del punto de impactoen sucesivos círculos formando lo que llamamosfrentes de onda . Tanto más lejos se propaga unaonda, tanto mayor es su radio de curvatura. Cuando laonda alcanza un hipotético infinito, su frente puedeconsiderarse plano. Como los frentes de onda sondifíciles de representar gráficamente, especialmentecuando tratamos de expresar los cambios refractivoso reflexivos que puedan sufrir, resulta a veces másclaro representarlos como rayos de luz, en forma delíneas o de flechas perpendiculares al frente de onda(Figura 33-1).

¿Qué se Entiende por Aberración de unSistema Óptico?

Aberración es un término derivado del latín“ab-erratio” que significa salirse del camino o des-viarse. Técnicamente, se refiere a la diferencia que

342 SECCION V

Capítulo 33

hay entre la imagen que esperamos cuando los frentesde onda se refractan de acuerdo a las leyes de Snell ylo que realmente ocurre. De acuerdo con la ley deSnell, un rayo de luz refractado en una superficieesférica perfecta sufre una desviación dependienteexclusivamente de los índices de refracción y de laorientación de la superficie; pero hay otras variantes,unas dependientes de la naturaleza del rayo, otras delos medios de propagación y otras de las interfases deseparación de los medios. De estas variantes, resultanlas aberraciones ópticas (Figura 33-1).

Entre las difrerntes aberraciones, las másimportantes son 6 geométricas (prismática,astigmática, coma, esférica, de curvatura de campo y

distorsión) y 2 cromáticas (axial y lateral). En el ojohumano, estas aberraciones ocurren principalmenteen las superficies anteriores y posteriores de la córneay del cristalino, pero también pueden deberse airregularidades existentes en los medios refractivos(córnea, acuoso, cristalino, vítreo y retina). Ésta es larazón de que los rayos procedentes de un punto objetodel espacio que entran por lo córnea paralelos al ejeóptico del ojo no formen un punto imágen perfecto enel plano de los fotorreceptores foveales.

Entre las irregularidades morfológicas delojo, las más significativas son las de la superficieanterior de la córnea. Por ejemplo, la córnea es máscurva en el centro que en la periferia, es más aplanada

Figura 33-1. Análisis por frente de onda: Ojo normal

Esta figura muestra los múltiples cambios de dirección que sufre un rayo de luz cuando viaja a través del sistemadióptrico de un ojo normal. Parte de estas desviaciones corresponden a refracción regular, y parte a aberraciones. Un rayode luz (en amarillo) o su perpendicular, el frente de onda (en marrón), que procede del infinito (I) atraviesa la córnea (A)y demás medios transparentes del ojo (acuoso, cristalino, vítreo), refractándose con mayor o menor número deaberraciones en la retina (R), donde se enfoca en áreas varias, lo que hace que el paciente alcance una agudeza visual desólo 1 (20/20), en vez de la de 2 (20/10) que alcanzaría si no hubiese aberraciones y el foco fuese punctual. Los rayosluminosos, reflejados en el fondo de ojo, vuelven en sentido inverso a través de los medios transparentes (en verde)sufriendo nuevas refracciones regulares o aberrantes. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology)



en el lado nasal que en el temporal, tiene múltiplesmontículos y depresiones de extensión relativamentegrande, y su supercie no es lisa, sino sembrada deirregularidades parecidas a las de una piel de naranja.Algunas de estas irregulaidades quedan parcialmenteatenuadas al quedar cubiertas por la película lacrimal.

Las aberraciones ópticas se repiten en todaslas superficies del dioptrio ocular, tales como lasuperficie anterior de la córnea, las superficies ante-rior y posterior del cristalino, y la superficie anteriorde la retina. A las irregularidades de forma de lassuperficies ópticas, debemos añadir las de posición,pues ni la córnea ni el cristalino están centrados sobreel eje visual, y por ejemplo, los dos cristalinos estáncolocados como la proa de un barco, es decir, inclina-dos hacia abajo y hacia los lados.

A ello deben añadirse las irregularidades detransparencia y de índice de refracción de los mediosoculares (Figura 33-1). Abundan en la córnea, en elcristalino y en el vítreo, y son tanto mayores cuantamás edad tiene un sujeto. Estas diferentes irregulari-dades y aberraciones son unas generales a todos losindividuos, y otras, particulares para cada uno deellos. De éstas últimas, unas son espontáneas, y otrasprovocadas, por ejemplo, cuando se les hace cirugíarefractiva convencional.

¿Como Afectan las Aberraciones alOjo Humano?

La visión humana está afectada por los dosprimcipales tipos de aberraciónes: las de las lentesesféricas perfectas, y las de las lentes esféricas imper-fectas en forma y posición. Un frente de onda quepenetra en el ojo perpendicular al eje visual deberíaconverger y enfocarse en un punto único localizadoen el umbo foveolar. Esto no ocurre así por lascaracterísticas de forma, posición y transparencia delos elementos refractivos de cada persona que des-vían un frente de onda a diferentes focos, resultando

imágenes desenfocadas que disminuyen la agudezavisual que podría tenerse si no existiesen tales aberra-ciones.

Estas desviaciones o aberraciones puedenser parcialmente predeterminadas con los presentesmétodos diagnósticos. Su identificación constituyela “aberrometría” o determinación de las aberracio-nes ópticas.

¿Contribuyen las AberracionesPositivamente a la Visión?

Las aberraciones de un ojo nomal, sí. Lasanómalas, producidas por enfermedades o por ciru-gía convencional, no.

Las aberraciones de un ojo normal producenuna imagen retiniana con un desenfoque normaliza-do, que la retina y el cerebro analizan e integrandando al paciente una inconsciente y extensa infor-mación sobre percepción de distancias, aperturapupilar, luminosidad, proporción de colores, conti-nuidad del campo visual aunque éste esté cambiandocontinuamente, fluctuación de la curvatura palpebrala cada parpadeo, fluctuacione cristaliniana duranftela acomodación, cambios de posición de la retinacuando la coroides se ingurgita o depleciona según laposición del cuerpo. Por ello, si una persona notuviese las aberraciones de un sistema óptico perfec-to, lo que es imposibe, vería peor que la que tiene,interpreta e integra tales aberraciones.

Las aberraciones causadas por sistemas óp-ticos imperfectos debidas a irregularidades en laforma, posición y transparencia de los dioptrios,ocurren por dismorfias congénitas, queratoconos,distrofias corneales, traumas o cirugía corneal. Estasaberraciones de sistemas ópticos anormales disminu-yen la agudeza visual y la sensibilidad al contraste.Debemos intentar corregirlas cuando ya existen, oevitar inducirlas cuano se hace cirugía, especialmen-te la refractiva.

344 SECCION V

Capítulo 33

Principios para el Estudio yDiagnósticos de las Aberraciones

Los presentes métodos para el diagnóstico dela aberraciones pueden englobarse en 3 tipos:

a) Aberrometría reflectiva de salida (Figura 29-3)

b) Aberrometría ajustable de entrada (Figura 29-4 y 29-5)

c) Aberrometría de imagen retiniana entrante (Figura 29-4 y 29-5)

Los aberrómetros son un importante pasoconceptual y técnico en la investigación de la ÓpticaFisiológica. Si embargo, hasta el presente son de unmediano interés práctico para el clínico que hacecirugía refractiva, porque los instrumentos eninvestigación son aún imperfectos y distan muchode determinar el 100% de las aberraciones (Figura33-2).

Figura 33-2. Principios del análisis por frente de onda

El estudio delas aberraciones se hace tanto en ojos normales como en ojos ametrópicos y operados (vercapítulos 13 y 18). El estudio se hace usando un láser (L) que penetra por la abertura pupilar, se refleja en la retina yvuelve a salir por la córnea (en verde). La deformación del frente de onda es identificada por un sistema computarizadoy transcrita a un mapa tridimensional, que determina las áreas de la superficie corneal que deben ser ablacionadas conel láser excímer. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology)



Prof. Juan Murube, M.D.Clinica MurubeSan Modesto, 44-1ºMadrid E-28034, SpainE-mail: [email protected]

Los equipos actualmente existentes no miden lasaberraciones en toda la córnea ópticamentefuncionante, sino sólo en un número limitado depequeñas áreas distribuidas por el centro de la córnea.En general, las posibilidades de corregir las aberra-ciones basándose en una aberrometría de entrada o desalida son sólo un poco superiores a la informaciónque da una topografía de elevación, que mide lassuperficies anterior y posterior de la córnea

La “aberrocorrección” tiene también múlti-ples limitaciones: La aberrometría se hace con unadeterminada longitud de onda, lo que sería bueno siviésemos monocromáticamente con esa longitud deonda, pero no si se ve todo el espectro de luz. Laaberrometría reflectiva de salida mide principalmen-te las aberraciones con el frente que sale del ojo. Laaberrometría se hace con rayos que proceden delinfinito teórico, pero la aberrocorrección se hace paraver de lejos (teleopia) y cerca (plesiopia), siendo asíque el camino que va a seguir el rayo que entra por undeterminado punto de la córnea será completamentedistinto en uno y otro caso. Los impactos de losláseres de haz volante más pequeños rondan 1 mm de

diámetro, lo que limita el tamaño de la aberrocorreciónposible. Los sistemas de rastreo ocular para ablacionaren puntos predeterminados son aún muy imperfectos.Las desviaciones del frente de onda producidas por ladifracción dependiente del borde pupilar varían se-gún el tamano de la pupila. Las ablaciones ínfimas delLASIK en el estroma corneal para corregir pequeñasaberraciones quedan parcial o totalmente borradaspor el colgajo corneal. El colgajo corneal puede sercausa de nuevas aberraciones. En conjunto, podemosdecir que actualmente la aberrocorrección clínica esposible sólo para una ínfima cantidad de aberraciónóptica.

Figura 33-3. Ablación corneal personalizadaActualmente existen láseres muy sofisticados cuyo haz tiene 1 mm de diámetro. Este diámetro es excelente

para las correcciones actualmente en uso. Sin embargo, si se quieren hacer ablaciones que corrijan mayor cantidad deaberraciones, se necesitarán láseres de haz más fino que hagan ablaciones más pequeñas (E) para correccionesindividualizadas. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology)


ANALISIS DE FRENTE DE ONDA

Capítulo 34

Doane, John F., M.D., Morris, Scot, O.D., Border, Andrea D., O.D., EuDaly Lon S., O.D.,Denning James A., B.A., B.S., Probst Louis E., M.D.

A B


¿Qué es la Tecnología de Frente deOnda?

Justamente cuando usted se ha familiariza-do o se está familiarizando con la comprensión delos mapas de topografía corneal , aparece en la esce-na de las ciencias visuales la siguiente evolución dela imagen refractiva ocular con el “Análisis de Fren-te de Onda”. Esta tecnología está basada en el campoastrofísico cuando los astrónomos buscaban perfec-cionar las imágenes obtenidas en sus telescopios. Para

hacer esto los astrofísicos tenían que medir, más aún,corregir, las grandes aberraciones o distorsiones delfrente de onda que entraba en sus sistemas de lentestelescópicos procedentes de la galaxia. Utilizandoun proceso llamado “óptica adaptiva” utilizaronespejos deformables para reformar los frentes deonda distorsionados y permitir así la visualiza-ción clara de los cuerpos celestes ( Ver Figuras 34-1AB y 34-2).

Josef Bille, Ph.D., profesor y físico de laUniversidad de Heidelberg, Alemania, es considera-

Figura 34-1 A&B: (A, izquierda, arriba) Imagen tomada sin ópticas adaptivas revelan loque aparenta ser una sola estrella. (B, derecha, arriba) Aplicando la técnica de ópticasadaptivas y resolviendo las distorsiones de ondas frontales se revelan realmente dos estre-llas separadas.

348 SECCION V

Capítulo 34

do por muchos como el “padre” de la tecnología defrente de ondas1. El Dr. Bille quien es el Director delInstituto de Física Aplicada en la Universidad deHeilderberg fue el primero en trabajar en este cam-po mientras desarrollaba dicha tecnología para apli-caciones astronómicas a mediados de la década delos 70. El emitió y recibió la primera patente alema-na en 1982 y 1986 respectivamente. En 1997 co-fundó el Sistema de Frente de Onda “ 20/10 PerfectVision”. Desde entonces él y sus colaboradores dise-ñaron e introdujeron al mercado un aparato de prue-ba, del tamaño de un escritorio, con soporte propio yque incluye: el aparato de captación de imagen, elmonitor, la unidad de procesamiento del computador(CPU) y el teclado (Ver Figura 34-3).

Definición de Términos Importantes2,3

Aberración Esférica- Los lentes esféricos notraen todos los rayos a un punto focal perfecto. Paraun lente esférico positivo existe mayor poder con-vergente a medida que la distancia lateral del rayocentral aumenta. Por lo tanto, las aberraciones esfé-ricas hacen que los rayos en el borde del lente seenfoquen anterior al foco del rayo central. En vez deque todos los rayos de luz provengan de un puntofocal específico, están distribuidos sobre una peque-ña región de la imagen y no existe ningún punto de-finido de foco para todos los rayos de luz que pasan através de la pupila. La aberración esférica en los hu-manos se debe a la superficie anterior de la córnea ya las superficies anterior y posterior del cristalino.

La aberración esférica aumenta a la cuarta potenciadel tamaño de la pupila. De noche, la dilatación de lapupila aumenta la aberración esférica lo cual produ-ce un pequeño aumento en la miopía, debido al cam-bio en la localización de la imagen lo cual define lacondición de miopía nocturna.

Aberración Cromática- Los medios ocula-res tienen diferentes índices refractivos para cada lon-gitud de onda de luz. De esta forma , la luz azul lacual tiene una longitud de onda corta, forma el focoen frente de la luz roja que tiene una longitud de ondamás larga, resultando en un punto focal imperfecto.En el ojo humano la aberración cromática es el re-sultado de la refracción diferencial de la córnea y delcristalino. Igual que la aberración esférica, la aberra-ción cromática aumenta a medida que aumenta el ta-maño de la pupila y ambas se acentúan mientras másse alejen del centro óptico de la córnea o del cristali-no. Considerando la aberración esférica y cromática,la imagen retinal más definida es producida cuandola pupila tiene solo de 2-3 mm de diámetro. Una pu-pila pequeña degradará la nitidez de la imagen retinalpor efectos difractivos cerca del borde de la aperturapupilar.

Astigmatismo Coma y Fuera del Eje (“Off-axis”) hace que los rayos se distribuyan sobre unapequeña área de la imagen en vez de converger en unpunto específico. El nombre “coma” se deriva delhecho que los rayos son distribuidos en un patrónsemejante a una cometa. El astigmatismo coma yoff-axis aumentan a medida que el objeto se muevealejándose o lateral al eje óptico.

Figura 34-2. Espejos sensores y Espejos Opticos AdaptivosDeformables . A la derecha abajo la foto muestra un chip detec-tor de microlente utilizado para obtener el frente de onda y a laderecha superior se muestra un chip de espejo deformable paraperfeccionar el frente de onda imperfecta.

Figura 34-3. Paciente siendo examinado por un técnico. Obser-ve el CPU de tamaño del escritorio, tablero y aparato de capta-ción.



La Función de Puntos-Dispersos se expli-ca dirigiendo un ojo emétrope normal hacia un puntopequeño único de una fuente de luz como una estre-lla. La imagen resultante en la retina no será un pun-to sino un pequeño círculo de tamaño finito. Este efec-to es llamado función de puntos dispersos y resultade los efectos difractivos cerca del borde pupilar.

La Función de Transferencia Modular esuna medida óptica utilizada por los ingenieros paraevaluar el rendimiento de un lente o de un sistemade lentes. El MTF es un método para describir lasensitividad de contraste de un lente. Es la habilidadde un sistema de lentes para transferir el contraste deun objeto a su imagen. Por lo tanto la modulación esuna relación del contraste de la imagen con el con-traste del objeto. Idealmente, podría ser uno o 100%.Los trazos de la transferencia modular describen lamodulación de un sistema de lentes a medida que elobjeto aumenta en complejidad. El eje Y es modula-ción y el eje X es frecuencia espacial medida en lí-neas pares por milímetro. A medida que la frecuen-cia espacial aumenta, la modulación de cualquier sis-tema de lentes se reduce. (Definición cortesía del Dr.Warren Hill, Mesa, Arizona).

SISTEMAS ACTUALES DEEVALUACION DE LAREFRACCION OCULAR

Forópteros y Autorefractores

La refracción manual con el foróptero queha pasado la prueba del tiempo, incorpora tanto laretinoscopía objetiva por un examinador bien entre-nado como el refinamiento subjetivo con las respues-tas del paciente. La autorefracción obtiene medidasobjetivas seguidas por las respuestas subjetivas delpaciente. Con cualquiera de estos formatos , sola-mente es cuantificable la esfera, el cilindro y el eje.El astigmatismo irregular y otras aberraciones de or-den importante no pueden medirse. La medida míni-ma es 0.12 dioptrías.

Topografía Corneal

Los sistemas de Plácido o de hendidura deluz proveen la curvartura corneal y la elevación con

una precisión de 0.25 dioptrías o de 2-3 micrones. Elláser de excimer puede remover tejido a 0.25micrones por pulso de ablación. La profundidad realdepende de la hidratación de los tejidos al momentode la fotoablación4.

Sistema de Frente de Onda 20/10Perfect Vision

Este sistema describe la refracción del ojodentro de 0.05micrones. Esto es cinco veces másexacto que el rayo del excimer y aproximadamente25-50 veces más preciso que los sistemas basados enforóptero, autorefractor y topografía. Es importantecomprender que el Sistema de Frente de Onda no esuna versión “moderna” de topografía corneal sino unsistema de medición de la agudeza visual que tomaen consideración todos los elementos ópticos queincluyen: película lagrimal, superficie corneal ante-rior, estroma corneal, superficie corneal posterior,superficie anterior del cristalino, superficie posteriorde cristalino, vítreo y retina.

Otros Aparatos de Frente de Onda5

A. Aparato de Medición de Frente de Onda deAutonomous Technologies Custom Cornea /LadarVision. Este es un aparato estilo Shack-Hartmann. Todos los aparatos Shack-Hartmann sonaparatos que evalúan la luz que rebota de regreso através del sistema óptico.B. Analizador Dresden Wavefront. El Dr. TheoSeiler y sus colegas de la University Eye Clinic,Dresden, Alemania han desarrollado este sistema. Vaa ser distribuido por Technomed GmbH deBaesweiler, Alemania. Este sistema trabajará en con-junto con el láser de barrido Wavelight (Erlangen,Alemania) Allegretto y con el láser de barrido deSchwind Eye-Tech-Solutions GmbH (Kleinostheim,Alemania) que pronto será introducido. Este sistemase basa en el aberroscopio de Tschernig, inicialmen-te descrito en 1894. Un haz de rayos de luzequidistantes son proyectados en la córnea y, debidoa la imagen óptica, se enfocan en la retina. En un ojolibre de aberración, el patrón de la imagen retinalconsiste de puntos equidistantes de luz. El patrón depuntos de un ojo normal se distorsiona debido a las

350 SECCION V

Capítulo 34

aberraciones oculares. La desviación del patrón ideal,de todos los puntos, es medida por oftalmoscopíaindirecta y dirigida a un aparato de carga de luz te-nue (CCD) unido a una computadora y estos patro-nes son utilizados para calcular las aberraciones delfrente de onda en forma de polinomios de Zernicke.Cuando se compara y se integra con la topografíacorneal preoperatoria, el perfil de ablación es com-putado y utilizado para programar el láser de excimerpara que pueda corregir todas las aberraciones ocu-lares. El aparato utiliza un láser de frecuencia dobla-da de Nd:YAG a 532nM y un sistema de máscaraspara crear rayos de luz equidistantes y paralelos parasu proyección en la córnea. El tiempo total de expo-sición es de 40ms. La precisión del aparato permi-te la medición objetiva de los errores refractivoscilíndricos y esféricos con una precisión mayor de+/-0.25 dioptrías. Por definición este es un aparatode prueba en el cual la imagen formada en la retinaes observada y evaluada. No se requiere informaciónde la luz que sale.

Figura A: El Sistema Custom Cornea utilizado con el láserLADARVision.

Figura B. Imagen del Zyoptics Custom LASIK con los mapas del aberrómetro y queratométricos pre-operatorios,y la paquimetría obtenida con el Orbscan también antes de la cirugía.



C. Aberrómetro /Analizador de Frente de OndaBausch & Lomb Surgical (Claremont,CA) (diseña-do por Technolas GmbH de Munich, Alemania) elcual será incorporado al aparato de topografía cornealOrbscan, Orbtek Bausch&Lomb (Salt Lake City,Utah). Este aparato parece ser del tipo Shack-Hartmann operando de modo similar a los sistemasVisx 20/10 Perfect Vision y Autonomous.D. Analizador Electro-óptico de Trazado deRayos Tracy Technologies (Bellaire, TX).A diferen-cia de los aparatos tipo Shack-Hartmann el aparatode trazado de rayos Tracy se basa en un principiofundamental de haz fino de trazado óptico de rayospara medir el poder refractivo del ojo en un formatode punto por punto. El aparato mide un punto en laentrada de la pupila en un momento determinado , envez de medir la entrada pupilar completa como losaberroscopios y aparatos Shack-Hartmann los cua-les supuestamente tienen la posibilidad de entrelazarla información de los puntos en un ojo muy aberran-te llevando esto a información errónea y por lo tantoa conclusiones también erróneas. El trazador de ra-yos está diseñado para disparar una serie rápida derayos de luz paralelos dentro del ojo, una serie a lavez, pasando a través de la entrada de la pupila enuna selección infinita de patrones seleccionables porel programa . Con esta técnica, el sistema Tracy pue-de evaluar áreas particulares de la apertura del ojo.Por diseño, el sistema Tracy puede registrar dondecada “bala” de luz pega en la retina así como la foveaes representada por el punto focal conjugado del sis-tema dado por la fijación del paciente. Fotodetectoressemiconductores son capaces de detectar la localiza-ción donde cada rayo de luz pega en la retina y pro-veen información de la medida del error de la distan-

cia desde el punto focal conjugado ideal, dando unamedición directa del error refractivo para ese puntoen la entrada pupilar. Pueden ser medidos 64 puntosde luz dentro de una pupila de 6 mm cinco vecescada uno en solo 10ms. Este aparato como el sistemaDresden es un aparato de medición en desarrollo.Cuando mide un sistema fisiológico, como el ojo,con su rango de errores refractivos, este sistema mideesencialmente la función de puntos dispersos la cualpuede fácilmente proveer todos los cálculos de ladeformación del frente de onda y de la función de latransferencia de modulación del ojo. Una desventajade este sistema es que actualmente no tiene posibili-dades ópticas adaptivas (ver abajo) las cuales po-drían ser necesarias para asegurarse pre-operatoriamente de que el tratamiento del frente deonda correcto será realizado.E. Refractómetro “Spatially Resolved” deEmory University (Atlanta,GA). Este aparato estásiendo diseñado, construido y probado por el EmoryVision Correction Center.Toma unos minutos relati-vamente largos (3-4min) completar la prueba peroinvolucra al paciente directamente en la prueba locual agrega valor subjetivo importante 6.

Como Funciona el Sistema de Frentede Onda Visx 20/10

Con el Sistema Visx 20/10 una luz con lon-gitud de onda nominal de 785nM es proyectada en lamácula (Fig. 34-4). Esta luz no es un láser por lotanto existe una dispersión considerable de la longi-tud de onda. La luz es proyectada como láminas pla-nas o “frentes de onda ”. Los frentes de onda sonproyectados a través de todo el sistema óptico y, re-

Figura 34-4. Diagrama esquemático del aberrómetro tipoSH. El componente clave es el sensor de frente de ondaShack-Hartmann mostrado en el recuadro en gris. Los rayosinterrumpidos muestran la relación entre la entrada pupilary la disposición de la rejilla lenslet. Las líneas sólidasmuestran la relación entre la retina y el video sensor CCD.F es el objetivo de fijación. Para propósitos de calibraciónla trampa de luz T es reemplazada por un espejo que reflejael haz colimado del láser en el sensor del frente de ondaShack-Hartmann. (Figura cortesía de la Academia Ameri-cana de Optometría- Thibos LN, Hong X. Aplicacionesclínicas del Aberrómetro de Shack-Hartmann. Optom VisSci 1999; 76:817-825.) 7

352 SECCION V

Capítulo 34

A B

A B

flejadas de regreso y captadas por una video cámaraCCD en el módulo de captación. Si el sistema ópticoestá libre de aberraciones los frentes de onda salendel ojo en forma de láminas planas paralelas tal cual

entraron (Figura 34-5 A , 34-6 A). Si el sistema ópti-co tiene aberraciones las láminas planas que entranvan a salir curveadas e irregulares (Figuras 34-5 B y34-6 B).

Después que es captado de regreso el frentede onda por una videocámara CCD de retorno, esconvertido en un Mapa de Agudeza a Color por pun-tos sobre el área pupilar. Algunos prefieren el térmi-no de “Mapa de Fase” o “Mapa de Refractómetro deResolución Espacial”. Sin embargo, es una interpre-tación de 100,000 puntos de información para unapupila de 6mm. Las mediciones son tomadas cada20 micrones sobre un área pupilar de 6mm y por lotanto describe las propiedades refractivas del ojo des-de la película lagrimal hasta la retina.

La técnica de ópticas adaptivas puede enton-ces ser utilizadas en los frentes de onda irregularespara corregir todas las aberraciones esféricas y el

astigmatismo regular. Lo que los médicos llaman as-tigmatismo irregular (cualquier error refractivo queno puede ser corregido mediante el uso de combina-ciones de lentes esferocilíncricos) los físicos lo de-nominan aberraciones de alto grado (coma, aberra-ción esférica y aberración cromática)

La información del frente de onda puededeterminar las anomalías del sistema ocular como sevisualiza en el mapa del frente de onda pero no pue-de decirle al clínico a que nivel se encuentra la ano-malía, por ej. ya sea la córnea, el cristalino, vítreo oretina. Por lo tanto, una evaluación ocular completa(retinoscopía, examen bajo lámpara de hendidura,biomicroscopía del fondo y oftalmoscopía ) además

Figura 34-6 A. Onda de plano incidente resultante en una rejillacuadrada de puntos.

Figura 34-6 B. Ondas frontales distorsionadas causan un des-plazamiento lateral de los puntos.

Figura 34-5 B. Luz emergiendo de un ojo con aberraciónsignificativa. Los frentes de onda emergentes no son rectos sinocurvos.

Figura 34-5 A.Luz siendo reflejada desde la superficie retinal yviajando para salir a través de la entrada pupilar. Este ojo enparticular no tiene aberración y los frentes de onda son todosrectos y paralelos entre sí.



de la información de la queratometría y de la topo-grafía corneal van a definir la localización de la pa-tología.

Cómo Leer un Mapa del Frente deOnda

Los mapas del Visx 20/10 también son lla-mados “Mapas de Agudeza”. Los mapas de agudezason codificados a color y separados en 20 sombrasde color las cuales son autoformateadasen escalas de micrones para un ojo de-terminado. El intervalo total de medi-da del mapa individual es determinadopor los micrones reales de diferenciaentre el más avanzado y latente (máxi-mo) o en el más atrasado (mínimo) delos frentes de onda para un ojo en par-ticular.

El mapa de agudeza es estrictamente una lec-tura objetiva del frente de onda. El “asa” por se de unojo individual es “cerrada” motivando al paciente paraque de una retroalimentación subjetiva cuando latecnología de ópticas adaptivas de espejosdeformables corrigen las aberraciones y proyectanuna gráfica de agudeza de tipo Snellen en la foveadel paciente. Se le pide al paciente que lea lo másabajo posible en la gráfica y esta será la mejor agu-

Figura 34-7 A (derecha arriba)- El Mapa deAgudeza de Vision Perfect Visx 20/10 de unojo no operado “normal”. Arriba a la izquierdaaparece el nombre del paciente, la refracciónsupuesta y el ojo en estudio. Arriba a la dere-cha aparece la foto CCD de la córnea y pupila(en formatos futuros, la información de ima-gen Shack-Hartmann aparecerá aquí). Abajo ala derecha aparece la refracción medida a tra-vés de la lectura del frente de onda para primerorden- esfera y segundo orden- astigmatismoregular y eje. Abajo a la izquierda se encuentrael mapa de agudeza con esfera, astigmatismo yaberraciones de alto orden en la izquierda y elmapa de agudeza con la esfera y astigmatismoregular removido. El segundo mapa solamentedescribe las aberraciones de alto orden. Obser-ve que el mapa izquierdo tiene una escala des-de –1.5 micrones a +1.5 micrones con la ma-yoría de los valores desde 0 ( plano de referen-cia de la línea basal) a +1.5 micrones y el se-gundo mapa tiene una escala desde –0.5 a +0.5micrones. En este ejemplo no hay esencialmen-te aberraciones de alto orden. Estos mapas de-ben ser vistos como mapas de contorno. Des-pués de tomar en consideración el rango de laescala, si hay contornos ampliamente espacia-dos esto indicará un ojo relativamente libre deaberraciones ópticas mientras que si los con-tornos están muy poco espaciados existe ma-yor grado de aberración.

Figura 34-7B (derecha abajo)- Topo-grafía corneal Humphrey mostrada a la derechapara comparación.

Figura 34-7 A-B. Mapa de AgudezaVisx 20/10 Perfect Vision

354 SECCION V

Capítulo 34

deza visual que el médico tratante esperará conse-guir después de la intervención quirúrgica. En teo-ría, esto debe crear una ablación óptima con la co-rrección para cada ojo y tratar correctamente la óp-tica corneal irregular. De acuerdo al Dr. Bille , en lapoblación sometida a cirugía el 99.9% tienen retinascapaces de ver 20/10 pero la forma de sus córneas nolo permite .Programar el láser para cambiar la formaa la córnea con el fin de compensar estas imperfec-ciones, le permite al paciente obtener su mejor agu-deza posible.

Una imagen muy útil para que el clínico eva-lúe con cada mapa de agudeza visual, mapa de fase omapa espacial, como los usados por Thibon y Hong7,(mapa codificado a color a la izquierda inferior de lafigura 34-7) es el mapa de información Shack-

Hartmann. El mapa de información SH es la imagende la luz plasmada en la cámara CCD. Aparece comouna rejilla de puntos de luz como los observados enla Figura 34-8 A . Si el ojo no tiene aberraciones elpatrón será completamente uniforme con los puntosalineados vertical y horizontalmente. Además, laimagen de cada punto será muy precisa sinborramiento de los bordes en “forma de cometa”.(Figura 34-8A). Si el ojo tiene una aberración impor-tante va a mostrar un patrón distorsionado con ano-malías cualitativas individuales de los puntos e irre-gularidad generalizada del patrón de grupo. (Figura34-8B).

La información del mapa del frente de ondaes explicada matemáticamente en tres dimensionescon funciones polinomiales. Resulta ser que la ma-

yoría de los investigadores han escogido elmétodo de Zernicke para este análisis aunquela serie Taylor también puede ser usada 8. Lospuntos del rayo descritos por los Polinomiosde Zernicke son usados con el fin de obteneruna mejor adaptación tórica para compensarel error refractivo del ojo. Los puntos son des-critos en las coordenadas X y Y y la terceradimensión, la altura, está descrita en el eje Z.El polinomio de primer orden describe el erroresférico o poder del ojo. El polinomio de se-gundo orden describe el componenteastigmático regular y los clínicos están acos-tumbrados a obtener su orientación o eje dela refracción convencional. Las aberracionesde tercer orden son consideradas como abe-rraciones coma y las de cuarto orden son con-sideradas aberraciones esféricas. Las descrip-ciones del polinomio de Zernicke para losanálisis del frente de onda típicamente vanhasta el décimo orden de expresión. Una cur-va normal recta tendrá dos órdenes, primeroy segundo, para describir su morfología. Amedida que uno suma más puntos localesmáximos y mínimos se requieren de más da-tos órdenes de las series de los polinomiospara describir la superficie. La utilidad del

análisis del frente de onda es que puede describir es-tas otras aberraciones en el sistema óptico que hastaahora solo han sido explicadas como “ astigmatismoirregular” y tratadas con un lente de contacto rígido.

Figuras 34-8 A-B. Observe en la figura A (izquierda) que lospuntos centrales son relativamente regulares en tamaño y alinea-miento en los ejes horizontal y vertical. En la figura B (derecha)observe la pérdida de puntos central en “sacabocado” y la irre-gularidad en general del alineamiento horizontal y vertical delos puntos de este ojo con una aberración significativa.



¿Cuáles son las Fallas del Análisis deFrente de Onda Shack-Hartmann?

Las anomalías de la película lagrimal pue-den afectar significativamente la calidad del análisisdel frente de onda. Esto puede ser a tal grado queThibon y Hong han sugerido que el análisis del fren-te de onda por este método puede ser útil en investi-gaciones futuras de la película lagrimal en el sín-drome del ojo seco7. A pesar de que la córnea mismay todos los elementos ópticos en la vía óptica detrásde la misma sean normales, una película lagrimalirregular será sugestiva de aberración significativadel frente de onda. Ver Figura 34-9.

Las opacidades también están pobrementedefinidas por los actuales aparatos de tipo Shack-Hartmann. Esto se debe principalmente a la disper-sión completa de la luz y la incapacidad de la fuente

de luz de prueba para alcanzar la retina y reflejarlade vuelta y mucho menos que regrese a la video cá-mara CCD.

En los ojos con aberraciones marcadas comocicatrices y queratocono, puede ser virtualmente im-posible obtener una medida . Además, los ojos conpupilas relativamente mióticas pueden ser muy difí-ciles de medir y requieren de dilatación farmacológica(Ver Figuras 34-10 & 34-11).

Aunque los aparatos actuales aparentan tra-bajar extremadamente bien en ojos normales y aque-llos con aberraciones moderadas y significativas, serequieren mejoras en la medición de ojos con gran-des aberraciones. Además, Thibon y Hong han reco-mendado incorporar la dispersión de luz en nuestromodelo óptico del ojo para considerar completamenteciertas imperfecciones ópticas específicas como elqueratocono.7

Figura 34-9. Efectos ópticos de la disrupción de la película lagrimal. La línea superior deimágenes fue capturada inmediatamente después de un parpadeo; la línea de abajo fue obtenidadespués de que el paciente mantuvo sus párpados abiertos durante 40 segundos. La columna dela izquierda contiene las imágenes obtenidas por retroiluminación de la pupila; la columna delmedio muestra la información de imágenes capturadas por el aberrómetro SH; la columna de laderecha muestra el mapa del contorno del frente de onda aberrante emergiendo del ojo y de laimagen computada del SH. Los intervalos del contorno en la onda frontal reconstruida son de 1micrón y la fase de frente de onda en el centro de la pupila ha sido calibrada en 0. Las coorde-nadas de la pupila están en milímetros. ( Figura cortesía de la Academia Americana deOptometría- Thibos LN, Hong X. Aplicaciones clínicas del Aberrómetro de Shack-Hartmann.Optom Vis Sci 1999; 76:817-825.)7

356 SECCION V

Capítulo 34

¿Existen Limitaciones para las OpticasAdaptivas y la Mejoría en la Mejor Vi-sión No- Corregida?

Para que se pueda obtener una excelente agu-deza visual no corregida aparentemente existen porlo menos tres campos: la corteza visual, la retina pro-piamente dicha y la categoría de anteojos, contactoso implantes. ¿Podrá la ambliopía clínica o sub-clíni-ca cambiar nuestros resultados? ¿Podrán todas las má-culas ser capaces de soportar la visión 20/10? ¿Tie-nen todas las máculas la orientación óptima de losconos receptores o perfil de Stiles-Crawford o porlo menos suficiente densidad de conos para soportar“la super visión”? ¿Podemos nosotros como clínicoscrear la “óptica adaptada perfecta” ya sea anteojos olentes de contacto o técnicas quirúrgicas con implantepara neutralizar el frente de onda anormal preexis-tente?

También es muy importante que así comoactualmente entendemos y trabajamos con tecnolo-gía de frente de onda comprendamos también queen muchos casos dicha tecnología no podrá definirel lugar exacto de la patología causante de la aberra-ción: por consiguiente se requerirán para el conoci-miento adecuado del ojo y su estado refractivo indi-vidual , una evaluación clínica y otras herramientasrefractivas tales como el mapeo topográfico cornealademás del adecuado criterio clínico.

Figura 34-11. El mapa observado y la información pueden tam-bién variar dependiendo del tamaño de la pupila con la cual seefectuó el estudio. En la figura se muestra el mismo examen condiferentes tamaños pupilares demostrando los cambios en el con-torno dentro de las aperturas pupilares definidas como tres y sie-te milímetros.

Figura 34-10. Los tres mapas de contornos arriba muestran quelas medidas del frente de onda pueden demostrar resultados con-sistentes a través del tiempo. Es importante comprender que lapelícula lagrimal es una estructura que siempre está cambiandoy que los mapas de contornos también cambiarán por lo tanto.

Capacidad de Reproducción y Efecto del Tamaño de la Pupila



Ejemplos ClínicosCaso 1. Queratocono

Mapa de agudeza visual de un pacien-te varón de 45 años de edad con queratocono sinlentes de contacto RGP (lado izquierdo) y conlentes RGP colocados (lado derecho). Mapa deAgudeza Izquierdo: Note rango de escala de 46micrones del mapa izquierdo. El mapa con unagran aberración muestra el área del cono (rojo,cuadrante derecho). Las numerosas líneas delcontorno en esta localización describen la in-tensidad de la aberración. Las áreas de rojo re-presentan las áreas donde la luz viaja a lo largode la vía óptica por delante del plano de referen-

cia (viajando a través de áreas delgadas detejidos o distancias más cortas) y las áreasazules representan las áreas donde la luz via-ja a lo largo de la vía óptica a través de áreasde mayor grosor o distancias más largas). Estepaciente tuvo una medición de la agudezavía fente de onda de –5.4- 1.8 x 000. La re-fracción manual fue –4.75 -1.25 x 170 parauna mejor agudeza corregida con anteojosde 20/40. La autorefracción fue –5.5-2.75x175. La queratometría manual fue 43.5@ 175 / 44.75 @ 085 con una distorsión delas miras de 1+. La autoqueratometría fue43.75 @ 007 / 46.00 @ 097.

Note que en el lado derecho lamayor parte de la gran aberración parecedesaparecer. En algunos queratoconos nopuede hacerse una medición a menos quese coloque un lente de contacto RGP talcomo describen Thibon y Hong 7. En estasituación, se espera que algunas versio-nes futuras de los aparatos de frente deonda sean capaces de reproducir la ima-gen aún cuando se trate de la superficiecon el contorno más irregular.

Para comparación, se incluye unaTopografía Humphrey (figura inferior).

358 SECCION V

Capítulo 34

Caso 2. Condición Post-Queratotomía Radial

Ojo izquierdo de una paciente femeninade 50 años de edad quien fue operada 6 añosantes de queratotomía radial. Tenía un error re-fractivo residual definido por frente de onda de –0.3-0.7x011. Sus lecturas de autorefractómetro yautoqueratómetro fueron –0.75 -0.5 x 015 y 42.75@ 136 / 43.25 @ 046 respectivamente. La refrac-ción manifiesta fue –0.25 -0.75 x 007. Laqueratometría manual reveló 42.50 @ 178/43.12@ 088 sin distorsión. Observe el mapa que mues-

tra numerosos cambios en el contorno central des-cribiendo una gran aberración pero la escala de estemapa es 3 micrones con la mayor parte del mapa de0 a +1.5 micrones centrales. Compare el Mapa deOndas Frontales / Irregularidad Humphrey (MapaSuperior, Imagen Derecha) con el Mapa Visx20/10.Esta paciente no tenía molestias visuales.



Caso 3. Catarata Subcapsular Posterior y Catarata Cortical Anterior

Paciente femenina de 67 años de edad consíntomas de encandilamiento nocturno debido a ca-taratas. La mejor agudeza visual corregida con an-teojos es de 20/25 en el OI y el Potencial de Agu-deza 20/20. La visión sin corrección para distan-cia es 20/40. La refracción manifiesta es +1.25-0.50x 149. La refracción por frente de onda fue +4.3-1.6 x 020. La autoqueratometría fue 44.00 @ 031/44.25 @ 121. La imagen documentada del SH cla-ramente señala la morfología de la cataratasubcapsular posterior en la región central. Se ob-

servan aberraciones altamente significativas en elcuadrante inferior derecho del mapa de aberración(lado derecho) consistente con cambios corticales/subcapsular anterior. Si regresamos a la imagen SHno existen puntos de luz de estas áreas correspon-dientes. Esta incongruencia amplía la importanciade comparar la imagen de puntos con el mapa codi-ficado a color y hacer la correlación clínica con lavisualización directa de las estructuras anatómicas,en este caso el cristalino posterior (PSC) y el ante-rior (cortical anterior).

360 SECCION V

Capítulo 34

Caso 4. Ojos “Normales” No operados

Paciente varón de 30 años sin historia decirugía ocular previa. La agudeza no corregidafue de 20/20 OD y 20/20 OI. La autorefracciónfue +0.50 -0.25 x 006 OD y +1.00 -0.25 x 141 OI.La autoqueratometría fue de 43.50@164/43.75 @074 OD y 43.25 @ 145 / 44.00 @ 055 OI. La re-fracción por frente de onda fue +1.2 -0.2 x 132OD y +1.3 -0.3 x 131 OI. La refracción manifiestafue +1.0 esfera para una agudeza mejor corregidade 20/20 en OD y de +1.75 -0.5 x 136 para unaagudeza mejor corregida con anteojos de 20/20 en

OI. El Mapa de Agudeza Visual muestra algunasaberraciones de alto grado inferiormente en ambosojos pero observe el rango de la escala que es de 2micrones. Abajo se muestran las topografíascorneales para efectos comparativos. Observe lacomparación de la irregularidad superior derechaen el mapa de Topografía Humphrey con escala deondas frontales, con el Mapa Visx 20/10 PerfectVision para cada ojo. (Ver dos mapas adicionalesen la siguiente página).



Caso 4. Ojos “Normales” No operados (Cont...)

362 SECCION V

Capítulo 34

Caso 5. Condición Post-Queratoplastía Penetrante por Queratocono

Paciente masculino de 45 años de edadquien fue operado 19 meses antes de PKP porqueratocono. Las suturas fueron removidas alos 12 meses. La refracción de ondas frontalesfue –7.5-0.4 x 125. La autorefracción yautoqueratometría fue –8.75 -0.75 x127 y 46.00 @126 / 46.75 @ 036 respectivamente. La refrac-ción manifiesta fue –7.50 -1.00 x 070 con una

visión mejor corregida con anteojos de 20/20. Laqueratometría manual fue 45.75 @ 100 / 46.5 @010 con una distorsión en las miras de 1+. Existenaberraciones de alto grado en el mapa superior de-recho pero el rango de la escala es 1 micrón. Conlentes de montura de prueba se obtenía una exce-lente calidad de visión.



Caso 6. Ablación Irregular con LASIK

Paciente varón de 26 años de edad quiense queja de visión borrosa después de lasik miópicoen este ojo. El cirujano (JFD) considera que elfluído enmascaró la ablación en el cuadrante supe-ro-temporal. El fluído acumulado pasó desaperci-bido para el cirujano al momento de la cirugíapero retrospectivamente es la fuente más proba-

ble de este patrón irregular. La visión no corregidafue de 20/15 OD y 20/30+ OI. La autorefracción OIfue +0.75-0.25x054. La refracción manifiesta OI fue+3.25-1.50x031 para una visión mejor corregida de20/25. La autoqueratometría en OI fue 37.25@097/38.00@007.

364 SECCION V

Capítulo 34

Caso 7. Examen Normal/ Sin Error Refractivo

Paciente femenina de 30 años de edadsin molestias subjetivas y sin historia quirúrgicaocular. La visión no corregida fue de 20/15 en cadaojo. La refracción manifiesta fue plano esferaOD para 20/15 de mejor agudeza visual corregiday +0.25 -0.25 x 180 para una visión mejor corre-gida de 20/15. La refracción de ondas frontalesfue –0.2 -0.6 x 092 OD y +0.1 -0.4 x 058. La

autoqueratometría fue 43.25 @ 099 / 43.50 @ 009ODy 43.50 @ 046 / 43.75 @136 OI y laqueratometría manual fue 43.25 @ 177 /43.50 @187 OD y 43.37 @ 177 / 43.75 @ 187 OI. Se mues-tra la topografía Humphrey para comparación (Verdos topografías adicionales de este caso en la si-guiente página).



Caso 7. Examen Normal/ Sin Error Refractivo (Cont..)

366 SECCION V

Capítulo 34

Caso 8. Condición Post-Lasik para Hipermetropía

A esta paciente femenina de 40 años se lehabía practicado un lasik no exitoso para +4.75-0.75 x 90 el cual fue seguido de un retoque por unerror refractivo de +2.75 -1.25 x 065. Su mejor vi-sión corregida preoperatoria fue 20/20-0. La re-fracción manifiesta al momento del análisis frontalfue +0.75 -0.50 x 105 para una mejor agudeza co-rregida con anteojos de 20/30+1. La autorefracciónfue +3.0 -0.5 x 100. La refracción por frente de ondafue +2.7 -0.3 x 104. La autoqueratometría fue

46.0 @ 154 / 48.0 @ 064. La paciente sentía quesu visión en el ojo izquierdo no era tan “fina” comoella deseaba. Note la excentricidad del contorno dela imagen del lado izquierdo y su significativo ran-go en la escala de 19 micrones y la aberración en elmapa de alto grado con un rango en la escala de 5micrones. Existe una gran aberración de alto gradosignificativo en este ojo. Se muestra un mapa topo-gráfico Humphrey Atlas para comparación.



Caso 9. Condición Post-Lasik Miópico

Paciente optometrista de 51 años de edad aquien se le realizó lasik bilateral por astigmatis-mo miópico. No tenía quejas o síntomas visualessubjetivos y estaba muy contento con su resultadopost-operatorio tanto monocular comobinocularmente. La refracción pre-operatoria delojo izquierdo era de –4.00 -2.00 x 176 para unaagudeza mejor corregida de 20/15. La refrac-ción intentada era de –1.87-0.25 x 176 paramonovisión. La visión para distancia no corregidaen el OI era de 20/80 y para cerca era de J1+. La

refracción manifiesta fue –1.63 -0.5 x 160 parauna agudeza mejor corregida de 20/15. Laautorefracción fue –2.25 -1.0 x 177 y la refraccióncon frente de onda fue –1.7 -1.1 x 011. Laqueratometría manual fue 38.25 @ 174 / 39.75 @084. El mapa de agudeza visual izquierdo tenía unrango en la escala de 28 micrones y el mapa de altogrado una escala de 3 micrones. Observe en el mapade agudeza izquierdo que aparece astigmatismo conla regla.

Thibos y Hong7 han demostrado un incre-mento en las aberraciones de altogrado específicamente en las aberra-ciones esféricas después del lasikmiópico. La comparación abajomuestra estos hallazgos. (Continúaen la página siguiente).

368 SECCION V

Capítulo 34

Caso 9. Condición Post-Lasik Miópico (Cont.)

Ojo normal el día antes y el día despuésdel lasik para miopía. Las ilustraciones superioresmuestran los mapas de fase pupilar (mapas de con-tornos análogos al Visx 20/10 Perfect Vision AcuityMaps), las inferiores muestran la distribución delerror de ondas frontales según el orden Zernike.Para enfatizar el cambio en las aberraciones de altoorden, fueron omitidos del análisis los errores

esferocilíndricos refractivos residuales. Observe elaumento significativo de los órdenes 3 y 4 con res-pecto al aumento en los órdenes 5 a 10. (Figura cor-tesía de la Academia Americana de Optometría-Thibos LN, Hong X. Aplicaciones Clínicas delAberrómetro de Shack-Hartmann. Optom Vis Sci1999;76:817-825.)7



Caso 10. Examen Normal- Error Refractivo Mínimo

Paciente femenina de 30 años de edad sinmolestias subjetivas y sin historia de cirugía ocu-lar previa. No tenía antecedentes de uso de lentesde contacto. Las agudezas sin corrección erande 20/20 OD y 20/20 en OI. La refracción mani-fiesta fue +0.25 -1.25 x 105 en OD para una agu-deza mejor corregida de 20/15 y –1.00 esf para20/20+ en el OI. La refracción de frente de ondafue +0.7-1.8x101 OD y –0.7 esf en OI. La

queratometría manual fue 41.37 @ 000/42.12 @090 en OD y 41.37 @ 000 / 41.50 @ 090 en OI yla autoqueratometría fue 41.25 @ 090 / 41.37 @180 OD y 41.00 @ 022 / 41.50 @ 112 OI. El mapade agudeza del ojo derecho mostraba un patrón deastigmatismo contra la regla correspondiente conel cilindro positivo manifestado en el eje más cur-vo a 015 . Esto puede ser apreciado por el colorrojo periférico en los meridianos 015 y 195 el

(Cont. in next page)

370 SECCION V

Capítulo 34

frente de onda por delante del plano de referenciay el meridiano a 105 y 285 mostrados en azul de-trás del plano de referencia. Esto describe en for-ma precisa la onda frontal emergente temprana des-de el eje horizontal curvo en la periferia y la emer-gente tardía desde el eje horizontal periférico pla-no . El mapa de agudeza visual del ojo izquierdorevela un ojo relativamente esférico. El mapa dealto orden tiene una escala relativamente angosta

Caso 10. Examen Normal- Error Refractivo Mínimo

de 3 micrones con los cambios en el contorno des-tacados entre 0 y –1.5 micrones inferiormente. Nose pudo hacer correlación clínica para esto exceptopor la posibilidad de alguna anomalía en la películalagrimal al momento de la prueba. No se dispusode información de imagen SH para evaluación. Semuestran las topografías Humphrey para compara-ción.



Wave Front Analysis - Clinical Primer

John F. Doane, M.D.1

Scot Morris, O.D.1

Andrea D. Border, O.D. 1

Lon S. EuDaly, O.D.1

James A. Denning, B.A., B.S.1

Louis E. Probst MD2

1Discover Vision CentersKansas City, Missouri, U.S.A.

2Medical DirectorTLC The Laser Eye Centers, USA

REFERENCIAS

1. Liang J, Grimm B, Goelz S, Bille JF. Objectivemeasurement of wave aberrations of the human eye withthe use of a Hartmann-Shack wave-front sensor. J OptSoc Am A 1994;11:1949-57.

2. Optics, Refraction, and Contact Lenses, Basic andClinical Science Course,

American Academy of Ophthalmology, 1993-4,p.p. 94-7.

3. Records RE, Brown JL. Visual Acuity, ContourResolution, and Temporal Charachteristics of the VisualSystem. In Biomedical Foundation of Ophthalmology, Vol.2, Chapter 17.

4. Dougherty PJ, Wellish KL, Maloney RK. Exci-mer laser ablation rate and corneal hydration. Am JOphthalmol. 1994;118:169-76.

5. Customized Ablations: The Future is Close.Medical Laser Report 2000; January;3-6.

6. Webb R, Penny CM, Thompson K. Measurementof ocular local wavefront distortion with a spatially re-solved refractometer. Appl Opt 1992;31:3678-86.

7. Thibos LN, Hong X. Clinical applications of theShack Hartmann Aberrometer. Optom Vis Sci 1999;76:817-825.

8. Oshika T, Klyce SD, Applegate RA, HowlandHC, El Danasoury MA. Comparison of Corneal WavefrontAberrations after Photorefractive Keratectomy and Laserin situ Keratomileusis. Am J Ophthalmol 1999; 127:1-7.

A los autores les gustaría agradecerle a Greg Halstead, Thomas,McKay y a Kevin Tausend de Visx, Inc., Santa Clara California,por el apoyo técnico y estimulo en este manuscrito.


ZYOPTIX. CORRECCIÓN PERSONALIZADA DE LA VISIÓNCON LASIK

Capítulo 35


Hasta ahora, la cirugía mediante LASIK seha llevado a cabo con algoritmos o fórmulas mate-máticas que son preprogramadas en el ordenador delláser. Estas fórmulas están basadas en los erroresrefractivos estándar que se producen en los pacien-tes tratados con LASIK y no se han obtenido de for-ma personalizada. La cirugía con láser así efectuada,es decir, basada en un diagnóstico preoperatorio derutina incluyendo la topografía pero no un análisisdel sistema ocular completo, ha dado excelentes re-sultados en un gran número de pacientes.

El sistema Bausch & Lomb Zyoptix para elláser Technolas 217 puede personalizar el LASIKpara cada paciente. De la misma forma que la lecturade las huellas dactilares son específicas para cadapesona, también lo es su defecto refractivo. Este sis-tema ofrece un tratamiento específico para cada ojocon el fin de conseguir mejores resultados visuales.

El Zywave supone un abordaje diferente alojo y ofrece una información que se suma a la obte-nida por el sistema de mapeo corneal Orbscan. Conesta información del sistema visual, los cirujanospueden planear tratamientos personalizados para suspacientes en lugar de basarse en los algoritmos clási-cos o en fórmulas matemáticas preestablecidas.

ZYOPTIXCORRECCIÓN PERSONALIZADA

DE LA VISIÓN CON LASIK

REALIZACIÓN DELTRATAMIENTO ZYOPTIX

Los requerimientos de aparataje y programason los siguientes:

1. Sistema diagnóstico multidimensionalOrbscan II que recoge los datos de 9.000 puntos en1,5 segundos y aporta las tecnologías de mapeocorneal (figura 35-1).

2. Sistema diagnóstico Zywave diseñado paraidentificar anomalías en todo el sistema óptico me-diante el empleo de la tecnología de frente de onda(figura 35-2).

3. Zylink, que se usa para generar un trata-miento óptimo (figura 35-3).

Tabla 1

INSTRUMENTAL REQUERIDO PARA

EL TRATAMIENTO CON ZYOPTIX

Orbscan IIzAberrómetro ZywaveZylinkTechnolas 217z

374 SECCION V

Capítulo 35

4. Láser Technolas 217z Bausch & LombZyoptix, que emplea un haz de impacto volantede 2 mm y 1 mm de diámetro . El sistema SoftSpot permite al cirujano eliminar la mayor partedel tejido con el haz de 2 mm y más tarde em-plear el de 1 mm para tratar la aberraciones dealto orden y “pulir” la ablación (figura 35-4).

Orbscan II

Es un sistema topográfico de diagnósti-co multidimensional que permite al cirujanomapear la superficie anterior y posterior de lacórnea, detectando así imperfecciones cornealesrelacionadas con la elevación o la curvatura quepueden afectar el resultado visual esperado.

Aberrómetro Zywave

Es un sistema diagnóstico de Bausch & Lombdiseñado para identificar anomalías en todo el siste-ma óptico mediante la tecnología de frente de onda.Dirige un rayo de luz al interior del ojo que luego serefleja desde la retina. Cuando existen irregularida-des dióptricas se producen variaciones en la direc-ción de salida de la luz reflejada en el fondo de ojo,lo que permite determinar las aberraciones globales.

Figura 35-1. Sistema multidimensional diagnóstico Orbscan IIFigura 35-2. Sistema diagnóstico Zywave



Láser excimer Technolas 217z deBausch & Lomb

Este sistema, que emplea tecnología de ba-rrido y haz de impacto volante, permite tratar hasta12 D dioptrías de miopía, 6 D de hipermetropía y 5D de astigmatismo. Combina las ventajas de los ha-ces de forma común, un haz de ablación plana y unhaz gaussiano para producir una ablación con formagaussiana truncada. (figura 35-5).

Haz de impacto plano (Flat top)

Ventaja: el nivel de energía es constante todatoda la sección del haz, y es superior al valor umbralpara la ablación en frío. Su impacto sobre la córneaproduce una ablación de fondo plano (flat top).

Figura 35-3. Gráficas del estudio con Zylink para generar untratamiento óptimo

Figura 35-4. Láser excimer Technolas 217z de Bausch & Lomb

376 SECCION V

Capítulo 35

Haz de impacto gaussiano

Ventaja: el nivel de energia es mayor en elcentro que en la periferia del haz. Produce una abla-ción con forma de curva gaussiana. La suma biendistribuida de sus impactos consigue producir super-ficies de ablación suaves.

Desventaja: crea un efecto térmico debido ala reducción del nivel de energía por debajo del valordel umbral requerido para la ablación en frío.

Haz de Impacto Gaussiano Truncado. Ven-taja: maximiza la suavidad y minimiza el efecto tér-mico sobre la córnea, reduciendo la profundidad dela ablación y permitiendo así aumentar la corrección.Este sistema trata zonas más amplias disminuyendolos halos, crea una superficie corneal más lisa redu-ciendo el deslumbramiento y, consecuentemente, au-menta la agudeza visual.

Tabla 2ESPECIFICACIONES DEL TECHNOLAS 217Z

Homogenización Integrador ópticoFrecuencia de pulsos 50 HzForma del haz Gaussiano truncado de 2 mm + 1 mmDiámetro del haz Gaussiano truncado de 2 mm = 1 mmZyoptix Combina frente de onda y mapeo tridimensionalEnergía/pulso 200-400 mJEnergía/pulso en el lugar del impacto 3,7 mJChoque acústico ModeradoZona de ablación 15 mm x 15 mmZona de transición 2,6 mm – 7,2 mmFluencia 120 mJ/cm2

Zona de transición ajustable OptimizadaSistema de rastreo ocular Activa y pasivaFijación ocular ConstanteTratamiento de la hipermetropía y del cilindro SíLímites del rastreo 120 HzTarjeta Robot para colocación de tarjetaGas necesitado Tres balas de ArF pre-mixRellenado de gas 2-3 días/20 litrosSistema de enfriamiento Enfriamiento interno por agua

Figura 35-5. El láser excimer Technolas 217z de Bausch & Lomb combina las ventajas de los haces de láserhabituales, los haces planos y los haces gaussianos, permitiendo así crear ablaciones gaussianas truncadas.



Fig. 35-6 Fig. 35-7

Fig. 35-8 Fig. 35-9

Conclusiones

El sistema Zyoptix está diseñado para per-mitir al cirujano corregir o reducir los erroresrefractivos mejorando la capacidad visual del ojo alreducir las posibilidades de halos y deslumbramien-to, por crear zonas ópticas más amplias. También re-duce la profundidad de la ablación, lo que hace posi-ble un mayor número de retratamientos, mejorandoasí los resultados obtenidos con el tratamiento pri-mario.

La ablación personalizada con láser excimerno es una moda pasajera. Su tecnología podría mejo-rar los resultados del LASIK, permitiendo una agu-deza visual postoperatoria y una mejor visión enambientes escotópicos. Gran parte de las imperfec-

ciones de los resultados se deben a medidas erróneasde la refracción, que habrían sido eliminadas con unanálisis por frente de onda. Este sistema podría acer-car los resultados del LASIK a 0,1 D de la refracciónintentada, en vez de la 0,5 D actual. En consecuen-cia, la tecnología del frente de onda elevará progre-sivamente el listón de lo que se considera una ciru-gía de LASIK exitosa.

Caso de un paciente con Zyoptix

Las figuras 35-6 y 35-7 muestran el frentede onda preoperatorio incluyendo todas lasaberaciones. El paciente tiene una corrección de -6,75-0,25 x 150o y una agudeza visual mejor corregidade 0,8.

Figura 35-6 y 35-7. Frente de onda preoperatorio incluyendo todas las aberraciones.

Figura 35-8 y 35-9. Frente de onda preoperatorio del mismo paciente incluyendo sólolas aberraciones de alto orden.

378 SECCION V

Capítulo 35

A B

Fig. 35-10 Fig. 35-11

Fig. 35-12 Fig. 35-13

Las figuras 35-8 y 35-9 muestran el frentede onda preoperatorio incluyendosólo las aberraciones de alto orden del mismo pa-ciente.

Las figuras 35-10 y 35-11 muestran un cam-bio en las aberraciones de alto orden debidas al

Zyoptix. La corrección postoperatoria del pacientefue 0,00 -0,25 x 150o, la agudeza visual sin corregirmejoró a 1,2 y la mejor corregida, a 1,4.

Las figuras 35-12 y 35-13 muestran la de-formación del frente de onda preoperatorio frente alpostoperatorio.


ZYOPTIX

Capítulo 36ZYOPTIX

Andreu Coret, M.D., Jordi Gatell, M.D., Elvira Lara, M.D.

Introducción

“Zyoptix” es la nueva generación deláseres excimer empleados en el tratamiento delos defectos de refracción.

Actualmente, tratamos los defectos de refrac-ción con métodos estándar que sólo tienen en cuentala refracción subjetiva. Sin embargo, de esta formano siempre se logra alcanzar la agudeza visual mejorcorregida previa.

La técnica Zyoptix tiene en cuenta la refrac-ción subjetiva, las aberraciones ópticas oculares y latopografía corneal de cada paciente, y permite diag-

nosticar y diseñar tratamientos personalizados, ba-sados en la estructura global del ojo. (Figuras 36-1ay 36-1b)

EXAMEN PREOPERATORIO

Hay varias diferencias entre los métodosZyoptix y LASIK. Aunque el empleo del láser es si-milar en ambos métodos, lo más complicado en elZyoptix es recopilar todos los datos necesarios paradecidir cuál es el mejor tratamiento con Zyoptix. Elprocedimiento paso a paso es el siguiente:

Figura 36-1a. Procedimiento ZYOPTIX Figura 36-1b. Abordaje al ZYOPTIX

380 SECCION V

Capítulo 36

Examen de la refracción

Primero hay que medir la agudeza visual delpaciente, sin corregir y corregida, y la refracción sub-jetiva, tanto en estado normal como tras cicloplejizar.

Aberrómetro Zywave

Aberraciones ópticas

Las aberraciones ópticas del ojo humanosiempre suscitaron gran interés. Al principio se desa-rrollaron algunos sistemas basados en la trayectoriasubjetiva del rayo como la prueba de Foucalt y losaberroscopios modificados(1-4). Más tarde, se desarro-lló un sensor objetivo del frente de onda: el sensorHartmann-Shack(5).

Zywave es un avanzado detector del frentede onda basado en el principio de Hartmann-Shack,que proporciona una medida precisa y rápida de laaberración ocular.

Para entender como funciona el Zywave, espreciso saber algo sobre las aberraciones ópticas ysu efecto en la calidad de la imagen formada en laretina. Las aberraciones ópticas pueden dividirse encromáticas y monocromáticas(6).

Aberración cromática: las lentes enfocan losdistintos colores de la luz en diferentes puntos.

Aberraciones monocromáticas:

Aberración esférica: Una lente esférica noenfoca los rayos paralelos a su eje óptico en un punto,sino a lo largo de una línea. Así, cuanto más separadoestá un rayo del eje óptico, tanto más cerca de la lenteforma su foco. Esto es también aplicable a los espejosesféricos.

Astigmatismo: Una lente tiene distintas dis-tancias focales para rayos de distintas orientaciones,originando una distorsión de la imagen. Los rayos deluz procedentes de un objeto plano forman una ima-gen cuyos puntos no se enfocan en un mismo plano..

Coma: Los rayos fuera del eje óptico no con-vergen todos hacia el mismo plano focal. La coma espositiva cuando los rayos fuera del eje se enfocanmás lejos del eje y negativa, cuando lo hacen máscerca del eje.

Distorsión: El aumento transversal depen-de de la distancia de la imagen al eje óptico. Puedeser positiva (“en corsé”) o negativa (“en barril”).

Curvatura de campo (curvatura de campode Petzval): Se produce porque el plano focal no esrealmente plano, sino esférico.

Para entender cómo estas aberraciones afec-tan a la visión, deben conocerse dos importantes con-ceptos: los polinomios de Zernike y la función dedispersión de puntos.

Los polinomios de Zernike son un métodoampliamente utilizado en óptica para describir las abe-rraciones de los frentes de onda 7. La función _n_m_se desarrolla como sigue:

___n,m = __ __ abcAacZc

b (_nm,_nm) (1)

a,b?0,ca-/c/even

donde _abc

se refiere a la máxima diferencia del ca-mino óptico de la lente medida en unidades de longi-tud de onda, mientras que el factor A

ac depende de la

localización del objeto (rocos _

o, r

o sin-_

o_

o), y la

orientación del rayo incidente viene dada por las co-ordenadas polares (

nm,

nm).

Las aberraciones oculares pueden descom-ponerse por los polinomios de Zernike en 10 órde-nes. La aberración de primer orden se debe a la incli-nación o ladeamiento: el frente de onda no es per-pendicular a la superficie de la lente. El segundo or-den corresponde a las aberraciones de desenfoque yastigmatismo. El tercer orden son las aberracionesde coma. El cuarto orden incluye las aberracionesesféricas y otras. El quinto y demás órdenes hasta eldécimo son las aberraciones irregulares. (Fig. 36-2)

Las aberraciones del quinto al décimo ordenapenas influyen en la calidad de la imagen, especial-mente en el caso de pupilas pequeñas.

(8)


ZYOPTIX

Pero, ¿cómo puede representarse la calidadde la imagen retiniana? ¿Cómo podemos conocer elgrado de degradación?. Los ojos humanos no son sis-temas ópticos perfectos. Por eso, cuando los estímu-los luminosos procedentes de un objeto atraviesanlos componentes dióptricos del ojo, la imagenretiniana que producen tiene cierto grado de “degra-dación”. Si tenemos un punto de luz muy pequeño ylo proyectamos a través de una lente, la imagen deeste punto no será igual que el original, pues la lenteprovoca una pequeña borrosidad. Esta degradaciónde la imagen se puede medir mediante el cálculo deFourier y el índice de Strehl, y es una herramienta

que puede proporcionar información sobre la cali-dad de la imagen.

Bases y utilidad

Según se expuso anteriormente, el Zywavese basa en el sensor de frente de onda tipo Hartmann-Shack. El Zywave se compone de un rayo láser, unconjunto de lentes y otros elementos (colimadores,diafragmas, luces) que enfocan la luz en la retina. Enel camino de salida hay un panel de lentículas

esféricas y una cámara CCD (Figura 36-3).

Figura 36-2. Descripción de las aberraciones del ojo deZernike

(8). Describe los distintos tipos de

aberración del ojo humano.

Figura 36-3. Diagrama esquemático del Zywave. Se muestra elrecorrido de la luz desde la fuente de láser hasta la cámara CCD.

(5)

382 SECCION V

Capítulo 36

El Zywave proyecta el rayo láser en el ojo.Esta luz se refleja en la retina (fig 36-4), atraviesalos medios oculares en sentido inverso, y tras salirdel ojo incide sobre un panel de lentículas esféricas.Las lentículas del panel dividen el frente de onda enuna serie de subaperturas. La luz de cada subapertura,procedente una determinada lentícula se enfoca en elplano focal de su correspondiente lentícula.

Si realizamos la prueba con una onda planaideal, el resultado será un conjunto regular de man-chas focales. (figura 36-5). Después, se emplea estepatrón de una onda plana como patrón de referencia.Si se mide una onda deformada por aberraciones, lasimágenes de cada subapertura cambian de posicióncon respecto a la correspondiente imagen del patrónde referencia.

(5) El frente de onda analizado, puede

detectarse midiendo el desplazamiento de estas man-chas focales.

El frente de onda emergente del ojo yano es plano, sino distorsionado (figuras 36-6a y36-6b), debido a las aberraciones oculares. La ima-gen del frente de onda es recogida en la cámara CCD(fig 36-7a). La desviación con respecto al patrón dereferencia se analiza por los polinomios desarrolla-dos por el holandés Zernike, premio Nobel 1953.Entonces, el Zywave muestra en la pantalla del orde-nador los puntos imagen así como diferentes mapasaberrantes. Las aberraciones oculares se representanen 2 mapas, uno muestra las aberraciones de astig-matismo y el otro las aberraciones de mayor orden.Así, puede saberse en qué medida las aberracionesópticas afectan al ojo. Además, el programa ofrecelos mapas que previsiblemente se obtendrían si setratase ese ojo con láser estándar o con el láserZyoptix. (figura 36-8b).

Figura 36-4. El Zywave proyecta un rayo láser dentro del ojo y determina cómo se refleja y difunde desdela retina.

Figura 36-5. Un frente de onda plano origina-rá un conjunto regular de manchas focales dela luz reflejada en la retina.


ZYOPTIX

Figura 36-6a. Frente de onda distorsionado que emerge del ojo

Figura 36-6b: Frente de onda distorsionado debido a aberraciones oculares

Figura 36-7a. Imagen del frente de onda recogida en la cámara CDD

384 SECCION V

Capítulo 36

Es importante saber que para un mismo ojo(igual que para cualquier otro sistema óptico) el frentede onda medido cambiará según el tamaño de la pu-pila. Cuanto más dilatada esté la pupila, mayor dis-

torsión sufrirá. Esto se debe a un aumento de las abe-rraciones en las zonas periféricas de los sistemas óp-ticos (figura 36-7b)

Procedimiento Zywave

Refracción Predecible porForóptero. Aberrometría.

Es la refracción dada por el aberrómetro. Esimportante saber que esta refracción no es la que hayque corregir, se trata solamente de un instrumentopara correlacionar la refracción subjetiva que pro-porciona el foróptero con la refracción aberrométrica(obtenida mediante el frente de onda), que va a serutilizado por el Zylink para calcular el tratamientomás apropiado para cada paciente. Se sienta al paciente enfrente del aberrómetro(figure 36-8a) y se apaga toda otra fuente de luz para

lograr una determinación más fiable de las aberra-ciones. Así, se hacen 3 pruebas sin dilatar la pupila,y después otras 3 tras dilatar con fenilefrina para evi-tar cualquier aberración provocada por losciclopéjicos. Más adelante, se hacen otras 3 medidastras instilar ciclopéjicos, para comparar los resulta-dos obtenidos en las 3 situaciones. Después de esto, se elige una de las 3 medidasobtenidas con de fenilefrina. Si las 3 no son simila-res, se calcula el equivalente esférico, escogiéndosela más parecida a la de la refracción con foróptero. No utilizamos los resultados tras cicloplégicosporque estos colirios, al dilatar, pueden detectar nue-vas aberraciones que influirían en el tratamiento cuan-do realmente no participan en la visión de la vidadiaria.

Figura 36-7b. Cálculo de la deformación del frente de onda cuantificando las aberracionesasféricas de la onda.


ZYOPTIX

Figura 36-8a. Aberrómetro. El paciente se sienta en un cuartooscuro en frente de la salida del rayo.

Figura 36-8b. El sofware del programa realiza una comparación con un láser estándar.

386 SECCION V

Capítulo 36

Topografía de elevación (Orbscan).(Figura 36-9)

En el Orbscan debemos tener en cuenta:- La forma de la superficie anterior de la

córnea, para detectar queratoconosy otras patologías.

- La forma de la superficie posterior de lacórnea, para detectar queratoconos.

- Paquimetría.- Ángulo kappa. Este puede llevarnos

descentrar un poco el “eyetracker”.- Otros: Punto corneal más delgado, mapa

queratométrico, pupilometría.

Otros exámes realizados de rutina:- Topografía de curvatura corneal.- Paquimetría ultrasónica.- Diámetro pupilar escotópico.- Fentobiomicroscopía.- Presión intraocular.- Examen funduscópico de retina.

Zylink (figura 36-11)

Una vez recogidos los datos necesarios, los in-troducimos en un programa cibernético especial lla-mado Zylink, el cual calcula el tratamiento definiti-vo que vamos a realizar con el láser. El Zylink requiere los datos de la aberrometría ydel Orbscan y después automáticamente, tras valo-rarlos conjuntamente, proporciona la refracción exac-ta a realizar. Hay 2 parámetros que se pueden variar segúnlas características del paciente que son la zona ópticay la ablación. El Zylink recomienda una zona ópticay una profundidad de ablación, pero es posible au-mentar a voluntad la zona óptica de acuerdo con eldiámetro pupilar escotópico, para así reducir al máxi-mo el riesgo de halos y de deslumbramientos post-lasik.

Figura 36-9. Unidad topográfica Orbscan, mostrando un mapade elevación.

Figura 36-10. Unidad refractiva integral.


ZYOPTIX

Figura 36-11: Programa Zylink empleado para calcular el tratamiento definitivo.

388 SECCION V

Capítulo 36

Cuanto mayor es la zona óptica, mayor será laablación que se producirá. Por eso debe tenerse encuenta la paquimetría a fin de no dejar un estromaresidual de un grosor menor de 225 micras, porquede ser así, el riesgo de ectasia será elevado. Otro aspecto interesante y práctico del Zylinkes que muestra la degradación de la imagen de unobjeto. Es el PSF (Point Spread Function). Un puntoobjeto remoto (por ejemplo una estrella en el cielo),observado por un ojo, daría idealmente una imagenretiniana puntual y nítida, pero esto no es así, debidoa las aberraciones. El Zylink muestra a la derecha de

la pantalla, el PSF real sin corrección; en el medio, elPSF previsto si se emplea un láser Planoscan; y elPSF previsto si se usa un Zyoptix (figura 36-8b). Deesta forma se pueden comparar los distintos resulta-dos posibles y decidir si el Zyoptix sería realmenteútil en un determinado paciente. Si la diferencia enel PSF con Planoscan y el PSF con Zyoptix es mar-cada a favor de este último (PSF menor), podemosconcluir que éste es mejor. Si no es así, podríamoselegir la técnica que consideremos más cómoda.(figura 36-13).

Figura 36-12. Características que el Zywave muestra durante una sesión de ablación con láser.


ZYOPTIX

PREPARACIÓN DEL LASER

El siguiente paso consiste en transferir la re-fracción final dada por el Zylink al láser (Keracor217 Z). Esto se hace con un disquete de 3,5”. Des-pués de guardar toda la información del Zylink en él,la pasamos al láser. (Figure 36-10)

Otro aspecto que hace al Zyoptix distinto es quenecesita la introducción de una tarjeta especial en elláser para cada ojo a tratar. Sin esta tarjeta, no se puedeutilizar el láser, porque el haz de rayos láser tieneque pasar a través de la misma para actuar. Cada tar-jeta presenta tres orificios: dos de ellos tienen un diá-metro de 2 mm, uno para el haz “gaussiano trunca-do” que se emplea para realizar el tratamiento y elotro para el haz de impacto de ablación plana que seemplea en la prueba de fluencia; el tercer orificio mide

Figura 36-13. Aberraciones de alto orden con componente astigmático. Comparación entre el tratamiento conZyoptix y con láser estándar.

390 SECCION V

Capítulo 36

1 mm de diámetro, y sirve también para el hazgaussiano truncado, no para tratar, sino para suavi-zar la superficie (figura 36-14). El problema del hazde ablación plana es que extirpa más de lo necesarioy que no puede hacer ablaciones uniformes y lisas.El defecto del haz de ablación gaussiana es que en superifería sólo tiene efecto térmico por su bajo nivel

de energía. Su acción a este nivel no tiene ningúnefecto en la refracción y por tanto, es innecesaria.(figuras 36-15 y 36-16). Lo que debemos lograr conel haz gaussiano truncado es extirpar sin efecto tér-mico sólo lo que realmente tiene un efecto refracti-vo, y conseguir así una ablación uniforme con un áreade transición ideal.

Figura 36-14: Tarjeta para conseguir una ablación gaussiana.

Figura 36-15: Máxima suavidad y mínimo efecto térmico.

haz de ablaciónplana

haz de ablacióngaussiana truncada.

La ablación gaussiana truncada combina las ventajas de los tipos comunes de rayos:

haz de ablacióngaussiana

Figura 36-16: Ventajas de la foma de ablación gaussiana.

Haz de ablación plana:

Ventajas: el nivel de energía es constante entoda la superficie y es superior al valor umbralmínimo para la ablación fría.

Haz de ablación gaussiana: Ventajas: proporciona una superficie suave.Desventajas: provoca un efecto térmicodebido a la disminución de energía pordebajo del umbral necesario para unaablación fría.

El haz de laser en forma gaussiana truncada reúne las ventajasde las formas de haz comunes:


ZYOPTIX

TRATAMIENTO

La técnica quirúrgica es exactamente la mismaque la de un LASIK normal. Su única diferencia esel modo en que el láser ablaciona la córnea. Inicialmente, impactos de ablación gaussianatruncada de 2 mm de diámetro ejecutan la mayoríadel tratamiento ablativo. Después, cambiaautomáticamente a impactos de ablación gaussianatruncada de 1 mm para alisar la córnea y hacer des-aparecer las irregularidades. Después de esto, el tra-tamiento concluye.

VENTAJAS

1.- Ablación personalizada: No se realiza laablación según un patrón estándar, sino con un pa-trón específico para cada zona corneal, justo paracorregir las aberraciones más allá de la córnea. Así,algunas zonas corneales serán más tratadas y otrasmenos, lo que ayuda a preservar el tejido corneal.Los láseres actuales extirpan de forma regularmentehomogénea, y por tanto no corrigen las aberracionesexistentes, lo que origina una calidad de visión notan buena como sería posible.

2. Ablación menor: Este método extirpa en-tre un 15 y un 20% menos de tejido corneal porquehace una ablación específica para cada córnea, extir-pando en cada zona el tejido necesario, y no quitan-do aquel tejido que no va a causar un efecto refracti-vo. Esto permite operar con Zyoptix a pacientes queno se hubieran intervenido con el LASIK conven-cional.

3. Zona óptica mayor: Se puede realizar unazona óptima tan grande como se quiera, según lapaquimetría y la pupilometría.

4. Superficie suave: Alisa la superficiecorneal, reduciendo el deslumbramiento

5. Agudeza visual: En un futuro próximo,quizás sea posible alcanzar una agudeza visual me-jor de 1 (20/20) si se logran corregir las aberracio-nes ópticas oculares más importantes.

DESVENTAJAS

Comparado con el LASIK común no hay des-ventajas, pero hay algunas cuestiones que deben re-solverse. Por ejemplo, el aberrómetro calcula las abe-rraciones oculares en conjunto. Esto puede ser unproblema cuando la aberración varíe en sólo una partedel ojo, como ocurrirá en gente joven que se trateahora con Zyoptix cuando con la edad desarrolle ca-taratas y se les pongan lentes intraoculares. Las abe-rraciones ópticas que producía ese cristalino desapa-recerán, pero su corrección en la córnea permanece-rá. ¿Qué ocurrirá entonces?. Todavía desconocemosla respuesta. Quizá tengamos que realizar una abla-ción guiada por topografía., por Zyoptix o inclusouna simple LASIK para corregir la posible ametro-pía residual

Desafortunadamente, todavía estamos lejosde poder responder a estas preguntas

CASOS CLÍNICOS

Se presentan ejemplos de casos clínicos enlas figuras 36-17a, 36-17b, 36-17c y 36-17d.

392 SECCION V

Capítulo 36

Figura 36-17a. Topografíapreoperatoria de un pacientemiope.

Figura 36-17b. Topografíapostoperatoria 1 día después de laablación por láser.


ZYOPTIX

Figura 36-17c. Topografía postoperatoria 1 semana después de la ablación por láser.

Figura 36-17d. Comparación de los resultados en un mismo paciente entre PlanoScan y Zyoptix

394 SECCION V

Capítulo 36

REFERENCIAS

1. W.M. Rosenblum and J.L. Christensen, “Ob-jective and subjective spherical aberrationmesurement of the human eye”, in Progress in Op-tics, E.Wolf, ed.(North-Holland, Amsterdam, 1976),Vol. 13, pp. 69-91.2. M.Campbell,E.Harrison,and P. Simonet”,Psychophysical measurement of blur on the retinadue to optical aberrations of the eye”, Vision Res.30, 1587-1602 (1990).3. H. Howland and B.Howland “A subjectivemethod for the measurement of monochromatic ab-errations of the eye” J. Opt. Soc. Am 67, 1508-1518(1977)4. G. Walsh, W. M. Charman, and H. Howland“Objective technology for the determonation ofmonochromatic aberrations of the human eye” J. Opt.Soc. Am A1, 987-992 (1984)5. J.Liang, B.Grimm,S.Goelz,and J.F. Bille “Objective measurement of wave aberrations of thehuman eye with the use of a Hartmann-Shack wave-front sensor” J. Opt. Soc. Am 11, 1949 - 1957(1994).6. E. Hecht, A. Zajac, ”Optics” ed. Addison-Wesley Iberoamericana, (1986).7. J. Y. Wang and D.E. Silva, “Wave-front In-terpretation with Zernike polynomials. Applied Opt.,vol.19, No 9 (1980).8. J.Liang and D.R. Williams “ Aberrations andretinal image quality of the normal human eye” J.Opt. Soc. Am. vol 14, No 11, 2873-2883 (1997).

Andreu Coret, M.D.Medical DirectorInstituto Oftalmológico de BarcelonaBarcelona, Spain


LASIK – PALM

Capítulo 37LASIK – PALM

IG Pallikaris MD, HS Ginis BSc, VJ Katsanevaki MD.

A B

Introducción

La técnica PALM es un método desarrollado enla Universidad de Creta para corregir las irregula-ridades de la superficie corneal. Se trata de unaqueratectomía fototerapeútica por láser excimer so-bre una película de gel que cubre la córnea. La téc-nica PALM puede aplicarse tanto a la superficie dela córnea como bajo un colgajo corneal de LASIK.

Consideraciones Generales

Las irregularidades de la superficie corneal,pueden deteriorar la calidad de visión, al hacer quela zona óptica produzca imágenes retinianas degra-dadas. Las diferencias de elevación de la superficieanterior de la córnea se pueden eliminar o disminuir

ablacionando selectivamente las zonas relativamen-te elevadas y preservando las zonas deprimidas. Laspelículas alisadoras, tanto las moldeadas in situ comolas formadas espontáneamente por la tensión super-ficial, tienden a ser más finas en las zonas elevadasde la córnea. Durante la ablación de ellas, al irse eli-minando la película protectora, las zonas elevadasde la córnea se exponen a la acción del láser antesque las zonas deprimidas (fig. 37-1AB). Por tanto, laablación por láser suavizará y regularizará hasta ciertopunto la superficie corneal..

La substancia o agente alisador deber tenerun índice de ablación igual al de la córnea tratada.La queratotomía fototerapéutica para alisar la córneaa través de una sustancia de recubrimiento o de unescudo protector se ha utilizado como tratamientopara distintos tipos de distrofias corneales, para cen-

Figura 37-1AB. A) Ilustración esquemática del efecto de la películaalisadora en una superficie corneal irregular. B) Comprobación del gel deablación PALM: unos ojos de cerdo, a los que se les colocó sobre la córneauna malla de acero inoxidable, recibieron 60 micras de ablación para for-mar un patrón cuadriculado periódico sobre la superficie corneal. Des-pués, se les formó una película de PALM sobre esta irregularidad y selaseró la mitad de la córnea hasta eliminar completamente el gel.

396 SECCION V

Capítulo 37

trar anteriores ablaciones excénticas y como trata-miento adjunto a la queratotomía fotorefractiva.

Gel PALM

El gel PALM es una mezcla de gelatina ve-getal y de piel de cerdo, a la que se ha añadido unapequeña cantidad de sodio fluorescente para darlecolor.

La biocompatibilidad del gel PALM se estu-dió en córneas de conejo tras un seguimiento de 3meses de duración realizado en la Universidad deCreta. La microscopía de luz y de trasmisión por elec-trones no mostró diferencias en la ultraestructura

corneal entre los casos experimentales (usando elgel PALM) y los controles. El gel PALM es comple-tamente termorreversible. Al calentarlo a temperatu-ra ambiente, se transforma en una solución líquidade elevada viscosidad. En este estado se aplica sobrela córnea. Para el control de la temperatura del gel,se emplea una unidad térmica personalizada (figura37-3). Cuando el gel aún está en estado líquido, seaplica sobre él una lente de contacto rígida que mol-dea la película de gel sobre la córnea. La lente espersonalizada y tiene un diámetro total de estas len-tes es de 7’4 mm, de los que 6’8 mm corresponden ala zona óptica y 0’3 mm a la de transición. El radiode curvatura disponible en las lentes a medida va de7 a 10 mm con variaciones de 0.1 mm.

Figura 37-2. Unidad térmica personalizada empleada en la téc-nica PALM. El calefactor de jeringas contiene 10 resistenciasdistribuídas alrededor de la jeringa. A 1 mm de la punta de lajeringa se localiza un termopar, que actúa como retroinformadorpara el circuito que estabiliza la temperatura

Figura 37-3. Las lentes moldeadoras PALM están hechas de cris-tal (BK7), lo que asegura la estabilidad geométrica en un ampliorango de temperatura, así como una conductividad del calor ade-cuada que permita al gel enfriarse en un intervalo de tiempo ra-zonablemente corto. Su borde plano permite usarlo bajo colgajosde LASIK


LASIK – PALM

Una marca realizada en el centro geométri-co asegura que la lente esté centrada durante el pro-ceso de moldeado. La superficie de moldeo de cadalente se recubre con una membrana de PVC antes desu empleo. El grosor de esta membrana es de 10 + 1micra. Esta membrana facilita la retirada de la lentede la superficie del gel sin provocar deformaciones

en la película moldeada. La selección de la lente decontacto a emplear como molde para cada caso, sehace eligiendo la lente que tiene la curvatura mediade la superficie corneal, que se calcula mediante unprograma cibernético basado en videoqueratografía.(Figura 37-4).

Figura 37-4. Programa de ordenador que simula la distribución del grosor del gel. Las áreas rojascorresponden a las partes finas de la película mientras que las violetas son las que tienen más grosor La escala de colores a la izquierda de la imagen topográfica muestra los valores de grosor segúnuna barra de código de colores. La pequeña imagen a la derecha de la ventana del programa muestrala posición de las lentes respecto al eje topográfico. Esto ayuda a seleccionar las lentes más adecua-das.

398 SECCION V

Capítulo 37

Procedimiento PALM

La técnica PALM se puede emplear tanto encórneas desepitelizadas como bajo de colgajos.

La técnica PALM para tratar ablaciones ex-céntricas previas obtiene mejores resultados en tra-tamientos con LASIK que en tratamiento con PRK. El procedimiento se inicia levantando elcolgajo corneal previo, o usando el queratomo si fuesenecesario. Las irregularidades corneales superficia-les (cicatrices, etc.) pueden tratarse después de ladesepitelización corneal.

Tras exponer de la supercifie a tratar, el ciru-jano marca sobre la córnea el eje óptico pidiendo alpaciente que fije la vista en la luz del microscopio.

Se deposita una gota del gel sin calentar so-bre el lecho estromal, y a continuación se coloca lalente corneal preseleccionada sobre la superficie delgel. La colocación correcta de la lente precisa que sealineen la marca central de la lente, la marca corneal,y el reflejo de la luz del microscopio sobre la super-ficie anterior del cristalino. (fig 37-5).

Cuatro minutos después de su colocación,cuando el gel ya se ha solidificado, se retiran la lentey la membrana protectora de PVC, quedando expuestauna película estable.

Para ablacionar esta película se emplea elmismo láser excimer de fluoruro de argon que se usaen la queratotomía fototerapeútica (PTK). El gel co-loreado se distingue de la córnea, por lo que el pro-ceso de ablación termina cuando el gel se quita com-pletamente.

El patrón de la retirada de la película duran-te la ablación debería ajustarse al mapa de elevaciónde la córnea preoperatorio.

Se irriga la córnea, se retiran los restos degel y se repone el colgajo en su sitio. Finalmente secoloca una lente de contacto terapéutica.

La técnica PALM está actualmente en fasede ensayo clínico en la Universidad de Creta. Aun-que en principio se desarrolló para corrección deablaciones excéntricas, actualmente está tambiénprotocolizada para la corrección de irregularidadesde la superficie corneal. Los criterios de inclusión en

Figuraq 37-5. Alineamiento de los 3 puntos de referencia para asegurar una buena ablación: marcalental central, marca corneal central, y reflejo cristaliniano de fijación


LASIK – PALM

este protocolo comprenden un patrónvideoqueratográfico irregular del ojo a operar, agu-deza visual corregida con gafas de 0,5 (20/40) o peor,intolerancia a lentillas duras, no antecedentes de aler-gia a la administración oftálmica de esteroides oantibióticos y edad mayor de 18 años.

Desarrollo Técnico de PALM

Teóricamente, como ya se ha mencionado,la forma de la superficie libre de la película de geldebe quedar reproducida en el lecho estromal des-pués de la fotoablación. Esta hipótesis es cierta nosólo para modificar la curvatura de la superficie, sinotambién para moldear la orientación (inclinación) yposición de la superficie. Si la lente moldeadora estáinclinada o en posición excéntrica, la película queproduzca tendrá forma de cuña. En este caso, cuandose ablacione esta película, no sólo se provocará unastigmatismo, sino que también se hará una ablacióncon diferencias de grosor a lo largo del diámetro dedescentación o de inclinación respectivamente. Estooriginaría un exceso de ablación no deseada e inne-cesaria de la parte de córnea situada bajo la zona más

fina de la película cuneiforme. Por tanto, es esencialalinear y centrar cuidadosamente la lente moldeadoratal y como se describe abajo (figura 37-5).

En la práctica clínica se ha observado que elgel -siendo como es termorreversible- Se endurecerápidamente al ponerse en contacto con la relativa-mente fría superficie corneal. Debido a esto, el tiem-po del que dispone el cirujano para centrar la lentemoldeadora está entre 5 y 10 segundos. Este breveintervalo de tiempo es un factor limitante para cen-trar adecuadamente la lente moldeadora, y por tantopara lograr una buena película de gel. Además, elgrosor medio de la película depende de la presiónque ejerza el cirujano durante los primeros segundosde aplicación y por esto es impredecible.

Otro riesgo o problema adicional para la efi-cacia de la técnica PALM es que existe la posibili-dad de alterar la superficie libre de la película por lapresión ejercida durante la retirada de la lentemoldeadora. La membrana de PVC atenúa este peli-gro.

Para evitar estos problemas técnicos y con-seguir una película óptima, se están desarrollando yevaluando nuevos dispositivos en la Universidad deCreta. (figura 37-6).

Figura 37-6. La lente para moldear el gel PALM tiene una cavidad por la quel circula agua a temperatura controlada. La temperaturade la lente puede variarse entre 8 y 70ºC. La cantidad precisa del gel PALM necesaria para formar la película se aplica previamentea la superficie moldeante de la lente de contacto (abajo a la derecha). El gel se precalienta y licúa con agua a 80º que circula por estacavidad. Después de licuarse el gel, la temperatura de la lente baja automáticamente a 45ºC y se mantiene a esta temperatura hastaque la aplicación. Una cubierta protectora (arriba) mantiene la humedad del PALM durante el ciclo de calentamiento.

400 SECCION V

Capítulo 37

Ioannis G. Pallikaris, M.D.Department of OphthalmologyUniversity of Crete-Medical SchoolP. O. Box 1352, Crete

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Estos dispositivos consisten en lentes decontato moldeadoras y unidades de control térmicoque permiten controlar la temperatura del gel antesde su aplicación, asegurando que no se solidifica an-tes de que se realice una alineación correcta. Se es-pera que estos dispositivos permitan crear pelíículasmás finas al alargar el tiempo de enfriamiento delgel. Experimentos preliminares empleando prototi-pos, han mostrado que cuando se enfría la lentemoldeadora (y la película de gel en contacto con ella)a unos 10º C aproximadamente, el riesgo de que sedeforme la película al retirar la lente moldeadora dis-minuye considerablemente.

La técnica PALM parece permitir una abla-ción regular y alisada de la superficie corneal sin re-querir sistemas de láser altamente sofisticados, porlo que está al alcance de cualquier cirujano refracti-vo. Futuros estudios prospectivos multicéntricosdeberán determinar su lugar en el armamentarium delos cirujanos.


ABLACIONES INDIVIDUALIZADAS CON LASIK

Capítulo 38

Michael C. Knorz, M.D.

Introducción a las ablacionesindividualizadas

Las técnicas para realizar ablacionesindividualizadas han evolucionado y son ya nuestrarutina diaria. En el tratamiento individualizado paracada persona hay una parte que puede ser considera-da como “ciencia”, pues se basa en experiencias re-producibles, y otra que podría conceptuarse como“arte”, ya que depende en gran medida del cirujanoque la realiza.

Para hacer una ablación individualizada paracada ojo, el primer paso fue determinar la topografíacorneal y calcular por ella la ablación corneal a ha-cer. El último avance para lograr el objetivo final deuna ablación individualizada perfecta, sería la intro-ducción de las ablaciones guiadas por la deforma-ción de un frente de onda. Esta técnica mide de for-ma objetiva el error refractivo del ojo en su conjun-to, más todas las aberraciones de grado superior, comola coma. El eliminar las aberraciones del ojo con elLASIK personalizado podría aumentar la agudezavisual por encima del nivel preoperatorio y llevar aun alto porcentaje de pacientes a una visión de 1(20/20) o mejor sin corregir, así como disminuir losproblemas de baja calidad de la visión cuando haypoca luz. Las ablaciones individualizadas ya hanllegado y están aquí para formar parte integralde la cirugía refractiva.

Tuve la oportunidad de involucrarme en eltema de las ablaciones individualizadas bastante pron-to. Cuando empezamos, pensábamos que la topogra-fía corneal era el dato fundamental para hacer unaablación individualizada, pues da una informaciónconsiderable sobre la parte más importante del siste-ma óptico del ojo, la córnea. Empleamos varios sis-temas, incluyendo el C-Scan (Technomed Co.,Baesweiler, Alemania) y el Orbscan II (Bauch &Lomb Surgical, Claremont, California). Inicialmen-te, tratamos ojos que ya habían sufrido cirugíarefractiva (procedimientos de reparación). Más ade-lante, incluídos los llamados “ojos normales” de pa-cientes operados con LASIK. Durante el último añohemos ampliado nuestro repertorio, al añadir unaberrómetro que mide la deformación del frente deonda del ojo y que determina tanto los errores de re-fracción del ojo como sus aberraciones ópticas demayor grado, como la coma.

El trabajo presentado aquí no se basa en elesfuerzo de un solo individuo, sino en el apoyo demuchos de mis colegas y amigos de todo el mundo.Entre aquellos que han contribuido de manera signi-ficativa están la Dra. María-Clara Arbeláez, el Prof.Jorge Alió, el Dr. Stephen Slade, el Dr. MichielKritzinger y el Dr. Thomas Neuhann. Todos noso-tros estuvimos apoyados por un laborioso equipo deBausch & Lomb Technolas.


SECCION V

Capítulo 38

402

La técnica TopoLink

Los láser excimer tipo barrido de impactos(“spot-scanning”) e impactos volantes (“flying spot”)son tecnológicamente necesarios para realizarablaciones personalizadas de cualquier forma. La sis-temas topográfícos corneales basados en el disco dePlácido permiten conocer la forma de la superficiede la córnea con gran precisión, mientras que los sis-temas basados en cortes fentobiomicoscópicos, comoel Orbscan II, dan mapas de elevación aún más exac-tos. Hace unos pocos años, pensamos que podríamosrealizar ablaciones personalizadas combinando latopografía corneal y el barrido corneal por láser. Estatécnica se denomina TopoLink. El procedimientoquirúrgico incluye el empleo del microqueratomo(Bausch & Lomb Surgical, St. Louis, MO) y el láserexcimer Keracor 217 con un perseguidor ocular (“eyetracker”). La ablación con láser se basa en el mapatopográfico corneal preoperatorio del Orbscan II. Seobtenían 3 mapas distintos y se utilizaba el que re-gistraba menos movimientos oculares. El máximomovimiento ocular considerado aceptable era de 200micras. Un técnico de Bausch &Lomb SurgicalTechnolas, de Munich, calculaba el perfil de abla-ción con un programa cibernético especial TopoLink(Versión 2.9992TL). Los valores introducidos eranlas dioptrías esféricas en negativo, las dioptrías ci-líndricas, y el espesor corneal (K) medido con elOrbscan. El programa calculaba el valorqueratométrico a corregir, substrayendo el valor es-férico del meridiano corneal más curvo. El valor Kresultante y un factor de –0.25 definían el valorasférico que queríamos lograr después de ablacionarla córnea con el LASIK.

El programa TopoLink básicamente compa-ra la morfología deseada con la morfología real dela córnea. La morfología deseada se coloca debajode la córnea real, para un tamaño elegido de zonaóptica. Entonces, la diferencia entre las morfologíasreal y la buscada se ablaciona, incluso si la lentícula

de tejido estromal a eliminar es asimétrica o irregu-lar. El programa TopoLink representa un nuevo abor-daje para las ablaciones personalizadas, no basadoen la fórmula de Munnerlyn.

El diámetro de la zona óptica previsto fué de6 a 7 mm, excepto en casos en los que la ablaciónnecesaria para alcanzarlo hubiera dejado un lechoestromal corneal residual menor de 250 micras. Enestos casos, se disminuía el diámetro de la zona ópti-ca prevista. Basándose en estos datos, TopoLink cal-culaba el patrón de barrido de impactos de laser quedebería realizarse para la ablación deseada. Esto secargaba en un disco y se introducía en el láser excimerKeracor 217 (Bausch & Lomb). Este láser utiliza unafrecuencia de disparo de 50 Hz y un diámetro deimpactor de 2 mm; recientemente se ha ampliado laopción a usar diámetros de 1 mm.

Ejemplos de Empleo de TopoLink

Paciente 1: Astigmatismo irregular trastraumatismo penetrante.

Esta paciente, de 6 años, había sufrido unaherida penetrante en su oculus sinister tras la explo-sión de una bombilla. Fragmentos de cristales pene-traron en su ojo y le causaron laceraciones cornealesque se extendían por la periferia entre las 10 a las 12horarias. Un año después de la curación inicial, lacicatrización había provocado un astigmatismo irre-gular importante. La agudeza visual sin corregirera de 0,1 (20/200). Con corrección de +0,5 sph. y–5,0 cyl., axis 170º se alcanzaba una agudeza de 0,2(20/100). Se intentaron poner lentes de contacto, perola paciente no las toleró. La topografía corneal mos-tró un marcado astigmatismo irregular. Discutimosel tratamiento con los padres de la niña. La cirugíaparecía el único modo de evitar la ambliopía. Consi-deramos las queratotomías en T, los injertos cornealesy el LASIK TopoLink. Se eligió el LASIK por ser laopción menos invasiva y más predecible.



La cirugía se realizó bajo anestesia general.La figura 38-1 muestra cómo se planifica la ablación.El análisis topográfico preoperatorio, con escala endioptrías, aparece arriba a la izquierda y la ablaciónsugerida por el programa TopoLink, arriba a la dere-cha. Abajo a la izquierda, el cirujano puede añadirfactores individuales opcionales a tener en cuenta.Por último, el resultado esperado se muestra abajo a

la derecha. Comparando los mapas, podemos obser-var que el área plana en el borde inferior derecho(azul) del análisis topográfico preoperatorio aparecemuy curvo o levantado (rojo) por la ablación en elborde derecho del mapa de ablación. La superposi-ción de los 2 mapas da un mapa final, que apareceabajo a la derecha, y que teóricamente debería seruna esfera perfecta.

Figura 38-1. Mapas topográficos de la paciente 1. Arriba a la izquierda, aparece el mapa topográfico preoperatorio(en escala de dioptrías). Arriba a la derecha, el patrón de ablación sugerido por el program TopoLink (en escala demicras). Abajo a la izquierda, el cirujano puede añadir factores individuales. Abajo a la derecha, aparece elresultado esperado.

SECCION V

Capítulo 38

404

Los mapas topográficos preoperatorio y deun día tras la operación aparecen en la figura 38-2.La escala de color es la misma en ambos, lo que per-mite compararlos con facilidad. El área escarpada cla-ramente visible en la parte superior izquierda estáconsiderablemente aplanada, y la agudeza visual sincorregir mejoró a 0,33 (20/60) en el día 1posquirúrgico. La figura 38-2 también muestra elmapa diferencial. El mapa de cambio, que muestra laablación, se parece mucho a la ablación prevista(compárese con el borde superior derecho de la figu-ra 1). Un año después de la cirugía, la agudeza visualsin corregir era de 0,25 (20/80) y con una correcciónde –2 cyl. axis 140º subía a 0,33 (20/60). Para preve-nir la ambliopía, el ojo derecho se ocluía 4 horas al

día. La topografía corneal al año muestra una con-siderable retroceso del efecto corrector. La córneatodavía era más regular de lo que había sido antes dela intervención, pero la mayor parte del efecto se ha-bía perdido. Consideramos realizar un retratamientoy calculamos una ablación de 50 micras. Antes de lacirugía el espesor de la córnea era de 587 micras. Elgrosor del colgajo era de 160 micras y la profundi-dad de la ablación durante el primer procedimientode LASIK fue de 86 micras. El espesor de la córneaen la zona central después de la primera intervenciónera de 430 micras. Por tanto, se decidió no volver aintervenir para evitar una posible queratectasia debi-da a la delgadez de la córnea.

Figura 38-2. Mapas topográficos pre y postquirúrgicos y mapa diferencial de la paciente 1 (herida penetrante con astig-matismo irregular).



Paciente 2. Astigmatismo irregulardespués de PKP y RK

Este paciente había recibido en 1992 untransplante corneal penetrante debido a una queratitisherpética recurrente. Se nos remitió por primera vezen 1993. La refracción manifiesta era de +0,25sph., –6 cyl. axis 135º. El astigmatismo corneal erade –8 D axis 135º y ligeramente asimétrico. Inicial-mente se le realizó una queratotomía astigmática en1994, y después de ella, la refracción manifiesta erade –2,5 sph., –4 cyl. axis 165º. La agudeza visual sincorregir era 0,05 (20/400) y la corregida, 0,33(20/60). La topografía corneal mostraba una marca-da irregularidad con ejes politópicos (figura 3, arribaa la izquierda). Por lo tanto, decidimos realizarLASIK TopoLink. El poder refractivo medio de lacórnea prepupilar se estimó en 45 dioptrías. El equi-valente esférico de la refracción manifiesta era de–4,5 D. Por lo tanto, seleccionamos un valor K de40,5. Se hizo una zona óptica de 5,4 mm, y una pro-fundidad de ablación de 150 micras. El espesor

corneal era de 610 micras en el centro y los bordesdel injerto estaban bien alineados con la córnea re-ceptora.

Es importante comprobar la alineación an-tes de realizar el colgajo para LASIK. Si la alinea-ción es mala o hay zonas ectásicas, el paso delqueratomo puede dejar córneas muy delgadasproclives a ectasia, o incluso perforaciones cornealesa cámara anterior. En 1997 se hizo un LASIKTopoLink sin complicaciones. Se cortó un colgajode 160 micras. Un día después, la agudeza visual sincorregir había mejorado a 0,66 (20/30) y la corregi-da con +0,75 sph. era de 0,8 (20/25). A los 4 meses,la agudeza visual sin corregir era de 0,66 (20/30) y lacorregida de 0,8 (20/25), pero la refracción manifiestahabía cambiado a +1 sph., –2 cyl. axis 10º; la topo-grafía corneal (figura 38-3) motraba algo de astig-matismo residual, pero el gran astigmatismo irregu-lar que presentaba antes de la intervención había prác-ticamente desaparecido, tal y como muestra el mapadiferencial. (Figura 38-3).

Figura 38-3. Mapas topográficos pre y postquirúrgicos y mapa diferencial del paciente 2 (astigmatismo irregular tras queratoplastiapenetrante y queratotomía).

SECCION V

Capítulo 38

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Paciente 3: ablación descentrada.Está paciente de 36 años fue intervenida en

1998 por LASIK en oculus uterque y me fué remiti-da por una ablación descentrada. El oculus dexter nomostraba alteraciones: pero la paciente refería conamargura, diplopia monocular y halos quedistorsionaban la visión en su oculus sinister. Se pla-nificó la realización de LASER TopoLink. La topo-grafía corneal previa al LASER aparece en la figura38-4 en la parte inferior la izquierda, y en la figura38-5 en la parte inferior a derecha. Puede verse unaablación miópica descentrada unos 1,5 mm haciaabajo y 1 mm hacia el lado temporal. Calculamosuna ablación personalizada basándonos en el mapa

topográfico Orbscan II. El patrón de ablación pro-gramado (en micras) y el resultado previsto de la to-pografía corneal (en dioptrías) se muestra en la figu-ra 38-4, en las partes superior derecha e inferior de-recha respectivamente. Hice un nuevo colgajo de 160micras y diámetro de 8,5 mm con el queratotomoHansatome. La ablación se centró sobre la pupila deentrada con el perseguidor ocular. La figura 38-5muestra los mapas pre y postoperatorio, así como elmapa diferencial realizado un 1 día después de la ci-rugía. El mapa postoperatorio, en la parte de arriba ala derecha, muestra una significativa mejoría deldescentramiento, sin astigmatismo residual. El mapadiferencial, a la izquierda, muestra el patrón de abla-

Figura 38-4. Plan de tratamiento con LASIK TopoLink. Este plan, que aparece en la pantalla del láser excimerKeracor 217 cuando se le introduce el disco de tratamiento, muestra los datos del paciente, en la parte superiorizquierda; la topografía preoperatoria, abajo a la izquierda; el patrón de ablación simulada, arriba a la derecha;y la topografía postoperatoria, abajo a la derecha.



ción asimétrico, individualizado para este ojo en con-creto. La agudeza visual mejoró a 0,8 (20/25) sincorregir, y lo que es más importante, la visión doblemonocular y los halos desaparecieron. Este casomuestra que el LASIK TopoLink es una herramien-ta útil en el tratamiento de ablaciones descentradas.

Resultados de TopoLink en losprocedimientos de reparación

En nuestro estudio prospectivo inicial, eva-luamos 29 ojos de 27 pacientes tratados entre juliode 1996 y julio de 1997. Los criterios de inclusiónfueron los astigmatismos corneales irregulares debi-dos a traumatismo o a cirugía corneal previa. Consi-deramos el LASK TopoLink como la última opciónque les quedaba a los pacientes antes del transplantecorneal. Los ojos se dividieron en 4 grupos: Grupo 1(grupo postqueratoplastia): incluía 6 ojos (de 5 pa-

cientes) con astigmatismo corneal irregular despuésde queratoplastia penetrante. Todos los injertos se ha-bían realizado hacía más de 2 años. Grupo 2 (grupopostraumático): incluía 6 ojos (de 6 pacientes) conastigmatismo corneal irregular secundario a un trau-matismo. El accidente había ocurrido hacía más de 2años en todos los casos. Grupo 3 (grupo de zonasópticas descentradas o pequeñas): incluía 11 ojos (de10 pacientes) con astigmatismo corneal irregular des-pués de PRK (1 ojo) o LASIK (10 ojos) debido azonas ópticas descentradas o pequeñas. Todos lospacientes de este subgrupo referían halos y distor-sión de imágenes durante el día. Grupo 4: (grupo conislote central) incluía 6 ojos (de 6 pacientes) con as-tigmatismo irregular después de PRK (2 ojos) oLASIK (4 ojos) debido a islotes centrales o a ojalesdel colgajo. Todos los pacientes de este grupo refe-rían visión borrosa o distorsión de imágenes, inclusodurante el día.

Figura 38-5. Mapa diferencial Orbscan II después del tratamiento. El mapa preoperatorio, en la parte inferiorderecha muestra una ablación descentrada. El mapa postoperatorio en la parte superior derecha, muestra unamejoría en el centrado. El mapa diferencial aparece a la izquierda.

SECCION V

Capítulo 38

408

En los grupos postqueratoplastia ypostraumático, el defecto cilíndrico se redujo gran-demente. Se consideró éxito topográfico cuando sehabía logrado una corrección completa o cuando sehabía alcanzado una disminución de la irregularidadde más de 1 dioptría en el mapa diferencial y/o au-mento de la zona óptica en al menos 1 mm. El mayoríndice de éxito se alcanzó en el grupo de la zona óp-tica descentrada o pequeña (91%), seguido por elgrupo postraumático (83%). El menor índice de éxi-to se observó en el grupo de islotes centrales (50%).En total, 14 de los 29 (49%) ojos se reintervinierondebido a una corrección insuficiente o a una regre-sión. El índice de reintervenciones fue menor en el

grupo zona óptica descentrada o pequeña (36%), com-parado con todos los demás grupos (50%). (tabla 1).Estos resultados indican que el LASIK TopoLink sir-ve para disminuir significativamente las alteracio-nes en córneas extremadamente irregulares. Los re-sultados también muestran que la mayoría de los ojosno quedaron completamente corregidos, lo que nosllevó a ajustar el algoritmo. Por último el problemade encontrar el punto diana adecuado en la córneadebe resolverse. Los resultados del grupo 4 (islotecentral) han sido pobres, lo que sugiere que no he-mos incidido en el punto adecuado en los ojos conirregularidad pequeña y circunscrita.

Tabla 1Refracción, agudeza visual, y topografía corneal 1 año después

del tratamiento con LASIK TopoLink.

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Post-queratoplastia Post-trauma Descentrado/pequeño Islote central

Número de ojos n=6 n=6 n=11 n=6

Cilindro preoperatorio 5,83+1,25D 2,21+1,35 D 0,73+0,71D 1,421,13D

(4 a 8 D) (1 a 5 D) (0 a 2 D) (0 a 3,5 D)

Cilindro al año 2,96+1,23 0,5+0,84 0,36+1,05 0,5+0,84

(1,5 a 4,5 D) (0 a 2,5 D) (0 a 3,5 D) (0 a 2 D)

Tasa de éxitos 66% (n=4) 83% (n=5) 91% (n=10) 50% (n=3)

Tasa de reoperaciones 50% (n=3) 50% (n=3) 36% (n=4) 50% (n=3)



Resultados de TopoLink en ojosnormales

En un estudio prospectivo no comparativode una serie de casos, intervenimos 203 ojos de 203pacientes entre enero de 1999 y julio de 1999. Loscriterios de inclusión fueron miopía de -1,00 a –12,00D con o sin astigmatismo de hasta –4,00 D. Los pa-cientes se dividieron en 2 grupos: El grupo 1 (miopíaparva) incluía 114 pacientes con miopía de –1,00 a –6,00 D (media: -3,83+1,67 D) y astigmatismo de 0 a–4,00 D (media, -1,32+1,06 D).

El grupo 2 (miopía magna) incluía 89pacientes con miopía de –6,10 a –12,00 D (media,-7,83+1.38 D) y astigmatismo de 0 a –3,5 D (media ,-1,06+0,92).

No se realizaron reintervenciones y no hubocomplicaciones. Tres meses después de la cirugía,nos fue posible seguir la evolución de 51 pacientesdel grupo 1 y 40 del grupo 2. Un total del 96,1% depacientes del grupo de miopía baja y un 75% del gru-po de miopía magna estaban dentro de +0,50D de laemetropia. La agudeza visual no corregida era de 1(20/20) o mejor en un 82,4% de los pacientes delgrupo de miopía baja y en un 62,5% en el de miopíamagna. El 47,1% de los operados (n=24) veía 1,25(20/15) o mejor después del LASIK TopoLink, com-parando con los valores preoperatorios del 5’9% y37’3% en los de miopía parva y magna respectiva-mente. Las diferencias fueron estadísticamente sig-nificativas (p<0,01). Sin embargo, cuando se com-pararon los valores medios (escala logarítmica) de laagudeza visual corregida con gafas, las diferenciasno fueron estadísticamente significativas (p=0,2).

El mayor porcentaje de pacientes con unavisión de 1,6 (20/12,5) o de 1,25 (20/15) tres mesestras la intervención que antes de la misma en el gru-po de miopía baja podría indicar una mejoría de laagudeza visual corregida con gafas gracias a su abla-ción individualizada. En el grupo de miopía magna,no se observó aumento de agudeza visual, aunquedebería esperarse una mejoría de una línea debido ala magnificación de la imagen retiniana(3). La faltade mejora en este grupo se debe probablemente a quela cirugía refractiva corneal en los casos de miopíamagna produce una disminución significativa en lacalidad óptica del ojo y, como consecuencia en la

calidad de la visión, por la relación entre el tamañode la zona óptica, la asfericidad corneal provocada yel tamaño de la pupila(4,5). Hemos podido demostrarque el nuevo método de ablación individualizadabasada en la topografía corneal funciona clínicamenteal menos tan bien como la ablación estándar en ojosnormales. Esto es un hallazgo significativo, ya quenuestro método realiza un cálculo de la ablación to-talmente distinto: en lugar de basarse en la fórmulade Munnerlyn, nosotros definimos una esfera dianay extirpamos la diferencia entre ésta y la cornea real.

El aberrómetro Bausch & Lomb

El aberrómetro Bausch & Lomb (figura38-6) emplea un láser He-Ne de baja intensidad. Lapupila se dilata antes del examen para obtener unazona óptica de al menos 6 mm y para impedir la aco-modación. La luz del láser penetra en el ojo, se refle-ja en la retina, y sale del ojo, siendo entonces anali-zada por un panel de pequeñas lentes, cada una delas cuales enfoca la parte del frente de onda que lellega, dando una imagen de múltiples puntos o man-

Figura 38-6. Versión Beta del aberrómetro quirúrgico Bausch &Lomb. El paciente se coloca a la derecha, apoyando la frente y labarbilla en sus correspondientes soportes.

SECCION V

Capítulo 38

410

chas, la cual recoge una cámara CCD (figura 38-7).En teoría, en un ojo ópticamente perfecto, si el fren-te de onda que penetra en el ojo es plano, y el quesale también lo es, cada uno de los puntos blancosenfocados por cada una de las lentículas debería pre-sentar una distribución reticular y una intensidad ho-mogénea.. Como la mayoría de los ojos no son siste-mas ópticos perfectos, los puntos blancos presenta-rán distintas intensidades y/o desplazamientos, lo queindica que el frente de onda que ha salido del ojo noes plano. Las desviaciones del plano se calculan se-gún la imagen recogida por la cámara CCD, y se re-

presenta gráficamente en un mapa de colores codifi-cado. La figura 38-8 muestra un ejemplo de astigma-tismo, sin error esférico, con la imagen tridimensionalde hojuela de patata frita (“potato chip”) del astig-matismo. La desviación de los rayos que conformanel frente de onda viene expresada en micras por de-lante o por detrás del plano teórico que daría un fren-te de onda plano. La desviación encontrada se mul-tiplica por una constante y da la fórmula para reali-zar la ablación. El procedimiento no es tan fácil comoparece y mi descripción de la tecnonología delaberrómetro está considerablemente simplificada.

Figura 38-7. Ilustración esquemática del aberrómetro de Bausch & Lomb. La luz de un láser debaja intensidad se proyecta al interior del ojo. La luz que retorna reflejada en la retina, se enfocapor un panel de múltiples lentículas y se recoge con una cámara CCD situada a la izquierda de lafigura.



LASIK dirigido por la desviación delfrente de onda

El primer trabajo clínico de las ablacionesguiadas por el frente de onda fue realizado por laDra. Marguerite McDonald en Nueva Orleáns y porel Dr. Seller en Dresden. Algunos pacientes experi-mentaron mejoría en la agudeza visual mejor corre-gida, pero otros no. Nosotros empezamos a utilizarestos tratamientos en enero del 2000 en Mannheim,Alemania, usando el aberrómetro Bausch & Lomb.

Diez pacientes fueron incluídos en un estudioprospectivo que compararía los dos ojos de cada in-dividuo: un ojo de cada paciente recibió LASIKestándar y el otro ojo LASIK con ablación calculadapor la deformación del frente de onda. De nuestros10 pacientes, 3 mejoraron unas 2 líneas por encimade la agudeza visual preoperatoria mejor corregida,y 7 alcanzaron la misma agudeza visual que presen-taban antes de la intervención. El número de pacien-tes tratados inicialmente es todavía demasiado pe-queño para extraer conclusiones

Figura 38-8. Cálculo de la deformación del frente de onda en un ojo con astigmatismo(aberrómetro Bausch & Lomb). Los ejes X e Y, en mm, representan el diámetro de la zonaóptica medida. El eje Z, en micras, muestra la desviación del frente de onda con respecto alplano teórico ideal el plano. Aparece un patrón en hojuela de patata frita, típica del astigma-tismo.

SECCION V

Capítulo 38

412

Michael C. Knorz, M.D.Klinikum MannheimTheodor Kutzer Ufer 1-3,Mannheim, Germany

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FRENTE DE ONDA EN EL OJO HUMANO MEDIANTE EL SENSOR HARTMANN-SHACK

Capítulo 39

L. A. Carvalho, M.D., J. C. Castro, M.D., W. Chamon, M.D.P. Schor, M.D., L. A. V. Carvalho, M.D.,

Introducción

Los avances tecnológicos en la cirugíarefractiva durante la pasada década han sidoabrumadores. Los primeros láseres de excimer (tér-mino derivado de las palabras “excited dimer”)empleados en cirugía refractiva empezaron a usarsea mediados de los años 80 y sólo podían corregir ca-sos sencillos de miopía. Láseres más evolucionados,con impacto volante (“flying spot”), pueden hacerhoy ablaciones corneales “punto a punto”, y corregirotras muchas anormalidades corneales, como elastigmatismo irregular. Por primera vez, es posibleemplear la topografía corneal y la aberrometría ocu-lar para desarrollar algoritmos personalizados quepermitan ablaciones optimizadas con láser excimer.El principal objetivo es lograr la mejor agudeza vi-sual posible.

La siguiente pregunta obvia que se plantea-ba en la última década del pasado milenio era: ¿Porqué aún no hacemos ablaciones Personalizadas, siya tenemos un método preciso para medir la superfi-cie de la córnea y un láser que puede moldearla decualquier forma deseada?. La respuesta es que aúnhay muchos aspectos que deben considerarse antesde que la cirugía refractiva se acerque a la perfec-ción. Uno de estos aspectos está en losautorrefractores actuales. Es necesario saber cómoes de refringente cualquier punto del sistema ópticoen todo el ojo, incluyendo el cristalino. La topogra-fía corneal no cuantifica por sí misma la miopía o la

MEDIDA DEL FRENTE DE ONDA ENEL OJO HUMANO MEDIANTE EL SENSOR

HARTMANN-SHACK

ESTADO ACTUAL DE LA CIRUGÍA REFRACTIVACON LÁSER DE EXCIMER

hipermetropía, y en cuanto al astigmatismo, sólo pue-de determinar en qué medida contribuye a él la cór-nea. Los mapas topográficos axial y tangencial sóloson válidos para cuantificar las diferencias en el po-der de refracción de la córnea, pero no para determi-nar la refracción total del ojo. Los datos que se obtie-nen con los autorrefractores son incompletos porquesólo determinan la mejor lente esfero-cilíndrica, ge-neralmente midiendo la refracción en 3 meridianosdiferentes(11,12,13), lo que resulta ser una pobre infor-mación, si se compara con las aberracionesasimétricas que ocurren en el ojo, o con la precisióncon la que los láseres pueden ablacionar la córnea ycon la que los topógrafos pueden medirla. Estos dosequipos pueden trabajar en superficies mucho máscomplicadas que las simplemente tóricas. La conclu-sión es evidente: los autorrefractores actuales care-cen de la precisión necesaria. Por ello, es necesariobuscar y desarrollar técnicas que puedan medir losdefectos de refracción de todos los puntos.

Principios de la cuantificación de lasaberraciones oculares con el sensorHartmann-Shack

En esta sección describiremos con másdetalle los fundamentos ópticos y matemáticos parala cuantificación de las aberraciones oculares con elsensor Hartmann-Shack (HS)(15). En el año 1971,Shack propuso el empleo de conjuntos de micro-len-

414 SECCION V

Capítulo 39

tes en lugar de las pantallas regulares de Hartmann.Recuerden que el sujeto debía decir –con susinevitables errores subjetivos- si los puntos de luzconfluyen o no, y que el examinador tenía que aceptarcomo buena esta información. Pero esta medida pasade ser subjetiva a ser objetiva si medimos la refraccióndel ojo cuando la luz camina en dirección opuesta, osea, de la retina a la córnea. Esto se consigue si seproyecta un único haz de luz en la fóvea y en lugarde tener que preguntar al paciente qué está viendo,medimos objetivamente de qué forma emergen losrayos que se habían reflejado en el fondo de ojo. Siobservamos la figura 39-1, entenderemos mejor loque queremos explicar.

Observemos que un haz de luz reflejado ydispersado por la retina de un ojo emétrope origina

al salir lo que en física se conoce como un “frente deonda plano”. Aunque nos hemos referido a este tér-mino con anterioridad en este capítulo, este es un buenmomento para definir este concepto. Como todossabemos, la luz puede entenderse como un “rayo”(según nos expresamos en óptica geométrica) o comouna onda (según nos expresamos en óptica física).Cuando se considera a la luz como una onda, éstapresenta, al igual que cualquier otra onda, unas de-terminadas longitud de onda, velocidad, amplitud yfase (ver estos parámetros en la figura 39-2).

La fase de una onda viene determinada porla posición de la cresta de esa onda. El frente de ondade un haz de rayos está determinado por la unión delas crestas de ondas próximas. En la figura 39-3pueden verse 2 tipos de frentes de onda, uno de ellosse dice que está “ en fase” y el otro “fuera de fase”,es decir, con aberraciones.

La característica más interesante del sensorHS es su capacidad para determinar la forma exactadel frente de onda deformado comparando el patrónde puntos de este frente con el de un frente de ondaplano. Esto puede hacerse porque el desplazamientode cada punto es proporcional a la deformación delfrente de onda. (ver figura 39-4). Liang et al. emplearon el diagrama ópticorepresentado en la figura 39-5 para cuantificar lasaberraciones ópticas de 2 pacientes (14).

Figura 39-1. Frente de onda de un punto de luz reflejado en lafóvea, que sale del ojo en un sujeto emétrope.

Frente de onda plano

Emétrope

Frente de onda convergente

Miope

Hipermétrope

Frente de onda divergente

Figura 39-2. Parámetros de una onda

velocidad

longitud de ondacresta de la onda

ampl

itud



Figura 39-3. Ondas en fase y fuera de fase.

Figura 39-4. Un frente de onda plano enfoca la luz en un puntosituado en el eje óptico de la lente. Un frente de onda distorsionadoenfoca la luz en un punto desplazado. El grado de desplazamientodetermina la distorsión del frente de onda.

Figura 39-5. Diagramaesquemático del dispositivoóptico utilizado por Liang paramedir las aberraciones del ojo.Un rayo láser de He-Ne (helio-neón), se enfoca en el fondo delojo. En este primer recorridoóptico, nuestro objetivo esgenerar un pequeño impacto deluz en la retina, ajustando suposición con una lente de ajus-te (16). El sistema deacomodación consiste en unabombilla (5), que ilumina la fi-gura (5) que mira el ojo del pa-ciente. La lente (3) se deslizahasta encontrar el punto remo-to del ojo. La difusa luzreflejada en la retina retorna a través de todos los componentes dióptricos del ojo (humor vítreo, humor cristalino, humor acuoso,córnea), atraviesa la lente (16) , se refleja en el divisor de rayos (7) y continúa por las lentes (8), (9) y (11), pasando a través del filtro(10), que elimina los reflejos del sistema de acomodación, de la córnea y de la lente (16). Finalmente, el frente de onda llega alsensor HS (12) y se enfoca sobre el CCD (13). La imagen de la cámara CCD se digitaliza en un disco (14) y se procesa en un PCIBM, que proporciona la información gráfica en un monitor de color (15).

Ondas en fase Fuera de fase

Frente de onda planoFrente de ondadistorsionado

Frente de onda plano

Plano Focal

Frente de ondainclinado

Frente de ondadistorsionado

Adaptación delCristalino

láser

acomodación

pausa

sensor HS

video

capturador decuadros

ojo

416 SECCION V

Capítulo 39

En la figura 39-6 puede verse un ejemplo detipo de imágenes que se obtenían con el sistema óp-tico de la figura 39-5. El “centro de masa” de cadapunto se determina por medio de algoritmos deprocesamiento de imagen(28). Las coordenadas de cadapunto se comparan con las de los puntoscorrespondientes de la imagen calibrada. Esta imagencalibrada se obtiene a partir de un ojo sin aberraciones(ojo emétrope), o más frecuentemente, de un ojo ar-tificial.

En la figura 39-7 presentamos el frente deonda de un ojo analizado con el sensor HS.

Figura 39-6. Ejemplo de una imagen formada en el plano delCCD, empleando el diagrama óptico de la figura X.

Figura 39-7. Típico resultado de undispositivo de medida del frente deonda, efectuado en el ojo de uno delos autores (Luis Carvalho). Elestudio se realizó en el puesto deZeiss-Humprey, durante el congresode la Academia Americana deOftalmología de octubre del año2000. Arriba a la izquierda: imagendel HS. Arriba a la derecha: imagendel ojo. Abajo a la izquierda: mapade colores codificado con el total delas aberraciones. Abajo a la derecha:mapa de colores codificado con lasaberraciones de alto orden.



Técnicas Actuales para la Optimizaciónde la Agudeza Visual Mediante CirugíaRefractiva

En esta sección describiremos el estado ac-tual de las técnicas de cirugía de la refracción que seestán probando y que posiblemente estarándisponibles en un futuro próximo.

Topografía Corneal y Mapas deElevación

En los años 80, los algoritmoscomputarizados podían realizar todas las mediciones.La cámara fotográfica fue sustituída por las cámarasCCD (del angloamericano “Charge CouplingDevice”), y por la grabación en tarjetas o discos quetransfieren las imágenes de la cámara CCD a lamemoria del ordenador. Las mediciones de imagendel disco de Plácido, manuales y tediosas podríancompletarse con algoritmos de procesamiento deimagen(28), de modo que el proceso completo serealizaría en pocos minutos. Al hacerse más potenteslos ordenadores, este proceso se hizo cada vez másrápido, y al popularizarse los monitores de color, serealizaron los primeros mapas de topografía cornealde alta resolución, planteados inicialmente por Klyce.Actualmente, estos instrumentos son muy popularesy se les conocen como VKS (“Videokeratoscopes”)o Topógrafos Corneales.

Desde el inicio de los VKS computarizados,muchos autores han propuesto distintos algoritmosmatemáticos para calcular las característicascorneales. Es importante tener en cuenta que existenmúltiples parámetros que pueden cuantificarse, cadauno de ellos con un significado diferente. Para acla-rar esto, obsérvense los diagramas de la figura 39-8.

Láseres de impacto volante (Flying SpotLasers) y rastreo ocular (Eye Tracking)

Los últimos modelos de láser excimer, comoel Nidek EC-5000, tienen un sistema de barrido ca-paz de tratar más de 7,5 mm en casos de miopía, yhasta 10 mm en hipermetropía, empleandofrecuencias de entre 10 y 40 Hz(36). Un área de

ablación mayor puede combinarse con un áreapequeña (1 mm) sobre un diámetro corneal de 10 mm.

Autores como Ronald Krueger (“Summit-Autonomous Custom Córnea”) defienden queablaciones individualizadas basadas en frentes deonda eficaces, requieren pequeños rayos“gaussianos” (37). En esencia, Krueger mantiene quelos impactos “gaussianos” permiten realizar perfilesde ablación más ajustados, lo que influye directamen-te en la agudeza visual postquirúrgica. Otro aspectoque debe considerarse es el tamaño del impacto. Sise dispone de topógrafos corneales y dispositivos defrentes de onda de alta resolución, el tamaño del im-pacto del láser debe ser proporcional a dicharesolución. Cálculos matemáticos no publicados,demuestran que para corregir aberraciones de hastacuarto orden, se requiere un tamaño de impacto me-nor de 1 mm, por lo que láseres con rayos de mayortamaño no podrían corregir aberraciones comunes de

Figura 39-8. Distintos descriptores de la superficie corneal, cadauno de ellos con sus propias ventajas y desventajas para el diag-nóstico. Los mapas de curvatura (A y B) y al mapa refractivo (C)son especialmente útiles para las evaluaciones pre ypostquirúrgicas, ya que son proporcionales al poder dióptrico dela córnea. Los descriptores D, E y F son mapas de elevación, quemiden la verdadera topografía corneal respecto a un plano (D),una esfera pequeña (E) y una esfera grande (F). Un análisisdetallado sobre las ventajas e inconvenientes de cada uno de estostipos puede encontrarse en los trabajos de Salmon y Klein.

418 SECCION V

Capítulo 39

alto grado como la coma y las aberraciones esféri-cas. Estudios realizados con rayos de 2 mm han mos-trado poca eficacia(38).

Debido a los movimientos oculares involuntariosy constantes (movimientos sacádicos), es necesariocorregir la posición del ojo para colocar el rayo lásercon precisión. Básicamente hay 2 sistemas derastreadores oculares en el mercado: los sistemasbasados en CCDs y los sistemas de radar. El sistemaCCD trabaja con algoritmos de procesamiento deimagen para localizar la posición ocular y unaretroalimentación a espejos con micromotores; tienenuna frecuencia de seguimiento limitada por lafrecuencia del CCD, que se sitúa entre 30 y 300 Hz.Los sistemas basados en radar trabajan con diodosde luz de láser retro-reflectante y pueden alcanzarincluso mayores frecuencias (37).

Una Mirada al Futuro de la CirugíaRefractiva

En esta sección, realizaremos brevescomentarios referentes a algunos aspectos que, ennuestra opinión, deben tomarse en cuenta paramaximizar la eficacia de la cirugía refractiva.

Limitaciones fisiológicas de la agudezavisual

Aunque la mayoría de los colegas dedicadosa cirugía refractiva tienen grandes esperanzas en quese consiga la “visión supernormal”, debemos teneren cuenta las limitaciones fisiológicas del ojo. Noimporta lo correctamente que podamos cuantificar ycorregir las aberraciones de bajo y alto orden, siempreexiste una clara limitación impuesta por laconfiguración y dimensiones del fotorreceptor huma-no. La región de la retina donde se forman lasimágenes es la foveola, un disco de unos 0.35 mm.En la foveola, los conos están muy compactos ytienen un diámetro medio de 2 µm. Al igual que elnúmero y el tamaño de células fotosensibles de unacámara CCD delimitan la resolución de la misma,así el número y tamaño de los conos de la fóvealimitan nuestra agudeza visual. Ver con mayor agu-deza visual quiere decir, en esencia, ver con mayor

detalle a mayor distancia. Resulta fácil entender porsencillos principios de formación de imágenes de laóptica geométrica, que objetos más pequeños, en lalejanía, originarán imágenes más pequeñas en la re-tina. La pregunta es: ¿cuál es el menor tamaño deuna imagen formada en la retina que puedeinterpretarse?. Si esta imagen se hace demasiadopequeña, se interpretará inevitablemente como unpunto. Puede hacerse un sencillo cálculo parademostrar que la mejor agudeza visual que permitela retina humana es aproximadamente 2,5 (20/08).Pero además, debemos considerar otros aspectos delos receptores(46).

Sobre la ciclotorsión

Otra cuestión interesante es la ciclotorsióndurante los procedimientos quirúrgicos refractivos.La mayoría de los exámenes pre y postquirúrgicos serealizan con la cabeza en posición vertical. Sin em-bargo, la cirugía se realiza con la cabeza en posiciónhorizontal. Nuestra pregunta es: ¿qué importanciatienen la ciclotorsión del ojo y el desalineamiento dela cabeza en los casos de cirugía refractiva paraastigmatismos de potencia media y alta?.

Para responder a esta pregunta, hagamos uncálculo teórico. Imaginemos a un paciente con 4dioptrías de astigmatismo según la regla (40 D ó8,43 mm de radio de curvatura en el meridiano hori-zontal y 44 D ó 7,67 mm de radio en el meridianovertical) que se somete a cirugía refractiva y seproduce un error angular acumulado de 5 grados porla ciclotorsión, más otros 5 grados por eldesalineamiento de la cabeza. Supongamos que lacirugía refractiva se redujera a aplanar el eje mayor,es decir, el vertical. En ese caso, el radio de curvatu-ra correcta en el meridiano vertical sería de 8,43 mm.Sencillos cálculos geométricos demuestran que, parauna distancia radial de 1 mm desde el ápex de lacórnea (lo que significan 2 mm de la región centralde la córnea), puede haber un error de hasta 0,2 D.Aunque teórico, este cálculo muestra que la alineaciónde la cabeza y la ciclotorsión son aspectos importan-tes en las ablaciones individualizadas, ya que laprecisión de todos los instrumentos utilizados esmucho mayor de 0,2 D.



Eficacia del sensor Hartmann-Shack

Es importante considerar optimizaciones deldiseño óptico cuando se emplean los sensores HS paracuantificar las aberraciones oculares. Debido a queel sensor HS se concibió originalmente para utilizarloen Astronomía, y dado que las aberraciones en esecampo son distintas de las del ojo humano, creemos

que deben realizarse investigaciones sobre éstas últi-mas. Hemos desarrollado simulaciones de patronesdel sensor HS con datos de topografías cornealesreales y artificiales, en casos de astigmatismos,queratoconos y córneas de curvatura uniforme.

El principio básico de la simulaciónempleando el trazado de rayos, puede verse en lafigura 39-9

Figura 39-9. Diagrama del trazado de los rayos que generan el patrón de imagen del HS. Se empiezamuestreando los pixels en la cámara CCD (480x640) y el trazado de los rayos desde el plano del CCDhacia la córnea. V1, V2 y V3 representan los vectores en cada nivel de refracción. Los rayos se refractanal pasar por el conjunto de microlentes y en la córnea y, finalmente, alcanzan la retina. Si el rayo cae enla fóvea (un disco de 10 micras) se le denomina “buen rayo” y si no, “mal rayo”.

420 SECCION V

Capítulo 39

En la figura 39-10 mostramos ilustracionesde patrones simulados obtenidos con el HS en 3interesantes casos. En general, observamos que enlos casos de ojos con ligeras irregularidades corneales(córneas “smooth”), los puntos presentan unadistribución regular; y que en casos de ojos con

astigmatismo, queratocono u otras irregularidadescorneales graves (como post RK), los puntos sesuperponen.

Nuestros patrones con el HS concuerdan conlos datos de elevación corneal, y en la mayoría de loscasos de córneas regulares y astigmatismos leves o

Figura 39-10. Ejemplos de simulaciones con el HS de unas córneas regular (arriba) y con astigmatismo (abajo). Arriba ala izquierda: Simulación de un patrón del Hartmann-Schak en una córnea regular; observen la distribución uniforme delos puntos. Arriba en el medio: Corte de un semimeridiano de una córnea regular; nótese que la curva es suave y no hayirregularidades locales. Abajo a la izquierda: Patrón de HS de un ojo con astigmatismo; nótese que los puntos están máspróximos donde la curvatura es más escarpada y más distantes en las zonas de menor curvatura. Abajo en el medio: Lacurva azul representa el meridiano más plano y la roja, el más escarpado. Abajo a la derecha: Mapa de curvatura de un ojoastigmático, mostrando una figura en corbatín o clepsidra.

Patrones de HS Trazados Meridianos Mapas de la curvatura

Córnea regular

Córnea “regular”: hay pocos cambios en los puntos y tampoco hay superposición

Astigmatismo

Córnea astigmática: existe un cambio más pronunciado hacia un meridiano decurvatura más alta sin la superposición de los astigmatismos bajos



medios, no se aprecia superposición de puntos (verfigura 39-11). Sin embargo, en los casos dequeratocono grave (simulación), observamossobreposiciones (ver figura 39-11). Deberíaninvestigarse otros tipos de irregularidades, como laspost-catarata, post-queratotomía radial y post-queratoplastia, pues suponemos que tambiénproducirán superposición de puntos.

En la figura 39-11, podemos ver ejemplosde patrones de HS obtenidos con córneas artificialescreadas utilizando elipsoides y esferas de diferentes

tamaños y parámetros. Es importante notar que lospatrones del HS varían con pequeños cambios deradios de curvatura, pupila de entrada, distancia delplano de la imagen, número y tamaño de lasmicrolentes, resolución del CCD, escala, etc.Nuestroobjetivo es mostrar de una manera cualitativa, cómoestos parámetros afectan a los patrones del HS. Sedeberán realizar más estudios para cuantificar estosfactores y, posiblemente, sugieran dispositivos parael sensor HS que produzcan menos superposicionesen los casos de córneas muy distorsionadas.

Figura 39-11. Patrones HS generados por córneas simuladas. (a) Esfera de radio de 8 mm. (b) Queratocono descentrado(a la izquierda) con 5 mm de radio local sobre un elipsoide muy astigmático (a= 7 mm, b= 5 mm, c= 8 mm), mostrandola superposición (a la izquierda) cuando la superficie está fuera del eje. (c) Elipsoide muy astigmático (a= 8 mm, b= 5mm, c= 7,5 mm), mostrando una gran distorsión de los patrones HS.

422 SECCION V

Capítulo 39

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Los autores no tienen intereses económicos en los productos o marcas presentados en este capítulo.

Información sobre los autores:

Luis Alberto Carvalho, PhD se graduó en Física de la Universidad de Sao Paulo – Brasil en la cual también recibió su PhD. Eltambién realizó investigaciones como catedrático invitado en la Universidad de California en Berkeley – EUA.

Jarbas Caiado Castro, PhD, se graduó en Física de la Universidad de Sao Paulo – Brasil, y obtuvó su PhD en Física en MIT-EUA yes Profesor de Tiempo Completo en el Instituto de Física en la Universidad de Sao Paulo – Brasil.

Wallace Chamon, PhD, MD, se graduó de Oftalmología en la la Universidad de Sao Paulo – Brasil, obtuvo su PhD en la EscuelaPaulista de Medicina y actualmente es el Responsable de la División de Cirugía Refractiva de esa Facultad. Ha sido especialista ycientífico visitante en el Johns Hopkins University – EUA y es Editor Asociado del Journal of Refractive Surgery.

Paulo Schor, PhD, MD, se graduó de Oftalmología en la la Universidad de Sao Paulo – Brasil, obtuvo su PhD en la Escuela Paulistade Medicina y actualmente es el Responsable de la División de Bioingeniería de esa facultad. Ha sido especialista y científicovisitante en el MIT y en Harvard – EUA.

Luis Antonio Vieira de Carvalho, PhD, se graduó de matemáticas en la Universidad Júlio Mesquita Filho – Brasil, realizó su PhD enel Brown University, EUA en matemática aplicada y es profesor de tiempo completo en la Universidad de Sao Paulo – Brasil.


PRESBICIA

Capítulo 40

Prof. Benjamin F. Boyd, M.D., FACS

Con la Colaboración de:

Ronald Krueger, M.D. Prof. Juan Murube, M.D.

Marguerite McDonald, M.D. Steven Wilson, M.D.

PRESBICIA

Tratamiento Quirúrgico - Tendencias Actuales

CIRUGÍA PARA EL MANEJO DELA PRESBICIA CON MONOVISION

Generalmente, los pacientes que presentanuna combinación de hipermetropía media y presbi-cia, no logran un buen ajuste visual a no ser que llevengafas o lentes de contacto de manera continua. Antesde tratar pacientes mayores de 40 años, RonaldKrueger, M.D, habla con ellos sobre el concepto de“monovisión”. El método “monovisión” implica iden-tificar el ojo dominante y tratarlo de manera que elpaciente pueda ver con él lo más nítidamente posiblede lejos. El ojo no dominante también se trata, perodejándole una leve miopía para que el paciente puedaver a distancias medias y de cerca, y leer. Kruegerestima que entre un 80 y un 90% de sus pacientesmayores de 40 años se manifiestan satisfechos con lacirugía para “monovisión”

Miopía y presbicia (método“Monovisión”)

Para un paciente “corto de vista”, Kruegerrealiza LASIK con el láser AutonomousLADARVision, de Alcon. Para los pacientes conpresbicia, corrige un ojo para ver de lejos y deja elotro ojo ligeramente hipocorregido, según la edad delpaciente. Por ejemplo, Krueger trataría a unpaciente de 40 y pocos años, con el objetivo de dejarle–1,00 D en el ojo no dominante. Con –1,00 D, estos

pacientes podrían ver perfectamente a un metro dedistancia, e incluso algo más cerca ya que todavíapueden acomodar algo.

Su objetivo para pacientes con 40 y muchosó 50 y pocos años sería conseguirles en el ojo paravisión cercana –1,25 D , y para aquellos a partir de 55años, –1,50 D aproximadamente. Esto permite a lospacientes tener con ese ojo una máxima flexibilidadcon la visión a distancias medias y de cerca. El otroojo, se corrige lo más ajustado posible a la emetropia,y les proporcionará la visión clara sin gafas para lejosque desean.

Hipermetropía y presbicia.(Método “Monovisión”)

En los pacientes con hipermetropía, Kruegercorrige el ojo dominante para que puedan ver bien delejos. Después, sobrecorrige el ojo no dominantellevando al paciente desde la hipermetropía, más alláde la emetropia a una miopía leve. Esto es un trata-miento para conseguir monovisión. Con frecuencia,los pacientes requieren ligeramente menos miopía enel ojo no dominante al proporcionarles la correcciónde la hipermetropía cierta cantidad de asfericidadnegativa (más curvatura en el centro corneal) lo quefavorece una mejor visión de cerca cuando la pupilase contrae. La tecnología del frente de onda nosayudará en un futuro a comprender mejor estos suti-les beneficios de la asfericidad. La experiencia deKrueger con el láser Autonomous LADARVisión

428 SECCION VI

Capítulo 40

de Alcon, aprobado por la FDA, es que puedentratarse hasta 6 dioptrías de hipermetropía y hasta 6dioptrías de astigmatismo hipermetrópico, así comosus equivalentes en astigmatismos mixtos. En elpasado, no podía tratarse con láser un pequeño defec-to de refracción positivo asociado a un astigmatismonegativo de más dioptrías. Ahora, puede tratarse todoel continuum desde la hipermetropía al astigmatismohipermetrópico, al astigmatismo mixto, al astigma-tismo miópico y a la miopía.

Krueger defiende el uso de LASIK, pero nosu combinación con la termoqueratoplastia. Temeque pueda ocurrir una regresión significativa con eltiempo. Si los pacientes no están informados de quees un procedimiento pasajero que regresará a medioplazo, podrían tender a encontrarse insatisfechos porhabérseles dado expectativas poco realistas.

En el caso de la presbicia complicada conhipermetropía moderada, Steven E. Wilson, M.D.aconseja a los pacientes con hasta 4 dioptrías dehipermetropía que el LASIK puede realizar el hermo-so trabajo de corregir su problema. Los pacientes con1 a 4 dioptrías de hipermetropía, lo que aumenta suproblema de presbicia, pueden mejorar dramática-mente su visión de cerca simplemente corrigiendo suhipermetropía, según la edad del paciente. Wilson haobservado que incluso en pacientes en los 60s y 70scon 2 a 4 dioptrías de hipermetropía, la corrección deésta con láser excimer puede proporcioarles unavisión de lejos de 1 (20/20) ó 0,8 (20/25), dándolesla capacidad de leer. Esto no puede prometerse alpaciente, pero es probable que ocurra debido a lamultifocalidad de la ablación para la hipermetropíacuando se emplea el láser Visx 52 Star.

Wilson nunca promete a sus pacientes estosresultados porque no son uniformes. La manera espe-cífica con la que se corrige la hipermetropía conLASIK, probablemente provoca en algunos pacien-tes un efecto multifocal en la córnea, suficiente paraver tanto de lejos como de cerca. En una ocasión,Wilson realizó este procedimiento a ambos miem-bros de una pareja. El marido estaba tan emocionadodespués de la cirugía que se la recomendó a su esposa,también hipermétrope. Ella se la realizó un mesdespués. Wilson tuvo mucho cuidado en advertirla deque podría no tener el mismo resultado. De hecho,ella todavía necesita gafas para leer. Sin embargo susgafas ya no tienen que ser tan gruesas.

Marguerite McDonald, M.D., siempreaconseja “monovisión”a sus pacientes de refraccióncon presbicia, sugiriéndoles corregir un ojo para lejos(el dominante) y otro para cerca. De otra forma, leparece que habrán cambiado un par de gafas porotras.

En hipermetropía y presbicia, en un pa-ciente con +2,00 dioptrías en ambos ojos, la Dra.McDonald realiza el procedimiento LASIK y trata elojo dominante para lejos corrigiéndole completa-mente sus +2,00 dioptrías. En los pacientes de 40 a 43años tratará el ojo no dominante corrigiéndole sus +2dioptrías de hipermetropía más una adición de hasta+1 dioptría . Es decir, que les hará una corrección de+3,00 dioptrías para inducirles miopía en el ojoempleado para la lectura (ojo no dominante). Enpacientes ligeramente más mayores, que tienen entre44 y 46 años, realiza una corrección de +3,50 (+2,00para la hipermetropía y una adición de + 1,50). Enpacientes con más de 46 años, hace una corrección de+3.75 (+2,00 para la hipermetropía y una adición de+1.75 para provocar miopía para leer). La adiciónmayor que la Dra McDonald realiza a los pacientes es+1,75. De otra forma, la visión de lejos se suele volverincómoda en el ojo para la lectura porque los pacien-tes tienen mucha dificultad para la fusión binocularde las imágenes.

Emetropía con presbicia (MétodoMonovisión)

Krueger ha tratado varios pacientesemétropes que se quejaban de su incapacidad paraleer. Les hace ligeramente miopes en el ojo no domi-nante, empleando LASIK. Sólo trata el ojo no domi-nante. Este tratamiento para “monovisión” propor-ciona a los pacientes la capacidad de leer, sin perderla visión de lejos en el otro ojo.

En sus pacientes, Krueger también empleael láser Autonomous LADARVisión, de Alcon-Summit, aprobado por la FDA.

OPERACIONES EN LA ESCLERAPARA MEJORAR LA PRESBICIA

Para comprender las tendencias actuales demejora quirúrgica de la presbicia a través de interven-


PRESBICIA

ciones en la esclera, es importante tener in mente las2 teorías de acomodación que han estado bajo unaintensa discusión durante los últimos 6 años. Estasson:

Teoría de Helmholtz: Ha sido y continúasiendo la teoría de la acomodación aceptada de mane-ra general, desde que se postuló en 1855. Helmholtzestableció formalmente que la acomodación tienelugar a través de un cambio de forma de los cristali-nos. Postuló que el músculo ciliar está relajado cuan-do el ojo enfoca de lejos. El músculo ciliar relajadomantiene la zónula bajo tensión, lo que aplana elcristalino para la visión de lejos. Cuando el ojo enfocaun objeto cercano, el músculo ciliar se contrae ylibera de tensión de la zónula. Esto provoca unaumento de la curvatura de ambas superficies, ante-rior y posterior, del cristalino. El que el cristalino sehaga más curvo se debe a las fuerzas elásticas de suestructura..

Teoría de Schachar: Ronald Schachar,M.D., de Texas, rechazó la teoría de Helmholtz y

presentó su propia teoría en 1995, lo que ha originadouna gran controversia. El Dr. Schachar teoriza que lapresbicia se produce porque los cristalinos normalescrecen como consecuencia de la edad, aumentando sudiámetro ecuatorial y, como resultado, el ecuador delcristalino se sitúa más cerca del músculo ciliar, rela-jando la zonula y provocando que disminuya lacapacidad de los músculos contractores de aumentarla curvatura del cristalino.

OPERACIONES DE EXPANSIÓNESCLERAL

Actualmente se realizan 2 intervencionesdistintas en la esclera como tratamiento de la presbi-cia, sin recurrir al método de monovisión. Estasintervenciones se conocen generalmente como pro-cedimientos de expansión escleral. Se diferencianmucho una de otra. Son: 1) Esclerotomía ciliaranterior (ACS) (Figs. 40-1 y 40-2) y 2)Segmen-

Figura 40-1. Concepto de la técnica de Incisio-nes Esclerales (Hendiduras) para la correc-ción de la presbicia (Procedimiento ACS)

Este procedimiento consiste en hacer 3ó 4 pequeñas incisiones radiales en la esclera (S)situada sobre el área del cuerpo ciliar (C) paraprovocar un desplazamiento hacia fuera del cuer-po ciliar (flechas rojas). Cada incisión tiene 600micras de profundidad. El modo de actuar de estaoperación, teóricamente es que aumenta la dis-tancia entre el cuerpo ciliar (C) y el cristalino (L),posiblemente aumentando la capacidad de lasfibras zonulares de ejercer tracción (flechas blan-cas) sobre el cristalino y de cambiar así su forma.Estas incisiones producen una expansión de laesclera en la región del músculo ciliar modifican-do así las fuerzas biomecánicas y restableciendola acomodación en cierto grado(pseudoacomodación). Nótese el cambio en laforma (flecha azul) de la esclera en la zona de lasincisiones (S). (Cortesía de Highlights ofOphthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Ciru-gía Refractiva").

430 SECCION VI

Capítulo 40

tos de expansión escleral o procedimiento de Schachar(Fig 40-3 a 40-5). Krueger encuentra ambos méto-dos problemáticos porque los principios en los que sefundan están en contra de la teoría de Helmholtz.Estos métodos se basan en una teoría opuesta para lapérdida de acomodación, e intentan estirar la esclerasobre la musculatura ciliar para crear más espacio enel espacio zonular de la cámara posterior, proporcio-nado a los cristalinos más amplitud para expandirseecuatorialmente durante la acomodación. Sin embar-go, varios científicos de la visión han realizado enEEUU observaciones bastante concluyentes que con-firman la exactitud de la teoría de Helmholtz, segúnla cual la zónula se relaja durante la acomodación.

Esto nos lleva a preguntarnos qué acciónproducen las incisiones (Fig. 40-1 y 40-2) y bandas(Figs. 40-3-40-5) esclerales. Krueger señala que en

algunos casos estos procedimientos parecen funcio-nar, pero en otros, no tienen éxito. Murube cree queaunque la teoría de Schachar sobre la acomodaciónpuede ser incorrecta, los procedimientos quirúrgicosbasados en su teoría sí funcionan, aunque producencorrecciones pequeñas. Una explicación propuestapara cuando funcionan es que esos pacientes desarro-llan una pseudo-acomodación. Los implantes y lasincisiones esclerales probablemente funcionan por elmismo mecanismo. Krueger cree que algo en elreajuste de la esclera está permitiendo al cristalino oa la córnea comportarse de forma un poco diferente,de manera que los pacientes perciben una mejoría. Esmuy curioso que cuando sólo se trata uno de los ojoscon bandas esclerales (fig. 40-3-40-5), los pacientesrefieren con frecuencia que ambos ojos, el tratado yel no tratado, pueden ver de cerca aunque no se haya

Figura 40-2: Aspecto externo de la técnica de incisiones esclerales para corrección de la presbicia (ProcedimientoACS)

Esta visión externa del ojo muestra la localización, el tamaño y el número de las incisiones radiales deesclerotomía (S), localizadas en los cuadrantes entre las inserciones musculares extraoculares (M), para tratar la presbicia.Una limitación de este procedimiento es que las incisiones esclerales se cierran con el tiempo, llevando a una regresión.H. Fukasaku, M.D., en Japón, ha intentado “integrar” esta intervención con los principios quirúrgicos del procedimientode Schachar (Figs 40-3 a 40-8) insertando unas cuñas o barras de expansión de silicona dentro de las incisiones deesclerotomía radial con el objeto de retrasar su cierre, aumentando el efecto del método ACS y evitando la regresión hastacierto punto. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").


PRESBICIA

Figura 40-3: Procedimiento de Schachar:configuración externa de implantes enla esclera para corregir la presbicia.

Esta visión externa del ojo, mues-tra la localización y el tamaño de 4 implan-tes de PMMA enterrados en los cuadrantesentre las inserciones muscularesextraoculares (M). Un implante (I) se mues-tra justo antes de implantarlo en el tunelescleral (T). Aunque el implante que semuestra aquí parece una barra recta, suforma real es curvada, el centro posee unasuperficie cóncava, de forma que, cuandose “entierra” , como se muestra en estafigura, ejercerá sobre la esclera una pre-sión hacia dentro en el centro y hacia afueraen los dos extremos, traccionando en estosextremos del cuerpo ciliar, y alejándolo delcristalino. De ese modo, aumenta la distan-cia relativa entre el músculo ciliar y elcristalino. (Cortesía de Highlights ofOphthalmology, Boyd, B. F., "Atlas deCirugía Refractiva").

Figure 40-4: Técnica de implanteescleral quirúrgico para la correcciónde la presbicia.

Se retira la conjuntiva y se ex-pone a esclera en los 4 cuadrantes. Con unpequeño bisturí de diamante, se realizanen cada cuadrante 2 pequeñas incisionesparalelas, previamente señaladas portinción, situadas 2 mm por detrás dellimbus. Con otro bisturí de diamante lar-go (F) se abre un túnel escleral (flecha)entre las 2 incisiones verticales. (Corte-sía de Highlights of Ophthalmology,Boyd, B. F., "Atlas de CirugíaRefractiva").

432 SECCION VI

Capítulo 40

hecho nada en uno de los ojos. ¿Por qué ocurriríaesto?. Es muy importante que aprendamos exacta-mente cual es el mecanismo de acción, de forma quepodamos comprender qué estamos haciendo y asegu-rar que no estamos dañando quirúrgicamente al ojo.Spencer Thornton M.D. y otros autores están reco-giendo en EEUU una extensa base de datos de pacien-tes con incisiones esclerales. Aún no han publicadosus resultados, probablemente porque están esperan-do un seguimiento a largo plazo.

Steven Wilson, M.D., Profesor y Directordel Departamento de Oftalmología de la Universidadde Washintong, en Seattle, Washintong, cree que delas principales teorías actualmente emitidas para ex-plicar la presbicia, la de Helmholtz se acerca más a la

realidad, y se basa para ello en datos bastante conclu-yentes actualmente existentes. Hay ocasionales in-formes anecdóticos de médicos que creen que losresultados satisfactorios de algunos casos puedenbasarse en las teorías de la expansión escleral (Figu-ras. 40-1 a 40-5). Wilson señala que RobertMaloney, M.D., de Los Angeles, California, es uncuidadoso investigador que informa que algunospacientes incrementan su acomodación con el proce-dimiento de Schachar. De acuerdo con Wilson, aun-que la teoría de Schachar sea incorrecta, algún factorrelacionado con el tratamiento de expansión escleralresuelve, al menos en parte, el problema. Wilson norealiza esta cirugía porque no cree que tenga unaeficacia suficiente que la justifique.

Figura 40-5: Técnica quirúrgica de implante escleral para la corrección de la presbicia.

El implante alargado (I) se ha insertado dentro del tunel escleral con una pinza. Esta visión aumentada de unode los cuadrantes muestra la posición final del implante (I) dentro del túnel escleral. En los 2 extremos (entrada y salida)la esclera queda traccionada hacia fuera, arrastrando el cuerpo ciliar y alejándolo del cristalino. Como consecuencia, lazónula se tensa, facilitándose la acomodación. En la vida real, el final del implante (I) no sobresale, aunque se muestra asien la figura con fines didácticos. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de CirugíaRefractiva").


PRESBICIA

Modificando la anatomía delsegmento anterior.

Estos procedimientos se basan en la teoría deque la pérdida de acomodación es un problema degeometría más que de atrofia muscular o de endure-cimiento del cristalino con la edad. Las 2 intervencio-nes que se han propuesto y que describimos aquímodifican la anatomía del segmento anterior, alte-rando las posiciones relativas de la musculatura ciliary el cristalino. Una intervención en la esclera puedeposiblemente cambiar la dinámica biomecánica delsegmento anterior, restableciendo la acomodación.

ESCLEROTOMÍA CILIARANTERIOR (ACS)

Este procedimiento consiste en realizar inci-siones radiales en la esclera situada sobre el músculociliar (Figs. 40-1 y 40-2). Estas incisiones provocanuna expansión de la esclera en la región del cuerpociliar, lo que modifica las fuerzas biomecánicas y orestablece un cierto grado de acomodación, o produ-ce una pseudoacomodación. El Dr. SpencerThornton , que es un pionero en este abordaje, en-cuentra que ayuda a restablecer la visión para lalectura en algunos pacientes.

El problema de este procedimiento es que lasincisiones esclerales se cierran con el tiempo y seproduce un retroceso en unos 10 meses. HideharuFukasaku, M.D., de Yokohama, Japón, ha modifi-cado el procedimiento original para evitar o retrasarde forma significativa las regresiones. Realiza ochoincisiones de 3 mm divididas por igual en los 4cuadrantes (Fig. 40-2). Cada incisión se hace de 600micras de profundidad, utilizando una hoja de dia-mante de queratotomía. Inserta unas cuñas de expan-sión de silicona en cada incisión para retrasar sucierre, aumentando el efecto de la ACS y evitando laregresión. Sus resultados parecen prometedores, aun-que no perduran lo suficiente. Hay una reducciónsignificativa de la presbicia, pero de nuevo, no espermanente

PROCEDIMIENTO DE SCHACHAR

Otro abordaje en los procedimientos de ex-pansión escleral ha sido encabezado por RonaldSchachar, M.D., Ph.D., de Texas. Se trata de uningenioso procedimiento que consiste en implantar 4pequeños segmentos enterrados en la esclerasupraciliar, que traccionan del cuerpo ciliar en los 4cuarantes, y tensan la zónula y el cristalino (Figs. 40-3-40-5). Estos pequeño segmentos son unos baston-cillos de polimetilmetacrilato (PMMA). Aunque seha informado que esta cirugía restablece la acomoda-ción y la visión para la lectura en algunos pacientes,los datos todavía son incompletos, y se están reali-zando nuevos estudios científicos. Prestigiosos ciru-janos tienen la experiencia positiva de que esta inter-vención funciona proporcionando una pequeña co-rrección de la presbicia, quizá a través de unapseudoacomodación, que permite a algunos pacien-tes leer sin gafas.

MODIFICANDO EL CRISTALINO

La siguiente frontera en la corrección de lapresbicia, probablemente incluya la modificación delcristalino, para restablecer sus propiedades elásticaso quizá para cambiar de alguna manera su forma. Ental caso, podríamos realmente restablecer la acomo-dación, en lugar de originar una pseudoacomodacióno una ablación corneal multifocal. Krueger estimaque todavía nos quedan años para restablecer unaverdadera acomodación del cristalino présbita.Ahora está trabajando en el empleo de pulsos de lásermuy cortos dentro del cristalino, para ver si laspropiedades de este pueden modificarse. Sin embar-go, todavía no hay disponibles datos concretos quemuestren que esto funcionaría in vivo en el cristalinohumano. La aplicación de disparos de láser al crista-lino está en fase de experimentación con modelosanimales y con cristalinos extraídos de cadávereshumanos. Krueger no ha visto el desarrollo de cata-ratas a largo plazo, aunque críticos a este experimentopronostican que ese procedimiento nunca funcionarápor el probable desarrollo de cataratas. El futuro deesta metodología todavía es incierto, pero parece quela tecnología del frente de onda nos ayudará en elproceso de comprenderla mejor.


PRESBICIA

Capítulo 41PRESBICIA

Guillermo Avalos-Urzua, M.D., Ariadna Silva-Lepe, M.D.

Introducción

La presbicia es un proceso normal, relacio-nado con la edad, en el que el ojo deja de poder aco-modar para conseguir el enfoque para visión cerca-na, perdiendo la anfimetropía, es decir, la capacidadde ver de lejos y de cerca. La capacidad de acomoda-ción disminuye paulatinamente conforme aumenta laedad, de manera que el punto más cercano que puedeenfocarse se aleja gradualmente, lo que lleva a hacernecesario el uso de prótesis ópticas para realizar tra-bajos de cerca, tales como el de lectura. La presbiciaes el problema ocular más frecuente en el mundo, yaque el 40% de la población la padece. En Hispano-América hay 115 millones de personas con presbi-cia, y cada año esta cifra aumenta en 3 millones, loque significa que en el año 2010 habrá casi 145 mi-llones de casos. La presbicia no está considerada

como ceguera legal. El coste en productividad deri-vado de la presbicia es muy elevado en todo el mun-do.

Definición

En la presbicia el punto más cercano quepuede enfocarse se aleja del paciente, lo que le llevaprimero a necesitar prótesis ópticas para el trabajode cerca y más tarde, para distancias intermedias. Enlas personas emétropes que alcanzan la mitad de laquinta década de vida, la presbicia parece que se pre-senta de la noche a la mañana. Sin embargo, la pérdi-da del enfoque para distancias cercanas es en reali-dad progresiva a lo largo de la vida de una persona,sea emétrope, miope o hipermétrope, y la edad a lacuál una persona necesita ayuda para enfocar de cer-ca dependerá en gran medida de su defecto de refrac-ción y de sus necesidades visuales (Fig. 41-1).

Figura 41-1. Zonas de visión clara en un ojoemétrope (a), neutralizando (b) y con corrección (c).

436 SECCION VI

Capítulo 41

Teorías de la acomodación

La obra de Helmholtz sobre Óptica Fisioló-gica es una cuidadosa combinación de observacio-nes experimentales y de razonamientos lógicos quemuestran cómo la acomodación se produce por uncambio en la forma del cristalino. Dicho autor acha-ca esta hipótesis a Descartes y menciona una versiónanterior de ésta, de Leeuwenhoek, que suponía queel material mismo del cristalino era contráctil comoel músculo. Helmholtz observó que el proceso deacomodación se asocia a miosis, desplazamiento an-terior del iris y aumento de la curvatura de las super-ficies anterior y posterior del cristalino, principalmen-te de la anterior.

Cuando el ojo humano enfoca al infinito, elcristalino está sometido a su máxima tensión, y asítiene su mínimo espesor y su máximo aplanamientoCuando se acomoda para ver un punto objeto cerca-no (Fig. 41-2), la contracción del músculo ciliar rela-ja la tensión del cristalino, permitiéndole “redondear-se”, curvar más su superficie, acercarse a la córnea,y en suma, aumentar su poder refractivo. Los princi-pales cambios que se producen en el cristalino son:(1) mayor grosor en el eje óptico, (2) menor grosoren su periferia hacia el ecuador, (3) menor distanciaentre su superficie anterior y la córnea (id est, menorprofundidad de la cámara anterior) al desplazarsehacia delante la superficie anterior del cristalino (4)y ausencia de variación en la distancia entre la cór-nea y su superficie posterior en el eje óptico. ‘

La geometría zonular descrita por Farnsworthy Burke es compleja: Las fibras zonulares de la su-perficie anterior del cristalino corren hacia atrás yafuera, atraviesan los procesos ciliares y se insertanbastante por detrás del cristalino, cerca de la oraserrata, mientras que algunas pueden hacerlo másadelantadas. Las fibras zonulares de la superficieposterior del cristalino también se insertan en unalocalización posterior. Las fibras zonulares del ecua-dor del cristalino se insertan periféricamente perpen-dicularmente al ecuador. Durante la contracción delmúsculo ciliar, las inserciones zonulares al cuerpociliar se desplazan hacia adelante y hacia dentro, y elcambio resultante en la forma del cristalino depen-derá del grado de relajación de las fibras.

La teoría clásica de la acomodación deHelmholtz apenas se ha cuestionado a lo largo delos años, pero recientemente ha sido rebatida porSchachar et alii, quienes sugieren que la acomoda-ción aumenta el poder dióptrico del cristalino no poruna relajación zonular, sino por un aumento de sutracción.

Burd et al estudiaron el mecanismoacomodativo y encontraron que es coherente con lateoría de Helmholtz, y no con la de Schachar.

Cambios en la acomodaciónrelacionados con la edad

Independientemente de la acomodación,cuando el cristalino envejece y crece, se engruesa endirecciones polar y ecuatorial, y cambian la localiza-ción de sus zonas internas con respecto a la córnea.El crecimiento cortical desplaza el núcleo del crista-lino en sentido anterior. Así, a medida que aumentala masa del cristalino, 3 de sus 4 principales superfi-cies refractivas (superficie de la cápsula anterior, ysuperficies anterior y posterior del núcleo) se des-plazan hacia adelante. Estas variaciones relaciona-das con la edad, sin que se modifiquen el resto defactores, resultan en un mayor poder refracción y unahipermetropización relativa que deteriora la visiónde lejos.

La amplitud de la acomodación (AA) se de-fine como la distancia entre los puntos más cercanoy lejano que se pueden enfocar. Con la edad estaamplitud disminuye, pues el punto lejano permanece

Figura 41-2. Representación esquemática de la imagenretiniana de un objeto cercano.


PRESBICIA

prácticamente igual, pero el cercano se aleja gradual-mente. (Fig 41-3), lo que origina un poder de aco-modación de sólo 2 dioptrías hacia los 50 años deedad, de lo que parte se debe al efecto estenopeico dela miosis que aumenta la profundidad de foco.

Signos y síntomas

Según ya hemos definido, la presbicia es laincapacidad relacionada con la edad para sostener laacomodación necesaria para una visión clara de cerca.Esta pérdida de visión no debe considerarse comoanormal, y aumenta gradualmente a lo largo de todala vida, sin variaciones bruscas. Al principio esto pasadesapercibido al paciente, hasta que llega un momentoen el que el punto próximo se aleja más allá de la

distancia a la que está acostumbrado a leer o trabajaro a la que su brazo extendido le pemite alejar unescrito para verlo con claridad.

A edades tempranas la AA es aproximada-mente de unas 14D, y el punto cercano está situado a7 cm de distancia. A los 36 años este punto ha alcan-zado los 14 cm y la AA es de 7 D. Hacia los 45 añosestá a 25 cm, y la AA es sólo de 4 D, siendo a los 60de 1D aproximadamente.

Este proceso ha sido estudiado por Blystone,que ha recogido a lo largo de 23 años de práctica laedad de sus pacientes y la pérdida de su anfimetropía,encontrando en cerca de 3600 refracciones una rela-ción casi parabólica entre la edad y el aumento de supresbicia desde los 40 a los 75 años.

La pérdida de acomodación no debe consi-derarse anormal, y tiene lugar progresivamente a lolargo de toda la vida. Al principio no se experimentaninguna molestia, pero gradualmente llega un mo-mento en el que el punto cercano se ha alejado másallá de la distancia a la que el individuo está acos-tumbrado a leer o trabajar, o más allá de la distanciaque le permite echar la cabeza hacia atrás o alargar elbrazo para sujetar la hoja escrita, y entonces, no escapaz de ver con claridad. Los problemas empiezanprimero por la noche, cuando la luz es débil y laspupilas se dilatan, lo que produce círculos de difu-sión grandes.

Las quejas iniciales son más de incapacidadde enfoque que de fatiga visual. Antes o después,aparecen síntomas de cansancio visual, malestar, ce-falea, y a veces irritación de superficie ocular.

Tratamiento

El tratamiento de la presbicia persigue pro-porcionar al paciente una buena visión de cerca acer-cando su punto próximo a la distancia de trabajo útil.La corrección de la presbicia requiere conocer la re-fracción del paciente, su status acomodativo y sudistancia de trabajo visual.

Figura 41-3. Esquema de los componentes anatómicos del ojoque participan en la acomodación

438 SECCION VI

Capítulo 41

Aparatos ópticos

Se comienza determinando la refracción paradistancia y para cerca, y se resta la mitad de la ampli-tud de la acomodación al número de dioptrías nece-sarias para la distancia de trabajo deseada. Con laadición calculada, el rango de acomodación que re-sulta se cuantifica y se ajusta para que las tareas decerca del paciente se hagan con claridad y comodi-dad. Normalmente, los paciente se encuentran mejorcuando se les da su mejor visión algo más allá de ladistancia de trabajo escogida, eligiendo una adiciónmenor (es mejor infracorregir que sobrecorregir). Estoevita una visión borrosa para las distancias medias yproporciona un mayor rango de acomodación. Sihubiese que añadir menos de +1.25D, sería preferi-ble separar las gafas de lectura al empleo de bifocales,ya que el paciente probablemente sólo quiera la adi-ción para lecturas prolongadas.

Los ojos con agudezas visuales distintas, perola misma AA, deben recibir adiciones iguales. Porotro lado, cuando las AA son diferentes en uno y otroojo, las adiciones se prescriben de forma que cadaojo emplee la mitad de su respectiva AA para ver conclaridad a la distancia de lectura deseada. Se suponeen estos casos que esta cantidad de acomodación es-tará producida por una inervación acomodativa equi-valente para ambos ojos.

LENTES DE CONTACTO:MONOVISIÓN, BIFOCALES,MULTIFOCALES

Monovisión

Se llama monovisión la anfimetropía conse-guida utilizano un ojo para ver de lejos y el otro paraver de cerca. Puede conseguirse con lentes de con-tacto. Aunque normalmente se escoge el ojo domi-nante para la corrección de la visión de lejos, esto noes obligatorio. Este método de corrección proporcio-na buenas agudezas para lejos y cerca, pero dismi-nuye algo la estereopsis, la sensibilidad de contrastey otros aspectos de la visión binocular. Los pacientescon requerimientos visuales altos que necesiten adi-ciones superiores a 2D no suelen ser buenos candi-datos para la corrección tipo monovisión, a menosque la adición para la lectura se realice en varios pa-sos a lo largo de un período de tiempo.

Bifocales

Las lentes de contacto bifocales produceimágenes temporalmente espaciadas a través de 2zonas distintas de la lente: una para cerca y otra paralejos (anfimetropía por multifocalidad sucesiva). Sesupone que la retina recibe sólo una imagen enfoca-da cada vez. Estas lentes bifocales tienen un diseñosegmentado o anular concéntrico.

Las de diseño segmentado se parecen a susgafas equivalentes en que tienen las potenciasrefractivas para lejos en la parte de arriba y las delectura, en la zona inferior. La lente de contacto man-tiene su posición sin rotar gracias a un lastrado infe-rior o a un truncado inferior de su periferia La visióna través de una u otra parte de la lente se hace por uncambio de la mirada que hace que el eje visual rotepor detrás de la lente. Estas lentes tienen tendencia asituarse bajas. Generalmente son mejor aceptadas porlos hipermétropes.

Las lentes de contacto bifocales de diseñoconcéntrico disponen circunferencialmente sus po-tencias para visión cercana y así no importa que ro-ten. La transición entre su potencia refractiva centralpara lejos y su potencia refractiva periférica para cercaes brusca. Como este diseño de lente no depende dela rotación de la lente, el paciente puede mirar paralejos y cerca cualquiera sea la posición de la lente.Los pacientes que necesitan ver de cerca en miradahorizontal son peores candidatos para usar este tipode lentes. Las lentes blandas son menos eficaces quelas duras.

Multifocales (anfimetropía simultánea)

Las lentes de visión simultánea se basan enla presentación concurrente de las imágenes de cercay de lejos en la retina (anfimetropía por multifocalidadsimultánea), y su éxito depende de la habilidad delpaciente para ignorar la imagen no deseada. Hay va-rios diseños disponibles: anular-concéntrico, esféri-co y difractivo.

METODOS QUIRÚRGICOS

Para algunos pacientes, la corrección de lapresbicia con gafas o con lentes de contacto no essatisfactoria. Por esto los cirujanos están intentando


PRESBICIA

desarrollar técnicas que cambien esta situación. Casitodas ellas están en proceso de investigación.

TÉCNICAS ESCLERALES

Esclerotomía Ciliar Anterior(Técnica de Thornton)

La Esclerotomía Ciliar Anterior (ACS) serealizó inadvertidamente por los primeros cirujanosque realizaban queratotomía radial, cuando prolon-gaban las incisiones corneales más allá del limbo enla esclera anterior. Estas incisiones producían unaregresión y surgía como complicación unainfracorrección.

El tratamiento de la presbicia por incisionesesclerales consiste en hacer incisiones radiales, co-menzando en el limbo pero sin alcanzar la pars planapara evitar complicaciones retinianas. Así se expan-de el globo ocular y aumenta el espacio zonular en-tre el cuerpo ciliar y la periferia cristaliniana.

La razón subyacente para la ACS se basa enla observación de que el cristalino es de origenectodérmico y crece continuamente a lo largo de lavida, ocupando gradualmente parte de la cámara pos-terior hasta impedir una buena función del complejocuerpo ciliar/zónula. Según esta teoría, la presbiciasería más una relajación de la zónula que una pérdi-da de elasticidad del cristalino. Si la zónula no pue-den actuar para cambiar la forma del cristalino porhaberse relajado demasiado, habría que expandir elglobo ocular a este nivel para proporciona más espa-cio al complejo cuerpo ciliar-zónula-cristalino.

La técnica ACS requiere realizar 8 o más in-cisiones radiales simétricas en la esclera sobre el cuer-po ciliar, de profundidad no penetrante, para permi-tir una expansión de la esclera, originando un aumentodel diámetro de la esclera sobre el cuerpo ciliar. Estoda lugar a que el área de acción muscular del cuerpociliar aumente y consecuentemente aumente la efi-cacia de la zónula para variar el poder de enfoque delcristalino.

Bajo anestesia tópica, se realizan 4 incisio-nes (en los primeros protocolos eran 8) de la conjun-tiva bulbar y cápsula de Tenon, a las 12, 3, 6 y 9horarias. Se hace disección roma a uno y otro ladode la conjuntiva. Después, se ejecutan 4 incisiones

radiales esclerales en cada cuadrante, comenzando1mm detrás del limbo quirúrgico y llegando a 2 ó 3mm hacia atrás, para cortar el ligamento eslerolímbicocircunferencial. Estas incisiones tienen un 95% de laprofundidad de la esclera, y se calcula pormicroscopía ultrasónica, como recoge Fusaka.

Thornton realizó este procedimiento en 157ojos. El rango de edad era de 42 a 66 años, con unaedad media de 47. La AA preoperatoria variaba entre1,3D y 2,2D con una media de 1,7D. La visión delectura media con corrección de distancia era J7. Tras6 meses de seguimiento, la AA postoperatoria varíabaentre 1,9D a 4.7D con una media de 2,8D, la visiónde lectura era de J1 a J2 con la corrección para lejos.El aumento medio de acomodación era de 1,2D tan-to en fase 1 como en fase 2, a pesar de la regresiónobservada en la fase 1. El efecto de regresión mediofue de 2,7D.

La cirugía disminuyó la presión intraocular(PIO) en una media de 2 a 4 mmHg. Un aumentotransitorio de la PIO tuvo lugar en sólo 2 casos. Seperforó accidentalmente el limbo producieno unapupila irregular en un caso, y alcanzando el cuerpociliar y requirieno sutura en otro caso. En esta serieno hubo pérdidas de visión ni infecciones. Los pa-cientes se miopizaron entre 0,5 y 1D. Las regresio-nes fueron mayores y más frecuentes en la fase 1 (8incisiones).

Las conclusiones no son definitivas porquelas técnicas han evolucionado y siguen cambiando.Las medidas de acomodación son muy subjetivas, porlo que la técnica necesita mejorarse y protocolizarsepara lograr resultados consistentes y reproducibles.Es necesario hacer un ensayo clínico multicéntrico,cuidadosamente monitorizado antes de poder reco-mendar la ACS para su uso general.

Banda de expansión escleral (Técnicade Schachar)

Schachar et al han propuesto recientementeun mecanismo de acomodación alternativo para elojo similar a la teoría emitida inicialmente porTscherning. Estos autores creen que la zónula ecua-torial se inserta en la cara anterior del músculo ciliaren la raíz del iris, y que la zónula posterior se insertaen el cuerpo ciliar posterior.

440 SECCION VI

Capítulo 41

Schachar y Anderson sostienen que la con-tracción del músculo ciliar provoca un movimientohacia atrás y afuera de la raíz del iris, aumentando latensión en las fibras zonulares ecuatoriales, mientrasque por otra parte relajaría las fibras zonulares ante-riores y posteriores. Creen que esto proporcionaríauna resultante de fuerzas que haría que la tracción delas fibras ecuatoriales lleve hacia afuera el ecuadordel cristalino, al mismo tiempo que la relajación delas fibras zonulares anteriores y posteriores provoca-ría un aplanamiento de la perifería del cristalino y unaumento de la curvatura central de las superficiesanterior y posterior.

Desde un punto de vista teórico, traccionarhacia afuera del ecuador del cristalino causaría unincremento de su curvatura central, debido a las pro-piedades viscoelásticas del mismo. Esta teoría, a di-ferencia de la de Tscherning, no le asigna ningún papelal vítreo. Schachar cree que la presbicia se debe alcrecimiento continuado del cristalino a lo largo de lavida, lo que da lugar a que aumente su diámetro ecua-torial, ocupando parcialmente la cámara posterior yreduciendo la tensión de las fibras zonulares ecuato-riales. Esto provocaría una relajación tal de la zónulaque haría que la contracción del músculo ciliar fueseincapaz de tensarla. (Fig 41-4).

El procedimiento quirúrgico de Schacharpara revertir la presbicia, está dirigido a incrementarel diámetro escleral en la región ciliar y a recuperarla tensión de la zónula en el ecuador del cristalino.Su técnica consiste en insertar 4 implantes depolimetilmetacrilato en sendos túneles esclerales rea-lizados a 6 mm del limbo. Las esclerotomías se reali-za con un bisturí de diamante de 5mm de longitud, a900 micras de profundidad. Cada implante introdu-cido realiza una tracción hacia afuera del cuerpo ciliar,que teóricamente restablecería la acomodación.

Esta técnica es experimental, pero los resul-tados de algunos centros de Puerto Vallarta y Tijuana(Méjico) y Marsella (Francia), muestran un cambiomedio dióptrico de 2,33D. Sin embargo, Glasser etal no ven que se logre acomodación. Estos últimosautores cuantificaron la acomodación conrefractómeros infrarrojos objetivos en 3 sujetos exa-

minados por observadores independientes, y conclu-yeron que las medidas del grupo de Schachar sonimprecisas porque sólo valoró la AA por la visiónsubjetiva de cerca, por lo que suponen que si la téc-nica de Schachar permite recuperar la anfimetropíano sería por una recuperación real de la acomoda-ción, sino porque la expansión quirúrgica de la esclerapodría inducir aberraciones lenticulares que permiteuna multifocalidad. Por otra parte, Mathew creeque se necesitan más estudios para verificar los re-sultados de Schachar; Sing et al recogen como com-plicación de la técnica quirúrgica el adelgazamientode la esclera con consiguiente el alargamiento axialy la miopía en un caso; y Yee informa de casos deisquemia del segmento anterior en alguno de sus pa-cientes.

Figura 42-4. Diagrama de fuerzas de las fibras circulares en equi-librio según Schachar. La fuerza Fa se dirige hacia el punto deunión efectivo de las fibras zonulares ecuatoriales, la fuerza Fcde las fibras circulares da un componente Fp dirigido hacia lasfibras radiales posteriores. R es la fuerza resultante transmitidapor las fibras radiales que puede dividirse en Fa y Fc.


PRESBICIA

TÉCNICA INTRACORNEAL

Implantes intracorneales

Los beneficios teóricos de la queratofaquiasintética sobre los procedimientos corneales lamelaresconvencionales son su mayor predictibilidad y la eli-minación de los problemas referentes al donante.Además, el material sintético puede inspeccionarsepara determinar su calidad y su poder ópticos, y pue-de esterilizarse. Se han empleado diversos materia-les sintéticos, como las lentes intracorneales depolisulfona sin fenestrar que utilizó Horgans, lascuales en ojos revisados 12 años después de la ciru-gía se ha visto que cambian de color y producen cier-ta opacidad estromal, lo que no puede considerarseclínicamente aceptable.

Las lentes intracorneales “Permalenshydrogel”, altamente permeables a glucosa con uncontenido de agua del 68% (Lidofilcon A), parecenser bien toleradas por el estroma corneal y puedenproporcionar resultados refractivos predecibles. Laslimitaciones de este procedimiento, según Steinert,son resecciones de microqueratomo desiguales, pér-dida de la mejor agudeza visual corregida y astigma-tismo irregular en algunos pacientes. Aunque susdatos muestran una buena biocompatibilidad delmaterial implantado, se necesitan más progresos téc-nicos quirúrgicos para introducir este procedimientoen la práctica clínica habitual.

CxGelSix es una nueva preparación decolágeno tipo VI que Leskull et al han introducidoen el estroma de la córnea de conejo. Este disco noaltera la estructura del epitelio corneal sobre el im-plante, lo que sugiere un transporte normal denutrientes a través del implante. Este material es ex-traordinariamente estable a pesar de su exposición aenzimas endógenas durante la inflamación y el pro-ceso de curación. Concluyen que el resultado de esteestudio sugiere que el CxGelsix es potencialmenteútil como biomaterial.

En Colombia, Barraquer y su grupo implan-taron en humanos lentes intracorneales de hidrogel(Permalens) y reportaron una buena tolerancia y unosresultados refractivos estables.

El empleo de implantes intracorneales parala presbicia está todavía en fase experimental.

TÉCNICAS INTRAOCULARES

LIO pseudoacomodativa A-45

Se trata de una lente de silicona que contactacon el vítreo y se mueve debido a la contracción delmúsculo ciliar y la presión del vítreo desde detrás.Para cada milímetro de movimiento hacia delante,esta lente proporciona 2D de acomodación. Avitabley su grupo estudiaron los resultados en 16 pacientes,que alcanzaron una agudeza visual de cerca de J4 omejor. Esta técnica también es experimental y se ne-cesitan más estudios para comenzar a emplearla enla clínica (Fig 41-5).

LIO Multifocal

Las lentes intraoculares convencionales sólotienen un punto focal y tras su implante, los pacien-tes sólo tienen visión clara a una distancia. Las gafasadicionales, de lejos o para leer, son necesarias paraproporcionar una visión adecuada a la distancia focalno proporcionada por la LIO.

Las LIO multifocales se han desarrolladorecientemente en un esfuerzo para tratar tanto laafaquia quirúrgica como la pérdidad de acomodación.Jacobi et al implantaron en 29 pacientes IOL bilate-

Figura 41-5. LIO pseudoacomodativa y sus variaciones.

442 SECCION VI

Capítulo 41

rales multifocales con una distribución de la luzasimétrica para enfocar de cerca y de lejos. Cada pa-ciente tenía una una LIO multifocal de dominanciade lejos en un ojo y otra multifocal de dominanciade cerca en el otro ojo. Concluyen que el implantebilateral de LIO de difracción asimétricas es una al-ternativa eficaz para restablecer la visión de cerca yde lejos simultáneamente con la ventaja de mejorarla sensibilidad de contraste comparado con las LIOmultifocales.

LIO multifocal 3M

Estas lentes se basan en óptica de difracción,donde la luz se divide en 2 puntos focales, uno parala visión de lejos y otro para la de cerca. Con ópticadifractiva, la onda de luz natural es modificada de talmanera que los frentes de onda se combinen cons-tructiva o destructivamente para hacer converger laluz en diferentes puntos focales. La luz que entra enel ojo se enfoca en un 41% en el punto focal paralejos y otro 41% en el punto focal para cerca. El 18%restante se enfoca a mayores órdenes de difracción,sin contribuir a la percepción de la imagen. Sólo unpunto focal se localiza directamente en la fóvea cadavez, originando una imagen nítida. La estructuradifractiva se debe a escalones microscópicos anula-res múltiples situados en la cara posterior de la LIO.El espaciado y la altura de cada anillo (20 a 40) de-terminan el poder del punto focal de cerca o añadepoder al cristalino. Una de las principales ventajasde esta lente es que toda su superficie contribuye aambos puntos focales. Como resultado, el efecto dela lente no depende del tamaño que tenga la pupilapara visión de lejos o de cerca.

El resultado de la evaluación clínica del es-tudio de la “Food and Drug Administration” (FDA)sobre la LIO 3M difractiva multifocal demostró quela agudeza visual sin corregir mostraba al año depostoperatorio un 57% de pacientes con agudeza vi-sual 0,5 (20/40) o mejor. En el mismo grupo, un 78%alcanzó J3 o mejor. La sensibilidad al contraste tuvouna pequeña pérdida, clínicamente insignificante.

Estas lentes multifocales difractivas funcio-nan bien en la mayoría de los pacientes, y el estudioaclara varias consideraciones importantes paraoptimizar la realización clínica y la satisfacción delpaciente: la selección de pacientes, expectativas rea-

listas, biometrías exactas y un control adecuado delprocedimiento quirúrgico.

LIO Multifocal AMO-ARRAY

Las metas buscadas cuando se emplea el con-junto (ARRAY) de LIO multifocales son: 1) Mante-ner para lejos agudeza visual 1 (20/20). 2) Disminuirla dependencia de gafas para cerca, consiguiente unaagudeza J3 o mejor. 3) Aumentar el rango de enfo-que (útiles de cerca y distancias medias).

El diseño óptico de estas lentes tiene unaóptica con su poder multifocal progresivo situado enla superficie anterior. Es una lente predominante delejos con 3,5 D de adición, distribuida en 5 zonasconcéntricas, cada una de las cuales repite la secuen-cia refractiva completa. El rango disponible va de 6a 30 D, en pasos de 0,5D (Fig 41-6).

Estas lentes no deberían utilizarse en pacien-tes con cataratas unilaterales, patología preexistente,cuando esperamos un astigmatimo postquirúrgicoresidual elevado, si los pacientes trabajan de noche,y cuando el paciente se queja de deslumbramientonocturno.

Las LIO Multifocales producen un 41% deindependencia para la vida diaria (visión de lejos:85% vs 52%; visión de cerca: 38.4% vs 9,8%), encontraste con el 11,7% de las LIO monofocales. Com-paradas con las monofocales, éstas producen halosen un 9,3% de los casos vs 3,3%. La LIO AMO-

Figura 41-6. Diseño óptico de LIO multifocal AMO-ARRAY.


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ARRAY da buena binocularidad en el 82% de loscasos y Vaquero-Ruano y su grupo reportan que conuna adecuada selección de pacientes, proporcionauna visión de lejos y una sensibilidad de contraste

similares a las de la LIO monofocal, y una excelentevisión a distancias medias. El portador de estas LIOtiene para cerca una agudeza visual sin gafasfuncionalmente aceptable (Tabla 1).

Tabla 1Comparación entre LIO monofocal y multifocal

444 SECCION VI

Capítulo 41

TÉCNICAS DE LÁSER

Reversión de la presbicia con láser(Técnica de Lin)

Lin introdujo la técnica LPR (LaserPresbyopia Reversal) para recuperar la anfimetropia.Es la primera técnica que emplea un láser infrarrojopara contrarrestar los efectos del envejecimiento delojo. El sistema IR-3000 incorpora un láser infrarro-jo, una unidad moldeadora del rayo ablativo y unmecanismo de barrido. Este láser es un láser frío conun mínimo efecto térmico sobre el tejido ocular.

En el método LPR, el láser produce cambiosen la actividad zonular al quitar entre 500 y 600 micrasde tejido por fuera de la zona óptica. Esta es una delas mayores ventajas del procedimiento, ya que noafecta la visión de lejos. Otra ventaja es que puedecompletarse en 5-10 minutos..

Los primeros pacientes internacionales quese sometieron a LPR en Sudamérica, no han sufridouna regresión de su agudeza visual después de unseguimiento de unos 7 meses. Los ensayos clínicoscomenzados en Venezuela en junio de 1999 incluyen100 pacientes de edades comprendidas entre los 42 ylos 65 años, con 1,5 a 3,5D de presbicia. Estos datosse presentaron en el año 2000. Los ensayos todavíano han comenzado en los Estados Unidos y esta téc-nica todavía no ha sido aprobada por la FDA

Queratotomía fotorefractiva conláser de excimer

Empleando una máscara especialmente di-señada, Vinciguerra et al ensayaron en 3 pacientesun procedimiento para corregir la presbicia median-te la realización de queratotomía fotorefractiva conláser de excimer (PKT). Usaron una máscara, con-sistente en un diafragma móvil formado por 2 hojasromas, para extirpar con control videoqueratográficouna zona corneal semilunar de 10-17 micras de pro-

fundidad inmediatamente debajo del centro de lapupila, aumentando la curvatura corneal en dichazona. Después de una regresión inicial de 1D duran-te los primeros 6 meses, la corrección de la presbiciase mantuvo estable durante el período de seguimien-to de 1 año, permitiendo una visión de cerca sin co-rregir de J3 en los 3 ojos operados. La agudeza vi-sual de lejos sin corregir no se modificó. La sensibi-lidad de contraste disminuyó un 11%. Esta técnicaestá en fase experimental y son necesarios más estu-dios clínicos antes de que pueda emplearse en la prác-tica clínica.

TÉCNICAS DE LASIK

El LASIK es un método alternativo para co-rregir la presbicia. La miopía, hipermetropía y astig-matismo se tratan actualmente con LASIK modifi-cando la curvatura de la córnea, y esto puede aplicar-se al tratamiento de la presbicia haciendo miope alojo. Hasta hoy, 2 técnicas están bajo ensayos para lapresbicia: la visión monofocal y PARM.

a) Tratamiento “Monofocal”

El principal objetivo de esta técnica es con-seguir la anfimetropía volviendo al pacienteanisométrope, con un ojo enfocado para visión delejos, y el otro para la de cerca (anfimetropía pormonovisión). Este tratamiento no está indicado paratodo el mundo, ya que sus efectos residuales inclu-yen: pérdida parcial de la esteropsis, astenopía, cefa-leas, aniseiconia y binocularidad disminuída.

El tratamiento monofocal está indicado parapersonas con bajas demandas para visión de cerca ylejos, como aquellas que sólo conducen en la ciudad,no están habituados a leer y no realizan trabajosmanuales. Por lo tanto este tratamiento no se reco-mienda a conductores nocturnos, responsables, usua-rios de ordenadores, ingenieros, etc.

Con frecuencia, los pacientes con visiónmonocular dependen de las gafas para varias activi-dades, tanto para lejos como para cerca.


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b) Método de Avalos y Rosakispara la presbicia.

El PARM (Presbyopia Avalos-RosakisMethod) consiste en modificar la curvatura cornealmediante LASIK, creando una córnea bilateralbifocal. La curvatura de la córnea previa a la inter-vención es el principal factor a considerar en este tipode método de corrección, pues para conseguir unabuena calidad visual, la queratometría corneal

postoperatoria no debe superar las 48D. Las córneascon más de 48D producen alteraciones ópticas inde-seables tales como deslumbramiento, halos, y dismi-nución de la agudeza visual y de la sensibilidad alcontraste.

Por cada dioptría incrementada a la córnea,la curvatura corneal aumenta aproximadamente 0,89dioptrías queratométricas. Por esto, se recomiendatratar a los pacientes con queratometría en el rangoentre 41 a 43D para obtener curvas postoperatoriaspor debajo de 48D (Fig. 41-7).

Figura 41-7. Topografía preoperatoria de un paciente tratado con la técnica PARM

446 SECCION VI

Capítulo 41

El colgajo corneal realizado con elmicroqueratomo debe medir entre 8,5 y 9 mm con elobjeto de tener una superficie corneal disponible paratratamiento de al menos 8 mm. De esta manera, elhaz del láser no toca el borde temporal del colgajo.La paquimetría no es fundamental para este tratamien-to.

El PARM se ha usado para tratar pacientescon agudeza visual 1 (20/20) de lejos, a los que se haañadido +3,5D para cerca. Para pacienteshipermétropes hasta +3.5D debe tenerse siempre encuenta su queratometría para no sobrepasarpostoperatoriamente las 48D. Se recomienda no ope-rar pacientes con astigmatismo superior a 2,5D, ymiopes sobre –5.00D.

La forma corneal postcirugía produce un as-tigmatismo inducido de entre 0,50 a 0,75D, lo quepodría disminuir la agudeza visual en 1 ó 2 líneas.No se han encontrado complicaciones debidas a lacirugía, distintas a las ya referidas para la técnicaLASIK habitual.

El porcentaje de re-tratamientos con LASIKpara miopía, astigmatismo e hipermetropía es de un7%, y en los casos de LASIK para presbicia sube al22%, como han visto Avalos y Rosakis en sus pa-cientes en los primeros 2 años del ensayo; despuésde modificar el nomograma el porcentaje deretratamientos disminuiría hasta un 12% (Fig 41-8).

Figura 41-8: Topografía posoperatoria de un paciente tratado con la técnica PARM


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Conclusión

El tratamiento de la presbicia es uno de losprincipales objetivos de la cirugía refractiva. Hastala fecha y con las técnicas disponibles, podemos pen-sar que va a ser posible. Como hemos repasado eneste capítulo, existen varias técnicas para el tratamien-to de la presbicia, de la que hemos remarcado lasnuevas. Todas las técnicas quirúrgicas están en fasede experimentación, por lo que deben mejorarse. Enun futuro próximo, podremos decir finalmente queexiste una solución real para un problema de refrac-ción que afecta a prácticamente toda la poblaciónmundial después de la cuarta década de la vida.

448 SECCION VI

Capítulo 41

Guillermo Avalos-Urzua, M.D.Av. Morelos #617 CentroGuadalajara, Jalisco , MéxicoE-mail: [email protected]

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EXTRACCIÓN SIN ANESTESIA DE CATARATA Y CRISTALINO CLARO

Capítulo 42

Athiya Agarwal, M.D., Sunita Agarwal, M.S., Amar Agarwal, M.S.

EXTRACCION SIN ANESTESIA DECATARATA Y CRISTALINO CLARO

Nota del Editor: Los capítulos 42 y 43 sepresentan en este volumen porque ambos describentécnicas para la corrección de grandes defectos derefracción.

Introducción

El día 13 de junio de 1998, en Ahmedabad(India), uno de los autores de este capítulo (AmarAgarwal) hizo la primera cirugía de catarata sin anes-tesia en el congreso de Cirugía Refractiva yFacoemulsificación. La realizó como cirugía en di-recto delante de 250 asistentes. Este hecho ha abier-to varios conceptos nuevos en la cirugía de la cata-rata(1). En esta intervención se empleó la técnica de“karate chop”.

La extracción del cristalino confacoemulsificación es una buena alternativa para losgrandes defectos refractivos. En estos casos, si espreciso, puede implantarse una lente intraocular(LIO), o dejar al paciente afáquico si la miopía esmuy elevada y no se cree oportuno implantar unaLIO. Esta técnica es muy útil en hipermétropes, cuan-do el lasik no ofrece excelentes resultados. La ciru-gía refractiva más realizada en el mundo, no es nila PRK ni el lasik, sino la cirugía de la catarata.Por ello, expondremos en este capítulo las técnicasde facoemulsificación para la extracción de cristali-no claro y de catarata.

TÉCNICAS DE EXTRACCIÓNDEL NÚCLEO

Desde que las cataratas empezaron a extraer-se por facoemulsificación, los cirujanos de todo el

mundo han intentado que este procedimiento sea másseguro y fácil de realizar, además de conseguir unosbuenos resultados y una adecuada recuperación delpaciente. El principal objetivo de la “faco” es retirarla catarata con la mínima molestia al ojo empleandoel menor número de manipulaciones quirúrgicas.Cada maniobra debería realizarse con el mínimo dañoy la máxima eficacia.

La última generación de los procedimientosde faco comenzó con la técnica de rotura del núcleodel Dr. Howard Gimbel “divide y vencerás” (divideand conquer), en la que sencillamente escindía elmargen del núcleo. Desde entonces hemos evolucio-nado a distintas técnicas denominadas con termino-logía norteamericana: “quadrant cracking” (quebra-do en cuadrantes), “chip and flip”(engancha y vol-tea), “spring surgery” ( ), “stop and chop” (para ycorta) y “phaco chop” (cortado de la lente).

La extracción de cristalino porfacoemulsificación constituye una muy buena alter-nativa para el manejo de los defectos de refracción.En estos casos, como el núcleo es blando, suele reti-rarse con sólo facoaspiración, sin necesidad de ul-trasonido.

Karate chop

A diferencia de los cortes periféricos deNagahara y otras técnicas del tipo “stop and chop”,hemos desarrollado una técnica más segura a la quedenominamos “cortado central anterior o “karatechop”. En este método la punta del faco se hundecon una sola descarga ultrasónica en la zona centralde seguridad, y después se levanta el núcleo un poco(para disminuir la presión en la cápsula posterior) yse secciona con un cortador (chopper). Los núcleos

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Capítulo 42

blandos son difíciles de cortar. En la mayoría de loscasos pueden sacarse in toto, pero si el paciente tienealrededor de 40 años, puede ser necesario cortarlos.En estos casos, hundimos la sonda en el núcleo ydespués, con la mano izquierda lo cortamos como sifuese un trozo de pastel, repitiendo el corte 3 vecesen el mismo sitio hasta seccionarlo.

Cataratas blandas

En las cataratas blandas, la técnica es un pocodistinta. Hundimos la punta del faco y seccionamosel núcleo como si estuviésemos cortando un trozo depastel. Esto puede hacerse 2 ó 3 veces en el mismolugar, hasta que se divida la catarata. Dividir unacatarata blanda es muy difícil, pero esta técnica puedeayudar a hacerlo.

Cortador (chopper) de Agarwal

Hemos desarrollado nuestro propio cortado-res. Los que cortan desde la periferia, son romos. Elnuestro es de corte y punta afilados. La ventaja deeste tipo de cortador es que permite seccionar el cen-tro, sin tener que hacerlo en la periferia.

Este método, el ir directamente al centro delnúcleo sin esculpir, disminuye la energía deultrasonidos que se necesita. El cortador siempre per-manece dentro de los bordes de la rexis, sin adentrarsenunca por debajo de la cápsula anterior. Por lo tanto,es fácil trabajar incluso con pupilas pequeñas u ojoscon glaucoma. Como no hay que dilatar la pupila, espoco probable desgarrar su esfínter, lo que provoca-ría una liberación de prostaglandinas y consecuente-mente, inflamación y edema macular cistoide. Conesta técnica podemos acceder incluso a núcleos du-ros al primer intento.

TÉCNICA “KÁRATE CHOP”

Incisión

La nuestra es una modificación de la inci-sión de Nagahara. Su característica más importantees que no cortamos la periferia. Se entra en cámaraanterior por el lado temporal de córnea clara. Si hay

un astigmatismo positivo a 90º se hace la incisión alas 12 horarias. (Ver capítulo de topografía corneal).Después, se inyecta viscoelástico en cámara anterior,en la zona donde se hará la segunda incisión (figura41-1). Esto separará el iris y dará tensión al ojo, deforma que al realizar la nueva incisión en córnea cla-ra, se hará mejor una entrada valvulada. Después, conla mano izquierda se introduce por la primera inci-sión una barrita manipuladora que sirve para mante-ner estabilizado el ojo, mientras con la mano dere-cha se hace la segunda incisión (Figura 42-2).

Cuando empezamos a hacer las incisioneshorizontales, nos colocábamos temporalmente, peroesto tenía el inconveniente de que al mover el mi-croscopio quirúrgico desordenábamos los cables co-nectados a la videocámara y molestábamos a los ayu-dantes quirúrgicos. Por ello, decidimos cambiar a usaruna camilla con ruedas, gracias a la cual para operarel ojo derecho, la camilla se dispone ligeramenteoblicua con respecto al cirujano, que no cambia deposición. Para el ojo izquierdo, la camilla se rotahorizontalmente, hasta que la porción temporal delojo izquierdo se sitúa justo delante del cirujano. Deesta forma es el paciente el que se mueve y no elcirujano.

Rexis

La cápsulorrexis se realiza con aguja a tra-vés de la primera incisión (Figure 42-3). La empe-zamos en el centro, y seguimos moviendo la aguja ala derecha y después hacia abajo. El momento máspeligroso de una capsulorrexis es cuando se está ter-minando. Por ello, si empezásemos la rexis en el cen-tro y siguiésemos hacia la izquierda, podríamos te-ner una rexis incompleta en el lado izquierdo. Comola sonda del faco siempre se mueve hacia la izquier-da y abajo, cada empuje con la sonda, puede exten-der la rexis hacia la cápsula posterior. Pero si se rea-liza la rexis desde el centro y seguimos hacia la dere-cha, si tenemos una rexis incompleta cerca del fin dela misma, el desgarro estará situado a la derecha ytendrá menos posibilidades de extenderse por lasmaniobras del faco.. Si usted es zurdo, comience larexis en el centro, sígala hacia la izquierda y conti-núela hacia abajo.



Figura 42-1. Ojo con catarata. La cánula entra en el ojo parainyectar la sustancia viscoelástica. Este es el paso principal en lacirugía de la catarata/cristalino claro sin anestesia. Proporcionauna entrada al ojo a través de la cual puede pasarse una barritamanipuladora para estabilizar el ojo. Nótese como no hay pinzassujetando al ojo.

Figura 42-2. Incisión en córnea clara. La mano izquierda ha in-troducido el manipulador para mantener el ojo fijo. La manoderecha está realizando la incisión en córnea clara. Se trata deuna incisión temporal, por lo que el cirujano está sentado tempo-ralmente.

Figura 42-3. Cápsulorrexis realizándose con una aguja.

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Capítulo 42

Hidrodisección

Se realiza la hidrosección (Figura 42-4), hastaverse por la onda del fluido que se ha completado.No realizamos hidrodelineación” ni rotación del nú-cleo. A continuación se inyecta viscoelástico.

Corte en 2 mitades

Entonces se introduce por la incisión la son-da del faco llevando a algo por encima del centro delnúcleo. (Figura 42-5). La dirección de la sonda debeser oblicua abajo, hacia el vítreo, y no horizontal pa-ralela al iris. Se aplica ultrasonidos y la punta delfaco se hunde en el núcleo (Fig 42-6), dejándolo fijo.

Figura 42-4. Hidrodisección.

Figura 42-5. Sonda de facoemulsificacion con su punta coloca-da en el límite superior de la capsulorrexis.

Figura 42-6. Sonda de facoemulsificación clavada en el núcleo.Se empieza en el límite superior de la rexis y nótese que se hahundido hasta la mitad del núcleo. Si se hubiese empezado en elmedio, la sonda habría esculpido sólo inferiormente, es decir, enel borde inferior de la rexis, y el corte sería difícil.



Los parámetros son: potencia ultrasónica 70% , flujo24 ml/minuto y succión 101 mmHg. Preferimos pun-tas de 15 grados, pero cualquier tipo de punta puedeemplearse. No giramos el bisel de la punta de facohacia abajo.

Cuando la punta del faco alcanza la mitaddel núcleo se para el untrasonido y se pasa el pedal ala posición 2 o de succión. Entonces se levanta unpoco el núcleo y se le aplica el cortador presionán-dolo hacia abajo. Si la cápsula posterior fuese un pocodelgada, como ocurre en las cataratas hipermaduras,podría romperse y producir una caída del núcleo alvítreo; para evitar este accidente, es para lo que le-vantamos un poco el núcleo. Después, se corta elnúcleo desplazando rectilíneamente el cortador ha-cia abajo (Figura 42-7) y después a la izquierda, des-cribiendo una L invertida lateralmente.

Recuerde, no se dirija a la periferia paracortar, hágalo en el centro.

Una vez que se ha creado una solución decontinuidad, se rompe el núcleo hasta el centro. Des-pués, se rota el núcleo 180 grados y se rompe otra

vez de forma que quede partido en dos mitades. Enlas cataratas rubras, el núcleo se abrirá, pero a vecespueden quedar restos unidos en el centro; en talescasos, hay que dividirlo totalmente en dos mitades,hasta verse continua la cápsula posterior.

Cortes siguientes

Cuando el núcleo esta dividido en dos mita-des, se introduce por la falla intermedia la punta dela sonda y se aplica ultrasonido a una de las mitades(figura 42-8). La sonda se horizontaliza y se retraeun poco hacia la incisión corneal, lo que permiteemulsificar un poco más sin peligro de dañar el bor-de de la capsulorrexis. Después, se aplica el cotadorpresionándolo hacia abajo y moviéndolo a la izquier-da para que se parta el núcleo, de forma que esta mi-tad del núcleo quedad dividida en tres fragmentos.Otra vez, deberá verse la cápsula posterior a lo largode la hendidura, lo que indica que el núcleo está com-pletamente partido. Entonces se libera la sonda y serepite la misma maniobra con la segunda mitad del

Figura 42-7. La mano izquierda corta el núcleo y lo parte comouna L inversa lateralizada hacia la izquierda.

Figura 42-8. La punto del facoemulsificador se clava en una delas mitades del núcleo. La posición de la sonda ha pasado deoblicuamente vertical a horizontal, ya que ahora hay una falla ohueco en el núcleo que permite hundir allí la punta del faco. Acontinuación se corte y divide el núcleo.

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núcleo. Así, resultan 6 fragmentos. Los parámetrosde faco en este estadio son potencia 50%, flujo 24ml/minuto y succión 101 mmHg.

Recuerde 5 palabras: clavar, tirar, cortar,dividir y liberar.

Extracción del núcleo

Una vez que se ha fragmentado el núcleo, sesaca cada trozo uno por uno llevándolo a nivel de lapupila. No debe trabajarse dentro de la cápsula a noser que la córnea estuviese preoperatoriamente malo el paciente sea muy anciano. Los parámetros delfaco en este estadio pueden ser: potencia de ultraso-nido entre 30 y 50%, flujo 24 ml/minuto y succión101 mmHg.

Recuerde: es mejor tener una queratitisestriada que una rotura de cápsula posterior.

Lavado cortical e implante de LIOplegables

El siguiente paso es realizar el lavado cortical(Figura 42-9), intentando quitar primero el cortexsubincisional, que es el más difícil de extraer. En lafigura 42-10, se ve la aspiración cortical ya comple-tada, los bordes de la rexis y el manipulador de lamano izquierda controlando los movimientos ocula-res. El cortex se extrae con irrigación-aspiraciónbimanual. A continuación, se inyecta viscoelástico,se implanta la LIO plegable (Figura 42-11), y se ex-trae el viscoelástico. (Figura 42-12).

Figura 42-9. Aspiración cortical completada. El manipuladoren la mano izquierda ayuda a controlar los movimientos del ojo.

Figura 42-10. Ojo distendido por la sustancia viscoelástica.Nótese el borde de la cápsulorrexis.



Hidratación Estromal

Al final del procedimiento, se inyect el BSSdentro de los bordes de la incisión corneal clara (Fi-gura 42-13). Esto hidratará el estroma a nivel de laherida. Se generará una blancura que desapareceráen 4-5 horas. La ventaja de esto es que la herida secierra mejor.

No inyección subconjuntivalni vendaje

No se ponen inyecciones subconjuntivales nise venda el ojo. El paciente sale caminando dequirófano y puede irse a casa. Se le ve al día siguien-te y un mes después se le prescriben gafas.

Figura 42-11. Proceso de implantación de una lente intraocularplegable de hápticos planos de gran fenestración.

Figura 42-12. Lente intraocular plegable ya colocada en la bol-sa capsular. La sustancia viscoelástica se retira con la sonda deirrigación-aspiración.

Figura 42-13. Hidratación estromal realizada y caso terminado.

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EXTRACCIÓN DEL CRISTALINOSIN ANESTESIA

En los casos de extracción de cristalino cla-ro, se sigue la misma técnica. No se emplea aneste-sia, pero si no se es bueno es aconsejable utilizar anes-tesia parabulbar en puntos precisos, mejor que ex-tenso bloqueo peribulbar, ya que en el último casopodría perforarse el ojo con la aguja. Una vez que elpaciente está con el paño quirúrgico colocado, se in-yecta en cámara anterior el viscoelástico una agujade gálibo 26. A continuación se realiza la incisióntemporal en córnea clara. Si hay astigmatismo con laregla, la incisión a 90 grados debe ser mayor.

Se hace la capsulorrexis con una aguja, y serealiza la hidrodisección. Se introduce la sonda defaco, aspirándose el núcleo blando, sin necesidad deultrasonido, porque en estos casos el núcleo es muyblando. Después se realiza la aspiración cortical.Dependiendo de la biometría se implanta una LIOpleglable. Si el paciente sufre una gran miopía y norequiere LIO, ésta no se implanta. Según la expe-riencia de los autores, la afaquia no aumenta las po-sibilidades de desprendimientos de retina en relacióncon la pseudofaquia. Es preferible mantener un ojoemétrope y otro ligeramente miope de 1 a 1,5 D paraque el paciente quede anfimétrope, viendo sin gafasde lejos y de cerca con los dos ojos abiertos.

Comparado con el lasik esta parece una bue-na alternativa, ya que el lasik no ayuda mucho a loshipermétropes ni a las miopías de más de 15 D.

Facodinámica de la Técnica“Phaco Chop”

Debemos aprovechar al máximo las capaci-dades de las máquinas de facoemulsificación paradisminuir la agresión a los tejidos intraoculares. En

la técnica de “Phaco chop”, se utilizan parámetrosde potencia del 70%, flujo de 24ml/minuto y aspira-ción de de 101 mmHg.

En esta técnica, lo más importante es la as-piración, que tiene que ser suficiente para estabilizarel núcleo mientras que el cortador lo está par-tiendo. Si el cortador desplaza las masas de núcleode la punta del faco, la aspiración debe subirse a 120a 200 mmHg. Después de hundir la punta del facocon poca potencia de ultrasonido, es importante pa-sar el pedal de posición 3 a posición 2, para evitar elriesgo de calentamiento porque la punta ocluida im-pide cualquier flujo de enfriamiento.

Ventajas

Se ha comprobado que el procedimiento defacoemulsificación es bastante seguro para elendotelio. Comparado con la técnica “divide y ven-cerás”, la técnica “kárate chop” reduce el tiempo y lapotencia de ultrasonido, lo que disminuye el dañocelular endotelial. En las cataratas duras, el “káratochop” divide el núcleo por energía mecánica, y redu-ce el tiempo de facoemulsificación.

Con la técnica “divide y vencerás” el corta-dor se coloca debajo de la cápsula anterior y el nú-cleo se arrastra hacia el centro. Esto puede poten-cialmente dañar la cápsula y la zónula de Zinn. Conel “phaco chop”, no se pasa debajo de la rexis, el y lapunta del faco es visible en todos los estadios. Por lotanto, es fácil trabajar incluso con pupilas pequeñasy ojos con glaucoma..

Yendo directamente con la punta del faco alcentro del núcleo y sin esculpirlo, no se necesita tan-ta energía de ultrasonidos como se requiere normal-mente, se gana en facilidad y seguridad, y no se ne-cesita tanta irrigación intraoular con solución salinabalanceada.



Desventajas

Esta técnica requiere el empleo continuo dela mano izquierda y debe practicarse con ella paradominarla.

Anestesia tópica en cirugía de cataratay de cristalino claro

Todos los casos realizados por los autoresfueron hechos bajo anestesia tópica, instilando en lasuperficie ocular gotas de xilocaína al 4%, 3 veces,de 10 a 15 minutos antes de la intervención. No seutilizó anestesia intracameral. No es recomendableemplear las gotas de xilocaína durante la cirugía, puespuede dañar el epitelio y crear más problemas parala visualización. No se utilizan puntos de sutura nivendaje postoperatorio. Esta es la llamada técnicade facoextrción sin inyección, sutura ni vendaje.Los autores hacen actualmnte esta técnica en el 100%de sus casos en sus hospitales de la India (Chennai &Bangalore) y de Emirato Árabes Unidos (Dubai).

Cirugía sin anestesia de catarata y decristalino claro

Nos preguntábamos si la anestesia tópica erao no imprescindible. Por ello, operamos pacientes sinninguna anestesia. Estos pacientes no sufrieron do-lor, porque no tocamos la conjuntiva ni la esclera.Para estabilizar el ojo, no usamos pinzas de diente,sino una barrita manipuladora que se pasa dentro delojo para estabilizarlo mientras se realiza la rexis etc...El primer paso es hacer la incisión de ayuda en cór-nea clara, e introducir por ella una cánula con la quese inyecta el viscoelástio dentro del ojo. Por esta puer-ta se mete el manipulador. La cámara anterior debeestar bien mantenida y la potencia y tiempo del ul-trasonido ser muy poco. De no ser así, se provocaríadolor al paciente. Si se siguen estas normas, puedeextraerse el cristalino claro o la catarata sin aneste-sia. No es necesario hacer esto, ya que no causa nin-

gún daño instilar gotas de xilocaína en el ojo. Noimporta la técnica que se realice; lo importante es nocausar dolor al paciente.

Azul tripán en las cataratasmaduras

Para hacer la cápsulorrexis en las cataratasmaduras, se debe:1. Usar un buen microscopio de operaciones. Si el

microscopio es bueno puede verse débilmente elcontorno de la rexis.

2. Utilizar un “endoiluminador” . Mientras se reali-za la rexis con la mano derecha (mano dominan-te), con la mano izquierda (mano no dominante)puede sostenerse un endoiluminador. Ajustándoloen distintas posiciones, puede completarse larexis al verse el borde de la misma.

3. Hacer la cápsulorrexis con pinza ad hoc en lugarde con aguja.

4. Emplee luz paraaxial.

Pero incluso con todas estas medidas, no esseguro que se complete la cápsulorrexis, corriéndoseel peligro de rexis incompleta, que obligaría a haceruna extracción extracapsular del cristalino para evi-tar una rotura de la cápsula posterior o una caída delnúcleo al vítreo.

La solución a este problema es teñir la cáp-sula anterior con un colorante vital como el azultripán. El nombre comercial es Blurhex, producidopor Dr. Agarwal Pharma. Cada mililitro de Blurhexcontiene 0,6 mg de azul tripán, 1,9 mg de ortofosfatomonohidrógeno de sodio, 0,3 mg de ortofosfatodihidrógeno de sodio, 8,2 mg de cloruro sódico, hi-dróxido de sodio para ajustar el pH , y agua parainjección. Puede inyectarse el Blurhex directamenteen la cámara anterior o inyectar primero aire. El azultripán se saca del vial a la jeringa y se inyecta conuna cánula en el interior de la cámara anterior, entre

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la burbuja de aire y la cápsula del cristalino. Se man-tiene así durante 1 ó 2 minutos para teñir la cápsulaanterior. Después se inyecta la sustancia viscoelásticaen la cámara anterior para sacar la burbuja de aire yel azul tripán.

A continuación se empieza la rexis con unaaguja (Fig 42-14). También puede utilizarse una pin-za. Preferimos usar una aguja porque proporciona unmejor control sobre el tamaño de la rexis. La manoizquierda mantiene la barrita manipuladora el ojomientras se realizando la rexis. Note el contrate en-tre la cápsula, que se ha teñido, y el córtex que no lo

está. La rexis se continúa y se completa por último.(Fig 42-15). Cuando la rexis se ha terminado, se puedever la cápsula anterior teñida en la cámara anterior.

Bomba de aire para evitar la “oleada”(“surge”)

Uno de las principales pesadillas de lafacoestimulación es la oleada (“surge”) 1 . El proble-ma consiste en que uno de los fragmentos del núcleose quede ocluido en la punta de la faco y al emulsio-

Figura 42-14. Se ha empleado Blurhex (azultripán) para teñir la cápsula anterior. Nótese latinción azul de la cápsula anterior y la agujaejecutanto la cápsulorrexis.

Figura 42-15. Cápsulorrexis completada. En el cen-tro se ve el núcleo blanco y en la periferiaa, la cáp-sula anterior teñida.



nar se produce la oleada. Varias personas han inten-tado diversos métodos para resolver el problema.Algunos aparatos de facoemulsificación como elSovereign han incorporado la tecnología de Fine,Seibel y Fishkind para resolver este problema. Otroshan intentado usar un “mantenedor” de la cámaraanterior para dar más fluido al ojo. El problema conestos dispositivos para la cámara anterior es que hayque abrir otra puerta a cámara anterior.. Otro métodoque resuelve la oleada es emplear mayorfacoaspiración y cortar las piezas del núcleo con lamano izquierda (la mano no dominante). El proble-ma con esto es que disminuye el tiempo quirúrgico ysi se trata de una catarata dura, la facoaspiración nobastará,

La oleada ocurre cuando un fragmento denúcleo ocluye momentáneamente la boca del aspira-

dor y de pronto se aspira bruscamente tras una des-carga de ultrasonido. En tal caso, el fluido de la cá-mara anterior se mueve rápidamente hacia la puntadel faco y la cámara anterior se colapsa.

Uno de nosotros (Sunita Agarwal) pensó quela oleda podría resolverse con una bomba de aire.Tuvimos la idea como cuando estábamos operandocasos con “Phakonit” (una nueva técnica en la que lacatarata se retira a través de una apertura de 0,9mm)y queríamos que entrara más fluido en el ojo. Ahora,empleamos de manera rutinaria la bomba de aire pararesolver el problema de la oleada.

Método

1. Para empezar (figura 42-16) empleamos 2botellas de BSS y no sólo una.

Figura 42-16. Representación esquemática de la bomba de aire y la botella de infusión. Nótese que las botellas de infu-sión están conectadas a los tubos de resección transuretral (set TUR). La bomba de aire se conecta a una de las botellas deinfusión.

462 SECCION VII

Capítulo 42

Athiya Agarwal, M.D.ConsultantDr. Agarwal’s Eye HospitalChennai, India; Bangalore, India; Dubai

REFERENCIA :

1.Sunita Agarwal, Athiya Agarwal, Mahipal S Sachdev,Keiki R Mehta, I Howard Fine, Amar Agarwal:Phacoemulsification, Laser Cataract Surgery & FoldableIOL’s; Jaypee Brothers; 1998, Delhi, India

2. En lugar de emplear un juego de tubosintravenosos para que el fluido se desplace de labotella a la pieza manual de faco, utilizamos unjuego de Tubos de Resección Transuretral (TUR)de los usados por los urólogos. La ventaja de estoes que el calibre de los tubos es bastante grande yasí pasa más fluido de la botella de infusión a lapieza manual. El juego de tubos TUR consta de 2tubos, que van a cada botella de infusión, se re-únen en un tubo único que va a parar a la pieza demano.

3. Se toma una bomba de aire. Esta es la mis-ma bomba de aire que se emplea en los acuariospara darles oxígeno a los peces. La bomba estáunida a la conexión eléctrica.

4. Un juego de tubos intravenosos conecta labomba de aire a la botella de infusión. Los tubospasan desde la bomba de aire y el final del tubo sepasa dentro de una de las botellas de infusión.

5. Cuando la bomba de aire se activa, bombeaaire dentro de la botella de infusión. Este aire subea la parte superior de la botella y debido a la pre-sión, bombea el fluido hacia abajo con mayor fuer-za, Con esto, el juego de tubos TUR también estácolocado y el fluido va desde la botella de infu-sión al set TUR para alcanzar la pieza manual delfaco. La cantidad de fluido que sale de la piezamanual es mayor y sale con más fuerza de lo quelo haría normalmente.

6. Puede emplearse un filtro de aire entre labomba de aire y la botella de infusión de formaque el aire que bombea la botella es estéril.

7. Esta cantidad extra de fluido que sale com-pensa la oleada que pudiera ocurrir.

Conclusiones

Como ocurre en otros campos, el progresoes inevitable en oftalmología y así lo es en la cirugíarefractiva. Hemos empezado a mirar la cirugíarefractiva como un arte, y debemos constantementeintentar mejorar nuestra destreza y perfeccionarnoscada día. De esta manera, seremos capaces de pro-porcionar una buena visión a más personas de lo quenos hubiéramos atrevido a soñar hace unas pocasdécadas. No podemos terminar sin decir que esta-mos y estaremos agradecidos para siempre a todosnuestros pacientes sin cuya fe, nunca habríamos te-nido el valor de actuar.

Esperamos que la eficacia y las ventajas deesta técnica de extracción de cataratas y cristalinoclaro sin anestesia se divulgue y practique, haciendoasí la técnica de facoemulsificación segura y fácil, yproporcionando una adecuada recuperación del pa-ciente y unos buenos resultados visuales.

• Parte del texto y algunas de las figuras de este capítulo sepresentan con el permiso de Agarwal et al., Texbook on RefraciveSurgery, Public.Jaypee, India, 1999.


EXTRACCIÓN DEL CRISTALINO A TRAVÉS DE UNA INCISIÓN DE 0,9 mm CON “PHACONIT “Y “PHAKONIT- LÁSER”

Introducción

Desde que Charles Kelman inventó lafacoemulsificación, se han desarrollado múltiplesmodalidades nuevas que han refinado su técnica. Unproblema que aún persiste es el tamaño de la inci-sión. El tamaño normal de la incisión era de 3,2 mm.Con el tiempo están surgiendo avances en los apara-tos de facoemulsificación y en las puntas de faco,que han reducido la incisión a 2,8 mm y después a2,6 mm. Hoy en día, algunos facoemulsificadores,como los modelos Legacy, de Alcon, y el Staar tie-nen sondas de faco de 1,9 mm. En otras palabras, lacirugía de la catarata busca una incisión menor de 2mm. Uno de los autores (Sunita Awargal) ha logradoretirar la catarata a través de una incisión por debajode 2 mm (1,8 mm) empleando energía láser(facoláser) y gran aspiración. Pero el problema de laincisión persiste y la barrera de 1 mm seguía sin rom-perse. Hoy en día, los autores han comenzado unanueva técnica llamada “PHAKONIT”, en la que eltamaño de la incisión es de 0,9 mm, es decir, por de-bajo de 1 mm. Uno de los autores (Amar Agarwal)realizó esta técnica por primera vez en el mundo el15 de agosto de 1998. La hizo sin anestesia, ni tópicani intracameral. La primera cirugía en directo en elmundo con “PHAKONIT” la realizó el 22 de agostoen Pune (India) en el congreso “Phaco & RefractiveSurgery”, ante 350 oftalmólogos. La técnica revolu-cionará la cirugía de la catarata porque ahora las len-tes plegables intraoculares que pasan a través de unaincisión menor de 2 mm (1,9 mm), tendrán que ha-cerlo a través de incisiones menores de 1 mm (1), de0.9 mm.

Principios

La punta de titanio de la pieza manual de facotiene un diámetro de 0,9 mm. Está rodeada por unmanguito de infusión que permite que el fluido entreen el ojo para enfriar la sonda del faco e impedir quese produzcan quemaduras corneales (2). Hasta el pre-sente no podíamos de bajar de incisiones de 0,9 mmporque el manguito de infusión ocupa mucho espa-cio.

Los autores eliminaron el manguito de infu-sión, con lo que la incisión pudo hacerse de 0,9 mm.Por la incisión de la mano izquierda introducen uncortador (“chopper”) irrigante, por el que perfundenconstantemente líquido BSS dentro del ojo paraenfríar la punta del faco. Así la catarata se retira através de una apertura de 0,9 mm.

“Phakonit” para corregir losdefectos de refracción

La misma técnica puede utilizarse para ex-traer el cristalino cuando se intenta corregir altos de-fectos de refracción. En los pacientes con gran mio-pía, en lugar de lasik puede realizarse phakonit. Enestos casos no se necesita un cortador con irrigación,porque el núcleo es muy blando, bastando con unacánula de irrigación en la mano izquierda (mano nodominante). Una vez que el núcleo blando se ha reti-rado, se realiza la aspiración cortical bimanual. Pue-de no implantarse lente intraocular (LIO) si la mio-pía es muy alta. Así las posibilidades de producir as-tigmatismo son muy pocas.

Capítulo 43EXTRACCIÓN DEL CRISTALINO A TRAVÉS DEUNA INCISIÓN DE 0,9 mm CON “PHACONIT “

Y “PHAKONIT- LÁSER”

Amar Agarwal, M.S., Sunita Agarwal, M.S., Athiya Agarwal, M.D.

464 SECCION VII

Capítulo 43

Terminología

El nombre “phaconit” se ha escogido por-que indica que se realiza facoemulsificación (Phaco)con una aguja (Needle) que abre una incisión(Incision) y con la punta del faco (Tip)

TÉCNICA “PHAKONIT” PARACATARATAS

Anestesia

Todos los casos realizados por los autores sehan hecho sin ninguna anestesia, es decir, sininstilaciones tópicas y sin irrigación intracameralanestésicas. Los autores han observado que en la ci-rugía de la catarata no hay diferencias entre la anes-tesia tópica y la “no anestesia”, por lo que en estetipo de cirugía han abandonado la anestesia en sushospitales de India (Bangalore y Chennai) y EmiratosÁrabes Unidos (Dubai).

Incisión

Se perfora el ojo en el lugar de la entrada deayuda con una aguja por la que se inyecta elviscoelástico ( Figura 43-1), de forma que la cámaraanterior se distienda y pueda hacerse fácilmente laincisión en córnea clara. Los bisturíes de diamantetienen 2,6 mm o más de anchura, por lo que no sir-ven, pues para el phaconit basta una apertura de 0,9mm. Por ello, se utiliza una hoja micro-vitreo-retiniana (MVR) (Figura 43-2) que abre ,.9 mm. Conel tiempo, cuando las compañías empiezen a manu-facturar bisturíes de diamante para hacer aperturasde 0,9 mm, podremos empezar a utilizarlos. De mo-mento, los autores han diseñado y utilizan uncuchillete de zafiro de 0,9 mm. La incisión se hacevalvulada en córnea clara

Rexis

A continuación se realiza la cápsulorrexis conuna aguja (Figura 43-3). En la mano izquierda se sos-tiene el manipulador para estabilizar y controlar los

movimientos del ojo, ya que se trabaja sin ningunaanestesia.

Hidrodisección.

Se hace la hidrodisección (figura 43-4) pa-sando una ola de fluido pasa debajo del núcleo. Des-pués, se rota el núcleo.

Phakonit

La punta de faco sin el manguito de infusiónse mantiene en la mano derecha (Figura 43-5). Conla mano izquierda se introduce en el ojo a través dela puerta de ayuda un cortador irrigante de gálibo 18,(Figura 43-6), que está conectado a la máquina defaco. Cuando el pedal está en posición 1, el fluidopasa al interior del ojo y lo distiende. Después se in-troduce por la incisión de 0,9 mm la sonda del faco.Recuerde que la punta de faco no tiene manguitode infusión.

Se presiona el pedal para lafacoemulsificación, se realiza el “kárate-chop” conla mano izquierda (figura 43-7) y se retira el núcleo.

Figura 43-1. Sustancia viscoelástica inyectada dentro del ojopara distenderlo. Se realiza con una aguja de gálibo 26.



Figura 43-2. La incisión en córnea clara se realiza con un bisturímicrovitreo-retiniano (0,9 mm). Nótese que la mano izquierdatiene un manipulador para estabilizar el ojo, ya que el caso serealiza sin anestesia.

Figura 43-3. Cápsulorrexis iniciada con aguja.

Figura 43-4. Hidrodisección. Figura 43-5. Sonda de faco sin manguito de infusión.

Figura 43-6. Sonda de irrigación bifurcada, cortador irrigante ysonda de irrigación. Cualquiera de estos 3 instrumentos puedemanejarse con la mano izquierda (mano no dominante).

Figura 43-7. Phakonit empezado. Con la mano derecha se ma-neja la sonda de faco y con la mano izquierda el cortador irrigante.Phakonit realizándose. El kárate chop ha creado ya una grieta enel núcleo. El ayudante irriga continuamente la puerta de entradade la sonda de faco para evitar quemaduras corneales.

466 SECCION VII

Capítulo 43

El ayudante inyecta fluido sobre la incisión cornealpor donde penetra la sonda del faco para evitar que-maduras térmicas.

Lavado cortical, implante de LIOplegable e hidratación estromal.

El lavado cortical se realiza con la técnicade irrigación-aspiración bimanual. Nótese en la fi-gura 43-8 que el núcleo se ha retirado, pero no hayquemaduras corneales. La figura 43-9 muestra lassonda de irrigación-aspiración bimanual. Es comoun cortador de irrigación pero sin filo. La ventaja deesto es que como no tiene filo, no puede cortar acci-dentalmente la cápsula posterior. Si se quiere, se pue-de utilizar la sonda de aspiración delfacoemulsificador quitándole el manguito. En casosde pupilas pequeñas, la irrigación-aspiración es difí-cil con este instrumental, por lo que los autores idea-ron una sonda de irrigación con una bifurcación enla punta. La ventaja de estas bifurcaciones es que conla mano izquierda se puede empujar el iris, y con lamano derecha se puede llevarla sonda de aspiraciónbajo la cápsulorrexis para retirar el córtex periférico.La figura 43-6 muestra los 3 instrumentos, que pue-den ser, usados con la mano izquierda: la sonda deirrigación con su bifurcación, el cortador irrigante yla sonda de irrigación roma. La aspiración cortical secompleta con las sondas de irrigación-aspiraciónbimanuales. (figura 43-10).

Después, si se trata de un caso de cataratacon gran miopía puede no ser necesario implantar

una LIO. En caso de tener que hacer implantación,actualmente no queda más remedio que ampliar laincisión (figura 43-11) para introducir la LIO plega-ble (Figura 43-12). Hoy en día, la menor LIO plega-ble disponible es la “Staar sub 2 mm”, por lo que laincisión tiene que ampliarse de 0,9 a 2 mm. Con eltiempo, las LIO plegables seran menores de 1 mm yno será necesario aumentar la incisión. Los autorespreferimos la LIO Staar de háptica plana confenestraciones grandes. Finalmente, se retira la sus-tancia viscoelástica con la técnica de irrigación-aspi-ración bimanual y se realiza la hidratación del estromacorneal . No se aplican inyecciones subconjuntivales

Figura 43-8. Phakonit completado. Nótese que se ha retirado elnúcleo y no hay quemaduras corneales.

Figura 43-9. Sondas de irrigación-aspiración bimanuales. Figura 43-10. Irrigación-aspiración bimanual. La incisión encórnea clara no presenta ninguna quemadura.



ni se ocluye el ojo. El paciente sale andando dequirófano y se le ve al día siguiente. Al mes se levisita de nuevo y se le prescriben gafas monofocaleso anfimetrópicas si fuese necesario.

PHAKONIT EN LA EXTRACCIÓNDE CRISTALINO CLARO

Si se realiza una extracción de cristalino cla-ro, el phakonit es una buena alternativa, por necesi-tar una incisión de sólo 0,9 mm, especialmente enlos casos en que no es necesario implantar LIO portratarse de un alto miope adecuado. Las imágenestopográficas pre y postoperatorias son casi igualesen casos que se han sometido a phakonit, lo que indi-ca la ventaja de realizar una incisión muy pequeña,de 0,9 mm.

Discusión

La técnica “Phakonit” puede cambiar algu-nos conceptos en la cirugía de la catarata. Una de lasmayores aspiraciones de la cirugía de la catarata eraromper la barrera de 1 mm. Con phakonit se ha rotodicha barrera. Al ser tan reciente esta técnica, tienealgunos interrogantes que podrán responderse con eltiempo.

La primera cuestión se refiere a la mano iz-quierda. La cantidad de fluido que pasa por ojo du-

rante una facoemulsificación ronda los 40 ml/minu-to. Si tenemos una cánula de gálibo 20 en nuestramano izquierda, no entra suficiente fluido en el ojo yla cámara anterior se colapsará porque la cantidad delíquido que entra en el ojo es menor que la succionada.Por ello, utilizamos un cortador irrigante de gálibo18. Este problema también podría resolverse con lautilización de una bomba de aire.

Otro problema se refiere a la LIO plegable.Hoy en día, la más pequeña que puede hacerse es de1,9 mm. Recordemos que la facoemulsificación apa-reció antes que la LIO plegable. Obviamente, unavez que Phakonit sea tenido en cuenta, las compa-ñías tendrán que fabricar LIO plegables que pasenpor incisiones menores de 1 mm.

Una solución para resolver la quemadura tér-mica podría ser pintar la sonda de faco para aislarla yevitar que caliente los tejidos vecinos.

Otra solución a los problemas de phakonitpodría ser la extracción del cristalino a 3 puertas, enla que, parecidamente a una vitrectomía a 3 puertas,por la primera puerta se introduciría la cánula deinfusión, por la segunda, el cortador irrigante, y porla tercera, la sonda del faco.

Otra modificación posible es aplicar la téc-nica de facoláser al phakonit. En el láser phaconit,la sonda del láser puede pasarse por la sonda defacoemulsificación, de forma que sólo se necesiten 2puertas.

Figura 43-12. LIO plegable siendo implantada.Figura 43-11. Incisión aumentada para implantar una LIO ple-gable.

468 SECCION VII

Capítulo 43

Amar Agarwal, M.D.ConsultantDr. Agarwal’s Eye HospitalChennai, India; Bangalore, India; Dubai

REFERENCIAS

1. Sunita Agarwal, Athiya Agarwal, Mahipal S Sachdev,Keiki R Mehta, I Howard Fine, Amar Agarwal:Phacoemulsification, Laser Cataract Surgery & FoldableIOL’s; Jaypee Brothers; 1998, Delhi, India

2. Laura J Ronge: Clinical Update; Five Ways to avoidPhaco Burns; February 1999

Facectomía a 3 puertas

Otra técnica con la que se puede realizar elphakonit es la d colocar un mantenedor de cámaraanterior. Para ello se hace una facectomía a tres puer-tas, lo que tiene pros y contras. Entre las últimas estáque es demasiado engorrosa, por lo que los cirujanosprefieren hacer sólo 2 puertas. No obstante, algunosprefieren 3 puertas, porque así irrigan continuamen-te y mantienen formada la cámara anterior.

Láser Phakonit

El “Láser Phakonit” emplea energía láser(completada con energía por ultrasonidos para nú-cleos duros) para retirar el núcleo. Esta técnica laempezó a usar por primera vez en el mundo uno delos autores (Sunita Agarwal). La máquina láser em-pleada es la “Paradigm Laser Photon”. En estos ca-sos, se emplean 2 puertas: una para inyectar BSS através de un cortador irrigante de gálibo 20, y la otrapara la sonda de facoláser sin manguito. El diámetrode la sonda del faco es de 900 micras. La sonda delláser disminuye la apertura del orificio a 550 micras.Así, el núcleo puede retirarse a través de una apertu-ra muy pequeña de 0.9 mm.

Resumen

El phaconit, al igual que cualquier técnicanueva, presenta algunos problemas que se resolve-rán con el tiempo. Lo importante es que ya hemosroto la barrera de 1 mm para la retirada de cataratas.Esto puede hacerse fácilmente quitándole el manguitode infusión a la sonda del faco. Como expresa undicho: “Tenemos mucho camino que recorrer antesde poder dormir”.


TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ALTA MIOPÍA CON LIOsFÁQUICAS

Capítulo 44

Benjamin F. Boyd, M.D., F.A.C.S.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ALTAMIOPÍA CON LIOs FÁQUICAS

Limitaciones de Lasik para la altamiopía

Aunque inicialmente diversos prestigiososcirujanos refractivos de varios países realizaban yrecomendaban LASIK para todos los grados de mio-pía (leve, moderada, moderadamente alta y muyalta), el consenso general actual es que este procedi-miento no se recomienda para la miopía muy alta(mayor de –10 dioptrías). Esto se debe a las impor-tantes limitaciones en la visión nocturna, a la pérdidade agudeza visual mejor corregida con gafas, a ciertasaberraciones visuales y a una calidad de visióndisminuída.

El objetivo del cirujano es proporcionar a supaciente no sólo una agudeza visual postoperatoriasatisfactoria medida con los optotipos de Snellen,sino también mantener una muy buena calidad de lavisión.

Algunos oftalmólogos han visto pacientesintervenidos con LASIK para miopías mayores de–10,50 D, que alcanzaban una visión postoperatoriade 0,8 (20/25) sin corrección con gafas ni lentes decontacto, pero que sin embargo, tenían que volver asus casas precipitadamente porque no podían condu-cir por la noche o realizar actividades normales conpoca iluminación.

El importante papel de las LIOsfáquicas

Con este procedimiento estamos entrando enuna nueva era. Nos estamos alejando de una actitudexclusivamente de extracción, en la que se sustituíael cristalino por lentes intraoculares de cámara poste-rior para la afaquia, hacia la idea de implantar lentesintraoculares preservando intacto el cristalino.

Contribución de las LIOs fáquicas

En estos determinados pacientes (-10-50D omás) las lentes intraoculares fáquicas proporcionanlas siguientes ventajas: 1) excelente precisiónrefractiva; 2) conservación de la esfericidad cornealy de la acomodación; 3) reversibilidad o adaptabili-dad; 4) cicatrización predecible; y 5) recuperaciónvisual rápida y refracción postquirúrgica estable.

Los grandes miopes se quedan generalmentemuy satisfechos. Su agudeza visual postoperatoriasin corregir suele ser mejor que la agudeza visualpreoperatoria mejor corregida.

470 SECCION VII

Capítulo 44

Ventajas sobre la cirugía refractivacorneal

Las LIOs fáquicas presentan una ventajafundamental sobre la cirugía corneal refractiva: pue-den retirarse; es decir, el procedimiento es reversible.Es fácil retirar la LIO de cámara anterior tipo Baikoff(lente Nu-Vita) deslizándola hacia afuera por la inci-sión (Fig. 44-14). La LIO Artisan de Worst puedesacarse abriendo sus pinzas hápticas para liberar eliris (Fig 44-8). Las LIOs de cámara posterior tambiénpueden retirarse con facilidad. (fig. 44-27). La expe-riencia de Waring con la LIO blanda plegable fabri-cada por Staar, es que esta lente tan fina puede sacarsea través de la incisión original sin necesidad deseccionarla en fragmentos más pequeños.

Limitaciones de las LIOs fáquicas

1) Hay preocupación sobre su seguridad.Carecemos de datos a largo plazo y de un segui-miento estricto de la lente “Nu-Vita”, y de la lentepleglable de cámara posterior. El procedimiento y laslentes están todavía mejorándose. La experienciamás extensa es la del Dr. Jan Worst con las lentes decámara anterior Artisan , aunque tanto el diseño dela lente como la técnica de implante han sufridomodificaciones que consideramos positivas. La lentedura precristaliniana de PMMA de JoaquínBarraquer ha tenido un período de seguimientolargo y minucioso.

Debido a consideraciones de seguridad y allimitado tiempo de seguimiento de algunas lentes, esimportante que el cirujano oftalmológico utilice úni-camente aquellas lentes fáquicas que se hayan proba-do y de las que se tengan datos de seguimiento amedio y largo plazo. Estas lentes incluyen las 4 lentesfáquicas que se presentan en este capítulo y que sonlas siguientes: (a) Lentes fáquicas de cámara anterior:Lente Artisan” y lente Nu-Vita. (b) Lentes fáquicasde cámara posterior: Lente precristalinianas “tipoplato” de PMMA de Barraquer y lente de colámero dehidrogel de Guimaraes-Zaldívar.

La experiencia con otras lentes, de variosdiseños y fabricadas con diversos materiales quími-cos, muestra que han empezado a dar complicacionestardías importantes. Brauweiler et al, de Bonn (Ale-mania), han informado de una incidencia de cataratassubcapsulares anteriores en el 73% de los implanta-dos con LiO fáquica de silicona de cámara posterior,con un seguimiento mínimo de 2 años. Estas lentestipo Fyodorov estaban hechas de silicona por la firmaAdatomed. Hasta ahora, estas opacidadessubcapsulares anteriores no afectan a la agudezavisual, pero desaniman a implantar este tipo especí-fico de lentes fáquicas.

Como consecuencia, los cirujanos que em-plean lentes fáquicas de cámara posterior deberíanser muy cautos e informar a sus pacientes sobre estacomplicación. Otras lentes fáquicas de cámara poste-rior que se presentan en este capítulo han tenidotambién esta complicación, pero mínima. Es esen-cial emplear lentes ya bien probadas y que sehayan seguido a largo plazo.

2). El implante de estas lentes requiere unagran destreza quirúrgica y una gran atención a losdetalles. Exige más preparación que operar una cata-rata por facoemulsificacixon y colocar una LIO decámara posterior. Algunas partes de la cirugía sonparecidas, otras tienen retos difíciles de solucionar.

Para tener éxito, es esencial evitar dañar elendotelio corneal, el ángulo de la cámara anterior, eliris y el cristalino.

Tr es tipos básicos de LIOs fáquicas

Son: 1) la lente de cámara anterior tipo NuVita Multiflex, de Baikoff, con fijación en el ángulo,hecha de PMMA (Fig 44-1 A). (2) La lente Artisan,diseñada por Jan Worst, con fijación mecánica alestroma periférico del iris (Fig. 44-1B); y (3) laslentes de cámara posterior “tipo plato”, que se fijan alsulcus ciliar (Fig. 44-1C)- Waring prefiere emplearla última en forma de lente plegable que puedeninsertarse a través de una incisión de 3 ó 3,5 mm encórnea clara, y valvulada autosellable sin sutura.



(Nota del editor-en-jefe: este tipo de lentes se cono-cen también como “lentes de contacto intraocularesimplantables) . Este es el tipo de incisión que muchoscirujanos emplean en la cirugía de catarata. Las lentesfáquicas de cámara posterior son de dos importantessubtipos:

a) La lente precristaliniana dura “tipo plato”,de PMMA de Joaquín Barraquer y

b) La “Lente de contacto implantable” plega-ble, que también se coloca en cámara posterior, entrela superficie posterior del iris y la cápsula anterior delcristalino. Esta lente está hecha de un polímero dehidrogel/colágeno. Fueron pioneros en su empleoRicardo Guimaraes, M.D., de Brasil, y RobertoZaldívar M.D., de Argentina.

Figura 44-1: Tres tipos básicos de lentes intraoculares fáquicas(A) La lente intraocular fáquica de cámara anterior Multiflex Nu-Vita tiene el apoyo de sus hápticos (F)

en el ángulo iridocorneal (flecha) del ojo. Nótese la relación de la lente (I) con el cristalino (L) y el iris. (B) La lenteArtisan (“iris claw”) se coloca también en la cámara anterior, y se fija al estroma periférico del iris (fecha) atrapándoloen la hendidura de sus hápticos. Nótese la relación de la lente Artisan (I) anterior con el cristalino (L) y el iris. (C).Un tercer tipo de LIO fáquica de cámara posterior es la de “tipo plato“, que se fijan al sulcus iridociliar (flecha). Estaslentes (I) quedan por delante del cristalino (L) y por detrás del iris (se muestra con línea de puntos). (Cortesía deHighlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

472 SECCION VII

Capítulo 44

Precauciones especiales durante lacirugía

Debido al mínimo espacio disponible, cons-tituye un reto implantar una LIO fáquica sin causarcomplicaciones tales como lesión corneal endotelialy cataratas secundarias. Waring propone una serie deconsejos generales para los cirujanos sobre esta téc-nica:

En primer lugar, al implantar lentes en lacámara anterior, el cirujano debe determinar previa-mente a la cirugía que la cámara anterior tenga másde 3 mm de profundidad. En segundo lugar, en todoslos implantes de cámaras anterior y posterior, laincisión debe hacerse con mucho cuidado, y debeutilizarse sustancia viscoelástica que habrá que reti-rar totalmente al final de la cirugía. (Las lentes decámara anterior Nu-Vita y Artisan requieren unaincisión corneal valvulada. La lente precristalinianade Joaquín Barraquer requiere una incisión en ellimbo de 7 mm. La anestesia depende de la eleccióndel cirujano. Puede instilarse anestesia tópica, pero

si la incisión es un poco grande, la cámara anteriorpuede colapsarse incluso si se utiliza un viscoelástico.La anestesia peribulbar o retrobulbar es realmen-te útil, especialmente si se va a realizar una incisióngrande. Cuando hoy en día se insertan las lentes, elcirujano debe prestar una atención especial a losdetalles quirúrgicos, de forma que la lente no toque elendotelio corneal ni el cristalino.

Cálculo del poder de las LIOs fáquicas

Actualmente, se usan tablas de potenciaspara la mayoría de las LIOs fáquicas, a fin de deter-minar cuál es la potencia necesaria para corregir unerror refractivo dado. Todavía no hay fórmulas mate-máticas, incluyendo las lentes Artisan y Nu-Vita.Van der Heijde, quien es una autoridad mundial en elcálculo y selección de lentes, hizo unas tablas decálculo para la LIO Artisan. Para las lentesprecristalinianas de Barraquer, el fabricante calculala potencia basándose en datos clínicos suministra-dos por el cirujano, y cada lente se individualiza.

LIOs FAQUICAS DE CÁMARA ANTERIOR

LENTE ARTISAN

La lente Artisan (“Iris Claw”) (Fig 44-2)requiere una técnica de inserción más complicadaque las lentes de cámara anterior que se fijan al ángulocomo la lente Nu-Vita Multiflex. La técnica de im-plante de las lentes Artisan requiere una incisiónlimbal de 5 a 6 mm. Esta lente, diseñada por JanWorst, de Holanda, tiene las ventajas de que untamaño único sirve para todos los ojos y de que seha utilizado con un éxito considerable en los últi-mos 12 años, tanto en ojos afáquicos como en fáquicos.

Figura 44-2: Concepto de la lente intraocularArtisan

La LIO Artisan se coloca en la cámaraanterior y se sujeta al iris (flechas) atrapándolo en lashendiduras de sus dos hápticos. Nótese la relación dela lente Artisan (I) con el cristalino (L) y el iris.(Cortesíade Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F.,"Atlas de Cirugía Refractiva").



En qué se diferencia un soporte de irisperiférico de los antiguos diseños declip del iris

Las lentes llamadas “iris clip” como laBinkhorst de 4 asas y la Medallion Worst se sujetabanen el borde pupilar e iris. Pese a su nombre, sushápticos no se sujetaban como un clip en el iris, sinoque se mantenían en posición porque sus asas queda-ban por delante y detrás del irisa, sin apretarlo. Estaslentes sólo se usaban en ojos afáquicos. Cuando eranbien insertadas, daban buenos resultados a largoplazo, pero presentaban varias desventajas. Lapseudofacodonesis (temblor de la lente al mover elojo) podía dañar el endotelio corneal. Esto se veía conmayor frecuencia cuando la lente (o el iris) estabadescentrada, y uno de sus hápticos anteriores sedesplazaba hacia adelante demasiado cerca de laperiferia corneal. Ocasionalmente, la lente podíadislocarse, especialmente en pacientes que se frotanlos ojos, y ésta era una posibilidad preocupante si setenía que dilatar la pupila. La dislocación de la lentepodía limitarse a una ligera subluxación si la lente sesuturaba al iris o a la iridectomía, pero esto era unadificultad añadida a la cirugía. Incluso la subluxaciónpodía originar un daño endotelial importante si laLIO caía hacia delante y reposaba sobre la córnea.Las erosiones marginales del iris a largo plazo por lasasas, originan deslumbramientos y más dislocaciones.Estos problemas disminuían si se hacía extracciónextracapsular del cristalino (ECCE) de forma que semantuviera la estabilidad de la cápsula posterior.Pero para cuando se adoptó ampliamente la ECCE,las lentes de cámara posterior habían sustituido aotros tipos.

En 1978 Worst comenzó a utilizar lentes dediseño completamente nuevo, realmente fijadas a laperiferia del iris. Debido a que las pinzas de loshápticos pellizcaban el iris (Figs 44-2, 44-8, 44-9),Worst las llamó “pinzas de langosta” (lobster claw),olvidando su delicadeza. Felizmente, el nombre se hacambiado a Artisan .

¿Cuáles son sus ventajas?

No requiere grandes inversiones en láseres,microqueratomos y material desechable. La inver-sión en instrumental especial es pequeña y las técni-cas quirúrgicas son las que conocen perfectamentelos cirujanos del segmento anterior.

La periferia del iris constituye una platafor-ma estable, que se mueve muy poco incluso cuandose dilata la pupila, y proporciona un área privilegiadapara la fijación de lentes intraoculares. El modo enque se enclavan las puntas de los hápticos (fig.44-8-44-1) hace que se forme una funda de iris sobre lamayoría de la parte periférica del háptico, evitandocualquier posibilidad de que el plástico toque elendotelio (fig 44-3). La mayoría (pero no todos) delos estudios no muestran en la angiografía confluoresceína tardía que haya fugas y rezumes en eliris. Aunque la periferia del iris puede dañarse si lacirugía se complica o se realiza torpemente, la atrofíadel iris y/o la subluxación de la lente a largo plazo seven raramente.

Figura 44-3: Características positivas de la IOLArtisan respecto al endotelio corneal.

La LIO Artisan se sujeta atrapando eliris periférico en sus hápticos. El iris atrapado forma unpliegue almohadillado (P) que cubre la mayoría de laspartes periféricas de los hápticos. Esto defiende alendotelio de un toque con la LIO (E), como se muestraen este ojo con depresión corneal (flecha). (Cortesía deHighlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas deCirugía Refractiva").

474 SECCION VII

Capítulo 44

La pupila puede dilatarse ampliamente ypuede hacerse indentación escleral sin cuidado. Lalente no depende del apoyo en el ángulo de la cámaraanterior, evitando la deformación de la pupila, elsíndrome UGH y las descompensaciones cornealestardías que producen algunas lentes de cámara ante-rior. No descansa sobre el cristalino, evitando laposible aparición de cataratas, como la catarata ante-rior subcapsular que se está viendo en algunos pa-cientes con lentes fáquicas precristalinianas de cáma-ra posterior.

Las teóricas complicaciones, como la iritiscrónica, la atrofia del iris, la dislocación de la LIO yla descompensación corneal requieren más estudiosprospectivos, pero hasta ahora son poco frecuentes,incluyendo los resultados de un estudio europeomulticéntrico y de ensayos clínicos en fase 1 y 2 enEEUU. El ojo fáquico no tiene iridodonesis y porello, la pseudofacodonesis es mínima. Esta lentetiene la ventaja de que un tamaño sirve para todoslos ojos. Se ha empleado con un éxito considerablea lo largo de los últimos 12 años tanto en ojosfáquicos como en afáquicos. Puede centrarse direc-tamente sobre la pupila (fig 44-7, 44-8, 44-11, 44-12), a diferencia de las otras lentes de cámara ante-rior, que se centran en el ángulo iridocorneal, y de laslentes precristalinianas, que se centran en el sulcusciliar.

¿Cuáles son las desventajas?

Como la mayoría de las lentes intraoculares,estas lentes dependen de un excelente control decalidad y un magnífico acabado para dar buenosresultados. (Las lentes de cámara anterior colocadosen la bolsa capsular podrían ser una excepción). Laslentes utilizadas por Worst las fabrica Ophtec. Co-pias mal hechas pueden, por supuesto, dar malosresultados.

La técnica quirúrgica debe ser suave y deli-cada. La relajación del paciente y el control sonimportantes. Algunos cirujanos prefieren la anestesiageneral cuando puede hacerse con una técnica mo-derna y cualificada. Debe usarse un viscoelástico dealta densidad para asegurar que no habrá contacto conel endotelio durante la inserción y manipulación en lapoco profunda cámara anterior fáquica. (fig 44-4).Hasta que haya una versión plegable de la lente, senecesita una incisión de 5-6 mm, que debe cerrarseminuciosamente. Se necesita una iridotomíaperiférica, como con todas las lentes fáquicasintraoculares (fig 44-11, 44-12). Es mportante queel pinzamientos del iris con los hápticos esté bienhecho, y ello exige hacerlo con las 2 manos. (fig 44-8, 44-10). La aparición de nuevo y más simple instru-mental permitirían que esta parte de la cirugía fuesemás fácil.

Figura 44-4 Técnica de implante quirúrgicode la LIO Artisan. Incisiones.

Se hacen 1 ó 2 incisiones de paracentesis(P). La cámara anterior se rellena de unviscoelástico de alto peso molecular a través deuna cánula ( C ) introducida por una de lasparacentesis. Después, se hace una incisión de 5-6 mm (I), por la que se introducirá la LIO. Unairidotomía periférica debe realizarse en ese mo-mento o al final del procedimiento. (Cortesía deHighlights of Ophthalmology, Boyd, B. F.,"Atlas de Cirugía Refractiva").




¿Qué dificultad tiene esta técnica deimplantación?

La técnica se muestra en las figuras 44-5 a44-12. El implante de estas lentes se hace con lastécnicas que ya conocen bien los cirujanos del seg-mento anterior. Debido a que la cámara anteriorfáquica no es tan profunda como la afáquica y comola lente se manipula por delante del iris, debe tenerseun cuidado extraordinario para mantener la máximaprofundidad de la cámara anterior a lo largo de todoel procedimiento.

Enclavado a 2 manos

La pupila debe mantenerse moderadamentemiótica. Se hacen 1 ó 2 paracentesis de ayuda, segúnla técnica a emplear, para manipulación dentro de lacámara. (Fig 44-4). Se llena la cámara anterior deviscoelástico de alto peso molecular (Fig 44-4); nodebe usarse metilcelulosa. Se hace una incisión de 5-6 mm (fig 44-4). Debe realizarse una iridotomíaperiférica, en ese momento o al final del procedi-miento. (fig 44-11 44-12). La lente se introduce concuidado y despacio en el ojo (fig 44-5, 44-6), se rotacolocando su eje de 3 a 9 horarias y se centra sobre lapupila (fig 44-7). La herida se sutura parcialmente,dejando una apertura suficiente para introducir unaspinzas.

Figura 44-5: Técnica de implante quirúrgico de laLIO Artisan. Inserción - Estadio 1

Se coloca un deslizador a través de la inci-sión. Con el viscoelástico llenando la cámara anterior,la lente Artisan (L) se toma con una pinza especial (F)y se inserta en la cámara anterior sobre el deslizador.Con una cánula de irrigación ( C) situada en el asaháptica que aún queda fuera del ojo se empuja la lente(flecha) dentro de la cámara anterior.(Cortesía deHighlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlasde Cirugía Refractiva").

476 SECCION VII

Capítulo 44

Figura 44-6: Técnica de implante quirúrgi-co de la LIO Artisan Inserción . Estadio 2

Se utiliza un gancho manipulador deenclavado e irrigación (E) para colocar (fle-cha) la lente Artisan (L) en posición dentro dela cámara anterior. Cortesía de Highlights ofOphthalmology, Boyd, B. F., "Atlas deCirugía Refractiva").

Figura 44-7: Técnica de implante quirúr-gico de la LIO Artisan. Centrado

Se retira el deslizador. Un pinzaespecial Artisan (F ) agarra la lente ( L) y larota (flecha) hasta el eje de 3 a 9 horarias. Lalente se centra sobre la pupila y se presionacon cuidado sobre el iris con la pinza Artisan.La rama inferior de la pinza Artisan, (B),más larga que la superior, es un elementoimportante que asegura la estabilidad de lalente mientras se enclava al iris. (Cortesíade Highlights of Ophthalmology, Boyd,B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").



La lente se centra sobre la pupila y se presio-na suavemente sobre el iris con una pinza Artisan (fig44-7)- La rama inferior de estas pinzas es más larga,y esto es fundamental para asegurar la estabilidad dela lente mientras se le enclava el iris (fig 44-7, 44-8).Se introduce un gancho de irrigación Artisan a travésde la incisión de ayuda más cercana al extremo de lalente que se va a enclavar. Este instrumento estáarmado en ambos extremos, configurado para lamano derecha y la izquierda, para que se use depen-diendo de en qué pinza de la LIO se está enclavandoel iris.

Usando el gancho de enclavado, se levantaun pliegue del iris y se pasa a través de la ranura delháptico de la lente (fig 44-8 y detalle en fig 44-9). Elinstrumento se retira despacio, con cuidado de que noarrastre iris. La maniobra se repite en el otro extremode la lente (fig 44-10). Si no se ha realizado todavíauna iridotomía periférica, debe hacerse en este mo-mento (fig 44-11) La iridotomía es un parte vitaldel procedimiento y no debe omitirse. Se inspec-ciona la posición y la fijación de la lente (fig 44-12).Cuando esté perfecta, se cierra la herida cuidadosa-mente. Se retira toda la sustancia viscoelástica con

Figura 44-8: Técnica de implante quirúrgico de la LIO Artisan. Enclavado

El gancho de irrigación ( E) se introduce a través de una de las paracentesis de ayuda ( P) o a travésde la incisión principal, pasándolo por debajo de la LIO Artisan. Con este instrumento se levanta un plieguede iris (flecha) y se pasa a través de la hendidura de uno de los hápticos de la lente. El instrumento se retiralentamente, con cuidado de no arrastrar iris. La pinza Artisan ( F) estabiliza la lente durante esta maniobra.(Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

478 SECCION VII

Capítulo 44

Figura 44-9: Técnica de implante quirúrgico dela LIO Artisan. Enclavado. Detalle

Esta porción del háptico de la lente am-pliada, muestra como el instrumento de enclavado( E) encaja un pequeño pliegue de iris (I) por debajodel háptico. El pliegue del iris se empuja haciadelante como un quitanieves, (fecha blanca) y que-da capturado en la hendidura del háptico. La LIO seempuja hacia atrás (flecha negra) para ayudar estamaniobra. (Cortesía de Highlights ofOphthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de CirugíaRefractiva").

Figura 44-10 Técnica de implante qui-rúrgico de la LIO Artisan. Enclavado

La maniobra de enclavado serepite en el otro extremo de la lente Artisanempleando el gancho de irrigación. Paraello se introduce el gancho por la otraparacentesis de ayuda o a través de laincisión principal. La pinza Artisan ( F)estabiliza la lente durante la maniobra.Nótese el iris correctamente capturado porlas pinzas del háptico derecho (A). El re-cuadro muestra una vista magnificada deliris (I) capturado entre las pinzas del háptico(H). (Cortesía de Highlights ofOphthalmology, Boyd, B. F., "Atlas deCirugía Refractiva").



paciencia mientras que se mantiene la profundidadde la cámara anterior con solución salina balancea-das. Se administran gotas esteroides y antibióticas. Siquedase viscoelástico, debe usarse profilácticamente“Iopine” o “Latanoprost” para controlar cualquiersubida de presión.

Enclavado con una mano

Se están desarrollando instrumentos y técni-cas para hacer más fácil el enclavado del iris en lalente.


El curso postoperatorio es benigno, con unarápida recuperación de la visión. Como con cualquierotra cirugía intraocular, se le advierte al paciente queconsulte tan pronto como el ojo duela o enrojezca, osi se nubla la visión. Se vigila tonométricamente lapresión intraocular y fentobiomicroscópicamente, lareacción celular de la cámara anterior. Se aplicancolirios de esteroides y antibióticos hasta que hayaremitido toda reacción.

Figura 44-11: Técnica de implante quirúrgico de la LIO Artisan Iridotomía

Se hace una pequeña iridotomía superior con unas tijeras (S). Se asegura que estáatrapado todo el espesor del iris, tanto por el háptico derecho como por el izquierdo. (Cortesíade Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

480 SECCION VII

Capítulo 44

Complicaciones postoperatorias

¿Qué hacer si el implante deberecolocarse, retirarse o cambiarse?

Si la lente está descentrada, puede soltarseun háptico y volver a enclavarle el iris con ciertafacilidad. El desenclavamiento del iris sólo requierehundir un brazo del háptico mientras se estabiliza lalente con las pinzas. En el raro caso de que el iris noesté bien prendido por el háptico, puede volverse aenclavarlo repitiendo las maniobras que se muestranen las figs. 44-4 –44-10. Si se necesita retirar una LIO

(p.ej., para cambiar la potencia) la separación de loshápticos se hace tal y como está descrito arriba, bajoviscoelástico de alta densidad. Para ello, se agrandala herida, se saca la lente y se reemplaza. Debe tenersecuidado con el iris y con no tocar el endotelio corneal.

Disponibilidad

Las lentes pueden obtenerse de Ophtec,Schweitzerlaan 15, 9728 NR Groningen, Holanda.Se distribuyen para investigación clínica bajo laregulación de la FDA en EEUU por Ophtec USA Inc.,6421 Congress Ave., Suite 112, Boca Ratón, Florida33487.

Figura 44-12 Técnica de implante quirúrgico de la LIO Artisan: Configuración final.

Esta ilustración muestra una LIO Artisan correctamente colocada y centrada. La herida se cierraentonces cuidadosamente y todo el viscoelástico se retira meticulosamente mientras se mantiene laprofundidad de la cámara anterior. Note el iris correctamente atrapado ( A) dentro de las hendiduras de loshápticos. Iridotomía periférica (I )(Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas deCirugía Refractiva").



LENTE NU-VITA DE CÁMARAANTERIOR

La LIO fáquica de cámara anterior Nu-Vita(MA-20) esta producida por Bausch&Lomb. Se fa-brica con PMMA. Se está desarrollando una nuevageneración de lentes hechas con un hidrogelbiocompatible y pleglable, que se espera que sea mássegura que la de PMMA. También la suministraráBausch&Lomb.

La lente Nu-Vita, antes conocida como lentede cámara anterior de Baikoff, está basada en el tipode Kelman Multiflex. Waring enfatiza que el únicotipo de lente afáquica de cámara anterior que hasobrevivido durante los últimos 15 años es el tipoKelman Multiflex (fig. 44-13). La literatura clínicapublicada documenta que este tipo de lente es segurapara el ojo. De acuerdo con Waring, la ventaja deutilizar una lente fáquica de cámara anterior Multiflexes que es la lente más fácil de insertar y tiene menos

riesgo de daño quirúrgico o complicaciones quecualquier otra LIO fáquica.

Esta tecnología aprovecha el hecho de que lamayoría de los cirujanos pueden colocar una lente decámara anterior con más facilidad que otros tipos delentes.

En la figura 44-13, encontrarán una impor-tante comparación entre las principales característi-cas de la LIO fáquica de cámara anterior tipo Nu-Vita con los diseños Kelman Multiflex previos.


La técnica paso a paso se muestra y se descri-be en las figs. 44-14 a 14-19. Hay pocas diferenciascon el implante habitual de una lente de cámaraanterior tipo Kelman excepto por el mayor cuidadoque debe tenerse para asegurar una buena profundi-dad de la cámara anterior para evitar dañar el endoteliocorneal, el iris y el cristalino.

Figura 44-13: Comparación de la lente intraocular fáquica de cámara anterior tipo Nu-Vita con el diseñoKelman Multiflex previo.

(A) El primitivo diseño de la lente de cámara anterior Kelman Multiflex tiene los dos hápticos insertadosen el mismo lado de la óptica. ( B) La compresión (flechas) de los hápticos (líneas de puntos) se transfiere a un sólolado de la lente ( E). ( C) En el intento de distribuir las fuerzas de la compresión de forma más regular y prevenir quese descentre la lente, el diseño de la LIO Nu-Vita, la inserción de sus dos hápticos ( H) se hace en lados opuestos dela óptica. ( D) Muestra como la compresión (flechas) de los hápticos (línes de puntos) se distribuye ahora de una maneramás uniforme en partes opuestas de un mismo diámetro. Esto anula los desplazamientos laterales de la LIO debidosa la compresión. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

482 SECCION VII

Capítulo 44

La Dra. María Clara Arbeláez considera lalente Nu-Vita como su técnica de elección paracorregir la alta miopía de –8.00D ó más, porque losresultados son predecibles y seguros, y porque lalente proporciona una buena calidad de visión ymejora la sensibilidad al contraste. Remarca que debeutilizarse un miótico y que debe hacerse una pequeñairidectomía, tal y como se necesita para implantarcualquier lentes de cámara anterior. Esta lente es muydelicada y sus hápticos pueden romperse fácilmente.Su precio es de unos 700 dólares.

Cálculo del tamaño

Esta es una medida muy importante a reali-zar cuando se emplea la lente Nu-Vita. Es esencial

hacer un cálculo meticuloso del tamaño para evitarinsertar una lente que sea demasiado pequeña. LaDra. Arbeláez mide el limbo corneal de blanco ablanco y añade 1 mm. La necesidad de una medidaexacta del tamaño contrasta con la lente tipo Artisanque tiene la ventaja de que un único tamaño sirve paratodos los ojos, aunque sea más difícil de implantarque la Nu-Vita.

Asociación de alta miopía yastigmatismo

En estos pacientes, Arbeláez inserta la lenteNu-Vita primero, y meses después, en un segundopaso, continúa con LASIK para corregir el astigma-tismo.

Fig. 44-14: Técnica de inserción de la lenteintraocular fáquica de cámara anteriortipo Nu-Vita . Paso 1

Se realiza una incisión cornealautosellable temporal de 5 mm. Una pinza (F)coge la parte óptica de la lente intraocular (L)y la inserta en la cámara anterior, tal y comose muestra. El háptico debe introducirse“serpenteándolo” a través de laincisión.(Cortesía de Highlights ofOphthalmology, Boyd, B. F., "Atlas deCirugía Refractiva").



Fig. 44-15: Técnica de inserción de la lenteintraocular fáquica de cámara anteriortipo Nu-Vita . Paso 2

Las pinzas sujetan el háptico exter-no y empujan la óptica al interior de la cámaraanterior (flecha). La pinzas (F) se recolocanpara coger el codo ( H) del háptico proximaly continuar el empuje de la LIO hacia lacámara anterior (flecha). Esta técnica evita laintroducción de un instrumento dentro delojo fáquico a nivel del área pupilar. El hápticodistal se dirige directamente al ángulo. Elháptico proximal se coloca entonces en laincisión. (Cortesía de Highlights ofOphthalmology, Boyd, B. F., "Atlas deCirugía Refractiva").

Fig 44-16: Técnica de inserción de la lenteintraocular fáquica de cámara anterior tipoNu-Vita . Paso 3

Se puede revisar por gonioscopia laposición del háptico introducido. Así se asegu-ra que no ha atrapado la periferia del iris.Nótese que las dos plataformas de de esteháptico ( H) están realmente en su posicióncorrecta en el ángulo, sin pliegues en el iris. Elháptico proximal (S ) está todavía fuera de laincisión. (Cortesía de Highlights ofOphthalmology, Boyd, B. F., "Atlas deCirugía Refractiva").

484 SECCION VII

Capítulo 44

Fig. 44-17: Técnica de inserción de la lente intraocularfáquica de cámara anterior tipo Nu-Vita .Paso 4

Se coloca un manipulador de LIO bífido oabotonado en el puente curvado entre las 2 plataformadel háptico. Todo el háptico es empujado dentro del ojo(flecha) y colocado bajo el borde posterior de la inci-sión. Las plataformas se colocan en posición. Estatécnica evita la introducción de pinzas en un ojo fáquico.(Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B.F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

Fig. 44-18: Técnica de inserción de la lente intraocularfáquica de cámara anterior tipo Nu-Vita .Paso 5

Un espejo gonioscópico se emplea para revisarla posición de las plataformas proximales, y para asegu-rar que no hay pliegues del iris. Las plataformas distalesse revisan otra vez con el gonioscopio para asegurar queno se han desplazado durante la colocación del hápticoproximal. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology,Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

Fig. 44-19: Técnica de inserción de la lenteintraocular fáquica de cámara anterior tipo Nu-Vita .Paso 6

Si alguna de las dos plataformas de cadahápticos no está bien colocada, se posiciona co-rrectamente con un gancho de Sinskey o con uncistitomo ( H). Cada una de las 4 plataformas puedemanipularse de forma individual (flechas). Se rea-liza una iridotomía. Se extrae el viscoelástico y secierra la incisión con 2 ó 3 suturas (no se muestran).(Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd,B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").



LENTES FÁQUICAS DE CÁMARAPOSTERIOR “TIPO PLATO”

LENTES DURASPRECRISTALINIANAS DEBARRAQUER

En la búsqueda de corregir la alta miopía deentre –10 y –30 D con métodos distintos al LASIK,el catedrático Joaquín Barraquer, M.D., F.A.C.S.,desarrolló en 1995 una técnica de implantación deuna ingeniosa lente intraocular (LIO) fáquica dePMMA, que se coloca entre la cara posterior del irisy la cara anterior del cristalino (Fig. 44-27). Así,corrige miopías de entre –10 y –30 D.

Las razones para evitar el LASIK en la altamiopía han sido descritas con anterioridad: menorcalidad de visión y sensibilidad al contraste que conlas LIOs fáquicas, y los problemas ocasionales inhe-rentes a la técnica del LASIK.

El Prof. Barraquer ha implantado estaslentes en 281 ojos desde 1995 con la valiosa colabo-ración de la Dra. Mercedes Uxó. Ha realizado unseguimiento y análisis continuo y meticuloso decada caso. La Figura 44-20 muestra cómo esta lenteocupa el espacio precristaliniano y corrige la altamiopía.

SIGNIFICADO HISTÓRICO

Históricamente, debemos tener presente queJoaquín Barraquer, Director del Centro de Oftal-mología Barraquer, en Barcelona, y Catedrático deCirugía Ocular en la Universidad Autónoma de Bar-celona (España), tras llegar a ser reconocido mun-dialmente como líder en el implante de lentes decámara anterior hace más de 30 años, fue el primeroen presentar, a través de múltiples conferencias ypublicaciones internacionales, las complicacionesque estaba observando como consecuencia de laimplantación de esas lentes, aún habiendo sido ini-

Figura 44-20: Sistema refractivo de unpaciente con alta miopía con LIOprecristaliniana de cámara posterior ver-sus cristalino humano.

(A) La figura superior muestra larefracción en alta miopía con el punto focalde la imagen (F) por delante de la retina. Laimagen retiniana está desenfocada y borrosa.(B) La figura inferior muestra la refracciónpostoperatoria con una lente precristaliniana,con la imagen enfocada (F´) sobre la retina.(Cortesía de Highlights of Ophthalmology,Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

486 SECCION VII

Capítulo 44

cialmente un éxito. El hecho de que después de unestudio cuidadoso, el Prof. Barraquer haya creadoahora una nueva LIO de cámara posterior es impor-tante debido a su reputación y credibilidad, ambasampliamente respetadas.

DESCRIPCIÓN DE LA LENTE DEBARRAQUER

El Prof. Barraquer ha desarrollado sucesi-vamente tres generaciones de lentes. Las de tercerageneración han permitido solucionar los problemaspresentados por las lentes de las dos generacionesanteriores. La mayoría de la casuística de Barraquerse ha llevado a cabo con las lentes de la tercerageneración, que se empezaron a utilizar en junio de1997 (218 ojos de un total de 281).

Las lentes son fabricadas en Francia porCorneal W.K. Se apoyan en el sulcus iridociliar(Fig. 44-28). Los hápticos de la lente son dos asasflexibles, cuyos extremos están separados 14 mm(Fig. 44-21) para permitir el adecuado apoyo en elsulcus (Figs.44-27 – 44-28). El cuerpo de la lentemide 9 mm de diámetro, de los que los 6 mmcentrales tienen función óptica, y a cada lado seprolonga en dos placas, de 1,5 mm cada una, necesa-rias para evitar la captura de la lente por el iris cuandola pupila se dilata y se contrae. El iris se desliza deforma uniforme sobre las placas y la parte óptica de

la lente. La LIO queda situada delante del cristalinoy detrás del iris (Figs. 44-27 – 44-28).

Dos canales laterales aseguran la comunica-ción con la cámara posterior y la adecuada circula-ción del humor acuoso en el espacio entre la LIO y lacara anterior del cristalino. Esto evita un efectoventosa que podría producir contacto entre la caraposterior cóncava de la LIO miópica y la cara ante-rior convexa del cristalino. La cara anterior de la LIOes ligeramente convexa. La corrección óptica seproduce por la diferencia de curvaturas entre las doscaras de la LIO (Figs. 44-21 - 44-28). Este diseño nointerfiere el movimiento normal del iris y hace que semantenga una separación suficiente entre el implantey la cara anterior del cristalino.

VENTAJAS DE LA LENTE DEBARRAQUER

La lente precristaliniana de Barraquer, consu óptica de 6 mm, previene que el paciente veaimágenes confusas cuando la pupila se dilata por lanoche. La midriasis espontánea de la pupila por lanoche es particularmente frecuente en pacientes jó-venes con alta miopía. Las lentes blandas plegablesutilizadas para la alta miopía tienen un área ópticacentral más pequeña y algunos pacientes tienen conellas problemas de visión nocturna.

Figura 44-21: Las lentes precristalinianas decámara posterior de Barraquer.

En la parte superior, se muestra lalente de segunda generación y en la parte infe-rior, la de tercera generación, que es la elecciónactual de Barraquer. Hay poca diferencia entrelas dos lentes. La de tercera generación tiene unalongitud de 9 mm, en vez de los 8 mm de la lentede segunda generación. La lente de tercerageneración tienen dos platos de 1,5 mm cada unocolocados uno arriba y otro abajo, lo que previe-ne la captura de la lente por la pupila. El resto delas características son iguales para ambos tiposde lentes: óptica de 6 mm de diámetro y hápticosflexibles de 14 mm de diámetro. En ambas lenteslos canales de circulación del humor acuoso,entre la cara posterior de la LIO y la cara anteriordel cristalino, aseguran un buen flujo acuosopreviniendo el efecto de succión de la LIO que sepresentaba en las lentes de primera generación.



Figura 44-22: Técnica de Barraquer deimplante de la LIO precristaliniana de cá-mara posterior. Paso 1

Con un bisturí de diamante se hace unaincisión no penetrante a 1 mm por detrás dellimbo (K). La incisión se inicia en esta figuraa las 2 horarias mientras que el bisturí (K) sedesplazó ya a las 10 horarias. Esta incisión seextiende una longitud de 8 mm (flecha). Estees el primer plano de la incisión en dos planos.Pinza de fijación (F). Se realiza unaparecentesis temporal en el limbo con uncuchillete (S). Nota: las iridiotomías periféricas(B) ya se realizaron con el láser YAG 15 díasantes de la operación para facilitar la circula-ción del humor acuoso desde la cámara poste-rior a la anterior y evitar el bloqueo pupilarrelativo y el posible glaucoma por cierre angu-lar. (Cortesía de Highlights ofOphthalmology, Boyd, B. F., "Atlas deCirugía Refractiva").

Figura 44-23: Técnica de Barraquer deimplante de la LIO precristaliniana decámara posterior. Paso 2

Se inyecta una sustanciaviscoelástica con una cánula a través de laparacentesis (C) para llenar la cámara an-terior. Esto mantendrá la profundidad de lacámara y aumentará la dilatación de lapupila. En un extremo de la incisión limbalno penetrante, se realiza una incisión hori-zontal biselada con un queratotomo (D),mostrada en la figura a las 2 horarias. Estoinicia el segundo plano de la incisión endos planos. Pinza de fijación (F). (Cortesíade Highlights of Ophthalmology, Boyd,B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

488 SECCION VII

Capítulo 44

DESVENTAJAS DE LA TÉCNICA

Insertar un cuerpo extraño entre la cara pos-terior del iris y la cara anterior del cristalino puedeproducir lesiones de estos delicados tejidos, por loque se requiere la experiencia de un cirujano alta-mente cualificado. Quizás, con el tiempo, másexperiencia, preparación y entrenamiento de otroscirujanos, esta técnica llegue a ser un avance impor-tante, mucho menos costoso que las actuales técni-cas con láser y que esté al alcance de más cirujanosy pacientes. Por lo demás, las desventajas de latécnica son las propias de una cirugía que abre lacámara anterior.

TECNICA QUIRÚRGICA PASO APASO

1) Dos semanas antes del implante de lalente se realizan dos iridotomías con láser YAG(Fig. 44-29 A)

2) Anestesia general. Este ha sido el métodopreferido por el Profesor Barraquer durante muchosaños.

3) Manitol intravenoso, con el propósito deobtener una hipotonía máxima.

4) Colgajo conjuntival de base en fórnix.

Figura 44-24: Técnica de Barraquer de implante de la LIO precristaliniana de cámara posterior.Paso 3

(A) Se completa con las tijeras de José Barraquer (S) la incisión horizontal biselada en dosplanos (flecha roja). (B) Con una cánula se introduce el viscoelástico detrás del iris, delante delcristalino, hacia el sulcus ciliar a las 6 horarias (flecha azul 1) y finalmente (flecha azul 2) a las 2 horarias.Esto facilitará la introducción de los hápticos flexibles en el sulcus. (Tomado de Boyd, B: “Atlas ofRefractive Surgery”)(Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de CirugíaRefractiva").



5) La técnica paso a paso se ilustra enlas Figs. 44-22 a 44-28 y se describe en susrespectivas leyendas.

6) Viscoelástico en la cámara anterior(Figs. 44-23 - 44-24) y detrás del iris a las 6 ya las 2 horarias. Sirve como un lubricanteprotector y antitrauma.

7) Cuando la lente está “in situ” (Fig.44-28), se sutura la incisión con 7 ó más puntosde nylon 10-0. Losnudos se entierran en el lado corneal de laincisión.

8) Se contrae la pupila inyectando encámara anterior acetilcolina al 1%. En estepaso es importantepresionar suavemente con la cánula la superfi-cie anterior de la LIO, para facilitar la miosis ycomprobar el centrado de la lente.

9) Se sustituye la sustanciaviscoelástica por solución salina balanceada.

10) Se sutura sobre la herida el colgajoconjuntival de base en fórnix.

Figura 44-25: Técnica de Barraquer de implantede la LIO precristaliniana de cámara posterior.Paso 4

Las lente precristaliniana (L) se introduceen el ojo, manteniendo un plano tan paralelo comosea posible al iris para evitar dañar la cápsula ante-rior del cristalino. Se sujeta la lente intraocular porsu plataforma proximal (P) con unas pinzas (F), y seguía con un gancho de Sinsky (H) introducido en elagujero de manipulación (M) de la plataforma. Elháptico distal es empujado hacia el sulcus ciliar(flecha). (Cortesía de Highlights of Ophthalmology,Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

Figura 44-26: Técnica de Barraquer de im-plante de la LIO precristaliniana de cámaraposterior. Paso 5

Una vez que la lente precristalinianase encuentran dentro del ojo, el gancho deSinsky (H) se coloca en el agujero de manipu-lación de la plataforma y empuja la lente lejosde la incisión (flecha roja). Al mismo tiempo,las pinzas de punta roma (F) sujetan el hápticosuperior por su agujero de manipulación. Elháptico es comprimido y dirigido detrás deliris hacia el sulcus ciliar (flecha azul). Duranteesta maniobra, se utiliza el gancho de Sinskypara presionar ligeramente la óptica de la LIO,ayudando así a colocar el háptico detrás deliris.(Cortesía de Highlights ofOphthalmology, Boyd, B. F., "Atlas deCirugía Refractiva").

490 SECCION VII

Capítulo 44

CÓMO ENCARGAR UNA LENTEPERSONALIZADA PARA CADAPACIENTE

Barraquer y Uxó envían al fabricante(Corneal, W. K.) la siguiente información clínicapara poder obtener una lente de valor dióptricoadecuado a cada paciente.

1. Agudeza visual sin corrección.2. Agudeza visual con corrección de gafas

o de lentes de contacto.3. Corrección con gafas y distancia al vér-

tice-córnea.4. Refracción con el autorrefractómetro.5. Longitud axial del ojo.6. Profundidad de la cámara anterior.7. Lecturas queratométricas.8. Topografía corneal.

DÓNDE ESTÁ DISPONIBLE LALENTE DE BARRAQUER

Esta lente está disponible a través de lasiguiente compañía: CORNEAL, Groupe W. K. *.;Parc d’Activities Pré Mairie; B.P. 13; F-74371PRINGY Cedex, Francia – FAX N: 33-04 50 27 2689.

Figura 44-27: Vista lateral de la maniobra de implan-te de la lente precristaliniana de Barraquer.

La técnica de implante se muestra en las figuras44-25 y 44-26 como la vería el cirujano. En esta figura semuestra en una visión lateral. De este modo se obtieneuna demostración gráfica de cómo la lente se deslizadentro del estrecho espacio existente entre la cara poste-rior del iris y la cara anterior del cristalino. (1) Representala óptica de la lente. (H) El háptico distal está siendointroducido en el sulcus iridociliar (flecha roja). (2) Lasdos flechas azules muestran la posición definitiva de lalente. (L) Muestra el cristalino del paciente. La flechaverde indica donde el otro háptico va a colocarse en elsulcus. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd,B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

Figura 44-28: Técnica de implante de Barraquerde implante de la LIO precristaliniana de cá-mara posterior. Configuración final

Esta vista transversal oblicua muestra laconfiguración final tridimensional de la LIOprecristaliniana ya colocada. Nótese que la inci-sión se sutura con 9 ó 10 puntos corneoescleralesinterrumpidos. Se ofrece esta sección transversalde la LIO para revelar su relación con la cápsulaanterior (A) del cristalino. La LIO no contacta conel cristalino excepto en dos pequeñas áreas cercade la periferia (ver flechas). Los hápticos, de14mm de diámetro, son debidamente colocados enel sulcus ciliar (S). Nótese las iridotomíasperiféricas con láser YAG (B). (Cortesía deHighlights of Ophthalmology, Boyd, B. F.,"Atlas de Cirugía Refractiva").



COMPLICACIONES

Opacidades post-operatorias del cristalino

Con las lentes de tercera ge-neración, se han observadoopacidades subcapsulares del crista-lino en un 10% de los 218 ojos opera-dos. Estas opacidades han aparecidoentre los 11 y los 36 mesespostoperatorios.

El tratamiento de estoscasos consistió en extraer la LIO,efectuar una extracciónextracapsular de la catarata e im-plantar una LIO afáquica dentrode la cápsula. Con ello, se restau-ró una excelente agudeza visual.

A s t i g m a t i s m opostoperatorio

La incisión en el limbocorneoescleral superior entre las10 y las 2 se cierra con una suturacon la tensión adecuada parasellarla herméticamente. En lasetapas iniciales del postoperatoriose observa un astigmatismo de –4 o más D según laregla (Fig. 44-29 A). Al cicatrizar la incisión, esteastigmatismo se reduce espontáneamente a –0,75 ó–1 D según la regla (Fig. 44 – 29 B). Si el astigmatis-mo persiste, las suturas responsables pueden cortarsecon láser YAG a los 2 meses de la operación.

Joaquín Barraquer cree que el bajo astig-matismo postoperatorio (Fig. 44 – 29 B) es el resul-tado de la correcta cicatrización de una incisiónrealizada en dos planos en el limbo quirúrgico (cór-neo-escleral), suturada de forma precisa y en la quea los 2 meses de la operación, si es necesario, se cortaalgún punto de sutura responsable del astigmatismopor tracción.

Figura 44-29 A-B: Resultado postoperatorio con pupilaintacta y leve astigmatismo después de la técnica deBarraquer de implante de la LIO precristaliniana.

La figura 44-29-A (arriba) muestra un ojo derecho conalta miopía en el estado preoperatorio. El paciente tiene 39 años,su agudeza visual es de 0,5 (20/40) J1 con una corrección de –23.00 –1.00 x35º. Se realizó una iridotomía a las 10 horarias yotra a las 7, con láser YAG, 15 días antes de la operación. Lafigura de la derecha muestra ese mismo ojo 9 meses después dela operación, con una agudeza visual de 0,9 (20/22) J1 y con unabuena acomodación para leer sin gafas. Obsérvese cómo noexisten precipitados queráticos ni sobre la superficie de la lenteprecristaliniana ni en la cápsula anterior del cristalino. Lacámara anterior es normal y la reacción pupilar fotomotora esbuena. Tonometría de aplanación de 11 mm Hg. En la parteinferior de esta figura se muestra una topografía corneal delmismo ojo a los 40 días de la operación con un astigmatismo de–0,66 D según la regla. El astigmatismo según la regla 7 díasdespués de la operación era de –4 D. (Fotografías por cortesíadel Profesor Joaquín Barraquer, M.D., F.A.C.S.).

492 SECCION VII

Capítulo 44

Figura 44-30: Técnica de inserción de la LIO plegable fáquicade cámara posterior (ICL). Paso 1

Una semana antes del implante de la LIO, se hace unadoble iridotomía periférica con láser YAG ( A) para evitar elbloqueo del iris. Las iridotomías serían muy difíciles de realizarintraoperatoriamente debido a la gran midriasis. Primero, serealiza una incisión temporal en córnea clara de 3 mm ( C) , asícomo 2 paracentesis de ayuda (S) separadas 90 grados de laincisión principal y 180 grados entre sí. La cámara acuosa se llenacon material viscoelástico (no mostrado). La lente plegable decámara posterior se colocará entre el iris y el cristalino. La lenteplegada (L) se inserta dentro del ojo por medio de un inyectorespecial (I) que se ha introducido a través de la incisión corneal.Un émbolo (P) empuja el háptico distal dentro de la cámaraanterior (flecha) mientras la LIO se despliega, según se muestra.Los hápticos se situarán más tarde en la cámara posterior. La lentese implanta desde el lado temporal del ojo. (Cortesía de Highlightsof Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de CirugíaRefractiva").(Tomado de Boyd, B: “Atlas of Refractive Surgery”)

LENTES FÁQUICAS DE CÁMARA POSTERIOR PLEGABLESLENTES FÁQUICAS DE CÁMARA POSTERIOR PLEGABLESLENTES FÁQUICAS DE CÁMARA POSTERIOR PLEGABLESLENTES FÁQUICAS DE CÁMARA POSTERIOR PLEGABLESLENTES FÁQUICAS DE CÁMARA POSTERIOR PLEGABLES“TIPO PLATO”

(Lentes de contacto implantables)

Se trata de un ingeniosa lente, originalmenteconocida como “lente de contacto implantable” (ICL,Implantable Contact Lens) “lente blanda plegableprecristaliniana”, de la que fueron pioneros RicardoGuimaraes M. D., en Brasil, y Roberto ZaldívarM.D. en Argentina. Está fabricada por la compañíasuiza “Staar Surgical”. El nombre original de ICL seescogió para distinguir esta lente de las lentesintraoculares de cámara posterior. Muchos cirujanosse refieren esta lente como lente fáquica plegable decámara posterior, para evitar confusiones con eltérmino de “lente de contacto implantable”.La característica principal de esta lente es el nuevomaterial con el que se fabrica: una mezcla de hidrogely polímero de colágeno, llamado “collamer”. Esblanda, muy permeable e hidrofílica. Su espesor esmuy fino, de sólo 100 micras, lo que contrasta con elmilímetro que tiene una lente de silicona de 30dioptrías.

La ICL se coloca en cámara posterior, entreel iris y el cristalino. La nueva ICL no contacta con la

superficie del cristalino, de la que queda separada de100 a 150 micras (fig 44-31B ). Este espacio permitela circulación acuosa entre ambas estructuras. Estanueva lente es tan fina e inocua que casi no movilizapigmento en el ojo.

Indicaciones

Guimaraes recomienda esta lente para lospacientes adultos jóvenes con miopía mayor de –10dioptrías como primera opción y para todo caso conhipermetropía mayor de +3 D.

Zaldivar , que ha limitado su práctica a lacirugía refractiva y que tiene una amplia experienciacon todos los procedimientos refractivos, prefiere suuso para pacientes con más de 10 dioptrías de miopíao más de 4 de hipermetropía. Con estas lentes, Zaldívarha corregido hasta 20 dioptrías de miopía y 12 dehipermetropía.



Figura 44-31-A Técnica de inserción de la LIO plegable fáquica de cámara posterior (ICL). Paso 2

La lente (L) se muestra desplegándose a medida que el émbolo del inyector la empuja (flecha) más dentrode la cámara anterior. Esta ilustración se muestra desde la perspectiva del cirujano cuando está operando. La lentese implanta desde el lado temporal del ojo, como se muestra en la figura 44-31-B y C. (Cortesía de Highlights ofOphthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

ICL vs LASIK

Tanto Guimaraes como Zaldívar conside-ran que los pacientes con miopía de menos de –9 Dson mejores candidatos para LASIK. Los pacientescon más de 10 D padecen deslumbramientos y pre-sentan una pobre sensibilidad al contraste después desometerse a LASIK. Por ello, prefieren emplear lalente ICL en lugar de LASIK en el grupo de pacientescon ametropías elevadas.

Desventajas de la ICL

Hay dos desventajas principales: 1) Es unprocedimiento algo arriesgado, que debe ser realiza-do por un cirujano muy experimentado para evitar

dañar tejidos vitales circundantes, especialmente elcristalino (figs. 44-31B y C; 44-32B y 44-33) y 2).Tiene un elevado coste. La lente, que se fabrica enSuiza, cuesta aproximadamente 700 dólares. El costefinal de envío y mensajería sin incluir las tasas deimportación es de unos 800 dólares. Obtener laslentes del fabricante tarda aproximadamente 1 mes.

Descripción de la lente

Staar Surgical la identifica como la IC 2020.Tiene una ópticade 5 mm de diámetro, plana, delica-da, tipo plato, y una háptica muy fina (Figs 44-31 B-C). Es plegable (figs 44-31 A-C). Se inserta a travésde una incisión corneal temporal, en córnea clara,valvulada, de 3 mm de anchura.

494 SECCION VII

Capítulo 44

Figura 44-31-B Técnica de inserción de laLIO plegable fáquica de cámara posterior(ICL)- Sección del paso 2

Con las cámaras acuosas llenas deviscoelástico, se inyecta una lente fáquica(cplegable de cámara posterior (C) mediante uninyector especial introducido a través de unapequeña incisión corneal. El émbolo (P ) delinyector empuja la LIO dentro de la cámaraanterior llevando el háptico distal directamentehacia el ángulo iridocorneal ( A). Nótese laposición de la LIO (C) , cuando se desdobla, enrelación con el cristalino ( L). (Cortesía deHighlights of Ophthalmology, Boyd, B. F.,"Atlas de Cirugía Refractiva").

Figura 44-31 C Técnica de inserción de laLIO plegable fáquica de cámara posterior(ICL)- Sección del paso 2

El émbolo ( P) continúa empujando(flecha) la LIO ( C) fuera del inyector hastaque la lente completamente desdoblada quedadescansando en la cámara anterior sobre eliris. El inyector se retira. (Cortesía deHighlights of Ophthalmology, Boyd, B. F.,"Atlas de Cirugía Refractiva").



Figura 44-32 A. Técnica de inserción de la LIO plegable fáquica de cámara posterior (ICL). Paso 3

El háptico distal de la ICL se coloca detrás del iris antes que el proximal. Con una espátula (S) introducida poruna de las paracentesis de ayuda, se empuja con delicadeza la extremidad distal de la ICL (flecha) a la cámara posterior,hacia el sulcus ciliar. Se repite la misma maniobra con el háptico superior. Esta ilustración muestra la perspectiva vistapor el cirujano mientras está operando. La lente se implanta desde el lado temporal del ojo como se muestra en la figura44-32 B.(Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

Técnica de implante.

Una semana antes de la intervención, serealizan 2 iridectomías periféricas con láser YAG,para evitar el bloqueo pupilar (fig 44-30). Se hacen 1semana antes de la cirugía porque son difíciles dehacer durante la intervención cuando la pupila estádilatada. La iridectomía se sitúa muy cerca de las 12horarias.

Implantar la lente requiere una incisión tem-poral en córnea clara de 3 mm. La lente es tan fina quepuede plegarse e introducirse a través de esta pequeñaincisión (fig 44-31ª). La técnica quirúrgica debe sermuy suave. La incisión temporal corneal se sigue de

dos paracentesis de ayuda. Después, la cámara sellena de viscoelástico. La pupila debe estar muydilatada. La lente debe acomodarse doblada en elcartucho de un inyector ad hoc, y empujarse ydesplegase muy despacio dentro del ojo (fig. 44-30,44-31 A-C).

El inyector de lentes recientementerediseñado tiene una esponja unida al émbolo quefacilita la inserción, previene las burbujas de aire ypermite una mejor colocación de la lente. Se empujael émbolo y se expulsa la lente en la cámara acuosa.Se coloca el háptico distal debajo del iris con unaespátula, sin presionar sobre el disco óptico de la LIO(figs. 44-32, 44-33).

496 SECCION VII

Capítulo 44

Figura 44-32 B. Técnica de inserción de la LIOplegable fáquica de cámara posterior (ICL). Paso 3

Se introduce una espátula de gancho a travésde una de las paracentesis de ayuda y se acopla a laplataforma distal de la LIO. La espátula empuja elháptico distal hacia detrás del iris (flecha verde) y dentrodel sulcus ciliar. (Cortesía de Highlights ofOphthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de CirugíaRefractiva").

Figura 44-33. Técnica de inserción de la LIOplegable fáquica de cámara posterior (ICL).Paso 4

La espátula (S) engancha el hápticoproximal de la LIO y lo empuja (flecha blanca) detrásdel iris (flecha verde) hacia el sulcus ciliar.(Cortesíade Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F.,"Atlas de Cirugía Refractiva").(Cortesía deHighlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlasde Cirugía Refractiva").

A medida que la lente se va inyectando, sedesliza sobre la superficie anterior del cristalin. Lalente se abre o desdobla (fig. 44-31ª). Cuando la lenteestá flotando en el viscoelástico en la superficie delcristalino, el cirujano debe introcucir las dos platafor-mas de cada háptico detrás del iris, en el sulcus (fig44-32 A-B). Cuando los hápticos están situadosdetrás del iris (fig 44-33), se deja la lente en la cámaraposterior. Se retira el viscoelástico (fig 44-34), y semiotiza la pupila con acetilcolina. Zaldívar empleaMiochol.



Figura 44-34: Sección conceptual de todos los estadios del implante de la LIO plegable fáquica de cámara posterior(ICL)-

Esta sección del globo ocular muestra la inserción y desdoblamiento de la ICL comparado con su posición finalpor detrás del iris y delante del cristalino (1 ). El émbolo (P ) del inyectorr empuja el háptico distal hacia la cámara anterior(flecha azul) mientras la LIO se va desplegando. (2 ). En una maniobra más tardía, los hápticos se colocan (flechas rojas)en la cámara posterior, detrás del iris y dentro del sulcus ciliar. Después se miotiza el iris con un colirio. En el recuadrose muestra la visión del cirujano del estado final. La ilustración es una sección del ojo tomada a lo largo del meridianode 3 a 9 horarias, ya que la lente se introduce desde el lado temporal.(Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd,B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

Complicaciones

En un grupo de 160 ojos humanos (pacien-tes) intervenidos por Guimaraes no ha habido com-plicaciones por la ICL. Este autor ha observado queeste grupo de pacientes ha sido el que ha quedado mássatisfechos de todos los grupos sometidos a cirugíarefractiva que ha tenido. Tiene pacientes a los que seles ha implantado una ICL en un ojo y en el otro se hatratado con LASIK. Los pacientes pueden compararlos resultados por sí mismos. Incluso aunque lacorrección empleando ICL era mucho mayor, lospacientes decían que en el ojo con la ICL tenían unavisión mejor que en el que se había realizado un

procedimiento refractivo corneal. Guimaraes consi-dera que la ICL es segura porque es reversible, ofrecepredictibilidad y da alta calidad de visión.

Zaldivar empezó a trabajar con esta lente en1993. Después de 4 años de seguimiento, ningúnpaciente del grupo inicial ha desarrollado cataratas.Al principio, Zaldívar estaba preocupado por elocasional desarrollo de glaucoma de dispersiónpigmentaria debido al contacto del iris con la lente,pero las primeras lentes de este tipo fueron rediseñadasy mejoradas. Esta nueva lente es tan fina que prácti-camente no produce daño ni movilización de pig-mento en el ojo.

498 SECCION VII

Capítulo 44

BIBLIOGRAFIA

Baikoff, G., "Phakic Anterior Chamber Intraocu-lar Lenses", International Ophthalmology Clin-ics, Vol. 31:1, Winter, 1991.

Barraquer, Joaquin, "Pre-Crystalline Posterior Cham-ber Phakic Intraocular Lenses for High Myopia",Highlights of Ophthalmology Journal, Nº 2,1998;16-24.

Guimaraes, R., "The Implantable Contact Lens",Highlights of Ophthalmology Journal, Nº 4,1998;39-42.

Landerz, M., Worst, JG., Siertsema, JV., Van Riji G.,"Correction of High Myopia with the Worst MyopiaClaw Intraocular Lens", Journal of Refractive Sur-gery, 11:1995.

Worst, J., "The Artisan IOL for the Correction ofRefractive Errors", Highlights of OphthalmologyJournal, Nº 3,1999.

Zaldivar, Roberto, "The Implantable ContactLens", Highlights of Ophthalmology Journal, Nº4,1998;39-42.

Benjamin F. Boyd, M.D., F.A.C.S.Editor in ChiefHighlights of OphthalmologyBox 6-3299 -El DoradoPanama, Rep. of PanamaFax= (507) 317-0156E-mail: [email protected]


LASIK VS IMPLANTE DE LIO FAQUICO PARA LA CORRECCION DE LA MIOPIA

Paul S. Koch, M.D.

Capítulo 45VENTAJAS RELATIVAS DEL LASIK Y DELIMPLANTE DE LIO FÁQUICA PARA LA

CORRECCIÓN DE LA MIOPÍA DE8 A 12 DIOPTRÍAS

Entre los misterios que todavía deben resol-verse respecto al LASIK está cuál es el rango supe-rior de su valor práctico. Hay un nivel alto de miopía-que varía de un paciente a otro, pero que es signifi-cativo en una población amplia-, en el que tras unaoperación de LASIK la córnea puede empezar a pre-sentar complicaciones, deduciéndose de ello que de-bía haberse empleado otro método de corrección dela miopía. Cuando la técnica LASIK se empezó aemplear, hubo intentos de corregir hasta 25 dioptríasde miopía. Esto resultó bastante insatisfactorio, porlo que el rango a corregir con LASIK se bajó bastan-te. Existe el consenso general de que LASIK es unatécnica bastante buena para corregir hasta 8 dioptrías,y que no lo es para corregir más de 12. Queda endiscusión si el LASIK es igual o mejor que otrastécnicas para corregir miopías de 8 a 12 dioptrías.

Hay pocas alternativas al LASIK en este gru-po de ametropías. Una alternativa posible es implan-tar una LIO fáquica. Otra alternativa menos atractivasería la lensectomía con implante de LIO. Lalensectomía es rápida y eficaz, con una recuperaciónvisual muy rápida, habitualmente en minutos u ho-ras. Sin embargo, el riesgo para el ojo en lo que res-pecta a complicaciones retinianas en los casos de granmiopía podría ser excesivo, teniendo en cuenta elcarácter electivo del procedimiento.

Las principales opciones serían LASIK y LIOfáquicas.

Una LIO fáquica muy buena es la lente“Ophtec ArtisanTM”, de Holanda. Esta lente está dis-ponible en ensayos clínicos norteamericanos, conpotencias de entre –5.00 y –20.00 dioptrías. Fuera deEEUU se dispone de rangos más amplios. Esta LIO

es una lente rígida de polimetilmetacrilato (PMMA),con un diámetro óptico de 6 mm hasta –15.00dioptrías, y de 5 mm de –16.00 a 20.00 dioptrías.

Pueden revisarse series de pacientes paradeterminar si las lentes Artisan presentan diferentesresultados comparadas con LASIK para grupos de-terminados de pacientes con refraccionespreoperatorias de –8.00 a –12.00 dioptrías. Al com-pararse las 2 técnicas, es posible determinar si a estenivel de corrección de refracción existe alguna ven-taja objetivable de una técnica frente a la otra.

Técnica quirúrgica:Implante para miopía “OphtecArtisan”

Se anestesia el ojo por bloqueo peri oretrobulbar. El procedimiento puede realizarse conanestesia tópica, pero las dificultades de introducción,enclavamiento y manipulación pueden provocar pér-dida de viscoelástico, sobre todo si se mueve el ojo,permitiendo así un contacto PMMA-endotelio. Elriesgo de contacto endotelial debe evitarse, porqueuna de las ventajas de estas lentes es que la pérdidade células endoteliales es prácticamente nula cuandola cirugía se realiza cuidadosamente.

Se hacen 2 incisiones de manipulación en lacórnea periférica, paralelas al eje de la inserción dela LIO. Por ejemplo, si la lente se va a insertar en elojo derecho en posición horaria de 9 a 3, la incisiónse realizará de 10 a 2 y de 8 a 4. Estas incisiones sehacen para permitir la entrada de la aguja de encla-vamiento, y deben dirigirse exactamente hacia el

500 SECCION VII

Capítulo 45

punto donde tendrá lugar el enclavamiento del iris(Figura 45-1).

Una vez que se han realizado las incisiones,se irriga la cámara anterior con “Miochol”. Despuésse rellena con una substancia viscoelástica cohesivacomo “Healon” o “Amvisc Plus”. Estas substanciasson muy útiles en los casos de implante de LIOfáquica, porque puede expulsarse fácilmente fuera del

ojo por irrigación al final del procedimiento. (Figu-ras 45-2 , 45-3).

La incisión principal para introducir la LIOfáquica debe realizarse de un modo muy específico.Una simple incisión directa plana en la córneaperiférica facilitaría la salida de la substanciaviscoelástica de la cámara anterior durante el encla-vamiento, haciendo el caso más difícil de lo necesa-rio. La mejor incisión presenta un surco de espesorparcial, y después un túnel corneal poco profundode sólo 1 ó 2 mm hasta la cámara anterior. Esto pro-porciona un labio de incisión corneal adecuado y a lavez limita cuánto tiene que deformarse la incisióncuando se introducen los instrumentos de enclava-miento (Figuras 45-4 y 45-5).

La LIO se introduce en la cámara anterior yse la deja descansar allí. A continuación, se cierra laincisión con 2 ó 3 suturas interrumpidas de nilón de10-0, a fin de hermetizar la cámara anterior. El con-tacto entre el iris y la LIO es esencial para enclavarlacon facilidad; para ello, se introduce un gancho demanipulación, se coloca en la parte de arriba del im-plante, y se presiona suavemente la lente hacia abajocontra el iris para apartar la substancia viscoelásticaque separa la LIO del iris. Empujar la lente haciaabajo también incrementa la separación del implanteal endotelio corneal. El gancho rota la lente hasta

Figura 45-1. Las 2 incisiones de ayuda no son radiales, sinoparalelas a la dirección de inserción del cristalino. Las dos inci-siones de ayuda deben dirigirse directamente al punto del irisdonde tendrá lugar el enclavamiento.

Figura 45-2. Se inyecta un miótico en el ojo. Nótese que la agu-ja apunta directamente hacia el lugar del futuro enclavamiento.

Figura 45-3. Después de miotizarse la pupila, se inyecta unasubstancia viscoelástica en cámara anterior. Aún a riesgo de serredundantes, obsérvese otra vez que la dirección de la incisióncorneal no es radial, sino que se dirige hacia el punto de enclava-miento.



llevarla a la perpendicular de la incisión inicial. Uti-lizando de nuevo el ejemplo de una incisión en posi-ción horaria a las 9, la lente se coloca inicialmente enposición de 9 a 3, y después se rota de 6 a 12. (Figu-ras 45-6 y 45-7).

Se introduce en el ojo la aguja de enclava-miento a través de una de las incisiones de manipu-lación antes de que las pinzas que sostienen la LIOpasen a través de la incisión principal. Si se realizanestos pasos al revés, es frecuente observar fugas de

la substancia viscoelástica por la incisión principalcuando se introducea la aguja de enclavamiento. Portanto, la aguja siempre se introduce primero.

La pinza de introducción de la LIO sostienela óptica de la lente suavemente hacia abajo, contrael iris, mientras se realiza el primer enclavamiento.La punta de la aguja empuja el iris hacia abajo y de-lante, arrastrando algo de iris; después, se levanta ypasa entre los dos brazos de la pinza de la LIO,incarcerando el iris en la pinza de la LIO con un solo

Figura 45-4: La incisión principal para insertar la LIO se realizaen 2 planos. El primero es un canal de aproximadamente la mi-tad del espesor de la córnea.

Figura 45-5. El segundo plano es un túnel corto de aproximada-mente 1 a 2 mm. El canal y el túnel se planean de tal forma queel canal externo y el túnel interno están en una línea paralela aliris y un poco por encima de él. Esto minimiza la probabilidadde distorsión de la incisión y escape del viscoelástico.

Figura 45-6. La lente intraocular se deposita en la cámara ante-rior y se deja allí hasta que la incisión se ha suturado y se hacontrolado la cámara anterior.

Figura 45-7. Se rota la LIO con un gancho manipulador hastacolocarla perpendicularmente a la dirección de la incisión. Porejemplo, en el caso de una incisión temporal en el ojo derecho,la lente se inserta de 9 a 3 horarias, y después se rota de 12 a 6horarias.

502 SECCION VII

Capítulo 45

y sencillo movimiento. Si la cantidad de iris encla-vado en la pinza es insuficiente, el movimiento pue-de repetirse hasta que se atrape una cantidad sufi-ciente de iris (figuras 45-8 y 45-9).

En este momento se inyecta en el ojo unpoco más de substancia viscoelástica para profundi-zar la cámara y empujar la LIO contra el iris. Des-pués, se repite la maniobra en la otra pinza de la LIO,

utilizando la segunda incisión de manipulación pararealizar el segundo enclavamiento. La posición de laLIO durante el proceso de enclavamiento es crítica,ya que la LIO debe estar perfectamente centrada so-bre la pupila cuando atrapa el iris. Si no queda cen-trada, debe desincarcerarse el iris, centrarse la LIOy repetirse el enclavamiento.

Figura 45-8. El enclavamiento del iris es difícil de captar enuna imágen. La LIO se sujeta con su pinza ad hoc, y la aguja deenclavamiento engancha el iris. En esta imagen, la punta de laaguja empuja hacia abajo y hacia delante, contra el iris, muyparecido a como una máquina quitanieves empuja la nieve.

Figura 45-9. En esta imagen, un segundo después, la aguja selevanta y pasa entre las ramas de la pinza de la LIO, arrastrandoel iris entre ellas. Cuando la aguja pasa por completo entre lasramas de la pinza, las ramas se cierran sobre el iris, capturándoloy fijándolo.

Figura 45-10. La iridotomía se hace cortando parte del iris conla punta de unas tijeras afiladas, igual que la aguja de enclava-miento toma algo del iris para su incarceración. Las tijeras segiran de manera que el iris se levante separándose del cristalino.Las tijeras se cierran, creando una iridotomía. Las puntas se pue-den abrir dentro de la iridotomía para agrandarla si es necesario.

Figura 45-11. Vista a gran aumento de una enclavamiento, mos-trando una cantidad adecuada de iris incarcerado en una de laspinzas de la LIO.



Es conveniente hacer una pequeñairidectomía o iridotomía periférica. El método másfácil consiste en introducir unas tijeras muy peque-ñas y afiladas en la cámara anterior para tomar y le-vantar un trozo del iris. Cuando se cierran las tijeras,recortan un poco del iris, originando una iridotomía.Si es necesario, las puntas de las tijeras pueden colo-carse en la pequeña iridotomía, y abrirlas para au-mentar la apertura (figura 45-10).

Finalmente, se retira el viscoelástico del ojoirrigando la cámara anterior y presionando a la vezsobre el borde corneal. La substancia viscoelásticapuede sacarse del ojo fácilmente, asegurándose unaretirada casi total de la misma. Si fuese preciso, pue-de hacerse una sutura adicional de nilón 10-0. Al fi-nal de la operación, la LIO debe quedar centrada so-bre la pupila y fija por medio de los dosenclavamientos de iris en sus pinzas (figuras 45-11y 45-12).

Técnica quirúrgica: LASIK

La técnica LASIK varía dependiendo del lá-ser y del método de fijación empleados. Cuando di-rigí este estudio, utilicé un láser “Summit Apex Plus”y un microqueratomo “Moria LSK One”. El colgajocorneal se hizo con bisagra nasal. Inmediatamentedespués de retirar el microqueratomo, el aspiradorde la unidad “Moria” se pasó a posición de baja as-piración, lo que permite al cirujano continuar suje-tando el ojo con el anillo de succión mientras que sereestablece una presión intraocular casi normal. Deesta forma, el ojo puede fijarse manualmente y suje-tarse con firmeza bajo el láser mientras se realiza laablación. (figuras 45-13 a 45-15).

Utilizamos una esponja de celulosa sin hilascon dos finalidades: como esponja para atraer fluido

Figura 45-12. Un caso terminado, con la LIO centrada, losenclavamientos correctos y una iridotomía.

Figura 45-13. Las pestañas del párpado superior lateral son cu-biertas con un esparadrapo porque podrían interferir con los mo-vimientos del microqueratomo.

Figura 45-14. El anillo de succión “Moria” se coloca centradosobre el ojo, y se activa su vacío para hacer el colgajo.

504 SECCION VII

Capítulo 45

y como un instrumento para manipular el colgajo.Una vez que el colgajo está cortado, empleamos laesponja para secar la superficie del anillo, exceptodonde el colgajo reposará cuando se le voltea. Antessolía secarlo todo, pero en una ocasión perdí la suc-ción y el anillo se movió. El colgajo estaba pegado alanillo seco y se arrancó de un tirón, resultando uncolgajo libre (figura 45-16).

La punta de una segunda esponja se utilizapara levantar el colgajo y darle la vuelta rápidamen-te. La misma esponja se emplea inmediatamente parasecar el líquido del lecho estromal. Si pasa líquidosobre el estroma expuesto durante la ablación, se quitacon una esponja, pero si la córnea permanece ade-cuadamente seca durante la ablación, el láser se dis-para hasta que se termina el tratamiento (figuras 45-17 a 45-21).

Figura 45-15. Se talla un colgajo corneal pasando hacia delanteel microqueratomo mientras que el anillo está en gran aspira-ción. Cuando la cabeza alcanza su tope, el motor se inactiva y elaspirador pasa a posición de succión baja. Después, se retira lacabeza del microqueratomo, maneniendo un bajo vacío para dis-minuir el roce epitelial y la abrasión.

Figura 45-16. Las zonas superior, inferior y temporal de la su-perficie del anillo se secan para disminuir la humedad del lechoestromal. El área nasal se deja húmeda para evitar que el colgajose adhiera al anillo.

Figura 45-17. Estadio 1 del levantamiento del colgajo con laesponja de celulosa. Debe usarse una esponja nueva y seca paralevantar el colgajo desde su borde temporal.

Figura 45-18. Estadio 2 del levantamiento del colgajo con laesponja de celulosa. La punta de la esponja empuja el colgajo yempieza a darle la vuelta.



Después de la ablación, se irrigan el lechocorneal y la entrecara del colgajo con una soluciónsalina balanceada, y se seca minuciosamente con laesponja de celulosa. Después de estar seguros de queambas superficies están completamente limpias, se

utiliza la misma esponja para reponer el colgajo. Lasuperficie del colgajo se masajea varias veces conuna esponja sin hilas para retirar el fluido sublamelar,absormer el líquido del círculo de corte, y dejar elcolgajo bien sellado (figuras 45-22 a 45-25).

Figura 45-19. Estadio 3 del levantamiento del colgajo con laesponja de celulosa. El colgajo está completamente levantado ygirado. La esponja alisa el colgajo para prevenir arrugas.

Figura 45-20. La misma esponja se emplea inmediatamente parasecar cualquier acúmulo de fluido que haya podido quedar en ellecho estromal.

Figura 45-21. Se dispara el láser y se hace la ablación estromalcalculada.

Figura 45-22. Una vez completada la ablación, el ayudante irri-ga con BSS el lecho y la cara estromal del colgajo, mientras elcirujano frota con la esponja de celulosa.

506 SECCION VII

Capítulo 45

Figura 45-23. Una vez que todo detrito se ha retirado del lecho,la misma esponja se usa para reponer el colgajo y masajearlovarias veces para retirar el fluido que queda debajo.

Figura 45-25. Después, se seca el borde circular del corte delcolgajo con una suave corriente de aire comprimido. Sólo seseca el canal y no el colgajo en sí. Demasiada sequedad podríaretraer el colgajo y desplazarlo.

Figura 45-24. Una nueva esponja seca se usa para absorber elBSS que ocupa el canal circular del corte periférico del colgajo



Tabla 1

Gráfica 1

Estudio del Implante para Miopía“Ophtec Artisan” versus LASIK

Para determinar si una técnica esdemostrablemente superior a la otra, dirigimos unestudio prospectivo que incluyó 97 ojos que reque-rían correcciones de entre –8.00 y –12.00 dioptrías.De ellos, 79 ojos se trataron con LASIK, y 18 conLIO ArtisanTM. El periodo de seguimiento de ambosgrupos varía de 6 a 24 meses.

Ninguno de los dos grupos se aleatorizó mi-nuciosamente. Algunos pacientes recibieron LASIKporque tenían un astigmatismo superior a 2 dioptrías,es decir, más de lo que se aconseja para la LIO Artisan.Otros pacientes presentaban curvaturas cornealesdemasiado planas o espesores demasiados finos parasometerse a LASIK y por esto se les implantó la LIO.Otros pacientes preferían un procedimiento a otro yse aceptó su deseo.

La agudeza visual mejor corregidapreoperatoria fue diferente para ambos grupos. Lospacientes del grupo de LASIK veían mejor que losque recibieron LIO Artisan. Esto no formaba partedel diseño del estudio ni reflejaba un sesgo; era sim-plemente una coincidencia de la distribución de lospacientes. La agudez visual mejor corregidapreoperatoria se expone en la Tabla 1 y la Gráfica 1,que muestran claramente que muchos más pacientesdel grupo de LASIK tenían una agudeza visual po-tencial de 1 (20/20), comparado con los de LIOArtisan.

Los pacientes con astigmatismo tratados conLASIK, fueron corregidos simultáneamente de suastigmatismo. Sólo los pacientes con 2 dioptrías omenos de astigmatismo se incluyeron en el grupo deLIO Artisan. El único intento de corregir el astigma-tismo en este grupo fue a través de la posición hora-ria de la incisión y de la sutura.

508 SECCION VII

Capítulo 45

Tabla 2

Gráfica 2

Tabla 3

Gráfica 3

Resultados

Después de la cirugía, las agudezas visualessin corregir fueron muy similares. Un 43% de lospacientes de LASIK y un 50% de los LIO Artisan,veían 1 ó mejor sin corrección. Un total de 68% delgrupo de LASIK y un 66% del Artisan veían 0,8 (20/25) o mejor, y un 84% de los pacientes de LASIK yun 94% de los de Artisan veían un 0,5 (20/40) o me-jor. La tendencia hacia una mejoría de la visión enlos pacientes del grupo de Artisan presentaba unadiferencia estadísticamente significativa ligera(p=0,04), pero la diferencia entre ambos grupos eraaún menor (Tabla 2, Gráfica 2).

Sin embargo, se detectó una gran diferenciaen la agudeza visual mejor corregida postoperatoriaentre ambos grupos de tratamiento. El 63% del gru-po de LASIK y el 94% del grupo de LIO Artisaneran capaces de ver 1 ó mejor con corrección tras lacirugía. Todos los pacientes del grupo de Artisan veíanal menos 0,8 ó mejor. Sin embargo, sólo el 84% delgrupo de LASIK veía 0,8 y sólo el 97% veía 0,5.Esto representa un cambio espectacular en la agude-za visual mejor corregida antes de la cirugía, en laque los pacientes de LASIK tuvieron una clara ven-taja. Postoperatoriamente, la ventaja cambiaba a lospacientes del grupo de LIO Artisan. Esto esestadísticamente significativo a un nivel de p=0,0001(Tabla 3, Gráfica 3).



Tabla 4

Tabla 5 Tabla 6

La agudeza visual media en el grupo deLASIK caía ligeramente de 0,95 (20/21) a 0,83(20/24), mientras que en el grupo de LIO Artisan me-joraba ligeramente de 0,83 (20/24) a 1,1 (20/18)(Tabla 4).

En el grupo de LIO Artisan, había una dra-mática mejoría en el número de ojos que ganabanagudeza visual mejor corregida. Un 13% de los ojosdel grupo LASIK mejoraron en una o más líneas deagudeza visual, y sólo un 2% mejoró en 2 líneas devisión o más. Por otra parte, un 83% de los pacientesdel grupo Artisan, mejoraron en 1 ó más líneas yun 22% de los ojos lo hicieron en 2 ó más líneas.(Tabla 5).

Justo lo contrario se encontró al examinarlas pérdidas en agudeza visual mejor corregida. Nin-guno de los ojos del grupo de LIO Artisan perdióagudeza visual; sin embargo, un 25% de los ojos delgrupo LASIK perdió 1 ó más líneas, y un 6% perdió2 ó más líneas. En muchos casos, la pérdida registra-da de una línea ocurrió porque algunos pacientes seexaminaron antes de la cirugía llevando lentillas decontacto duras, mientras que postoperatoriamente seexaminaron con foróptero. Esta variable se aplicótambién a los pacientes de LIO Artisan. No cabe dudade que los ojos del grupo de LIO Artisan ganabanmás visión y no perdían nada de visión, mientras quelos ojos de LASIK ganaban sólo un poco de visión, yalgunos perdían algo. (Tabla 6).

510 SECCION VII

Capítulo 45

Gráfica 4

Tabla 7 Tabla 8

Esta distribución puede verse en la Gráfi-ca 4, que muestra claramente la variabilidad de loscambios de la visión en el grupo de LASIK, perosólo estabilidad o mejoría en el grupo de LIO Artisan.

El grupo LASIK presenta una serie dereintervenciones: 8 de los 79 ojos (10,1 %) requirie-ron un procedimiento de mejora. Ninguno de los ojosdel grupo de LIO Artisan requirió más cirugía. En elgrupo de LIO Artisan se valoró el recuento de célu-las endoteliales corneales. El recuento mediopreoperatorio fue de 2.096 células/mm2. Después deun año, el recuento medio era de 2.191 células/mm2,mostrando una estabilidad de los recuentos celula-res sin pérdidas significativas (Tablas 7 y 8).

Resumen

La comparación de los resultados de los tra-tamientos LASIK versus LIO Artisan en miopes deentre 8 y 12 dioptrías muestra que las 2 técnicas rin-

den niveles similares de agudeza visual sin corregir.Hay una mejoría ligeramente significativa en los re-sultados obtenidos con la LIO Artisan sobre elLASIK, pero la diferencia no es grande. Por otro lado,hay una gran diferencia en la agudeza visual mejorcorregida postoperatoria: los pacientes corregidos conLIO Artisan tuvieron mejorías de la visión con ma-yor frecuencia, mientras que los pacientes de LASIKsufrieron disminuciones de la visión con más frecuen-cia.

Consecuentemente, mi conclusión es que elimplante de una LIO Artisan es más seguro y másbeneficioso que el LASIK para miopías de 8 a 12dioptrías. Sin embargo, esta conclusión debematizarse, porque el LASIK es una intervenciónmucho más sencilla tanto para el paciente como parael cirujano, mientras que el implante de LIO requie-re mayor esfuerzo de trabajo y conlleva un mayorriesgo de infección intraocular. Por tanto, se necesi-tan fundamentar bien la selección para uno u otroprocedimiento.



Tabla 9

Paul S. Koch, MDKoch Eye Associates566 Tollgate RoadWarwick, RI 02886 USAFax: 401-738-0174

E-mail: [email protected]

Recomendaciones

Actualmente seleccionamos el procedimien-to según la curvatura y el espesor corneal del pacien-te. Empleamos un umbral arbitrario postoperatoriode curvatura corneal queratométrica de 37 dioptrías.Si estamos seguros de poder realizar el procedimien-to lASIK y mantener una curvatura de al menos 37dioptrías, tendemos a recomendar la técnica LASIKantes que la de implante de LIO.

El espesor del colgajo corneal que hacemoshabitualmente es de 160 micras. Queremos, en todoslos casos dejar un lecho corneal residual intacto des-pués de la ablación de al menos 250 micras. Si elespesor corneal preoperatorio nos permite realizarLASIK bajo un colgajo de 160 micras y todavía man-tener al meno 250 micras de lecho corneal, somos

propensos a recomendar LASIK. Si, por el contra-rio, el colgajo fuera más fino de 160 micras o el le-cho residual menor de 250 micras, recomendaremoscon más probabilidad el implante de LIO (Tabla 9).

No creo que sea acertado decir que una u otratécnica es más apropiada para todos los pacientes enel rango de –8 a –12 dioptrías. Si no fuera por la in-tensidad del esfuerzo que supone implantar la LIOfáquica, nuestros resultados probablemente aconse-jarían la LIO fáquica como la técnica de elección enla mayoría de los pacientes. El LASIK, sin embargo,mantiene varias ventajas, incluyendo la facilidad derealización y la capacidad de llevar a cabo procedi-mientos bilaterales. Por lo tanto, no debe excluirsesu empleo en esta población diana.


CORRECCIóN DE LOS DEFECTOS DE REFRACCIÓN CON DISPOSITIVOSINTRACORNEALES INTACS TM

TMCapítulo 46

Terry E. Burris, MD, Debby Holmes-Higgin, MS

CORRECCIóN DE LOS DEFECTOS DEREFRACCIÓN CON DISPOSITIVOS

INTRACORNEALES INTACS TM

Intracorneal

La tecnología del anillo intracorneal haexperimentado un rápido desarrollo en los últimos14 años y los resultados clínicos confirman susexcepcionales resultados en la corrección de miopíasleves y moderadas. Los resultados hasta la fecha in-dican que el procedimiento quirúrgico es seguro yfácil de realizar y que el Intacs da una correcciónpostoperatoria previsible, estable y de resultadosvisuales excelentes. Se pueden conseguir mejoríasfácilmente cambiando el dispositivo, o retirarse elanillo, retrocediendo su efecto corrector.

Historia

El concepto de anillo intraestromal fueintroducido por A.E. Reynolds en 1978. El anillo secolocaba en la periferia corneal a través de una solaincisión radial periférica. La curvatura central de lacórnea podía aplanarse o aumentarse al constreñir oexpandir el anillo respectivamente. Al ser undispositivo de cirugía refractiva, los beneficiospropuestos incluirían preservar la córnea central,eliminar la cicatrización como un determinante delresultado quirúrgico y la capacidad de ajustar oincluso revertir el procedimiento para adaptarse a lasnecesidades refractivas del paciente.

Más tarde, se hicieron estudios teóricos y enanimales dedicados a estos dispositivos con ayudade Kera Vision Inc. (Fremont, California) (1). Losestudios en córneas humanas de banco de ojos deBurris et al (2) mostraron que el grosor del anilloaplanaba la córnea central, lo que eliminaba la

necesidad de constreñir o expandir el dispositivo. Elproducto actual, el anillo corneal intraestromal ensegmentos (ICRS, Intrastromal Corneal Ring Seg-ment) o anillo corneal “Intacs” , está diseñado paracorregir la miopía leve o moderada modificando elgrosor de los segmentos.

Estudios clínicos iniciales

El ICR se colocó por primera vez en 10 ojoshumanos con visión en 1991 (5). Los resultadoscomunicados más recientemente indican que laagudeza visual sin corregir era de 0,5 (20/40) ó mejoren 9 ojos, que el equivalente esférico manifiesto de 8ojos estaba en +1 D de la corrección buscada y que elefecto refractivo se mantuvo estable en el tiempo. Auno de los pacientes se le retiró el dispositivo 6 mesesdespués de haberlo implantado.

Los ensayos clínicos en EEUU comenzaronen 1993 bajo la dirección de David Schanzlin, M.D.(Nota del Editor-en-Jefe: El otro estudio principalfue dirigido en Sao Paulo, Brasil, bajo la direccióndel Prof. Rubens Mattos Jr.). Estos estudios, llevadosa cabo tanto con incisiones radiales comocircunferenciales, confirmaron más adelante que elICR se toleraba bien en la córnea con una correcciónóptica previsible y estable del ojo miope. Resultadoscomunicados recientemente indican que de 66pacientes que habían alcanzado un año depostoperatorio, el 85% tenía una agudeza visual sincorregir de 0,5 ó mejor.

El ICR original de 360º se modificó,transformándose en 2 segmentos de PMMA de 150ºcada uno (ICRS) para facilitar el procedimiento

514 SECCION VII

Capítulo 46

quirúrgico y evitar posibles complicacionesrelacionadas con la incisión. Cada segmento deldispositivo se inserta en su respectivo canal semicir-cular intraestromal a través de una única incisión ra-dial localizada en la córnea superior cerca del lim-bus. En la figura 46-1 se muestra un Intacs in situ. Elespesor inicial del segmento en los estudios clínicosera de 0,25, 0,30, 0,35, 0,40 y 0,45 mm.; se añadióun espesor adicional de 0,21 mm.

Procedimiento quirúrgico

El procedimiento quirúrgico se ilustra porpasos en la figura 46-2 (6). La preparación del pacientey la colocación del segmento se hacen bajo anestesiatópica, empleando técnicas similares a las utilizadascon LASIK.

Se marca el centro geométrico de la córnea,y se mide el espesor corneal periférico mediantepaquimetría ultrasónica sobre el punto planificadode incisión, típicamente a las 12 horarias. Se haceuna incisión con bisturí de diamante de 1,8 mm delongitud, profundizando el 68% del espesor de lacórnea periférica. Por esta incisión se introducirá elinstrumento de disección lamelar (KeraVision, Inc.,Fremont, CA). Se expande la incisión (extensormodificado de Suárez). Se sujeta el globo ocular conun anillo de vacío y se inicia a través de la incisiónla disección lamelar tanto en sentido de las agujasdel reloj como en sentido antihorario avanzando de180º a 190º a cada lado para formar un túnel semi-circular medioperiférico. Se usan dos disectores, uno

para cada lado. Se retira el anillo de succión. Uno delos Intacs se irrigan con BSS, y se inserta en el canalde dirección horaria o en el contrario. Finalmente secoloca con un gancho Sinskey. Después se repite elmismo proceder con el otro segmento.Opcionalmente se coloca una única sutura de nilón10-0 ó 11-0, para asegurar el cierre de los bordes dela incisión. Se aplican gotas tópicas de unacombinación de antibiótico y corticoides, y se haceoclusión protectora ocular durante el postoperatorioinmediato.

Las molestias postoperatorias se controlancon algún antiinflamatorio no esteroideo tópico comoVoltarén. Se instila un colirio antibiótico y esteroide,como Tobradex, quater in die durante una semana,que se va retirando progresivamente durante lasemana siguiente. La sutura de nilón, si se harealizado, se retira cuando se afloje ó 2 semanas trasla cirugía. La retirada de cualquier sutura debecubrirse con antibióticos ter in die o quater in die.Debe revisarse al paciente aproximadamente unasemana después de terminar la antibioterapia paraasegurarse de que no se han producido infeccionesposteriores.

RESULTADOS CLÍNICOS

Resultados visuales

La corrección prevista era de –1,30 dioptríasen el caso del Intacs de 0,25 mm y de –2,70 dioptrías

Figura 46-1: Dispositivo refractivoIntacs in situ.



Figura 46-2

Procedimiento quirúrgico para la colocación de Intacs.

2-A Marcado de la Incisión ycolocación de los SACI

2-B Realización de Incisiónradial (~1.8 mm)

2-C Bolsa creada como requisitopara la separación estromal en la

colocación de los SACI

2-D Guía de centrado consucción para facilitar la

separación estromal

2-E Separación estromal endirección de las manecillas

del reloj

2-G Cierre de la incisión

2-F Inserción de unsegmento del SACI

516 SECCION VII

Capítulo 46

para el Intacs de 0,35 mm. La agudeza visual sincorregir en el 97% de los pacientes (un total den= 410) fue de 0,5 (20/40) o mejor (Figura 46-3). Un99% de los pacientes (409/410) conservaban al añosu agudeza visual mejor corregida con gafas (Figura46-4). Un ojo perdió unas 2 líneas al año de laoperación, pero su agudeza visual (tanto sin corregircomo la mejor corregida con gafas) era de 1 (20/20).

Observaciones perioperativas ycomplicaciones

Hemorragias subconjuntivales leves puedenaparecer durante la cirugía por la manipulación de laconjuntiva con el instrumental quirúrgico. Lascomplicaciones adversas intraoperatorias en lacohorte de este estudio clínico incluían unaperforación corneal posterior a la cámara anterior,debido a una desviación quirúrgico, 3 perforacionesde la superficie anterior de la córnea, debidas adisecciones superficiales del canal intraestromal, yun caso de quemosis conjuntival, causada por unareacción alérgica al lavado quirúrgico. En ningunode los 5 casos los Intacts estaban colocados cuandoocurrió la complicación, aunque a 2 de esos pacientesse les implantó posteriormente con éxito en el ojocontralateral. La agudeza visual mejor corregida con

gafas en los pacientes que sufrieron complicacionesintraoperatorias volvió a su nivel basal o mejoró,comparada con sus valores preoperatorios.

Observaciones postoperatorias

El cierre de la herida epitelial en la incisióntuvo lugar en el 96% de los pacientes sobre el día 7después de recibir los Intacts. Todas las heridasaparecían cicatrizadas sobre el día 14. Pequeñosquistes de inclusión epitelial postoperatorios seapreciaron en el 37,6% de los pacientes; aparecíanincluidos en el estroma y no se teñían confluoresceína; al año de la cirugía perduraban sólo enel 7% de los ojos.

En el tercer mes, otros hallazgos clínicamenteirrelevantes incluían leve nubosidad de estroma delos túneles y pequeños depósitos grisáceos en laherida de introducción de los segmentos y/o al finalde los segmentos en la mayoría de los pacientes. Lalocalización de las nubéculas se correlaciona con lazona de la disección estromal lamelar roma, que esligeramente mayor que el ancho del Intacs. Enmuchos pacient4s, se formaron pequeños depósitosblanquecinos adyacentes al ICRS; aumentaron du-rante varios meses y tendieron a desaparecer unos 2años tras la cirugía. Nunca se ha observado en ningún

Figura 46-3: Agudeza visual sin corregir al año de postoperatoriocon Intacs.

Figura 46-4: Agudeza visual mejor corregida con gafas al añode postoperatorio con Intacs.



paciente que los neféliones y los depósitos seextendieran fuera del canal, ni periféricamente nihacia el eje visual.

En el tercer mes, 8 pacientes (8%) teníanpérdida de sensibilidad corneal de 20 mm o mayorcon el estesiómetro de Cochet-Bonnet, y ningúnpaciente presentó una pérdida total de sensibilidadcorneal. Este efecto parece ser transitorio y limitadoprincipalmente a los 3 mm centrales de la córnea.Ningún paciente mostró signos de queratitisneurotrófica, como queratitis punctata, filamentosepiteliales, rotura epitelial o ulceración trófica.Posteriores estudios mostraron la recuperación de lasensibilidad corneal en todos los pacientes.

Las complicaciones postoperatoriasincluyeron un caso de queratitis infecciosa, un casode colocación superficial del segmento y 2 incidentesde perforación de la cámara anterior durante lacirugía. Todos los pacientes cuyos ojos sufrieronefectos adversos tenían en la última revisión unaagudeza visual mejor corregida con gafas de 1 ó mejory ninguno de ellos ha sufrido una pérdida permanente.

Al tercer mes, 20 pacientes tenían unastigmatismo inducido mayor o igual a 1 D,diagnosticado en la refracción manifiesta. Se creeque esto está relacionado con la cicatrización de laincisión y posiblemente con el azocado de la sutura.La topografía corneal en estos casos mostró unastigmatismo con la regla producido por la incisión alas 12 horarias. A pesar del cilindro inducido, 19 de20 pacientes mantuvieron una agudeza visual sincorregir de 0,5 (20/40) o mejor. Al año, 15 de 410pacientes (3,7%) tenían más de una dioptría deastigmatismo refractivo inducido, y 3 pacientes(0,7%) tenían más de 1,5 dioptrías de astigmatismoinducido; estos tres pacientes tenían una agudeza vi-sual sin corregir de 0,8 (20/25) y una agudeza visualmejor corregida con gafas de 1,25 (20/16) o mejor.

Topografía corneal

La topografía corneal confirmó que elaplanamiento de la córnea central aumenta alaumentar el espesor del Intacs (2) . Además, la formade la córnea permanece prolata y asférica, lo queparece ser una característica óptica única del Intacscomparada con otros procedimientos cirugíarefractiva (2, 9-12). En la figura 46-5 se presentan mapas

axiales de color mostrando una típica topografía dela superficie corneal anterior preoperatoria y conIntacs de 0,35 mm. Estos mapas cualitativos ilustranel aplanamiento topográfico que ocurre con Intacs.La asfericidad prolata se acentúa con Intacs, pero noparece estar relacionada con los procedimientos demedida visual estándar en clínica incluyendo laagudeza visual mejor corregida con gafas y lasensibilidad al contraste (10-12). Se emplearon perfilesdel radio de curvatura del aplanamiento, adaptadosde metodologías comunicadas para investigacionesprevias sobre la topografía corneal (13) para cuantificarel aplanamiento corneal inducido para cada espesorde Intacs. Se encontraron aplanamientos de 0 a 6mm de diámetro de zonas ópticas restando los valoresmedios del eje radial de curvatura postoperatorio de

Figura 46-5: Mapas topográficos axiales en color mostrandouna topografía corneal normal antes y después del procedimientorefractivo Intacs.

518 SECCION VII

Capítulo 46

67

cada zona a los valores respectivos preoperatorios.Se han diseñado perfiles para simular visualmentelos cambios medios de la curvatura corneal en losejes simétricos; la zona de 0 mm de valor medio sesitúa en el centro del perfil y cada lado aparecensucesivamente zonas de valor medio. Estos perfilesmuestran gráficamente el aplanamiento cornealmedio central y pericentral, así como las tendenciasde cambio topográfico entre las zonas de diámetrocorneal. Los perfiles de diferencia de los radios decurvatura indican que el aplanamiento con Intacs eraprolatamente asférico; relativamente aparece unmayor aplanamiento pericentral que centralmente(figura 456-6). Los intervalos de confianza (95%)sugieren que los cambios de la media del radio decurvatura son significativamente diferentes entre losespesores de Intacs para la mayoría de los milímetrosde diámetros de zonas ópticas.

La topografía de la superficie anterior de lacórnea con Intacs se ha tipificado. Los mapas detopografía axial a color de ojos en ensayos clínicosen fase III de la FDA se clasificaron, según el patróncualitativo predominante, por 2 observadores segúnclasificaciones y directrices topográficas previamenteespecificadas (14). El esquema de clasificación sedesarrolló ante todo a partir de trabajos previamentepublicados (15-21) e incluyen los siguientes patrones

prolatos: esférico (SPH), asférico prolato no tórico(PAS), tórico simétrico (STO), tórico asimétrico(ATO), multizonal (MZA) o asférico prolato no cen-tral e inclasificable (UNC). Los patrones cornealespreoperatorios y a los 6 meses de poner Intacs separecían a los publicados de ojos normales, con pocasexcepciones (15).

Reversibilidad del efecto refractivo trasla retirada de Intacs

Una característica única de la cirugíarefractiva con Intacs es su posible reversión.Resultados recientemente comunicados de 449 ojosindican que se han retirado Intacs de 31 ojos (6,9%)sin efecto refractivo residual aparente (8,22). Lasrazones para la retirada de Intacs incluían lainsatisfacción con la corrección alcanzada (12 ojos),insatisfacción relacionada con deslumbramientos y/o halos (16 ojos), infecciones bacterianas (1 ojo), ymotivos personales (2 ojos). A los 3 meses de retirarlos segmentos, el equivalente esférico manifiestovolvió en la mayoría de los ojos a los valorespreoperatorios +1 D (figura 46-7). Los análisis portopografía corneal apoyan estos resultados refractivos(23).

Figura 46-6: Radio medio (con un intervalo de confianza del95%) de curvatura de los perfiles de aplanamiento para 3espesores distintos de Intacs.

Figura 46-7: Equivalente esférico manifiesto preoperatorio ydespués de la retirada (mes 3) de Intacs en un ojo.



Los mapas axiales a color muestranclaramente la vuelta de la curvatura corneal aaproximadamente los niveles de base después deretirar Intacs. (Figura 46-8)

Mejora del efecto refractivo con elcambio de Intacs

Varios pacientes se han sometido a un cambiode Intacs para corregir sobre o infracorrecciones. Lasintervenciones fueron fáciles de realizar y lascomunicaciones preliminares indican una buenarespuesta (8).

Afianzar la seguridad e indicacionesposteriores

La tecnología del anillo corneal es unaprometedora nueva técnica para conseguir unacorrección visual rápida y previsible sin retirar tejidocorneal ni dañar quirúrgicamente la zona central dela córnea. Al año postquirúrgico, la agudeza visualsin corregir permanece estable y la agudeza visualmejor corregida con gafas se mantiene. Los datos

preliminares de cambios de Intacs muestras que lasmejorías pueden realizarse fácilmente y de formaeficaz. Finalmente, los segmentos pueden retirarse yel efecto óptico es reversible, haciendo esta técnicaespecialmente atractiva para pacientes que deseanpreservar futuras opciones correctivas.

El rango de tratamiento efectivo con losdiseños Intacs actuales serán posiblemente aplicablesa miopías hasta 5 dioptrías, aunque nuevasmodificaciones podrían tener otras aplicacionesrefractivas (p. ej., astigmatismo concurrente conmiopía, hipermetropía).

Hasta la fecha, las complicaciones de losprocedimientos Intacs en EEUU han sido pocas yde fácil manejo. Es importante el hecho de que nohaya habido complicaciones que causen pérdidaspermanentes de agudeza visual sin corregir ycorregidas. La pérdida de sensibilidad cornealtransitoria es superponible a la que se observa en lacirugía de la catarata, cirugía corneal incisional yprocedimientos de ablación (29-32). En todos los casosen los que se retiraron los Intacs, el efecto refractivofue reversible.

La topografía de córneas con Intacs muestraun mantenimiento de la asfericidad corneal prolata,

Figura 46-8: Mapa topográfico axial corneal a color en un caso preoperatorio y después de la retirada deIntacs.

520 SECCION VII

Capítulo 46

REFERENCIAS

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11. Holmes-Higgin, DK, Baker, PC, Burris, TE, Silvestrini,TA. Characterization of the aspheric corneal surface withthe ICRS“ (Intrastromal Corneal Ring Segments).Accepted for publication, J Refract Surg 1999.

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14. Burris, TE, Holmes-Higgin, DK, Asbell, PA, Durrie,DS, Schanzlin, DJ. Month 3 corneal topography analysisof patients with the ICRS (Intrastromal Corneal RingSegments). In American Academy of OphthalmologyMeeting, Atlanta, GE, 1996.

15. Bogan, SJ, Waring, GO, Ibrahim, O, Drews, C, Curtis,L. Classification of normal corneal topography based oncomputer assisted videokeratography. Arch Ophthalmol1990; 108:945-949.

16. Lin, DTC, Sutton, HF, Berman, M. Corneal topogra-phy following excimer photorefractive keratectomy formyopia. J Cataract Refract Surg 1993; 19(Suppl):149-154.

lo que puede tener ventajas ópticas teóricas quedeberán estudiarse en el futuro (9) . Uno de losobjetivos de la cirugía refractiva sería minimizar lasanomalías ópticas inducidas como las aberracionesesféricas, que pueden degradar la sensibilidad decontraste y la calidad de la imagen. Futuros estudiosde la tecnología de implantes intracornealesaplicados a cirugía refractiva y su correlación conlos resultados clínicos ayudarán a mejorar nuestroconocimiento de los principios de óptica ocular.



• Parte del texto y algunas figuras de los Capítulos 43 y 46 se presentan con laautorización de Agarwal y colegas del libro REFRACTIVE SURGERY publicado porJaypee, India , 1999.

Terry E. Burris, MDDebby Holmes-Higgin, MSNorthwest Corneal Services6950 SW Hampton, Suite 150Portland, OR 97223Phone: (503) 624-4814Fax: (503) 624-4904

17. Lin, DTC. Corneal topographic analysis after excimerphotorefractive keratectomy. Ophthalmology1994;101(8):1432-1439.

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25. Burris TE, Holmes-Higgin DK, Silvestrini TA, SchollJA, Proudfoot, RA. Preliminary eye bank eye topogra-phy studies with toric ICR prototypes developed to reduceastigmatism. IOVS 1996;37(3):S66.

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32. Mathers WD, Jester JV, Lemp MA. Return of humancorneal sensitivity after penetrating keratoplasty. ArchOphthalmol 1988;106:210-211.

xv

INDICE

INDICE DE MATERIAS

CATARATA / CRISTALINO CLARO

EXTRACCIÓN DE

NO ANESTESIA 451-462

Blurhex (azul tripán) 459

Desventajas 459

Facodinamia 458

Remoción del núcleo 451

Kárate chop 452

Bipartición 454

Ventajas 458

COMPLICACIONES 247-266

Clasificación 247

Intraoperatorias 247

Colgajo descentrado 249

Colgajo incompleo 249

Colgajo irregular 250

Hemorragia subconjuntival 247

Hendidura palpebral pequeña 248

Neovasos limbales 248

Colgajo libre 249

Perforación corneal 250

Quemosis 248

Postoperatorias 250

Tempranas 250

Queratitis lamelar difusa 251

(Arenas del Sahara)

Colgajo desplazado 251

Defectos epiteliales 252

Detritos en la interfase 251

Estrías del colgajo 252

Queratitis infecciosa 252

Tardías 252

Astigmatismo irregular 255

Complicaciones vitreo-retinales 256

Deslumbramiento 254

Ectasia corneal 256

Halos 254

Invasión epitelial sublamelar 255

Regresión 253

Sensibilidad al contraste baja 254

Sobrecorrección 253

Subcorrección 253

TOPOGRAFÍA CORNEAL

COMPUTARIZADA 09-59

Fundamentos 09

Curvatura corneal por 10

Fotoqueratoscopia 10

Queratometría 10

Queratoscopia 10

Topografía 20

Videoqueratoscopia 11

Óptica humana 09

Topógrafos 43

MICROSCOPÍA CONFOCAL EN LASIK 061

Arenas del Sáhara 063

Contribuciones 064

Procedimiento técnico 062

Resultados 062

Valoración del colgajo 061

INDICE

xvi

FRENTE DE ONDA Y TOPOGRAFÍA 333-35

Estado actual 334

Información útil 333

Variabilidad de los mapas 334

PERSONALIZACIÓN POR 337-38

FRENTE DE ONDA

Nueva tecnología 337

PERSONALIZACIÓN DE LA ABLACIÓN 401-12

Papel actual 401

Topolink 402

Ejemplos 402

Resultados 409

Técnica 402

PLIEGUES Y ESTRÍAS 277-82

Definición 277

Tratamiento de estrías 278

Tratamieto de pliegues 280

DOWN UP. TÉCNICA 109-18

Microqueratomo Hansatome 109

Anillo de succión 109

Cuidado y mantenimiento 112

Desventajas 117

Esterilización 113

Técnica quirúrgica 114

Unidad de potencia 109

Ventajas 117

COLGAJO. COMPLICACIONES 267-76

Clases 267

Intraoperatorias 267

Extraoperatorias 267

Tardías 267

Tempranas 267

Tratamiento 267

Arena del Sáhara 272

Colgajo libre 267

Corte incompleto 271

Cuerpos extraños 272

Delgado 268

Descentrado 268

Dislocado 272

Infección 273


Microestrías 273

Ojo seco 273

Perforado 270

Queratitis 272

ESTRIAS DEL COLGAJO 283-86

Tratamiento 284

Hidratando el colgajo 284

Masageando el colgajo 284

HIPERMETROPÍA 161-67

Astigmatismo y 165

Barrido o escaneo 162

Consideraciones preoperatorias 163

Corrección 162

Secundaria 165

Selección de pacientes 163


INFECCIÓN E INFLAMACIÓN 293-306

Queratitis lamelar difusa 293

(Arenas del Sáhara)

Causas 293

Clínica 294

Estadios 296

Prevención 296

Tratamiento 296

Consideraciones generales 293

Queratitis 297

Diagnóstico 300

Hallazgos clínicos 297

Laboratorio 299

Organismos causantes 299

Tratamiento 301

ANILLOS O SEGMENTOS 513-21

INTRACORNEALES (INTACS)

Complicaciones 516

Estudios clínicos 513

Resultados clínicos 514

Reversibilidad 518


Topografía corneal 517

ASTIGMATISMO IRREGULAR 169-83

Clasificación 170

Diagnóstico 170

Etiología 169

Primaria 169

Secundaria 169

Evaluación 171

Topografía 170

Tratamiento 173

Otros procedimientos 181

Anillos segmentales intracorneales 182

Lentes de contacto 182

Queratoplasia anterior lamelar 181

automatizada

xvii

INDICE

Láser excímer ligado a topografía 179

Resultados 179

QUERATECTASIA 287-92

Cambios estromales 287

Introducción 287

Riesgos 291

Topografía Orbscan 288

LENTES FÁQUICAS Y LASIK 499-511

Alta miopía 499

Resultados 508


Ventajas 499

LASIK. COMPLICACIONES

PREVENCION Y MANEJO DE 307-16Intraoperatorias 307

Ablación 309

Descentramiento 310

Islas centrales 309

Colgajo 307

Colgajo delgado 307

Colgajo incompleto 308

Colgajo libre 307

Defectos epiteliales 308

Ojales 308

Perforación a cámara anterior 308

Sangrado 308

Postoperatorias 311

Aberraciones visuales 315

Arenas del Sáhara 312

Desplazamiento del colgajo 311

Detritos en la interfase 311

Ectasia 315

Estrías del colgajo 314


Nefelion, nubécula o haze 314

Queratitis infecciosa 312

Queratopatía punctata epitelial 312

Sobrecorrección 313

Subcorrección 313

LASIK-PALM 395-400

Desarrollo 399

Generalidades 395

Introducción 395


LIMITACIONES 127-38

Alternativas 135

Lensectomía 135

LIOs fáquicas 136

PRK 135

QR 134

Termoqueratoplastia (LTK) 136

Fórmula de Munnerlyn. Espesor del lecho 130

LIO tras LASIK 134

Presbicia 134

Queratotomía radial (QR) 134

Zona óptica 132

MICROQUERATOMOS 077-108

Lentes de aplanación 080

Moldeador corneal automático 80,101

Esterilización 107

Paquete instrumental 101

Preparación prequirúrgica 101

Problemas con el 105

Cabezal/cuchilla 105

Motor 105

Anillo de succión 106


Barraquer 087

Cables 080

Carriazo-Barraquer 088

Hansatome Chiron 091

Colgajo corneal 085

Corte irregular 083

Desplazamiento 085

Levantamiento 085

Perforación 083

Pliegues 085

Desechable 096

Automático 097

Flapmaker 096

Bisagra 086

Cabezal 078

Colgajo libre 087

Draeger 087

Generalidades 078

Ínnovatome 097

Krumeich-Barraquer Summit 094

Moria 090

Motor 079

Nidek 094

Otros 098

Pendular 096

Pérdida de succión 083

Phoenix Universal 093

Schwind 092

SCMD 093

TonómetroDesechable automático 080

INDICE

xviii

ASTGMATISMO MIXTO 185-91

Clasificación 185

Tratamiento 187

Ablación bitórica 188

Ablación cilíndrica negativa 187

Ablación cilíndrica positiva 188

Resultados 190

PERLAS 151-58

Ablación apropiada 154

Adhesión del colgajo 157

Alineación del colgajo 156

Colgajo completo 153

Consejos al paciente 151

Exposición adecuada 151

Hidratación 153

Succión adecuada 152

PEDIATRÍA 233-40



Parámetros de ablación 234

LIO FÁQUICA EN ALTA MIOPÍA 469-98

Cámara anterior 472

LIO Artisan 472

Complicaciones postop 480

Desventajas 474


Ventajas 473

LIO Nu-Vita 481


Cámara posterior 485

LIO Barraquer precristaliniana 485

Complicaciones 491

Descripción 486

Desventajas 488


Ventajas 486

LIO plegable “tipo plato” 492

Complicaciones 497

Desventajas 493

Indicaciones 492

LASIK 493


Contribuciones 469

Limitaciones 470

Tipos de LIO 471

Ventajas 470

PHAKONIT 463-68

Errores refractivos 463

Extracción de cristalino claro 467

Introducción 463

Láser 468

Principios 463


FÓRMULAS PREDICTIVAS 65-73

Cicatrización corneal 65

Componentes principales 65

Individualización 65

Límites de corrección 67

Nomograma de Kritzinger 70

Nomogramas de ablación 66

Technolas 116 de Chiron 69

VISX Star 67

VISX S2 68

PRESBICIA 435-47

Cambios relacionados con la edad 436

Definición 435

Introducción 435

Lentes de contacto 438

Signos y síntomas 437

Técnicas quirúrgicas 438

Intracorneales 441

Con láser 444

Esclerales 439

Intraoculares 441

Teorías de la acomodación 436

Tratamiento 437

PRESBICIA. CORRECCIÓN 427-33

QUIRÚRGICA

Esclerotomía ciliar anterior 433

Expansión escleral 429

Hipermetropía. Combinación con 427

Láser LADARVision 427

Modificando el cristalino 433

Monovisión 427

Técnica de Schachar 428

Técnicas esclerales 433

PREVIA CIRUGÍA CORNEAL 215-232

Queratectomía fotorrefractiva (PRK) 201,221

Queratoplastia lamelar anterior (ALK) 227

Queratoplastia penetrante 207,223

Complicaciones 210

Pacientes elegibles 208


Tiempo quirúrgico 209

Queratotomía astigmática 217

Queratotomía radial (QR) 201,215

En hipermetropía 216

En miopía 215

Termoqueratoplastia lamelar (LTK) 223

Trauma corneal 228

xix

INDICE

LASER DE PULSIÓN FS 119-26

Ablación 123

Preparación preoperatoria 119



FRENTE DE ONDA. PERSONALIZACIÓN 325-32

Análisis 325

Beneficios 329

Desarrollo 325

Métodos 328

Mecanismo 328

Nomograma personalizado para LASIK 331

Topografía corneal 331

Tratamiento guiado por láser 329

LÁSERES PARA CIRUGÍA REFRACTIVA 1-8

Principio 1

Tecnología 2

Sistema de rastreo 6

RETRATAMIENTO 195-200

Procedimientos 195


ABERRACIONES Y FRENTE DE ONDA 341-45

Considerciones generales 341

Principios 344

Significado del análisis 341

Sistema óptico humano 341

INVASIÓN EPITELIAL SUBLAMELAR 343-46

Secuencia de eventos 343

Técnicas actuales de tratamiento 343

Tratamiento no invasivo 343

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS 139-50

Cuidados postoperatorios 150

Cuidados preoperatorios 140

Cirujano 142

Instrumento 140

Láser 140

Microqueratomo 141

Paciente 140

Preparación quirúrgica 142

Procedimientio 143

Ablación con láser 145

Sangrado intraoperatorio 148


VITREORRETINALES. COMPLICACIONES

Daño a capa de fibras ópticas 321

Desprendimiento de retina y PRK 318-19

Dislocación de LIO 321

Endoftalmitis 321

Examen preoperatorio 317

Hemorragia macular 320

Profilaxis 317

Roturas retininas 318

FRENTE DE ONDA. ANÁLISIS 437-72

Definición 348

Ejemplos clínicos 357

Información general 347

Interpretación 348

Método de Hartmann 355

FRENTE DE ONDA. PERSONALIZACIÓN 339-40

LIO personalizada 340

Logros prometedores 339

Principios 339

FRENTE DE ONDA. MEDIDAS 413-19

Introducción 413

Sensor de Hartmann-Schak 413

Efectividad 413

Principios 413

ZYOPTIX 379-94

Aberrómetro Zywave 380

Aberraciones ópticas 380

Técnica 384

Desventajas 391

Preparación del láser 389

Proceso preoperatorio 379

Ventajas 391

ZYOPTIX. PERSONALIZACIÓN 373-78

Aberrómetro Zywave 374

Caso clínico 377

Desarrollo 373

Orbscan 374

LASIK Presente y Futuro Ablacion a La Medida Con Frente de Onda

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