spanish.pdf · Con el fin de identificar pa- ... cuentra en ojos con ectasia post-LASIK (Figura 2)....
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15 www.jphmedical.com Dr. Michael W. Belin INTRODUCCIÓN La mayoría de los médicos están familiarizados con el término “tomografía” como en el caso de escaneo con Tomografía Computarizada (TC). A pesar de que la diferencia entre rayos-X estándar y TC se entien- de claramente, hay un malentendido generalizado en cuanto a la diferencia entre “topografía” corneal están- dar y “tomografía” corneal. La tomografía es una técnica de imágenes en donde hay una fusión de una serie de imágenes transversales para permitir una reconstrucción tridimensional gene- rada por computador. Las ventajas de la tomografía de segmento anterior en comparación con la topografía corneal, son similares a las ventajas del escaneo por TC en comparación con roentgenografía (Diagnóstico radiológico por rayos X). La tomografía de segmento anterior permite no solamente la visualización de la su- perficie corneal anterior, sino también de la superficie corneal posterior, de la cámara anterior, del grosor cor- neal, de porciones del ángulo del ojo y del cristalino. La reconstrucción tridimensional generada por com- putador permite un rango de aplicaciones mucho ma- yor. Las mediciones como la profundidad de la cámara anterior, el grosor corneal y la densidad del lente, son ejemplos de mediciones disponibles con la tomografía de segmento anterior que no se podían llevar a cabo con dispositivos más antiguos que simplemente me- dían la superficie corneal anterior. Con el fin de generar una reconstrucción tridimen- sional se unen una serie de imágenes ópticas planares transversales (similar a la creación de una fotografía retinal tridimensional por unión de una par de fotogra- fías). Mientras que los sistemas anteriores usaban una serie de cortes transversales ópticos verticales, los sis- temas más recientes utilizan una cámara Scheimpflug rotatoria que aumenta la precisión de los dispositivos para tomografía. 1 La información adicional proporcionada por la to- mografía de segmento anterior ha expandido las aplica- ciones médicas y quirúrgicas de los dispositivos. En el momento de valorar pacientes para cirugía refractiva, el planeamiento quirúrgico y el diagnóstico de ecta- sias post-LASIK siguen siendo los usos más frecuen- tes de estos dispositivos; otras aplicaciones incluyen usos como: planeación quirúrgica para lentes intrao- culares tóricos, planeación quirúrgica para segmentos intra-corneales (por ejemplo INTACS) 2 , planeación quirúrgica para lentes intraoculares fáquicos, manejo postoperatorio de pacientes DSAEK 3 y evaluación pre- quirúrgica de pacientes de catarata. Aunque comercial- mente hay más de un sistema Scheimpflug rotatorio disponible, el OCULUS Pentacam (OCULUS Optik- geraete GmbH, Wetzlar, Alemania) representa la vas- ta mayoría de los sistemas que se encuentran en uso actualmente, aunque la siguiente discusión aplica para todos los dispositivos Scheimpflug. 4 CIRUGÍA REFRACTIVA La aplicación más frecuente de la tomografía de seg- mento anterior, es la evaluación del candidato potencial para cirugía refractiva y la identificación de pacientes con queratocono temprano o subclínico. Es importante identificar a estos pacientes, que pueden ser a-sintomá- ticos, ya que la cirugía refractiva en ellos puede llevar a un rápido deterioro de la visión, distorsión corneal y adelgazamiento progresivo. Con el fin de identificar pa- cientes que presentan cambios tempranos o subclínicos, debemos mirar más allá de la simple agudeza visual, el grosor corneal central y la curvatura corneal anterior. 5 El valor de la nueva tecnología es que ésta proporciona información tanto de la superficie corneal anterior como de la posterior y permite la generación de un mapa com- pleto de distribución paquimétrica. El ejemplo inferior (Figura 1) demuestra el be- neficio de esta tecnología y la limitación de confiar solamente en la tecnología antigua que se limitaba a medir solo la curvatura corneal anterior. En este ejemplo, mientras que la curvatura anterior parece Aplicaciones de la Tomografía del Segmento Anterior en Cirugía de Córnea Dr. Michael W. Belin • Profesor de Oftalmología • University of Arizona Health Sciences • Tucson, AZ (EUA) Publicado por Jaypee-Highlights en la Revista Highlights of Ophthalmology, Vol. 38, No. 2, 2010
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Dr. Michael W. Belin
INTRODUCCIÓN
Lamayoríadelosmédicosestánfamiliarizadosconel término “tomografía” como en el caso de escaneoconTomografíaComputarizada(TC).Apesardequela diferencia entre rayos-X estándar yTC se entien-de claramente,hayunmalentendidogeneralizado encuantoaladiferenciaentre“topografía”cornealestán-dary“tomografía”corneal. Latomografíaesunatécnicadeimágenesendondehayunafusióndeunaseriedeimágenestransversalesparapermitirunareconstruccióntridimensionalgene-radaporcomputador.Lasventajasdelatomografíadesegmento anterior en comparación con la topografíacorneal, son similares a las ventajas del escaneo porTCencomparaciónconroentgenografía(DiagnósticoradiológicoporrayosX).La tomografíadesegmentoanteriorpermitenosolamentelavisualizacióndelasu-perficiecornealanterior,sinotambiéndelasuperficiecornealposterior,delacámaraanterior,delgrosorcor-neal,deporcionesdelángulodelojoydelcristalino.La reconstrucción tridimensional generada por com-putadorpermiteunrangodeaplicacionesmuchoma-yor.Lasmedicionescomolaprofundidaddelacámaraanterior,elgrosorcornealyladensidaddellente,sonejemplosdemedicionesdisponiblesconlatomografíade segmento anteriorqueno sepodían llevar a cabocon dispositivos más antiguos que simplemente me-díanlasuperficiecornealanterior. Conelfindegenerarunareconstruccióntridimen-sionalseunenunaseriedeimágenesópticasplanarestransversales (similar a la creación de una fotografíaretinaltridimensionalporunióndeunapardefotogra-fías).Mientrasquelossistemasanterioresusabanunaseriede cortes transversales ópticos verticales, los sis-temasmásrecientesutilizanunacámaraScheimpflugrotatoriaqueaumenta laprecisiónde losdispositivosparatomografía.1
Lainformaciónadicionalproporcionadaporlato-mografíadesegmentoanteriorhaexpandidolasaplica-
cionesmédicasyquirúrgicasdelosdispositivos.Enelmomentodevalorarpacientesparacirugía refractiva,el planeamiento quirúrgico y el diagnóstico de ecta-sias post-LASIK siguen siendo los usos más frecuen-tes de estos dispositivos; otras aplicaciones incluyenusos como: planeación quirúrgica para lentes intrao-culares tóricos,planeaciónquirúrgicapara segmentosintra-corneales (por ejemplo INTACS)2, planeaciónquirúrgica para lentes intraoculares fáquicos, manejopostoperatoriodepacientesDSAEK3yevaluaciónpre-quirúrgicadepacientesdecatarata.Aunquecomercial-mente hay más de un sistema Scheimpflug rotatoriodisponible,elOCULUSPentacam(OCULUSOptik-geraeteGmbH,Wetzlar,Alemania) representa lavas-ta mayoría de los sistemas que se encuentran en usoactualmente,aunquelasiguientediscusiónaplicaparatodoslosdispositivosScheimpflug.4
CIRUGÍA REFRACTIVA
Laaplicaciónmásfrecuentedelatomografíadeseg-mentoanterior,eslaevaluacióndelcandidatopotencialpara cirugía refractiva y la identificación de pacientesconqueratoconotempranoosubclínico.Esimportanteidentificaraestospacientes,quepuedensera-sintomá-ticos, ya que la cirugía refractiva en ellos puede llevaraunrápidodeteriorodelavisión,distorsióncornealyadelgazamientoprogresivo.Conelfindeidentificarpa-cientesquepresentancambiostempranososubclínicos,debemosmirarmásalládelasimpleagudezavisual,elgrosor corneal central y la curvatura corneal anterior.5Elvalordelanuevatecnologíaesqueéstaproporcionainformacióntantodelasuperficiecornealanteriorcomodelaposteriorypermitelageneracióndeunmapacom-pletodedistribuciónpaquimétrica. El ejemplo inferior (Figura 1) demuestra el be-neficio de esta tecnología y la limitación de confiarsolamente en la tecnología antigua que se limitabaa medir solo la curvatura corneal anterior. En esteejemplo, mientras que la curvatura anterior parece
Aplicaciones de la Tomografía del SegmentoAnterior en Cirugía de Córnea
Dr. Michael W. Belin • Profesor de Oftalmología • University of Arizona Health Sciences • Tucson, AZ (EUA)
Publicado por Jaypee-Highlights en laRevista Highlights of Ophthalmology, Vol. 38, No. 2, 2010
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completamentenormal, la tomografíarevelauna“ec-tasia” significativa o una elevación positiva tipo islaenlasuperficieposterioryundesplazamientoinferiormarcadoenelpuntomásdelgadodelmapadepaqui-metría. Loscambiosenlasuperficieposteriory/ocambiosen la distribución paquimétrica o progresión van aprecedercambiosdelasuperficiecornealanterior,yelusodelareconstruccióndeimágenesScheimpflugvaaidentificarlospacientes“enriesgo”quedeotromodoseríanignoradosconlatopografíaconvencional. Enadiciónalavaloraciónenbuscadeenfermedadesectásicas,laplaneaciónrefractivaimplicaelcálculodellechomínimoresidualprevisto.Elmétodotradicionalparalaestimacióndellechoresidualimplicalamedi-ciónprequirúrgicadelgrosorcornealpormediodepa-quimetríaporultrasonidoylasubstraccióndelgrosordelflapydelaprofundidaddelaablación.Siempresehaasumidoquelafuentedeerrorpotencialmásgrandese encuentra en la estimación del grosor del flap. Laprofundidaddeablaciónestimadaesprobablementelamedidaconlamenorvariabilidad. Paradeterminarelgrosorcorneal,lamayoríadelosprofesionalesutilizanunpaquímetroultrasónicoma-
Figura 1: (Presentación de 4 mapas refractivos (Oculus Pentacam)). El mapa superior derecho es un mapa de curvatura estándar que se ve totalmente normal. La elevación posterior (inferior derecha) y el mapa de paquimetría (superior izquierda) muestran anormalidades prominentes que identifican esta córnea como ectásica. Esto se habría ignorado si se hubiera mirado solamente las lecturas paquimétricas de la curvatura anterior y central.
nual. Sinembargo,elultrasonido tieneunaseriedelimitacionessignificativas,unadelascualeseslafallaparaproporcionaruncuadrocompletodelasuperficiecornealcompleta.Seasumequeelcentrodelacórneaeslazonamásdelgada,ymientrasqueestasuposiciónes razonablemente cierta en córneas “normales”, fre-cuentementeno loesenojosconqueratoconooen-fermedad“sub-clínica”(precisamenteloscasosquees-tamostratandodeeliminar) (Figura 1).Elcálculodellechoresidualdeberíausarelpuntomásdelgadodelaporcióntratadadelacórneaynosolamenteunalecturaapicalcentral.Porestayotrasrazones,heabandonadoelusorutinariode lapaquimetríaultrasónicaa favordeundispositivoópticoautomatizadoquemepermitamedir el grosor corneal a travésde toda la superficiecorneal.Envezdeusarunasolalecturadeultrasonidodeterminadaenel“ápice”,utilizolalecturadelgrosorcornealmásdelgadoenelmapapaquimétrico.
Recientementeexaminamos1436ojosprequirúrgi-cosusandoOculusPentacamy registramos el grosorcorneal en el ápice, centro pupilar y la lectura de lamediciónmásdelgada (Tabla 1). Las lecturas del grosor promedio en el ápice(539.3µm),enelcentrodelapupila(538.8µm)ylalectura más delgada (536.3 µm) fueron similares. Lasdiferenciasentreelápiceyelcentropupilarylaregiónmas delgada, también fueron más pequeñas con unadesviación estándar relativamente estrecha (1.06 +/-1/73,2.99+/-4.34respectivamente).Sinembargo,elrangomostróunoscuantosvaloresextremos.Porlome-nosunpacientetuvounadiferenciade31µmentreelápiceylalecturadelcentrodelapupilayhasta93µmcomparandolaregiónmásdelgadaconladelápice.Elusodelmapacompletodepaquimetríay elpuntodelecturamásdelgadopermitenlaidentificacióndeestosvaloresextremos,quedeotromodosehubieranpasadoporalto.6
Además de la valoración prequirúrgica en bus-ca de queratocono sub-clínico temprano, es esencial
Ápice Pupila Más
delgadaÁpice-Pupila
Ápice -Delgado
Pupila -Delgada
Promedio 539.3 538.8 536.3 1.06 2.99 1.94
Media 539.0 539.0 537.9 1.0 2.0 1.0
Modo 542.0 542.0 539.0 0 1.0 1.0
D.S. 36.8 36.9 37.12 1.73 4.34 3.07
Rango 411-664 410-664 409-664 0-31 0-93 0-61
TABLA 1 N= 1,436 ojos
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Figura 2: (Presentación de 4 mapas refractivos (Oculus Pentacam)). Este paciente postoperatorio de LASIK muestra una superficie corneal anterior normal (tanto curvatura como elevación), pero muestra una prominente isla para-central positiva indicativa de ectasia iatrogénica.
Figura 3: (Grosor corneal o mapa paquimétrico (Oculus Pentacam)). El mapa paquimétrico muestra el grosor corneal de toda la córnea permitiendo así una determinación más refinada de la profundidad propuesta del canal para el segmento.
diferenciar entre disminución de visión después deLASIKdebidaahipo-corrección,respuestaanormalalacicatrizaciónoanormalidadesenlasuperficieporec-tasiasiatrogénicas.Mientrasqueenestudiosanteriores(usandoOrbscan)seencontraroncambiosenlasuper-ficiecornealposteriorquegeneralmenteocurrendes-puésdeLASIK,trabajosmásrecienteshanmostradoqueloscambiosrutinariospostquirúrgicosnoocurrenen la superficie corneal posterior.7 Mientras que loscambiosenlasuperficieanteriorsepuedenverento-daslascondicionesanteriores(incluyendoectasiapost-LASIK),solamentelaectasiaiatrogénica(oqueratoco-nopre-existente)muestracambiosenlasuperficiecor-nealposterior.Lacomparacióndelasuperficiecornealposteriorantesdelacirugíaconelmapapostoperato-rio,eselmétodomássensibleparaidentificarcambiosectásicos tempranos.Laprotrusiónodesplazamientohaciaadelantedelasuperficiecornealposteriorseen-cuentra en ojos con ectasia post-LASIK (Figura 2).Lospacientesquepresentanestaclasedecambiosde-benseradvertidosacercadecualquiercirugíaablativaadicionalquepuedadebilitarmáslacornea.
SEGMENTOS DE ANILLOS INTRACORNEALES
LasimágenesScheimpflugsehanvueltoinvaluablesen el manejo prequirúrgico, operatorio y postopera-
torio. La tomografía basada en elevación caracterizamás precisamente la verdadera morfología del cono.Muchoscirujanosdeterminanel tipo,elnúmeroy lacolocacióndelossegmentosbasándoseenlamorfolo-gíadelcono.Tradicionalmente,lamorfologíadelconoseclasificabapormediodedescripcionesbasadassola-menteenelanálisisde lacurvaturaanterior.Sinem-bargo,lacurvaturasagitalesunindicadormuypobredelalocalizacióndelconoysumorfología.Losmapasdecurvatura,bienseageneradosporsistemasplácidoogeneradosporsistemasdeelevación,norepresentanlaformaytransmiteninformaciónfalsaacercadelta-mañoylocalizacióndelcono.Losmapasdeelevaciónlocalizanelconoconmásprecisiónyleproporcionanalcirujanounahojaderutamásconfiableparaplanearlacirugía.Elmapacompletodepaquimetría(Figura 3) esútilparadeterminarlaprofundidaddeltúnel(biensea mecánico o femtosegundo). Se puede dibujar uncírculoenelmapadepaquimetríacorrespondientealalocalizaciónytamañodeltúnelpropuestoparaelseg-mento.Lalecturamásdelgadaeneláreapuedeseren-toncesusadaparacalcularlaprofundidaddeseada(porejemplo75%delalecturamásdelgada).Usarelmapacompletodepaquimetríaesuna formamásconfiabledecalcular laprofundidadpropuestaparael túnelyaquepuedenhabervariacionessignificativasenelgrosorcornealendiferentesregionesdelacórnea.Estoesaúnmasciertoencórneasanormales.
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Enelpostoperatorio,lasimágenesScheimpflugporsísolaspuedenserevaluadasparadeterminarlacoloca-cióndelossegmentosdeanillos (Figura 4).Lacalidaddelasimágenesindividualesesgeneralmentesuficienteparaestablecerlaformadelinsertoyparamedirlapro-fundidadparalacolocacióndelimplante.
QUERATOPLASTIA ENDOTELIAL CON RESECCIÓN DE LA MEMBRANA DE DESCEMET (DSAEK POR SUS SIGLAS EN INGLÉS)
La Queratoplastia Endotelial con resección de laMembrana de Descemet se está convirtiendo en eltratamiento elegidopara edema corneal secundario adisfunciónendotelial.Unadelasventajasdeestaciru-gíaencomparaciónconlaqueratoplastiapenetrantedegrosorcompleto,es lapreservacióndelaarquitecturacornealanterior.8Aunquelasuperficiecornealanteriornopresentecambios,lospacientesfrecuentementetie-nenuncambiohipermetrópicosecundarioacambiosenlasuperficiecornealposterior.Latopografíareflecti-vaestándar(Placido)esincapazdeproducirimágenesde la superficie posterior. Las imágenes transversalesScheimpflugdemuestranclaramenteelefectonegativodellentículodeldonante(Figura 5). La tomografía de segmento anterior también sepuedeusarparadocumentaryseguirlamorfologíacor-
neal,paradocumentaráreasdondeellentículopuedenoestaradheridoyparadetectaracumulacióndeflui-doentreellentículodeldonanteyelestromaposteriordelreceptor.Enresumen,lasimágenesScheimpfluglepermitenalcirujanoseguirelritmodecicatrización,elefectorefractivoylaposiciónysaluddelinjerto.
LENTES INTRAOCULARES FÁQUICOS
Los LIOs fáquicos se dividen en tres categoríasprincipales:cámaraanterior,soportadosporirisycá-maraposterior.Elespacio(distancia)entreelLIOyelendotelioesimportanteenlastrescategorías,peroesdecríticaimportanciaelplaneamientodelacirugíaencasodelentesanterioresysoportadosporeliris.Estoesmásproblemáticoconlentesfáquicoshipermetrópicosdebidoaquesugrosortotalesmayor.Lasmedicionesdelaprofundidaddelacámaraanteriorsonfrecuente-mente inadecuadaspara enfrentar apropiadamente elriesgodetoqueocompromisoendotelial,yaque(de-pendiendodelestilodellenteydelaanatomíadelojo)lamínimadistanciacristalino-córneasepuedepresen-tarenlaperiferia.Latomografíadesegmentoanteriorpermitegenerarunareconstruccióntridimensionaldelsegmentoanteriorylageneracióndeunmapadepro-fundidaddelacámaraanterior.Estemapamuestralaprofundidaddelacámaraanteriornosolamenteenelcentro,sinocasiporfueradellimbo(Figura 6).
Figure 4: (Single Scheimpflug image (Oculus Pentacam)). This single cross-sectional image shows the hexagonal shape of the intra-corneal segment (INTACS) and the measurement of the depth of placement.
Figura 5: (Imagen Scheimpflug sencilla (Oculus Pentacam)). Esta imagen transversal sencilla demuestra claramente el efecto negativo del lentículo del donante en DSAEK.
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Figura 6: (Mapa de profundidad de cámara anterior (Oculus Pentacam)). El mapa de profundidad de la cámara anterior muestra la distancia entre la córnea posterior y el iris o el cristalino. Esta es una distribución algo superficial, pero por lo demás normal.
Conbaseenelconocimientodelsegmentoanteriorylainformacióndelageometríadellentefáquico,esposible simular el lente dentro del ojo y generar losespaciosaproximadosqueexistiríanentreelendotelioy lasdiferentespartesdelojo.Conestacapacidad,sepuedenevaluardiferenteslentesparaestablecerlacon-veniencia (Figura 7).
CÁLCULOS DEL LIO EN EL PACIENTE POST-REFRACTIVO
LasfórmulasestándardelosLIOsasumenunarela-ciónnormalentrelasuperficiecornealanterioryposte-rior.Dehecho,todasnuestrasmedicionestalescomolaqueratometría,hanasumidolamismarelaciónquesedescribióenelojoreducidodeGullstrand.LaprecisióndelasfórmulasdelosLIOsmodernosesuntestamentosobrelobienquefuncionanestashipótesisenpacientesnormales.Sinembargo,lacirugíarefractivahacambia-do las reglasdel juego.Lacirugía refractivamodernaaltera lasuperficiecornealanteriormientrasquenor-malmentedejalasuperficiecornealposteriorsinalte-raciones. Esto, sin embargo, cambia dramáticamentelasrelacionesrelativasentrelasdossuperficies.Lashi-pótesisque funcionabanbienparaojosnormales (noencasosdepost-cirugía refractiva),noaplicanaojos
quehansidoalteradosquirúrgicamente.Noesrarover“sorpresasrefractivas”en3Domásenojosdespuésdecirugíarefractivaquesesometenacirugíadecatarataodeimplante.Latomografíadelsegmentoanterioralmedirindependientementelasdossuperficies,permiteelcálculodeunmapacornealdepoderquenosebasaen la presunción de una superficie posterior, sino enunaquehasidomedidadirectamente.HayunaseriedeenfoquesquehansurgidoparaelcálculodeLIOsenelpacientedecirugíarefractiva.Dosdelosmáscomunessonlossiguientes;podercornealrealoneto(Figura 8)y la lectura queratométrica efectiva de Jack Holladay(EKR–por sus siglas en inglés) (Figura 9).9Ambashansidoútilesenaquelloscasosdondenohaydispo-nibilidaddequeratometríaanterioracirugíarefractiva(métodohistórico).
LIOS TÓRICOS Y CIRUGIA PARA ASTIGMATISMO
TLa cantidad y dirección del astigmatismo es ge-neralmente aproximada por medio de la refracciónsubjetiva. La refracción estándar, así como el análisiswavescanmidelarefraccióntotalynosuscomponen-tes.Particularmenteenpacientesdecatarata,laopaci-daddelcristalinoyelcambioenladensidaddelmismofrecuentementecontribuyenalastigmatismototal.La
Figura 7: (Simulación para LIO fáquico (Oculus Pentacam)). Con base en la conocida geometría del lente fáquico y la información tomográfica del segmento anterior, podemos calcular la distancia entre el LIO fáquico propuesto y las estructuras oculares. Podemos observar el LIO fáquico propuesto dentro del ojo (Figura superior izquierda).
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cirugía para astigmatismo, por medio de LIO tóricooincisional,deberíacorregirelastigmatismono-lenti-cular.Latomografíadesegmentoanteriorescapazdemedirlacórneaanterioryposterior,laprofundidaddelacámaraanterior,lasuperficieanteriordelcristalinoyladensidaddelcristalinoosutransmisión.Lainforma-ciónpermite,porlomenosenparte,undesglosedelarefraccióntotalensuscomponentes.Frecuentemente,especialmenteenojosconcambiossignificativosenelcristalino,elastigmatismosubjetivoyelastigmatismocorneal pueden diferir en gran medida. El Dr. NoelAlpins, ha sido un proponente del análisis de vectorastigmáticodurantemuchosañosyrecientementehalanzadounprogramadesoftware(Assort®)quepuedeserincorporadodirectamenteenunaseriededispositi-vostopográficos,incluyendoelOculusPentacam.10
CONCLUSIÓN
ElanálisisrotatoriotransversaldeScheimpflugper-miteunareconstruccióntridimensionaldelsegmentoanterior.Asícomolatomografíacomputarizada(TC)representaungranavancesobrelosrayos-Xtradiciona-les; latomografíadesegmentoanteriorrepresentaunavancemayorencomparaciónconlatopografíareflec-tivaestándar.
Referencias
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Figura 8: (Poder real neto (Oculus Pentacam)). El poder real neto es un cálculo de poder que toma en cuenta las medidas de la superficie posterior en comparación al uso de una hipótesis estándar como se hace con queratometría.
Figura 9: (Lectura queratométrica efectiva (Oculus Pentacam)). El mapa (inferior derecha) muestra la distribución del poder un tanto análogo al poder real neto. La gráfica (inferior izquierda) es una representación de cómo cambia o progresa el poder. Una distribución “normal” sugiere una mayor precisión o menos variabilidad bajo diferentes condiciones de iluminación. La tabla (superior izquierda) muestra las lecturas queratométricas efectivas o equivalentes en diferentes zonas ópticas.
