SOPORTE TRANSFUSIONAL
Carmen M. Alonso PrietoJornadas de Actualización en Hematología
Servicio de Hematología. H.U La Fe 9-11 Noviembre 2011
Soporte transfusional
Consideraciones generales Componentes sanguíneos Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematológico
Complicaciones de la transfusión sanguínea
Soporte hemostático
Soporte transfusional
Consideraciones generales Componentes sanguíneos Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematológico
Complicaciones de la transfusión sanguínea
Soporte hemostático
Consideraciones generales
Tratamiento sintomático Valorar riesgo/beneficio Individualizar
Elección del componente adecuado Dosis
Consentimiento informado
Soporte transfusional
Consideraciones generales Componentes sanguíneos Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematológico
Complicaciones de la transfusión sanguínea
Soporte hemostático
Componentes sanguíneos
Sangre total
Concentrado de hematíes
Plaquetas
Plasma fresco congelado
Crioprecipitado
Componentes sanguíneosObtención y procesamiento
Obtención Fraccionamiento sangre total
Plaquetas: unitarias o pool 4-6 donantes Aféresis: plaquetas, plasma…
Procesamiento Inactivación viral (plasma)
Azul de metileno, “cuarentena” Lavado Irradiación Leucodepleción
Leucodepleción
Mediante filtración En España, todos los componentes
celulares Leucocitos < 1 x106/unidad Ventajas
Menor riesgo inmunización HLA, EICH-PT e infecciones intracelulares (CMV)
Equivalentes a los obtenidos de donantes CMV negativos
Componentes sanguíneos
C.S. VOLUMEN CONTENIDO CONSERVACIÓN INFUSIÓN COMPATIBILIDAD
Hematíes230-330
ml/UHto: 55-65%Hb: >40 gr
35-42 díasTª: 2-6ºC
90-120minMáx. 4 hs
- ABO y Rh- Pruebas cruzadas
Plaquetas250-300
ml/UPlaquetas: >2,5 x 1011
5-7 díasTª: 20-24ºC en
agitación contínua
20-30 minMáx: 4 hs
No requiere
Plasma
200-300 ml ST
300-600 ml
aféresis
Factores coagulación
Congelado: -30ºC
Tras descongelar 6-8 hs
Tª 1-6ºC
Variable- ABO
- No pruebas cruzadas
Soporte transfusional
Consideraciones generales Componentes sanguíneos Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematológico
Complicaciones de la transfusión sanguínea
Soporte hemostático
Peculiaridades del paciente hematológico
Politransfusión Anemia y trombopenia multifactoriales
Inmunosupresión humoral y celular Componentes irradiados
Trasplante alogénico Alteraciones inmunohematológicas
Incompatibilidad ABO, cambio de grupo Requieren programas transfusionales adecuados
y adaptados
Refractariedad a la transfusión de plaquetas (15-25%)
Receptor Donante Concentrado de hematíes PFC o plaquetas
Incompatibilidad mayor
0 A 0 A ó AB
0 B 0 B ó AB
0 AB 0 AB
A AB A AB
B AB B AB
Incompatibilidad menor
A 0 0 A ó AB
B 0 0 B ó AB
AB 0 0 AB
AB A A AB
AB B B AB
Doble incompatibilidad (mayor y menor)
A B 0 AB
B A 0 AB
Indicaciones Transfusión concentrado de hematíes
Anemia aguda/Anemia crónica/Situaciones especiales
Transfusión de plaquetas Profiláctica/Terapéutica Refractariedad a la transfusión de plaquetas
Transfusión de componentes irradiados
Transfusión de componentes CMV (-)
Transfusión de concentrado de hematíes
Transfusión de concentrado de hematíes
Objetivo Evitar hipoxia tisular
Dosis La mínima necesaria para corregir los
síntomas
Efecto esperado Aumentar la hemoglobina de 0,7 - 1,3
gr/dl por unidad transfundida
Transfusión de concentrado de hematíes
Anemia aguda: hemorragia aguda Previo a transfusión: normovolemia
Valorar Síntomas/signos de hipoxia tisular Pérdida de volumen circulante Nivel de Hb (no adecuado de manera
aislada)
Hemorragia masiva CH, plaquetas y plasma
Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. SETS 2010.
Transfusión de concentrado de hematíes
Hb (gr/dl) Situación clínica Indicación
Cualquiera
Síntomas/signos anemia hipóxica Transfundir
< 7 Cualquiera Transfundir
7-8Hemodinámicamente estable, sin
FR ni previsión de nueva hemorragia
NO Transfundir
8-10 Factor de riesgo asociado (IC, alt. coronaria, insuf. vascular cerebral…)
Transfundir
> 10
IAM o angor inestable Transfundir
Hemorragia de difícil controlSe puede
transfundir
Resto de situaciones NO Transfundir
Transfusión de concentrado de hematíes
Anemia crónica Buena tolerancia clínica
Mecanismos de compensación que mantienen oxigenación tisular
Tratamiento etiológico si es posible Valorar
Etiopatogenia Cuadro clínico global, síndrome anémico Concentración de hemoglobina
Transfusión de concentrado de hematíes
Anemia crónica Anemia sintomática
astenia, disnea, taquicardia…
Sin patología cardiovascular Hb 7-8 gr/dl
Con patología cardiovascular Hb > 8 gr/dl
Transfusión de concentrado de hematíes
β-talasemia mayor Hb > 9,5-10 gr/dl.
Anemia drepanocítica Transfundir sólo si sintomatología. Hb post-transfusional < 10 gr/dl
Anemia hemolítica autoinmune En función de rapidez de instauración y
progresión y sintomatología, Hb < 5-6 gr/dl Transfundir pequeños volúmenes para evitar
hipoxia tisular
Transfusión de concentrado de hematíes
Situaciones especiales Sepsis
No está claro el umbral transfusional óptimo: Mantener Hb 8-10 gr/dl
UCI Estrategia “restrictiva” (Hb 7-8 gr/dl) igual de
efectiva que estrategia “liberal” (Hb 10-12 gr/dl) excepto IAM y angina inestable
TPH Práctica habitual: Hb > 8 gr/dl Estudio TRIST en marcha
Hebert PC et al. N Engl J Med 1999; Marik PE et al Crit Care Med 2008; Tay et al. Trials 2011
Transfusión de plaquetas
Transfusión de plaquetas Objetivo
Evitar o tratar hemorragia atribuible al déficit cuantitativo o cualitativo de plaquetas
Efecto esperado Incremento 25-40 x 109/L
Profiláctica o terapeútica
Grados de hemorragia según la OMS
Grado Descripción
0 No hemorragia
1 Petequias, equímosis, sangre oculta, leve sangrado vaginal…
2 No requiere transfusión: epistaxis, melena, hematuria, hemoptisis…
3 Requiere transfusión: epistaxis, melena, hematuria, hematemesis, hemoptisis
4 Riesgo vital: Hemorragia masiva, órgano vital (SNC, pulmón, pericardio…)
Transfusión de plaquetasProfilaxis: ¿cuándo transfundir?
En función de Recuento plaquetar Enfermedad de base Situación clínica
Contraindicaciones PTT/SHU Trombopenias inmunes (PTI, púrpura
postransfusional) Trombopenia inducida por heparina Trombocitopatías
Transfusión de plaquetas Profilaxis: ¿cuándo transfundir?
Recuento Profilaxis
<5 x109/LTrombopenia central de larga evolución sin tratamiento activo ni antecedentes
hemorrágicos
<10x109/LTrombopenia central SIN factores de
riesgo
<20x109/LTrombopenia central CON factores de
riesgo
<50x109/L Procedimientos invasivos o cirugía
<100x109/L Cirugía SNC o globo ocular
Factores de riesgo hemorrágico
Fiebre > 38,5ºC Sepsis Mucositis ≥2 Descenso brusco de la cifra de plaquetas (>50% en 24 hs) Hipertensión arterial no controlada Alteraciones de la hemostasia
Schiffer CA et al. Guidelines of the American Society of Clinical Oncology. JClin Oncol. 2001; British Committee for Standards in Haematology, Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol. 2003; Stanworth SJ et al. Cochrane Database Syst Rey 2004:CD004269; Slichter SJ. Trans Med Rev. 2004;18:153-167
Transfusión de plaquetasProfilaxis: ¿dosis?
No claramente establecida Estándar ≈ 3-6 x 1011 Estudios recientes
PLADO Tres grupos: 1.1; 2.2 y 4.4 x 1011/m2 No diferencias significativas en cuanto a hemorragia
grado ≥ 2 (OMS) Dosis bajas: menor nº de plaquetas transfundidas,
mayor nº de transfusiones SToP
Estudio de no inferioridad Dos grupos: 3-6 x 1011 vs 1,5-2,9 x 1011 Suspendido por > incidencia hemorragia grado 4 en
grupo de bajas dosisSlichter SJ et al. N Engl J Med 2010; Heddle NM et al. Blood 2009
Transfusión de plaquetasProfilaxis ¿es necesaria?
Estrategia profiláctica vs estrategia terapéutica
Estudio prospectivo en marcha (TOPPS)
T.O. Apelseth et al, Blood Reviews 25 (2011)
Transfusión de plaquetas
Terapéutica Hemorragia (grado ≥ 2) atribuible a
déficit de plaquetas Mantener recuento > 50 x 109/l Situaciones especiales
Hemorragia SNC > 100 x109/l Hemorragia masiva y politraumatismos
> 75 x 109/l Coagulación intravascular diseminada
(CID): tratamiento causa
Refractariedad a la transfusión de plaquetas
Conceptos Refractariedad
Transfusión de CP ABO compatible que en 2 o más ocasiones consecutivas presente ICR a la hora < 7,5 x 109/L o ICR 18-24 hs < 4,5 x 109/L
Rendimiento plaquetario Incremento corregido del recuento (ICR)
ICR = (Recuento post – Recuento pre)(x109/l) x Superf. Corporal (m2)Plaquetas transfundidas (x1011)
Guidelines for the use of platelet transfusions. BrJ Haematol 2003.
Refractariedad a la transfusión de plaquetas
Causas No inmune (85-90%)
Esplenomegalia Infección/Fiebre/Sepsis Hemorragia Coagulación intravascular diseminada Fármacos: anfotericina B, vancomicina,
ciprofloxacino, heparina… TPH, EICH, EVOH
Difícil manejo
Refractariedad a la transfusión de plaquetas
Causas Inmune (10-15%)
Aloinmunización por Ac anti-HLA (más frecuente)
Aloinmunización por Ac antiplaquetares Anti-A y Anti-B disminuyen rendimiento
plaquetar Más frecuente en politransfundidos y
multíparas
Refractariedad a la transfusión de plaquetas
Manejo: Respuesta adecuada 70-80%
Prueba cruzada plaquetar Plaquetas compatibles
Donantes HLA compatibles Identificar especificidad de Ac anti-HLA y
transfusión de donantes antígeno compatibles
Si HLA infrecuente o escasa respuesta a medidas anteriores
Ig IV, Ciclosporina A …
Refractariedad a la transfusión de plaquetas
Profilaxis Leucodepleción Transfusión ABO compatible Transfusión de productos frescos (< 3 días) Evitar transfusiones innecesarias Plaquetas de aféresis NO mejores que pool
Si hemorragia grave Transfundir dosis bajas y aumentar frecuencia Antifibrinolíticos Factor VIIa recombinante
The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group. N Engl J Med 1997
Componentes irradiados Objetivo
Prevención de EICH asociado a la transfusión (EICH-PT)
Inactivación linfocitos T
Irradiación gamma Dosis media 25-50 Gy No modifica eficacia de los componentes
sanguíneos
Otras alternativas Inactivación: Psoraleno S-59
Componentes irradiados Indicaciones establecidas
Transplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (Alo-TPH)
Transplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (ATSP)
Linfoma de Hodgkin Tratamiento con análogos de purinas
Fludarabina, Cladribina, Pentostatina Al menos un año/indefinidamente
Concentrados de granulocitos
Desde el día -14 previo a la recogida de progenitores hasta el final de la misma
Desde el día -14 pre-ATSP hasta al menos 3 meses después o evidencia de implante del injerto y de reconstitución inmunológica (linfocitos T)
Receptor Desde – 14 pre alo-TPH hasta fin de profilaxis de EICH o linfocitos > 1 x 109/l Si EICH crónica activa: indefinidamente
Donante Desde día – 14 previo a la recogida de los progenitores (si requiere transfusión) Cebado del separador celular (si precisa)
Componentes irradiados
Indicaciones establecidas Transfusiones de familiares de primer o
segundo grado Transfusiones HLA compatibles,
familiares o no familiares Síndromes de Inmunodeficiencia celular
congénita Transfusión intraútero Exanguinotransfusión
Componentes irradiados
Indicaciones controvertidas Linfoma No Hodgkin Anemia aplásica en tratamiento
inmunosupresor Otros: RN prematuros y bajo peso
Ante la duda Transfundir componentes irradiados
Componentes sanguíneos CMV (-)
Indicaciones establecidas Alo-TPH, donante y receptor CMV (-) Transplante de órgano sólido (TOS),
donante y receptor CMV (-)
Indicaciones controvertidas TOS, receptor CMV (-), donante CMV (+) ATSP, receptor CMV(-)
Soporte transfusional
Consideraciones generales Componentes sanguíneos Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematológico
Complicaciones de la transfusión sanguínea
Soporte hemostático
Complicaciones de la transfusión sanguínea
Seguridad transfusional muy elevada Existen reacciones adversas
Hemovigilancia
Conceptos Gravedad (0-4) Imputabilidad (0-3)
Complicaciones de la transfusión sanguínea
Agudas Durante transfusión o hasta 24 horas
después Repercusión clínica
Retardadas Aparecen más allá de las 24 horas tras la
transfusión Repercusión inmunohematológica o
analítica
Complicaciones de la transfusión sanguínea
Agudas Retardadas
Inmunes- Reacción febril no hemolítica- Reacción hemolítica aguda- Reacción alérgica- Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI)- Aloinmunización con destrucción plaquetar inmediata
- Reacción hemolítica retardada- Aloinmunización - Púrpura postransfusional- Enfermedad del injerto contra el huésped asociada a la transfusión (EICH-PT)- Inmunomodulación
No Inmunes- Contaminación bacteriana- Sobrecarga circulatoria- Hemólisis no inmune- Reacciones hipotensivas
- Transmisión de agentes infecciosos- Hemosiderosis transfusional
Complicaciones de la transfusión sanguínea
Agudas Retardadas
Inmunes- Reacción febril no hemolítica- Reacción hemolítica aguda- Reacción alérgica- Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI)- Aloinmunización con destrucción plaquetar inmediata
- Reacción hemolítica retardada- Aloinmunización - Púrpura postransfusional- Enfermedad del injerto contra el huésped asociada a la transfusión (EICH-PT)- Inmunomodulación
No Inmunes- Contaminación bacteriana- Sobrecarga circulatoria- Hemólisis no inmune- Reacciones hipotensivas
- Transmisión de agentes infecciosos- Hemosiderosis transfusional
Complicaciones agudasSignos y síntomas
Fiebre Reacción febril Contaminación bacteriana: tiritona, shock,
hipotensión Hemolítica: shock, hemoglobinuria, PAD +
Urticaria, prurito Alérgica
Síntomas respiratorios Sobrecarga circulatoria TRALI
Complicaciones agudasActitud
Suspender la transfusión Examen físico del paciente y monitorización
de constantes Notificar reacción transfusional Muestras para estudio
Hemólisis, microbiología… Orina: hemoglobinuria
Registrar el componente sanguíneo causante de la reacción
Medidas específicas
Complicaciones de la transfusión sanguínea
Agudas Retardadas
Inmunes- Reacción febril no hemolítica- Reacción hemolítica aguda- Reacción alérgica- Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI)- Aloinmunización con destrucción plaquetar inmediata
- Reacción hemolítica retardada- Aloinmunización - Púrpura postransfusional- Enfermedad del injerto contra el huésped asociada a la transfusión (EICH-PT)- Inmunomodulación
No Inmunes- Contaminación bacteriana- Sobrecarga circulatoria- Hemólisis no inmune- Reacciones hipotensivas
- Transmisión de agentes infecciosos- Hemosiderosis transfusional
EICH-PT Muy infrecuente Elevada morbimortalidad Causa: linfocitos T viables Población de riesgo
Inmunodeprimidos Inmunocompetentes que comparten haplotipos
HLA Síntomas: cutáneos, hepáticos y GI No tratamiento efectivo Profilaxis: Leucodepleción e Irradiación
Complicaciones retardadas
Aloinmunización Mujeres edad fértil: fenotipo Rh y Kell Politransfusión hematíes: fenotipados
Transmisión agentes infecciosos Donaciones analizadas para VHC, VHB, VIH,
Sífilis Riesgo de transmisión
VHB: 1/177.000 donaciones VIH: 1/800.000 donaciones VHC: 1/2.400.000 donaciones
Complicaciones retardadas
Reacciones Adversas(Gravedad 2 y 3, Imputabilidad 3)
Reacción Gravedad 2 Gravedad 3Component
eTotal
RH (no ABO)
1 Hematíes3
2 NC
Alérgica 2 Plaquetas 2
Febril1 Hematíes
32 Plaquetas
C. Bact. 1 Plaquetas 1
RH (ABO) 3 Hematíes 3
TRALI 1 Plaquetas 1
Infección 2 Plasma 21 efecto adverso grave en 23.613 unidades transfundidas
Mortalidad asociada a transfusiónHospital la Fe (2000-2009)
La tasa de mortalidad es de 1/88.549 componentes transfundidos
Reacción Componente Probable (2) Segura (3) Total
TRALI Plaquetas 2 2
C. Bact. Plaquetas 1 1
Infección Multicompon 1 1
Mortalidad asociada a transfusión en España (2006-2009)
Soporte transfusional
Consideraciones generales Componentes sanguíneos Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematológico
Complicaciones de la transfusión sanguínea
Soporte hemostático
Soporte hemostático Consideraciones generales
Indicaciones de plasma fresco congelado
Factores de la Coagulación Fibrinógeno Concentrado complejo protrombínico Factor VIIa recombinante
Soporte hemostáticoValor de la hemostasia
Valoración TP/INR/TTPA/Fibrinógeno
La alteración aislada de los test de coagulación no implica necesidad de tratamiento
La función hemostática está conservada con niveles de factores 20-30%
Clínica Hemorragia más probable si INR y TTPA >
1,5 del límite superior de la normalidad Hemograma
Plasma fresco congeladoIndicaciones
Plasma fresco congeladoIndicaciones
Déficit de múltiples factores de coagulación o un único factor del que no existen concentrados disponibles (V) Hemorragia o profilaxis
Reversión urgente anticoagulantes orales Hemorragia o cirugía urgente Guía SETS 2010: No primera elección. Sólo si no se
dispone o contraindicación de CCP
Transfusión masiva PTT Deficiencias de proteínas plasmáticas
inhibidor C1-esterasa: angioedema hereditario
Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. SETS 2010.
Plasma fresco congeladoIndicaciones
Profilaxis Ante procedimentos invasivos
CVC, toracocentesis, endoscopia, broncoscopia, biopsias, PL, epidural…
Aceptada si INR y TTPA > 1,5 del límite de la normalidad
No indicada si Actividad basal de los factores de coagulación
es ≥ 40%
Factores de la coagulación
Obtención A partir de plasma fresco congelado Recombinación genética
Pueden contener Un factor de la coagulación Varios factores de la coagulación
Fibrinógeno Derivado plasmático
Indicaciones Déficit cuantitativo/cualitativos del
fibrinógeno congénito o adquirido Nivel fibrinógeno: < 100 mg/dl
Dosis Inicial: 1-2gr
Vida media: 2-4 días
Concentrado de complejo protrombínico (CPP)
Derivado plasmático
Contiene Factor II, VII, IX y X Anticoagulantes naturales: Proteínas C y
S Otros anticoagulantes: heparina y, en
algunos, antitrombina
Concentrado de complejo protrombínico (CPP)
Indicaciones Déficit adquirido de factores vit. K dependientes o
congénito sin alternativa terapeútica (II y X) Hemorragia o profilaxis preoperatoria
Reversión de anticoagulantes antagonistas de Vit. K Hemorragia grave o cirugía urgente
Dosis Dosis óptima no establecida Individualizar en función de características del
paciente y pruebas de coagulación (INR)
Concentrado de complejo protrombínico (CPP)
Contraindicaciones Trombocitopenia inducida por heparina CID no tratada Hemorragias sin compromiso vital en IAM reciente,
alto riesgo trombótico o angor Hemorragia en relación con alt. parénquima hepático,
varices esofágicas o cirugía mayor hepática
Efectos adversos Más frecuentes en hepatopatías graves
Complicaciones trombóticas Coagulación intravascular diseminada
Factor VIIa recombinante Indicaciones
Hemofilia A y B con inhibidores Trombastenia de Glanzmann Déficit de factor VII
Usos “off-label”: hemorragia con riesgo vital Ausencia de respuesta o intolerancia al tratamiento
convencional Alteración de coagulación asociada Ausencia de evidencia científica de su efectividad Dosis óptima no establecida: 90-120 µg/kg
Efectos adversos Complicaciones trombóticas
En hemofilia menos frecuentes
Coagulopatía en LPA Patogenia
CID, hiperfibrinolisis, proteolisis Trombopenia asociada
Manifestaciones clínicas Hemorragia (+ frec) y fenómenos trombóticos
Manejo Monitorización plaquetas, hemostasia (D-
dímeros) Evitar procedimientos invasivos
Coagulopatía en LPA Tratamiento enfermedad de base
Soporte desde diagnóstico o sospecha Plaquetas > 20-30 x109/L / 50 x109/L Fibrinógeno > 150 mg/dl Transfusión profiláctica plasma si se requiere Ante hemorragia con compromismo vital
Factor VIIa recombinante, antifibrinolíticos Heparina
En desuso desde uso de ATRA. En discusión beneficio en SD.
Para concluir…
Indicación de transfusión basada en clínica, no sólo en hallazgos analíticos
Valoración exhaustiva de la indicación Complicaciones pueden ser graves Recurso limitado
Paciente hematológico Situaciones especiales
Para concluir…
Escasa evidencia científica
Estándares basados principalmente en práctica clínica habitual y en recomendaciones
GRACIAS
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