SOLICITUD PARA EL TRMITE DE EXAMEN FINAL Y GRADO DE ESPECIALIZACIN
DATOS GENERALES
No. de cuenta
LICENCIATURA
ESTUDIOS DE POSGRADO
Nombre
Domicilio C.P.
Nacionalidad
Tel. particular
Nombre del plan de estudios
(Anteriores a la especialidad que se revisa por esta solicitud)
Institucin
Promedio
1 Nombre del plan de estudios
2 Nombre del plan de estudios
Facultad o escuela
Fecha de diplomacin o graduacinEstado
Institucin
Entidad Acadmica
Nombre del plan de estudios
SITUACIONES ESCOLARES IRREGULARES (Marque las que se presentaron durante la especializacin e indique el ao afectado)
LOS DATOS ASENTADOS EN ESTE DOCUMENTO CONCUERDAN FIELMENTE CON LOS REALES Y QUEDO ENTERADO QUE, EN CASO DE CUALQUIER DISCREPANCIA, QUEDAR SUSPENDIDO EL TRMITE.
Facultad de Medicina
Pas
Fecha de titulacin (da/mes/ao) No.de Ced. Prof.
Facultad o escuela
Periodo de estudios
CURP
Tel. ocina Tel. celular
Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento
No. de expediente
Sexo
Correo-e
UNIDAD DE SERVICIOS ESCOLARES DE POSGRADO
FACULTAD DE MEDICINA
REQUISITAR A MQUINA
ANTECEDENTES ESCOLARES
Facultad o escuelaFecha de diplomacin o graduacinEstado
InstitucinPas
DATOS PARA LA REVISIN DE ESTUDIOS
PERIODO EN EL QUE SE INSCRIBIO A CADA AO DE RESIDENCIA (SOLO AOS APROBADOS)
Firma del alumno Fecha de solicitud
Ao repetido Suspensin de estudios Cambio de sede Cambio de plan Convalidacin
R I R II R III
R IV R V
d.g. claudia padrn
No de cuenta: 511212192No de expediente: Correoe: [email protected]: Williams Antonio Barrios GarcaSexo: MasculinoDomicilio: Moctezuma 257, Coaxustenco, Metepec, Estado de Mxico.CP: 52140Nacionalidad: MexicanaLugar de nacimiento: Tapachula, Chiapas.Fecha de nacimiento: 05/09/1984Tel particular: 017222323328Tel oficina: 017226241599Tel celular: 0457221623550CURP: BAGW840905HCSRRL04Nombre del plan de estudios: Mdico CirujanoPeriodo de estudios: 2002-2007Institucin: Universidad Autnoma del Estado de MxicoFacultad o escuela: Facultad de MedicinaPromedio: 8.5Fecha de titulacin damesao: 31/08/2009Node Ced Prof: 65146091 Nombre del plan de estudios: Institucin_2: Facultad o escuela_2: Pas: Estado: Fecha de diplomacin o graduacin: Nombre del plan de estudios_2: Institucin_3: Facultad o escuela_3: Pas_2: Estado_2: Fecha de diplomacin o graduacin_2: Nombre del plan de estudios_3: Especialista en Medicina (Pediatria)R I: 2011R II: 2012R III: 2013R IV: R V: Ao repetido: Suspensin de estudios: Cambio de sede: Cambio de plan: Convalidacin: undefined: undefined_2: undefined_3: undefined_4: undefined_5: Fecha de solicitud: 20/03/2014Firma del alumno:
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