SOLICITUD PARA EL TRMITE DE EXAMEN FINAL Y GRADO DE ESPECIALIZACIN

DATOS GENERALES

No. de cuenta

LICENCIATURA

ESTUDIOS DE POSGRADO

Nombre

Domicilio C.P.

Nacionalidad

Tel. particular

Nombre del plan de estudios

(Anteriores a la especialidad que se revisa por esta solicitud)

Institucin

Promedio

1 Nombre del plan de estudios

2 Nombre del plan de estudios

Facultad o escuela

Fecha de diplomacin o graduacinEstado

Institucin

Entidad Acadmica

Nombre del plan de estudios

SITUACIONES ESCOLARES IRREGULARES (Marque las que se presentaron durante la especializacin e indique el ao afectado)

LOS DATOS ASENTADOS EN ESTE DOCUMENTO CONCUERDAN FIELMENTE CON LOS REALES Y QUEDO ENTERADO QUE, EN CASO DE CUALQUIER DISCREPANCIA, QUEDAR SUSPENDIDO EL TRMITE.

Facultad de Medicina

Pas

Fecha de titulacin (da/mes/ao) No.de Ced. Prof.

Facultad o escuela

Periodo de estudios

CURP

Tel. ocina Tel. celular

Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento

No. de expediente

Sexo

Correo-e

UNIDAD DE SERVICIOS ESCOLARES DE POSGRADO

FACULTAD DE MEDICINA

REQUISITAR A MQUINA

ANTECEDENTES ESCOLARES

Facultad o escuelaFecha de diplomacin o graduacinEstado

InstitucinPas

DATOS PARA LA REVISIN DE ESTUDIOS

PERIODO EN EL QUE SE INSCRIBIO A CADA AO DE RESIDENCIA (SOLO AOS APROBADOS)

Firma del alumno Fecha de solicitud

Ao repetido Suspensin de estudios Cambio de sede Cambio de plan Convalidacin

R I R II R III

R IV R V

d.g. claudia padrn

No de cuenta: 511212192No de expediente: Correoe: williams_576@hotmail.comNombre: Williams Antonio Barrios GarcaSexo: MasculinoDomicilio: Moctezuma 257, Coaxustenco, Metepec, Estado de Mxico.CP: 52140Nacionalidad: MexicanaLugar de nacimiento: Tapachula, Chiapas.Fecha de nacimiento: 05/09/1984Tel particular: 017222323328Tel oficina: 017226241599Tel celular: 0457221623550CURP: BAGW840905HCSRRL04Nombre del plan de estudios: Mdico CirujanoPeriodo de estudios: 2002-2007Institucin: Universidad Autnoma del Estado de MxicoFacultad o escuela: Facultad de MedicinaPromedio: 8.5Fecha de titulacin damesao: 31/08/2009Node Ced Prof: 65146091 Nombre del plan de estudios: Institucin_2: Facultad o escuela_2: Pas: Estado: Fecha de diplomacin o graduacin: Nombre del plan de estudios_2: Institucin_3: Facultad o escuela_3: Pas_2: Estado_2: Fecha de diplomacin o graduacin_2: Nombre del plan de estudios_3: Especialista en Medicina (Pediatria)R I: 2011R II: 2012R III: 2013R IV: R V: Ao repetido: Suspensin de estudios: Cambio de sede: Cambio de plan: Convalidacin: undefined: undefined_2: undefined_3: undefined_4: undefined_5: Fecha de solicitud: 20/03/2014Firma del alumno: