~INFOTEP

RT-OI-PT-ONA-016EDICION 6

CERTlflCACION ISO 9001,2000

SOUCITUD DE SERVICIO DE FORMACION PROFESIONALDATOS DEL SERVICIO

1- SERVICIO/CURSO SOLICITADO

2- HORARIODISPONIBLE O MAÑANA O TARDE O NOCHE OTRO (ESPECIFIQUE)

DATOS PERSONALES

3- APELLIDOS

5- APODO-

8- ESTADO CIVIL:

9- DIRECCION-

10- PROVINCIA

12- MUNICIPIO

14- TELEFONOS 1

15- FECHA DE NACIMIENTO

17- LUGAR DE NACIMIENTO

18- CORREO ELECTRONICO

4- NOMBRES

6- CEDULA O PASAPORTE

SOLTERO/AO CASADO/A O DIVORCIADO/A O7-SEXOMO FO

VIUDO/AO

ll- CIUDAD

13- SECTOR

2 3

16- EDAD

DATOS EDUCACIONALES

19- NIVEL DE EDUCACION:(MARCAREL ULTIMOCURSOAPROBADOEN LA EDUCACIONFORMAL)

EDUCACIONBASICA O GRADO,

EDUCACIONMEDIA O GRADO

UNIVERSITARIOINCOMPLETOO NIVEL

UNIVERSITARIOCOMPLETOO PROFESION

CARRERA

SITUACION LABORAL

20- TRABAJA EN LA ACTUALIDAD?

21- NOMBRE DE LA EMPRESA-

23- OCUPACION O PUESTO DE TRABAJO ACTUAL

24- TIEMPO LABORANDO EN EL PUESTO-

25- ACTIVIDAD PRINCIPAL DE LA EMPRESA

SI O NOO DDDDDNO ESCRIBA AQUI

22- TELEFONO

ODDOOO

0000INFORMACIONES IMPORTANTES

PARATODOSLOSSOUCITANTESFavoranexarfotocopiasde:-Céduladeidentidady electoral,pasaporteó actadenacimiento

- Documentaciónqueavaleniveldeescolaridad(siempre que el Programa de Formación exija escolaridad de Byo. en adelante).

PARA SOUCITANTES REMmDOS POR EMPRESASFavor anexar constancia de trabajo de la empresa donde labora.

PARA SOUCITANTES DEL SERVICIO DEEVALUACION/CERTlFICACIONFavor presentar constancias de experiencia de trabajo en laocupación a evaluar.

Firma solicitante

Recibidopor:Personaresponsable:

GerenciaRegional:-

Centro,Empresaó Institución

Para ser llenado por. el personal autorizado solamente

Fecha:

www.infotep.gov.do Teléfono:(809) 566-4161 opción1

RT-OI-PT-ONA-016Edición6

Instrucciones para el llenado del RT-OI-PT-ONA-016

Fecha: se escribeel día, mesy año en quesolicitantellenael documento1.- Servicio/Cursosolicitado:se especificaráel nombredel servicioo cursosolicitado.Asaber:1.1 Para cursose escribiráel nombredel curso.1.2 Para Evaluaciónde Salidas Plenasse escribiráel nombrede la ocupacióna evaluary se especificaráSi es por FormaciónContinuaen Centros,Habilitación/Complementacióno Validación/Certificaciónocupa,cional.1.3 Para Validación/CertificaciónOcupacionalde Salida Parcialesse escribiráel nombrede la ocupación

a evaluar, indicandoquees salida parcial.para Evaluaciónde CompetenciasLaboralesse escribiráel nombrede la Unidady/oCompetenciaa evaluar,indicandoque es por competencialaboral.

lA

2.-3.-4.-5.-6.-

7.-8.-9.-10.-11.-12.-13.-14.-15.-16.-17.-18.-19.-

20.-21.-22.-23.-24.-25.-

Horariodisponible:se especificaráuna de las opcionesde acuerdoa la disponibilidaddel solicitante.Apellido:se escribirán losapellidosdel solicitante.Nombre:se escribiráel nombredel solicitante.Apodo:se escribiráel apododel solicitante,si tuvierealguno.Cedulao Pasaporte:seescribiráel númerode la CeduladeIdentidady Electoraldelsolicitanteo supasaporte, si este es extranjero.Sexo:se elegirá una de las opciones Mo F segúnel solicitantesea de sexo Masculinoo Femenino.Estadocivil:seelegiráUnade lasopciones,segúnseael estadocivil del solicitante.Dirección:se escribirá la direcciónde residenciadel solicitante.Provincia:se escribirá la provinciadonderesideal participante.Ciudad:se escribirá la ciudaddonderesideel participante.Municipio:se escribiráel municipiodonderesideel participante.Sector/Barrio:se escribiráel nombredelsector o barrio donderesideel participante.Teléfonos:se escribirán los númerosde teléfonosdondeel participantepuedaser localizadoFechade nacimiento:se escribirá la fechade nacimientodel solicitante.Edad:se escribirá la edad delsolicitanteal momentode llenarel formulario.Lugarde nacimiento:se escribiráel municipioo ciudaddondenacióel solicitante.Correo Electrónico:se escribirá la direcciónde e-maildondeel participantepuedaser contactado.Niveleducativo:se elegirá una de las opcionessegúnsea el grado o nivelde escolaridadalcanzadopor elParticipantey se escribirá la profesiónu ocupaciónsegúnsea el caso.Trabajaen la actualidad?:se elegirá Si o No,segúnsea el caso.Nombrede la Empresa:se escribiráel nombrede la empresadondetrabaja el solicitanteTeléfono:se escribiráel númerode teléfonode la empresa.Ocupacióno puesto:si el solicitantetrabaja, escribiráel nombredel puestoque ocupaen la empresa.Tiempolaborandoen el puesto:se escribiráel tiempoque llevaen ese puesto.Actividadprincipalde la empresa:se escribirá la actividadprincipala la cual se dedica la empresa

Firmadel Solicitante: se escribirá la firma del solicitante.

Paraser llenadoporel personalautorizado:este apartado debeser llenadopor las personasresponsablesdelproceso en sus diferentes etapas, según lo establecido en el PT-ONA-016Recibido por: se escribirá el nombre o la firma de la persona que recibe la solicitud.Fecha: se escribirá la fecha en que se recibe la solicitud, en la recepción.Persona responsable: se escribirá la firma de la persona responsable de la conformación del grupo.GerenciaRegional:se escribiráel nombrede la regionaldondese realiza la solicitud.Centro, Empresao Institución:seescribiráel nombredel CentroOperativodel Sistema,EmpresaInstitucióndondese realizará la acciónformativa.