SNDROME DIARREICO
Arenas Sols Elisa
DEFINICIN
1. Volumen 2. Fluidez 3. Frecuencia
Deposiciones en relacin con el hbito intestinal normal de cada individuo.
>200g/da
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. Principios de medicina interna de Harrison. 18a ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2012.
Captulo 40. Diarrea y estreim iento
Tip
os
Aguda 4sem
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Captulo 40. Diarrea y estreim iento
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Seudodiarrea
Incontinecia fecal
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Captulo 40. Diarrea y estreim iento
DIARREA AGUDA
Transmisin: va fecal-oral, a travs de contactos
personales directos o, al ingerir alimentos o agua
contaminados
Buena respuesta inmunitaria, la flora fecal
saprfita: rara vez produce diarrea (papel protector).
Antibiticos: Diarrea al reducir la funcin digestiva
de las bacterias residentes o al permitir la proliferacin
de patgenos como Clostridium
Sup respuesta inmunitaria y no inmunitaria
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Captulo 40. Diarrea y estreim iento
Cuadro clnico
Vmito
Fiebre
Dolores abdominales
Datos clnicos con agentes enteropatgenos especficos
>90% agentes infecciosos
10% medicamentos, ingestin de sustancias txicas, isquemia y otros trastornos
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Captulo 40. Diarrea y estreim iento
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Captulo 40. Diarrea y estreim iento
Leve: aporte exclusivo de lquidos
Moderada sin fiebre: loperamida o subsalicilato de bismuto
Intensa: lquidos por VI
Antibioticoterapia Quinolonas
(Crofanfenico 500mg c/12hr/3-5d)
Metronidazol (250mg c/6hr/7d)
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Captulo 40. Diarrea y estreim iento
COLERA
Definicin
Enfermedad diarreica aguda ms grave, de tipo secretorio, se caracteriza por comienzo repentino
Se disemina rpidamente causando epidemias
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Epid
emio
log
a En Mxico, de la SE 37 a la SE 51 del 2013 se registraron 187 casos de infeccin por Vibrio cholerae O:1 Ogawa toxignico, incluido un fallecimiento.
Entre la SE 50 y la SE 51 se reportaron tres casos
adicionales
Uno en el Distrito Federal
Dos enVeracruz.
Del total de casos confirmados:
tres son residentes del Distrito Federal
160 de Hidalgo
9 del estado de Mxico
dos de San Luis Potos
13 de Veracruz.
OPS, OMS. Actualizacin Epidemiolgica. Clera. 23 de diciembre de 2013
Etiologa
NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevencin, control, manejo y tratamiento del clera Protocolo de vigilancia y control del cleraMedicina & Laboratorio, Volumen 16, Nmeros 11-12, 2010
>105
microorganismos.
Tor Clsico
Biotipos
Factores de riesgo
NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevencin, control, manejo y tratamiento del clera
Susceptibilidad de la infeccin segn el grupo sanguneo: Tipo O: mximo riesgo de enfermedad grave Tipo AB: riesgo de menor grado
Patogenia
Ingesta del H2O o alimentos
contaminados
Colonizacin del epitelio del ID Por medio del pili corregulado por la
toxina conocida como TCP, la adhesina ms importante
Secrecin de la toxina
A travs de la membrana externa bacteriana, al ambiente extracelular
Se introduce a la cl. a travs de la unin de la subunidad B
pentamrica con el ganglisido receptor
GM1
Subunidad A dentro de la cl. (peptido A1
y A2) sufre un procedimiento
proteoltico
A1 posee una actividad enzimtica especfica, incrementa los niveles intracelulares de AMPc
cambiando la absorcin por secrecin.
La enterotoxina provoca el escape de grandes cantidades
de lquido y electrolitos hacia la
luz del intestino
NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevencin, control, manejo y tratamiento del clera Castan-Snchez CA. Toxina VCC de Vibrio cholerae. Evid Med Invest Salud 2012; 5 (4): 114-119
Cu
adro
cln
ico
Diarrea
Acuosa e indolora
Inicio repentino
Abundante en un breve plazo (>250ml/kg 1as 24hrs)
Heces en agua de arroz: Lquido no bilioso, gris, ligeramente opaco, con restos de moco, sin sangre y con un
olor ligeramente dulce.
Puede llegar a la deshidratacin
Evolucionar hasta el choque hipovolmico
Causar la muerte
Calambres
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Dia
gn
stic
o Para cultivo, aislamiento e identificacin Hisopo rectal, una muestra de materia fecal
Determinacin de anticuerpos vibriocidas y
antitoxina colrica En sueros pareados
1:en la fase aguda de la enfermedad
2: tres semanas despus de haber tomado la primer
muestra Aislamiento en medio de cultivo
Tiras para la deteccin de antgeno del clera
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Trat
amie
nto
Prevencin y tratamiento de la
deshidratacin (solucin de sales de hidratacin oral-SRO).
Prevencin de la diseminacin mediante el uso de
antibiticos.
Incremento de las medidas higinicas.
Prevencin de las complicaciones.
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El contenido electroltico de un litro de solucin de hidratacin oral es el siguiente
Sodio 90 mEq/l
Cloro 80 mEq/l
Potasio 20 mEq/l
Citrato (base) 30 mEq/l
Glucosa 111 mmoles/l
La composicin de las sales de hidratacin oral por un litro de solucin es la siguiente: Vida Suero Oral
Cloruro de sodio 3.5 gramos
Citrato de sodio 2.9 gramos
Cloruro de potasio
1.5 gramos
Glucosa 20 gramos
El contenido del sobre se diluye en 1L de H2O hervida. Debe usarse durante las primeras 24hr sig a su preparacin,
sino se desechar.
Sin deshidratacin Plan A
Con deshidratacin leve/moderada Plan B
Deshidratacin grave y/o choque Plan C
Prevencin de la deshidratacin Incremento de la ingesta a libre
demanda lquidos despus de cada evacuacin diarreica.
Terapia de hidratacin oral VSO 100ml/kg las 1as 4 hrs,
fraccionando la dosis. Si vomito: interrumpir VSO 10min y
se reiniciar la hidratacion en forma ms lenta.
Hidratacin por venoclisis A travs de una o dos vas Con solucin de Hartmann (salina
al 0.9%) Restitucin de volumen se guiar
por el monitoreo del estado clnico del paciente as como de sus signos vitales.
1a hora: carga rpida a razn de 30-50 ml/kg
Sig 3hrs: Se le infundir a razn de 25-20 ml/kg
Otro tipo de soluciones: glucosadas.
Mantenimiento de la alimentacin habitual
Evaluar estado de hidratacin c/20min en la 1 hora, despus c/hora.
Valoracin continua del estado de hidratacin.
Identificacin de los signos tempranos de deshidratacin
Px cansado de beber Vmitos incoercibles Vol. de sus evacuaciones es mayor a la ingesta de lquidos Se pasar al plan C , luego pasar al
paciente de nuevo al plan B . Si despus 4hr an datos de
deshidratacin se seguirn las indicaciones de terapia de hidratacin oral
VSO a libre demanda No mejora despus de Tx: 2 carga de 30ml/kg Evaluar posibilidad de alguna
complicacin
Terapia antimicrobiana
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Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. Principios de medicina interna de Harrison. 18a ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2012.
Antimicrobianos
Si no se tienen entonces:
Tetraciclina
Adultos 500 mg c/6hr/3d
Trimetoprim-Sulfametoxazol:
Adultos: 2 tabletas de 80 mg/400 mg
c/12 hrs/5d
Nios: suspensin 8-10 mg/kg de
peso, c/12hrs/5d
NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevencin, control, manejo y tratamiento del clera Mandell, Douglas and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. 7a edicin. Espaa: Elsevier; 2012.
>15 aos NIOS
De 10 a 14 aos:
Doxiciclina 200 mg va oral en dosis nica.
De 5 a 9 aos
Doxiciclina 100 mg va oral en dosis nica.
Llevado de nuevo: Si no mejora en 2 das o Si presenta alguna de las siguientes manifestaciones clnicas:
Sed intensa o cualquier otro signo de deshidratacin. Numerosas evacuaciones lquidas. Vmitos frecuentes o Pobre ingesta de lquidos y alimentos.
NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevencin, control, manejo y tratamiento del clera Mandell, Douglas and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. 7a edicin. Espaa: Elsevier; 2012.
Co
mp
licac
ion
es Desequilibrio
hidroelectroltico
Azoemia prerrenal
Acidosis metablica
FRA Administracin de cantidades
adecuadas y suficientes de soluciones orales o parenterales
Afectacin multiorgnica aguda.
Se previene mediante la vigilancia estrecha del
paciente
Suministro correcto de soluciones
Tratamiento eficaz del estado del choque.
NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevencin, control, manejo y tratamiento del clera
Pro
fila
xis
Adecuada vigilancia
epidemiolgica
Diagnstico oportuno
Adecuada atencin mdica
Vigilancia del saneamiento ambiental
Fomento para la salud
Excretas de los pacientes con clera:
Se tratarn con hipoclorito de sodio al 6%, se dejan reposar por 30 minutos antes de
ser vaciadas al drenaje o letrinas.
No drenaje: capa de cal y se enterrarn.
Vacunacin Viajeros con destino a pases infectados, siempre y cuando sea requerido por las autoridades sanitarias de dichos pases.
Las personas fallecidas por clera:
Debern ser inhumadas o incineradas antes de 24 horas
Durante los servicios funerarios no bebidas ni alimentos por ser una fuente potencial de infeccin y motivo frecuente de brotes de
clera.
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DIARREA CRNICA
Causas principales de diarrea crnica, con base en el mecanismo fisiopatolgico predominante
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Captulo 40. Diarrea y estreim iento
Secretora Por alteracin del transporte de los lquidos y
electrlitos a travs de la mucosa intestinal
Clnica
Voluminosas
Acuosas
Indoloras
Persistentes a pesar del ayuno
[Na+ y K+] fecales
La osmolaridad fecal depende de la normalidad de los electrlitos endgenos
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Captulo 40. Diarrea y estreim iento
Etiologa F
rmac
os
Laxantes: Sen, cscara sagrada, el bisacodilo y el
aceite de ricino.
Etanol a largo plazo (dao enterocitoH2O, Na+,
trnsito)
Txicos ambientales: arsnico
Infecciones bacteriana: persistencia
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Captulo 40. Diarrea y estreim iento
Ab
laci
n
inte
stin
al, e
nfe
rmed
ades
d
e la
mu
cosa
o f
stu
las
ente
roc
licas
Al de superficie
Empeora con la comida
Malabsorcin idioptica de cidos biliares es la causa de 40% de las diarreas crnicas inexplicables.
Diarrea por cidos biliares (por exceso de la capacidad de reabsorcin ileal normal)
Obstruccin parcial del intestino, estenosis de un estoma intestinal o retencin fecal: por hipersecrecin
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Captulo 40. Diarrea y estreim iento
Ho
rmo
nas
Tumores carcinoides
Metastsicos de TD
Bronquiales primarios
aislada o con Sx carcionoide.
Secretagogos
Gatrinoma
lceras peptdicas rebeldes
1/3 diarrea secretora, 10% nica manifestacin.
Mala digestion de grasas por enzimas pancreaticas,
secretagogos
Vipoma
Diarrea masiva >3L-20L/da
(deshidratacin, trastornos
neuromusculares)
K,Mg,Cl
VIP y otras hormonas peptdicas
Carcinoma medular de tiroides
Calcitonina
Otros peptdos secretores
PG
Mastocitosis generalizada Urticaria pigmetosa
Secretora (histamina)
Inflamatoria (infiltracin del intestino por
mastocitos)
Adenomas vellosos colorrectales
Diarrea secretora rara
Hipopotasemia PG Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. Principios de medicina interna de Harrison. 18a ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2012. Captulo 40. Diarrea y estreim iento
Def
ecto
s co
ng
nit
os
de
la
abso
rci
n d
e io
nes
Transportadores especficos
clorhidorrea congnita Cl/HCO3, , DRA
diarrea sdica continua Na+/H+, NHE3
Deficits hormonales Insuficiencia suprarrenal
(enf de Addison)
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Captulo 40. Diarrea y estreim iento
Osmtica
Ingesta de solutos osmticamente activos y poco absorbibles
Atraen lquidos hacia la luz intestinal
Supera la capacidad de resorcin del colon
de proporcin en la carga de solutos
Desaparece en ayuno o al interrumpir ingesta del alimento nocivo
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Captulo 40. Diarrea y estreim iento
Laxa
nte
s o
sm
tico
s
Mg, complementos naturales o laxantes
osmtica en los excrementos (>50 mosmol/L):osmolaridad srica (en forma tpica 290 mosmol/kg)[2 x (sodio fecal +
concentracin de potasio)]
No medir osmolaridad por errores, por las bacterias del colon metabolizan los
carbohidratos y originan una mayor osmolaridad.
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Captulo 40. Diarrea y estreim iento
Malabsorcin de carbohidratos
Defectos congnitos o adquiridos
Diarrea con un pH bajo.
Disacaridasas y otras enzimas del
borde en cepillo de los enterocitos
Deficiencia de lactasa
75% de personas no caucsicas a nivel mundial
Sntomas: dependen de la carga total de
lactosa
Algunos azcares, sorbitol, lactulosa o
fructosa
Si se ingieren en frmacos que los
tienen
Se masca chicle o se comen caramelos
endulzados
Absorcin deficiente o incompleta.
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McGraw-Hill Interamericana Editores; 2012. Captulo 40. Diarrea y estreim iento
Causas esteatorreicas Definicin
Aumento de volumen de las
heces
efectos osmticos de los cidos
grasos
hidroxilacin bacteriana
masa excesiva de grasa neutra
Cantidad de grasa en heces: >7g/da
14g/d diarrea de trnsito rpido
15 a 25 g/d en enfermedades de intestino delgado
>32 g/d en la insuficiencia exocrina del
pncreas.
Clnica
Heces diarreicas
grasosas,
de difcil eliminacin y
ftidas
Prdida de peso
Carencias nutricionales (por aa y vitaminas).
Mala digestin intraluminal Malabsorcin de mucosa Obstruccin linftica.
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Mal
a d
iges
ti
n in
tral
um
inal
Insuficiencia excrina del pncreas (90% funcin).
Pancreatitis crnica
Fibrosis qustica
Obstruccin de los conductos pancreticos
Somatostatinoma (rara vez).
Proliferacin excesiva de bacterias en ID desconjuga Ac. biliares y alt formacin de micelas digestin
de grasas
Estasis en un asa ciega
Divertculo del intestino delgado
Trastorno motor Ancianos Cirrosis
Obstruccin biliar [ac biliares] intraluminal
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Mal
abso
rci
n d
e la
m
uco
sa
Enfermedad celiaca
Esprue tropical
Enfermedad de Whipple
Abetalipoproteinemia
Infecciones por protozoarios: Giardia
Medicamentos: Colquicina, colestiramina, neomicina
Isquemia crnica
Ob
stru
cci
n li
nf
tica
p
osm
uco
sa
Malabsorcin de grasas + prdida intestinal de protenas (a menudo seguida de edema) + linfopenia. Absorcin de los
carbohidratos y los aa se mantiene normal.
linfangiectasia intestinal congnita
obstruccin adquirida de los linfticos (sec. a traumatismos,
tumores, infeciciones)
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Captulo 40. Diarrea y estreim iento
Diarrea exudativa
Clnica
Diarrea
Dolores
Fiebre
Hemorragias
Otras manifestaciones de la inflamacin
Presencia de leucocitos o de protenas leucocticas (calprotectina).
Inflamaciones graves: anasarca
Anciano o persona de mediana edad: descartar un tumor colorrectal.
No es slo la exudacin Segn sitio de lesin Liberacion de citocinas y mediadores de la inflamacin
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Enfermedad inflamatoria
intestinal idioptica
Constituyen las causas ms frecuentes de
diarrea crnica en los adultos
Acompaarse de uvetis, poliartralgias,
hepatopatas colestsicas (colangitis esclerosante primaria)
y lesiones cutneas (eritema nudoso,
piodermia gangrenosa).
La colitis microscpica:
en mujeres de edad madura
Pacientes que reciben NSAID, estatinas IBP e SSRI
Inmunodeficiencia primaria o secundaria
Diarrea infecciosa prolongada.
En la deficiencia selectiva de IgA o hipogammaglobulinemia variable comn
La diarrea predomina
Es resultado de giardiosis, proliferacin bacteriana excesiva o enfermedad celiaca.
Gastroenteritis eosinoflica
La infiltracin de eosinfilos puede producir:
Diarrea
Dolores
Vmito
Ascitis.
Antecedentes de atopia, cristales de Charcot-Leyden
Otras causas
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Captulo 40. Diarrea y estreim iento
Dia
rrea
po
r tr
asto
rno
s d
e la
m
oti
lidad
inte
stin
al
Por un trastorno primario es rara
Heces con caractersticas de la
diarrea secretora
Trnsito intestinal rpido puede generar esteatorrea leve con expulsin incluso de 14g/da de grasa fecal por mala digestin
secundaria
Hiperperitaltismo
Hipertiroidismo
Sx carcinoide
Algunos frmacos (procinticos, PG)
Estancamiento del contenido
intestinal+proliferacin excesiva bacteriana,
seguida de diarrea
Neuromiopatas viscerales primarias
La seudoobstruccin intestinal adquirida idioptica
Trastornos de la motilidad intestinal
Diarrea de origen diabtico+ neuropatas perifricas+ neuropata autonmica generalizada
Respuestas sensorimotoras
anmalas del intestino delgado y el colon a diversos estmulos
Sndrome de colon irritable
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Diarrea fingida
Representa hasta 15% de los casos de diarrea
Sx de Mnchausen
simulacin o autolesin con
alguna finalidad
Trastornos de la alimentacin
Bulimia
Suelen presentar hipotensin e
hipopotasemia.
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Captulo 40. Diarrea y estreim iento
Diagnstico
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Captulo 40. Diarrea y estreim iento
Algoritmo para el tratamiento de la diarrea crnica segn los sntomas o manifestaciones acompaantes
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Captulo 40. Diarrea y estreim iento
basado en una deteccin limitada de enfermedad orgnica
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Captulo 40. Diarrea y estreim iento
Tratamiento
Segn la causa
Curativo
Erradicar
Extirpacin Antibitico Interrumpir
consumo
Supresor
Controlar
Lactosa Gluten
Glucocorticoides u otros
aniinflamatorios
Emprico
No evidente en el estudio
Poca o moderada intensidad
Opiceos de accin leve (difenoxilato
o loperamida)
Mayor gravedad
Codena tintura de
opio
Reposicin de lquidos y electrlitos
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