SESIÓN 18
TUMORES DIGESTIVOS II: TUMORES PANCREÁTICOS
Dra Paula Jimenez Fonseca
SºOncología Médica. Hosp Univ Central Asturias. Oviedo
PERSONALIZANDO EL TRATAMIENTO EN TNEP.
Definiendo una secuencia óptima
1. Localización: páncreas vs intestino
2. Índice proliferativo/agresividad: Ki67/SLP
3. Extensión tumoral: hígado y resecabilidad
4. Fármacos antidiana: ASS, sunitinib, everolimus
• EFICACIA: evaluación de respuesta: ¿RECIST?
• SECUENCIA y sinergismo
• MANEJO DEL FÁRMACO: dosis y mantenimiento
OPTIMIZANDO TRATAMIENTO EN TNEP
Modified from Capdevila J, et al. Cancer Discovery 2011
SSAPasireotide
EverolimusTemsirolimus
VEGF Bevacizumab
Sunitinib, Pazopanib, Sorafenib
AMG 479HER1,2-3
PertuzumabErlotinib
BEZ235
Temozolomide
MK-2206
AMG706DovitinibCabozantinib
pS6K
LY2584702
LY3039478
LDE225
C-MET
INC280
GDC0980
BYL719
BKM120
MEK162
CDK4/CDK6
Palbociclib
1. Localización: páncreas vs intestino
2. Índice proliferativo/agresividad: Ki67/SLP
3. Extensión tumoral: hígado y resecabilidad
4. Fármacos antidiana: ASS, sunitinib, everolimus
• EFICACIA: evaluación de respuesta: ¿RECIST?
• SECUENCIA y sinergismo
• MANEJO DEL FÁRMACO: dosis y mantenimiento
OPTIMIZANDO TRATAMIENTO EN TNEP
1. OPTIMIZANDO TRATAMIENTO EN TNEP
1. OPTIMIZANDO TRATAMIENTO EN TNEP
Sunitinib
SLP: 11.4 mRO: 9.3%
1. OPTIMIZANDO TRATAMIENTO EN TNEP
Everolimus
SLP: 11.4 mRO: 9.3%
SLP: 11 mRO: 4.8%
1. OPTIMIZANDO TRATAMIENTO EN TNEP
Análogos Somatostatina
ASS
Octreoscan G≥2 (escala Krenning)No: IFN, QT, TAE en 6 m previos
45% TNEPSLP en pancreáticos: 12.1m placebo, 29.7m lanreotide
p=0.064 HR=0.58 [IC95%: 0.3-1.04]
1. OPTIMIZANDO TRATAMIENTO EN TNEP
ESQUEMA Nº RR (%) SLP (meses)
SG (meses)
Toxicidad G3-4
PUBLICACIÓN
5FU + Estreptozotocina
33 45* 6.9 16.8 >41% Moertel, 1992 Estudio fase III
Doxorrubicina +Estreptozotocina
36 69* 20 26.4 >nefro y leuco
Capecitabina +Temozolamida
30 80MGMT-
18 92% 2a 12% Strosberg, 2009
1. Localización: páncreas vs intestino
2. Índice proliferativo/agresividad: Ki67/SLP3. Extensión tumoral: hígado y resecabilidad
4. Fármacos antidiana: ASS, sunitinib, everolimus
• EFICACIA: evaluación de respuesta: ¿RECIST?
• SECUENCIA y sinergismo
• MANEJO DEL FÁRMACO: dosis y mantenimiento
OPTIMIZANDO TRATAMIENTO EN TNEP
2. OPTIMIZANDO: Ki67 - SLP
Ki67 1-19 Ki67 >20%
Quimioterapia: Platino + VP16
SunitinibEverolimus
Análogo Somatostatina
Ki67 1-19 Ki67 >20%
QuimioterapiaSunitinib
EverolimusAnálogo Somatostatina
Supervivencia libre progresión: precisión, predictor
2. OPTIMIZANDO: Ki67 - SLP
1. Localización: páncreas vs intestino
2. Índice proliferativo/agresividad: Ki67/SLP
3. Extensión tumoral: hígado y resecabilidad4. Fármacos antidiana: ASS, sunitinib, everolimus
• EFICACIA: evaluación de respuesta: ¿RECIST?
• SECUENCIA y sinergismo
• MANEJO DEL FÁRMACO: dosis y mantenimiento
OPTIMIZANDO TRATAMIENTO EN TNEP
3. OPTIMIZANDO: extensión y resecabilidad
T. locales hepáticas: • embolización:
• TAE, TACE• radioembolización
• ablativas: • radiofrecuencia• crioablación
Resecables LIMITADA AL HÍGADO Irresecable
Resecable ENFERMEDAD EXTENSA IrresecableRadionúclidos:‒ Estado general‒ Fx renal, hematológica‒ Accesibilidad‒ Carecen ensayo clínico
4. OPTIMIZANDO: nuevas dianas
4. Fármacos antidiana: ASS, sunitinib, everolimus
• EFICACIA: evaluación de respuesta: ¿RECIST?
• SECUENCIA y sinergismo
• MANEJO DEL FÁRMACO: dosis y mantenimiento
4.1 OPTIMIZANDO: eficacia
• Cambio en tamaño < con citostáticos que con QT.
• Más en TNEP: progresión lenta, muy vascularizados y heterogéneos.
• RECIST no adecuado para medir las respuestas a sunitinib.
No recoge los cambios biológicos, en densidad, perfusión y
necrosis.
• Dreyer C, ESMO 2012, Poster 1163 y Solis P, SEOM 2014, PD-254:
Respuesta en TNEP con sunitinib:
• Choi: 75% (15% densidad y 10% tamaño),
• RECIST: <10%. TC con 2 fases
RM
4.1 OPTIMIZANDO: eficacia- criterios CHOI
4.2 OPTIMIZANDO: secuencia
• Resistencia a anti-VEGFR, activación rutas alternativas mediadas por factores de crecimiento, FGF/FGFR, HGF/MET y TGFR-beta. mTOR interviene en esta cascada, everolimus buena alternativa a la progresión a sunitinib.
• Estudio Pazonet, Grande y col. ESMO2014: análisis de subgrupos mostraron un beneficio clínico y en SLP de pazopanib en 1ª línea o tras ITK sugiriendo que la secuencia ITK-mTOR podría ser una buena alternativa en TNEP.
• Estudios fase II en cáncer renal, RECORD-3 y ESPAN: sunitinib -everolimus tendencia a > SLP y SG.
Ensayo clínico SEQTOR: secuencia QT-Everolimus
4.2 OPTIMIZANDO: secuencia
Pazonet: Grande y col. ESMO 2012
4.2 OPTIMIZANDO: secuencia
Análogo de somatostatina: funcionantes - mantener
BIOMARCADORES Respuesta a Sunitinib
VEGF-A (VEGF) >
sVEGFR-2, -3, c-KIT <
VEGF-C > 1º, después <
CTC endoteliales >
Progenitores, SDF-1alfa <
Comorbilidad - perfil toxicidad• Diarrea, hematológica, vascular
• Mucositis, hiperglucemia, neumonitis
Investigación: ensayos abiertos• Sunitinib: SALSUN
• Everolimus: SEQTOR
Experiencia del clínico
4.3 OPTIMIZANDO: dosis y mantenimiento
• Metaanálisis sunitinib: > SLP y SG con máxima intensidad de dosis y tratamiento hasta progresión.
• TNEP:
• 17% discontinuación por toxicidad
• 31% reducción de dosis: intensidad de dosis 91.3%
• 30% interrupciones
• Varias toxicidades revierten/se controlan con el tiempo.
• Toxicidades limitantes de dosis: astenia y sd palmo-plantar
• Toxicidades prevenibles y tratables: diarrea, HTA e hipotiroidismo
J.W. Valle et al. Cancer Treatment Reviews 2014
4.3 OPTIMIZANDO: sunitinib, calidad de vida
40
0
–40
2 3 4 5 6 7 89 10 CICLOS
Cam
bio
s en
cal
idad
de
vid
a
SunitinibPlacebo
Vinik A, et al. Oral presentation at the 46th Annual Meeting (ASCO), Chicago, IL, USA, June 4–6, 2010. (Abstract 4003)
4.3 OPTIMIZANDO: toxicidad
Hiperglucemia 13% 5%
Sunitinib Everolimus
Hipoglucemia 5%
G1-2 G3-4 G3-4
OPTIMIZANDO: resumenANTIDIANA SUNITINIB EVEROLIMUS LANREOTIDE
FÁRMACO INTENSIDAD DOSIS EVALUACIÓN RESPUESTAS
SECUENCIA Y SINERGIA
TUMOR LOCALIZACIÓN EXTENSIÓN Y RESECABILIDAD Ki67 y tiempo a progresión
PACIENTE COMORBILIDAD TOLERANCIA PREFERENCIAS
Optimizando
No hay retos imposibles sino decisiones acertadas
La vía del éxito en la oncología y en la vida viene de la lucha, esfuerzo y superación.
Muchas gracias por su atención
FÁRMACO SUNITINIB EVEROLIMUS LANREOTIDEEFICACIA: RECIST ¿?
RECIST: 9.3% CHOI >>>
RECIST: 4% RRTC de perfusión
RECIST: <5% bioquímica o/y clínica
SLP, mejor objetivo
11.4 meses 11 meses Población favorable (84% 1ª línea, 96% sin PE): >18 m
SECUENCIA Antiangiogénico-antimTOR: renal, estudios preclínicos
No Fx: combinar y mantener a la progresión ¿?
Intensidad dosisDiscontinuación
por toxicidad
91.3%17% (prevención y
manejo)
86%17%
Mantenida dada la escasa toxicidad
PERSONALIZARRespuesta ***
Patología pulmonar y trastornos
metabólicos severos
InsulinomaPatología
cardiovascular descompensada
Tumores funcionantesTumores sin progresión
Octreoscan grado ≥2 (escala Krenning)
Pacientes frágiles
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