ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Y CORIOAMNIOITIS
RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
Es la perdida de continuidad del saco amniótico antes del inicio del trabajo de parto, independientemente de la edad gestacional en que se encuentra el embarazo.
La RPM es causa importante de:TP prematuro Prolapso de cordónInfección intrauterina
ETIOLOGIA DE LA RPM
Factor Etiológico Mecanismo Asociado
Iatrogenia Lesión directa de las membranas fetales durante su manipulación.
Infección Respuesta inflamatoria y activación de la degradación del tejido conectivo del corioamnios.
Mecánico Sobredistensión y ruptura mecánica de las membranas fetales por condiciones como polihidramnios o en embarazos de alto orden fetal.
Genético Defectos en genes de colagenasas que impiden la formación de matriz extracelular con propiedades mecánicas adecuadas.
Idiopáticos Condiciones desconocidas que resultan en la activación de la degradación de la matriz extracelular de las membranas.
CLASIFICACIÓN
Según el tiempo de evolución
Prolongada: 24 hs a 1 semana.Muy prolongada: más de 1 semana.
Según la ubicación
Altas: en cuerpo o segmento inferior.Bajas: polo inferior del huevo.
CLASIFICACIÓN
•< 37 SG
RPMOPretérmino
•> 32 SG
RPMOP Previable
•< 23 SG
RPMOPLejos del termino
RPMOP Cerca del termino
RPM Prolongada
RPM Muy Prolongada
• 32 -36 SG
• 24hrs – 1 semana
• > 1 semana
PERIODO DE LATENCIA INTERVALO ENTRE RPM Y EL INICIO TP. >24HRS RPM PROLONGADA
INCIDENCIA: 10% despues de 37
SG2-3.5% antes de 37
SG
Factores de Riesgo Riesgo Relativo
RPM pretérmino anterior
6.3
Parto Pretérmino Anterior
2.8
Sangrado genital durante el Embarazo
2.4
Durante 1er trimestre 4.4
Durante 2ndo trimestre 6.4
Durante 3er trimestre 7.4
Durante mas de un trimestre
2.1
Habito Tabáquico
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
Amnios + Corion = MEMBRANAS OVULARES
Formado por un epitelio que mira hacia la cavidad amniótica.
Contiene capas de colágeno.
Tienen la capacidad de adaptarse a las deformaciones con una recuperación rápida de su estado original.
RPM
Debilidad local de las membranas
Infección ascendent
e
ASOCIA: •Disminución de las fibras de colágeno•Alteración de su patrón normal ondulado•Deposito de material amorfo entre las fibras MICROORGANISMOS
MAS FRECUENTES
Ureaplasma urealyticum
Micoplasma hominis
Streptococcus B hemolitico
Fusobacterium
Gardnerella Vaginales
MICROORGANISMOS PROTEASAS COLAGENASAS
Degradan al colágeno contenido en la membrana y predisponen su ruptura.macrófagos citocinas
PG: estimulan las contracciones uterinas que ocurre en el inicio del TP.
AS
PEC
TO
S
DIA
GN
ÓS
TIC
OS
• CLINICO
•CRISTALIZACION
•NITRAZINA
•ECOSONOGRAFIA
•OTROS
CLINICO: Paciente refiere salida de liquido por
genitales en ausencia de manifestaciones dolorosas.
Cantidad: abundante escasa ¨secreciones
vaginales¨ No prurito No mal olor
Abundante liquido en el fondo de saco vaginal y la salida del mismo a través del OCE.
MANIOBRA DE TARNIER
Tacto vaginal, desplaza la presentación – arriba al mismo tiempo con la otra mano realiza la expresión del fondo uterino
AS
PEC
TO
S
DIA
GN
ÓS
TIC
OS
• CLINICO
•CRISTALIZACION
•NITRAZINA
•ECOSONOGRAFIA
•OTROS
CRISTALIZACION:
Liquido del fondo del saco posterior.
Arborización típica
•SENSIBILIDAD: 87% •Falsos +: contaminación semen, moco cervical
AS
PEC
TO
S
DIA
GN
ÓS
TIC
OS
• CLINICO
•CRISTALIZACION
•NITRAZINA
•ECOSONOGRAFIA
•OTROS
NITRAZINA:
Determinar el ph del liquido vaginal.
Tira de papel de nitrazina. ( amarillo azul ) Cuando es expuesta a fluidos alcalinos
SENSIBILIDAD: 90% Falsos +: contaminación orina, sangre,
semen, flujo.
AS
PEC
TO
S
DIA
GN
ÓS
TIC
OS
• CLINICO
•CRISTALIZACION
•NITRAZINA
•ECOSONOGRAFIA
•OTROS
ECOSONOGRAFIA:
Se observa disminución en el volumen del liquido amniótico.
DESCARTAR OTRAS CAUSAS DE OLIGOAMNIOS
Restricción del crecimiento intrauterino Anomalías del tracto urinario
* Cantidad normal de LA no descarta una RPMO
OTROS:
GLUCOSA
FRUCTOSA
PROLACTINA
ALFA FETO PROTEINA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Leucorrea Incontinencia urinaria
Eliminación de tapón mucoso
Rotura de quiste vaginal
Hidrorrea decidual
MANEJO Determinar la Edad Gestacional Bienestar fetal Especulo evaluar la secreción vaginal (cantidad,
color y olor). Sangrado > 20 semanas NO EXAMEN VAGINAL
DIGITAL Signos y síntomas de Corioamnioitis Signos y síntomas de Inicio de trabajo de parto
SIGNOS DE INFECCION Temperatura >38C Taquicardia materno y fetal Hipersensibilidad uterina Secreción vaginal fétida
INFECCION INTRAAMNIOTICA
•Leucocitosis (desv izq.)•Aumento de PCR
ANAMNESIS
FUR Salida de liquido por vagina (hr de salida?
Características del liquido? Color? Olor? Cantidad? )
Actividad uterina Movimientos fetales Contacto sexual previo Traumas Fiebre Infecciones vaginales Infección urinaria
EXAMEN FISICO
Estado general ( SV: T; FC; PA) AU Presentación y Situación fetal Valorar Cantidad de liquido amniótico Actividad Uterina FCF
NO EXAMEN VAGINAL DIGITAL INFECCIONES Dx. ya establecido INGRESO
ORDENES AL INGRESO
Dieta corriente Reposo Absoluto SV cada 4hrs ( t, FC, FR, PA) Dinámica Uterina cada 4hrs FCF cada 4hrs Toalla sanitaria permanente Vigilar inicio de actividad uterina Hematológico con diferencial
NO SIGNOS DE INFECCIÓN – EMBARAZO <37 SEMANAS
Antibióticos: ERITROMICINA 250mg/ VO/ 7 Dias
AMOXICILINA 500mg/VO/ 7 díasEMBARAZO <34 SEMANAS
Corticoesteroides: BETAMETASONA 12mg/ IM/ 2 dosis con 24hrs de
separación.
DEXAMETASONA 6mg/IM/ 4 dosis con 12hrs de separación
• Bloqueadores de Ca+
CONTRACCIONES PALPABLES Y SECRECIÓN DE MUCOSA MANCHAS SANGRE "TRABAJO DE PARTO PRE TERMINO"
Induzca el parto a las 37 semanas Antibióticos Profilácticos:
Penicilina G 5 millones U/ IV/ luego 2.5 millones U/ IV cada 4 hrs hasta parto.
Ampicilina 2gr/IV/ luego 1gr/ IV cada 4 hrs hasta parto.
EMBARAZO >37 SEMANAS + MEMB ROTAS >18HRS
Antibióticos Profilácticos: Penicilina G 5 millones U/ IV/ DI, luego 2.5
millones U/ IV cada 4 hrs hasta parto.
Ampicilina 2gr/IV/ DI, luego 1gr/ IV cada 4 hrs hasta parto.
EVALUAR EL CUELLO UTERINO
FAVORABLE: induce el TP utilizando OxitocinaDESFAVORABLE: madurar Misoprostol, utilizar Oxitocina si necesario o realizar Cesárea.
TRATAMIENTO
Depende de varios factores como:Edad gestacionalPresencia o ausencia de Corioamnioitis.
RPM COMPLICARSE
CORIOAMNIOITIS
PARTO PREMATURO
CORIOAMNIONITIS
CORIOAMNIONITIS
Síndrome de infección intraamniotica, asociado a inflamación de las membranas fetales, que se manifiesta antes del parto por fiebre y otros signos de infección:
Hipersensibilidad uterinaTaquicardia materna y fetalContracciones uterinas
Corioamnioitis clínica complica entre el 2 y 11% de todos los embarazos.
5% feto infectado
Incidencia de corioamnionitis histológico adyacente es mas común en embarazos pretérmino:40% entre 24-28s30% entre 28-32s20% entre 30-36s10% >37s
CORIOAMNIOITIS AGUDA
Durante la gestación
Durante el parto
En el puerperio inmediato
• RPP
• REM > 6h
• Antes de 48h pp.
FIEBRE > 37,8-38°
FACTORES PREDISPONENTES
Malnutrición materna
Infecciones genitales
asociadas al embarazo
Tiempo de RM e inicio de T de P
>24h
Politacto Parto pretérmino Altos índices de cesárea
Infecciones neonatales precoces
puerperales
Largas estadías hospitalarias
Etiopatogenia
Transferencia placentaria de la infección sistémica materna
Flujo retrogrado de la infección desde la cavidad peritoneal
Infección ascendente por bacterias de la vagina y el cuello uterino
Como complicación de procedimientos invasivos
Fuentes de Infección
Intrauterina
Gérmenes VaginaAmnionitis Deciduitis
Liquido Amniótico
Placentitis
Funiculitis
Aspiración Fetal Transmisión Sanguínea
ETIOLOGÍA CAA
GÉRMENES MAS FRECUENTES:
Bacterias Aerobias Bacterias Anaerobias
Cocos Gram+ Cocos
S. Agalactiae Peptoestreptococos
S sp. Peptococos
Enterococo
Bacterias
Bact Gram- Clostridium sp.
E. Coli Bacteroides Fragilis
Gardnerella Vaginalis Prevotella sp.
Proteus sp.
Klebsiella sp. Otros: Mycoplasma, Chlamydia
I: vaginosis bacteriana
II: infección decidual
III: infección amniótica
IV: infección sistémica fetal
ETAPAS INVASION MICROBIANA
EVOLUCIÓN Necrosis IsquémicaCitotoxina
Infiltrado Leucocitario
Corioamnionitis Histológica Aséptica
Corioamnionitis Bacteriológica Asintomática
Corioamnionitis Aguda
Respuesta inflamatoria materna
Respuesta inflamatoria fetal
RPM y PP
DIAGNOSTICOSensibilidad uterina
anormal
Liquido amniótico purulento
Taquicardia materna >100 lpm
Taquicardia fetal >160 lpm
Leucocitosis > 15000 /mm3
Aumento de contractilidad
uterina
Dolor pélvico al movimiento
FIEBRE > 37.8 C +
Criterios de Gibbs
EXÁMENES DE LABORATORIO
Cultivo de LA
PCR aumentada
• Aumentada > 2mg/dl
Tinción de Gram• Positiva > 10 microorganismos/ml• No identifica Mycoplasma
Nivel bajo de Glucosa en LA• <15mg/dl sugestivo de CA
Leucocitosis materna > 15.000
Hemocultivo +
Perfil Biofísico• <=7 pts 24h previas a interrupción emb sepsis
neonatal.
Niveles de LDH (Deshidrogenasa Láctica) en LA• Valor predictor de CA: 410u/L
Esterasa Leucocitaria en LA
IL-6 en LA• >2.6ng/ml• Mejor marcador de Inf. Intraamniotica
Recuento Glóbulos Blancos en LA > 50 cels/mm3
OTROS
• Análisis por cromatografía gas-líquido
• Estudios de madurez pulmonar
El diagnóstico de seguridad de la Corioamnioitis es el cultivo de LA, de sangre
fetal, o de la placenta
AMNIOCENTESIS
Genéticas Oligoamnios Polihidramnios
INDICACIONES
Estudios bioquímicos para detección de
desordenes metabólicos
Inyección de medios de contraste
Inyección de soluciones
hipertónicas o prostaglandinas
Dx de madurez pulmonar total
Evaluación de bienestar fetal
CONTRAINDICACIONES AMNIOCENTESIS
Sangrado genital activo o muy reciente
Dolor tipo cólico en hipogastrio
Amenaza de Aborto
Cualquier infección viral o bacteriana activa
RIESGOS MATERNO-FETALES DE LA AMNIOCENTESIS
MATERNOS
Amenaza de aborto
Aborto
Nauseas y vómitos
Infección y corioamnionitis
Perdida de LA
Ruptura de membranas
Dolor tipo cólico en hipogastrio
Contracciones uterinas
Hemorragia genital
Hemorragia intraamniotica
Hemorragia transplacentaria
Enfermedad hemolítica perinatal
Embolia de LA
Lesiones a órganos maternos
FETALES
Punción cutánea
Deformidades en miembros
Banda amniótica
Hipoplasia pulmonar
Atresia intestinal
Fistula Ileocutanea
Gangrena de alguna extremidad fetal
Ceguera uniocular
Daño nervioso periférico
Muerte fetal por hemorragia
COMPLICACIONES
Sepsis Parto prematuro
Desprendimiento de placenta
Muerte fetal
Enfermedad pulmonar
crónica
Daño del SNC
Hemorragia intraventricular
cerebral
Parálisis cerebral
MANEJO DE CORIOAMNIONITIS
Resolución del parto 6-8h siguientes al diagnostico
• Vía vaginal• Indicaciones de cesárea: insuficiencia placentaria, distocias, fracaso de la inducción
Tx AB parenteral
• Penicilina sodica 4-5 millones UI IV c/6h• Quemicetina (cloranfenicol) 1g iv c/8h• Casos graves: se agrega Gentamicina 60-80 mg iv c/8h
Esquema alternativo• Ampicilina 1g iv c/6h• Gentamicina 60-80 mg iv c/8h• Si alergia a penicilina:
Eritromicina 1g iv c/6h
Gracias!!!
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