REANIMACION REANIMACION CONTROL DAÑOCONTROL DAÑO
Sebastián Betancur LResidente Medicina de UrgenciasU de A
Generalidades• Surge de un concepto naval militar:
▫ Capacidad de mantener el barco a flote para completar la misión
• Surge en 1976 por Lucas y Ledgerwood: AAST.▫ Empaquetamiento de lesiones hepaticas
• Reforzado en 1979 – 1983 por Feliciano.
• Acreditado por Schwab y aceptado en el campo de trauma en 1993.
Can J Surg, Vol. 57, No. 1, February 2014
Epidemiología del trauma
• Principal causa de muerte a nivel mundial• 3ª causa de muerte en países desarrollados• USA: 1ª causa de muerte en < 35 años
• Mundo: 45 millones de discapacitados• USA: 50 millones de consultas por trauma• 30% ingresos a UCI
www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/enJ Trauma 2007; 63:S54.
The injury chart book: a graphical overview of the global burden of injuries. Geneva, World Health Organization, 2002
• América latina 19/100.000 habitantes▫ Accidentes de transito▫ 4ª causa de muerte
• Colombia 63.6/100.000 habitantes▫ Accidentes de transito▫ 3ª causa de muerte
Geneva, World Health Organization, 2002.
Medellín
Direccion seccional de salud de Antioquia –DSSA-: Estadisticas a Diciembre 2012. www.dssa.gov.co/index.php/estadisticas/mortalidad.
Factores pronósticos• Edad: > 65 años• Obesidad• Glasgow < 8• Comorbilidades asociadas
DM Enf. hepaticaEnfermedad renal Enf. CardiovascularMedicamentos
• Oportunidad en la atención
Predicting early death in patients with traumatic bleeding: development and validation of prognostic model. BMJ 2012; 345:e5166.
Distribución trimodal de mortalidad Primero: Minutos 50%
▫ Rupturas de grandes vasos▫ Lesión medular alta o lesión encefálica severa.
Segundo las primeras horas 30 % de las muertes▫ Hemorragias ▫ Lesiones del sistema nervioso central.
HORA DORADA
Tercero primer día a semanas más tarde 10-30 % ▫ Sepsis ▫ Falla orgánica múltiple
Trimodal Distribution of DeathTrunkey DD. Trauma. Sci Am 1983;249(2):20-7.
Trimodal Distribution of DeathTrunkey DD. Trauma. Sci Am 1983;249(2):20-7.
Definición
Proceso de medidas encaminadas a lograr control temprano del sangrado (quirúrgico
o no) y/o contaminación, calentamiento, estabilización hemodinámica, corrección
de la cuagulopatia (UCI) y posteriormente re-exploración y cierre de la cavidad.
Can J Surg, Vol. 57, No. 1, February 2014
Trauma, Feliciano, David V.; Mattox, Kenneth L, 6th Edition, McGraw-Hill 2008. Trauma Damage control
ACIDOSIS
HIPOTERMIA COAGULOPATIA
MUERTEMUERTE
Triada de la Muerte
SHOCK
HIPOXIA TISULAR
METABOLISMO ANAEROBIO
ACIDOSIS METABOLICA LACTATO AUMENTADO
ACIDOSIS LACTICA
> 5mmol/L
Acidosis
Trauma, Feliciano, David V.; Mattox, Kenneth L, 6th Edition, McGraw-Hill 2008. Trauma Damage control
• Inhibición relativa cascada coagulación▫ Disminución cuantitativa y cualitativa
de factores.▫ Disminución tasa de reacción
• Disminución concentraciones TXA2
• Favorece sangrado• Mayor hipoperfusión• Necesidad de trasfusiones: Mayor hipotermia
Coagulopatía
Trauma, Feliciano, David V.; Mattox, Kenneth L, 6th Edition, McGraw-Hill 2008. Trauma Damage control
Efectos de la hipotermiaEfectos de la hipotermia
• Disminuye el gasto cardiacoDisminuye el gasto cardiaco• Aumenta las resistencias sistémicasAumenta las resistencias sistémicas• Disminuye la entrega de oxigenoDisminuye la entrega de oxigeno• CoagulopatíaCoagulopatía• Favorece acidosisFavorece acidosis Temperatura Mortalidad
< 34 ºc 40%
< 32 ºc 100%
Trauma, Feliciano, David V.; Mattox, Kenneth L, 6th Edition, McGraw-Hill 2008. Trauma Damage control
¿A quién?
Al paciente que se va a morir del choque mas que de las lesiones orgánicas.
A pesar de controlar el sangrado / lesión:• Persistencia de sangrado no quirúrgico• Persistencia de acidosis metabólica• Persistencia de hipotermia
Can J Surg, Vol. 57, No. 1, February 2014
Indicaciones• Mala respuesta a la resucitación• Tríada de la muerte• Inaccesible injuria venosa mayor• Anticipar necesidad de Cx mayor extensa• Otras injurias que amenazan la vida• Imposibilidad de cierre de pared
Trauma, Feliciano, David V.; Mattox, Kenneth L, 6th Edition, McGraw-Hill 2008. Trauma Damage control.Can J Surg, Vol. 57, No. 1, February 2014
Disparadores• Temperatura menor de 35ºC• pH menor de 7.2• Déficit de bases menor de -15• Lactato mayor de 5 mm/L• Cuagulopatia:
▫ TP > 16 (INR > 1.5)▫ TPT >50 (TPT/TPTc > 1.5)▫ Transfusión > 8 unidades GRE▫ Sangrado difuso no quirúrgico
Can J Surg, Vol. 57, No. 1, February 2014
Intervenciones
British Journal of Hospital Medicine, March 2013, Vol 74, No 3
Hipotensión Permisiva
• Autorregulación: Control del sangrado.• Reanimación agresiva reactiva sangrado.
▫ PAS 80 - 100 mmHg (90)▫ Control de hemorragia:
Quirúrgico Intervencionista
J Trauma 2006; 61:1366–1372
Hipotensión Permisiva
Contraindicaciones:• Absolutas:
TECNO contraindica RCD
• RelativasHipotensión prolongada
Int. J. Care Injured (2009) 40:S4, S27–S35
IntervencionesControl de hemorragia / Restablecer volemia
• Detener el sangrado▫ Medidas quirúrgicas▫ No quirúrgicas: Embolización
• LEV: Coloides Vs cristaloides
• Uso temprano de hemoderivados
British Journal of Hospital Medicine, March 2013, Vol 74, No 3
Coagulopatía
• Numero de transfusiones ≈ mortalidad
• Relación de hemocomponentes▫ Plasma:GRE:Plaquetas (1:1:1)
GRE solos: cuagulopatia dilucional
• Ideal: Sangre total fresca (< 7 dias)
J Trauma. 2007;62:307–310.
Coagulopatía
Crioprecipitado• Fibrinogeno < 125 mg/dl
Acido Tranexamico:• En pacientes con sangrado por trauma
CRASH 2▫ Bolo + infusion: Menor mortalidad
Lancet. 2011 Mar 26;377(9771):1096-101BMJ 2009;338:b1778
Reanimación Control de Daño
• Objetivos en la UCI:▫ Euvolemicos▫ Calientes▫ Sin acidosis▫ Edema menor▫ ↓ requerimiento VM - Extubación rápida▫ Bajo soporte vasopresor
J Trauma. 2007;62:307–310.
Metas de Reanimación
• Estabilidad hemodinámica sin vasopresor• Normoxemia – hipercapnia• Lactato sérico < 2.5• Coagulación normal• Función renal normal: Diuresis > 1 mL/Kg/h• Normotermia
J. Care Injured (2009) 40:S4, S27–S35
GraciasGracias