UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS SOCIALES
ESCUELA EN CIENCIAS DE LA EDUCACIÓNPSICOLOGÍA CLÍNICA PSICOPATOLOGIA II
PROYECTO DE AULA:
CASO CLINICO
J.A.P.O
ALUMNO: OCHOA ULLAGUARI RONALD DAVID
DOCENTE: PSC. JOHANNA BATALLAS
CURSO: CUARTO SEMESTRE
AÑO LECTIVO:2014 - 2015
HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMEN DEL ESTADO MENTAL
I. IDENTIFICACION PERSONAL
Nombre completo: J.A.P.O
Edad: 17 años
Fecha de nacimiento: 13 de abril de 1997
Estado civil: soltero
Ocupación: estudiante
Nacionalidad: ecuatoriana
Religión: católico
Dirección: Pasaje
Celular: 09845****
Persona que lo refirió: abuela materna
Nombre, dirección y teléfono de la persona encargada: A. Ullaguari, Pasaje – La Conaca – 09796*****
I. MOTIVO DE CONSULTADe acorde al proyecto de aula: El paciente llega a consulta llevado por su abuela materna refiriendo “hace ya mucho tiempo desde la separación de mi hija con el padre de mi nieto está muy distanciado de todo y algo rebelde a comparación de como era antes, le fastidia todo, es frio con su padre y con su madre la cual está en el exterior él se ha distanciado afectivamente, quisiera saber que le sucede”, la abuela también manifiesta que su nieto ha tenido un desbalance en sus notas del colegio alegando “un tiempo baja mucho y en otro sube, pero no se mantiene estable en notas”.
I. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL
A) Fecha de inicio y duración del problema. El paciente refiere : “estoy así desde la
entrada al colegio, no me siento bien, la relación en mi familia decae poco a poco, yo
no hago nada bien todo lo hago mal “
B) Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran). Cuando inician
problemas intrafamiliares, el paciente alega “me siento mal cuando esto pasa ya que
no puedo hacer nada para ayudar”
C) Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia. La problemática afecta al
sujeto de manera en que se inhibe socialmente, su madre y abuelos se sienten
preocupados al saber que sucede con J.P
I. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)
A) Personales no patológicos
1) Historia prenatal. La abuela menciona que su nieto fue un embarazo deseado,
nació a los 9 meses y su desarrollo pre y post natal fue normal, sin presentar
complicaciones en el embarazo.
2) Desarrollo psicomotriz. Durante el desarrollo motor tanto el paciente y su abuela
manifestaron que no le gustaba jugar con otros niños de su edad, J.P inicio a
caminar a los dos años y medio (30 meses).
3) Desenvolvimiento escolar. la abuela manifiesta “el desde el jardín obtenía buenas
calificaciones y hacia muchos amigos, en tercer grado de básica el perdió el año y
desde allí tiene problemas al aprender ya que esa docente creaba miedo en los
niños, era muy terrible, les gritaba a todos y mi nieto siempre venia más tímido”
4) Adolescencia. El paciente alega tener buenas relaciones sociales, pero al contrario
su abuela manifiesta que el joven es muy tímido y desde la separación de sus
padres se presenta rebelde.
A) Personales Patológicos
1) Historia médica. A la edad de 3 años fue diagnosticado con bronconeumonía lo cual
dificulto llevar una vida normal a su edad, ya que J.P solo pasaba internado en
hospitales y clínicas, su tratamiento fue farmacológico y terapia de respiración donde
extraían su flema acumulada, manifestó su abuela
2) Desórdenes mentales anteriores. No presenta
3) Otros desórdenes patológicos. No presentaI. HISTORIA FAMILIAR
Padres (separados), paciente, abuelos y tíos; los padres del paciente están separados hace ya más de un año,
su madre hace ya casi 6 meses viajo a Chile con un nuevo compromiso, actualmente el paciente vive con su
padre con el cual manifiesta no tener una buena relación como la que tenía con su madre, la relación con el
nuevo compromiso de la madre es sumamente fría, con los abuelos y tíos refiere tener una relación cercana y
muy buena.
Su situación económica en la actualidad es media baja, J.P cumple con el rol de hijo y nieto, no presenta ni un
problema mental, aunque el problema médico que se le presento estando de 3 años de edad repercute hasta la
actualidad manifestando que le da tos y gripe muy frecuentes debido a la flema que se le acumula en sus
bronquios, teniendo que acudir a medicamentos.
I. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
El paciente presenta buena apariencia física, es colaborador y amable con el
examinador, aunque en momentos prefería no contestar algunas preguntas
desviando el tema. El tono de su voz es bueno, aunque presenta un problema al
pronunciar algunos fonemas con R (Dislalia), su abuela aduce que se debe a un
frenillo bajo la lengua que tuvo, pero que aun así presenta el problema.
El paciente al hablar del presenta una falta de autovaloración ya que algunas veces manifestaba “si todo lo que hago, lo hago mal, a todos les parece mal”, no presenta ni una alucinación o ilusión, la productividad de su pensamiento es media ya que demora al manifestar una idea, teniendo inclusos bloqueos, las preocupaciones que J.P maneja son los problemas familiares.Tiene buena orientación alopsiquica, temporal, espacial y auto psíquico, posee memoria remota, pasado reciente, reciente e inmediataEl paciente expresa sus impulsos de manera afectuosa, actualmente dice que para tomar alguna decisión lo tiene que pensar muy bien, y en cuanto a la confiabilidad el paciente se denota confiable en la información que proporciona.
I. OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
En base a la entrevista, se necesitó la colaboración de su abuela, para complementar
y verificar los datos referidos por el paciente.
Los resultados de los reactivos proyectivos psicológicos como el test de la familia, el
test del H.T.P y el test para detectar rasgos de la personalidad del SeaPsi, indican que
el paciente presenta rasgos de personalidad evitativa, con posibles rasgos de
personalidad anacastica, en cuanto al test de la familia el paciente presenta una baja
comunicación en cuanto a este entorno, y en base al HTP y al interrogatorio posterior
de este se concluye que el paciente tiene falta de afectividad y comunicación
I. EVALUACIÓN MULTIAXIAL
EJE I. Trastornos clínicos.
Ninguno
EJE II. Trastornos de la personalidad y retraso mental.
Ninguno
EJE III. Problemas médicos.
CIE-10 Capítulo X: Enfermedades del sistema respiratorio (J18.0) Bronconeumonía
EJE IV. Estresores psicosociales y ambientales.
Problema relativo al grupo primario de apoyo: separación de sus padres, nuevo compromiso
de su madre
Problemas relativos a la enseñanza: problemas académicos
EJE V. Evaluación del funcionamiento global (GAF).
EEAG: 75 (actual)
I. DIAGNÓTICO DIFERENCIAL
Ninguno
II. PRONÓSTICO
Favorable debido a la cooperación e intereses que se ha tenido de parte del
paciente referente a la cura de los problemas que lo aquejan.
I. PLAN TERAPÉUTICO Y RECOMENDACIONES
Para tratar el caso de J.P el cual es un problema del área familiar y personal se usara:
Área familiar:
PREGUNTAS ESTRATÉGICAS LINEALES:
Estas preguntas producen una "interacción correctivo". Su efecto es constrictivo y, fácilmente, el interlocutor
expresará oposición. Preguntas como las que siguen pertenecen a este grupo:
¿No le parece que la disciplina que emplea con su hijo es excesiva?
¿No cree que tiene algo abandonados a sus hijos?
¿Es posible que esté intentando negar la realidad?
ESCULTURA FAMILIAR: La "escultura familiar" es una técnica por medio de la cual se recrean en el
espacio las relaciones entre los miembros de la familia, a través de la formación de un cuadro físico.
La escultura familiar es un instrumento de diagnóstico y una técnica terapéutica: se visualizan y se
experimentan, espacial y concretamente, las configuraciones relacionases de la familia. En la escultura
familiar queda simbolizada la posición emocional de cada miembro de la familia respecto de los otros.
Área personal:
Asociación libre de ideas: es el método descrito por Sigmund Freud como la «regla
fundamental», constitutiva de la técnica y que consiste en que el analizado exprese,
durante las sesiones de la cura psicoanalítica, todas sus ocurrencias, ideas, imágenes,
emociones, pensamientos, recuerdos o sentimientos, tal cual como se le presentan, sin
ningún tipo de selección, sin restricción o filtro, aun cuando el material le parezca
incoherente, impúdico, impertinente o desprovisto de interés.
El F.O.D.A de la personalidad el cual ayudara a convertir las debilidades de la paciente
en fortalezas y las amenazas en oportunidades con el fin de fortalecer su personalidad,
lo cual también ayudara a preparar mejor a la paciente en nuevos desafíos para que
tenga un mejor crecimiento personal de forma más independiente.
CONCLUSIONES
La aplicación y desarrollo de historiales clínicos en etapas de formación es
fundamental para así poder desarrollar estilo y mejor manejo en cuanto a
casos clínicos, diagnósticos, y plan terapéutico.
Debemos tomar en cuenta que cada ser humano es un mundo y es por esto
que con un buen manejo de casos clínicos podríamos manejar mejor y
detectar mejor manuales usados como el DSM – CIE o reactivos
psicológicos.
RECOMENDACIONES
Se debería realizar vínculos entre clínicas o centros psicológicos con la
universidad para así poder realizar una mejor practica en el entorno
adecuado.
Se debe iniciar el uso de la cámara de Gesell con el fin de fomentar la
atención de personas particulares inclusive de alumnos con el fin que la
practica sea más factible.
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