UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS SOCIALES

ESCUELA EN CIENCIAS DE LA EDUCACIÓNPSICOLOGÍA CLÍNICA PSICOPATOLOGIA II

PROYECTO DE AULA:

CASO CLINICO

J.A.P.O

ALUMNO: OCHOA ULLAGUARI RONALD DAVID

DOCENTE: PSC. JOHANNA BATALLAS

CURSO: CUARTO SEMESTRE

AÑO LECTIVO:2014 - 2015

HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMEN DEL ESTADO MENTAL

I. IDENTIFICACION PERSONAL

Nombre completo: J.A.P.O

Edad: 17 años

Fecha de nacimiento: 13 de abril de 1997

Estado civil: soltero

Ocupación: estudiante

Nacionalidad: ecuatoriana

Religión: católico

Dirección: Pasaje

Celular: 09845****

Persona que lo refirió: abuela materna

Nombre, dirección y teléfono de la persona encargada: A. Ullaguari, Pasaje – La Conaca – 09796*****

I. MOTIVO DE CONSULTADe acorde al proyecto de aula: El paciente llega a consulta llevado por su abuela materna refiriendo “hace ya mucho tiempo desde la separación de mi hija con el padre de mi nieto está muy distanciado de todo y algo rebelde a comparación de como era antes, le fastidia todo, es frio con su padre y con su madre la cual está en el exterior él se ha distanciado afectivamente, quisiera saber que le sucede”, la abuela también manifiesta que su nieto ha tenido un desbalance en sus notas del colegio alegando “un tiempo baja mucho y en otro sube, pero no se mantiene estable en notas”.

I. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

A) Fecha de inicio y duración del problema. El paciente refiere : “estoy así desde la

entrada al colegio, no me siento bien, la relación en mi familia decae poco a poco, yo

no hago nada bien todo lo hago mal “

B) Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran). Cuando inician

problemas intrafamiliares, el paciente alega “me siento mal cuando esto pasa ya que

no puedo hacer nada para ayudar”

C) Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia. La problemática afecta al

sujeto de manera en que se inhibe socialmente, su madre y abuelos se sienten

preocupados al saber que sucede con J.P

I. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

A) Personales no patológicos

1) Historia prenatal. La abuela menciona que su nieto fue un embarazo deseado,

nació a los 9 meses y su desarrollo pre y post natal fue normal, sin presentar

complicaciones en el embarazo.

2) Desarrollo psicomotriz. Durante el desarrollo motor tanto el paciente y su abuela

manifestaron que no le gustaba jugar con otros niños de su edad, J.P inicio a

caminar a los dos años y medio (30 meses).

3) Desenvolvimiento escolar. la abuela manifiesta “el desde el jardín obtenía buenas

calificaciones y hacia muchos amigos, en tercer grado de básica el perdió el año y

desde allí tiene problemas al aprender ya que esa docente creaba miedo en los

niños, era muy terrible, les gritaba a todos y mi nieto siempre venia más tímido”

4) Adolescencia. El paciente alega tener buenas relaciones sociales, pero al contrario

su abuela manifiesta que el joven es muy tímido y desde la separación de sus

padres se presenta rebelde.

A) Personales Patológicos

1) Historia médica. A la edad de 3 años fue diagnosticado con bronconeumonía lo cual

dificulto llevar una vida normal a su edad, ya que J.P solo pasaba internado en

hospitales y clínicas, su tratamiento fue farmacológico y terapia de respiración donde

extraían su flema acumulada, manifestó su abuela

2) Desórdenes mentales anteriores. No presenta

3) Otros desórdenes patológicos. No presentaI. HISTORIA FAMILIAR

Padres (separados), paciente, abuelos y tíos; los padres del paciente están separados hace ya más de un año,

su madre hace ya casi 6 meses viajo a Chile con un nuevo compromiso, actualmente el paciente vive con su

padre con el cual manifiesta no tener una buena relación como la que tenía con su madre, la relación con el

nuevo compromiso de la madre es sumamente fría, con los abuelos y tíos refiere tener una relación cercana y

muy buena.

Su situación económica en la actualidad es media baja, J.P cumple con el rol de hijo y nieto, no presenta ni un

problema mental, aunque el problema médico que se le presento estando de 3 años de edad repercute hasta la

actualidad manifestando que le da tos y gripe muy frecuentes debido a la flema que se le acumula en sus

bronquios, teniendo que acudir a medicamentos.

I. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

El paciente presenta buena apariencia física, es colaborador y amable con el

examinador, aunque en momentos prefería no contestar algunas preguntas

desviando el tema. El tono de su voz es bueno, aunque presenta un problema al

pronunciar algunos fonemas con R (Dislalia), su abuela aduce que se debe a un

frenillo bajo la lengua que tuvo, pero que aun así presenta el problema.

El paciente al hablar del presenta una falta de autovaloración ya que algunas veces manifestaba “si todo lo que hago, lo hago mal, a todos les parece mal”, no presenta ni una alucinación o ilusión, la productividad de su pensamiento es media ya que demora al manifestar una idea, teniendo inclusos bloqueos, las preocupaciones que J.P maneja son los problemas familiares.Tiene buena orientación alopsiquica, temporal, espacial y auto psíquico, posee memoria remota, pasado reciente, reciente e inmediataEl paciente expresa sus impulsos de manera afectuosa, actualmente dice que para tomar alguna decisión lo tiene que pensar muy bien, y en cuanto a la confiabilidad el paciente se denota confiable en la información que proporciona.

I. OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

En base a la entrevista, se necesitó la colaboración de su abuela, para complementar

y verificar los datos referidos por el paciente.

Los resultados de los reactivos proyectivos psicológicos como el test de la familia, el

test del H.T.P y el test para detectar rasgos de la personalidad del SeaPsi, indican que

el paciente presenta rasgos de personalidad evitativa, con posibles rasgos de

personalidad anacastica, en cuanto al test de la familia el paciente presenta una baja

comunicación en cuanto a este entorno, y en base al HTP y al interrogatorio posterior

de este se concluye que el paciente tiene falta de afectividad y comunicación

I. EVALUACIÓN MULTIAXIAL

EJE I. Trastornos clínicos.

Ninguno

EJE II. Trastornos de la personalidad y retraso mental.

Ninguno

EJE III. Problemas médicos.

CIE-10 Capítulo X: Enfermedades del sistema respiratorio (J18.0) Bronconeumonía

EJE IV. Estresores psicosociales y ambientales.

Problema relativo al grupo primario de apoyo: separación de sus padres, nuevo compromiso

de su madre

Problemas relativos a la enseñanza: problemas académicos

EJE V. Evaluación del funcionamiento global (GAF).

EEAG: 75 (actual)

I. DIAGNÓTICO DIFERENCIAL

Ninguno

II. PRONÓSTICO

Favorable debido a la cooperación e intereses que se ha tenido de parte del

paciente referente a la cura de los problemas que lo aquejan.

I. PLAN TERAPÉUTICO Y RECOMENDACIONES

Para tratar el caso de J.P el cual es un problema del área familiar y personal se usara:

Área familiar:

PREGUNTAS ESTRATÉGICAS LINEALES:

Estas preguntas producen una "interacción correctivo". Su efecto es constrictivo y, fácilmente, el interlocutor

expresará oposición. Preguntas como las que siguen pertenecen a este grupo:

¿No le parece que la disciplina que emplea con su hijo es excesiva?

¿No cree que tiene algo abandonados a sus hijos?

¿Es posible que esté intentando negar la realidad?

ESCULTURA FAMILIAR: La "escultura familiar" es una técnica por medio de la cual se recrean en el

espacio las relaciones entre los miembros de la familia, a través de la formación de un cuadro físico.

La escultura familiar es un instrumento de diagnóstico y una técnica terapéutica: se visualizan y se

experimentan, espacial y concretamente, las configuraciones relacionases de la familia. En la escultura

familiar queda simbolizada la posición emocional de cada miembro de la familia respecto de los otros.

Área personal:

Asociación libre de ideas: es el método descrito por Sigmund Freud como la «regla

fundamental», constitutiva de la técnica y que consiste en que el analizado exprese,

durante las sesiones de la cura psicoanalítica, todas sus ocurrencias, ideas, imágenes,

emociones, pensamientos, recuerdos o sentimientos, tal cual como se le presentan, sin

ningún tipo de selección, sin restricción o filtro, aun cuando el material le parezca

incoherente, impúdico, impertinente o desprovisto de interés.

El F.O.D.A de la personalidad el cual ayudara a convertir las debilidades de la paciente

en fortalezas y las amenazas en oportunidades con el fin de fortalecer su personalidad,

lo cual también ayudara a preparar mejor a la paciente en nuevos desafíos para que

tenga un mejor crecimiento personal de forma más independiente.

CONCLUSIONES

La aplicación y desarrollo de historiales clínicos en etapas de formación es

fundamental para así poder desarrollar estilo y mejor manejo en cuanto a

casos clínicos, diagnósticos, y plan terapéutico.

Debemos tomar en cuenta que cada ser humano es un mundo y es por esto

que con un buen manejo de casos clínicos podríamos manejar mejor y

detectar mejor manuales usados como el DSM – CIE o reactivos

psicológicos.

RECOMENDACIONES

Se debería realizar vínculos entre clínicas o centros psicológicos con la

universidad para así poder realizar una mejor practica en el entorno

adecuado.

Se debe iniciar el uso de la cámara de Gesell con el fin de fomentar la

atención de personas particulares inclusive de alumnos con el fin que la

practica sea más factible.

GRACIAS POR SU ATENCION