PREECLAMPSIASalomón José Valencia Anaya

diagnostico criterios de severidad tratamiento uso de antijopertensivos sulfato de magnesii dosis contraindicaciones niveles de intoxicacion

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

• TA >= 140/90 mmHg por primera vez durante el embarazo

• No hay proteinuria

• Normalización de la TA < 12 semanas después del parto

• Diagnóstico final efectuado solo después del parto

• Son posibles otros signos de preeclampsia, por ejemplo, malestar epigástrio o trombocitopenia

Williams Obstetricia. 23 Edición. Pg 707

DIAGNÓSTICO

PREECLAMPSIA

CRITERIOS MÍNIMOS

• TA >= 140/90mmHg después de la semana 20 de gestación

• Proteinuria > ó = 300mg/24hrs ó > ó = 1+ en la tira reactiva

MAYOR CERTEZA DE PREECLAMPSIA

• TA > =160/110 mmHg

• Proteinuria de 2.0g/24hrs o > ó = e 2+ en la tira reactiva

• Creatinina sérica > 1.2mg/dL, a menos que estuviera elevada antes• Plaquetas < 100 000/mm3

• Hemólisis microangiopática (aumento de LDH)

• Elevación de ALT ó AST

• Cefalea o algún otro trastorno cerebral o visual persistente

• Dolor epigástrico persistente

Williams Obstetricia. 23 Edición. Pg 707

DIAGNÓSTICO

HIPERTENSIÓN CRÓNICA

• TA > ó = de 140/90 mmHg antes del embarazo o diagnosticada antes de la semana 20 de gestación, o

• Hipertensión diagnosticada por primera vez después de la semana 12 del posparto

PREECLAMPSIA SOBREPUESTA (A HIPERTENSIÓN CRÓNICA)

• Proteinuria de nuevo inicio > ó = 300mg/24hrs en mujeres hipertensas pero sin proteinuria antes de la semana 20 de gestación

• Aumento súbito de la proteinuria o presión arterial o recuento plaquetario < 100 000/mm3 en mujeres con hipertensión y proteinuria antes de la semana 20 de gestación

PA elevada en 1er Trimestre, disminuye en el 2do Trimestre y se vuelve a elevar en el 3er Trimestre

Williams Obstetricia. 23 Edición. Pg 707

INDICACIONES DE GRAVEDAD

Indicaciones de la gravedad de los trastornos hipertensivos gestacionales

Anormalidad No grave Grave

Presión arterial diastólica < 110 mmHg >= 110 mmHg

Presión arterial sistólica < 160 mmHg >= 160 mmHg

Proteinuria <= 2+ >= 3+

Cefalea Ausente Presente

Trastornos visuales Ausente Presente

Dolor abdominal superior Ausente Presente

Oliguria Ausente Presente

Convulsión (eclampsia) Ausente Presente

Creatinina sérica Normal Elevada

Trombocitopenia Ausente Presente

Aumento de transaminasa sérica

Minimo Marcado

Restricción de crecimiento fetal

Ausente Evidente

Edema pulmonar Ausente Presente

Williams Obstetricia. 23 Edición. Pg 707

Hospitalización en un hospital que disponga de Unidad de cuidados intensivo materna y banco de sangre.

Monitorización de PA cada 4 h, FV, LCF y contracciones uterinas.

Se controlará la diuresis y se realizará control bioquímico y hematológico.

Perfil de coagulación Perfil renal Perfil Hepático

Evaluar el bienestar fetal cada 72 h.

Manejo General

Reposo relativo y dieta normocalórica,normoproteica y normosódica.

No está indicado el uso de antihipertensivos.

Si la gestante tiene menos de 37 semanas y no hay afectación materna o fetal, se puede tener una conducta expectante, continuando con las medidas generales y una estricta vigilancia materna y fetal.

Manejo de la preeclampsia sin criterios de gravedad

Si a pesar del manejo no se controla la hipertensión arterial o la enfermedad progresa a preeclampsia severa, o existe pródromos de eclampsia o signos de sufrimiento fetal, de disfunción hematológica, renal, hepática, pulmonar o neurológica, se finalizará la gestación inmediatamente, independiente de la edad gestacional, por vía vaginal o por cesárea.

El manejo debe ser oportuno, multidisciplinario y efectivo debido a las complicaciones graves.

En una gestante que presenta sangrado vaginal y signos de desprendimiento prematuro de placenta, siempre sospechar en una preeclampsia como cuadro de fondo.

Manejo de la Preeclampsia con criterios de severidad

Deberá asegurarse una expansión adecuada del intravascular con solución salina al 9 o/oo, a razón de 50 a 60 gotas por minuto el primer litro

En caso de persistir la oliguria, iniciar coloides 500 mL a goteo rápido, seguido de furosemida 10 mg e.v. . Administrar por lo menos tres litros de cristaloides durante las primeras 24 horas.

Iniciar por vía venosa una infusión de sulfato de magnesio para la prevención de convulsiones.

La infusión se prepara combinando 5 ampollas de sulfato de magnesio al 20% (ampollas de 10 mL) con solución salina 9 o/oo 50 mL.

Esta solución proporciona 1 g de sulfato de Mg por cada 10 mL, y debe administrarse 4 gramos (40 mL) en 15 a 20 minutos por volutrol, como dosis inicial de ataque

Se continuará con una infusión de 1 g por hora y mantener la infusión por 24 horas después del parto.

Se controlará los reflejos rotulianos, la frecuencia respiratoria -que debe ser por lo menos 14 respiraciones/minuto , control de SatO2.La diuresis, que no debe ser menor de 25 a 30 mL/hora.

Se suspenderá la administración de sulfato de magnesio si se detecta arreflexia tendinosa, si hay depresión del estado de conciencia o si se presenta tendencia a la ventilación superficial o lenta; en este caso, administrar gluconato de calcio, 1 a 2 gramos vía endovenosa

SULFATO DE MAGNESIO PRECAUCIONES

Niveles plasmáticos y Efectos maternos

CONTRAINDICACIONES DEL SULFATO DE MAGNESIO

Absolutas

• Bloqueo cardiaco;

• Lesión miocárdica;

• Insuficiencia renal cronica terminal.

Relativas

• Insuf. Respiratoria(<15 x min).

El valor normal de magnesio en los adultos es de 1,5 a 2,5 mEq/L.

INTOXICACIÓN

Reflejos rotulianos desaparecen (10

meq/L)

Disfunción cardíaca vinculada a hipoxia y

paro respiratorio.

DOSIS DE IMPREGNACIÓN (4mg) puede utilizarse sin preocuparse de la función

renalSOLO MODIFICAR

VELOCIDAD DE INFUSION DE MANTENIMIENTO

10 meq/L : dismunye

respiracionMas de 12meq/L parálisis y paros

respiratorios

INHIBICIÓN CONTRACCIONES UTERINAS: >8-10meq/L

Cruza la placenta Solo en

hipermagnesemia grave al

momento del parto:

Depresión neonatal.

Tratamiento :gluconato de calcio o cloruro

de calcio 1g IV + suspensión del

magensio.

Algunas conclusiones de estudios realizados.Obstetricia de Williams,23 edición. Tasas de disfunción motora disminuye exposición

al manejo terapeutico con sulfato de magnesio. Tasa de mortalidad materna disminuye

significativamente con sulfato de magnesio en comparación con otros tratamiento.

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 65 No. 3 • Julio-Septiembre 2014 • (215-227) 4 g intravenosos en 30 minutos y continuar a 1

gramo por hora. Este tratamiento se debe prolongar hasta el parto o hasta que se cumplan 24 horas de terapia, lo que ocurra primero.

El tratamiento antihipertensivo solo debe ser utilizado si la presión arterial sistólica es ≥ 160 mmHg o si la presión arterial diastólica es ≥ 110 mmHg, en cuyo caso se recomienda usar los siguientes fármacos:

Labetalol : 20 mg intravenoso lento, durante 1 a 2 minutos. Repetir a los 10 minutos si no se controla la presión arterial, doblando la dosis (20, 40, 80 mg). No sobrepasar los 220 mg.

Se prosigue con una perfusión continua a 100 mg cada 6 horas. Si no se controla la presión arterial, se asociará otro fármaco.

con

train

dic

aci

on

es la

beta

lol • ICC.

• Asma.• Frecuencia cardiaca

materna menor de 60 latidos por minuto.

Hidralacina: 5 mg intravenoso en bolo,que puede repetirse a los 10 minutos si la presión arterial no se ha controlado. Se sigue con perfusión continua a dosis entre 3 y 10 mg por hora.

Nifedipino: 10 mg por vía oral y repetir en 30 minutos si es preciso. Posteriormente, seguir con dosis de 10 a 20 mg cada 6 a 8 horas

Metildopa en dosis de 500 a 1 000 mg por vía oral cada 12 horas, para mantener la presión arterial sistólica entre 120 y 150 mmHg, vigilando de no producir hipotensión arterial.

La medicación para controlar la hipertensión arterial deberá disminuirse según evolución, sobre todo después de producido el parto. El tratamiento se continuará durante 7 días.

El atenolol, los IECA y los bloqueadores de los receptores de la angiotensina están contraindicados en el embarazo.

Las pacientes con preeclampsia severa deben tener una evaluación por la unidad de cuidados intensivos materna.

En caso de gestación ≥ 34 semanas o si se tiene la seguridad de madurez pulmonar fetal, se concluirá el embarazo en el menor tiempo posible, ya sea por vía vaginal o por cesárea.

En caso de gestaciones < 34 semanas sin disfunción orgánica materna y fetal, se procederá a administrar corticoides para maduración pulmonar fetal: betametasona 12 mg IM cada 24 horas en 2 dosis o dexametasona 6 mg IM cada 12 horas en 4 dosis.

FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO,

Indicaciones maternas:

Plaquetopenia < 100 000/μl o plaquetopenia progresiva

Persistencia de hipertensión severa a pesar del tratamiento

Deterioro progresivo de la función renal u oligoanuria persistente.

Signos prodrómicos de eclampsia, eclampsia

Indicaciones maternas:

Deterioro progresivo de la función hepática.• Hemorragia cerebral, edema pulmonar,

hematoma subcapsular hepático o rotura hepática.

Desprendimiento prematuro de placenta.• Cefalea persistente o alteraciones visuales.• Dolor persistente en epigastrio o hipocondrio

derecho.

Cuando existan signos de riesgo de pérdida del

bienestar fetal demostrado en un

registro cardiotocográfico

patológico.

Perfil biofísico menor de 4 o restricción severa del

crecimiento fetal, con Doppler de arteria

umbilical que muestra diástole ausente o

revertida, presencia de oligohidramnios o signos

de restricción del crecimiento intrauterino.

Indicaciones fetales:

Complicaciones maternas : Desprendimiento de placenta Coagulopatía (Sd. HELLP) Edema pulmonar Insuficiencia renal Eclampsia Falla hepática Muerte Morbilidad cardiovascular

Complicaciones Maternas y Fetales

Parto pretérmino RCIU Hipoxia Muerte perinatal Morbilidad cardiovascular

Complicaciones Fetales:

TRATAMIENTOEN RESUMEN

Hidratación

Solución salina al 9 o/oo a razón de 50 a 60 gotas por minuto el primer litro.

persistir la oliguria iniciar coloides 500 cc (Solución de poligelina) a goteo rápido

Furosemida 10 mg e.v. Administrar por lo menos tres litros de

cristaloides durante las primeras 24 horas.

Anti Hipertensivos

PA sistólica es ≥ 160 mm Hg ó si la PA diastólica es ≥ 110 mm Hg.

Metildopa en dosis de 500 a 1000 mg por vía oral cada 12 horas, para mantener la presión arterial sistólica entre 120 y 150 mm Hg.,

Nifedipino a dosis de 10 mg vo PA sistólica entre 120 y 150 mm Hg, Administrar nifedipino 10 mg vía oral y repetir c/30’

hasta lograr el control de PA requerido, y como mantenimiento 10 – 20 mg c/4-6 h,

Máximo 120 mg/día

Anti-convulsivantes

Iniciar por otra vía venosa una infusión de Sulfato de Magnesio a ser administrado por volutrol,

Solución: Sulfato de Mg 20 % 50 cc Solución salina 9 o/oo 50 cc Proporciona 1 g de Sulfato de Mg. por cada 10 cc,

Administrar 4 gramos (40 cc) como dosis inicial de ataque en 15 minutos.

Seguidos de una infusión de 1 gr. por hora (10 cc por hora) y mantener la infusión por 24 horas .