Manejo intervencionista del Paciente Inestable con Fractura
de Pelvis
Sebastián Betancur Londoño
Residente Medicina de Urgencias
Universidad de Antioquia
Epidemiología
Compromiso por trauma de alta energíaAccidentes de transito (45-60%)
Caídas (5-30%)
3% de Lesiones esqueléticas
2 – 4 % Abiertas: Mortalidad 45%
Mayor mortalidad en el politraumatizado
J Trauma. 2008;64(2):449Am J Surg. 2005;190(6):830
• Mortalidad 5 – 16%– Hemorragia
• Inestabilidad Hemodinámica 2%
• Hemorragia– Venosa 80 – 90%– 38.5% Trasfusión
70% de los Pacientes con fractura de pelvis e inestabilidad hemodinámica tienen compromiso arterial
Mortalidad 50%
Curr Opin Crit Care. 2003;9(6):515J Trauma 2003; 54: 437-443
• El 40% de los pacientes con una fractura de pelvis puede tener un asociados lesión pélvica
vascular: 90% es venosa y 10% es arterial
• Entre el 10 y el 60% de los pacientes con fx de pelvis fallecen y la hemorragia es la causa de
mortalidad en el 60%de casos
Anatomía
• 3 articulaciones
• Ligamentos
Retroperitoneo:Arterias y venas iliacas
Clasificación: Young and Bourges
Basada en el mecanismo del trauma
• A: Compresión lateral
• B: Compresión Anteroposterior
• C: Cizallamiento vertical
ABCDE Primario
Airway
Vía aérea con
control de
columna cervical
Breathing
Hemotórax masivo
• Neumotórax abierto / tensión
• Taponamiento cardiaco
• Tórax inestable
Cirulation
Control de Hemorragia
Estabilización de Pelvis
Disability
Déficit neurológico
Exposition
Tacto rectal
Evaluación periné
Otras lesiones
OxigenoLíquidos IV
Monitorización
Hemoderivados
Paraclínicos
ABCDE Secundario
AirwayBreathing
E-FAST
Cirulation
E-FAST
Trasfusión
Disability
Exposition
Tacto rectal
Prevenir Hipotermia
Evaluación secuencial y recurrenteDescartar cambios, deterioro clínico y lesiones “menores”
Clínica
• Cinemática del trauma
• Dolor abdominal
• Dolor pélvico
• Limitación funcional
• Equimosis o lesiones perineales
• Uretrorragia / Rectorragia
• Próstata flotante
• Signos de Choque
Consideraciones
• Mortalidad temprana asociada a sangrado
• Fx inestable: Sangrado arterial de 52% aprox.
• Estabilización externa– Disminuir hasta en 10% el sangrado
– Aumentar hasta 40mmhg de PAS
J Trauma 2002; 53(2): 303-8J Trauma 2005; 59: 569-664
Manejo
Faja pélvica
• Estrategia temporal
• Disminuye Sangrado
• Mayor necesidad de transfusiones Vs C Clamp
• Menor técnica
• Mínimas complicaciones
• Uso prehospitalario
J Trauma. 2005;59:659–664.
C-Clamp
• Rápida instalación
• 5 minutos
• Baja probabilidad complicaciones
• Adecuada estabilización de la pelvis
• Disminuye 10 – 20% Sangrado
• No requiere fluoroscopia
• No disponibleJ Trauma. 2005;59:659–664J Orthop Trauma. 2009;23: 322–326
Fijador externo
• Reduce el desplazamiento de la Fx
• Aplicación en 15 – 20 min
• Disminuye el volumen pélvico
• Formación y estabilización del coágulo
• NO estabilización posterior
• Requiere fluoroscopio
J Trauma 1993;35:671–6Injury, Int. J. Care Injured 40 (2009) 343–353
Angiografía
• Utilizada desde 1972
• Ramas de las art. Iliacas
• Indicaciones:
– Extravasación en AngioTAC
– Pte inestable luego de reanimación
• 10% requiere angiografía
Injury, Int. J. Care Injured 40 (2009) 343–353
Injury, Int. J. Care Injured 40 (2009) 343–353
Denver Health Medical Center
Quien requiere Angiografía
• Paciente inestable luego de reanimación adecuada con Líquidos y hemoderivados
• Art. comprometidas– Glútea superior– Sacra lateral– Iliolumbar– Obturador– Glútea inferior
Critical Care 2007, 11:204
• Estudio retrospectivo de la base de datos de trauma
• 76 pacientes en 4 años (1995 – 1998)
• Pacientes embolizados eran mayores (42 Vs 29.5)
• Embolizados tenían ISS mayor para pelvis, 3 Vs 2 y general 29 Vs 30.5
• Morbilidad en embolizados fue 55% Vs 39%
• Mortalidad 45% Vs 32.1%
• Necesidad de trasfusión 14 unidades Vs 8 Uds
• Pacientes con fracturas con gran compromiso ligamentario 44.4% Vs 18.4% sin compromiso ligamentario
ConclusionLa necesidad de embolización se correlaciona con
los patrones de fractura, que indicancompromiso ligamentario mayor
Pacientes con fracturas APC I y III se correlacionancon mayor inestabilidad , mayor mortalidad e ISS
más alto que los pacientes con patrones LC
Orthop Clin N Am 35 (2004) 431–437
Pacientes con fracturas
inestables se asocian a
sangrados de vasos posteriores
Orthop Clin N Am 35 (2004) 431–437
• Angiografía inicial a los pacientes estables con patrones de fractura inestables (APC III y VS)
• Angiografía y embolización proveen adecuadocontrol del sangrado arterial en los pacienteshemodinamicamete estables
• Empaquetamiento es una prioridad en los pacientesinetables previo a la arteriografía y asociado a estabilización pélvica
Injury, Int. J. Care Injured 40 (2009) 343–353
Signos de lesión vascular en AngioTAC
Son indicaciones para Arteriografía y embolización
Conclusiones
• Pacientes politraumatizados con Fx de pelvis se asocian con mayor mortalidad
• La principal causa de muerte es el sangrado
• El tipo de lesión pélvica se correlaciona con la estabilidad hemodinámica
• La estabilidad hemodinámica pélvica son los principales marcadores de necesidad de angiografía y embolización