Atenció al pacient crític amb patologia cardiovascularMàster en Cures d’Infermeria al Malalt Crític
Dr. Jordi MorillasAdjunt de Medicina IntensivaCap de Servei d’Urgències SCIAS-Hospital de Barcelona
Anatomia del cor Estructura i relacions anatòmiques
Situació anatòmica del cor
Esternum
Aurícula dretaAurícula dretaV.Cava InferiorV.Cava Inferior
Sortida Ventricle dretSortida Ventricle dretAorta ascendentAorta ascendent
aurícula esquerraaurícula esquerraVentricle esquerreVentricle esquerre
Vvena pulmonar dretaVvena pulmonar dreta
Vvena pulmonar esquerreVvena pulmonar esquerre
Aorta descendentAorta descendentEsòfagEsòfag
Estructura cardíaca
Artèries coronàries
Sistema de conducció cardíaca
Fisiologia cardíaca El cicle cardíac
• Freqüència cardíaca
• Volum sistòlic
• Precàrrega
• Postcàrrega
• Contractilitat
• Sistema neurovegetatiu
• S. nerviós simpàtic
• S nerviós parasimpàtic
Factors determinants de la funció circulatòria
OmplimentBuidat
Resistència
Regulació
Caba
l car
díac
Freqüència cardíaca0 lpm 260 lpm
60-100 lmp
Cronotrop
Inotrop
+
+
-
-𝛽1
𝛽2
Ac
Exploració física i proves d’imatge El malalt cardiològic
Pols venós Jugular
Durada i magnitut de
l’impuls
Frèmit
Palpació precordial
• S1: tancament VM / VT• S2: Tancament VAo/
VP• S3: poca distensibilitat
del V en la fase d’ompliment ràpid
• S4: contracció auricular
• Click ejecció: estenosis de vàlvules semilunars
• Click apertura: estenosis de vàlvules AV
• Bufs: Estenosis o Insuficiència valvular
• Freg pericàrdic: fricció del pericardi patològic
Auscultació cardíaca
Rx tòrax
Ecocardiografia
SEQ STIR: Com es veu hiperintens, ens permet saber que l’infart és agut, perque indica edema intramural.
SEQ REALÇ TARDA: És una mica mixte. Però en la zona anteroseptal sol veure’s això. Lo bonic és la hipersenyal del segment inferoseptal.
RM
SEQ STIR: Com es veu hiperintens, ens permet saber que l’infart és agut.
SEQ REALÇ TARDA: Hipersenyal que afecta tot el gruix miocàrdic del septe
Taula de dades que proporciona el software.
TC
Coronariografia
Electrocardiograma activitat elèctrica del cor
Utilitat de l’EKG• Valorar alteracions del
ritme
• Diagnosticar cardiopatia isquèmica
• Detectar alteracions electrolítiques
• Obtenir informació sobre la condició física del pacient (prova d’esforç)
• Idea anatòmica miocàrdica (hipertròfia ventricular)
Derivacions de l’EKG
DI
DIIDIII
aVR aVL
aVF
V2V1
V3 V4 V5 V6
Posició dels electrodes per fer un EKG
Rutina EKG• Ritme
• Eix
• Freqüència
• Ona P
• Interval PR
• Interval QRS
• Morfologia ST
• Interval QT
• Morfologia T
Ritme
•Regular o irregular•QRS precedits de P•Morfiologia de les P en les diferents derivacions
Eix elèctric del cor
Hemibloc anterosuperior/posteroinferior
Freqüència
BradicàrdiaBloqueig AV
Ritmes ventriculars
TaquicàrdiaFibril·lació auricular
Flutter auricular
Sinusal
Ona P
•Conducció auricular•Present davant de cada QRS•P ampla (P mitrale)•P alta (P pulmonale)
Interval PR
Interval de conducció AV (0,20 seg)
QRS
QRS > 0,12 seg
Bloqueig de branca
R
L
Morfologia ST
PericarditisCardiopatia isquèmicaRepolarització precoç
Interval QT
QT llarg: intoxicacions per fàrmacs
Torçada de pointes
Morfologia T
Cardiopatia isquèmicaDiselectrolitèmies
Alteracions repolarització
Síndrome cornària aguda SCACEST/SCASEST
Epidemiologia SCA• ⅓ de totes les morts de
>35 anys
• 4.000.000 morts/any Europa
• 196.000 milions d’€/any Europa
Fisiopatologia
Clínica SCA• Dolor toràcic opresiu, no
varia d’intensitat amb la respiració, s’irradia cap el costat esquerre i mandínules, es pot acompanyar de vegetatisme.
• Inici agut
• Millora amb repós / NTG
Factors de risc cardiovasculars• Sexe masculí
• > 40 anys
• Tabac
• Hiperlipidèmia
• Diabetes
• HTA
Marcadors C.Isquèmica• CK
• CK-MB
• Troponina
minuts hores
Hores-dies Dies-setmanes Setmanes-anys
Electrocardiograma
SCASESTsíndrome coronària aguda sense elevació de l’ST
Clínica •Dolor toràcic opresiu•Factors de risc cardiovascular
SCACEST SCASEST tropos (+)
SCASEST tropos (-)
Dolor toràcic
O2, EKG
AAS, Tropos, via, Rx Tòrax
Altres causes de dolor toràcicSCA
PositiuNo
concluent
SCASEST tropo (-)
Stress-Test
Coronariografia 24-48h Estudi ambulatori
Negatiu
HBPM, NTG, antiagregació
Coronariografia 12-24h
Revacularització Percutània/quirúrgica
Tractament mèdic
SCASEST Tropo (+)
SCACESTsíndrome coronària aguda amb elevació de l’ST
Clínica •Dolor toràcic opresiu•Factors de risc cardiovascular
•Dolor toràcic perllongat de menys de 12h d’evolució•Supradesnivelació ST 1 mm o més en dues derivacions consecutives
Més de 12h de dolor en presència de:•Shock cardiogènic•TV recidivant o FV primària•IAM anterior en un pacient jove•Complicació mecànica documentada•Aturada cardíaca recuperada
Urgències UCI
Indicació ACTP urgentAdministrar antiagregació: clopidogrel + AAS
Consentiment informat
Localització equip de guàrdia ACTPHemodinamista
InfermeraTècnic de ratjos
Valoració temps
SEM / fibrinolisis Revascularització percutània urgent
Seguiment a UCI
Control de les complicacions•shock cardiogènic•Insuficiència cardíaca (EAP…)•Arítmies •rotura cardíaca-taponament cardíac•CIV
Planta de cardiologia
Aval·luació pronòstica i tractament ambulatori de l’IAM
EcocardiogramaFase de convalescència IAMAjustar tractament crònicProgramar exploracions complementàriesAssegurar seguiment extrahospitalari
Insuficiència cardíaca etiologia i fisiopatologia
FreqüènciaContractilitatPostcargaPrecarga
Incapacitat de mantenir el cabal cardíac de forma anterògrada i augment de la congestió venosa de forma retrògrada
Insuficiència cardíaca
FreqüènciaContractilitatPostcargaPrecarga
Normal
Shock cardiogèni
cHipovolèm
ia
EAP
CC
PCP
FreqüènciaContractilitatPostcargaPrecarga
Alteracions de la precàrrega•Hipovolèmia•Sobrecàrrega de volum•CIA / CIV
Precàrrega
FreqüènciaContractilitatPostcargaPrecarga
Alteracions de la postcàrrega•Miocardiopatia hipertròfica obstructiva•Miocardiopatia hipertensiva
Postcàrrega
FreqüènciaContractilitatPostcargaPrecarga
Alteracions de la contractilitat•Miocardiopatia isquèmica•Miocardiopatia valvular•Miocardiopatia enòlica•Miocardiopatia per dèficit vitamínic•Miocardiopatia infecciosa•Miocardiopatia per dipòsits
Contractilitat
FreqüènciaContractilitatPostcargaPrecarga
Alteracions de la freqüència cardíaca•Bradiarrítmies•Bloquejos AV•Taquiarrítmies
Freqüència
FreqüènciaContractilitatPostcargaPrecarga
OmplimentBuidat
Resistència
Regulació
Precàrrega
Postcàrrega
Contractilitat Freqüència
Compensació fisiològica de la insuficiència cardíaca
FreqüènciaContractilitatPostcargaPrecarga
Activació SNsimpàtic
Postcàrrega
Contractilitat Freqüència
Cronotrop
Inotrop
+
+𝛽1
𝛽2
𝞪1
VC perifèrica
FreqüènciaContractilitatPostcargaPrecarga
Renina-angiotensina-aldosterona
Precàrrega
Postcàrrega
FreqüènciaContractilitatPostcargaPrecarga
Activació secreció ADH
Precàrrega
FreqüènciaContractilitatPostcargaPrecarga Postcàrreg
aContractilit
at FreqüènciaPrecàrrega
Augment de precàrrega
Augment de postcàrrega
Augment de freqüència cardíaca
Augment de
contractilitatCongestió dreta
EAP/baix cabal
Disminució VS
Clínica• Dispnea, taquipnea
• Afectació severa de l’estat general
• TA baixa
• Edemes a EEII, IJ i hepatomegàlia
• Mala perfusió perifèrica
• Sudoració freda
• (signes de aix cabal)
FreqüènciaContractilitatPostcargaPrecarga
Carvedilol
Furosemida
Digoxina
Enalapril
Disminució FC
Disminuir precàrrega
Disminució FC
Disminució postcàrega
Tractament
O2
Amines vasoactives
FreqüènciaContractilitatPostcargaPrecarga
Situacions especialsLIFESAVERS: The Kantrowitz brothers, Adrian, left, and Arthur, right, helped heart patients. Photograph by Ralph Morse/Time & Life Pictures.
Emergència HipertensivaUrgència hipertensiva + afectació òrgans diana
Emergència Hipertensiva• Elevació de TA (180/110)
amb lesió aguda dels òrgans diana
• Cor
• Ronyons
• Ulls
• SNC
Ulls• Hemorràgies conjuntivals
• Papiledema
Cor• Insuficiència cardíaca
• S. Coronària aguda
• Edema agut de pulmó
• Dissecció aòrtica
Ronyó• Insuficiència renal aguda
Cervell• Encefalopatia
• AVC isquèmic/hemorràgis
• Hemorràgia subaracnoidea
Fisiopatologia EH• Augment de la postcarga
• Augment permeabilitat vascular
• Lesió endotelial
• Vasoconstricció arteriolar
• Remodelament vascular
ISQUÈMIA ÒRGAN DIANA
Clínica EH• Dolor toràcic
• Dispnea
• Alteracions neurològiques
Clínica òrgan diana• Dissecció aòrtica
• Encefalopatia hipertensiva
• Edema agut de pulmó
• SCA
• Afectació renal
• AVC
• Preeclàmpsia
Diagnòstic• Clínica
• Xifres de TA
• Analítica
• Rx tòrax
• EKG
• (TC toràcic)
Tractament•Disminuir TA
• Betablocadors (esmolol)
• Vasodilatadors (nitroprusiat)
• Alfablocadors (urapidilo)
Acció ràpida, vida mitja curta.
Dissecció Aòrtica
Record anatòmic• Crossa aòrtica
• Sins coronaris
• Troncs supraaòrtics
• Artèria medul·lar
• Artèries viscerals: tronc celíac, artèries mesentèriques, artèries renals.
• Ilíaques
Pla valvular• Sortida de les artèries
coronàries
Crossa aòrtica• Tronc braquicefàlic
• Artèria subclàvia dreta
• Artèria caròtida primitiva dreta
• Artèria caròtida primitiva esquerre
• Artèria subclàvia esquerre
Troncs supraaòrtics
Aorta toràcica• Branques intercostals
• Branques bronquials
• Artèria d’Adamkiewiz
Aorta abdominal• Tronc celíac
• Artèria hepàtica comú
• Artèria esplènica
• Artèria gàstrica esquerre
• Artèria mesentèrica superior
• Artèria mesentèrica inferior
• Artèries renals
Fisiopatologia• Rotura de la íntima i formació
de doble llum: la verdadera i la falsa llum• 65% arrel aòrtica• 10% arc aòrtic• 20% aorta toràcica
descendent• 5% aorta abdominal
Classificació de la dissecció aòrtica
Clínica de la dissecció aòrtica
Dolor toràcic de característiques isquèmiques amb EKG normal
TC aòrtic Ecocardiograma
Diagnòstic
Tractament de la dissecció aòrtica
És una emergència mèdica
Stamfort A
Tratamiento médico/endovascular
Esmolol: control estricte de TAStamfort B
Taponament cardíacShock cardiogènic
Record anatòmic
FisiopatologiaAcumulació de líquid al
pericardi
• Aigua: augment de presió hidrostàtica, disminució de presió oncòtica, augment de la permeabilitat
• Sang: neoplàsia, trencament paret lliure cardíaca, dissecció aòrtica, traumatisme
• Pus: pericarditis infecciosa
Clínica pericarditis• Dolor toràcic pleurític
• EKG amb elevació difusa del ST
• Freg pericàrdic
• Antecedent segons la causa: febre, insuficiència renal, contusió…
Clínica de taponament pericàrdic
•Ingurgitació jugular
•Hepatomegàlia
•Edemes mal.leolars
•Hipotensió arterial
•Pols paradoxal
Diagnòstic del taponament cardíac•Clínica: insuficiència cardíaca R/L
•EKG: disminució de voltatge
•Rx tòrax: cor augmentat de tamany i
arrodonit
•Ecocardiograma: vessament pericàrdic,
col.lapse cavitats dretes
Tractament del taponament cardíac
Drenatge pericàrdic: pericardiocentesis
Baló de contrapulsació
aòrticaSuport ventricular
Sistema d’assistència ventricular esquerre més utilitzat
BCPAo
•Disminueix postcarga•Augmenta contractilitat•Augmenta perfusió coronària
•Complicació mecànica de l’IAM•IM aguda•CIV
•Angina inestable•TV refractària•Miocarditis aguda amb IC
Indicacions de BCPAo
Contraindicacions de BCPAo
•Insuficiència aòrtica•Dissecció aòrtica
Biofísica
Top Related