Parto Pretérmino
Parto Pretérmino
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
DEFINICIÓN.- Es una condición causada por
múltiples patologías - cuya expresión última y común
denominador son las -contracciones uterinas regulares en
frecuencia e intensidad
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
DEFINICIÓN.- acompañadas de modificaciones
cervicales iniciadas entre las 20 y antes de las 37 semanas completas del embarazo.
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
El parto pretérmino comprende:Parto inmaduro: se produce entre
las 20 SG y las 27 SG.
Parto prematuro: se produce entre las 28 SG y las 36 SG.
Parto Pretérmino
Conceptos Generales
Parto Pretérmino
• Recién nacido pretérmino o prematuro: aquel que nace luego de la semana 20 y antes del término.
• Incidencia: 6 – 8% de embarazos.• La importancia de este problema reside en
que representa el 70% de morbi-mortalidad neonatal a nivel mundial.
Conceptos Generales
• El neonato prematuro tiene una probabilidad de 180 veces superior de morir que el a termino, ademas de la posibilidaqd de lesiones residuales a corto y largo plazo(paralisis cerebral, retinopatia, displasia bronquiopulmonar etc)
Parto Pretérmino
FACTORES PREDISPONENTES
Parto Pretérmino
INFECCIONES• Vaginosis bacteriana.• Enfermedades de transmisión
sexual.• Infecciones del tracto urinario.• Corioamnioitis.
Zamora R, Avilés R, Sierra N. Parto Pretérmino: Diagnóstico y Tratamiento. Obstetricia y Medicina Perinatal. Colegio Mexicano de Ginecólogos y Obstetras,
2006. Tomo I, Pp 203 – 211.
Parto Pretérmino
INFECCIONES• Las prostaglandinas se encuentran
en mayor concentración PGE2,PGF2a,PGFM
• Productos bacterianos , endotoxinas de gram (-) , citocinas, interleucina 1 y factor de necrosis tumoral
Zamora R, Avilés R, Sierra N. Parto Pretérmino: Diagnóstico y Tratamiento. Obstetricia y Medicina Perinatal. Colegio Mexicano de Ginecólogos y Obstetras,
2006. Tomo I, Pp 203 – 211.
Parto Pretérmino
Sobredistensión uterina- Embarazo múltiple.- Polihidramnios.- Puede activar el sistema
presor uterino y poner en marcha la contractilidad uterina
Factores de Riesgo
Parto Pretérmino
Distorsión uterina- Malformaciones
müllerianas.- Miomatosis uterina.
Factores de Riesgo
Parto Pretérmino
Alteraciones del soporte cervical
- Incompetencia ístmico-cervical.
- Conización cervical
Factores de Riesgo
Parto Pretérmino
- Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
- Insuficiencia útero-placentaria.- Patologia vascular, trombosis decidual,
aterosis aguda que producen lesion isisquemiante placentaria y con ello el inicio de parto pretermino.
Factores de Riesgo
Factores de Riesgo para Parto Pretérmino
Maternos Fetales Placentarios Uterinos
Pregestacionales Edad (menores
de 20 y mayores 35 años)
Peso (menor 50 kg) y talla bajos (menor de 150 cms)
Infección periodontal. Infección por organismos gram negativos anaerobios, presentes en más del 50% de la población.
Anomalías congénitas
Embarazo múltiple
Macrosomía fetal
Muerte fetal.
DPPNI Placenta
Previa Tumores Cordón
umbilical
Cuerpos extraños in útero (el. DIU)
Incompetencia cervical
Malformaciones (23%)
Miomas Sobredistens
ión Trauma
cervical Infecciones
intrauterinas (25%)
Maternos Fetales Placentarios
Uterinos
Gestacionales Infecciones genitales (ej.
Gonococos) Infecciones sistémicas. Preeclampsia grave. Diabetes, hipertiroidismo,
cardiopatía, colestosis gravídica, hepatitis y anemia.
Ingesta de drogas ilícitas (Ej. Cocaína [25 %])
Larga jornada laboral con esfuerzo físico.
Metrorragia antes de las 20 SG. Nivel socioeconómico bajo. Traumas. Cirugía abdominal realizada
durante los últimos tres trimestres del embarazo.
Reproducción asistida. Polihidramnios.
Parto Pretérmino
DIAGNÓSTICO
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
El diagnóstico de la APP se basa en tres criterios fundamentales
*Edad Gestacional: entre las 20 y antes de las 37 SG.
*Contracciones uterinas: se caracterizan por ser dolorosas (valorando el número, intensidad, duración, todo y frecuencia) detectables por palpación abdominal y tocografía externa.
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
El diagnóstico de la APP se basa en tres criterios fundamentales
*Estado del cervix: los principales signos a valorar son el borramiento o la dilatación (o inicio de la dilatación en el orificio cervical interno) y la posición del cuello uterino, así como el apoyo de la presentación sobre el mismo y el estado de las membranas ovulares.
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
El diagnóstico de la APP se basa en tres criterios fundamentales
Datos complementarios que ayudan al diagnóstico:• Percepción de molestia dolorosa en pelvis
(pesadez) o dolor que se irradia hacia la región lumbar.
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
• Altura de Fondo Uterino (AFU) menor de 29 cms.
• Pérdidas sanguinolentas por la vagina o expulsión del tapón mucoso.
e. Algunos antecedentes que orientan de forma importante en el diagnóstico:• Ruptura de las membranas,• Distensión uterina,
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
• Partos previos pretérminos,• Trabajo o esfuerzo físico intenso de parte
de la madre,• Hay que tener en cuenta las enfermedades
maternas presentes en el embarazo (pre-eclampsia, infección urinaria, infección vaginal, incompetencia ístmico-cervical, etc.)
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Criterios Diagnósticos
-Edad gestacional entre las 20 y antes de las 37 SG.
-Contracciones uterinas dolorosas detectables a la palpación (al menos 6 o más/1 h con una duración de por lo menos 30 segundos).
-Modificaciones cervicales: borramiento y dilatación progresivos.
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Condiciones clínicas a valorar:
Presencia de dilatación cervical (menor4 cms) y borramiento (menor 80 %) sin actividad uterina detectable: estoscasos se trata de una incompetencia cervical y habrá que considerar cerclaje.
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Condiciones clínicas a valorar:Actividad uterina persistente sin
modificaciones cervicales, habrá que considerar como posibles causas: invasión microbiana de la cavidad amniótica, coito reciente, uso de drogas y/o estrés materno.
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
MANEJO.
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
MANEJO.El manejo de la amenaza de Parto Pretérmino va
dirigido a:*Reducir las contracciones uterinas
(administración de tocolíticos).*Inducir la maduración pulmonar fetal
(corticoides).*Identificar y tratar la causa de la amenaza de
parto pretérmino.
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
MANEJO. El manejo de la amenaza de Parto Pretérmino
va dirigido a:La decisión sobre el manejo depende de:i) contracciones uterinas
ii) grado dilatación iii) borramiento cervical.
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
MANEJO.
Para el manejo de la amenaza de Parto Pretérmino se han propuesto escores de tocólisis a fin de orientar mejor el manejo.
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
MANEJO.El manejo de la amenaza de Parto Pretérmino va
dirigido a:
A continuación se detallan los más
conocidos: Score de Tocólisis de Gruben y Boumgarten (cuadro No. 3) y Score de Tocólisis de Lowenbert (Cuadro # 4)
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Características Grado 0 Grado 1 Grado 2
Altura presentaciónBorramiento cervicalDilatación cervicalContracción uterina
Expulsión de tapón
LibreFormadoSin dilataciónNinguna
Sin expulsión
AbocadoSemiborrado1 cm1/10/30” ó 6/1 h
Expulsión con sangrado.
EncajadoBorrado2-4 cm*2 a +/10/30” ó 4/20 min ó 8/1 h.Expulsión con sangre
* Paciente con dilatación cervical de 4-5 cm:el objetivo es poder retrasar el parto por unas 24-48 hs. a fin de conseguirmaduración pulmonar tras la administraciónde corticosteroides.
Índice de Tocólisis (modificado de Gruben y Boumgarten)
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Índice de Tocólisis de Lowenbert
• Menos de 5 puntos hay éxito en un 75-85 %• Mayor de 6 puntos es reservado: prepararse para la
atención del parto.
Factores 0 1 2 3 4
Contracciones uterinas - Irregular 1-10 min ó 6/1 h - -
Ruptura membranas - - Alta/dudosa - Baja
confirmada
Sangrado - Manchas Moderado
Severa mayor de 100 ml - -
Dilatación cervical 0 1 cms 2 cms 3 cms 4 cms
Parto Pretérmino
• Parto pretérmino: Actividad uterina persistente, con modificaciones cervicales (borramiento y dilatación).
• Contracciones con dolor, 6 ó más por hora.
• Cérvix < 25 mm de longitud (US endovaginal).
Diagnóstico
Parto Pretérmino
• SÍNTOMAS
• Presión pélvica.• Aumento de descarga
vaginal.• Dolor a nivel lumbar y
sacro.• Dolor abdominal tipo
cólico menstrual.
Diagnóstico
Parto Pretérmino
Factores predictores de parto pretérmino
• Dilatación inicial > 3 cm.• Borramiento inicial > 80%.• Sangrado transvaginal.• Ruptura de membranas.
Diagnóstico
Parto Pretérmino
• US endovaginal.• Puntos de referencia:
orificio cervical interno, canal endocervical y orificio cervcial externo.
• Longitud cervcial normal en las semanas 22 – 30 (p 50): 35 mm.
Ultrasonido
Parto Pretérmino
Prueba de Fibronectina Fetal
Parto Pretérmino
Proteina que normalmente se encuentra en el flujo vaginal durante la implantación del saco gestacional.
Reaparece en el fluido vaginal cuando el embarazo se aproxima al término.
Su presencia indica una disrupción de la superficie de adhesión de las membranas fetales a la decidua.
Prueba de Fibronectina Fetal
Parto Pretérmino
Prueba positiva + contracciones persistentes + dilatación cervical ≤ 3 cm: sensibilidad del 90% para parto pretérmino.
Prueba de Fibronectina Fetal
Parto Pretérmino
Otras pruebas: proteina c reactiva, colagenasa serica.
La fibronectina fetal tiene la mas alta sensibilidad y especificidad.
Prueba de Fibronectina Fetal
Parto Pretérmino
Tratamiento
Parto Pretérmino
Retrasar el momento del nacimiento con el fin de lograr la administración de esteroides (esquema de maduración pulmonar fetal).
TRATAMIENTOEjes fundamentales
Parto Pretérmino
Referir a la paciente a un centro de tercer nivel, o en su defecto, a una unidad hospitalaria, donde la atención neonatal sea especializada.
Prolongar el embarazo en caso de que exista una condición subyacente que favorezca la actividad uterina (Ej. IVU, cirugía no obstétrica).
TRATAMIENTOEjes fundamentales
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Conducta y manejo terapéutico de la APP.Al presentarse a la unidad de salud:Se documentará la edad gestacional,Se identificarán los factores de riesgo,Por metodología clínica y/o tocográfica se
valorarán las contracciones uterinas.A través del tacto vaginal se valorarán las
modificaciones cervicales y el estado de las membranas ovulares,
Se establece una clasificación en base al índice de Tocólisis por medio de los scores determinados, que orientará sobre un pronóstico,
Hacer evaluación del estado materno fetal: es fundamental precisar el estado de salud de la madre, de su condición de órganos y sistemas que condicionen la necesidad de un tratamiento o manejo específico, en particular descartar la existencia de condiciones que contraindiquen la prolongación de la gestación o el uso de tocolíticos habituales.
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Conducta y manejo terapéutico de la APP. (continuación)
Se deben investigar las probables causas de la amenaza de parto pretérmino indicando la realización de exámenes de laboratorio: BHC, EGO, urocultivo, Grupo y Rh, glucemia, VDRL, exudado y cultivo de secreciones vaginales; si se sospecha RPM hacer cristalografía,
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Conducta y manejo terapéutico de la APP. (continuación)
Exámenes complementarios: ultrasonografía y perfil biofísico,
Tomar los signos vitales (incluyendo peso y talla)
Reposo absoluto en cama en decúbito lateral izquierdo en hospitalización.
Parto Pretérmino
ESTEROIDES
Parto Pretérmino
Reducción del riesgo de:• Síndrome de distrés respiratorio
neonatal.• Hemorragia intraventricular.• Enterocolitis necrotizante.• Mortalidad neonatal.
ESTEROIDESBeneficios
Parto Pretérmino
• Beneficios se empiezan a observar a las 18 horas de su administración.
• Máximo beneficio: 48 horas de la primera dosis.
• El objetivo de inhibir las contracciones en la fase aguda es permitir la administración de esteroides.
ESTEROIDESBeneficios
Parto Pretérmino
• Betametasona: 12 mg IM c/24 horas, por 2 dosis.
• Dexametasona: 6 mg IM c/ 12 horas, por 4 dosis.
ESTEROIDESEsquemas
Parto Pretérmino
Tratamiento tocolítico
Parto Pretérmino
• Presencia de trabajo de parto pretérmino: contracciones regulares + borramiento y dilatación cervical.
• Edad gestacional < 34 SDG.
Luego de la semana 34 el riesgo de los tocolíticos supera los beneficios.
Condiciones para su instauración
Parto Pretérmino
TRATAMIENTO TOCOLÍTICOContraindicaciones
Parto Pretérmino
• Óbito fetal.• Malformaciones fetales letales.• Alteraciones de la FCF.• Restricciones del crecimiento
grave.
Parto Pretérmino
• Corioamnioitis.• Hemorragia materna con
inestabilidad hemodinámica.• Pre-eclampsia severa o eclampsia.• RPM.
Parto Pretérmino
Tratamiento tocolítico
Agonistas de los receptores β-adrenérgicos
Parto Pretérmino
Unión a los receptores β-2 adrenérgicos
Agonistas de los receptores β adrenérgicos
Aumento del AMPc
Disminución del Ca++ intracelularInhibición de la interacción actina -
miosinaRELAJACIÓN MUSCULAR
Parto Pretérmino
Efectos adversos:
• Se deben a reactividad cruzada con los receptores β-1.
• Taquicardia, palpitaciones, hipotensión, dolor torácico, temblor, ansiedad, taquicardia fetal.
• Se contraindica en pacientes cardióptas, hipertiroideas o diabéticas no controladas.
Agonistas de los receptores β adrenérgicos
Parto Pretérmino
RITODRINEATAQUE
DW 5% - 500 ml+
Ritodrine 50 mg IV
30 microgotas x min (50 microgramos x ml)
Incrementar hasta 100 microgramos x min
Parto Pretérmino
RITODRINE
Mantenimiento
10 mg VO c- 6 – 8 h(Tab. 10 mg)
Parto Pretérmino
FENOTEROL
ATAQUE
DW 5% - 460 ml+
Fenoterol 2 mg IV
21 microgotas x min (1 amp = 0.5 mg)
Incrementar hasta 100 microgramos x min
Parto Pretérmino
Tratamiento tocolíticoFENOTEROL
Mantenimiento
5 mg VO c/ 8 h(Tab. 5 mg)
Parto Pretérmino
Tratamiento tocolíticoSulfato de Magnesio
Parto Pretérmino
• Bloqueador neuromuscular, antagonista del Calcio.
• Menos efectos colaterales que los betamiméticos.
• Efectos colaterales maternos (con niveles tóxicos): pérdida de los reflejos osteotendinosos, depresión respiratoria y paro cardíaco.
• Efectos colaterales en el feto: no se precisan.
Tratamiento TocolíticoSULFATO DE MAGNESIO
Parto Pretérmino
• Bloqueador neuromuscular.
Esquema de Tx (Esquema “Zuspan”):
Ataque:DW 5% - 250 ml+ MgSO4 4 g IV
Pasar en 20 minutos.
Tratamiento TocolíticoSULFATO DE MAGNESIO
Parto Pretérmino
Esquema de Tx:
Mantenimiento:DW 5% - 400 ml+ MgSO4 20 g IV
30 microgotas x min ( 1 g/ h).
Tratamiento TocolíticoSULFATO DE MAGNESIO
Zamora R, Avilés R, Sierra N. Parto Pretérmino: Diagnóstico y Tratamiento. Obstetricia y Medicina Perinatal. Colegio Mexicano de Ginecólogos y Obstetras,
2006. Tomo I, Pp 203 – 211.
Parto Pretérmino
Tratamiento tocolíticoBloqueadores de los
canales de calcio
Parto Pretérmino
• Evitan la entrada de iones de calcio a través de la membrana celular.
• Nifedipina. Eficacia similar con menos efectos colaterales en comparación con los betamiméticos.
• Efectos colaterales maternos: náuseas, cefalea, mareos, palpitaciones, disminución de la PA.
• Efectos colaterales en el feto: no se han demostrado.
Tratamiento TocolíticoBloqueadores de los canales de
calcio
Parto Pretérmino
• Contraindicaciones: Disfunción ventricular izquierda, ICC. No se debe usar en conjunto con MgSO4 (puede provocar parálisis respiratoria).
Dosis Inicial*Nifedipina 30 mg VO
Dosis de Mantenimiento*Nifedipina 10 – 20 mg c/ 6 horas
Tratamiento TocolíticoBloqueadores de los canales de
calcio
*ACOG
Parto Pretérmino
Tratamiento tocolíticoInhibidores de la
ciclooxigenasa
Parto Pretérmino
Ácido araquidónico
ProstaglandinasDesencadenan el
parto
COXInhibidores de la COX – (Indometacina)
Tratamiento TocolíticoInhibidores de la COX
Parto Pretérmino
Indometacina
Supositorio rectal 100 mg
1 sup. Diario x 3 días
Tratamiento TocolíticoInhibidores de la COX
Parto Pretérmino
• Efectos colaterales maternos: náuseas, vómitos, reflujo gastroesofágico, gastritis.
• Efectos colaterales en el feto: cierre del conducto arterioso que conlleva a hipertensión pulmonar, regurgitación tricuspídea y circulación fetal persistente. Se presentan si se usa luego de la semana 32.
Tratamiento TocolíticoInhibidores de la COX
Parto Pretérmino
No se debe usar INDOMETACINA luego de las
32 SDG.
Tratamiento TocolíticoInhibidores de la COX
Parto Pretérmino
Seguimiento posterior
Parto Pretérmino
• El estímulo subyacente del parto pretérmino puede persistir y provocar recurrencia.
• Posterior a un evento de parto pretérmino, el miometrio puede estar en un estado químico de estímulo y tener un umbral bajo de recurrencia.
• Las contracciones pueden tener una retroalimentación positiva sobre la contractilidad miometrial y conducir a más contracciones.
Seguimiento - Evolución
Parto Pretérmino
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