Download - Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

Transcript
Page 1: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

��� ����������� ������������������ ������������������������ ������������������������� � ���������������� �

�����������������������

���������������������

�������������������

Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto.Reemplazo total del arco aórtico con Cirugía Híbrida(Cirugía Vascular y Terapia Vascular). Sin abrir el tórax

Dr. Amado Rafael Gutiérrez-Carreño*

“He aprendido que las oportunidades nunca sepierden; alguien las tomará cuando uno las deja pa-sar”

Estimado lector, los límites nos los imponemos anosotros mismos y la imaginación no tiene límite.Esto es muy difícil sin una ACTITUD de propuesta,si bien ya no hay nuevos colores, siempre habrá ‘n’infinidad de combinaciones; que yo sepa hay lasmismas notas musicales y oímos la infinidad de me-lodías diferentes que se componen día a día. ¿Quéharíamos si “todo ya hubiera sido realizado”?, puesNADA y en efecto nada es lo que en ocasiones hace-mos cuando la “hormona le pega a la neurona” ycuando las emociones bloquean el pensamiento.

Vayamos al tema de los aneurismas, recordemosque Parodi inicia una nueva era en el manejo me-nos invasivo. A partir de los 90’s, ha habido una ex-plosión tecnológica gracias al ingenio médico y bio-médico, por eso tenemos avances espectaculares enla Terapia Vascular. Necesitamos retroalimentarnuestra información, sobre todo lo que acontece enel medio cercano. Es importante anotar en nuestrabibliografía artículos de autores nacionales y darlesel reconocimiento a todos los médicos que escribenen revistas mexicanas, vg. a los Drs. Morales G, Ro-dríguez T, Rodríguez R, Escotto I, y cols. en la RevMex Angiol 2008, 36(3): 98-109 donde nos presen-tan un extraordinario trabajo de revisión de la pa-tología de la aorta descendente. Luego están losaneurismas toraco-abdominales con el manejo “Hí-brido” (Cirugía Convencional más Terapia Vascu-lar) de los vasos viscerales –cuando están compro-metidos– con la técnica del “pulpo” presentado enforma excelsa por el grupo regiomontano encabeza-do por los Drs. Murillo, López Ortiz, Carbajal, Cer-

* Ex-Presidente de la Sociedad Mexicana de Angiología y Cirugía Vascular, A.C. C. Sta. Teresa 1055-845, Col. H. de Padierna,Del. Magdalena Contreras, C.P. 10700, México, D.F. Tel.: (55) 5652-2737. Correo electrónico: [email protected]

vantes, Sánchez C, Flores C, García F, Decuesta,Garcidueñas y cols. (Rev Mex Angiol 2008; 36(2):57-60). Cada vez hay más reportes en áreas queeran infranqueables de la aorta (su porción ascen-dente y el arco aórtico) con los troncos supra-aórti-cos en medios internacionales, como el reportadopor Chuter en junio de 2004 al reparar un aneuris-ma de aorta ascendente con endoprótesis “fabricadaa la medida”.

Venimos haciendo la Cirugía Endovascular delos aneurismas de la aorta abdominal y de la aortatorácica descendente (Rev Mex Angiol 2005; 33(4):114-27) y ya habíamos operado –hace un par deaños– un paciente con aneurisma de arco aórticojunto con el Dr. Eduardo Amador (Cardiólogo) talcomo lo vimos hacer a T. Chuter de San Francisco,USA (Cirugía Híbrida) colocar un puente de caró-tida derecha a carótida izquierda y carótido-sub-clavio izquierda para poder “cubrir” la carótida ysubclavia izquierda con la endoprótesis aórtica.Hasta aquí el pasado, siempre buscando nuevasalternativas.

¿En qué nos involucramos el 8 del 8 del 2008?Recién terminada la impresionante inauguraciónde los Juegos Olímpicos de Beijing, llega a Urgen-cias del Hospital Ángeles del Pedregal (HAP) deMéxico D.F. con el Dr. Daniel Velázquez, un pacien-te masculino de 57 años con dolor torácico intenso–que originalmente se pensó en isquemia miocárdi-ca–, en la Rx de Tórax con ensanchamiento del me-diastino y derrame pleural izquierdo. El reporte delDr. Oscar Quiroz (Radiólogo): La TAC con recons-trucción 3D (Figura 1) permitió elaborar el “diag-nóstico de Aneurisma roto de 11 cm de diámetrode la porción transversa (arco) de la aorta to-rácica que involucra la carótida primitiva y la sub-

Page 2: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

�������������� ������������������ ������������������������ ��������������������������� ���

clavia izquierda, –sin cuello proximal– pues emer-gía a 8 mm el tronco arterial Braquio-Cefálico,comprometiendo las zonas 1, 2 y 3 del arcoaórtico”. Por si fuera poco el reto estaba ahí conchoque hipovolémico e inestabilidad hemodinámi-ca del paciente, siendo manejado por los Drs. Víc-tor de la Garza (Internista) y Carlos Souto M.(Cardiólogo).

Nos conjuntó el Dr. Raúl A. Álvarez-Tostado, alos Drs. René I. Lizola-Margolis del Centro MédicoToluca (CMT) y a Rafael Gutiérrez-Carreño comocirujanos; colaboradores la Dra. Adriana Liceaga F.y los Drs. Raonel Ortega C. (CMT) y Jorge Ruiz L.RQ3, los anestesiólogos Drs. Manuel Portela O. yBernardo Méndez G. con sus Residentes. En enfer-mería se coordinaron dos equipos: el de TerapiaVascular con Blanca R. Sánchez Vera y en Hemodi-namia con Ángeles Jiménez G.; Gabriela Varelacomo asistente y como Técnicos en Rx Ángel Peral-ta y Ricardo Mota.

Una pausa ante esos instantes tan intensos… re-cordemos “…No hay enfermedad más devastadoraque el aneurisma de la aorta” como lo dijo SirWilliam Osler en el siglo XIX, siendo parafraseadoen 2005 “…No hay enfermedad más devastadoraque el aneurisma del arco aórtico…” en la con-ferencia ¿Hay algo más difícil que el arco aórtico?por el grupo de E. Dietrich en el “International Con-gress XVIII Endovascular Interventions” enPhoenix Az. USA. Convidados para una reflexiónglobal de la situación de urgencia y de toma de deci-siones para brindarle una alternativa al pacienteen estado crítico. El ejercicio intelectual médico, im-plica traer al pensamiento todo lo que tiene uno quehacer, créame valora uno el tiempo que se ha inver-tido en estudio y trabajo para llegar a ese momento.En esos instantes pasan muchísimas cosas en lamente a una velocidad impresionante al enfrentar-nos ante un reto de tal magnitud, desde nuestraformación hasta los conocimientos actuales. La pri-mera opción era hacer lo mismo que siempre se ha-bía hecho con ¡los resultados conocidos en la litera-tura…! o ¡plantear una nueva estrategia!, ya que enel caso actual se tenían que ocluir los tres troncos

supra-aórticos con la endoprótesis y simultánea-mente revascularizarlos.

Las prótesis de expansión y de “chimney” las con-sideramos en ese momento para mantener permea-ble la subclavia y las carótidas, pero las expectati-vas se podrían cumplir –con todo el riesgo queimplicaba– abriendo el tórax con injerto de la aortaascendente (pinzamiento parcial de la aorta) a lostroncos supra-aórticos asociado a la Terapia Vascu-lar como lo publica en octubre de 2007 el Dr. Lums-den y cols. (Methodist DeBakey Heart Center,Houston, Tx. USA), con la Cirugía Híbrida, asícomo los Drs. E. Dietrich y López-Rodríguez delArizona Heart Institute, en Phoenix Az.; en Euro-pa, Robin Heijmen (St. Antonius ZiekenhuisNieuwegein. The Netherlands) es uno de los promo-tores de este tipo de cirugía y en Argentina De Lucay cols. (mayo de 2008).

Pero en este enfermo en estado crítico, por la ur-gencia real, consideramos lo señalado por FrankCriado (Union Memorial Hospital-Med Star Heal-th, Baltimore, Maryland USA) en noviembre 2007en: “aquellos pacientes que no puedan tolerar estacirugía o que tengan impedimentos anatómicos, de-berá ser considerada una revascularización totalextra-torácica de los troncos supra-aórticos toman-do como fuente del flujo sanguíneo la arteria femo-ral derecha”.

Aun cuando el caso va a ser publicado in extensoen conjunto con Víctor de la Garza, Raúl Álvarez T,René Lizola y cols. les hago una sinopsis donde rea-lizamos variantes a las sugeridas previamente en

Figura 2. Imágenes del reemplazo total del arco aórticodespués de la ruptura del aneurisma de la aorta torácica.

Figura 1. Rx de Tórax y TAC 3D Aneurisma Aorta Torácicaroto zonas 1, 2, 3.

Page 3: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

��� ����������� ������������������ ������������������������ ���������������������������� ���

la literatura médica mundial; SIN ABRIR EL TÓ-RAX todo el equipo médico llevó a cabo la coloca-ción de los injertos vasculares anillados (Gore) fe-moro-subclavio derecho y carótido-carotideo(derecha a izquierda) y la Terapia Vascular con dosendoprótesis Gore TAG en aorta torácica. Se efec-tuaron controles angiográficos y con TAC 3D de laexclusión del aneurisma y se demostró la revascula-rización de los troncos supra-aórticos. Se efectuódrenaje de 2,000 mL de sangre del hemitórax iz-quierdo (Figura 2) y en el área de cuidados especia-les se contó con la colaboración del Dr. Esponda ylas Dras. Carrillo y Heredia donde se corroboró in-tegridad circulatoria y neurológica; permaneció cin-co días en el HAP y luego tuvo que ser trasladado aotra unidad por razones no médicas. No tenemosresultados a mediano y a largo plazo, pero sí vimosque es factible la realización de este tipo de cirugíahíbrida.

Para todo tipo de casos se debe uno prepararconstantemente, dice S. Covey: “las cosas siemprese crean dos veces, una en la mente y la otra cuan-do la realizamos visualizando las diferentes posibi-lidades”; al análisis de haber hecho una exclusióntotal de la aorta torácica y de los troncos supra-aórti-cos con técnicas de mínima invasión y con variantesa las publicadas, nos ha motivado a la búsqueda decasos semejantes en la literatura médica. Hasta elmomento no hemos encontrado otro caso semejantey menos aún con los documentos que corroboren su

funcionalidad. Probablemente sea el primero o talvez de los primeros casos en el mundo donde se lle-va a la práctica la teoría en este tipo de patologíasque siguen constituyendo todo un reto.

Estos avances representan un tributo a los Drs.DeBakey, Cooley y Crawford, los primeros en hacer“cirugías prohibitivas” –desde la década de los 50 y60’s del siglo XX– y al desarrollo de las técnicas qui-rúrgicas contemporáneas de la cirugía cardiaca yvascular. Nos demostraron estos pioneros quirúrgi-cos: “El que no se hayan hecho este tipo de cirugíaspreviamente no quería decir que no se pudieran ha-cer”.

Actualmente con la implantación percutánea–en casos muy seleccionados– de la válvula aór-tica (de Edwards Sapien y CoreValve) se abre unnuevo panorama para la reconstrucción total dela aorta desde su origen hasta las ilíacas con laCirugía Híbrida. La controversia existirá siem-pre, pero con estos enormes logros tenemos quecreer que lo mejor está aún por venir. Tenemosque documentar los resultados a mediano y alargo plazo para obtener las conclusiones con objeti-vidad y por supuesto seguir aprendiendo. Final-mente ¿por qué anotar los nombres de todos los par-ticipantes?, fácil, por ser parte de un equipo quedan todo lo mejor de sí y señalar nuestro agradeci-miento a su colaboración. ¡Lo valioso que es el Capi-tal Humano! Consideramos esta oportunidad comoun regalo al amor al trabajo.

Page 4: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

������������������ ���������������������� ����� ������� �������������������������� � ��������������� �

�����������������������

���������������������

������������������������

������������ �������������������������� ��������������������� ������������������������������������������������ �������� ������������������������������������ �����

������������� �� ����������������������� ���� �� ��������������������������� �������� ���������!"������ ���������#���������������������$�������#����������%�" �� ��&�� ���%��� �� ���������������'������'���� �������������� �%� �� ��(������������)�� ������*��� �� �������� ���!�+���*�����+�����������"����������*����������� �"����������*������

� ��������������� ����������������� ���������������������� �������������� !"###$%��� �������� #������������� ����������������� ���������������������� �������������� !"###$%�

��� &�'��� #������������� ����������������� ���������������������� �������������� !"###$%�

�������

���� ������������������� ������������������� ���������������������������� � ������������� �������������������������������� ������������ �� ��� �������������������������� ���������� ������������������������ ������������� � ������� ������������������������������������������������ �!������������������"������������� ��#������� ������������������������������������������ "$%&�'�������������������������������(�������� )���*������������������+�������� ���������������� ���������������� ����������������������������������������!,���������������� ������������� � ���������� ��������������� ����������������� �������������� ������������������ �-������������������+�!,������(��������������� ���������)��.�� � � �������������������������������� �����������!����������,���������������� �/0�������������� ���������������� "$%&�' ���������������//������������������������� ����������!�����//������������� �� ������������ ����*������������������� �� �� � �&1!1��� ���� �'2����� �� �'2�3����������#� ������24�40�3�� �� � !"������������� �� �'&!&��� ���� �'&!"������������������� �� �/!&5����� ���� �/!&&!"����������� � ������������������)��������� �/46�����-������������������� �7'!56!8�-��� ���������������������� ������� ���������������������#����!"�����������������������)���� �������(������� ����� �2!%����������������������� ������������ ��� ���� ������������ ��������������#��� ����������������������������������� � �������������� ����� ������� �������9 �/�:��������#����������������� ���������������������������� ����� � ���������� � �����;� �� ������������������������� ���������� ���������� ���������������������������� ������������������ �������������#�������������<=!=2'���������� �������� �=!=50���� �8�>����?����!"������������������ ���������������������� �����������.��������� �� ��� ��������������������+@,"A���������� �21!2���������������������������� �������������#���������������������������������*������� ����� �� ��� ����������������������������������������������������������������� �� ��������������<=!=74�� ������������������� ������������������������! ���������� �-����������������������������������������#����������������� ���������� �������������������������������������!

Page 5: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

��� ��������������� ���������������������� ����� ������� ����������������������������� ���

�����������"*����� ������������������������������������ ���������������� ���������� �����������������������)����.��������������� � ������ ������ ���������� ����������������� ������������� �����!

������������ ���������������������������������� )���*���������������������� ������������!

��������

���� ��������������������� ���������������������� ��������������� �������������� ���������������� ���������� ������� ����������������������������������������� ��������������� � ������� ������� ��������� ����!���� ���������������"���� ����# �$���������� ��"����� � �����# ���%&�'�(�)���*������*������#�����������������������������������������������+�����*�������������� ������,��������# ��������# �����# ���������� ���� ��!���������������� ����������#�������� ������� �����������**�����+*�#��������!�%����� ����� ������ ���#������������������������������� � ������ ����# �,����������������!��������-.��� ����# ���%&�'�(�)�#�������������,�������--�����# � ����� ����� �� �!������� ����#��������# �'/!/���� ���������# �������,�#����01�����1.����������!�2� ��#������ ������# ������ �����)'!'������ ����� ��#���-!'3�����* �,�������� ���#��������������� �-14��5 ����������������� ��6)!34!�"��#�������������������������� ���#���0!������#������� ��� ������,�#���� ����������������������,��**�,��� �� � ����� ����������#����,������ ������7����� �������������������� ��������� ���������������8�9!90)������� ���*��������:�#��� ;���������� �!������� ��� ��������� ������� �������������,�����+*�#���0/!0����# ���� ��� ������,�#������������ �������������������� ���������� ������� �����#�����#������������# ���8�9!961�# �������� ���� �������������� ��������������#������ ��� ����,�������#!������� ����������������� ����������,�#������������������ �����������,������������ ��������#����������� ������� ������� �������������� ��������� ���,��������#�#������� ��!

����������$������ ����� � ������*���������������������*���������������� ���������!

������������

����� ���������������������������������������������� ��������������������������������������� ������ ������ ����� �������� � ������������������!��"������������������������ ��������� � �������"���������� �� ���� ���������������������� ����#��� ������������������� ������������$��������������������������� ����������������������������� �! ����� �� ����� ������$����� ����� �������������������������������������� �#�

�����$������"�� �� ������������������ ����� �������%����������� ����������� �����$������������������� �&�������������$��� �������������"������������� � ���&���� �������%�����#�� ��������'�� ����(��)���*�$��������(�����%���������������%�������� ����������$����������������&�����������$���������������� ������������������������������$����������� � ��������������������������#���

��������������� ���� �� ����� ��������������������������� ������������� ���������+�� ��� ����������&������&���������� ���������� ���������"�� � ������������������� �#�

,���������������������� ��������������������������������������� ���!����������" ������������������������������� ������������� ���� ������������� �� �������$������� ������ ��������� ������� � ���������������%�$����� ������������$���%����������� ��� �����������������������$����� ��� �������� ������ ������������������������������������" �������#�

�������-�.//.����� ���������"��� ��������� ��������!����������" ������������������� 01� ���� ���� *�� ,��� �������%(����2�����������$����������������������������� �� ����� ���������� �������������������$���������� �������������������� �� ����� ��3��������!�����������������������������%�� ����� � ������������������� ����� �� ����� � � �%���������� �����

Page 6: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

������������������ ���������������������� ����� ������� ����������������������������� ���

����� �����#����� �������������� ��$������ ������������������������ �%������������������������#

����3��������4/�������� ���������$��5)� % ���� �� �� *������� ��������� �� ����������� ���������������������������� �%������� ����$���������������� �����" ����������������#����%����������������������� �������������������6����������� ���3����������� �������������������������������������%��������������� ���������&���"�� ����������� ����������������6���������������������� ������ ���#�

����� ���������"�� ���� �����&�����!������� �������������� ������������������� ��������������������������� �%����� ��������������� ��� �������&����� ��������������$� ������� �� ����� ������ �����������#

5(7��185�

�� �������� ���3�������$����������������$���� ���������������������%���� �������� ������ �������������� �9��� ����� ��������������� ���%���������������������� �������� ������������ �������6�������%������ ����������$�������������� ��������� �������������������������#

:���;1�*<:=�5�5�

��� ����������� ���*�$��� ����8�������������������������������� ��:3�����������>./��������$��?��1���������� ������������ �������������������������.//@�6�����.//@ �� ������ �� ��������� � ��� ���� ��� ������ ��" ������������ � �������������������������� ����������������� ����'A%B0!������ �����������2������������ ����� �������������� ���"���� �%�������� �#

��� ������������� �9

C '����� ���������� � ��������������������������� ����#

C ;���6������������������$���������������!��"#

C �� ������ ��!������������ ���0���'A%B2#

��� ��������"���� �9

C '����� ���������� � ����������������������������� ����#

C '����� �����1�(D/#@#C '����� ���������� � ��������������������������������� ���#

C '����� ������������������������ ����#C '����� ���������������������#C ���������������� �"���%��#

��� ��������������� �9

C '����� �������������� �� ��� ���������� �������� �������������� �#

C '����� ������� ����������������������� ���������� ���� ����#

C '����� ��&������ ����� ���������� ��3������������������� �������������� �#

C '����� ��&�����!������ ����������� ����#

'�� �������� �������� �������!��"0��2���������$��������6������������������������� ������������������6��������$��������%��E�%������ �������� �������������F���� �����#������� ��$�3������� ���������������0*�2$�������� �������� ��%������ ��������$����� ������ � 3�������������������� ������ �����#

'�� �������� �� � �������� �������������$����������� ����������� ��������� �����EA���*���5:��1��0@GH���� �EIH� �"2��� 3�������� ������������ �A/H�� ���� ��

��������

���������������� ���� ����� ��

��������������� ������ �� ��� � ����� ��

����� ����� ����� �� �������������������

� ������ �!�"# �����������!����$��� ������������� ����%$������ ����

��&�'$�&� ��������� �� ����������$ ���������� �������(��� � ")�#* �����������+�!��������������&$�

�, ��'��� � �- .� '��������������������&$�

Page 7: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

��� ��������������� ���������������������� ����� ������� ����������������������������� ���

����������� ����������!��"���������� ����������� % ���� �� �� ����6� % �������������������� �����6��� ���$���%�������$���������������� �������������������� ���%����������������E/���� ����� ���������������������� �����#����������������� ��������� ������������� �������������������� �';�8�������%������������ ��������� �����!$� �%������ �I/������" �������%���� �������������� ��� ������';5J,1������������ ������������������������������� 3� ���%������������������ �"%�%���������������������� ��� ���� ���� 3��������������������������������������$����� �#*���� ���������� �������� ����� ���������� ���� ���������� ���� ����������6������� ���������6����������� ����� ������� ������������� �!��" % �� �� ���� ��K�6��� ��� ������������� �����#

���������� ���� ���� ����6���� ��� ������ ��� ��$�6������$������� �����������"��%������������ ������������������������ )����'��#

;��,*���5�

����� ������������ ��" ������ � ���EG������ ������������EE����������������� ����� �� ������ �# ��� ������ �� �������1�(�������/#@���� ������ �������� ��������� ���� !������� � ����6� �� �������� ��#����!������� ���������������� ���������!� �������������� ������ �����������������#

����EE������ ���� ������� �������������"�����������������������������A4#4%���������B.����������B.�-���������������� ��.@%@G�-��������#����� ��������������BA#A%���������BA#������ ��� ����������E#AL%����������E#AA#������� �6������$� ����� �����!������� ���E@H%��������� ���� ��� ������IB#LH#����$�������������� ������ ����� ������ ������������� � ������#�����$��� �����������!��������$��������������������.#

������ �� ������������� ��� � ���������������������� ���������������EG#LA�-���������������������������� �I/�-��#

������ ������� �������������� ����������� ��������$������������ ������������������AL#AH%����������������������.G#IH#���� ����������������������� ���� �������������������� �������� ����IB#LH#*��" ����������������������� ������� ��������������������ALH%!������� ���E@#.H����� �$������!��� ������ �&���!�����������������������������#

� ������������� ����!���������LE#LB������������������� ������ �I//������������� �#

������� ������������������� ���'��������� ���������$��������������%��������$���� ���������������� ��������� �����&��� ��������$����"�� �������������������������� �������������� ��� �������%������

Figura 1. Doppler dúplex de la unión safeno femoral.

Figura 2. Registro de láser Doppler basal.

00 01 10 00 01 20 00 01 30 00 01 40 00 01 50 00 02 00 00 02 10 00 02 20 00 02 30 00 02 40 00 02 50 00 03 00

1PU75

60

45

30

15

0

2 Temp1Baseline areaChange

Provocation started

T

Provocation areaChange

Page 8: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

������������������ ���������������������� ����� ������� ����������������������������� ���

�� ������������� �� �$������������ ������� ����������%�������������� ���� ��������������������$���������������� ���0�M/#/A2#

5 �������� ���$������������������ ��������$����'��������������� ��� �������%�������� ���� ������ ���������������� ����(�����#

'������������������ ������������� ����������������� �������������� ���������������� � ���$��������� �����������������6���������� ����������������M��E�N�����$��������������� ���������������������� �������� ���������������6�����������F�������� ��� ��� ������� ����� ��������� � �� ����� �������� ����� ����� ����������������� ������ ���� ������ ���������� �������O/#/.B�������$������� %��/#/LG�������)����P������ ������

���������� ��������%������$������������� ���������&������������������� ��������� ��������������������.4#.������������ �� ��� ���$��� �� ���� ������ � ��������� ������ ���� ������ ������"����� �������������������������� �����������������������$��������������������������������$ �������O/#/I@������������������ ���� ���������� ���$������ �����#

'���������� ����������� �������6������������������� ���� 3���������������������� �������������� �� ������� ��������������� ��������������������� �����$������������ ������������������������ �����&���$ ��������������$�6��%���� ������������� ��� �������$ ��������������� ����������� ���� ����� �����#Figura 4. Láser Doppler.

Figura 3. Láser Doppler con venda elástica.

Figura 6. Análisis comparativo de la respuesta promedio dela perfusión distal del pie. F (3.40) = 1.9694, p = 0.13404.IC del 95% para la media poblacional.

Per

fusi

ón d

ista

l (m

v)

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

29.233.2

18.9

29.5

Control Venda elástica MMC Multicapas

Sistema de compresión

Figura 5. Análisis comparativo de la respuesta promedio dela amplitud de reflujo. F (3.40) = 2.6603, p = 0.06111. IC del95% para la media poblacional.

Am

plitu

d R

eflu

jo c

m/s

140130120110100

9080706050403020

104.0909

89.2727

75

55 9091

Control Venda elástica MMC Multicapas

Sistema de compresión

Page 9: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

��� ��������������� ���������������������� ����� ������� ����������������������������� ���

�1��,�1Q�

+�%��������������������������������&���"��� �������������� ����3� ���� ������ ����������������� ���� �� ����� �����!�������������#(��)��%���#��� �����������$������������ � �����&�������������!����������N �����$�������� ������������������������������������ ���3�������������!�������������������������%�������������� �#����������������� ������� ������� ��������� ����������������� �������� ��������%�������6���������������� ������������%�������� ��� �� ������$ &�� �� �����6�� ����� ������6������������������������������������ ������������#������� ���������&�����������������6����� �������������������%�&����������������������%�������� 3 ����#��������� ��� �������"��%��������� ���������� ������������������ �������%��$����&�������� ����������� �������� ������������������������������������ ��������� ��������������%������ �� ������������ ������� ����#'������������ ��������� ��������� ������������ ������� ������������$���� �����$������������������ ������������ ������������� ��� ����#

������������������ ����������� ����%�������� �������6������������ ������ ��������������� ��������������������� ������������6������&����������� ����� ��&��� �� ����� ������� �����������������������6���������������������������� �N� �� ������ �&���!������������ �� ���!����������������� ��� ���� ������� � ����6� ����������# �� �

���������������6�����������" ��%���������� ������������������������ ������������������ �� ����� ���$������ ����������� ������������� ����� ��������� ������������ ��������������������� ����������������������� �������#

������ ��������� �������� ���������6�����������F� ��������� �������������� ������� ������������������ � ������ � ���������&������� ���3���������������������������� ����� ����� ����������� � ����������� �� ���� ������ � ��������� ���# ��� ��� �������������������&�����6���3 ������������� ����������� �����!��������������������6�������������������������������� ����� ����������������� ��%�&����������&���������������6����������%���� ��������������#

*����������������������������������6��������� ����&������ ���������������������$�$���������� ���������������� ������������� ����� ������%����� ������������������� �������������6������������ ���� �#�!���������������������%&������$����� ��������������������������������������������������������������� ������������ ������������������ �����6���������� ������� ���� ����$���� ���� ��� �������� ���&�� ����� �������&��-�%���$��� ������������3���� %� &�� � ����� �� ��� ��$��� � �� ��������� �������$������������������������������ ��������������� ���@G�-������������������������������ ��$���%������������������� ����� ������� � $���#5 �� ��� �� &������������������� �������������&���������� �� ������� �������� � �� ������� ����������� ������3����� ������������"�� ���� ����������������� ��������������������� ������������������������������� ���������� � ��� �� E//H� �� ��������� � ��� � ���������&��� �����L/H��� ���� ��$��� ����&�� � ����������� ������ ������������������������������������������������������������������������������������#

�"�� ��� ����� ������������&������������������������������������ ����� ������6��������������&���"�� � �������� �������������������� ���� ����� ��� ��%�����%����������� �����6������������#'����� ��������������������&���������� �������$��������$������� ����������������������������� �������������" ��������������&�����������������&������$������������������������ ��������������� �������������������������� ���������������� �������#

Figura 7. Análisis comparativo de la respuesta promedio dela perfusión distal con estímulo. F (3.40) = 4.7097, p =0.00659. IC del 95% para la media poblacional.

Per

fusi

ón d

ista

l con

est

ímul

o (m

v) 80

70

60

50

40

30

20

10

0

59.5

36.9

25.6

40.9

Control Venda elástica MMC Multicapas

Sistema de compresión

Page 10: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

������������������ ���������������������� ����� ������� ����������������������������� ���

������������$���� &�����%������� �������������� ����� ������������� ������������������ ���� ����� ���������� ���&���������� �������$��������$������ ��������������� �$������������� ���� �#

����$���������������������� ������������������ ���$�����%�&���� ��������������� ����������� ���� ��������������������� ������������� �#

������� ��$�������������������%�&������� �������������� ��%���������������������� ������-��������� ���-�����������������������" ���������%����������������� ��������������� ����� ����������������������������������������������������������#

�5��*,�15���

�"�� ������������������������ �������$����������������%���������������� �������������� ����� �������������� �#�������������� �������������� �������6����� �����������6�����&���������$���&��!������� �� �� ����� �&���!������������������������������ ��#���������� �������������� ���6��������� ��������6�N�����$������ ����� ����� ���������������� ������ ���� ������ ����������� ���#*����������������������� ����������������������� ���� ��������� �����!�������� �������������#���� ������������� ��� ��������� � ��� ������������������ �������� ���� �%�����&����6�� ������������� �� ��������������6�������������#�"��� ��������� ��� �������%� ��%�������� ���� �������������$������6���������������� �� �������� �������������� ��������������������������� �������'A%B#

,�����$�$���� ���������� �������� �������������� ��� ����������������$�������%�&��������� ��������������� ������ � ���������� ��� �������� ���� ������#����$���������������� ���������3� �������!�������%���������� �������� ������������������������ ������� �������������� �#

�%(%�%��"#

)� *����+�� ���!��� �,�+ �-��� �������'����������''����������������������/0)12/ 3�

�� 4�����56�%�7���������� �'����+��� ������ ����+����8��,����������4��������������%9�0���:!+�� ;�

:� 4�����56!���<�����=�"�� ����� �����+��������������''�����������������+��������' �-���5��� ������������������ �����)3330�/2;3/ >���

?� ���� ������4�������5�����������������������������������;0�1@�A23> 1�

/� ��''����&!#����,��������<������ ���+������B�'��� ����������������������5������������'�5����� ��� ������������������)3330)?2):3 ?��

;� C��B���*�$5�+��5���������'������� ��������2�5�+��5���������������)3110>2:>3 ?1;�

>� ��=��D���!#��������������� ��� �������� ����6� �5����������4�� ��������"���0���:�

1� ��E�����������+��5��'�5��D������5��''����' �����+���������+�������B��5�5���������������''�����������������)33?0)3@;A2)�>? 1:�

3� #+�����!��5� %�"�� ������������ ����� �����+����������5���������������''�������2����+�������' �����<����������5���������������������)33;0�?2>2>1: >�

)�� �� ���&� %+������ ��� �' �������� �������� �� ��)33?01)2);> >:�

))� C����7�����������'������� ����2 '���������������5���+�������������+��������������������)33�0>@#�++ �)A2?? ;�

)�� �����!#� �����!�5�������������������+5���� �����5��������������'������� ������������������)33?0��2>/3 ;?�

):� �����F!G����������9!G���=6!����5�B�4=�,�+ �-� ����������+5���������'���5������������������2+��������'��������' �-����������)3130)�2?�/ :)�

)?� &�������9=!�5�����DC�� ����� ���� ���'���+�������� �� �� ��+��� '�� �5����� ������ ����''������������ ���)33>0?�2�3? 3�

)/� ����H���4�� =�����I������ ������� ������� ���� �����)0)@�A2:3 ?��

);� $5����#!�� ���%�=���������-����� ���+����������5� ��������� �' ������ �������� �� ����� ��� )3310>1@#�++ �A2) ?�

)>� �� ����F!�� DD�4�C ���' �-�������������� �����+�����'�5��D���� ���B��5�5���������������''������������������B���''�������+�5������������� �B��� ����5 ����,�++ �����5��7������������)3310?3@;A2??) ;�

)1� �5��� �$�!#����%�������� �������+������'�5��D������������������������� ������5�+�����������������-������������������)33)0>1@/A2;�> )��

)3� (����D6!C�����&�$5�'��������� �'+5��� ���2�������������'��� �������������%����������� ����'45 ��� ����% ������0���1�

��� 4�������$5���+�����7�� ����' �'��'���+������ �������5�����������������������������������;0�1@�A2)?; /��

�)� C���6!(� ������4������ '���5��������'� ����������'������� ���������������?0)11@#�++ �A2)# 1#�

��� 6� ,!4������"����� 5�� ���������'������� ����2����5�� ���'� �� +��������� �' 5�� ���� ��� �� �� ���?0)11@#�++ �A2��# �/#�

�:� �� ���� #��������� �����B� �'B���� ��������������2���+�������'���5�+����������������������'������ �� � ��������� �� ���������� �������� ���)2/@3A21) 3�

�?� EJ,���� $!*��&����������������B��'�������<�������� ������ ��'B��������������'���5������������ �����������������;0??2)))1 �/�

������+��������2,��*���=���������� ��=� ���������� �%���� ����:�> ����� ����+������5����������4��?���!��-���!,�(�������� ����8����2� �� ���L5����� ����

Page 11: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

��� �������������� �������������������� �� ��� ����������������� ������������������������������������������� � �� ���������������� �

�����������������������

���������������������

������������������������

Complicaciones en el tratamiento de aneurisma de aortaabdominal infrarrenal del adulto mayor

Dr. Manuel Eduardo Marquina Ramírez,* Acad. Dr. Juan Miguel Rodríguez Trejo,** Dr. IgnacioEscotto Sánchez,*** Dr. Neftalí Rodríguez Ramírez,*** Dr. Luis Gerardo Morales Galina,*Dr. Patricio Alfonso Espinosa Arredondo*

* Médicos Residentes de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular del CMN “20 de Noviembre”, ISSSTE.** Cirujano Cardiovascular, Jefe del Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular del CMN “20 de Noviembre”, IS-

SSTE. Profesor Titular del Curso Universitario de Posgrado de la UNAM, en la Especialización de Angiología y Cirugía Vascular.*** Médico Adscrito al Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular del CMN “20 de Noviembre”, ISSSTE.

RESUMEN

Objetivo: Reportar las complicaciones locales y sistémicas en los pacientes con tratamiento electi-vo de aneurisma de aorta abdominal infrarrenal.Material y métodos: Se revisaron 54 expedientes de pacientes con aneurisma de aorta abdominalinfrarrenal: 41 (75.9%) del sexo masculino y 13 (24.07%) femenino. Con una edad promedio de 71.9años (59 a 87 años), de marzo del 2006 a junio del 2008. Se trataron 18 (33.3%) pacientes, fueronseis endovasculares y 12 abiertos en el año 2006; se trataron 25 (46.2%) pacientes, 18 del grupoendovascular y siete del grupo abierto en el año 2007 y 11 (20.37%) pacientes sólo del grupo endo-vascular en el año 2008.Resultados: Se realizaron 35 (64.81%) procedimientos por vía endovascular y 19 (35.18%) por víaabierta de los cuales uno fue retroperitoneal. Dentro de los factores de riesgo se encontraron dislipi-demia en 13 (37.1%) pacientes del grupo endovascular y dos (10.5%) por vía abierta (p < 0.05); enfer-medad coronaria en 17 (48.6%) tratados por vía endovascular y uno (5.3%) por vía abierta (p < 0.05);hipertensión arterial en 17 (48.6%) pacientes por vía endovascular y tres (15.8%) pacientes por víaabierta (p < 0.05); enfermedad pulmonar obstructiva crónica en 12 (34.3%) pacientes por vía endo-vascular y tres (15.8%) pacientes por vía abierta (p = NS); diabetes en tres (8.6%) pacientes por víaendovascular, no se encontraron pacientes por vía abierta (p = NS); tabaquismo en 15 (42.9%) pa-cientes por vía endovascular y seis (31.6%) pacientes por vía abierta (p = NS); como factores agrega-dos se encontró un paciente con cáncer laríngeo, un paciente con un solo riñón y dos pacientes conlitiasis renal, uno tratado por vía abierta y uno endovascular; no se registraron pacientes con fallarenal. Dentro de las complicaciones sistémicas se identificaron un paciente con EVC isquémico tra-tado por vía abierta, dos pacientes con falla respiratoria uno por vía endovascular y uno por víaabierta, cinco pacientes con falla renal aguda recuperada, tres (8.6%) por vía endovascular y dos(10.5%) por vía abierta (p = NS). Se registraron dos muertes, una por vía endovascular y una por víaabierta. No se registraron pacientes con infarto miocárdico o infección. Dentro de las complicacioneslocales perioperatorias se presentó un paciente con oclusión de injerto tratado por vía endovasculary dos pacientes con isquemia arterial aguda tratados por vía abierta (p < 0.05), un hematoma retro-peritoneal, una evisceración y una lesión de vena renal; en el grupo endovascular se presentarontres (15.8%) pacientes con endofugas tipo 1 y un paciente con endofuga tipo 2, ambas primarias. Sepresentó una muerte en el grupo endovascular y una muerte en el grupo abierto.Discusión: El abordaje endovascular parece ofrecer beneficios en cuanto a disminución de estanciahospitalaria global, estancia en terapia intensiva, de pérdidas sanguíneas y de necesidad de transfu-sión. En nuestra experiencia se identificó como factores de riesgo principales el tabaquismo, así comola hipertensión arterial. En nuestro reporte se identifica que a pesar de que existe un aumento esta-dísticamente significativo de dislipidemia, enfermedad coronaria e hipertensión arterial en pacientes

Page 12: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

����������������� �������������������� �� ��� ����������������� �������������������������������������������������� ���

sometidos a tratamiento endovascular se observó una disminución en el índice de transfusión de he-moderivados, tiempo de estancia hospitalaria y de uso de terapia intensiva en este tipo de pacientes.A pesar de que los reportes comparativos no muestran una diferencia significativa en los factorespreviamente mencionados, se puede observar clínicamente una evolución y comportamiento muydistintos entre ambos grupos de estudio, que serán objeto de estudios controlados posteriores.Conclusión: La innovación tecnológica y la evaluación anatómica de la aorta para los procedimien-tos endovasculares en los pacientes con aneurisma de aorta abdominal han tenido un incremento ennuestra población de pacientes. La experiencia con los procedimientos endovasculares ha demostra-do ventajas en el periodo perioperatorio y está por determinarse el seguimiento comparativo a largoplazo contra los procedimientos abiertos. La cirugía aórtica abierta continúa siendo una buena al-ternativa con un índice aceptable de complicaciones en pacientes no candidatos a tratamiento endo-vascular.

Palabras clave: Aneurisma de aorta abdominal, tratamiento abierto y endovascular, complicacio-nes.

ABSTRACT

Objective: To report the local and systemic complications in patients underwent infrarrenal Abdo-minal Aortic Aneurism (AAA) elective treatment.Material and methods: Fifty-four files of patients with AAA diagnosis were reviewed from March2006 to June 2008: 41 males (75.9%) and 13 (24.07%) females. With a mean age of 71.9 years (59 to87 yr). Eighteen (33.3%) patients were treated, six by endovascular repair (EVAR) and 12 via openrepair (OR) in 2006; 25 (46.2%) patients, 18 in the EVAR group and seven in the OR group in 2007;and 11 (20.37%) patients only treated by EVAR repair in 2008.Results: There were 35 (64.81%) patients treated by EVAR and 19 (35.18%) via OR from which oneof them was treated by retroperitoneal approach. The comorbidities found were dislipidemia in 13(37.1%) patients in the EVAR group and two (10.5%) in the OR group (p < 0.05); coronary artery di-sease (CAD) in 17 (48.6%) patients in the EVAR group and one (5.3%) in the OR group (p < 0.05);hypertension in 17 (48.6%) patients in the EVAR group and three (15.8%) in the OR group (p < 0.05);Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) in 12 (34.3%) patients in the EVAR group and three(15.8%) in the OR group (p = NS); Diabetes in three (8.6%) patients in the EVAR group, and no pa-tients found in the OR group (p = NS); Smoking in 15 (42.9%) patients in the EVAR group and six(31.6%) patients in the OR group (p = NS); as additional factors there was a patient with larynx neo-plasm, one patient with only one kidney and two patients with kidney stones, one in each group(EVAR and OR). No renal failure were reported. There was an ischemic stroke in the OR, two pa-tients with pulmonary failure, one in each group (EVAR and OR), five patients with acute renal fa-ilure, none of them required long-term renal support, three (8.6%) in the EVAR group and two(10.5%) in the OR group (p = NS). There were two deaths, one in each arm. There were no infection oracute miocardial infarction (AMI) patients registered. In the local perioperative complications therewas one patient with one limb-graft occlusion in the EVAR arm and two acute limb ischemias in theOR (p < 0.05), one retroperitoneal hematoma, one patient with evisceration, and one left renal veinlaceration; in the EVAR group there were three (15.8%) primary type I endoleak, and one primarytype 2 endoleak. There was one death in each group. The retroperitoneal patient presented no compli-cations.Discussion: The endovascular approach seems to offer some benefits in means of hospital total stay,intensive care unit-days, blood loss and transfusion. In our experience there were as comorbiditiessmoking and hypertension, although there is a significant difference of dislipidemia, coronary arterydisease and hypertension in patients underwent to EVAR. Even when the comparative data don’tshow a significant difference between them, there is a very characteristic clinical evolution on botharms, which will be subject of further controlled studies.Conclusion: The technical innovation and the anatomic evaluation of the aorta for the endovascularprocedures in pateints with abdominal aortic aneurysm has been subject of a raising number in thissort of patients. The experience with the EVAR has shown advantages in the perioperative state andit is just about to be completed as the long-term follow-up versus the OR in our institution. The openrepair continues being a good alternative with a low-complication rate in patients not eligible to en-dovascular repair.

Key words: Abdominal aortic aneurysm, open and endovascular repair, complications.

Page 13: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

��� �������������� �������������������� �� ��� ����������������� �������������������������������������������������� ���

INTRODUCCIÓN

Los aneurismas aórticos abdominales se presentanaproximadamente en 3% de la población generalhasta los 65 años y en mayores de 70 años se pre-senta hasta en 7.4%. Se refiere predominantementeen el sexo masculino a razón de 4.1 y se afecta prin-cipalmente la raza blanca en 4.2%.1 En nuestro paísen los últimos 30 años del siglo XX la pirámide po-blacional se modificó y, actualmente, México pre-senta un destino demográfico hacia el envejeci-miento, siendo actualmente uno de los problemassocioeconómicos más trascendentes del siglo XXI.El próximo medio siglo el envejecimiento del mundose representará con un aumento de 1,041 millonesde habitantes de 65 años y más, de los cuales 14%corresponde a países desarrollados, 77% en vías dedesarrollo y sólo 9% a los de bajo desarrollo.2 En laactualidad se cuenta con las alternativas de trata-miento abierto, el cual puede ser trans o retroperi-toneal y el abordaje endovascular debe cumplirciertos criterios anatómicos, de los cuales uno de losmás importantes es el del estudio EUROSTAR,3 deacuerdo con las endoprótesis a la que se tenga acce-so. Cualquier endoprótesis propuesta para su colo-cación deberá contar con la mayor parte de las ca-racterísticas para asegurar una colocación segura yun alto índice de éxito clínico.4-8

Dentro de las complicaciones endovasculares lo-cales se encuentran aquellas con el paso de siste-mas grandes de liberación produciendo ruptura, enparticular en vasos tortuosos y con ateroesclero-sis. También se pueden producir lesiones en va-sos viscerales renales o suprarrenales con guíasextrafirmes o embolización, por lo que sólo debe-rán introducirse bajo control del fluoroscopio.9-12 Delas complicaciones inguinales se pueden presentaren grados variables las siguientes complicaciones:hemorragia postoperatoria, hematoma, pseudoaneu-risma, linfocele, linforrea, linfedema e infección desitio quirúrgico. La incidencia de endofugas en pro-medio es de 10 a 44%. De éstos, hasta 50% presen-tan trombosis en las primeas tres semanas, con unapersistencia hasta de 20%, de las cuales los tipos I yIII son las más susceptibles de producir rupturaque el resto,5 infección del injerto.13-16 Existen múl-tiples estudios comparativos con porcentajes gene-rales de mortalidad en comparación con cirugíaabierta, siendo en promedio desde 0.5% hasta5.6%.11,14,17

En cuanto a la cirugía abierta, los rangos de mor-talidad operatoria a corto plazo disminuyen de ma-nera considerable cuando se realizan de maneraelectiva, lo que mejora la sobrevida en los primerosdos años, los rangos de mortalidad representativa

en casos de ruptura son de 13 a 69%, siendo de 0 a5% de manera electiva.18-20 Esto se refleja con unadisminución en la mortalidad general a diez añoshasta de 9.6%. Los rangos de sobrevivencia reporta-dos a un año con tratamiento quirúrgico convencio-nal van de 90 a 95% y a cinco años de 60 a 84% enlos centros principales del mundo. Las estimacionesde sobrevivencia de pacientes con AAA por tabla deKaplan Meier fueron de 75% a un año y de 49% adiez años.21,22 La sobrevivencia acumulada a seisaños de pacientes con ruptura de AAA fue de 45%en relación con 69% de los pacientes tratados demanera electiva.23-25 Los factores que afectaron lasobrevivencia fueron la edad avanzada, la enferme-dad coronaria, la insuficiencia cardiaca y la fallarespiratoria y renal.

La mortalidad por ruptura de aneurisma de aor-ta llega a ser hasta de 80%. Con el tratamiento deaneurisma de aorta abdominal infrarrenal se pre-senta una mortalidad general menor de 5% depen-diendo del método utilizado, con un bajo índice decomplicaciones de acuerdo con la literatura mun-dial. Las modalidades actuales en el tratamiento deaneurisma de aorta abdominal son la reparaciónpor vía convencional (abierta) y endovascular. Ac-tualmente se realizan en nuestro hospital ambos ti-pos de tratamiento para esta patología.

MATERIAL Y MÉTODOS

En un estudio de tipo observacional, transversal, re-trospectivo, comparativo y abierto se identificó ungrupo inicial de 78 pacientes de acuerdo con el regis-tro electrónico del hospital en el área de informáticacon diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal sinmención de ruptura, de los cuales coincidieron 54 pa-cientes en relación con los registros de nuestro servicio.De los 54 pacientes ingresados al servicio durante elperiodo de marzo de 2006 a junio de 2008.

Se incluyeron a todos los pacientes con diagnósti-co de aneurisma de aorta abdominal infrarrenal,con indicación de tratamiento electivo de aneuris-ma de aorta abdominal infrarrenal y definidos comoadultos mayores incluyendo uno de 59 años paracompletar el total de pacientes tratados en dichoperiodo de tiempo.

Se excluyeron a los pacientes con diagnóstico deaneurisma de aorta abdominal infarrenal roto, concriterios de vigilancia de aneurisma de aorta abdo-minal infrarrenal, con diagnóstico de aneurismaabdominal yuxtarrenal y con diagnóstico de cual-quier tipo de aneurisma toracoabdominal. Se revi-saron 54 expedientes clínicos del Centro MédicoNacional “20 de Noviembre” obteniendo datos gene-rales del paciente, factores de riesgo del paciente,

Page 14: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

����������������� �������������������� �� ��� ����������������� �������������������������������������������������� ���

factores de riesgo agregados, otros factores de ries-go, factores de riesgo quirúrgicos, complicacionessistémicas, complicaciones locales, complicacionestardías y mortalidad. La metodología está basadaen pruebas de χ2, prueba cruzada de Pearson yprueba de comparación de Wilcoxon. Se detectaron41 (75.9%) pacientes del sexo masculino y 13(24.07%) del sexo femenino (Cuadro I). Con unaedad promedio de 71.9 años (59 a 87 años) de los 54pacientes 11 fueron octagenarios. Se incluyó un solopaciente menor de 60 años como complemento delgrupo de pacientes de estudio incluyendo así la to-talidad de los mismos con este diagnóstico tratadosen nuestro servicio durante el periodo de marzo de2006 a junio de 2008. Se trataron 18 (33.3%) pa-cientes, seis fueron del grupo endovascular y 12 enel grupo abierto en el año 2006; se trataron 25(46.2%) pacientes: 18 endovasculares y siete abier-tos en el año 2007 y 11 (20.37%) endovasculares enel año 2008 (Cuadro II).

RESULTADOS

Se realizaron 35 (64.81%) procedimientos por víaendovascular y 19 (35.18%) por vía abierta, de loscuales uno fue retroperitoneal (Cuadro III). Dentrode los factores de riesgo se encontraron dislipide-mia en 13 (37.1%) pacientes por vía endovascular ydos (10.5%) por vía abierta (p < 0.05); enfermedadcoronaria en 17 (48.6%) pacientes tratados por víaendovascular y uno (5.3%) por vía abierta (p <0.05); hipertensión arterial en 17 (48.6%) pacientespor vía endovascular y tres (15.8%) pacientes porvía abierta (p < 0.05); enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica en 12 (34.3%) pacientes por vía en-dovascular y tres (15.8%) pacientes por vía abierta(p = NS); diabetes en tres (8.6%) pacientes por víaendovascular, no se encontraron pacientes diabéti-cos por vía abierta (p = NS); tabaquismo en 15(42.9%) pacientes por vía endovascular y seis(31.6%) pacientes por vía abierta (p = NS); comofactores agregados se encontró un paciente con cán-cer laríngeo, un paciente con un solo riñón y dos pa-cientes con litiasis renal, uno tratado por vía abier-ta y uno endovascular; no se registraron pacientescon falla renal (Cuadro IV).

Dentro de las complicaciones sistémicas se iden-tificaron: un paciente con EVC isquémico tratadopor vía abierta, dos pacientes con falla respiratoria(uno por vía endovascular y uno por vía abierta),cinco pacientes con falla renal, tres (8.6%) por víaendovascular y dos (10.5%) por vía abierta (p = NS).Se registraron dos muertes: una por vía endovascu-lar y otra por vía abierta. No se registraron pacien-tes con infarto miocárdico o infección (Cuadro V).

Dentro de las complicaciones locales periope-ratorias se presentó un paciente con oclusión deinjerto tratado por vía endovascular y dos pacien-tes con isquemia arterial aguda tratados por víaabierta (p < 0.05), un hematoma retroperitoneal,una evisceración y una lesión de vena renal paracirugía abierta; para el grupo de pacientes contratamiento endovascular se presentaron tres(15.8%) pacientes con endofugas tipo 1 y un pa-ciente con endofuga tipo 2, ambas primarias(Cuadro VI). En cuanto al uso de aminas transo-peratorias se reportaron dos pacientes del grupoendovascular y tres del grupo abierto (CuadroVII). De igual forma se analizó como factor deriesgo asociado el tipo de anestesia utilizada,siendo para el grupo endovascular 14 (40%) pacien-tes con anestesia peridural, 19 (54.2%) pacientescon anestesia general y dos (5.7%) con anestesia lo-cal; para el grupo abierto se reportaron seis(17.1%) pacientes con bloqueo peridural y 13(82.9%) con anestesia general (Cuadro VIII).

��������

���������������� ���������

��� ����������� �

�������� �� ����������� �� ��!�"��� �� �!!

����������������

���������

����������#�����������#�$

�$ ����������� �

!!% �& ���� !!� � �%� � !!& �� !���"��� �� �!!

����������������

����������

����������#�������������'��������#��(�

"������#��(� ����������� �

)��*������# �� %��&��+��#� �� ����&"��� �� �!!

����������������

Page 15: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

��� �������������� �������������������� �� ��� ����������������� �������������������������������������������������� ���

Como factores de riesgo asociados de manera glo-bal se encontraron en frecuencia: tabaquismo(22%), hipertensión (21%), coronariopatía (19%) yenfermedad pulmonar crónica (16%) (Figura 1). Encuanto a las diferencias entre los grupos endovascu-lar y abierto se encontró un mayor grupo de facto-

res de riesgo relacionados para el grupo endovascu-lar, se encontraron coronariopatía en 17%, hiper-tensión arterial 17%, dislipidemia 15% y enferme-dad pulmonar crónica en 12%; para el grupo abiertose encontraron pacientes con tabaquismo 6%, enfer-medad pulmonar 3%, hipertensión arterial 3% y

��������

��,����������(������������#�+��� ���-���#����#�������'����������#��(�

����# .�#��(� ���/�0 ��/�0 "��� �

1����������� )��*������# /% ��0 ��/����0 �� �2!�!��+��#�� ��/&���0 /�!��0 ��

)�-��#��#�� )��*������# �&/����0 ! �� �2!�!��+��#�� �&/����0 �/ ��0 ��

3���#����� � )��*������# �&/����0 ��/�&�%0 �� �2!�!��+��#�� �%/&�� 0 �/���&0 ��

)�� )��*������# �/%���0 � /����0 �� ���+��#�� �%/&�� 0 �/���&0 ��

)�-�#���� )��*������# ��/�!!0 ! �� ���+��#�� ��/�!!0 ! ��

1��+���� )��*������# � /����0 �/&�%0 �� ���+��#�� ��/�!!0 ! ��

"�+�4���� )��*������# !/����0 ��/� ��0 �� ���+��#�� ��/%&��0 %/���%0 ��

.����#���� )��*������# ��/����0 �/ ��0 �� ���+��#�� ��/�!!0 ! ��

5�$ �'��� )��*������# ��/����0 �/ ��0 �� ���+��#�� ��/�!!0 ! ��

6�������#���� )��*������# ��/����0 �/ ��0 �� ���+��#�� �&/����0 �/���0 ��

����������������

�������

��,����������(������������#�+��� ����������������������7��������'����������#��(�

.�������� � .�#��(� ���/�0 ��/�0 "��� �

8�� )��*������# ��/�!!0 ! �� ���+��#�� ��/�!!0 ! ��

)9.��4�7���� )��*������# ��/��&��0 ! �� ���+��#�� ��/����0 �/ ��0 ��

�����#���� )��*������# ��/����0 �/ ��0 �� ���+��#�� �&/����0 �/���0 ��

�����#���� )��*������# � /����0 �/&�%0 �� ���+��#�� ��/&���0 /�!��0 ��

8�-���� � )��*������# ��/�!!0 ! �� ���+��#�� ��/�!!0 ! ��

�#������� )��*������# ��/����0 �/ ��0 �� ���+��#�� �&/����0 �/���0 ��

����������������

Page 16: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

����������������� �������������������� �� ��� ����������������� �������������������������������������������������� ���

dislipidemia 2% (Figura 2). En cuanto al tiempoquirúrgico se registró un tiempo quirúrgico de 3.3horas para el grupo endovascular y de 4.1 horaspara el grupo abierto (Figura 3). En cuanto a lacantidad de hemoderivados transfundidos de tipoconcentrado eritrocitario durante el transoperato-rio, se reporta de 584 mL para el grupo endovascu-lar y de 615 mL para el grupo abierto (Figura 4). Encuanto a la presión arterial media transoperatoriase encontró un promedio de 82.8 mmHg para el gru-

����������

"���������������������#������'��������#��(�

.�#��(� ��#���#��/�0 :���#��/�0 6���/�0 "���

)��*������# ��/�!0 ��/��� 0 /���0 ��/�!!0�+��#�� %/����0 ��/& ��0 ! ��/�!!0"�� ! � ��/�!!0

������;1�#�����

���������

5�����#�����������4��#�4��#��#���<��������

.�#��(� � �( "���

)��*������# �� ���+��#�� �% � ��"�� �� � ��

����������������

��������

��,����������(������������#�+��� ���������������������������'��������#��(�

.�������� � .�#��(� ���/�0 ��/�0 "��� �

8�4���������� )��*������# ��/����0 �/ ��0 �� �2!�!��+��#�� ��/&�� 0 /�!��0 ��

3������ �� ��/�!!0 ! �� ��5��#��#������ �+��#�� �&/����0 �/ ��0 ��)*����#��� � �+��#�� ��/����0 �/ ��0 �� ��

�� ��/�!!0 ! ��6��� �*���#���� �+��#�� ��/����0 �/ ��0 �� ��

�� ��/�!!0 ! ��)��-���� �� ��/�!!0 ! �� ��

)��*������# �%/&�� 0 �/���&0 ��)��-��� )��*������# ��/����0 �/ ��0 �� ��

�� ��/�!!0 ! ��

����������������

� � � � � �

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

� � � � � �

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

� � � � � �

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

� � � � � �

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

� � � � � �

�����������

�����������

�����������

� � � � � �

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

�����������

� � � � � �

�����������

Figura 1. Factor de riesgo. Histogram (Datos 2StatV7 46v*540c). Include condition: V42 = 1.

No

of o

bs2422201816141210

8642

16%

1%1%

19%21%

16%

22%

3% 2%

Dislip

idem

iaEnf

. cor

onar

ia

HASEPO

CEnf

. ren

al

DMTa

baqu

ism

oCa

larin

geM

onor

reno

Litia

sis

rena

l

po endovascular y de 85.3 mmHg para el grupoabierto (Figura 5). En cuanto al balance de líquidostransoperatorio se encontró que el grupo endovascu-lar presentó ingresos promedio de 2,970 mL, egresosde 2,705 mL y balance de 339.6 mL positivo; para elgrupo abierto se encuentra un ingreso promedio de3,281 mL, un egreso de 2,362 mL y un balance posi-

Page 17: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

��� �������������� �������������������� �� ��� ����������������� �������������������������������������������������� ���

Figura 2. Comparativo de la distribución de los factores de riesgo y factores de riesgo asociados según tipo de cirugía.

Fre

cuen

cia

2018

161412

1086

420

13

2

6

33

001

001111

3

0

15

12

1717

Dislip

idem

ia

Enf. c

oron

aria

HASEPO

CEnf

. ren

alDM

Taba

quis

mo

Ca la

ringe

Mon

orre

noLi

tiasi

s re

nal

Dislip

idem

ia

Enf. c

oron

aria

HASEPO

CEnf

. ren

alDM

Taba

quis

mo

Ca la

ringe

Mon

orre

noLi

tiasi

s re

nal

Cirugía: Endovascular Cirugía: Abierta

Factor de riesgo

Figura 3. Factores de riesgo quirúrgico. Comparativo deltiempo quirúrgico (h) según tipo de cirugía. Current effect: F(1.52) = 3.7480, p = 0.05832. Vertical bars denote 0.95confidence intervals.

Tie

mpo

QX

h

3.3

5.04.84.64.44.24.03.83.63.43.23.02.82.6

4.1

Endovascular AbiertaCirugía

Figura 4. Comparativo de la transfusión según tipo de ciru-gía. Current effect: F (1.52) = 0.18242, p = 0.67107. Verticalbars denote 0.95 confidence intervals.

Tra

nsfu

sión

mL

584.2857

800

750

700

650

600

550

500

450

615.7895

Endovascular AbiertaCirugía

Figura 5. Relación de presión arterial media transoperato-rio según tipo de cirugía. Cirugía; LS Means. Current effect:F (1.52) = 0.24358, p = 0.62371. Vertical bars denote 0.95confidence intervals.

TA

med

ia

82.8571

969492908886848280787674

85.3158

Endovascular AbiertaCirugía

tivo promedio de 981.6 mL (Figura 6). En el regis-tro de estancia en terapia intensiva se reporta unpromedio de 2.2 días para el grupo endovascular yde 3.5 días para el grupo abierto. En cuanto a es-tancia hospitalaria se reporta un promedio de 6.1días para el grupo endovascular y de siete díaspara el grupo abierto y 6.1 días para el grupo en-dovascular. En cuanto a la estancia en terapia in-tensiva se reportó un promedio de 2.2 días para elgrupo endovascular y 3.5 días para el grupo abier-to (Figura 7).

DISCUSIÓN

El objetivo de la reparación de aneurisma de aortaabdominal es limitar la morbilidad y la mortalidad.

Page 18: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

����������������� �������������������� �� ��� ����������������� �������������������������������������������������� ���

El abordaje endovascular parece ofrecer beneficiosen cuanto a disminución de estancia hospitalariaglobal, estancia en terapia intensiva, de pérdidassanguíneas y de necesidad de transfusión. En nues-tra experiencia se identificó como factores de riesgoprincipales el tabaquismo, así como la hipertensión

arterial. En nuestro reporte se identifica que a pe-sar de que existe un aumento estadísticamente sig-nificativo de dislipidemia, enfermedad coronaria ehipertensión arterial en pacientes sometidos a tra-tamiento endovascular se presentó una disminu-ción en el índice de transfusión de hemoderivados,tiempo de estancia hospitalaria y de uso de terapiaintensiva en este tipo de pacientes; sin embargo, seobservó un mayor riesgo en la presentación de fallarenal asociada con el uso de medio de contraste enlos pacientes tratados por vía endovascular.

No se encontró una diferencia estadísticamentesignificativa entre ambos grupos en cuanto a fallarespiratoria, infección, oclusión de injerto, infartomiocárdico y muerte. En el presente estudio seidentificaron los factores más frecuentes periopera-torios y las complicaciones locales y sistémicas másfrecuentes, así como la mortalidad en ambos gru-pos. A pesar de que los reportes comparativos nomuestran una diferencia significativa en los facto-res previamente mencionados, se puede observarclínicamente una evolución y comportamiento muydistintos entre ambos grupos de estudio, que seránobjeto de estudios controlados posteriores.

Ambos procedimientos presentan una buena al-ternativa de tratamiento del aneurisma de aortaabdominal.

CONCLUSIONES

La innovación tecnológica y la evaluación anató-mica de la aorta para los procedimientos endo-vasculares en los pacientes con aneurisma deaorta abdominal ha tenido un incremento ennuestra población de pacientes.

La experiencia con los procedimientos endovas-culares ha demostrado ventajas en el periodo perio-peratorio y está por determinarse el seguimientocomparativo a largo plazo contra los procedimientosabiertos.

La cirugía aórtica abierta continúa siendo unabuena alternativa con un índice aceptable de com-plicaciones en pacientes no candidatos a tratamien-to endovascular.

REFERENCIAS

1. Mendoza CA, Rodríguez TJM. Abordaje retroperitoneal enaneurismas de aorta abdominal. Rev Mex Angiol 2001;29(1): 5-14.

2. Novelo de López HI, et al. Situación epidemiológica y demo-gráfica del adulto mayor en la última década. RESPYN2003; 5: 38-41.

3. Hobo R, Jacob B, EUROSTAR collaborators. Secondary in-terventions following endovascular abdominal aortic aneu-rysm repair using current endografts. A EUROSTAR re-port. J Vasc Surg 2006; 43(5): 896.

Figura 7. Comparativo de DEIH y días UCI. Wilks lambda =0.94740, F (2.51) = 1.4159, p = 0.25209. Vertical bars de-note 0.95 conficende intervals.

6.1714

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

3.5263

Endovascular AbiertaCirugía

7.0526

2.2857

Estancia intrahospitalaria UCI días

Figura 6. Análisis comparativo de los líquidos ingreso,egreso y balance. Wilks lambda = 0.92027, F (3.50) =1.4440, p = 0.24111. Vertical bars denote 0.95 confidenceintervals.

mL

2,970.0

5,0004,5004,0003,5003,0002,5002,0001,5001,000

5000

-500-1,000

981.9

Endovascular AbiertaCirugía

2,362.05

3,281.6

339.6

2,705.89

Ingresos Egresos Balance

Page 19: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

�� �������������� �������������������� �� ��� ����������������� �������������������������������������������������� ���

4. Coppi G, et al. Endovascular treatment of abdominal aorticaneurysms with the Powerlink Endograft System: influen-ce of placement on the bifurcation and use of a proximalextension on early and late outcomes. J Vasc Surg en línea2008. [Consultado el 30 junio].

5. Sivamurthy N, et al. Adjunctive primary stenting of Zenithendograft limbs during endovascular abdominal aorticaneurysm repair: implications for limb patency. J VascSurg 2006; 43(4): 662-70.

6. Greenberg RK, et al. Zenith abdominal aortic aneurysmendovascular graft. J Vasc Surg 2008; 48(1): 1-9.e2.

7. Peterson BG. Excluder bifurcated endoprosthesis investi-gators, five-year report of a multicenter controlled clinicaltrial of open versus endovascular treatment of abdominalaortic aneurysms. J Vasc Surg 2007; 45(5): 885-90.

8. Hiramoto SJ. Long-term outcome and reintervention afterendovascular abdominal aortic aneurysm repair using theZenith stent graft. J Vasc Surg 2007; 45(3): 461-6.

9. Greenhalgh RM, et al. Endovascular aneurysm repair ver-sus open repair inpatients with abdominal aortic aneurysm(EVAR trial 1): randomized controlled trial. The Lancet2005; 365: 2179-298.

10. Greenhalgh RM, et al. Endovascular aneurysm repair andoutcome in inpatients unfit for open repair of abdominalaortic aneurysm (EVAR trial 2): randomized controlledtrial. The Lancet 2005; 365: 2187-92.

11. Bush R, et al. Open versus endovascular abdominal aorticaneurysm repair in VA hospitals. J Am Coll Surg 2006;202: 577-87.

12. Becquemin Jean-Pierre, et al. Colon ischemia following ab-dominal aortic aneurysm repair in the era of endovascularabdominal aortic repair. J Vasc Surg 2008; 47(2): 258-63.

13. Sharif MA, et al. Prosthetic stent graft infection after endo-vascular abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg2007; 6(3); 442-8.

14. Bade MA, et al. Endovascular abdominal aortic aneurysmrepair in a patient with Ehlers-Danlos syndrome. J VascSurg 2007; 46(2): 360-2.

15. James AD, et al. Pancreatitis as a complication of endovas-cular aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;5(3): 310-11.

16. Jagadesham VP, Mavor MJ. Gough, unilateral gluteal com-partment syndrome: a complication of open abdominal aor-

tic aneurysm repair using an aortobifemoral bypass graft.Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 35(3): 378.

17. Jean-Baptiste E, et al. Percutaneous closure devices for en-dovascular repair of infrarenal abdominal aortic aneurys-ms: a prospective, non-randomized comparative study. EurJ Vasc Endovasc Surg 2008; 35(4): 422-8.

18. Manish M. Infrarenal abdominal aortic aneurysm repairvia endovascular versus open retroperitoneal approach.Ann Vasc Surgery 2005; 19(3): 374-8.

19. Gioia LC. Hospital Readmissions Following AbdominalAortic Aneurysm Repair. Ann Vasc Surg 2005; 19(1): 35-41.

20. Biancari F1, Leo, et al. Value of the glasgow aneurysm sco-re in predicting the immediate and long-term outcome afterelective open repair of infrarenal abdominal aortic aneu-rysm. Br J Surg 2003; 90(7): 838-44.

21. Maldonado TS, Rockman CB. Ischemic complications afterendovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc IntRad 2005; 16(2, Part 1): 304.

22. Lovegrove RE, et al. A meta-analysis of 21,178 patients un-dergoing open or endovascular repair of abdominal aorticaneurysm. British J Surg 2008; 95(6): 677-84.

23. Ghosh J. Late infection of an endovascular stent graft withseptic embolization. Colonic perforation, and aortoduodenalfistula. Ann Vasc Surg 2006; 2: 263-6.

24. Zhou W. Repair of anastomotic abdominal aortic pseu-doaneurysm utilizing sequential aneuRx aortic cuffs in anoverlapping configuration. Ann Vasc Surg 2006; 20(1): 17-22.

25. Jason RT, et al. Colonic ischemia complicating open vs. en-dovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg2008; 48(2): 272-7.

26. Bakoyiannis ChN. Fungal infection of aortoiliac endograft:a case report and review of the literature. Ann Vasc Surg2007; (21)2: 228-31.

Correspondencia:Dr. Manuel Eduardo Marquina RamírezMagdalena No. 214, Int. 402C.P. 03100, México, D.F.Tel.: 5682-8671Correo electrónico: [email protected]

Page 20: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

������������������ ������������ ������������������������������������������� � ������ ��������������������������� � ���������������� �

�����������������������

���������������������

������������������������

Evaluación posquirúrgica temprana en derivación arterialinfrainguinal, por medio de LÁSER Doppler como valorpredictivo en el salvamento y cierre de lesiones en laextremidad con isquemia crítica en el paciente diabético

Dr. Alfonso Espinosa Arredondo,* Dr. Ignacio Escotto Sánchez,** Dr. Juan Miguel RodríguezTrejo,*** Dr. Neftalí Rodríguez Ramírez,** Dr. Luis Gerardo Morales Galina,* Dr. ManuelMarquina Ramírez*

* Médico Residente de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular del CMN “20 de Noviembre”, ISSSTE.** Médico Adscrito al Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular del CMN “20 de Noviembre”, ISSSTE.

*** Cirujano Cardiovascular; Jefe del Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular del CMN “20 de Noviembre”, ISSSTE.Profesor Titular del Curso Universitario de Posgrado de la UNAM, en la Especialización de Angiología y Cirugía Vascular.

RESUMEN

Objetivo: Evaluar la utilidad del LÁSER Doppler como un estudio que permita predecir la relacióncon respecto al cierre de una lesión isquémica o la relación con pérdida de la extremidad en pacien-tes operados de revascularización de miembros pélvicos.Material y métodos: Se realizó, durante un periodo de 8 meses, un estudio de velocimetría LÁSERDoppler, a 22 pacientes diabéticos que presentaron isquemia crítica y que eran candidatos para re-vascularización como cirugía de salvamento de la extremidad, determinando los parámetros base demicrocirculación de las zonas adyacentes al sitio de la lesión antes y después de la derivación con elfin de determinar la redistribución y mejoría del flujo de la extremidad por las características de mi-crocirculación en los lechos distales. Los estudios se realizaron con el sistema PeriFlux System 5000de LÁSER Doppler, con mediciones de velocimetría de flujo capilar a su ingreso y posterior a dosdías de la cirugía, con el fin de determinar qué parámetros se relacionaron con el cierre de las mis-mas y cuáles se relacionaron con el fracaso del manejo de la herida o incluso condicionaron la poste-rior amputación de la extremidad.Resultados: Se logró determinar con un resultado estadísticamente significativo que los pacientescon velocimetrías preoperatorias menores de 12 mv no lograrán cerrar sus heridas aun con una de-rivación exitosa, asimismo aquellos pacientes con velocimetrías posquirúrgicas mayores de 40 mvpresentaron en 100% un cierre exitoso de la herida isquémica.Conclusiones: El estudio de flujometría capilar por LÁSER Doppler tiene un valor predictivo en elcierre de heridas isquémicas en pacientes diabéticos, tanto al realizarlo en el periodo prequirúrgicocomo al realizarlo en comparación con el resultado posquirúrgico.

Palabras clave: Isquemia crítica, velocimetría LÁSER Doppler, salvamento de extremidad.

ABSTRACT

Objective: To evaluate the usefulness of the LASER Doppler, as a study to predict the relationshipregarding the closure of an ischemic injury or limb loss in patients with diabetes mellitus operatedfor pelvic limbs revascularization.Materials and methods: The study conducted over a period of 8 months, a study of the Doppler ve-locimetry on 22 diabetic patients who presented critical ischemia and who were candidates for bypasssurgery as a rescue of the limb, determining the parameters base of microcirculation areas adjacent

Page 21: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

��� ��������������� ������������ ����������������������������������������������������� ����������������������������� ���

INTRODUCCIÓN

Actualmente, según la Organización Mundial de laSalud, existen 171 millones de personas con diabe-tes mellitus en el mundo y se estima que en el2030 la cifra llegará a 370 millones aproximada-mente y la cuarta parte del total de personas conesta alteración metabólica desarrollará en el cursode la vida lesiones en el pie que posteriormente seinfecten y terminen en una amputación. Los enfer-mos con diabetes mellitus que sufren una amputa-ción presentaron previamente (por lo general) unaúlcera. Las úlceras del pie son frecuentes en perso-nas con este problema metabólico. Se calcula queaproximadamente 15% de todas las personas condiabetes se verá afectada por una úlcera a lo largode su vida y de 14-24% de los pacientes con diagnós-tico de pie diabético infectado requerirán una am-putación mayor.

El pie es un complejo sistema biomecánico queconsta de 29 articulaciones (ocho mayores), 26 hue-sos y 42 músculos para realizar coordinada y armó-nicamente las funciones básicas de movimiento, so-porte, marcha y equilibrio. En las áreas de mayorpresión aumenta su queratinización, formando ca-llosidades, las cuales fácilmente se fragmentan yulceran, aun en personas no diabéticas de medianaedad. El pie es particularmente vulnerable a dañoscirculatorios y neurológicos, y el menor traumapuede causar úlceras o infecciones. La enfermedadmacrovascular de las extremidades inferiores esmás común y progresa más rápidamente en presen-cia de diabetes mellitus y tiene una distribuciónperitibial. La combinación de los factores descritos–neuropatía, angiopatía– junto con el alto riesgo deinfección y las presiones intrínseca y extrínseca ori-ginadas por las malformaciones óseas en los pies,desencadenan la aparición del pie diabético.

to the site of the injury before and after the derivation surgery in order to determine the redistributionand improved flow characteristics in terms of microcirculation in the distal beds. The studies wereconducted with the system PeriFlux System LASER Doppler 5000, with measurements capillaryflow to his income and after two days of surgery, in order to determine what parameters were rela-ted to the wound and which were related to the failure of management of the wound, or even condi-tioned the subsequent amputation of the limb.Results: Determining achievement with a statistically significant result that patients with preopera-tive capillary flow under 12 mv failed to close their wounds even with a successful surgery, so thosesame patients with postsurgical capillary flow over 40 mv presented in a 100% successful closure ofthe ischemic wound.Conclusions: The study of LASER Doppler capillary flow has a predictive value in the closure of is-chemic wounds in diabetic patients, comparing the value capillary flow in the preoperatory period tothe postoperatory.

Key words: Critical ischemia, LASER Doppler velocimetry, rescue of the limb.

Lesiones vascularesLas lesiones de vasos sanguíneos que irrigan las

piernas y pies (enfermedad vascular periférica) sonmás frecuentes en personas con diabetes, al compa-rarlas con quien no tiene la afección; sin embargo,podrían presentarse en pacientes sin diabetes, conneuropatía. Las úlceras se desarrollan en personascon varios factores de riesgo. Existen otras situacio-nes en los enfermos diabéticos como macroangiopa-tía, disfunción endotelial microvascular no oclusivae infección, que inicialmente predisponen y final-mente determinan la aparición y evolución de lasdiferentes alteraciones en el pie diabético.

Los pacientes que se incluyeron en el presenteestudio son exclusivamente los clasificados comoportadores de isquemia crítica. Este término descri-be pacientes con dolor isquémico de reposo o lesio-nes isquémicas que se prolonguen durante más dedos semanas, aun con manejo médico adecuado. Eldiagnóstico se corrobora con mediciones de presiónsistólica, siendo en tobillo < 70 mmHg y en el pri-mer ortejo de 50 mmHg.

La isquemia crónica críticaEste término corresponde a los estadios III y IV

de la clasificación de Leriche y Fontaine. Han exis-tido diversos intentos de añadir al criterio clínicoun criterio hemodinámico, con la finalidad de des-cribir la isquemia crítica. En este sentido, los Con-sensos de la Sociedad Europea y Norteamericanade Cirugía Vascular, establecen los siguientes crite-rios:

• Dolor en reposo persistente y recurrente, que haprecisado analgesia adecuada y regular en unintervalo superior a las dos semanas, con unapresión sistólica en los dedos igual o menor a 30mmHg.

Page 22: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

������������������ ������������ ����������������������������������������������������� ������������������������������ ���

• Úlcera o gangrena en el pie, mismos parámetrostensionales. También se considera isquemia crí-tica cuando la Tensión Transcutánea de Oxígeno(TTCPO2) es menor de 30 mmHg.

Si no se realiza una terapéutica farmacológica ode revascularización quirúrgica destinada a mejo-rar la perfusión tisular en el pie de un enfermodiabético con una lesión (cumpliendo los criteriosde isquemia crítica), el enfermo perderá la extre-midad. El patrón arteriográfico del paciente condiabetes mellitus es el involucro de arterias infra-geniculares. Las arterias más afectadas por la dia-betes son el segmento arterial infrapoplíteo y la ar-teria tibial posterior; la arteria pedia es la que conmás frecuencia se encuentra permeable en el diabéti-co. Los pacientes diabéticos, especialmente con isque-mia crítica, presentan niveles elevados de fibrinógenoen plasma, lo que incrementa su viscosidad. Las alte-raciones en la microcirculación del paciente diabé-tico como la disfunción endotelial –se encuentradisminuida la deformidad eritrocitaria y leucocita-ria–, influyen también en la hiperviscosidad. Lamala distribución sanguínea por baja resistencia através de fístulas arteriovenosas de los capilares,reduce la resistencia periférica.

Evaluación de la microcirculación en el piediabético

Las mediciones de oxígeno transcutáneo y la ve-locimetría de flujo por LÁSER Doppler permitenvalorar la perfusión de oxígeno y el movimientosanguíneo en los vasos superficiales, incluyendo ca-pilares, vasos más profundos, anastomosis arterio-venular y los mecanismos que se encuentran rela-cionados con la termorregulación.

Bajo las condiciones de isquemia crítica, la deter-minación de presiones sistólicas no es sensible y es-pecífica para pronosticar la pérdida aguda de la ex-tremidad, ya que sólo 44% de los pacientes conpronóstico de pérdida de la extremidad determina-do por este medio, en realidad la ha perdido.

La isquemia crítica presenta un índice de ampu-tación de 25% anual. La decisión de amputación sebasa principalmente en las condiciones generalesdel paciente (dolor incoercible, infección intratable,pérdida de tejido extrema). La flujometría por LÁ-SER Doppler es un estudio no invasivo y simple,utilizado para medir la perfusión sanguínea; seutiliza una luz con longitud de onda de 780 nm através de una fibra óptica a un área de piel deaproximadamente 1 a 1.5 mm y es reflejada por ob-jetos móviles, principalmente eritrocitos. Los pará-metros de medición van en relación a la velocidad,número y dirección, expresándose en voltios.

Los criterios de cierre exitoso de heridas inclu-yen la TcpO2 > 10 mmHg, la combinación de LDSBFV > 40 mV y LD PWA > 4mV, además de la pre-sión sistólica en tobillo > 30 mmHg.

Se concluyó que el valor del flujo sanguíneo enpiel por TcpO2 y LD es significativo (p > 0.05) –me-jor que la medición de presión en tobillo por Do-ppler– como predictor de curación de heridas en pa-cientes diabéticos y no diabéticos.

TratamientoLos mecanismos patogénicos de estos pacientes

son la neuropatía, infección, disfunción microvascu-lar e isquemia, los cuales, actuando en forma con-junta, contribuyen a la secuencia de necrosis tisu-lar, ulceración y gangrena.

La neuropatía se encuentra entre 50-60% de lospacientes diabéticos y hasta en 80% de los pacien-tes con lesiones en los pies, autonómicas y motosen-soriales.

Los signos clásicos de infección, en forma secun-daria a la neuropatía, como fiebre, escalofríos y leu-cocitosis, pueden estar ausentes hasta en dos terciosde los pacientes con diabetes y lesión extensa del pie,siendo la hiperglicemia el único factor localizable.

La mayoría de infecciones son polimicrobianas ylos patógenos más frecuentes son Estafilococo, Es-treptococo y Enterococo, anaerobios y gram (-).

La osteomielitis es común en la ulceración del piediabético, presente hasta en 70% de las lesiones,con sospecha de presentarla en los casos en los queel hueso es palpable en la lesión.

Principios de reconstrucción arterial enpacientes con pie diabético

Se debe intentar realizar la reperfusión distal dela extremidad tomando la vía más adecuada depen-diendo de los vasos de salida con los que se cuente;sin embargo, si no existe ningún vaso que permitael flujo distal en forma continua y en forma particu-lar en los casos en que hay una pérdida importantede tejido, la derivación a la arteria pedia tiene unaindicación directa.

Los reportes de salvamento de extremidad coneste tipo de derivación distal son de 87% con per-meabilidades primarias y secundarias de 68% y82% respectivamente, con seguimiento a 5 años.

MATERIAL Y MÉTODOS

Este tipo de investigación se realizó en forma abier-ta y prospectiva, con metodología experimental ycon corte transversal en el estudio, con compara-ción entre las variables antes y después de la ciru-gía en cada uno de los pacientes.

Page 23: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

��� ��������������� ������������ ����������������������������������������������������� ����������������������������� ���

No se calculó el tamaño de la muestra debido aque el muestreo no fue probabilístico y únicamentese incluyeron los pacientes que ingresaron al Servi-cio de Cirugía Vascular, en los que se estableció eldiagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, con isque-mia crítica de la extremidad, según los criterios delTASC II, asociado a una lesión isquémica, en el pe-riodo comprendido de noviembre 2007 a julio 2008.En total fueron 22 pacientes.

Criterios de inclusión:

• Pacientes diabéticos con lesiones vasculares po-tencialmente reconstruibles.

• Isquemia Crónica Crítica caracterizada por: Do-lor de reposo persistente durante al menos dossemanas habiendo sido ya tratado con analgési-co; ulceración o gangrena del pie o dedos.

• Presión sistólica del pie por Doppler de 50mmHg o menos, o índice tobillo brazo de 0.5 omenos.

• Pacientes diabéticos sin compresibilidad o au-sencia de pulsos palpables.

Criterios de exclusión:

• Enfermedades vasculares autoinmunes diferen-tes a las de origen aterosclerótico.

• Ulceraciones en el pie más profundas que la fas-cia o con diámetro mayor a 10 cm.

• Infección intratable o con ulceración o gangrenaque requiera amputación primaria.

• Isquemia crítica bilateral.• Enfermedad neoplásica o concomitante u otra

enfermedad que condicione un periodo de sobre-vida menor a un año.

• Condiciones específicas de pacientes que contra-indiquen la cirugía de salvamento de la extremi-dad.

Criterios de eliminación:

• Pacientes que presenten una complicaciónaguda de la cirugía inicial y que requieran una nue-va cirugía, con lo que la expectativa de salvamentodisminuye en forma considerable.

MetodologíaSe realizó un estudio de velocimetría LÁSER Do-

ppler, pre y posquirúrgico a los pacientes diabéticosque presentaron isquemia crónica categorizadacomo crítica según el consenso transatlántico del2007 y que eran candidatos para revascularizacióncomo cirugía de salvamento de la extremidad, de-terminando los parámetros base de microcircula-

ción de las zonas adyacentes al sitio de la lesión y,posterior a la cirugía de derivación, se realizó nue-vamente un estudio de LÁSER Doppler para de-terminar la redistribución y mejoría del flujo de laextremidad por las características de microcircula-ción en los lechos distales.

Los estudios se realizaron con el sistema Peri-Flux System 5000 de LÁSER Doppler, con medicio-nes de velocimetría de flujo capilar a su ingreso yposterior a dos días de la cirugía, valorando la evo-lución según los esquemas actuales para manejo deheridas, ya protocolizados, y valorando la evoluciónde las mismas con el fin de determinar qué paráme-tros se relacionaron con el cierre de las mismas ycuáles se relacionaron con el fracaso del manejo dela herida o incluso condicionaron la posterior ampu-tación de la extremidad.

RESULTADOS

Se realizó un estudio estadístico variado utilizandoestadística descriptiva y comparativa, en relación ala paridad con la que se contaba según las variablesobtenidas. Tres tipos de estudio estadístico compa-rativo: Riesgo Relativo, T de Student y Pearson.

Riesgo Relativo (Razón de Riesgo): En este estudiose compararon dos parámetros como factores para elcierre de una úlcera isquémica. Parámetros que fue-ron determinados a través de la medición de unidadesde perfusión por ultrasonografía LÁSER Doppler enpacientes diabéticos con úlceras isquémicas, en el pe-riodo pre y posquirúrgico de derivaciones de miem-bros pélvicos. El resultado alcanza la unidad, lo quesignifica que aquellos pacientes con una flujometríaLÁSER Doppler menor de 12 mv en el periodo prequi-rúrgico, sí tienen riesgo para mal pronóstico en rela-ción al cierre de la lesión independientemente de quéprocedimiento se realice.

Se realizó de igual forma otra comparación en re-lación a los pacientes que en el periodo posquirúrgi-co no alcanzaban una flujometría LÁSER Dopplerde por lo menos 40 mv. En esta relación de riesgo, elresultado alcanza la unidad, lo que significa queaquellos pacientes con una flujometría LÁSER Do-ppler menor de 40 mv en el periodo posquirúrgico,sí tienen riesgo para mal pronóstico en relación alcierre de la lesión, independientemente de qué tipode procedimiento se les realice (Figuras 1-4).

DISCUSIÓN

Si bien la distribución de la isquemia crítica especí-ficamente en el paciente con aterosclerosis y enfer-medad arterial periférica corresponde solamente a1-3% de esta población, se sabe que la presencia de

Page 24: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

������������������ ������������ ����������������������������������������������������� ������������������������������ ���

diabetes mellitus asociada a esta enfermedad haocasionado la pérdida de más extremidades que lasdos Guerras Mundiales juntas. La historia naturalde los pacientes con este tipo de enfermedad a unaño implica una mortalidad de 35%, riesgo de pér-dida de la extremidad de 30% y una sobrevida consalvamento de las extremidades de 45%.1

Los reportes en pacientes con isquemia crítica,en relación a los parámetros de éxito posterior a larevascularización infrainguinal, indican entre 70-90% de permeabilidad primaria, con salvamento dela extremidad de 1 a 3 años,1 lo que se corrobora ennuestra muestra con un porcentaje de salvamentode extremidad de 81%.

Cameron M. Akbari y Frank W. LoGerfo2 identi-ficaron factores asociados con el fracaso del cierrede la herida a pesar de una revascularización ade-cuada, reportando como factores de mal pronósticopara el cierre de la herida, los niveles preoperato-rios de albúmina < 2 mg/dL, el tiempo de sintoma-tología previa a tratamiento quirúrgico máximo dedos semanas y la extensión de la lesión isquémicadel pie mayor de 2 cm2 (con peor pronóstico las loca-lizadas en el dorso del pie con extensión a la cabezade los metatarsianos). En este estudio se logró unpromedio de cierre total de heridas de 6 y 12 mesesde 42% y 75% respectivamente con un promedio decierre de 173 días, con un total de 334 pacientesmanejados por isquemia crítica. Se concluyó que apesar de lograr la permeabilidad primaria requeri-da y los porcentajes de salvamento de la extremi-dad, 25% de los pacientes no lograrán el cierre de laúlcera a un año de seguimiento, 19% habrá perdidola función ambulatoria y 5% habrá perdido la capa-cidad para realizar las funciones para una vida in-dependiente. Sin embargo, no involucraron específi-camente a pacientes diabéticos por lo que estosresultados no se pueden correlacionar con la mues-tra utilizada en el presente estudio, donde se buscóidentificar una causa hemodinámica que condicio-nara el fracaso en la cicatrización de la herida, asícomo comprobar cuál es el estado hemodinámico delpie en el periodo posquirúrgico comparado con suestado previo. Se decidió investigar el estado hemo-dinámico del pie postoperado en términos de estu-dios de microcirculación.

Figura 1. Representación gráfica de la modificación en re-lación a la perfusión en el periodo prequirúrgico sin estímu-lo térmico para hiperemia reactiva y con estímulo de 44 ºC.

Comparación de flujometría LÁSER Doppler prequirúrgica

Uni

dade

s de

perf

usió

n LÁ

SE

R

60

50

40

30

20

10

01 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21PacientesFlujometría prequirúrgica

Flujometría prequirúrgica con estímulo térmico

Figura 2. Secuencia que compara la mejoría en relación ala capacidad de la microvasculatura de responder mejoran-do la perfusión del tejido en el pie isquémico con el estímu-lo de hiperemia reactiva en el momento pre y posquirúrgico.

Secuencia de flujometría por LÁSER Doppler

Uni

dade

s de

perf

usió

n LÁ

SE

R

120

100

80

60

40

20

01 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21Total de pacientes

Flujometría inicial con estímulo térmicoFlujometría prequirúrgica

Flujometría con estímulo posquirúrgico

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

�����������������

�����������������

�����������������

�����������������

�����������������

�����������������

�����������������

�����������������

�����������������

�����������������

�����������������

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

Figura 3. Distribución del sitio de lesión isquémica en el pie.

Distribución del sitio de lesión

Tercio distaldel pie(19%)

Dorsodel pie(10%)

4to, 5todedo(19%)

2do, 3erdedo(23%)

1er dedo(19%)

Talón(10%)

Page 25: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

�� ��������������� ������������ ����������������������������������������������������� ����������������������������� ���

Los estudios que se han realizado para valorar elestado hemodinámico del pie en este tipo de pacien-tes involucran tanto la flujometría por LÁSER Do-ppler, como las mediciones sistólicas de presión y lamedición de O2 transcutáneo; sin embargo, no se hacomparado la modificación de la hemodinamia delpie en el paciente diabético en un periodo pre yposquirúrgico. En el estudio reportado por Karan-filian, Lynch y Zirul3 se valoró la microcirculaciónen pacientes diabéticos y no diabéticos con úlcerasisquémicas, logrando establecer parámetros debuen pronóstico para el cierre de estas lesiones enlos pacientes diabéticos. Estos parámetros inclu-yen, la TcpO2 > 10 mmHg, la combinación de LDSBFV > 40 mV y LD PWA > 4 mV, además de lapresión sistólica en tobillo > 70 mmHg. Estos pará-metros se utilizaron en este estudio para determi-nar una meta mínima para el cierre de las heridasisquémicas posterior a una cirugía de reconstruc-ción arterial y se identificaron dos parámetros deimportancia, que estadísticamente por medio de unestudio de riesgo relativo, resultaron ser significati-vos como factor predictivo en el cierre o el fracasoen el cierre de esa lesión y por consiguiente en elsalvamento de la extremidad. Se reportó que un pa-ciente a quien se le realiza una medición de flujo-metría LÁSER Doppler basal en la región del an-giosoma afectado y no presenta una lectura de másde 12 unidades de perfusión (expresada en milivol-ts), no logrará cerrar una herida a pesar de que sele realice una cirugía de revascularización, inde-pendientemente de la técnica que se utilice. Estopuede obedecer a varias causas: la disfunción mi-

crovascular a nivel del pie y el robo ocasionado porlos cortocircuitos arteriovenosos formados en loscompartimientos profundos del pie como respuestaa la disminución crónica del flujo de entrada y la le-sión neuropática que altera todos los mecanismosde regulación a nivel endotelial en la microvascula-tura por los periodos prolongados de hipergluce-mia,4 aun sin que exista un proceso obstructivo aeste nivel.

Otro parámetro que se identificó y se corroboróestadísticamente con un análisis de riesgo relativoes la buena probabilidad de cierre de estas lesionescuando en el periodo postoperatorio se logra unalectura de flujometría LÁSER Doppler en el territo-rio del angiosoma afectado de 40 mv o más. Esto serelaciona con los parámetros de base que utiliza-mos y que ya se han citado en este apartado.

En relación a la modificación de la flujometríacapilar al involucrar un estímulo térmico para lo-grar una hiperemia reactiva, se conoce que la afec-ción neuropática que afecta la microcirculación enel pie del diabético tiene dos teorías, una es la aso-ciada a los estados crónicos de hiperglucemia y otraes la asociada al compromiso isquémico de la vasanervorum que condiciona la alteración en la trans-misión del estímulo neuronal, por lo que los pacien-tes tendrían una respuesta de hiperemia reactivaalterada, en tanto que la neuropatía fuera mayor.4

Por esto, se realizó un análisis relacionando el por-centaje de cambio de la lectura basal, con la lecturaposterior a efectuar un estímulo térmico de hasta44 ºC; sin embargo, no se encontró una relación es-tadísticamente significativa, por lo que se puedepensar que los mecanismos asociados a mejorar enforma considerable la capacidad de una respuestade hiperemia reactiva importante en el periodoposquirúrgico se deben al aumento del flujo de entra-da que condicione un aumento de presión capilar y laruptura de los esfínteres precapilares, aumentando elvolumen de flujo y de sangre en el pie durante un pe-riodo mayor. Esto también se puede corroborar clíni-camente con el edema secundario persistente que pre-sentan estos pacientes al ser revascularizados.

Es importante mencionar que la localización delsensor en todos nuestros pacientes se relacionó conla región del angiosoma afectado, la cual en su ma-yoría fue el dorso del pie, y el pronóstico de riesgorelativo de los parámetros de flujometría Doppleres independiente del tipo de técnica quirúrgica quese utilice. Las dos técnicas quirúrgicas que se utili-zaron en este estudio fueron aleatorizadas y si-guiendo las indicaciones estrictas para cada proce-dimiento, independientemente de los parámetrosde flujometría que se obtuvieran en el periodo pre-quirúrgico.

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

Figura 4. Tipos de procedimientos utilizados para realizarrevascularización.

Tipo de procedimientos de revascularización

PTA femTib ant(19%)

Der pop-tibant

(19%)

PTA fem(19%)

Der fempop

(43%)

Page 26: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

������������������ ������������ ����������������������������������������������������� ������������������������������ ���

Finalmente, con el fin de establecer este tipo depruebas de microcirculación como un estándar de oropara el pronóstico temprano de salvamento de extre-midad en pacientes con isquemia crítica y lesionesisquémicas, se requiere una muestra más amplia yun grupo control que permita realizar una correla-ción que resulte estadísticamente significativa.

CONCLUSIONES

El estudio de flujometría capilar por LÁSER Dopplertiene un valor predictivo en el cierre de heridas is-quémicas en pacientes diabéticos, tanto al realizarloen el periodo prequirúrgico como al realizarlo encomparación con el resultado posquirúrgico.

El grado de neuropatía diabética que altera lafunción endotelial microvascular no demostró eneste estudio impacto alguno relacionado al cierre deuna lesión isquémica o a la pérdida de la extremi-dad en pacientes diabéticos con isquemia crítica.

REFERENCIAS

1. Shultz G, Mozingo D, Romanelli M, et al. Wound Healingand TIME: new concepts and scientific applications. WoundRepair and Regeneration 2005; 13(4): S1-S11.

2. Akbari MC, LoGerfo WF. Diabetes y enfermedad vascularperiférica. J Vasc Surg 1999; 30(2).

3. Karanfilian GR, Lynch GT, Zirul TV. El valor de LÁSERDoppler y determinación transcutánea de oxígeno comopredictores de curación de úlceras isquémicas de miembropélvico y amputaciones en pacientes diabéticos y no diabé-ticos. J Vasc Surg 1986.

4. Akbari MC, LoGerfo WF. Diabetes y enfermedad vascularperiférica (guest review). J Vasc Surg 1999; 30(2).

5. Rutherford R. Vascular Surgery. 6a Ed. Elsevier; 2005.6. Frykberg RG. An evidence-based approach to diabetic foot

infections. Am J Surg 2003; 186/5A(28): 44S-54S.7. Wieman TJ. Principles of management: the diabetic foot.

Am J Surg 2005; 190: 295-9.8. Blanes JI, Lluch I, Morillas C, Nogueira JM, Hernández A.

Tratado del pie diabético. Cap. III. Ed Mosby; 2000.9. Arana V, Méndez J. Fisiopatología de las complicaciones

vasculares del pie diabético. Gac Med Mex 2003; 139(3).10. Marinel J, Blanes JL, Escudero JR. Tratado de pie diabéti-

co. 2a Ed. Madrid: Editorial Gpo Esteve; 2003.11. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society

Consensus for the Management of Peripheral Arterial Di-sease (TASC II). J Vasc Surg 2007; 45(1).

12. Roeckl W, Bennett M, Kranke P. Systematic review of hy-perbaric oxygen in the management of chronic wounds. BrJ Surg 2005; 92: 24-32.

13. Brem H, Sheehan P, Andrew L, et al. Protocol for treat-ment of diabetic foot ulcers. Am J Surg 2004; 187(Suppl.):1S-10S.

14. Lipsky B, Berendt A, Deery G, et al. Diagnosis andTreatment of Diabetic Foot Infections IDSA GUIDELI-NES (Infectious Diseases Society of America). Universityof Wa-shington. School of Medicine. Veterans AffairsMedical Center, Pennsylvania. Harvard Medical School,University of Texas, Galveston, Texas. New JerseySchool of Medicine. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:885-910.

15. Pedrosa HC, Leme LAP, Novaes C, et al. The diabeticfoot in South America: Progress with the Brazilian. Savethe Diabetic Foot project. Int Diabetes Monitor 2004; 16:17-24.

16. Brand P, Yancey P. Pain: The Gift Nobody Wants. Harper-Collins. Zondervan; 1993.

17. Boulton AJM. The diabetic foot – from art to science. Diabe-tologia 2004; 47: 1343-53.

18. Wahlberg E, Jorneskog G. Patients with Diabetes and Cri-tical limb Ischemia Have a High Peripheral Vascular Re-sistance. Ann Vasc Surg 1997; 11: 224-9.

19. Rosenblatt MS, Quist WC, Sidaway AN, et al. Result ofvein graft reconstruction of the lower extremity in diabeticand nondiabetic patients. Surg Gynecol Obstet 1990; 171:331-5.

20. Earnshaw JJ, et al. The evidence for Vascular Surgery. 2ndEd. TFM; 2007, p. 91-100.

21. Hurley JJ, Auer AI, Hersey FB, et al. Distal arterial re-construction: Patency and limb salvage in diabetes. J VascSurg 1987; 5: 7807-96.

22. Dormandy JA, Rutherford RB. Management of PeripheralArterial Disease. TASC Working Group. J Vasc Surg 2000;31: S1-S296.

23. Ganda OP, Arkin CF. Hyperfibrinogenemia: An importantrisk factor for vascular complications in diabetes. DiabetesCare 1992; 15: 1245-50.

24. Ubbink TD, Spincemaille G, et al. Predicción de amputa-ción inminente en pacientes con isquemia no reconstruibleen términos de investigaciones de microcirculación. J VascSurg; 30(1).

25. De Graff CJ, Ubbink TD. La utilidad del LÁSER Doppleren la medición de presiones de los dedos del pie. J VascSurg 2000; 23(6).

26. Castronuovo JJ Jr, Adera MT, Smiell MJ, Price MR, Mo-orristown NJ. Medición de perfusión transcutánea es valo-rable en el diagnóstico de la isquemia crítica. J Vasc Surg1997; 26: 629-37.

27. Graziani L, Silvestro A, et al. Involucro vascular en pacien-tes diabéticos con úlceras isquémicas: una nueva clasifica-ción morfológica en relación a la severidad de la enferme-dad. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33: 453-60.

28. Sottiari V, White VJ. Revascularización extensa o amputaciónprimaria: qué pacientes con isquemia crítica no deben ser re-vascularizados. Seminars in Vascular Surgery; 2007-02-09.

Correspondencia:Dr. Alfonso Espinosa ArredondoCentro Médico Nacional“20 de Noviembre”, ISSSTEAv. Félix Cuevas 140Col. Del ValleC.P. 03100, México, D.F.

Page 27: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

��� ������������� ���������������������� ������������������������ �������������������������������������������� � �� ���������������� �

�����������������������

���������������������

��������������������

Estenosis de arteria ilíaca más enfermedad femoropoplíteade pierna izquierda. Tratamiento mixto: angioplastia conStent e injerto con vena safena en pierna izquierda

Dr. Miguel Ángel Sierra Juárez,* Dra. Berenice González Mendoza**

* Médico Jefe de Servicio de Angiología y Cirugía Vascular en el Centro Médico ISSEMYM, Metepec, Estado de México.** Médico de Angiología y Cirugía Vascular en el Centro Médico ISSEMYM, Metepec, Estado de México.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad oclusiva periférica se presenta conun espectro clínico variado: la enfermedad asinto-mática, la claudicación o la isquemia crónica. Lamayoría de los pacientes son asintomáticos o tienenuna claudicación leve.1 Alrededor de uno de cadacuatro se queja de incremento de los síntomas, la

RESUMEN

Los abordajes endovasculares desempeñan una función integral en el tratamiento de la enfermedadoclusiva ateroesclerótica infrarrenal crónica. Es más probable que la angioplastia periférica sea útilsi la lesión es una estenosis relativamente corta que afecta una arteria grande proximal situadajunto a un segmento arterial que tiene un buen lecho distal. La angioplastia con balón es segura,eficaz y duradera para el tratamiento de algunos pacientes con estenosis en la arteria ilíaca. La fre-cuencia de éxito de la ATP en ilíaca externa fue de 95% a un año y a cuatro años de 48%. Reporta-mos el caso de un paciente de 59 años con estenosis de ilíaca externa y enfermedad femoropoplíteade pierna izquierda, el cual se intervino con un procedimiento mixto (endovascular más abierto):angioplastia con Stent para ilíaca externa y derivación femoropoplítea con injerto de vena safena.

Palabras clave: Terapia endovascular, estenosis de ilíaca, enfermedad femoropoplítea.

ABSTRACT

The endovascular approaches play an integral role in the treatment of chronic infrarenal occlusiveatherosclerotic disease. It is more likely to peripheral angioplasty is useful if the injury is a relativelyshort stenosis affects an artery located next to a large proximal arterial segment that has a good dis-tal bed. The balloon angioplasty is safe and effective and lasting for treating some patients with ste-nosis in the iliac arteria. The frequency of success of the ATP in external iliac was 95% to one yearand four years of 48%. We report the case of a patient of 59 years with stenosis and external iliac fe-moropopliteal disease of left leg, which intervened with a combined procedure (endovascular moreopen): angioplasty with stent for external iliac and femoropopliteal derivation with graft saphenousvein.

Key words: Endovascular therapy, stenosis of iliac, femoropopliteal disease.

revascularización es necesaria en menos de 20% delos pacientes.

La evolución es desfavorable en pacientes conbajo índice tobillo brazo, con diabetes o que conti-núan fumando.

La Conferencia TASC (TransAtlantic Inter-So-ciety Consensus) definió la isquemia crónicacomo la presencia de dolor en la extremidad en re-

Page 28: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

���������������� ���������������������� ������������������������ ������������������������������������������������� ���

poso persistente y recidivante que requiere analgé-sicos opiáceos durante al menos dos semanas, úlce-ras o gangrena en pies o dedos y una presión arte-rial sistólica en tobillos menor de 50 mmHg opresión de dedos de pie de 30 mmHg.2,3

La morbilidad de los pacientes con claudicaciónes de 50% a los cinco años y de los pacientes con is-quemia crónica de 70%. Esta elevada mortalidad seasocia más a alguna cardiopatía, que generalmentelos médicos no detectan.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 59 años de edad con antece-dente de tabaquismo positivo de 20 años a razón deuna cajetilla al día, hipertensión arterial de cincoaños en tratamiento metoprolol de 50 mg vía oralcada 12 h. Acude a la consulta del Servicio de An-giología por la presencia de dolor en pierna izquier-da en reposo, el cual aumenta al elevar la extremi-dad y disminuye al estar sentado, disminución de latemperatura y dolor a la marcha a menos a 150 me-tros que mejora al detenerse.

Exploración físicaExtremidades inferiores con palidez de pierna iz-

quierda, ausencia de pulsos de femoral, poplíteo,pedío y tibial posterior de pierna izquierda (Figura 1),pierna derecha integridad arterial, pulsos 3/3.

Disminución de la temperatura de pierna iz-quierda con cambios secundarios a insuficiencia ar-terial crónica (ausencia de vello, engrosamiento deuñas, hipotrofia muscular, etc.). Se realiza índicetobillo brazo con presión de pierna izquierda 0.4,derecha de 0.9.

Se solicita ultrasonido Doppler dúplex color depierna izquierda donde se aprecia lesión estenóticade ilíaca externa izquierda más enfermedad de te-rritorio de la femoral común izquierda.

PROCEDIMIENTO

El paciente se programa en sala de hemodinamiapara control arteriográfico con punción con aguja denúmero 18 en femoral derecha con paso de guía eintroductor 6 Fr., catéter diagnóstico a nivel de aor-ta infrarrenal y arteriografía diagnóstica, se apre-cia lesión estenótica de arteria ilíaca externa iz-quierda de 95% con una longitud de 2 cm (Figura2) y de arteria femoral superficial izquierda conmúltiples lesiones en todos sus trayectos con femo-ral común sana, así como vasos tibiales. Se decideen el mismo procedimiento avanzar guía a través

Figura 3. Angioplastia de la arteria ilíaca externa izquierda.

Figura 1. Pierna izquierda a su ingreso al Servicio de An-giología con presencia de dolor en reposo.

Figura 2. Estenosis de arteria ilíaca externa izquierda.

Page 29: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

��� ������������� ���������������������� ������������������������ ������������������������������������������������� ���

de la lesión de ilíaca externa izquierda y realizar an-gioplastia con balón de 7 x 50 mm (Figura 3), más laaplicación de Stent autoexpandible de nitinol de 7 x60 mm (Figuras 4 y 5). En el control fluoroscópico seaprecia adecuado flujo con estenosis residual de 10%(Figura 6). El paciente pasa a piso y se programapara cirugía abierta por lo extenso de las lesiones anivel de la arteria femoral superficial izquierda, colo-cación de injerto con vena safena inversa femoropo-plíteo. Posterior a la cirugía el paciente recuperapulsos distales, retorno venoso inmediato e índice to-billo brazo de pierna izquierda de 0.8 (Figura 7). Alos cinco días se programa el alta del hospital pormejoría. Es valorado a los dos años y ocho meses, elpaciente presenta ausencia de dolor en pierna, niegaclaudicación y presenta pulsos distales.

DISCUSIÓN

Los especialistas vasculares están entusiasmadoscon la idea de un tratamiento eficaz y de baja mor-bilidad para la enfermedad vascular. El grupo detrabajo de la TASC ideó un sistema de clasificaciónalternativo, pero se limita a la enfermedad ilíaca yfemoropoplítea. El tratamiento endovascular se re-comienda para las lesiones TASC A y la cirugíaabierta para las lesiones TASC D. La ATP de ilíacafue integral al desarrollo de la cirugía endovascu-lar.4 La ATP revolucionó el tratamiento de la en-fermedad oclusiva aortoilíaca y dio relevancia altratamiento endovascular en la era previa a la en-doprótesis.

Figura 7. Resultados en la extremidad posterior a endopró-tesis e injerto de vena safena.

Figura 6. Control arteriográfico final posterior a angioplastiay colocación de Stent.

Figura 4. Liberación de Stent autoexpandible a nivel de ar-teria ilíaca externa.

Figura 5. Liberación total de Stent autoexpandible de ilíacaexterna izquierda.

Page 30: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

���������������� ���������������������� ������������������������ ������������������������������������������������� ���

Entre las variables que influyen significativa-mente en los resultados en una serie extensa deuna sola institución estaban:

1. La indicación de la revascularización (claudica-ción o salvamentos de extremidad).

2. El lugar de la ATP (arteria ilíaca común frente aexterna).

3. El estado de lecho distal.

La ATP A ya no se practica como única interven-ción desde la incorporación de la endoprótesis aluso habitual de la práctica vascular. La endopróte-sis ha influido en el tratamiento endovascular devarias formas:5

• La endoprótesis constituye el tratamientopara la disección y la estenosis residual, loque reduce la posibilidad de fracaso.

• La endoprótesis ha expandido la variedad delesiones que pueden tratarse. Pueden obte-nerse mejores resultados con endoprótesis enlesiones más largas y complejas.

• La permeabilidad a largo plazo podría aumen-tarse aunque no hay pruebas concluyentes.

La endoprótesis desempeña un papel importanteen la arteria ilíaca, pero todavía hay que refinar susindicaciones. Algunos cirujanos han recomendadoel despliegue primario de la endoprótesis de formasistémica en el momento de la ATP ilíaca, pero nose han demostrado la eficacia global de este aborda-je.6 Otros han desplegado la endoprótesis de formaselectiva, en indicaciones específicas como la disec-ción o la estenosis residual tras la ATP, la oclusióny la estenosis recidivantes. Los informes de la per-meabilidad a los tres años de la endoprótesis deilíaca van de 74 a 86% en la colocación selectiva yde 69 a 92% en la colocación primaria. Se ha de-mostrado mejor permeabilidad en la arteria ilíaca co-mún que la arteria ilíaca externa (76% frente a 56% alos cinco años). La colocación selectiva de endoprótesistras una ATP inadecuada en una estenosis de la arte-ria ilíaca está justificada. Este abordaje es mejor que

la ATP sola y consigue los mismos resultados que conla colocación primaria de endoprótesis.7

Los factores predictivos de escasa duración de laendoprótesis de arteria ilíaca fueron el mal lechodistal, situación que en este caso nos llevó a resol-ver las lesiones del territorio femoral común, con unprocedimiento mixto endovascular más abierto através de un injerto de vena safena inversa, condi-ción que nos amplía los beneficios de la terapia en-dovascular en enfermedad arterial de varios terri-torios corrigiendo lesiones proximales de formaendovascular, evitando así las amplias incisiones ycirugía convencional para lesiones distales.8

REFERENCIAS

1. Damaraju S, Cuasay L, Le D, et al. Predictors of primarypatency failure in Wallstent self-expanding endovascularprotheses for iliofemoral occlusive disease. Tex Heart Inst J1997; 24: 173-8.

2. Dyet JF, Gaine PA, Nicholson AA, et al. Treatment of chroniciliac artery occlusions by means pf percutaneuos endovascularstent placement. J Vasc Interv Radiol 1997; 8: 349-53.

3. Vroegindeweij D, Vos LD , Tielbeek AV, et al. Balloon an-gioplasty combined with primary stenting versus balloonangioplasty alone in femoropopliteal obstructions: a compa-rative randomized study. Cardiovasc Intervent Radiol1997; 20: 420-5.

4. Sullivan TM, Childs MB, Bacharach JM, et al. Percuta-neous transluminal angioplasty and primary stening of theiliac arteries in patients. J Vasc Surg 1997; 25: 829-39.

5. Treiman GS, Schneider PA, Lawrence PT, et al. Does stentplacement improve the results of ineffective or complicatediliac artery angioplasty? J Vasc Surg 1998; 28: 104-12.

6. Schneider PA. Endovascular Skills. St. Louis: Quality Me-dical Publishing; 1998.

7. Nydahl S, Hartshorne T, Bell PR, et al. Subintimal angio-plasty of infrapopliteal occlusions in critically ischemiclimb. Eur J Vasc Surg 1997; 22: 457-63.

8. Whyman MR, Fowkers FG, Kerracher EM, et al. Is inter-mittent claudication improved by percutaneous translumi-nal angioplasty? A randomized controlled trial. J Vasc Surg1997; 26: 551-7.

Correspondencia:Dr. Miguel Ángel Sierra Juárez1ª. Cerrada de Cuitláhuac, Mz. 1, Lote 111 A,Barrio de la Asunción, Deleg. Tláhuac,C.P. 13000, México, D.F.Tel.: 5842-7018Cel.: (04555) 1506-5239

Page 31: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

��� ���������� �� �� ����� �� ����� �� ��������� ������� �� ����������� ���� ��� � ������ ����� ��� ��������� ����� � ��

��������������� ��� ����

����������������������

����������

����������������������������� ����������������������� ����� ��� ���������������������������������������������� ����������������� ���� ������������������� ������������������������������������������������������� �� ���� ����� �� �������� ����� ���� ������� � ������� �������� ��������������� ��!���"#

��������� � ���� ������ ��������� ���������� ����������� ���� �� ��������� ������������� �� ����������������� ��� ��� ������ �!� ��� ���� ���"��� ���� �������������#� $�� ������ ��� ��� �������� ����%� ��� �������&��'�� ��&�� ��� ����&�� ��������� ���������� �� ��� ���"�� �����������"�� ��� ��������� ��� ��� ����� ������� ��� ������� ������� ��� ��� ���� ��������� ��� ��� ����� �������%� ��� ������������ ��� ������ ��� ����������� ����������� �� �������#��� ��������� ��� ������ �'����� ��� ��� ������� ������������ ����� ������� ��� ��������� ����� ��� ��������������� ��� ��������� �������������#� ���� �'����� ����������� ������������ �� ���"�� ���� �� ����� ������������� ���� ��������� �� ���� �(����#� ���� ��������������� ��� ��������� ���� �'�� ���"����� �� ����������%��������� ���� ������������ ���� �'�� ������ �� �'�������#� )� ������ ��� ���� ��&��"��� ��� ��� ��������� ��������������� �� ���� �(������ ��� �����������%� ��� ������������(�� ��� ��� ���"�� ������� ��� �������� *�� ����� �������� �� +�!� ��� ���� ����#� ��� ����������,����� ��� ������������ ��� ��������� ��� ����������� �������� ������������*�� ������� ��� ��� ����� �������� ��� ��� ������ ��� ������� �������������� ������� ����(�� ��� ��� ����������� ��� ��� ������������ �� ��������� ��� -�������#� ��� ����������� ���� ������ ��� ����������� $������� �.����� ���������� ����&�� ������������� �� �� ��&�� ����������� �������� �#/� ���� ��� �������� �������� ��� ����������� ��� �����������%� ��� �.����� ��� ������ �� ��� ���������� ��� �������� ������ ��������� ��� -�������#� ���� ��������� �������� ��������� �� ������ �������%� ���� ����������� ��������� ��� ����������� ���

0 1�� ����� ����� 2��'������������ �� 3���4#0 1�� ����� ����� ������� 2��'������ ������ 3� ��4#0 5.�������� ������ ��*�6��#

�������� ����� �� �������

0 7�� �������� ������ ��� ����� �������� ��.�� �� ���� ������� ������������ ��� ��� �����#

8�� ���������������� ��!� ��� ���� ������������� ����������� ���� 19:� $$%� �������� ���������� ��� ����&�� ����������� ��� ��� '���� ���������� ��� ��� �������� ��������� 9;������� ��� ���� ����� �6��� ������������ �� ��� �������� ����������� ��� ��� ����� ������� �����%� ����������� ������ �!� ���� ����&�� ������� ���������� ���� ����#<�&����� � $���������� ��� ��������� ��� ����������,������ �������� �� ������ ��������� ���������� ��� ���������� ���������� �� ���������"�� ������ �������� ���� �����6��#5�������� �� �(����� � 8�� ��� =�������� >�������� ?��#� )������� ����,� 5�����@� ���� �999A8%� ��� ��������� ���� ������������� ��� ���� ��������� ���������� �� ���������"�� ������������� ������� ��� �6�� ���B%� �� ���� ����� ��� ���� �����,������������ $������� �.����� ������� �������������#� 9���������� �� ������ ��������� ���� ������ ��� ���������������%� ����������� �"���� �� ����� ����������� $������� �.������ ������� ��� ��������� ����������%� ����� ������� ������������� �� ������ �������� ��� ��� ����� �������%� ������� �������������� ������%� ��"� ���� ����������� ������� ������ ����������� �� ����� ������ �� *�� ������������ �����&�#>�������� � 9�� ��������� �� ������ ��� C��� ��������� ���������� ��� ���������"�� ������ �������� ������� ��� �6�� ������B#�3��23�!4��������%�D+�2D+!4��&����%�CE������������������ ��� ����� ��� 3��B�� �6��%� 3�� ��������� ������ BC�/��6��%� 3C� ��������� ������ /C�D�� �6��%� C � ��������� �����DC� �� �6��� �� ���� ��������� �������� ��� �� �6��#� F���������� ��� ������� *��.����%� ��� /3� ��������� ��� �����,������������� ��� �������������� ��� ����������� �#/!%� ��� ���������� ��� C�� ��������� ��� �����#� $������ ��� ���������������� ��� ����������� ���� ������ ����������� �� ������,����� C/� ������������� ����������#� 8�� ��� ������������ �"���%� BE� 2BE!4� ��������� ������������ ��� ����������� ������ ������ ���������%� D�� 2D�!4� ��������������%C+� 2C+!4������������������������������%�C/�2C/!4���������� ��������� �� ��� ���� 2�!4� ��������� ���� ��� ��������� ��.�����#� 8�� ��� �������� ���� ����������� $������� �.������� �������� ��� ������� ��� ������ ��������������� ������ C��� ��������%� ��������� �� ������ �������� ��� ���

����������������� �������������������������� ����������������������� �������������������������

����������������������� !"#�$%&�����'((�

Page 32: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

������������� �� �� ����� �� ����� �� ��������� ������� �� ����������� ���� ��� � ������ ����� ��� ��

������ ��� ��������� ��� ������ ��"����� ��� CC� ��������%� �������� ������������ ����&�� ������ ��� �#/@#� 8�� ������ ���������� ��� ������������� ������ ������������ ��� ���������� ��� ����&�� ������#���������� � ���� �'����� ���������� ������������ �� ����"�� ���� �� ����� ��������� ����� ���� ��������� �� �����(�����#� ���� ����������� ����� ��� ��������� ���� �'�� ���"������ �� ����������%� ��������� ���� ������������ ���� �'������� �� �'�� ������#� ��� ��������� ���� ��������� �������� ��� �������� ��������� 2C�!4%� ��� �������� �� ��� ����������� ��� ��� ���������#

����������� ������������������������������ ��� ������������������������������������ ������� �����)� ����������������*��+�� , ���������� ������ �������� �������� ���� ���� ��!��"����""��� #�� ���������$��������$���% ��&'�$������%����������� ����� ��������������� ����&�#�#������ ����� �$��� ������� '����� ������ �� ������� �(���)������ ��������� ��!���

��������� � ��� ������������� ������� �������� ��� ������ ������� ��� ��� ��� ���� ������������ �'�� ���������� ���� �����%� ��� ��� ������� ��� ����������������� �������%� ��� ��� ����������� �(������ ��� ��� �"�� ��� ������ ������� �������� ����� ������'�����#<�&������ � 8������ ��� ������� ���� ������������ *��.������ ��� ��� ������������ ��� ��� ������������� ������� �� ���������������� ��� ���� �"������ ��������������� ������������ �����#� F��� ��� *�� ������� ��� ��� ��&������� ����"������� �������� � ����������� ��������� ��� ��������� ��� ��"����� �������������� �������� �� ������������� ������%� ������������ ��� ������ ����� ��� ��� ������������� ������%� �������� �� ������������ �� ������ ���� ���������� ��� ��� ���*���.����� ���������� �� �� ���� ���� �����#5�������� �� �(����� � 9�� �����,�� �� ������� ����������������C�������,��������� ����C/���������������+#�8����'������� �� ������ ���� ��������� *�� ��� ����������� ��� ������������ ������������ �� ����������������� ��� �"����� ��������������� �������� 2;)-�4� �������� �� ������������� �������#� )� ���� ����� ��� ���� �����,�� ����������� �� ������������� ���� ����� ������� �� ����������������� ��� ������� ��� ���� �����,���� ����������������#� 9�� ��������������������� ���� ����� ��� ��(����� ������� �������� ��� ���������������� �� ���������� ��� ������������"��B� ���� ����(�� ���� ����%� ��"� ���� ���� ������ ������������� ��� �����#>�������� � 9�� ������� �� ������ ��� ��� ��������%� C�� �����������C���&����� ��� ��������C �DB��6��%� ���������������� ����������� �������� �� ������������� ������#� 9��������������� C3� ��������%� ��� ������������ ����� ���������#� 9�� ���� ����&�� �(���� �� �� �������� ��� �������������� ������� ������ �� �� ��������� ������� ������#� $����� ��������� *�� ��� �����������%� ������ �������������(����� ��������� �� ��&��"�� �"���� ������������� �� ���� �B���� ���������� �� ��� ���"�#� )� ���� ���� �����%� ���� ��������

������������ �� ����� ������� �� ����� ������������ ������� ��� ������������� ������� ������ C#� A���� ��� �����������������'����#���������� � ��� �������� ��� ��� ������������� ������%������� ��� ����������������� ��� ��� ;)-�� ��� �� ������������� ������� ��� ��� �����G� ���� �������%� ��� ���� ��������� ��������� ��� ����� �����'������� �� ����� ��� ������ ��� �� ������ ���������#� 8�� ��������� ������ ��� ��� ������������� ��� ������� ������������ ����� ��� ������� ��� ����"������ �%� ���� ����%� ��� ����� ���� �������#� ���� �(����*��.������ *�� ���� ��������� ���������� ��� �"����� �� ����,� *�� ���� �"������� ��� ������������� ������%� ������� �������� ��� ����� ��� ��� ������� ��� ����� ���� �������� ������� �� ���������#

����������������� �������������)���������������� ��������������������������&������ ��������������������� ���������(����

��� ��������������� �������� ��� �� �������� ��� �,� ��"�*�� ��� ������ ������ ��� ����� �� *�� ���� ��� ��������� ��� ���,%� ������ ������ ��� ����������� �� �����&�� ���� �������� ������������� *�� ��� ��������� ������ ��� ������ �����������%� ������,����� ������������� ��� �������� ��� ��� ���������� ���������#� ��� ,���� *�� �'�� ��������������������� ��������������� 2A)84%� ��� ��� ������ ������ ������� ���� �������G� ��� ��������� �'�� ������������� ���&����� �� ������� ������ ���� ��� �� ���� B�� �6��� ��� ����#� ������� �����"�� ��� ���� ����� ��� ����� �� ��� ������������ ��������� ������� �������G� ����� ���� A)8� ������ ����� ������ ���������� ���� ����%� �� ����� ��� ���� �� ��� ������������������ ��� �������� ��� ��� ����� ��"��� �� ���������� ���� ������������ ���������#� ���� ��� ��������� ��*����� �������� ���� A)8� �� ����� ����� '���%� ���� ���������������� *�� ��� �� ������� ��� ����������� �����������%� ���� A)8� ��� ��������� ������������ ��� ����� ��� ������������ ��������G� ���� �������%� ��������� ���� ��� ��� ����������� ���� ����� ���� ���� ���� ��� ������ �������%� ���*�� ��� ������� ��� �����"�� ��� ���� ����� ���� ���(���� ����� *�� ����� �'�� ��������� ����� ����������#� ��� �(������� ��� ���� �'����� ������ ��� ��� ������� � �������������#� 5���� ��� ��������� ��������� ���������� ������ ��������� ��� ����������� ������� 2������������� �������� ������4� �� ����� ��� �������� ��������� ���� ������������� A)8� �� ������ ���� �(����G� ������ ��� ��������� ��� �������������� ������� ���������%� ��'������ ���� ��� ��������������#� 9�� ��������� ���������� ���� �(���� �����*�� ���'� ���������� ��� ������������� ���������%� �������'������ ��� ����� �����%� ���������� ��� ����� ������ ���� �������� ������� �������� ����� ��� ���������� ���� �������%� ���� ����������'� ����������� ��� �������*�� ���� A)8� �� ������������ ����������������� �� ��������������#� =����� ������ ��� ��� ��������� ���� ���������������%� ��� �����"�� ��� ��������� ����'������ ��� �������������� ��� ������ �������%� �������'������ ���� A)8�������� �� ���� �(����� *�� ��� ��� ��"��%� *������� ����

Page 33: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

��� ���������� �� �� ����� �� ����� �� ��������� ������� �� ����������� ���� ��� � ������ ����� ��� ��

�������� �%� ���� ��� �����%� ��� ��� �����������%� ���� �����"��� ������� �� ���(��������� ��� ��������� ���� ����#8����� �������� A)8� ��"��� *�� ����� ���������������������� ��� �����,��� ����� �(���#� )����� ��� ����������������� ��&��������� ��� ��� ����� ������������ ��� $������� ��� ����� ������%� ��� ������������� ��� ���� ������ ��� ���� ������������ �� ���� �(����%���� A)8� �� ����������� �� ��� ������ �"������ ������� �������� �� ��������� ���(���� ��������#� ��������� ��� ���������� �7�7:17<#

���� ��������������������� ����� -������� ����� ����������������- �����������. ������� �� �����&������ ��������������������� ���������(����

��� �������� ��� ��� ������������� ��� ��� ����������� �������� �� �� ���������� �'�� �������%� ���� �'����%� ��� ������������� �� ������� ��� ��� ��������� ���� 8�����"�� $.�����G� ��� *�� ����� ���� ���"����� ��������� ��� ��� �"���� �������,��� ���'��������� ��� ��� ���������"�#� )����� ���������� ��������� ���'��������� ��� ��� ��������G� �������,����� ��� �� ��������� ������� ���� ���� ������� ����� �������� *�� ��������� �*������ *�� ���� ����������� ������� ��� ����������� ������� ��� ��������������� ��� �'�� ����������� ��� *�� ���� ��&�� ��������� ���������� ��� ������� ��� ��� �������"�� ������#� 8�� ��������*�� �����,�� ��� ��"���� ������� ��� ��� 95)�-%� ������ ��� ��������� �������%� �������� ��� �������� ����,�����%� ��� ����������� ��� /� �� � 5=,� ��� ��� 1����� 9������;������219;4G� ��� �������� ��� ����6�� ��� ���� ������ �� ��� ������������ ��� ���� �'������ ���� �����G� �� ����� ����������������� �������� ���� �������� �� ��� ����� ����� ������������� ������ ����������� ��� ������� �� ��� �� ��� �������� �������&�#� 8�� ������� *�� ��� �������� �������� ������������ ������� �������� ������� ������ ���� �.�������� ����������� ������������� ��� ���� �������G� ���� �������%� ��� ������� ������������ ������ ������ *�� ��� 19;� ������ ��� �#/� �� �������6�� ��� ����&�� ��� ����� �������#� 8�� ����������� ��� ������ ����� �������� ��� ��� ������� ������ �� ��������� ����%� ��� *�� ���������� ��� ������ � ������%� ������ ���������#� ��� ������� �� ����� ������ ����� ��,� ����� �������������� ������������ �'��������� ���� �� �������� �������&�� ��� ��� �����%� ���� ��� *�� ���� �������� ��������'���� ��� ������� ������ ��� ���������� �� ��#� )*"� ��������� ���.�*���� ��� ���� ������������ *�� ������ ���� ��� ������� ������ �'����� ��� ��� ������%� $���� �� =����#� 8�� ������ ������� ����� ��������� ��� ��� ����������� �������� ��� ��������%� ��������� ���� ��� ������� ������ �� ������� �� ��������� ������� ���� ������������ ���������� ���� ��� ��H���� �� ���� ����� ��I���%� *�� �����(�� ������ ������ ������������ ��� ����������� �������� ��� ��� ������� �����#>������� *�� ���� ������������ ������ ������ ���������������� ��� ��� ������� �����#� A���������� ��� ����������� ��� ����������� ��� ��� ������� �����%� ���� ��� ���"������������ ��� ���� ��� ����� ��� ���������� ��� ���� �'����� ������������� ������������%� �� �������� ��%� *�� ���� ��� ����

��� ������� �� ��� ������� ��� ���� �'����� �� ������ ��� ������#���� ���������� *�� �����,����� ��� ����� ��������� ������������ �����,��� �� ����������� ������� *�� ��� ������� ��� �� ������������ ������%� ���� ��� ����� ��� �(����� *�� ��� ��� �� ���� ����� ��� ������������ ��� ��� ������������ �������#

������� ��� ������������������ ��� ������������ �������������������/���0������������������� ����������� ���.�����������'���)������&��% ���������'���)�����������������������&����*������

��������� � ��� �������������� ��� ���� ������ ������������������ ��� �����%� ���� ��� ������� ��� ������������������ �������%� ��� �� ������������ ��� ��������� ���� ��;$)� ��� ���� 8������� 1������ ��� 7������(���#� 9��� ��������%� ���� �� ����� ������� ���������� �� ��� ����������"�� �� �� ��� ������� ����������� ��� ������� ��� �'���%� ��������� ������������ ��� ����� ��� ����%� �� ������ ��� ����������� *�� ������#� 8�� ����� ��� ������ ��� ��"��� �������� �� ��"��� �,*�����%� �� ����(�� ��� �� �������� �������������%� ��� ��� ���� ��� ��������� ���,%� ��*����� ��������� ������������ �� ��� ��� �������&��� ������#<�&����� � $��������� *�� ��� ��������� ��� ��� ����������� �� ����� ������ ��� ������� �� �,*������ �������������� ��� �������������� ������ ��� ����� �������������� �������#5�����������(����� �$���C+J�+J���B�����DJ�+J���B%�C�D����������� ��� ������ ��������� �� ����������� ��� ��� ������������������ ������ ��������� ��� ����������'��28�A�4#� 9�� �����,�� ��� ������� ��������� ��� ��������������� ��� ���&��� ��� ������� ������� ��������� ���� �"������(���� ����� ������� ��� ����� ��� ���&��� �� ��� ��"���� �,*������ ��� ������ ������'���� �� ��� ��� ��������� ��-�������#� 9�� ��� �������� �� �������� ��� ����� ��� �'�� ��� �����&��� ��� ������ �� �����������'���� 28�A�����4��� ��������� ��� -�������#>�������� �$��C�D� �������������C/���������%� �������������� �� C�� �&����%� ��� �������� ����� ���������#� 8�� CB��� ������� �� ��&�� ��� ������� �� �,*������ �� �� ���� ������� ������ ��� �,*������ �� ������#� ����� �������������� ����������� ����� ��� ������������ ���� ������������ ������������#� )� ���� ��������� ��� ���� ����� ��� �������� ��� ����� ��� ���&��� ��� ������ ������'���%� ����*�� ��� ������� ��� ��� ��������� ��� -�������� ���� 8��A�� �� 8�A�����%� ��� ���� ������ �������������� ��� ���� ������� ��������� ��� ������ ��� ��� ����� �����K�� ���������� �� ��������� ��� 3+� ±� 3�#C3� � 2����� � �"����� D� %�'����� +D� � ��� ������ ��� 9L�8><�� ��� ����4#� A�������� ��������� ���������� ���������� ���������� ��� �������� ��'������ ������ �� ��� ������� �� ���������� ����"���� ������� ��'������ ��� �������� ���������� 7��-����#7���.�� �������� ��������� ������� ��������� ����(����� ��������#� 8�� �������&�� ��� ������� ��� ���� ������ ����������������� ��� ��� C��!#� 7�� ���� ����.�� ���� ��� ����������������� �������#

Page 34: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

������������� �� �� ����� �� ����� �� ��������� ������� �� ����������� ���� ��� � ������ ����� ��� ��

�������� � ��� �������������� ������ ��� ��� ����� ������K�� ��� ������������ ��� ���������� ��� ��������� ���������� ����� ��� ������������� ��� �����%� �������� �����,#� F���� ��� ����� ��'���� ��� ��� �������������%� ������� �������%� ��� ����� ��������� ��� ��������� ��� ��������� ����� ���������%� ��������� ��� � !� ��� ��� ��������� ���������#

������������������ ����� ���������������� �������������������������������������� ������������� ���+,����������&�����+�������� �*��� ����� �����%��

��������� � ��� ����������� ������� ���������� ��� ������������ ����������� ��� �� ��������� ��.�#� 8�� ���� .�������� �6��%� �� ������������ *��.����� ��� ����������������� ��� ������� ��� ������ ������������� �����(�������� ��� �'���� �� ��� ������������#� 9�� ��������� ��� ������� ��� ��������� �� ���� *�� ��� ���� ������� ������ ��� ������� ������� �������� ��������� ��� ����,����� ��� �������������� �� ������������"��� ��� ��*����� ��������#5�������� �� �(����� � $�� ���������� ��� ���D� �� ����� ������+�������������B���������� �3�����������������������C����� ����� �������#� A����� ���� �������������� ��� ������,����� ��������� ��� ���������� ��� ���������� ��������� ������ ���� ��������#� A����� ���� ��������� �������� ����� ������ �"���� ������ �� ����� �� �3%� ��� ������ �� ������������� ��� �8)F#� 8�� ������ ���� ����� ��� �����,�� ������������ �������������� �� ��������������� �� ���� B+� ������� �� D� �����#� ��� �(���� *��.����� ��������� ��� ������� ��� ��� ����� ������� �������� ��� ������ �������� ��� ��������� �� ������ ��� ��� ������� �������� ��� ��� ������ �� C#/� ���� ��� ����� ��������������G� ������ �������������� ������� ������� ���� ����������� ���������������#� ���� ���*����� ��������� ������ ����������� ��������� �������������"��#>�������� � 7�� ���� ������������ ��������������������� ������� 2���������%� �������� �'���%� �������� ���������4� ���� ����(����� 2���������� �������4#� A�������� ��������� �������� �� ������ ��������������� ����*�� ���� ��������� ������� ��� ����������� ��� ������ �"���� ��� ���"�� �� �������� ��� ����������� ���������� ����� �B� �����#� 8�� ��������� ��� �������� ������������� ����� �B� �����#� 8�� (����� �����(���� ��� ��� E/!%� ��� ���� ������ 2/!4� ���� ��������� ��� �����,��� �������� ��������������� ��� ��� ������� �������� �� ������ ��� ��� �����#� ���� ������������� ���������������� ���������� �� ���� B+� �������� ������������ ��� ��������� ��� A-F� �� ���� ��������� ����� D� ������ ������������ ������������ �������� ��� ��������� �������� ���E !���� ���� ����#�8�������� ������ 23!4��� ��������� �������,����� �������� ��� ��� ����� �������������� ������ ������ ��������� ��� ����� �������� �� �'������ ���������%� *�� ��*����� ����������� ��� ��� �(����� �������� �������#���������� � ��� ������������� ��������� ��� ������������� �����(���� .���� ��� ��� ������������ ��� ��� ������������ ������� ���������#

���������������� ���� ������ ����� ��� ������� �� ������� ��� 1����)� �� �������� ���������������������,������-"���,-��������� ���������������������������� $�� ������� ��������� ���� ������ � ���� � ����� ���� ��������"������� �.�"��������"-�� �"��������� ��-���������������$�����+,��������������� �������� �������� ��������������� ��!���"#

��������� � 9�� ��������� *�� ��!� ��� ��� ��������������� ����� ��� ��������"��%� *�� ������ �������������� ��� ������� ������� ��� �������� �������� ������ ���������� ������������ �(������� ���������#� <�����(������� *�� ��� ���������������� ����&�� ��� ��CE!���� ���� ����%��� �������� ���������� ��� �+�3�!� �� ��� ��� �������� ��������� ��� C+�3�!#� 9�� ��� ���������� *�� ����'�� ��.�� ������&�� ��������� ��� ����������� ��������%� ��� ��� ������������ ��� �C�/B!� ��� ���� ����#� 8�� ����&�� ��� ��� ������������� ���� ��� ���� �������������� ��� ��������� ��������������� �� ���*"����%� *�� �������� ��� ������������"�#���� ������� �� �"������� ��� ��� �-�� ���� ����� ������ ������������� ��� ���������� ��� ��� ����������%� ��� *�� ��� ����������� ������� ����� ��� ��������� ��� ��� ���������� �"���#F��� ��� ��%� ���� ������� ��������� ��� ���� ��'�������������� ��� ���������� ���� ���������� ��� ����� ����������� �� ����(�� ��� �(������ ��� ������� �� ������ �������� ��� ���� ��������� ����������#� ��� ������"�� ������� ������ 28-�4� ��� �� �(����� ��� ��������� ������� ��� ������������������� ����� ��� �����,���� ���� ��������� ���������,����%� *�� ���� ������ ��� ������� ��� ������"�� ���&�� ������%� ��� ������ ��� ��������� ��'������ ��� ��� ����H� ��� ��'������ ��������� ��� ��� $������%� ���(������ ������,��� ���� ����� *�� ���� ��������� �� ���� �������� ��� ������������ ���� ����������� ���� ��� ����������� ��� �8)F%� ��������� ��� ��������� ��� ���� ��'������� ��� ���� �'����#5�������� �� �(����� � F������ �����,����� ���� �����(� ��������������� ���� ������� ��� ��������� � ��������� ���9������� ��� )�������"�� �� ����"�� -������ ���� =�������>�������� ?��#� )������ ����,� 5�����@� *�� ����������� ��������� ��� �(����� �� ��������������%� ��� �������������������� ���������� ���� �������#� A����� ���� ���������� ��� �����,����� �� ������� ��� ����������� 219:4�.����� ������� ����� �������� ������������ ���� �������������� ���������%� ��� ��� ��� ��� ��������#� 8�� 19:� $�������� �.����� ��� �� ���������� ��� #/� 5�,� 25������L$�C/4� ��� ������ ��������� �������� ���������� �� �������#� ���� 19� $������� �.����� ���� �����,�� �� ����� ���������#� ���� ����� ������� ��� ���������� ���� ������������������ � ����� ������� �������%� ������� ����"���%� ���������� ��� ����&�� ����� �� ������������� �� ������� ����������� ��� �����������#� 9�� ������������ ���������� ������������ ���� �������� ������� ���������� ����� ��������� ���� ���������� ������ ��������� � ������������ ��� ������� ������� �������� �� ����������"���#>�������� � 9�� ���'� �����,����� ��� ������%� ��� ��� ������� ��� ��� ���� ��� &���%� ����� ��������� �������&�� ��� ���������#�������� � 9�� ��� ���������� ���� ��� �������� ����������� ��������� ��� ���.�� �������� ��� �������� ���������#

Page 35: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

��� ���������� �� �� ����� �� ����� �� ��������� ������� �� ����������� ���� ��� � ������ ����� ��� ��

���� ������������������� ������������������������������*���������������� �������������������������������� ������ �������������-���)� ��� ������''������������������ �������������������'2�������� /'������ $"������ �������� ���� �!����� ���' �� �� ���� ��� ���' ��)�.���������(����)������ � �+,���)����%-�� �� !���"#

<�&����� � 8������ ��� ����������%� ��������� �� ������������ ��� ���� �������������� ������������� ��� ��� ��������� ������ ��������� ������������� ���� ���������� ���������� �����&��#5�������� �� �(����� � 9�� ��������� ��� ����� ��� ����������� ����������� >����� ������� ��������� ���� �"�� ������������ ��� ��������� �� ���������� ��� ���� ������ ���������� *�� ������������ ��� ��������� ���� ��(���� ��� �������'������ �� ;"����� )������������� �������%� �� ����%� ���������������� ��� ����� �� ����� ����� ������� ��������� ���� ��� ��������� ��� ������ ��� ������ ��������� �� ����������#� A����� ���� ��������� ������ ��������� ��� ��� ������5(���� 7������� ?��� ��� 7��������@%� �999A8� ������ ��������������D��������������� #>�������� � 9�� �����,�� ������&�� ���� ������ ������� ����� ������ ������ �������%� ������� �� �������� ��� ��������� ����� ��������� ���� 1����������� $������J�����#� F��������������� ��� �����,�� ���������"�� �� ������"�� �� ������������� ��� ���� �����,���� ��� �����,�� ��� ������������������#� 9�� ���� �� (����� �(���� ��� EC!� 2��� ��� ��� ���������4#� 9�� �����,����� ���� �������������� ���������� �� ���������� C � 9������ 2C3� ������ ������������ �� ����� ���������������4#� F��������� �� ��� �����,����� ��� ��� �������������� �� CB� ��������� ��� ���� ����� ��(���� ������������ �� ����� ��(���� ��������#� 7�� ��� ������������������� ����� �������� ��������������� �� 3�� �"��#� ��� ����������� ��������� ����� ��� ������������ ��� ������������� �� D%� C�%C+� �� �B� ������ ��� ��� /!%� C/!%� �/!� �� B�!� ���������������#� 9���� ��� ��������� �� ��������� ��� ��� ������ �������� ��� ��� ��� ���� ����� ���� (����� �(���%� *�� ���������� ���� ���������#� $������ �B� ������ ��� �������������� ��� ���� ��������� ��*�������� ������� �������� �������������� ���������� ����� ��������� ���������������� ���� ������������#� )� D%� C�%� C+� �� �B��������� ��������� �������������� ��������� ��� E�!%� /�!%� BB!� �33!� ��������������� �� ��� �������������� ��������� �D%�C�%�C+����B�������������E�!%�+C!%� C!���3�!����������������#���������� � 8�� ������&�� ����������� ��� ���� ���������� ��� ��������� �� ���������� �����&��� ��� ���� �������������� ��� ��������� ��� ��������� ��� ������ ���������� �������� �� ��� �*������ ��� 9"�������� ��� -�������� 9������� *�� ������������� ��� �����,����� ��� ����������%� ��� ��� �"�� ��� ������&�� ������ �� �������� ��� �(����� �(���� ��������� *�� ��� ������ ��� �������� ��� ���������� ��� �������� ���"��� ���'���� ����� ����������,��� ��� �������� �������� ������%� ��� ��� ������� ��� ��������� ��� ��������� ��� ��� �������� ������������� ����� �

��� ��� ����� ����������������#� )���'�� �������� �������,��� ���� ������ ��������� ��� ��������� *�� ���"��� ������� ������ ���������� �� ������ ��������� ��� ���� �������������� ����������� ��� ��� ��������� ������������������ �� ������������ �������� ��� �������� �� ��� ������� ����������� ��� ����� ���� ��� ������ ��� �� ����������� ������ ����� �� ������'�����#

������� ��������������� �� ��������������� �����������)� ���������������$������������������������"-����� ��-���������������� '������������������������� �������� �������� ��������������� ��!���"#

��� ����������� ������� ��� ��� ����������� ������� �'��������� ��� �� ����� �������&�� ��� �������� ��� �����+�!#� $����� C+�3� -��� ������� ��� ��� �������� ��� ������������� ��� ���� �����������G� ���� �������%� �� ���� ��� ��� ������(������ ��� ��� ����������� ������� �� ��� ����������� ��� ������������� ��� �������� �� ������������#� F��� ��� �����%��� ������� �� �������� ����� ��� ��� ��������� ��� ������������� ��� ������� ��� ��� ���������� ��������� ��� ���������� ��� ��� ����������� ������%� ���� ��� *�� ���� �������� *�� ��� ���'�� ��� ������ ��� �� �����������#� 8�������������� ���� $������� �.����� ��� ���������� ������'�� ������������ ��� ������"�%� ��������"�� �� �������������"�� ��� ���� ������%� ���� ��� *�� ���� ��������%� ������������ �����,����%� �������%� ����6�� �� ����������#� )�������������� ��� ����������� ����,����� �������� �������%� ��*�� ������ �� �������� ��� �� ������#� )��������� ��� ������������ ����� ��� ��� ������ ��� �� �����,���� � C ���%�� � �������%�3 �������%�B ��������%�/ ��������D ���.����#9�� ��������� ��� ����� �� �� �������� ��� ��� ��������������� ��� �������� 2C/!4%� ���������� 2CD!4� �� ��� ������������� 2DE!4#� <���� ����������� ���� ������� ��� ���������� ��� ������ ��� ��� ����������� ��� ������������������� �� ����&�� ���������%� �������� �� �����%� �� �������� ��� ����� ����������� �����(�� ����������� ������� ��� ���"�� *�� ��� ������%� ������ ��� ��� ������ ������� ���� ������������� ������������#� 9�� ��� ������������ *�� ��� ��'������ ��� ���� ������������ ��� ����������������� ��� ������ �'�� ������� ��� ����������� ������������� ��� ����� ����2� �� ��� D���� ����D%� ����� ��� �������������� ��� ��*���� �������� ��� ��� ����������� �������#� 8�� ��&�� ������� ��� ���� ������������ ��� ��� ����������� �������� �� ��� ��������� �������� ����� ���� ��&�� ������������ ������������ ������ ��� �#/� ���� ��� �������� ����������G� ����� ���'������ ��� ����������� ��� ��� �����6�� ������ ��� 3#/� ��#� 9�� ��� ��������� *�� ��� ������������ ��� ���� ������ ������������ ��� �������� �������� �'�������������� �� ����&�� ���������� �� ���������� ��� ��*�� ��� ��"�� ������ ��� *�� ��� �������� �� ����&�� ��������#� ��� ���� ��� ��� ����������� ��� ���������%� ����� ����� �������� �� ��������� �������#� 9�� ��� ������ *�� ��� ������������ ��� ���� ������������ ��� ���"�� ������������� ��������� �� �������G� ���� �������%� ��� ���"�� ����������� ��&���� ��� ����������� ��� ������������ ��� +�!� �

Page 36: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

������������� �� �� ����� �� ����� �� ��������� ������� �� ����������� ���� ��� � ������ ����� ��� ��

���� �� �6��%� ����(�� ��� ����� �������� ���� ���������� �������������#� ���� ��������� ��� .����� ������� �������������� ������� ����������� ��� ������������ ��� �����BB!%� ���� ��� *�� ��� ���������� ��� ���� ������������� �������������� ���������� �� ����� ����� ��� ��������#� F��� ��*�� ���� ����������� �� ����� ��� ������������ ��� ���� ������������� �.�� ���� ��������������� �� ��� ��� ������� ���� �������������� ��� �"����� ��������#

������������������������������������������������1�������.�� �������1�������� ����������������������������.1�������������������������������� ��������� ���� ��,���� �,����� �������� ������� ��� ����

<�&����� � $���������� ��� �������� �� ������� ��� ������ ���������� ��� ���� ��������� ���������� �� ����������� ����������� ��������� �� �������� ��� ����������� ��� ���� ����(����� ���������M������ ��� �� ���� ��� ������ ���� ��� � �� ��������� ���+%� ��� ��� 9������� ��� )�������"�� �� ����"�� -������� ���� =�������� �������� 5������#5�������� �� �(����� � 9�� ������ ��� �� ������� �"���%����������%� ������������� ��� �� ����� ������%� ����� ��� ��� ��������� ���� ��������� ��� ���� ������ ���������� ��� �,��%� ��������� ��� ����� )� �� ����� H#� 8�� ���������� ������ ��� ����������� ��� ���� ����(���� ����������� ��������� �� ����&�� *��.����� ��������� ���������� �������� ��� �(���� ����������� �������� �� ��� �������� ����� ��� ��� ������ ����������� ��������� ���������� �������� ��� �(���� ������G� ��� ������� ������ ����� ���� �"��� ��� ���������,����%� ���������%��*����%� ���������� �� ������� ��� ������ ��� ��� ������%��� ��� ������ ��� �� 9������ ��� ���������� ��� �������� ����������� �����"����� ������������� ��� ���� ���������� ���������#>�������� � 8�� �� �������� ��� C�� ������ ������ ���������� /��� ��������%� ��� ���� ����� ����� BD� ��������� ������������ ��� �������G� ������ ���������� ��� ���� �����%� ���������� ��������� �� ����&�� *��.����� ��� �(����������� 2�D4� �� ��� ������� ��������� �(���� ������2��4#� 8�� ��������� ���� ������ ����(�� ��� ���������� ������ ��������� ������ ��� ��������������� ���������� ������ ������������ /������%� ����(�� ��� �������� ���� ���������� ������������� ��� �"��� ��� ���������,����%� ���������%� ����������� ������� ��� ������ ��� ���������������� ��� ������ ��� �� ��9�����%� ����&�� *�� �����"���������� ��� ��������� ��������� ������� ��� ��������� ��� ���� ����(���� ������ ��� �����������#�/#���������� � ��� �(���� ��� ��������� �������� �������� ��� ��������� ��� ���� ����(���� ��������� M������ ��� ����JA����� ��H%� ��� �����"���������� ��&��� *�� ��� �(�������������� �������� ��� ��� =�������� �������� 5������%������������ ��� ������� ��� �������� �����������������%��"� ���� ������ �������������� ��� ��������� ��� �'�������������� ���� �������� �� ��� ����������� ��� ��� ����������#

����������.����������-���������������� ��� �����������������/� ����������� �� ����������������������������������� ������������������� ������������������ �������� � �"� ������ �����"� �������� ���� � ��� ��' �� ���' �� )�.��� ���� /'������ $"������ �������� ���� �!����� ���' �� �,�����������(����)������ � �+,���)����%-�� �� !���"#

<�&����� � $���������� �� ����(�� ��� ������� ����"����� �������������� ������� ��� ��������� �� ����������� ��� ����� ��������� ��� ���������� ��� ����� �� ��� ������������� ����&�� ������� �� ��� ������� ��� ��� �������������� �������� ������� ��� ��������� ��� ����������� ������#5�������� �� �(����� � 9�� �����,�� �� ������� ���������������������� ������������%� ��� C�� ��������� ��� ����������� �������� ��� C+� �6��%� ��� ����������� ��� ������������ -������ ������� ��� �C��D� ��� $������� �.����� ������&�� ��������������#� 8�� ������� ��� �����,�� ��� ��� ������������� -������ ���� 9������� ��� )�������"�� ���� �#5#7?��� ��� 7��������@%� �999A8� ��������� ��� ���� �������������� � =�������� ��"���� �������� ���� �������%� ������,����� ��� ����������� �"���� ������� ��������� �� �������%� �����,����� ��� $������� ������� �� N����� A������H��,�%� �����,����� ��� $������� �.����� �� �'���� $������� H�����%� �����,����� ��� $������� �.����� �� �'���� $������� ������������ ��� ���� ���� C�� ���� �� �������� ���� C�� ���%� ���������� ��� 9������� ��� ���������� 2������ ��'����%� ������� ��'����%� �������� �������%� ����� ��� 1���%� ������ ������������4� �� �������� ��� ���'������� ���������� �� ������������ ��� �������� ��� ���� �� ����� �������� C�� ���#���� ���'������� �������� ��� ��� $������� �.����� ������ ��������� ��� ����&�%� ��� ��� �� ������ ���� ������ ���������������� ��� �������� ���� ������ ��� C%���� ��� ��� ������ �����������%� ��� ��#� 2�� � ����� ����� ���/G� C+ � /�E4� �� �������,�� �����(�� �������� ��� ��������� ��� ��&�� �'������ �'���� $������� ����� ����������� ��� ������ ��� ���� ���������� ��������"�� ��� ��&�� ����"���� ������� ����������� ���'������ ��� ���� ��� ��������� ��� ��&�� ������ ��� ��������� ��� ����#>�������� � A����� ���� ��������� ����,����� �������������������� �������������� ��� ��� ������� ���� ����&���������������� ������� ������ (���� ����� ���� ���������������G� ���� �������%� ����� ��� ��������� ������� ��� ������������� ������� ���� �'���� $������� ����������� ������������ ���� �����#�������� � ���� ��������� ��� ���������� ����� ��� ������������� ��� ��� ����������� -������ ������� �������������� ������� ������� ���� ������������ ��� *��.����� ��������� �������"�%� ��� *�� ������������ ��� ������� ���"����� ��� ����&�� ��������������� �� ���������� ����������� ��� ��������� ��� ��������� ������� ��� ��� ����������� �������� ���� ��������#

����������������������������������������������������/������+����� �������������������������� ������������ �����������������.��

Page 37: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

�� ���������� �� �� ����� �� ����� �� ��������� ������� �� ����������� ���� ��� � ������ ����� ��� ��

���������� ����3����� ������������������������-�������� .������� '���� ������� �������� ����� $�������� $���% �� &'������������&��"���0�*���������������"�����*�����&��"% ������ �"1"���� � ��� �2������"������ �,+����������""�������$���% ��+3��(����������������+����������������� ��������"�4��*���������(����)������ ��������� ��!���

<�&����� � 8������ ��� �������� ��� ��� ������� ��� ����� ����������� ��������� ���� ����������� -������ ������� �*�� ���� ��������� ��� ���.�� ����������� ���������%������ ������������ ���������� ����� ��� ������� ��� ����#5�������� �� �(����� � 8�� �� ������� ������������%� ���������� ��������� ����������� ��� �� �3� ��� ��� ����������� ���8)F� ������ ��������� ������ ���� ������������ ���������� � 9;�C�� 2���(���4� �� ��-�O� 2����"���4#� 8���� ���������� ��� �������� �� ���� ���� ����%� ��� ������ �� C�� �����������(�� ��� �� ������������ ��� >��� ������� P�=�����������5����� �������� P� Q���� )������#>�������� � 9�� ��������� EC � ��������� 2+D# !��&����4*������ ����������� ���� ������������ ��� ������� ������#� ��� ����� ��������� ��� ��� B #B� ±� C�#E� �6��#� 9�� �����&�� �� �5����� �+#C�±� B#E� I�J��%� B3#B!� ���"�� ���������2�5��≥� �/4� �� ���� ��� 3�!� ������������ ��������� 2�5��≥3�4#� ��� �����"�� ��� ���� ��������� �������� ������� ��� ��������������2� ���3� 23E#/E!��� � #/B!� ��������������4#8�����������������������-�O����������������33# �±��C#C����� ��������� ����(�� ��� C�� �������� ��� C+#+� ±� C #�� 2��R�#��C4#� ���� ��������� *�� ������������ �� �������� �5������� ���� *�� �������� ��� ����� ��&��"�� ��� ��� ���������� ��� ��� ����������� ��-�O � C/#D� ±� ��# � ������%� CE#B� ±C #����������������# �±�CD#/��������2��S��#���4#�)������������������ 9;�C�%� ����(�� ��� C�� �������� ��� ������������� ��� >��� ������� P� =5��P� Q���� )��������� ����� ��� ��&��"�� ������������� ��� ��� �"���� 2/#+� ±� E#�4%�������2B#C�±�E#�4���������������2��R��#��C4#���������� � ��� ������� ��� ����� ��� ��������� *�� ������� ��� ����������� -������ ������� ��� ��&���� ������������������� ����(�� ��� C�� �������� ��� ������������ ��>��� �������P�=5��P� Q���� )������#

����������.������ ����� -������������������������ �������������� �� ������� ���������.� ���������� ��

������"-�� �"�� ��-�������������������*���)����� ������������ �����������������������������$��������������������������� �� ���� ����� �� �������� ����� ���� ������� � ������� �������� ��������������� ��!���"#

<�&������ � 8������ ���� ������� �������� ���� ��� �������,�� ��� ��� �������� ������� �������� �� ��� ������������ ����� ������� ������ ���� �������� ����������� �����'������� ��� �(������ ��� (���� �� ����&����� ��� ������,����#5�������� �� �(����� � 9�� ��������� ��������� ��� ��� �������� ������ ���� �������� ����������� ��� ���� ��������� ��<���������� �� F����������"�%� ��"� ���� �&����� ��� �������,����� ��� ����� ����������%� ���������� ��� ���������

���� -������ ���� 9������� ��� )�������"�� �� ����"�� -������� ���� =>�)�5� ��� ��� �������� ��� ���,�� ���� ��� � ������ ��� ������ ���� ���+%� �"��������� ���� ������ ��� ������������ ��������� 2������ :�� �� ������ �������4� ��� �AH� ������� ��� �#+#� A����� ���� ����� ��� ����������� �� ����������$������� �.����� ������� ��� ��������� �(������ �������������� ���� ������ �������%� ��.�%� ���������%� ��������� ����"���%� ��"� ���� ���� �����������%� ������ .������� �������� ��� ��� ����� ����������� ������� ��� ���������� �(������ 2��������4%� ����������� ��'�����%� ����&��� ��������� ��� ���������#� F���� ���� ���������� ��� ��������� ������������� ��� ������ ��� ������ �� ���� ������� ���������� ����������� �� ��� ������� ������� ��� �������������� ��� ���� ��������� ����� ������ ��� ������� ��� ����������#� $��� ����� ������� ����� ��� �������� ��� ��� ����������� �� ��� ��� ���� ����������#� 9�� ��������� ����� ������� ����� ��� ��'������ ��� ��������� � �4� �&����� ��� ��� �������� ������ ���� ������,�%� �4� ��� ��������� ������ ������������%� �� 4� �� ����� ������� 2��������� ��� ����� ������������ ��� ������,����4#� ���������� ��� ������� ��������� ��� ��� ������� ������ ���� ������,�� �� ��� ��������������%� ���� ����������� ������%� ���� �������"�� ���������� 2�AH�T� �#+4� �� ���� ������������ ��� ���"�� ������%���������� �������� �� �������������#� ���������� ��� �������� � ��������� ��� �"������� ������������� �� �������������� ��� ����� ����� �� ����������� ��������������� ������#� ���������� ��� ���������� � ��������� �������������%� ����������� ���� ������,�� �� �(������ ��������#>�������� � 9�� ������ �� ������ ��� CC/� ��������� ����������� ��� �� �������� ��� C�� ������ *������ ��"��� ������ ��������� ��� �������%� ��� ���� ����� CD� ������ ������������ ���� ������� �� ����������� �� ����������� ���������,�� 2���� �������� �� CC� ���� ��������� ���� �������4#� $��� ����� ������� ��� �������� ��� ��� ����� �������� �� ������ ��� BC� ��������� ���������� �� ��'������ ���������� ��� CC� ��� ����� ��� ����� �������� ��.�%� E� ������� ��� ���������%� #/� ��� ��� ��� �������� �� D� ��� ����� ����"���%� ��� ������ ��� ����&�� ��� #3!� ������ ��� ������������ �������� ���� ��� ��� ��� �����������#� )� ���� EE�&����%� ��� �� ������ ��� ����� ��� C � �� B3� �6��� 2���������� 3C� �6��4%� ��� ���� �����,����� ���� ���� ��������������� �����������'����� ����������� *�� ��� �������� ������� ��������� ������� �� ���������� ���� ��'������ ��� ����������� B���� ������� ��� �������� ����������� 2������ CC�C/���4��� C!� ��� ���� ���������� ��� ����������� ��� ��� �����������,*�����%� ��� ��� ���������� ��� D�!� ��� ���� ��������� ���(������ ���� ������,�#� 8�� /B!� ��������� ����&�� ������� ����������� �� ����� /!� ���������� ��� ��������� ����� ��� ��������������� 2�������� ��.�4� �J�� ������������ 2������������4��� �(������ ���� �������� ����������#���������� � F���� ��� ������� ������ ���� �������� ������������ ��� �������� ������� �������� �� ��� ������������ ���������� ��&�� ������� ������ ����������� �� ��'����*�� ���������� ���������������� �� ����&�� ��� ������������� ��� ����������� �,*�����%� ������� *�� �������� �� ���������� �� ��������� �� ��� ����������� ��� ��� ������ ������ ������ ��������� ��� ��,� ������� ��� ������,�#

Page 38: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

������������ �� �� ����� �� ����� �� ��������� ������� �� ����������� ���� ��� � ������ ����� ��� ��

������� ������ ��������4��/�� �����������������'�2���������)�� �.�*�� ������������������������-������������� ����4��1/���4��)�)���� ��"-� � �"� ��,����� ���������� ����� ������� ����"� ���"��������4�������-���� ����������� �*��� ���� �.�����

<�&����� � 8������ ��� ������� ���� ������� ��� :���������� ����� ����������� �������������#5�������� �� �(����� � 9�� ���������� �+B� ��������� ����� �������� ����������� ��� ������ ��� CEE�� �� &���� ������+#� ��� ����� ��� ���� ��������� ������ ��� CB� �� EC� �6��GCDC� ��������� ��������������� ��� ����� ��������� �� C�3��� ����� �������#� ;����� ��������� �+ � �������� ���+B� ��������� 2��� ����� ����� ��� ��������� ���� �������4#9�� ��������� �+�� �������� ��� �������� �� ���� ��� ����#��� ��������� ����� ��� �������� ���� ������� ��� ����������� ��� A8F� ���������� ������ �� ����� ����������� ����������� ��� A8F� ��� ��������� ��� ��������������� ������������%� �� ����%� ������� ��� ������������ 2���%� ��������� ��"��� �J�� ��������� ��������"���4#� 8�� ����������� ��� A8F� ��� ����������� ���� ���������"�� ���������%� ����������� �������� �������������J���������%� ������������%� ��������� ���������"�� �� ��������"�#� ���� ������� ��������������'����� �� ��� ����� ��� ������ ������ �������� �������� ��������� �������� ����� ��� ����������� ��� A8F#9�� �����,�� ������� ��� ������������ ��� ��������� ���������� ��� ���������� ������������ ��������� �� �������� ����� ��������"�� F8A� ����� ��������� ����������� ����#>�������� � ��� �"�� ��� ��������� �� � �������� ��������� �C�� ��������%� �������� �,*������ ��� ����� ����� �� ��DD� ����� �"�� ������ �������� ������#� 8�� � �� ����������� ������� ��� ������� ��� �������� ������������ �� ��� C ����� ��� �������� ����������#� 8����� ���� ������������� ���������� ����������� ����� �������� ���� ��������� ����� ����%� ����������� �� ������ �(���� ��� ��� ����������� ���� ������G� ��� ��������� �������"�� ��� ���� ������ ���������� ��� ����� ����� *�� ��� ��� ������ �� �������� ���������#� 8�� ���� ����� ��� ��������� ���������� ������� ���������� ������� ���� �������� �������������%� ���� �� ������ ��������� ������#� 7�� ��� ������������ ������������� ��� ��������%� ��� ������� ��� ����� ���� �J�� ��"���#9�� ������ ��� ������� ��� ����� ��������� ��� ������,�� ��� ��� C/� �������� ��� ��������#�������� � 8�� ������� ����������%� ��� �������� ���������� ��� :���������� ��� ����� ���� ��������� ��� ��� ������������� ��� ��� ����������� �������������� �J�� ������������ ��� ��� �����%� ��� �� �(����� �����%� ��� �'��� ���������� ��� ��� �����"�� ��� ���� ����� �� ��'��������� �������� ����������������#

�����������*������ ��� ������������ ��� ����������� ����������������������� �� ����

���� ����*����������� ���� ��������� ����� ����������������,��� �������� ���������� ��������"������� �.�"������� ������������������������������������������������������������ ����� �������������"� �,����������� ����� ������ � ��� � �� ����������� ���� � '�� �����"��� ��������� ���� 5��"���� ��������.��'�"������6"�������������3������"���������������� �.�"�� *���������� �������� �������� ��������������� ��!���"#

��������� � ���� .������ ��� ���� ��������� ����������������� ��� �������� ������ �� ���� ��� ���"��� ����&�#� ��������������� ������� ��� ����� ��� �������"�� �� ��� *�� ��� ����������� ����� �������#� ��� ����� ���� ������������ ������������ �� ��������� ��� ������������� ������#� ��� ��������������� ��� ������� ������������ �� ��� ����������������� ���� ����������� ������ ��� ����������� ��� D #D!%��� ��� ��������� ��� 3�#B!� �� �� �6��#� 8�� �����������*��.����� ��� ��� ����������� ��� EB!%� ��� ��� ���������� ��� �+!� �� �� �6��%� ����� ����� .������ ��� ����� ������� �����������#<�&������ � ��������� ��� ����� ��� �����,����� �� ���������� ��� .����� ������� ������ ������ ��� ������������ ������������ 2������ �� ��������������4� ������ ��� ������������� ��������� ��� �������������� ������������ ������� ������� �� ������������ ��� ����&�%� ������ ���� ������������ $������� ��� ��� =�������� >�������� ?��������)������ ����,� 5�����@%� �999A8#5�������� �� �(����� � 9�� ��������� ��������� ��� .������� �������� ������� ��� ��� ������� �������� ���� ��������%���������������������D��� &����������+#�9�������,�������������� $������� ����� ������������� ,����� ��� ����&���� ������ �������� �� ������������ ��� ,����� ���� �������� 2U���������L��I�V�/%�D%� %�+���E4#�8�������� �������������������������� ��������� 2������ �������� �� �AH� ������ ���#E4#� 9�� ��������� ���� ������ ��������� ��� �,�� � ��� ����)� ������� ������������ ��� ���.�� �(����� ��� ������'�� ��������������#� 8�� ����� H� ��� �������%� �������������������%� ����'�� ��� ������ �� ���������������� ��������� ��� �������������� ������ ���� ����������� ������������ ��� ����� ������� ������ �� ������ �J�� ��� ����������������� ������������� ���� �����������%� ���������� ��� ������ �����G� ��� ������������� ,����� ��� ���������� �� ������ �����������#� 9�� �������� ���� �������� �� ������������� ��� ��&�� �������� ��� �� ������ R� C� �� ��� ��,���� ��� ����&�� ������� �� ����� ����������� �� ��� ��� T� C�� ���� ����&�#� 9�� ����� ���������� �� ������ ���� ���������#� 8�� ����������� ��� ��� ��������� ��� � � �������#>�������� � 9�� ����������� �� ��������� ��� .����� �������� ������ 2�D4#� 9�� ��������� ���� ��������� 2�������� �������"�� ��������� �� ���� ��� ����������� ��� ������4#D � ��������� �� �� ������������� ����������� ��� ������� 23 ����� )� �� 33� ���� ����� H4#� ��� ����������� ���� ����� ����� D3��&����� �� �������������� 2�����)� 3B 3� �� ���� ����H� �E B4#� ��� ����� ��������� ��� ��� //� �6��� 2/3� ����� )� �/+� ����� H4#� 7�� ���� ����������� ��� ��� ����6�� ��� ��� ��������2D#/���W�����) �D#�%������H �D#EX4#�7�������������������� ��� ��� ����� ��� �����#� 9�� ������������ ������ ��������� ������������%� C�� ��� �� ���� ���������� �� ���� ���������������#� 8�� ��������� ��� ������������ ������������ ����� ����� ���� �������� 2������ ��� C�/4%� ��� ���� ��������� ����������� 2C� �� B4#� 7�� ��� ������������� ������������ ��

Page 39: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

��� ���������� �� �� ����� �� ����� �� ��������� ������� �� ����������� ���� ��� � ������ ����� ��� ��

�����������G� ��� �������,����� ��� ���������� ��� ���������� ��� ������������� �� ��� ��� �� ���� ���������� ���� ��� ��� ����������� ��� ,���� /%� ���� ����� ��*��������� ��� ����� ������� ��� �������������� ���� ������������������#� ���� ������������ �������� ������ ��������������� ��� ������ ��������� �� �������� ��������� *���*����� �����(���� ��� ������ ��� ������ �� ��� ��� �������������� ���� ��� .����#� 7�� ���� ������������ �������#8�� ��������� ��� ��������� *�� �����,����� ��� ��� ����)� ��� ��� D�#C!� 2�3� ��������4� ������� ��� ��� ����� H� ��+B#+!� 2�+� ��������4� ��� ��� ������� ��������� ����������#7�� ���� ��������� ��� ��� .����� ��� ���� ���� �����#� 8�������� ��������� ��� .������ �����,����� ��� ��� ��� ������ )� ��� ��� �������� �� ��� +� �������� ��� ��� ����� H� ����� ���������� �����"����� ����������#���������� � ��� ��������������� ��� ��� ����� ���� ������������� �(���� ��� ��� .����� ������� �����#� 8�� ����&�*��.����� ������ �����������%� ����'�� ��� ���� �������%� ��� ����&�� ����������� ��� �������������� ������ �������������� ��� ������� ��� ����&�� ��� ������ ������������ ������������� �� ���������� ��� ������� ����.����� ������������ ��� ������ .���� ���� ������������ ������������ ���� ������ "����� ��� �����,����� ��� �� ������ ������#

����������.������������������������������ ��� ����� ������� �������� �� � ��� �� ������)� ��������� ������� ��������,�������$"������ ���������������"� �-�� �,�"� �+3��� ���� ������"��� ��*��� ���,�"������"�� ���� )������� ������� ������� ��������"�� �,���� ���"��������'�����"������������������� ������������������������������,�������������������-���������������"��������� ��������$���"�������������7���������&�#��������� ���#������ �������)/��!�����0��� �1�����2� �

��������� � ��� ��������������� �������� ��� �� �������������� .���� ����� ��� �������������� ��� ��&����� �� ������ ���� ����,����� ��������������� ��� �������������� *���.�����#� ��� ����,����� ��� ������ �� ��������� ���������������� ��� ��������� ����(����� �� ������������ ��� ���������� ����� ��� �� ������������� ��� ��������������J������������ ��� ��������� ������ ��� ������������������������ �� ��������� ����������� ����(����#<�&������ � $���������� ���� ������"������ ��� ��� �������������� ������� �� ���������� ��� ������� ��� ���������������#� -������� ��� �(���� ��� ��������������� ����,������ ������� �����#5�������� �� �(����� � 8������ ������������� �����"���#9�� �����,����� ���������� ��� �������� ����'������ ����������� ������� ��� ������&�� ��� ��������� ���������� ��� ��1������ ��� A����������� >����#� 8�� ������� ��� ���� ���������� ��� ���� ����� ��� ���������� ���� ���������� ����������� ������� �������"�� ��������� ����� ����� ��� =��������� H%� �� �=�-G� ��� ������ �� ���� ��� ��������� ���� ��������� ����������� �������� ����'������ ������� ��� ������&�� *��.����� ����������� ���������� ��� ������������ ������ ��� ����������������� /� �� ��� �������#� 9�� ������ ��� ��������� ���

�������� ��������� �������%� ��'������ �� ����������� ���������� ��� ����������#� ���� ���������� ��������� ����������� �� �� ��������� ��� ����������� ��� ���� ���������%� ����� ������ ����������� ?9�������� )@%� ��� ��� ��� ��&�� ��� ����������"��� ��� C�!� �� �B� ���� ������������ �� ��� ������ �� ����� ��'������ ����������#� 8�� ����� ��������� ����������?9�������� H@� ��� �������� ����� �� ����������� ����������*����� ��"�� ��� ������� ������������� 2�19A<�$�<��4%� �����'������ ��� ������ ����������� ��� �� ��������� ��� ����������� �� C� Y�� ���������� ������ �+ � Y�%� �������� ��� ������� ������� C�� �"��%� ���������� �� ���� ������� ������ �� ���� ��� ������� ��� ������������� ��� ������ ������� �� �������� �� ����������� ��������� ��� ��� ���������� ������ ��� ������������� ��� C/� Y�J���#� F��������������� ��� �����,����� �������� �����������%� �����,����� ��������� ������������ ��� ������ ���������� ��������� 2?)@� �?H@4� ���� �� ������������������� ������������ ��6����� ���(����� ��� =������������ �� 8�����%� A�������� ��5������ �� A������ ����� ������� ��'�����#� 8�� ��'������ �������� ���������� ���������� 2���������� ���������������4� �������,�� ��������� ��� ������ ��� L��I����M�����#� 8�� �������� ������������ �����"����� ��� ��������� ��� ��� ��R� �#�/#>�������� � 9�� ���� �����,���� ������ ��� �������� CE���������� ����������#� ���� ������"������ ������������ �������� ��� ���� ���������� ����������� ���� ����� )2������������������4%� ��� ������������ ������������ ������������ �� �������� ��� ���� ������ ������������ �����,�����#�8��C ���� ����CE������ 2+E#B !4������,��������������������� ������ ��� �������� ��� ���� ���������� �������������� ����� H� 2������������������4� ��� ������ �� ���� ���(���� ���������J������������� ��� ������� ����������%� ������'������ ��� ������� ������������ ��� �������� ���������%� ������ �� ��'����%� ���� ������������ �������� ���� ���������� ������� 2��������� =������������ �8������ ����� ������� ��'������ �� ������� ��������� ��5�����4#� 8�� ���� ���� ���������� ���������� ��� �(������������J������������� ��� ���������%� ��� ������������� ������ �� �����,���� ��� (����� ������������� �� ������������� ��� ��� ���� ���������#���������� � ��� �(���� ��� ��������������� ����������������� ����,���� ��� ������� ������ ��� ���������� ������������ ������� �������� ��� ������ ���� ������������ ����������� ����������#� 9� ��������� ��� ������������ ������������� ��� ������'������ �� ��� ���������,������� ��������������� ��������� ��� ������ *�� ����� ������������������ ��� ��������� ��� �������"�� ������� �����&�#

����������������������������������� ������� �����.��������������������������������� ������ �������� ������������� ����������' ����������������"�&��% �������$����������"�&��"���(��'��������"1"���������-��������� � �� #������ ������ ������� �(���� )������ � ��� �33!

<�&����� � ������� ��� ��������� �� ��� ����������� �"����%� ����������� �� �����(���� ��� ��� ����&�� ��� ����������� ��� ��������� �������� ������������ ��� ��������� ����������� �� ���"�� ����������� ���������� ���� �������"�

Page 40: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

������������� �� �� ����� �� ����� �� ��������� ������� �� ����������� ���� ��� � ������ ����� ��� ��

������� ��� ��� 9������� ��� )�������"�� �� ����"�� -��������� =�������� ��� 8������������� ���� ������� 5(���� 7�������� 9����� ZZ�� ���� �599� ��� ��� ������ ��� 5(���#5�������� �� �(����� � $�� ������� ������������� �� ������������ ��� ��������� �� ������ ���� ��������� �� *������ ������ �����,�� ��� ���������� ������� ������ ���� �������"��������'���� ��� ��� ������ ���������� �� *������ ������������� ������� �������������� ���� ��������� �������"���� ��� �� �������� ��� 3�������� ����������� ������ ��� C� ������������������/������3C����������������+%��������������� ��� ��������� ��� �������� ���������� ���*��.�������������� �� ��� ��������� ������#>�������� � ;����� ������������� +� ��������� ��� ���"������������ ������� ���������� ��� ������� *�� ���������������3 �������E3��6��%�������������������������� ���6��2��� ������ ��������� �������� ��� D�� �6��4#� $�� ���� +� ���������%� �C� ������&����� 2�D#E!4� �� / � �������� 2 3#C!4� �*������ ��� ���� ����� �� ��&����� �������� ��� $����#� ���������"�� *��.����� ��� ��������� ��� ������ ������������ DC� ��������� 2 +#�!4%� ��� ������ BD� ����� �������� �� C/�&����#� ��� ����� �������"�� *��.����� ��� �����������������"������C ����������2�C#+!4%����������CC��������������� �� ����� �&����#� 8�� ���� ���"��� ���� ��������� ��� �������� ���������� ��� �����,����� B � ������������ ����������"���%� ����� �������������%� ������ �����������������%���� �������������� ��� ��� ����� �������"��� �� ��� ��������� ������������%� ��"� ���� ���� �������������� ��������������� ��������#� 8�� ���� ���"��� ���� ������������ �������"��� ��� �����,����� ���� ������������ ��������"������ �� C�� ������������ ������ ������������#� $�� ��� ����������� ��� ��� ������%� ��� ������ ��� ����������� ��� ������������� �������� ���������� 2��� *�� ����������� �� ����������� ��� 3#+B!4#� ���� ����� ��������� ������ ���� �(������ �������� ��� �� ��������� ��� ����� ��� /� �6��#� 2 �% C� �� +C� �6��� ��������������4#� ���� ����� ��������� ���"���������"�� �������'���� ������� ���� ����������� ����*��.����#� )� ���� ��� ������ ��� ���� �����,�� ���������� ������� �����"��� �� ��� ����� �������� ��� ��� �����,�� ��� ����������� ������ ����������#� $�� ������ ��� ��� ��������������� ����� ��������%� ���� ��� ������ ��� ����������� ������������� 2������ ��� B� �����4� �� ��� ����"�� 2�'�� ��� B�����4#� 9��.�� ��� ����������� ��� 9,������%� ���� ����� ���������� :����� ���#� 9��.�� ��� ����������� ��� H��� ����������� ���� ����� ����� ������ �������� F�%� ��� *�� ���������� ��� �����,���� ��� ��� ������� ��������� ���� ���&����#� >������� �� ��� �������"�� ��������� ��� ��� ��� �������� ������ �� ��� ��������� ��� �� ������� ���������������� ���������� �� ������� ����������� ��� ��������������� �"������ ������������ �� ���� B� �����#� ���� ������ ���� �������������� ��������� �� ������������� ������������� 2��� ������ ���������� �� ����� ���������� ��������������4#� 8������������ ��� �"���%� ����������� 2���������� ����(����� �� A)�4%� ��"� ��� :��������"�� ��� �������������������#� 8�� ���� ��� ������ ��� ������������ ��� ������� ��� ����������� ��������� ��� ������������ ���������������2�������������4� �� ��� ������ �������� ��������� ����&������������ ��� ������������������ ����"���%� ��"� �������������"�� ��� ������� ��� =������� ���� ��(��������� ��&����#� 8���������������� ��� ��.�� ����� ����� �� ������ ��� ������ ������������� �������#� 9���� �� �������� ����

������ ���������� �� ���� D� ������ ���� ������������ ���*���.������������ � 7������ ��������� ��� �������� �� ���� ������������ ��� ������ ������%� ��� �������� ����������� �� ���������*(����� ���������� ���� ��� ��� ��� ������� ��*(���%��� ��� ��� ��������� ���� ���������� ���������� ���� �������������� *��.����� ����������%� ���������� ��� ��������� �������� ��� ��*����� ��� ����� ������������ *��.�����#� $����'� ����������,����� �� ���� �������� ����� ������������ ��� ������ �� �����%� ��� ���� *��.����� �� ������������#� )� ������ ��� ����%� �������� �����'� �������������� ����� ���������������� ��� ������ ��������#

���������������� ��� ������������������������� ���� ���������4� ����������56����)��/��� ����������������� ���1��������������7'(��������. �84�������� /'������ $"������ �������� ���� �!����� ���' �� �� �����!��"��$"3���������������� �����% ��������������������"����������*���������������$ ��������"��������� ���������"������� ��� ���' ��)�.���������(����)������ � �+,���)����%-�� �� !���"#

<�&����� � 8������ ���� ���������� �� ����� �6��� ��� ���� ��������������� ���������� �� ��� 9����� ��� ��� ������ �������������� 2�����������"���� �� ���������"���4� ��� ������������(����� �� ��� ����(����� ��� ����������� ��������� ������(���� ������� ��� ���� ��������� �(�����#5�������� �� �(����� � 9�� ��������� DE� ��������� ��� *������� ��� ���� �����,����� �������������� ����������������� ���������,����� ��� ��� ��������� �(������ ��� �������� ������������#� 9�� ���������� ��� ������ ��� ��������������� ��������� ��� ����������� A)9�� ��� ��������� ��������������"�� �� �����������"�#� )� ������ ���� ��������� ������ �����,�� ��������� ������������� ���������������� ����������� ���� ������ ��� ��������� ��� �������� ��� ����������� ��� >�������� �� A)9�� �%� ��"� ���� ��������� ��� ��*����� �"���� ��� ����� ��� A)9�� �#� 9�� ������,�� ����������� ��������� ����� ��� �AH� �� ��� ������������ $������� ����%� ��"� ���� �����������"�� �� ��������������"�� ��� ���� ����� *�� ��"� ��� ����������#>�������� � $�� ���� DE� ��������� ��������%� /D� ������������� ��*����� �"���� �� C3� ���"��� ��������� �������������#� ��� ���������� ���$5� ����� ��� ��� ��� E�!#�A����� ����������������� ��� �����,����� ��� ��� 9���� 8�������������,����� ��� ��������� ���������� ����� ���� �������������#� 8�� (����� �(���� ��� ��� EB#�!#� 9�� �����������3D!� ��� ������������ �������� ����������������� ������������� ��� ������������� 2���� ������� ����������� ����������4%� ������ ������ ������ �������� ��� ��� ������������������ ���� �"�� ����������%� ������� ��� ���� ���������� *�� �������� *�� ����������� ���� ��������������� ���� ���������� *�� ��������"�� ��� ����������� ����� ����������� �� �������������� ����� �������� ��� ��������������#� 7�� ��� ����������� ������� ������������� ��� ������������#� ��� ����������� �� ����� �6��%� ��������� ���� ����%� ��� ��� �3!#� ��� �������������� ������

Page 41: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

��� ���������� �� �� ����� �� ����� �� ��������� ������� �� ����������� ���� ��� � ������ ����� ��� ��

���� ��� ��� + !� �� �� �6�� ����� ���� ��������� ��� ��������������� ��� 9����� ��� ��� ����� ����������"���%� D+!� ������������������ ���������� �� +/!� ����� ���� ��������� ��� �������� ���������"���� ��� �� ���� 9����%� �� ���� �6��� ��� ��������������� ��� ��� +!� ����� ��� ����� ����������"���� � /!� ����� ��� ����� ���������"���#� 8�� �.����� ��� 9�������*������� �� ��� ���������� ��� ���� ��������� �������� ���������� ��� ������ ��� A)9�� ��� ��� ������������ ������������� �� ��� ���������� ��� ��� �������������� ��� ����������� �����"���������� ������������#� 8�� ������������� ��� ����������� ��� ������ ������ ��� ��� +�!� �� ��� ������,����� CD!� ��� �������������� ���������%� ������ ���������� ��������� ��� �������������� ���������#� 8�� �AH���� �� ���������� ��� �#B� ��� ��������� ������ ��� ������������������� ��� ����������������� �� D������� �� �#3� �� ��� ����� �6��� ��������������#� 8�� ����������� �������� �������� �� ���� ��� DE!� ��� ���� ��������#� A���� ��������� ������������� �������"�� ������� ���� ������ ��� ��������%��� ���� ��� ������ ��� ��� ��������� �� ������ ���������,����#���������� � ���� �������������� ������������� ���������� ��� ������ �������� �� ������ ��� ���������,������� ��� ����������� ��� ��*����� �"���� �� ��� ���������� ������������#� ��� ����������� ���� ������������� ����� ��������� �� ����� ��� ���� ��������� ��*����� �"������ ����������� ��� ����������� ��� ������������� ����� ���������� ��� �����,����� �� ��������� ���� ������ ��� ������#

������������ ������� ����� ��� ��������������������� ����������������� �������/� ��� ����������� ��� �. ��������������������������������������1���������� ������������ ���.� -����������"��������.�"��4��������������������� �������*��������'����"��2�����������������������������$�������� �� �������� ����� ���� !��������� )������ � �� ����������(����� ��)����������� �����4�-��5�

��������� � ��� ���������� � ������� ����"���� ��������������� ���� ���������� ��� 3�!� ��� ���� ��*������ ���������������#� ��� ������������"�� ��� �������� ��� ���(���� �������� ���� ����������� ����� �������� ���������� ���������� ��� ��������� *�� ������������ �"������#� 8�������� 8�9A� �� ��� ������� 7)9�8A� ������������ *�� �����"�� ������ �� ��������� �� ���� ��������� ��� ������������ �������� ������� �� ��� ��������� ������'����#� A���������� �������� �� ������������%� ��������� ������ ���������� �"��� ��� ����&�� ����� ���������� ����"���#F������� ��� ������������ � [8�� ��� ��������� 7������� ���������� 5(����� �� 7������� ?9�������� U���'�@%� ������������ ����� ��� ����������%� ������������ �� ������������� ����������� ������������ ������� �������� ���� ������(����� ������ ���� ����������� �� ��������%� ����������� ����� ��� ��� ��&��� ��������� ��� ��� ���������\<�&������ � $���������� ��� ���� ��������� ����� ��� �����������%� ������������ �� ����������� ��� ����������� ������������� ������� �������� ���� �����(����� ��� ��� ����������� ������#� $���������� ��� ������ ��������� ��� ������ ��� ����������� ��� ��� ���������� ��� ��� �'�� �������� ������

�����������#� 8������ ��� ������������� �� ������� ��� �������,� ��� ��������%� �������� �� �������� ���� ������������ *�� ��� ��� �� ����,��� ���� ��� ������������ ���������� ����� ������ ���� ���������#5�������� �� �(����� � 9�� ����,�� �� ����������� ���������� ��� ������ ������������� ������%� ������� ���"��� ��� ������������ 2)��������� �������������%� 7�����4� �� ��������� ��� ��������#� 9�� ������ �� �(����� ��������%����������� 25������� �������%� ����"�%� >�������"�%� ����������"�%� ��#4%� ��������������%� �(����� ��������� ��� ���������� �� �(����� ��������� ��� �������� �����#� 9�� ��������"��������� �� ��������� �����������%� ���������� ������������ ���� ��&������� ���� ������� �� ��� ����������� *������� ����� ������ ���� ��������� ���� ����&�� ��� ������������ ������������ ������� �������� ��� ��� ��������#>�������� � 9�� �����,����� CC3� �����������%� ��� �.�����'�� ������������� ��� ��� �(����� ����������#� 8�� ������� �������� ����������� ��� ���������%� /�� �&����� ������������ ��� ������ ��� ���� ��������� ������������ ��� ����"��#� ��� ������������ ����������� *�� �'�� ������ ������� ��� ��� 19:� ����"���� ��� E�� ���������G� ���� ��������%� ���� �"��� ����������� ���� ���'����� ��� ���� ��� ����������"�� �������� *�� ����� ������ C3#� >������� ��� ������������%� /�!� ���������� ������������ ����� ����������� ������'����� �� ���������� 3�!� ��� ��,�� ����� ���������� �������'����#� ��� ������,� ���� �������� �� ������������ ���� ����������� ��� ��*����� ��� ������ ��� �����6�� �����������#� ��� ������������� ��� ��� ��������� �������� ��������� �� ���������� ��� ���������� ����������%� *�� ��� ��� �#D+%� �������'������ ��������� ����� �������#���������� � ��� ���������� ���������� 2���4� ���� ������������ ��� ��������� ����� �������� ��� ������������� ����� ����������� *�� ��� ���'� ������#� ������������� *����� ��������� ����� ��� ����������� �� ������������ ��� ������������ ����"���� ��� ���� �����(����� ��� ��� ����� ��������#� 8���� ������� &������� ��� ����������� ��� ���������������"����� ����� ��� �������� ���� ����������#

�������������� ������� 1 ���� ��� � �����������+������ 9��:;����������� ��� ������������������������ ����4������������������� ����������.��������������/� ���������� ������������������������������������� �����.���� .��������������������� ��������������� ����������'�����"����������������������"� �-�� �,�"��+3������������"��� ���,�"������"������������$"������ �����������������8 �2��"�������������� ������������������������������,��������������������(����)������ � ��/���������0��� �1����� 2� �

��������� � ���� ������� ����(����� ���� 9"������� ����*�����>���������� 29�>4� ��� ��������� ���������� ����������"�%� ���� ��������%� ��������� �������� ����������� *�� ���������� ��6�� �������� �� ������ �������� ���� ������������ ����"���� �� �������G� ���� �������������� ��� �FL� ���� �� �������� ��������� .���� ����� ���������� ���� ��6�� �����#� ��� �������� ����(������ ��� ��� �������J����������� ��� ��� ������ ��� ������������� ����� ����������#

Page 42: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

������������� �� �� ����� �� ����� �� ��������� ������� �� ����������� ���� ��� � ������ ����� ��� ��

<�&����� � $���������� ���� ������������� �(����� ���FL� ���� ������ ���������� ��� ��� ���������� ��� ��� ������� ������ ���� �������������� ��������� �� 9�>� ��� ���������� ���������� �� ���������"�� ���� ������� ������������� 2<))4#5�������� �� �(����� � 8������ ����������� ����������������,���� ��� ������ �� &���� ��� ���+#� 9�� ���������� 3�� ���������� ��� ������� ����� ��� ������������� ���������2��S�CB#BB!4��������������2��S�C+#/D!4%�����������������������"�� ��� �'�� ��� D�� ��� �������� 2��������� C�� �4%���� ������ �"����� ��� ����������� ������� �� �� ���� ������ ��� ������������� ������������� �(����� ��� �FL�����%��� ����3��%�D��%�C�������B��� 2�������������������/��1J�4#� 9�� �������� �������� ���5������� ��� ��!� 2�/����� ������������ �� ����������� ��� ������ #/!%� +#/� �8*J�%� �� ���,��� ��� �# /� �4� ���� C�� �� ������� �� �������� �������������� 2��������� �#�� �"��4%� ���� ������� �����(���� ������������ ��� ������ ���� ��������#� 8�� ����������� ��� ������� �� ���� ��� ��������� �"���%� �������� ��� �������������� �(���� ��� ���� �� ���������� ��� ���� ������� ��������� ������� �� ��������������� ���� �B� �#� 9�� ������������� �������� �������� �� ��� ����������� ����������� ����� ����� ��� ������ ����� �� ��'�����#� ���� �������� ��� ������������ ��� �.�����%� ��,����� �� ������������ �������������� ����������� �������� ������ �������� ����������� �������� ��� �������� 2χ24#>�������� � B�!� ������ ���� ������������� �� /+!��&����%��� �� ��������� ��� ����� ��� DE� �6��#� 8�� ���� ��������23!4� ��� <))� ��� ���� ������������� ����������� ��� ��������������"�� ��� ������ ���������#� 9�� �������� ������������FL�����D���������� 2������������������C%+BD�1J�4%�3���%+/ �1J�%�������D���3%CC+�1J�%�C�������3%DB �1J�%����B��C% �3� 1J�#� 8�� �� �������� ���� ������������� ��� �FL������ ���������� �� D�%���� ������������ ������ ������ �����%� ��������� ��� ����� ���������� �� ��������� ������������#� 1��� ��� ������ ��*����� ������������ ���������� ������ ��� ������'������ �����������#� 9�� ��������� ���� �������������� ����������� 2�� �������� ��� ������ ���������4#7�� ��� ������������ ������� ���������� �������� �� ��� ���������������� ���������� �� ������������ *��.����#8������ ��� ��������� ��������� ������ ���� ���������������(���������FL����������������������� �����B��� 2��S�#�CG� �� �#�#4� �� ��� �������� ��� ���������� �(���� ���� �� ����������������2���������B�� ���S��#��/G�CB��#�#4#���������� � ��� ��������� ������� ��� ���� �������������� �(����� ��� �FL� ��� ��� ������ �� ���������� ���� ��6������� ��������� ��� ��������� ���������� ������ �������G��� �������������� ��� ����������J�������� �������������� ����������� ������ ��� ���������� ��� ���������������� ����#� 9�� ������ ������ �������� �"����� ������������� *�� ��������� ����� ����������� ��� ����������������#

��������� ��������������� ��������� ����� ��������������/������ �����)������������� ����� ������� ���� �� ���

����$,,�� ���������� -*����������$��������$���% �&'�������6"�������-"� ���' ����,-��$������%����������� ����� ��������������� ����&�#�#������ ����� �$��� ������� '����� ������ �� ������� �(���)������ ��������� ��!���

<�&����� � $���������� *�� ��� ������� ��� ���������� ������� ��� ����������� ��� ���� ������� ���� ����� ����"���� �� ������������ �����%� ��� ��������� ����������� ��� ��� ��������5(���� �� ��� ,���� �������� ��� ��� ����%� ������ ��� �������� ��������� �� �%����������� ������ ��������� �������5�������� �� �(����� � 9�� �����,�� �� ������� ��� ����� �������������� ��� ��� *�� ��� ������ ��� ������� ��� ����������� ������� ���� ����� ����"���%� �������������� �� ���������� ���� ������� �������� ��� ������ ��� ���C� �� &���� ������+%� �� ���� *�� ��� ���� ����� �� ������� ��� ��������"�� ���������� �������������%� ����� �������� ��� �������&�� ��� ���������� ��� ��"����� �� ��� ����� ������� ����������� ��������� �� ��� ��� ���������� ������ ��� ���������� ������� ��� ��������� ��� ������� ���� ����� ����"���#>�������� � 9�� ������ ��� ������� ��� 3D� ��������� �������� ��� �������� ���������%� ������� 3/� ��������� 2E !4�&����%� ��� ��� ������ ��� ����� ��� /B� �6��� 2������ ������� ��� � � 3� �6��4G� ��� ����������� ��� ����*����� ��������� ��� CC� ��������� 23�#/!4%� ��� ������ ��������� 2CE#B!4� ����������� ��� ��"����� ����������� ���� ��������"�� ���������� ��������� �� E�!#���������� � ���� ����� ������� ��� ��������� *�� ��������� ��� ���������� ������ ��� ����������� ��� ���� �������� ���� ����� ����"���� �� ��� �������� ��� ��������� ����������������� ����"����� ����������� ��� ��� ������ ��5(���� �� ��� ,���� �������� ��� ��� ����%� ��� *�� ��� ����������� ��� ��������� ��� ���������� ��� ��� ��� ��������#

���� ���������� ��.�������/��� �� �� �������)��(�������������"����������+3�������4�.�,�������������������������������$"3�+��������

��������� � ���� �������� ������������ ���� ������������������ ������%� ���� ��� "������ ����������� ���� ���������*���%� ��� �������� ��������� ��������� �� ������� ���� ��&���� ����� �� ������ ��������� ��� �������� ��������%� ����� �� ��� ��,� �'����� *�� ������ �� �������� ���������� �'���������� ���� �����%� ��� ���������� ��������#� 8�� ��� ��������� �������� ���������� ��� ����&�� �� ������������� ��� /�� ��������� ������� ��� ������ ��������#5�������� �� �(����� � 8����� ���,�� ��� CE �� �� ����� ���/��������� /�� ��������� ��� ����������� ���� �599%� ��� ���������� ��� �������� �� ����%� �������� �� ������%� BD� ���������� ����� ���������� ��� ����� ������ C/� �� //� �6��� ���������� ��� 3��±� + � BC��������� ���� ��������� ��� �������� ����%���� ���� ����� ������ �� ��� ���� ��*����#>�������� � 8���������� 3B� �"������ ��������������%���� ������� ���������%� ����� ��������� ����������%� ����������%� C�� ��������� ������ ����*���%� ����� ���� �(�����������%� ��� ������� ������%� C3� �������� ��� ���"���� �� ����� ��� �.����#� 8�� ������� ��� �������� ��� ��������� ������� ������ B� �� �� ����� �������G� �+� ��������� �����������

Page 43: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

��� ���������� �� �� ����� �� ����� �� ��������� ������� �� ����������� ���� ��� � ������ ����� ��� ��

������������ �������'����� �������%� ��� ������ ��� �������� �������G� ��� �����,����� �3� �����������"��� �� ���� �"��� ��������&�� ������ ����� �� ��������������� ��� ��������� ��� ������� ����� ��� ��� ���"��%� ����� ��������"��#9�� �������� ���� ��&������ �������%� �D� ��� FA;8%� ����� ��$����� �������� ����������%� 3�� ��������� ��� ������������� �������'����%� C3� ��� ������� ��� ������ ���*���� ?��������� ��� ��� �����@� �� ���������� ���� ��� ������� ��� �������%� ����� �������������� ��� ������ �"�� �� ��� CBY#� F��� ���������������� �� ������� ���������%� ��� CB� ��������� ��� ��������� ��������� �������'����� ����"��#�������� � ���� ��������� ����'����� ��� ������ ���������� �� ��������� ��� ���������� ��� C�3!� ��� ��������� �������� �� ����������� ��� ��� /�3�!#� 8�� ���� �������� 33� �6��� �����������/�� �������� ��������� ��� ���� ��������� �� ������ ���������� �� ��������� ����������� ��� ��'������ ���� ����� ��� ���������%� ��� ������� �"���� �� �������'���%� ��"� ���� �������������� �"��� *��.������ ����� ������� ��� ���� ������ �����������#� ��� ������������ ��� ��� �������� ��������� ����� ����������� ��� *�� ��������� ��� "����� ��� ����������������#� ���� ��������� ���� ������ ���*���� ���������� ����������� ���� ��� �������� ��� ��� ��������� �������#

��� ��� ��������������� �������� ����������� ����.�������������������� �������������9���:;)������������������������������� ���������5<����������������������������4�/�� ��������������������� ����� /'������ $"������ �������� ���� �!����� ���' �� �� �����!��"��$"3���������������� �����% ��������������������"����������*���������������$ ��������"��������� ���������"������� ��� ���' ��)�.���������(����)������ � �+,���)����%-�� �� !���"#

<�&����� � 8������ ��� ������� �� ��������� ��� ��� ��������� ����������� ��� ���� )��������� ��� ��� )����� )���������� ������������ ��� ��� ������������� U������ ��� �� ���������� *��.����� ���� ��� ������ ����� ��� ��&����#5�������� �� �(����� � 9�� ��������� 3E� ����� ��� ����������� ����������� ��� )�������� ��� ��� )����� )�������������������� ���������� �� ���������� ���� �"�� �����������%� ������ �������� ���� ���D� �� �������� ���� ���+� ��� ��� �������� 5(���� 7������� ?��� ��� 7��������@%� �999A8#� �������� ������ ���������� �� ������������ ��������������(�� ��� ������ ��������� ��� ������"�� ���� ������������ �������������"�#� 8�� ������ ���� ����� ��� ����,�� ��� �������������� U������ 2���I4#� 9�� ������ ��� ������� *��.����%�������� ��� ��������%� ������ ��� �������� ����,���%� ������� ���������%� ������������ ����������������%� ������������� ���������������� ����������� �� ��������%� �������� ��������%� ����������� ��������������%� ����������� �� 3��"��� �� �� ��� �� ���� �6��%� �������������� ��� ��� ������������%����� ��� ��������� �� ������ ��� ���������%� �.����� ��� ���*����� ���������� ������������%� �"��� ��� �������� ���������������%� �"��� ��� �������� ��� �������� ���������%� ������ ��� ���"�� ����%� ���������� ���� ���� �������'���� �� ����������� ��� ������������� ��������� A)�� ��� ������� �� D� ������ ��� �6�%� ��"� ���� ���������"�� ������� �������� ��� �������#

>�������� � ��� ����� ��������� ��� ���� ��������� ��� ��� /�6��#� 9�� �������� 3E� ������������� ���������������� ���� ����������"��� ��� ���������� ��������������G� ������������� ����� ��������� ��� ��������� ����� �� *���� ������������ ��� ��� ������ �������%� ����� ������������� ��� ��������� ������'��������� ������ ���� ������ ������ ����������%� ���� ��������� ������������ ��������������������� ��� ���� �������� ���������#� 9�� ��������� ���������� ������ ��� +��� � ���� ���� ��� ��� ���������� ����������� ��� ���������� ���� �����������#� 1�� �������� ����� ������� ��� ��*����� ��������� ����� �� ���� D� ����������� ������� ��� ��� ����� ��� ��� ������������� ���������� ��������� �������%� ��� ��� ��� ��������� ��� ��� ����������� ��������������#� ��� ����������� ��������������� ����� �#/!� 2�� �������4#� �������������� �� �� �6��� �������������������������� �������!������� ������ ��� ��������C�#+!#9�� ��������� �� ������� ��������� ����� ��� ���� ��������� D������ ���� ��������������� ��������� ��� 1��� ���� ������������#� 1�� �������� ��������� 7������"�� ������� ������������� *�� ��������� �� ���� �� �������#�8�� ��������� ��� ��������� ��������������� ��� ��� �� ���#� 8�� ������� *��.������������� ��� ��� �#/� �����#� 9���� �!� ��� ���� ��������� ���� �������� ��� ��������� �� 1��� ���� ��������� ��� )�����������"������ ���������� ���� ����� ������#� 8�� ������ ��� ��� �"�� ������ ���� ���� D#B� ������ ��� ��������#� 8�� ��������� ��������� ������� ��� �/�� G� ��� ��������� ��� �������� ��� ������� �������������� ��� ��� C#BG� ��� ��������� ��������� ��� ��������� ������ ��� ��� C � #� 9���� 3!� ��� ���� ��������� ��� ��*������ �������������� ��������%� ������ ������ ����� ������������ 9������ ��� ������ ��������� ���� ����������� �� ������������ ��������� ��� ������������� ��������#���������� � ��� ���������� ����������� ��� ���)��������� ��� ��� )����� )��������� ��� �������� ��������"�� ���������� �� ����� ���������� ��� ������ �����,#� ��� ����������� �� ����������� ��"� ���� ���� ��������������� ���������� ����������� ���� ������� ����� ����'�� ������� ��� ���� ������ ��������� ��� ������� �������� ���������� ��������,����� �� ����������� ����(������%� ������ ��� ����� ��������� �� ����������� �������� ����� ���������� ��� ����������#

������� ������ �������������� ��)�� �������������������������������������"����������+3�������4�.�,������������������������������8 "����������������4�����

��������� � ���� ���������� �������������� ��� ��� ������� ���� ��� ��������� �"���� �� ���������� ��� ���� ����������� ��� ������� ��������������#� )��������������� ��� +�� C�!� ��� ���� ���������� ��������� ��� ���� .������� �/� �6������ ����� �*���� ������ ��� ������� ������������#� F������������ ����� ����� �"����� *�� ���� ��� ���������������#����� �"���� C � ;�������� ��� C � �6��%� ��� ����������� ����������� ��� ��� ������ ���������� ����� �� ��������#� 8�������� �����,����� A)�� �� ����������#� 8�� E� ��� ������ ��CEE � ��� �����,�� ���"�%� ������'������ ��� ������ ��� �������� ������������ ��� ��������� ��� �� �� ��� ������#� 9������ �� ��&����� ��� $����� ������ ������ ��� �� �� ����'������ �� ������ ������#� 9�� �����,�� ��� ������� �"������� ���� �6��#� 8������� �� ������� �������� ��� C3� ��� ������

Page 44: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

������������� �� �� ����� �� ����� �� ��������� ������� �� ����������� ���� ��� � ������ ����� ��� ��

���� ���C� ��� ������������"�� ��� ������ ���������%� �������'���� �� ������#� 9�� �����,�� A)�� �� ����������#� 8�� �����"�� ��� �������� �� ��������� ��� ��� ������ ������������� ����%� ���'������ �� ��&����� ��� ��� ������ ���'���� ������� ��"���#� ;������ ��� 1������ ��� A������� ���������#��� �������� ������� ��� ������ ������� ���� �����,���#����� �"���� � � ;�������� ��� �3� �6��� ��� ����������� ����������� ������� �����������#� $����� �"����� ��� �������������� ��������� ��� ������ �������� �� ��6�� ������ �,�*�����#� ���� �������� �����,����� ������ A)�%� ������������ �� �����������"�#� 9�� �����,�� ���"�� ��� �C� ��� ������� ��CEE/%� �����,����� ��� �������� ���� ��������� �� ��������� �� ��&����� ��������"��#� 8������� ������� ��� ��� ��������� ������� D� �6��#� �������� ���� ������� ������� �����,�� ���� ���D� ��� ����������� ��� ������ ��� ���������� ��"��#� ;������ ��� *�������#����� �"���� 3 � ;�������� ��� 33� �6��� ��� ��������� ��� �������������� ��������� ��� ������ �������� �� ��� �������� ��A)�� �� �����������"�#� 9�� ����������� ��������� �������������� ��� ��� ������ �����������%� ���������� ��� ��� �������� ������,*������ �� �� ��������� ��� ��� �������� ������(���� ���������� ��� �� �#�8�� ����������� ��� CEE/� ��� �����,�� ��� ����������� ������������� �,*�����#� $������ ���� ���������"����� ��������� ������������ ������������ �� ��������%� ���������� ����� ��� ����#����� �"���� B � ;�������� ��� B�� �6��� ��� ����*����� ������������ 2������ ���� �&�������� �������4� �� ������������� ���������#� 8�� ������� ��� ��������"�� ���������� ������� ���������� ��� ��� ������ ���'��� ����������� ��� #�� ���� ��'�����%� *�� ��� ��������� ��� ��� ���������� ��� ��� ��������� �������� �,*������ �� C� �� ���� ������� ��� ��� ����������� ���� ������ �����#� 8�� �� ������� �"���� �������� ������� ��� /� �� ��� �� ��'������ �����#� 8�� CC� ��������� ���� ���3� ��� �������� ���� ������������� ���� �"���� ��� �������� ��"��� ������� ����� ����� ��� �����������'��#� 8�� ������� ���������� ������� ��� ������������ �� ������� ���� ������ ���������#����� �"���� / � ;�������� ��� 3 � �6��� ��� ����������� ����������� ��������������� �� ��� ����������� *��.������ ��� CE+ #� �������� ���� ������� ������� ��� CD� ��� ������������ ���� ����%� ������ �������� ������ ���������� �� �������'���#� 9�� �����,����� �������� ��� A)�%� ����������� ������������"�� ��� ���� ����� ��� �������� ��� ��������� ���� ��������� ������� ����#� ��� �������� �������� �� ��������,���� ��� ��� �������� ���������� �� �������� ��� �������� ������������ ��� C/� �� ��� ��'������ �� �� �������� ���#/� �� ��� ��'�����%� ��� ��������� ��� ������������ ������� ��� ������ ��������������#����� �"���� D � ;�������� ��� BE� �6��%� ��� ����������� ����������� ��� �� ��������� ��������������%� ������ ����������� ��� A)�%� ����������� �� �����������"�� ����������� ��������� ��� ��� �������� �������� ��� 3� �� ��� ��'������� �� �� ��������� ��������������#� 9�� �������� �������������#� 8�� CEE�� ���� ��� ������,�� ���� ������������� �� ��� ��� .������ ��������������� ��� ��� ���3� ������������� ��� ���������� �����������#�������� � ���� ���������� ��� ��� ������ ��� ����� �������������� ������� �� �������������� ��� �� �������� ������������� ��� ���������� �� ���� ��������������G� ������� ���� ����&����� ���� �*����� *��.������ ��� ������

����������� �� ������ ��� ��� ������ ��� �*����� ����� ������� ������� ��� ������� ������������#

��������������������������������� ������ ����������� ���������� �������*�����������"������������ ��������������*�����'������"������������ ������� �!���.������������.�����������.�

<�&������ � >�������� ��� ����������� ��� ���� ������� ��� ����� ��� ��� ����� �������� ���������� 2-;94� ��� ���������� ����������� ��� ��� ���"�� ������#5�������� �� �(����� � 8������ ������������� ��� /� �6�������� ��� ��������� ���� ����������%� ���������� �� ������������ �������� �� ��� ����,����� ��� -;9� ��� ��������������������� *��.�����#>�������� � 8�� ��� �������� ����������� ������ ����������3��� �����������+��������,�� ���-;9�����B����������������� ���������� ���������� � ;"������ )-� ����� ������'������� ��� ����� 2C/4%� ������������ ������ ��� ����� ������ ������ 2�4%� ��*����� ��� ����������� ��������� 2B4� �� ������������ �&�� ��������"��� 234#� A���� �"������ )-� ��� ��������������#� ��� �������� ��� ������ ����� ���� ����������� ���������� ��������� �� ����#� ��� ������� �� �6�� ���������� ��������������� ���� ������������� ������� ������� �� ��� �������� �� ���� ���� ������ ��� �����,���� ���� ��� ��������� ���� �������������� ���������#� $��� ��������� ��� ��������� ��������"��� ����������� ��� ��� ��������������� 2C�� /�� �"��%� ��������������4� �� ����� ��������� ��� ������������ ������ �� ��� ��� ����������� ��������� �������������� ��� ����������#� ���� ����� ��������� ���"��� ��&������� ����������� ��� �������� ��� ��� �����#� $��� ������������ ������������ ������������ ��� ��� ����������� ���������� �������� ��� ��� ������'������ ����������� ��� ������������ ���� ����� �����#� 8����� ������� ������ ����������� ������� ��� ��'������ ��� ��&�� ����� �� ��� ���� ������������ ���������� ����� ���� ��������#� 9����� ����%� ��� ������ ���������� ���������� ������� ��� ������������� ?��������@� ��� ��� -;9#� 8�� ��� ������� �� ��������� ��� �������������� ��� ���� ��&������ �������� �������� ��� ����������#� ���� ��������� ��������������� �� ����&����� ���������� ���������� ���� ���������� ���� ���

Seguimiento en meses

Figura 1. Permeabilidad del injerto.

% p

erm

eabi

lidad

acu

mul

ada 120

100

80

60

40

20

03 6 9 12 18 24 48 60

Page 45: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

��� ���������� �� �� ����� �� ����� �� ��������� ������� �� ����������� ���� ��� � ������ ����� ��� ��

6��� �������������� 2�4%� ���� ��*����� ��� ����������� 234� ����;)-� �������� 2E4#���������� � ��� -;9� ����������� ��� ��������� ������������� ����� ��� ����&�� ��� ����� �����&��� ��� ���"�������%� ������ ��� ����,����� ��� ����� ����� ��� ��&����� ����� �������%� ��� ���� ���� ������%� ������������ ��� ��'������� �� ���� ��� ������������ ��� �������#

���������������� -�����.������ ��� ����������5������������������������������� ���������� =>��������������� �?����� ��������"������� �.�"������� ���������������������������� ���������������&��% ��������������, "�&��"% �������/"��������"�����������������������������������)����������� �"�����"��)���� �����������&��*������������� ����� ����� ���������"� �,����������� ���� ���������.��'�"�5��"��������������������� ������������������� � ������ � ��� ������������ �� !���"#����������(����)������ ��+,���)����%-�� ��!���"#

��������� � ���� �(����� ��� ��������� ��� ��'������ �� ����������������� ���������� ������������� ��������� ��� )��������"�� �� ����"�� -������ �%� ��� �������%� ���������������� �������"�� ��� ���� ������ ����"����� 27�����������"�%���������"�%� <����������"�%� ��#4%� ���� ������� ����� �������� ���� ����������� �����������#� ��� �����������"�� ��� ��� �������� ��� ���������� ��� ���� ���'�� �(����� ��� ��������� ��������%� ���������� �������� ��� ���� �������������� ������(����� ������������#� ���� �(����� ��� ��������� ����'������ �.�������� ��������� �� ���������� �������'������ ������������� ����������������� ���������� ������� �����&�� ��� ��� ������� �� �����(���� ��� �������"����������%� ��� �� ������ ������� ��� ���������� �� ��� ���������%������� �������� ��������� ��� ��������%� ��������'�� �����"���� �� ��������� �%� ���� ����%� ��������� �������#<�&������ � $�������� ��� �������� �� �����&��� ��� ���� ��'������� �������'����� ������������ ������������ �� ������������ 2)Z�<5� )����� �H)%� 9�858794� ��������� �� ��� )��������"�� �� ����"�� -�����%� ��"� ���� �� ������������������ �� �����(���#5�������� �� �(����� � 8�� �� ������� ����������� �������������� �������� �� ���� ��� ��� �57� ?��� ��� 7��������@� ����999A8%� ��� �����,����� ���������"��� ������������ �� ������������ ���� �������"�� ������� ������������ 2��������%� ������� ����������%� ������ ���'��� �� ���������������"��%� �������%� ��#4� �� ������������ 2��������������� ��������������%� ���������4#� 9�� ��������� �� ������������� �� ������������� ����������������� ����������� �������� ��������������� ��������� �����������2$������� �.����%� )����A)�%� ���������"��� ��������%� ���������"��4%� �� ����� ��� �������� ��� ���������� �����(������ *��.������ �� ������������%� ��� ��� �������������������G� ��� ����� ��������� ���� ������� ��� ������������ ��������� �� �������� ��� ������ ��� ��������� ��� ��������� �� �������� ������������� ���������'����#� 9������,�� ����� ��� ���������� 2������������%� �����������%�������� ����������� ���������� �� ���������%� ������ ���������4� ����� ������ ������ ��������#

>�������� � 9�� �����,����� �������� ���������'���������������� �� ���������� � ����� ������ ��� ������������������%� C�� �������������%� ���� ��� ������� �����������%� ���� ��� ������ ���������� �� ��� �����#� F����� ������ ��� CE� �����������"��%� ������ ��� ��������� �� ������� ������ �������� ��� �(���� ��� 9��������#� 8�� ��������� ���������� �� ��� ��������� �� ��� �������� ��� ������ ����������� ����,���� ��� ������������������ ������ ��� ����������� ����������� ��������� ��� �������� ����������'����� ��������� ���� ��� ����������� ��� ������ ����� ����������� 2�������%� )F%� ������� �� ���� ������ �������������� �������� ������ ���4#� ��� �������� ��� ������ ����������� �����(�� ��������� ���� ������������������ ������� ��� ���� �������� ������������ *�� ���� ������������2������ ��������� ���� ������4%� ���� ������� �� ��� ������������ ��������������%� ��*�� ��� ������ ������������� �������� ���������#� 7�� ��*����� ��� ��������� �������� ����������#� ���� ������ ��� ���������� ��� ���������� �� ���G� ���� �������%� ���� ��� �.����� ������� ��� ��������� ��� ������ �������������#���������� � ���� �������� ���������'����� ��� �*������������ �� ���������� ���� ����������� ������ ������������� �����&��� ������ �������� ���������'����� �������������� ��� ��� ������ ���������� �� ������ ��� ���������� �� ���� ����� ��� ������ ��������� ����� %� ����� ������ ���������� �� ���� ����������#� ��� �������������� �� ������������ ����������� ��������� ���� ����������� ��� ���� ������������� ����������������� 2���������� �����A)�4� �� ��� �������� ��� ���������� 219:� $�������� B$4� ��� �����G� ���� �������%� ��� ��������� *�� ���.����� ��� �������� ���� �����#� ��� �������� ������������ ����� ���� �'�� ������ �� ��� ������ ������ ��� ��������� ��� �������� ��� ��&����� ��� ������"�� ��������� �������� �� ���������� �� �������� ��&��� ���� ���������� ������(����� �� �� �������� �������� 29����%� ��������%� �����������,������%� ��#4#

���������������������������� ������������������ ���� ��� �� ��� �.�������� ��� � ����� �������������� ���� ��� �� $ ���� ���% ���� �,����� ���� � ��� ��' �� ���' �� )�.��� ���� /'������ $"������ �������� ����!����� ���' �� �,�����������(����)������ � �+,���)����%-�� �� !���"#

<�&������ � ����������� ���� ������������ ��� ��������������� �������� ��� ���������� �������� ��� ����������� ������ ���������� ����������#5�������� �� �(����� � 9�� �����,�� �� ������� ����������%�����������%� ������������#� 9�� ���������� ���� ������������ ��������� ��������� ��� ����������� ��� ��������� �������� ���������� ������� ��� �������� ��� ���,�� ��� ���D� �&���� ��� ���+� ��� ��� 9������� ��� ����"�� -������ ��������� ��������#� 9�� ������������� CE� ��������� ��� ���D%�/� ��� ��� � �� C3� ��� ���+#� 9�� ���������� ���������� ��� ��������� ��� ��� �(����� ��� χ2%� ��"� ���� ��� �(����� ���M�������#

Page 46: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

������������� �� �� ����� �� ����� �� ��������� ������� �� ����������� ���� ��� � ������ ����� ��� ��

>�������� � $�� ���� / � ��������� ����������� ��� �������������� ��� �������� ������,�� ��� ���D� �� &���� ��� ���+%� ������������� ����� �������� � ��� ���� ������ ��� �����������%� ��� ��� ����������� ��� ������ ��� ��������� �� ������ ��������� ��� ���������#� $�� ���� /B� ���������%� ��� ���������� 3/� ���� �"�� ����������%� ����� 2���D4%� C+� 2��� 4� �� CC2���+4���CE������"��������� � C�� 2���D4%� ������ 2��� 4���� �������� ��� ��� ���� �"�� ���������������� 2���D4#� ���� ������������� ����� ��� ����� ��� ��������� ��� ��������������������������� �������� ������ ���� ��������� ��� ������� ��� ��&����%� ���� ���������� ������������ ��� )))%��� �������� ��� ����������� ��� �����%� �� ���������� ����������� �� ����� �������� ���������#� ���� ������������� ����������� ����� ��� ����� ����������� ������������ � �� �������� ��� ��*����� ��������� ����� �� ���������� ����������� ��� )))%� �� ������� � ����� ���������� ���������%� ����� ��� ������ ����� �%� ��"� ���� ���� ����������� �� �� �������� ��� ��������"�� ����� �������#8�� �������� �������� ���� �"�� ���������������� ��� ���������� �����������#���������� � 8�� ������������ �������� ��� ��������� �������� ���������� ��� ��� ����� ������������ �����.�� �������� ��� ������� �������� ��� ���������� ��� ��� ����������������� ��� ����� ����� ��� ��������#� 8�� ���������������������� ��� ��������� ���� �������� ������� ��� ���������� ������������ ������ ��� ������������ �������#� 8������������� ���������������� ��� �������� ���� ��,� ������� ����� ��� ��������� ��� ������"������ ��� ����������� ���� ������������� ����������� �� ���������������#� 8�������� ��������� ��� �������� ��� ������� ��� ������������� ����������� ��� ��������� �����������#

�������� �������������������������������� ���� ��������������������������������� �������� ����.�������� ����� ������������ �������.�� ��4�������� ������������������������ ���������� 4��� ���������@������� �����'((5���5@����������. �����'((A������������-��������"������$����������"�&��"���(��'���������"-���"1"���������-��������� � �� #������ ����� �6������� ���7 ��� �� �������(����)������ ���� ��33!�� !���

<�&������ � ������� ��� �������� ��� ���� ��������������������������� ����������� ��� ��������� ��� ���������� ��� ������ ���������� ����� ��������� ��� ���"��������%� ��� ��� 9������� ��� )�������"�� �� ����"�� -������%� =�������� ��� 8������������� ?H�������� 9��.�����@%�������5(����7������� 9����� ZZ�%� �������� ���� C� ��� �������������3����3C������������������� #5�������� �� �(����� � 9����� �� ������ ��� /D� ��������� ����������� ��� ������ ���������� ����� ������������� ��������� �������� �����,����� �� ������� ������������������ ���� BE� ��������� *�� �������������� �'�� ��� �B� ������#� )�'������ �����"���� � 9�� �����,�� �����"����� ������������ 2������ �� ���������� ���'����4%� ������ ��� χ2� ��F������%� ������ ��� ;������ �� ��� ����� �������&�#

>�������� � 8���� ������� ������ /D� �������� � C�� �&������ �� BB� �������#� 9����� 2C�#/!4� ����������� ��� *�������%BE� 2+ #/!4� �������������� �'�� ��� �B� �����%� ��� ���� ����B�� 2+C#D3!4� ����������� ��� F<� �������� 23�� �"��4%� ����2C+#3D!4� �������������#� ��� ����� ��������� ��� ��� �#+D�6��� 2������ 3 �+/4#� 8�� ��� ����� ��� ��������� *�� ��������������� ��� ������� ��� ��������� ��������� ��� ��������� ��C #E������#�8������������������%�BE� 2C��!4� ���"��������������� ��� ����*����%� C�� 2�B#/!4� �������� ����� ��� ���������%� BD� 2E3#+!4� =A)9%� C��!� ������ ��������%� ����2D#C�!4�A)�R�+����=�������������%������2C+#3D!4������������T� C#����J��%� C�� 2��#B!4�=�#�R� E���J��G� ��� ��� ���������������� � �������� ��������� +EB#+E� ��%� ������*��.����� D#3D� �����%� ����� 2+#CD!4� ��� ���,�����������������%� B/� 2EC#+!4� ���,�������� �����������G� ��� ���������� ��� CC� 2��#B!4� ������ ���������������%� 3+� 2 #/!4���������������G� ��� ��� ��������������� ����.�� ���������������� ����������� ��������� �� ���������� �������������� ������%� ��"��� �� �������G� ���� 2B#C!4� ���������� ����������� ��������� ����� ��� ��������� �(�����%��� 2�!4� ��*����� ��� ����%� ���� 2B#C!4� �������� ����� ����������%� CE� 23+#+!4� ��������%� ���� 2B#C!4� ����������������� ���������%� CB� 2�+#D!4� ����������� ����������������C/� 23�#D!4� ����������������#���������� � ���� ������������ ���������������� ������������ ����� � ���"���� 3B# !%� ������ ��� ������������ ��� ���������� ������� 2B�!4%� ����������� �����3�#D!%� ����������� ������������� �+#D!%� ����������� ���������� ����� ��� ��������� �(������ B#C!� �� ��*����� ������� �!%� ������ �� ��� ���������� ������� 23�C3!4#� 8�������� ����� �������� ������������� ��� ��� ����� ����������� ��� ����� ����������� ��� ���� ���������� ��� ������ ����������� ����� ������� ���� ������������ ������������������� ������������� ��� ���3�!� ��� ���� �������������%� ������������������� ������ ���� 3�� �"��� ����(�� ��� ��� ���"�#��� ����������� ��� ������ ������������ ����"�� ������� ��������� ��� ����� ����������� *�� �����6�� �� ����� ��������"�#

�������� ���������+������1 ����������������� �� ���������������� �� �������������/� �������������������������������������� �� ����������������. ������ �� ��������*��������% �������������������"�&��"���(��'�������"1"���������-�������������"����"������������������ �� ���� ����� ���������� ����� ���� ������� � �� #������ ��������������(����)������ ���� ��33!�� !���

<�&������ � $���������� ��� �������� ��� ��� ������������*������ 2�FL4� �(���� ���� �� ��������� ����� ��� ���������� �� ������������ ��� ��� ����������� �������%� ����������� ��� ����������� ��������� ����� ��� ������������ ����������#5�������� �� �(����� � 9�� �����,�� �� ������� �������������%� �����������%� ����������� �� ������������#� 8�� ��������� ��� �����&�� ��� ��� ������ ��� ��������� ��������� ��� ��9������� ��� )�������"�� ��� ��� ����������� ��� ������������ ��������� ����� ��� ��� �� ��� ���� ���� ��������

Page 47: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

�� ���������� �� �� ����� �� ����� �� ��������� ������� �� ����������� ���� ��� � ������ ����� ��� ��

�(�����%�����������������������������/%������������������������� ��� ��� #� D�� ������ ���� ��������� *�� ���������� ���� ��������� ��� �������� �� *�� �������� ������������� �������#� ���� ���������� �����,����� ����� ����%� �(����%� ������ ��� ��*����%� ����*����%� �������������%� ��������� �������%� ������������� ��������%� ���������������������� �� ���������������� ��� �FL%� ����� ��� ������������� �����,���%� ��������%� ������������ ��� ��� ������������ �� �����#� ������ ><�� ������ ��������������� ����������� ��� �������� ���������� ����� ���������%� ��� ��� �FL� �� �� �������� ��� 9������� ��� )�������#>�������� � BC� ��������� ������ ���� �(����� ��������� ��C� ���� �(����� �������%� ���� ������ ��� ��������� �� /E� ������ �����,�� ������������ *��.����%� ���� ����� ���������� �������� ���������� �� ���"�� ���� �� ����� ���������� ��������#� $�� ���� ��������� ��������� *��.���������%� �� BB� ������ �����,�� ����������� ��������� �� ����������������"�%� �� ���� ���������� ��������� �� �� C�� ��������� ���������#� $�� ���� ��������� ����������� �� ��� ��� ��� �����,���������� ��������#� BC� ��������� 2DE#BE!4� �������������� ������� ���� ��������� �B� ������ ������������ ��� �������%� �� ����.�� �������� ��� ��� �����,�� ���������������������#� ��� ������ ��� �FL� ��� ���� ��������� ����������� �� ��������� ��������� ��� B#DC� ����� ���� ���������� ������ ������#� 8�� �������� ��������� �� ����������������� ���"�� �FL� ������� �� �� �������� �� ��������#��� ���"�� ������� ������� ��� �������� ��� ���������� 2�� S� �#�C�4%� ��� ����� *�� ��� ���������� ��������%�(����� �����,� �� ���������#� ���� �������� ���������� ���FL� �� �� �������� ������ ��������� �������������������� ��������� 2�� R� �#��C4#� 8�� ��'������ ��� ���������� �������� ��������� *�� ��� ������� ��� �������� ������� ������ ��������� ��� ���� �"������� �� ���� �������� ��� �FL� ��� ���������#� ��� �FL� �������� �� �� �������� ��� ������ ��� �� �������� ��� ��������� ��� �'�� ��� /�!� 2//# !4%� ���� ����������� �FL� ��� ������� ��������� �������� ������ ��� /!� ��������� ��� ��������#���������� � ��� �FL� �������� ��� �� ��������� ��� ����������������� ��� ��������� ��� ��� ����������� *�� ��������� ��*����� ����%� ��� ��� ������� ��� ��� ������� �"����� ������� �� �����%� ��� *�� ���� *�� ����� �������������� ��� ������� �'�� ����,� ��� ������������ �� �����,����� �������� ��������� ��� ������ �������� � >��������,������ �� ��������� ��������%� ��� ��� ����������� ����������� ���� �"������� ���������'���� ���������#� 8��������������� ���������� �����"�� ���� ����,���� ��� �'��������� ���� ���� �(����� ��� ������� ������� ��� ��������� ��� ��������#

������ ���� ��� ����� �)� � ���������� ��� ���������������� ���������������� ��� ����� ��,���� ������� �� )���"�� ���� �1�� ������� ����� �+������������������������������� �*��������� ������ ���� ���� &��������� �����%�� �� ������ ������

<�&����� � F��������� �� ���� �"���� ��� 9"������� ��� ���������� �� �������� ��� ���������#5�������� �� �(����� � 8�� 9"������� ��� ��������� ��� ��������� ���� ��� $�#� ��������� ��� CE3DG� ��� ��� .������ �(������ ���� ������� ����������� �'�� ����G� ���'� �������� ����� ������� ��������� ����� ��� ������� ����� �� �������

�"����%� �������,���� ���� ��������� ��������� ������%� ������"�%� ������� �� ������� �(����G� ��� �� ���������������� ������������� ���� ����������� ����� ����������%� ���� ��� ������������ � ���������� %� ����������������� �� �� �������� � �� ��� ���������� ��� ������ ����������������%� ���� ����� ��� ������ �������� ���� ����������#� 8���� �"������� ��� �������,�� ���� �� ����� ����������������� �(����� ��������� ��� ��� ����� ������������� �� ��� ��������� ���������� ��� ��� ����� �������#A����(�� ��� ���������� ���'������� ��� ����������� �(������� �� ��������� �������������� �� �����%� ���� ����� �������� ��������� ���� ������������ ��������� ��� ���� ����������"��� ��� �����%� ��� ����� ����������� �� ���������#���� ����������� �(������ ������ ������ �� ������ �������������������%� ����� ������ ����������� ������� �� ����������� �������� ���������G� ��� ����� ���������� ������������� ��� ������������������� ��� �� �����������#� 9�� ������ ������� ������ ������� �������� ���� �������%� ������ ������� �� ������ �(������ ��� ��� ����� �����������%� ��� *�� ��� ��������� �����"�%� ��������� �(����� ������������%� ��"� ���� �������������#� <���� ��������� ����� ������������ �"���� ����� ���� ��� �������� ���'������ ��� ����#� A����(�� ��� ���� �������� ���� ����������� ��������� ��� �������� ���'����%� ���������� ���������'���� 2��������� ���������4� �� �������������%� ����������� ��� ��������� ��� ��6��#� 9�� ���� ���������� �������� ����������� ��� ����������,����� �� �������������� ��������� �� �������%� ���������� �� ����������� �(��������� ����� �"������#� 8�� ������������ ����� ���� ��� ��� ������� ��� �������� ���������� �� ����� ��� ������������ ���������� ���"���� ��� �����������%� �����&�� ��� �������� ����������� ��� ����� ����� ��� �������� �"���� �� ��� ��� ���������� ��� ����������"�#� ���� ������������ *�� ����������� ���� �������������� ��� ���������� �� ��� ����������� ���������,��#����� �"��� � 9�� ������ ��� ��� �&��� &����� ��� �E� �6��� ������%� �����%� ��� ���� ��&��%� ��� ������� ������� ���������%� ��� ������������ ���������(����� � :����������'������%� ����� ��� .������ ����������%� ��� �� ��������������%� ����*����� ��������� ��� ��3� ������������� �"�%� ������ �� ������������ ����� ����� �"��� �������� �� �������������� ��� ����� ��� ������ ���"����%� ���������� �� ������%� ���� ��� *�� ��� ��������� ������������ ������ ��� ���I����� �#5#� ���� ������������&��"�#� )�� ��������� ��� �� �������� ��� �������� ��� ���� ������� �������%� ������������%� ��� ��������� ��� ��������� ������%� ������������������� ��� ������� ��� E#/� �� ��� =�#%� ����������� ������������� ��������� �������� ��������� ��� D���� ��� C� ����%� �������� ��� %+��%� ������� ��� 3 #EY� �� ����*��������B %���#�)�� ��������"����� �������������������� ��������&�� ��� ������� ���"����� ��������� �������� �������� �(����� ���� ������� ���%� ��� ��� �������� ������#� 9�� ������ ������������ �� ����� ��� ����������� �� ���������,��%� ��"� ���� ��������� ��� ��&�� ������������ �� ���� �����,��� ��� ��� ��������"�� ������������,���� ��� �������� ������� ��� ���������� ��� ���������� �������� ������#� 9�� �����,�� ��������"�� ��� ������� ������ ��� ����������� ��'������ ��������� ���� (��

Page 48: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

������������ �� �� ����� �� ����� �� ��������� ������� �� ����������� ���� ��� � ������ ����� ��� ��

������ �(�����#� )� ��� �������� ��� ��� �����,�� ������� ���������������"�� ������ ��� �������� ���������� ��� ���������� �������� ������� �� ��� �������� ������#>�������� � ��� �������� ��������� ��������������#���������� � ��� ������������ ��� ����� ���� �"���������� ��� ��� �������� ��� ��� ���������#� 8�� ������� ��������������� ��� ���������'� ��� ��������� ��� ���������� ��� ����� ��� ������ ��� ��������������� �� ����������#

���������������������� ������� �������������������� �� ��������� ��� �������������.�������������/� �������������������������������������� �� ����������� ������+�� , ������������� ��"-� ���,�+�� ���*��� ���� $����� �����"� &��"��� (��'��������1�� ���+��������������� � �� #������ ����� �$��� 6������� ���7 ��� �� ��������(����)������ ���� ��33!��!���

<�&������ � $���������� ���� �������� ����������� *�� ���������� ��� ��&��� ���������� ���������� ��� ������������� ���� ������������� �� ����6��� ��� ������ ��� ���������"���� �� ������� ��� ������ �������� ����������� ��� ��� ������������ ��������� ����#5�������� �� �(����� � 9�� �����,�� �� ������� �����������%� �����������%� ��� ������������ ����������%� �����������%� ������� ��� ��� ������� ��������#� 9�� ��������C�+� ��������� ��� ����������� ��� ����������� ���������� ����%� *�� ��� ����������� �� ������������ *��.������ ��� ��� ���������� ��� ������������ ��� ��������� �����"���� ������� ��� �������� ����������� ������ ���,����� ���D� �� �������� ���� ���+#� 9�� ������������� ���� ���������� ������� �������� ����� ����� ������������ �� ��� ������,�� ��������� ���� ������������� *��.����� ��������������������� ��� ����������� ��� ��� ����������� ������������� ��� ������� �������� �� ��� ��������#� )� ���� ����������� ���������� ��� ���� ����� ��� ������ ���������� ��� �������� ��� ;�����%� ��������������� ��� ��� ������ ��� ������"����� ��� ������� ��� ���������� ���"����� �������� ������������ ��� ������ ��� ��������� �� '���� ���� ������� ���������#>�������� � $�� ���� C�+� ��������� ���������%� 3 23B#�/!4������������������ C�2D/# B!4����������#�8�������� ��� �������� ��� ��� ��*����� ��� ������� ���������� ��� ��� 33#�%� ��� ������ ��� ������,�� 3#/� �� �� ��� ��S�#��C%� ����� ��� ������ �(���� ��� �FL� �� ������� ����������� C#B� ��� ��� �� S� �#��E%� ��� ��������"�� ��������� ��������� ��������� ��� D#/� �� ��� ����������� ����������� ���������� ������ #�B#���������� � )�� �(������ ���� ������� �� ���� ��'������ ������"����� ��� ������ *�� ���� �������� ����������� ��� ������������ ��� ��� ����������� ��� ������� ��������� ������������������� �����"����� *�� ������������� ������ �"���� ����������� ��� ����������� ��� ��� ����������� �������� ������ � ��� ������� ��� �������� ��� ��� ��*����%� ������ �(������ ������������������%� ��������"�� �� ����������� ������������� ��������� ������

�������������������+�� , ��������� ������������*���� ����� ��-� ������� ��������� �� ����������������������������� ������������������/� ������������+������� �����������������������.1����������!��"��$"3���"��������������� �����' �� ���' �)�.��� ���� /'������ $"������ �������� ���� �!����� ���' � �,�����������(����)������ � �+,�$��)����%-�� �� !���"#

<�&������ � $���������� ��� �� ������� ��� �Q98>� $�������� ��� ��� ��������������� �������� ��� ���������������� ��� ���� ��������� ����(����� ��� ��*����� �"����� �� ��������%� *�(���� ������ �� ��� ���'������� ��� ��&������"�� �Q98>� $������� ��� ����'�� �������� �� �����'�� �������� ���������� ����� ��� ������ ��� ��� ������#� $�� ��������%� ������� �� ������������� ������� ��������� �� ������ ��������� ���� �������� ������ ��� ���������� ��� ��� ��������� �������� ���� ��������� ���� �������� ��� ���������,������ �� ���� ������������ *�� ��� ������ ��� ���������#5�������� �� �(����� � 9�� ��� ������������ ��� ������ ������*�� ��� �� �������� ����(���� ��� ��*����� ��� ����������"�� ��� ��&�� ���� �Q98>�$������� ��� ���� ��� ������ 3��������� ������� ��� ���������� �� ������ ��� ��� ������#F��� �� �������� ��� C�� ������ ��� �����,�� �� ������� ���������� ��� ���������"�� ��� ��&�� ���� �Q98>� $�������� �� ������ �*������ ��������� ����(����� *�� ����������� ��*����� ������ �������,���� ���� �"���� ����.�� ��� ��������� A������'����� ���� ��� %� �� *�� ����� ����������� ����� ���������,����� ���� ���"�� ������������� ��� ��� ����������%� ������������� ���� ���'�������� ����� ��� ������������ ��� ���� ,����� ����������� ��� ������ ��� ��� ������#�]������������� ������� ����Q�98>� $������� ����� ����������� ��� ������������� �� ���&��"�� ���� ��&�� ��� ��� ����������� ���� ��� ���������%����������� ���� ������"������ ��� ������������ ������ ������ ��������� �� ����������� ��� ������ ��������� ����� ������������� ��� ��� �������� ���'� ������� ������� ������ ��� ��� ������#� ���� �������� ��� �����,����� ��� ���������� F���;��� 9������ /���� ��� �Q98>� $������� ������,����� ���������� ��� ���������"�� ��� ��&�� �� �� ��������� ���������� �� ���� �"��� ��� ��� ���"�%� ���������� ��� ��������� ���.�� ���� ��*����� ������� ����� ����&�� ��� ��������� *�� ��� �������� ��������,����� �� ���������� ��� ��������� ��� ���� ������� ��� ��� ���� ��� ����������� *(� ���'�������� ��� ������������ ��� ��� ������ ��� ���� ������� �'���� ��� ������������ ��� ��� ������� ���� ����&�� ��� ��������� �� *�� ������ ������������ ��� ��������� ����������� ��� ��� ����������#� ���� ��� ���� ��� ����������� ����'������ *�� ��������*�� ��� ������ ��������� ��� �������� �������� ��� ��� ������� ���������� ��� ������������ �*�� ��������*�� ��� ����� �������� �� ������ ��� ��� ���"�����������#>�������� � 9�� �����,�� ��� ������� �� ��� ���� ����������� ���� ��������� �� *������ ��� ���� �����,�� ���.�� ����� ��� ����������,����� ��� ���� ����������� �� ��� ����������������� �� ��� ���������� *�� �*������ ��������� ��

Page 49: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

��� ���������� �� �� ����� �� ����� �� ��������� ������� �� ����������� ���� ��� � ������ ����� ��� ��

��&�����"��� ���*��.������ ��� ������ ��� C�� ��� �� *���� ������������ ����������� ��� ��� ���������"�� ����&�� ���*��.����� ��� ������ ��� ���"���� ��� ����������� �������� �� ����������%� ������� ���� ������������ �������� ��� ������ ��� ��� ������%� �� ��� ���������� *����������� �� ��� ���������,����� ��� �������� *�� ��� �������� ��� ���������"�� ��� ��&�� ������� ����� ��������� ��� ������ ��� ��� ������G� ���� �������%� �����,����� �

��������� ��� �Q98>� $������� ��� ��� ������� �'�� ���������� ��� ������ ����������� �������� ��� ��&������"�� ����������� ���� *�� ����� �����*�� ��� �(������ ��� ��� �����������#���������� � ��� �������� ��� ��� ��&�����"�� ���� �Q�98>� $������� ��� �� ������� ��&������ ��� ��� ���������� ������������ ��� �������� �� ��� ���"�� ��� ����������� ��� ������������#

Page 50: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

������������� ��� ��� ��� ������� ��� �������� ������ �� �������� ���� ���� ����� ������ ����� � ��� � �������� ������� �

��������������� ���� ��� �

���������������������

����������

��������������� ��������� ���������������������������������������� ���������������������������������������������������� ����� ��������������� ����������� ������� �������������������������������������� �������������� ���

��������� ��� � � ��� ����� ���� ��� ��� ������� ����� ������ ��� ��� �� �� ���������� ��� � ����� ���������� ��� �� ��� ��� �� ����� ��� �� ������� ���� �� ������� ��� ����� � �� �� ����� ��� ������!�� ����� �� ��������� ��������� ��� "#� �$�� ���� %��� ������ �� ��������� ����� &&&� �� ������ �� ��� �� ��� ���� ������'� ���� ������� �(������� ��� ��� �)� ������� ���� �� �!(��� ���� ��� ����� � ���� ��� ��� *�� �� �� ���������� ��������� ������� �� ������ ��� ��+� �� �� � � �� � ���� ���� �� ,-� ���� ������ ��� �� �� ����� ���� � � �� � ������� ���� ���� .� ���� (�� / ����� ���������+� �� ������ �� �)��� ��� �� ���������� � ����������� �� ������ � �������� ��� ��� ������� ����� ���� ��� �� �� ������!� � ��*�� ��0�������� *����� ��� ���� ������� �� �������� �� ��� ���� ��'� ��� ��������� � ���� � ���� �� �� ��� �� �������������� ���� ������ ����� ��� ������ ��������� ��� �� ���������� ���� �� �'� ������������ ��� 12� ���� ��� ��� �� ���������������� %�� ��� ��� ��� ����� ���� ��� ��� ������� ������ ��� ���� ��� ��������� ���� ������� �� �� ������!��� �'� �� ���� � � ��� ������� ��������� (��� ��� ��� �3� ��������� �� ��� ������� �� �� ���� ������� ��� ��� �� ��� ���� ������ �� ������ ��� ��� �)� ������� ������ �'� �� (�������� � � ����� ��� �� �� ���� (��� ��� ��� ������� �� ���� ��� �� � ��� ����������� �� ��� ��� !���� �� ��� � ��������� ��� � ����� �������

������������ ���� �� ������������������������������������������������ ���� ������ � �������� ���� ��� ��� �������� ��� �� ���������������� �� ����������!�"���� ��� ����������#�������$�����#�������� �!������ �� ����� "�� #��$��������������%&����������(������ ���

&�� ������ �� %�� ������ ��� ��� ����� �� �� ����� ��� ������������ ������ �� ���� ��� ����� %�� ��3��� �� ��� ��

������

����� �� �� ����� �� �������� ����� ��� �� ��� ��� ���������� ��� ��� ����� ��� ��� ���� ������ ������� %�� ����$��� ������������ ������������4�1���4�5������������������� ������� ��� (��� ������ � ��� -�6� ���� 7�� ���� ���� � ���������� ��� ��� /��� �� ������ �� ��� �� ����� ���� ����'� ���� ��� ����� 5-8� ��� ���� ��� ��+� ��� ���� ��'� ��� ��� ��� �� ��� ���������� ������ ��� ������ 9���� ��������������� �� �� ����:� ��� �� �������� ��� �������� �� ��� ;; <-8�%�� � ���������� ������������ �� ���3���� ��� �� �� �������� ����� ��������� ������� �� � *����� � �� ���� ���� ��3� �� �� ���� ��� � ��� ��� �� ��� /��� �� ������ ��������� ������� ��� ����� �� �� �������������� = ����� � ��� ������ ���� � ���������� ���� ����� ��������� ��� ����� �� �� ����� ������������ ��������� /��� �� ���������� ���� �� ������� ��� � ������ ��� ���� ��� ��� ����������������� ��� 6#� �$�� ���� ������������ ��� � ������ ������ � ������� �������� ��� ��� ����� �� �������� �� ��.�'� � ��������� /��� �� ��� �������� ���� ��� ��� 1� )� "� ����� 4� �$�� ��� ������� ��� ��� ����! � *����� � �/���)� ������ 3����� ������� ��� ����� ������'� ���� ��� �� ��� �� �� ����� !���� 4�,�#� 9�� �� ����� ��� ��� ��� ���� ��:�0�������� ��� ������ � ����!� � ����� �������� ������ ������!��� �� �� ����� �� ������� �� � *����� � ��� ��� ������ �� ����� ��� ���.�� !���� �����3����� ����� ������������ ������� ��� �� ���������� ��� ����� �� �� ������ ��� ����! � ����������� ���� *����� � �/���)� ��������3����� ��� ���� ��� ������ ��� ����� � �������� ���� ����� �� �� ������� ��� �� ������ ��� ��� /��� �� ��� ���� �� ����������������� %�� � ���������� ������������ ��� ������ �� ����� �������� �� /��� �� ������ ���� ���� ��� ����� �!��� �� ��� ������ � ��� ����� �� ��������� �� �������� ������� ��� � ����� ��� ��� .��� ���� �� �����'� ��������� �� �������� ��� ��� �����

������������������ ����������������������������������� ������������������ �������������������������� �� ���������� �������������� ����������#��������$�����#������!�"���� ��� ����������#�������&� �'������(���������������)������� ��� �!�� ��������� �� ���� ����� �� �������� ����� ���� ������� �(����� ���

��������������������� ���� ��������� ����������������������� ������������������� ���� ��������� �����������

������������������������ !�"#$�����%&&�

Page 51: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

��� ���������� ��� ��� ��� ������� ��� �������� ������ �� �������� ���� ���� ����� ������ ����� � ��� �

��������� = ����� � ��� ���� ��� ��� ��������� ���� ��� �� ��� ��������� ��� ����� �� �������� �� ��.�� � ��������� ������ ������ ������� ���� �� ������� =�������� ��������� ��� ;1� �$�� ������'� ���� ������������ ��� � ������ ������ � ���������� ���������� ��� ����� �� �������� �� ��.�� .���� 1�$��� *���� ����� ��� ������������ ��� ����� ������� &&&�>���� ��.�� ���� � ���� � ���� �� �������� ��� &������������ � �� ���� ������ ��� ����� �� �������� �� ��.�'� �� � ��(��� �� ��� ����! � %������������ =��������� 7�� ����������� ��� �� � � ����� � ���� ���� ��� *���� �!���� ����� ��� �� ��.�'� �� � ��� (��� �� ����! � ?�� ������� *����� � */���)� ���� .����!��� ��� =�������� ���� ��� � �� ���=�����������6�)�4� ���0�������� ��� ����! � ������� ���������� � ��������� ����� �� ��� � �� ��� @��� ��� &������ ��� ���� � ���'� �������� �� ��� ��� ������ � "@ +� �� �� � �������� .�� �������� .���� ��� ��� �� ��� ��������� '� ���� �� ������ �� �� � ��� ������ ��� ���� ��� �� ���� �������� @������� ��� ;� )� <-� ��+� �� ����! � � �� ��� ������� ���� ��'� ��� ��������� �� ������ ���� ��� �� ��� ,#���� ��� ���������� ��� � ���� �'� ��� ��� �� ��� � ����������������� %�� � ���������� ��� ��� ��������� ������ � �� ��� ��������� ������/�� ������ ��� � ������� � ����������� �� ���� �� �� �� �������� �������'� ������������� �� ����� ��� ��� �)� �������� %�� ������� ���������� �� ���� ���� ��������� ���� �'� ������������ ��� ������������ ��� ������� �� ��� ��� .� ���� �� �����!��� �� ��� ����������� 7�� ������������ ��� � ���� �'� ��� ��� �� �� ������� ��� �������������� ��� ��� �������� �� ��� ������ ������ !���'� �� � ��� (��� ����� ��� ���� �� ��� ������� �� �� ������������� ��� ��� ��������� � ������ ��� ���� ���� �� ���� ���� ������!��� �� ����������

�� ����'�����������'��������������������� �������(��������������� �� ��������������� �������������*��+���,�������������������� �� ��������������#�������&� �'������(��������������������!,����������-�&������������������������� �������������������� ������������(������ ���

&�� ������ �� %�� � ���������� (�� / ����� ��� ��� ���9���� ���� ��� �� ��� ��� � ����:� ������������������������ ��� �� �)���� �� �� ���� ����� �� ��� ��� ���� ��+��� ���� ��'� ��� ��� ����� ���������� � �� ����� ��!� �3�����!���� ��� ��������� ��� ����� ����� ���� ��������� ���� ����� �� �� ��� �)���� �� ������������� 7�� .��� ��� ���� ��� ��� ��� ���� ���� �� ��� ������ ���������'� ������� � ���������� ������� .���� ��� ���� �� (��� �� ��� ������� ���� ��� �������� ��� ����$�� ������ ��� ;-8� ����� ��� ������ �� .������� ������������ = ����� � ��� ������ ��� ��� �������� �� ��� ���� ����� ���� ��� �� ��� ���=A@%� ���� �������� ��� ��� ���� ���� ���� ��� ���������'� ���� �������� ������ �� �� ���3�������� ���� �� ������� ��� � ������ ��� ���� ��� ��� ����������������� ��� ";� �$�� ���� ������������ ��� ���� ��� � ����� ��� ,-� ��'� >��� ��� 4-� �$�� ��� ������� �'� ����(������������ �� ����� 4-� �$�� �� �� ��������� ��)���0�������� ��� ����! � �������� �� ��� ����� ���� ���� ��� ���� �)���� �� ��������� ���� ���� ���� ��� �� ������������ ��� � ������ %������ �� �������� ��� �� ����� ���� #6�.� ������������� %�� � ���������� ���������� � ��� ��� ���� ���� ��� �� ��� ���������� �� ��� � ������������ ��� ��� ��� ������� ����� �� ��� �� � �� ��� �� ����� ���� ��� ���� ����� ��� �������� �� ��� ��� �� ���� �������� ������ ��� ��+� ������ ��� � ���������� ��� ������ �� ��� ��������� ��� ����� �����

Page 52: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

������������� ��� ��� ��� ������� ��� �������� ������ �� �������� ���� ���� ����� ������ ����� � ����� �������� ������� �

��������������� ���� ��� �

���������������������

����������

�������������� ������� ��������������� ������������������������������� � ������������� ����� ����� � ����� �������� ����� ������� ����������������� ����������� ����������� ��� �������� � ���� ������� �������� ���������� ��������� ��� ������������������

������������ ������ ��� ���� ���������� ���������� ������������� ���� ���������� ��� ��� ������� �������� ���������� ����������� ���� ��� ���� ��������� ������� ��� ������� ������ ��� �������� ���������� ������ ��� ������������ ���������� ��� �������������� �� ��������� ������������� ��� ��� ������� ������� ��� ������ �������������� ���� ��������� ����� ������������ !�� ���������������� "�� ������ �� ��� ��������� ��� ������������� �������� �� ������ ���� �����#������� ������������� $��������� ��������� �����%�� &����������� ��� ����� ��� ����������� ������� ��� ��� ������� ������� ���'���� �������� �������������� ��� ���� �������� ���� (������ ��� )������#�� *�'���+���� �������� �� ����� ��� �������� �������� ��� ,-� �.����� ������ ���� ��� ������ ����� ������ �� �������� ���"��� ��������� ��� ��������� ��� ������ �� ����������� ��� ������� ���"������ ��� ��� ������ ����� ���� ������� �������� �����/��� 0������ ������ �������� ��� �������#�� ������ /�������� �.���� ���� ���������� ������ �� �������"��� ��� ���������� +���� ������������� ��� ����������� �'����������� �� /���� ��� ��.�� �� /��������� �������� �������� ��� ����� �.��� ��� ��������� ��� ����������� ������1�� �'����� ������������� ��� �������� ��������� �� �������� ��� ��� ����� ���������� !�� �'�������� ������ ���������� ������ ����"������� !�� �'�������� "�������� ���� ��������� �������� ��� ���'���� �� ������ ��� �������� ���������� �� ���������� ��� ������ ������ �������� ��� 2� '� 2� ����� �������#�� �����/��� ��� ���������� ��� �������� ��������3���� ��� 4����� ����"��� (����������������� �������� /��������� "���������� #������� ���� ����������� �������� 4������������ ��� ������� �������� �����/�� ��� ������� ��� �����"�� ������� �������� ����������� ���� ��������� ���������� �������� ������������ ��� ����'���������� 2� '� 2� ��� ��� ��� ������� ������� ��'��� �� ��� ��

�������

����� ������� ������ ����������� �� ����#� �������� ������������ ������� �� ���������� ��� �5����� ����� �������� ������� �������� ���� "���� ������� �����6� /����#��� ��� ��������� ��� ������� ������� �� -� ��� ��� ��� ��������� 2� '� 7� ���� ��� ������� ������� �� ������������������ �� ���������������� 0������� ��� /���������������������� ������� ��������������� ������� ��� ���������� ��� �������� ��� ���������� ����������� ������� (�� ������ �������� ��� ��� ��������� ���������� ��� �'�������� �������� ���� ����#���� ������ ��� �.�789� ��+�� ���� :��������� (�� -;;<�� =������� ������ �������� �������� ��� ��� ����� ��� ��� ��������� ��� ��� ������� ������� ��� ��� ����� �������� (�� ��� ���� ��������*���������� ��/� �� +/����� ����������� �����������"����� ��� ���� �'���������� ����������� (�� ������� �� ����������� ���������� ���� ���������� ��������� ��� ������ ������������� $��������� ���� �������� /�������%6��� ��������� ������������ ��������� ������� �� ������� ������ ��������� $����������%�� ����������� ��������������������� $�������� ��� >������ �������� ������������� �������%�� ������������ $����������� ��>�?���@%�� ���������� ����������� ���� ��5��� ������"�$��������� ��� (/���� ������ �� ��������� ��� *�����%�� ������ ����� ��� ����� ������ ��� ������ ��������������� (���������� ��� ��� ��������� "��������� ��� ��� �'�������� �������� ������������� ��� ����#�� ���� ����� ����'����� ������� ��� �������� ��� ���� ��������� ������� ������ ��������� ��� ���� ������ ����� �������� �������� ������ ������������ ���� ��������� ���"���� ������ �� ������������ ���� �"������ �������������6� ��� ����� ��� 4������������ ����"�� ����� ��� ���� ������ ��� ���������� ��� ������ !�� ������������� ��� /�� ������� ����� ��� ������� ��������� ����� ��������� ��� ��������� ��� ��� ���������� ��������� �� ��� �������� ��� ��� ������� �������� ����� "������� ��� ������ �� �'������ ��� ��� ������ "������� ��������������� �� ���� ������ ���������� �� ����� ��������� �������������� (�� ��������� ���������� ��� ��� ������������ ��� ������ ������ �������� ����������� ��� 0������� �������� �������� ��� 0������� �������� �� ������������� �����5��� ������"��� ����������� ��� A�������� "��������� ��������� ������������ ��������� ��� ������ ��� ���'�� ��������� ���� �������� /��������� ������ ���"���� �����

��������������������� ���� ��������� ����������������������� ������������������� ���� ��������� �����������

�������������������� !�"#$���%&&�

Page 53: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

��� ���������� ��� ��� ��� ������� ��� �������� ������ �� �������� ���� ���� ����� ������ ����� � �����

��������� ���������� �������� ���������� !�� ����������������� ����� ����� ���� ��� ������� �������� ���� �����.��� �������� ��� ��� ������ �������� ������� !��� �������� ���������� ��������� ��� ���� �������� ��������� ����� ����� �������� ��� ���� ��� ��������� ��� �'������ ��� ����������� ��� ��� ������ !�� �������� ������ ��� ��� ����� ��������� ������� �� ��� ����� ��� ���������� ������������6� ��� ��� ��������� ����� ������� ��� ������������� ��� ��� ������� ������� �������������� (�� ������ ��� �������� ���� �'�������� ��� ���������� ������� ��� ���������� ��� ��� �5����� ���� "���� ������� �� ��������

�'������ �� ( ���� ��������� ������� ��������������������)��������� � ��� �� ����� ������� ������ ���� � ��� ����� � ��������� ���������� ���� ��!�� ���������������� � ���� �������� ������ ��� � �� ����� �������������

������������ (�� ��������� ��� >����� 3��������� ��� ��������5�� ��� ������������� ����������� ��������#������� "����������� �� �������������� "������� ��� ���� ������� �'����������� ����/��� ��� "��� ��� ������� �� /��������� ���� /������ (�� �����5�� "������ ��� ��������������� �������� ���� ������� ��� ��� ����������� ��� ���"������ ��������� /��������� ������������ "��"����� ����������� ���� ������� "������ ���������� !��� ������������� ��� ���� "����� ���������� ���� �������� ���� ���� �������� ��� 79B�� &���� ��� "�������� ��� ����� ������������� ���#��� ����������������� ������������ �� �������������� ���� �������� ��� ��������� ���� ������������ !��������������� ���������� ��� ��� "���� ��"�� ������� ���������� C����� ��� ���������� ���� �� ������� ��� ��5����� 5"������ !��� ������������� ���������� ���� ��� �������������� ��� ����������� ��� ���������� "������ ������ �������� ���������� (���� ���������� ���� ������������ �� ������� ���� ����� D)����� �������� ���� ��������� �� ����������� 9�8 <B� ��� ���� ��������� ���� �������������� ��������� �� ��� 9�2B���� ���� ��"����� �������&������������ �����������9�999EB���-B���� �������������������F�5��"��� ��� �� �������� ��� ����� ������� ��� ���� ����������������� ��� ��������� >����� 3��������� �������� ��������� ��� ��� "���� ��"�� �������� ��� ��� ����� ��� �����5�"������ ��� ����#� �� ���"��� ��� "����� ������������ �������� ���������+���� �������� &������� �������� ��� <7� �.��� ����������� �G��� ����������� ������������ ��� ���������� ��������� -E� �.��� �� ��#�� ��� -9� �������� ��� ����� /������� ���4� ��� ��� �������� /��������������� ��������� �� �������� ��� ����������� ���� ����������� =����������������������� �� ���� -2� �.��� ���� ������ ��� 29� '� 7� ������ ������������ ���� ��� ����������� ������ ��� ��������� ��������#���� ���� ��� ��������� ��� ����/��� ��� "��� ��������� ��� /��������� �����/��� ��������� ��� "������ ��������� ��������� ��� ��� �'�������� ���"��� �����/�6����� ��� ������� ���� �������� ��� "������ �� ���� ����/��6��� ������� ��� "����������� ��� ������� ���� ��������� �/���� ������� �.��� �������� ������� ������� �� �������� ��

"������� ��� ���������� "������� �����#����� ��� ���������"��� �����/��� 4�� (G� �������� ��� ����� ��������� �� ��� ��������� ������� ����������� 2H2� ��� ������� �� �/����� �������������� ��� ����������� �������� ������ ������� ������������ ��� ��������� #�������� �������� ������� ������� ��� ������ /�������������� /���������� ������ "������� /��������� �����/�� $���#��� ����� �������� �� ����������� ���'�� /���������� �� ������ �����/�%� ���� "����������� ����� *������� ��������� ���� ��������� �������� �����'���� �� ������� ������� ���"��� �����/�� ������������ ��� <� ��� ��������� �� ������� �������� ���� "����������� ��� �������� ������ �'���������� ���� ��������� �������� ��� ���'���� �� ������� G����34+�� 4������� ��� "�����"�� ������������ �������� ��� "���� ������ #�������� �����"�� ��� "���� ����� ��������� ���� ������������������� ���������� ���� "���� ������ �����/�� �� �"��� ������ ����� ���������� ��"�� ������������� ��������� ��� ���������� ��������� ���������� �� �"��� ���"��� ������� (�� ������ ��� ���� ���������� "���������� ������� ����� ������ ��'��������� ����� ������ �� ��� ��5�� ��������� �/��� ��������� ���������� ���� ����� ������5�������� ��� ���� �������� ����������� ��������������� !������������ �� ��� ���������� ��������� ���� �'������������� ������ ����� ��� �"������� ������� ��� ��/������������ ������������� ����� ��������� ���������"����������� (�� ����������� ������� ��� ���� ��������� �������� ������ ��� ���������� ��� ����� ���� ��� ����������� ����� ��� �������� ��� "���� ��"�� ��� ������"������� ��� �������� ��� ���� ������� (�� ��� ����� ���������� ������ ��� ������� ��� ��������� ��� "�������� ��������� ������� ���� ��� ���������

������� ���������'����� �������� '������ ����������� ��������� ���������� ��������� ����������������������������� � ���� �������� ������ ��� � �� ����� �������������

F�5��"��� 0������� ��� ��� ����� ��� ������ ���� ������� ���������� �������� !��� �������� ���� ������� ���������� ������������ 9�8B� ��� ���� ���������� ��� ����#�� �� �������� ��������� �����������������������29�999�/���������� ���EB��� ������ ���� ��������+���� �������� &������� ��������� ��� 7-� �.��� ��� ������ ��������� ��� *�'���� �G��� ���� ������ �������� ����� ����������� ��������� ���������� ������ /���� <9� �.���� �������� ��� -9� �������� ��� ����� ����/������ ���������� ���������� �������������� :������ ��� ����� ��� ������� ����� #�������� ��� -,� ������ ��� �"������� ���������� ���������� ����������� ��� �������������� ��������� 4�� (G�� ������� ����������� 2H2�� ��� ������� ��� �������� ��������� ������� ������ �������� ���� �������� ��������������������#������� ��� 7� '� 7� ���� ����������� ������ ��� ������� �������� ��� G������� ����"��� �� ����#� ����� 34+� ������������ ��� �������� ������������ �"��������� ������ ���� ������� ����������� ���� �������� �������� ��� ������� ������� �'������

Page 54: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

������������� ��� ��� ��� ������� ��� �������� ������ �� �������� ���� ���� ����� ������ ����� � �����

0����������� (�� �������� ��� ����"����� ��������������� ������������ ������ ���� ������� ���������� /���������� ��� ����� ��� �'������� �� ������ �������� ��������� ������� ��� ������� ������� �'�����6� ��� ����#� ����������� ������� �������� ��� ������� ������� �'������ #�������� (������ �������������� ��� �������� ��������6� ��� ��������� ��� ���������� �����"�� �������� ��������� ������� ���������� �������� (�� �������� ��� �������� �:������� ��� F���������� ��� ������ ��� ����#��� ��������������� ������ �� ������������ ����� ��� ����������� ������� !��� �������� ���� ������� ���������� ������� ��������� ���� ������� "�#� ��� -;72� ���� )��� :������� (�� ������� ���������� ��� ��� �������������� �����#���� ��� ��� ��������� ��� ��� ������� ������� ������� ���� E� '� 2� '� -�E���� ����� ��� -<� ��� !��� �������� ������� ���� ��� ������ ����������� ������� �� /������������ 3����� ��� ��������������� ��� EB� �� ��� ���������� ��� EB�� ������ ����� /����������� ���������� ������� /������ �� /������� (�� ����������� ��� ��������� �� ��������� ��� ��� �������� ��������� ���� ������� ��������������� �� ������������ (�� ������� ��������� ��������������� ��� ��� ���������� ����� ��������� ���������� ��� ���� ��������� ���� ������������ 77B� �� ����������� ��� ,9B�� �� /�� �������� ���� ��� ���������� �������������� ����� ���� ��� -E� �� <9� �.���� ������� ��� /�� ���������� ������ ����������� ��� ������ ������������� ����������� ����������

���������������'����*+���������������,��-������������ ��������'������� � ��� �� ����� ������� ������ ���� � ��� ����� � ��������� �������������#��� ������� �$������������ � ���� �������� ������ ��� � �� ����� �������������

F�5��"��� ��� �� �������� ���� ����������� ���� ����5�� ��� ���������� ���� ��������� ��� ����������� ���������� �� ����������� �����"�� ��� ��� ������� ������� ������ #�������� ����#����� ���"���� ������"� ���������� ������������� ��� �5����� �������� ��� (�����+���� �������� *�������� ��� ,9� �.��� ��� ������ ���� ������������ ��� ���������� ���� 2E� �.���� �� ��#�� ��� ��� ��������� ������ ���������� /���� <9� �.���� :4 � ��� 79� �.��� ���"������� �4*� /���� ���� �.���� �������� ���� ��"�������#���� ��������� �� ��������� ��� ����������� �����"��+4� ��� �������� �������� ���� ��������������� �� ������������� ��������� ��� <992�� (���������� ���������� ���������������� ���� ���������������� ���������� �����/�� ��� <99-�� #������� ��� <992�� ��� �������������� ���� ��� ����������� ��� ��� <998� ���� ������� �"������ ��� 4�3� ��� ����������� �������������� /��������� #�������� 4�� (G������ ���������� �����/�� 2H2� ��� ������� �� �������� ��������������� #������� -H2� ���� ������ �������� ��� �������+������������� �� ��������� ��� ������������� �� ����#� I =� ������� ���������� �"��������� ��������������������� )& � ��� 78;� ��H���6� ��� ����#� ����������� ���������� ������������ ��� ��� ����� ��� �"����� ����������� �����"�� ��� ��� ������� ������ #������� ��� ����� ���'������ ���� ��������� ��� /����� J9B�� �� ����#� ���"�

��� ������"�� ���������� #������� ���� �5����� ��� �&3G(� 8� ��6� ��� �"����� /��������� ������ ��� ��������� ���������6� ������������ ��� �������������+������� ��� ����� 34+� �� ���� -<� �� <7� ������� ���"�������������� �������� ���� ��������� �"������� ����������� ������� !�� ����������� �����"�� ��"���� ��� ����������� ������������ $3 4%� ��� ����5���� ���� ��������� �������������� ���"���� �'����������� �� ��������� ����"��������� !�� /������ �������� ��� ������ �������� ��� ��� ���� ��������� ������� ���� �����"����������� ����������� �� ���� �������� ��� ����������� ���� �������� ��� �"��"���� �� /��� �������� �������������� ��������� ���� ����������� ��� ��� ����������� �����"���� ���� 3 4� ��� ��� ��������� /���������� �������� "�������������� �� ��� �'���������� ����������� ���� ������� ���������"��� ��� ()+� �� ��������� ������� !�� ������� ������� ����� ������� ������� ������ ��� ��� �"����� ������ �������� ����������� ���� ������� ������������ !�� ��������� ��� ���� �������� ��� ���� 3 4� ������������ �� �������� -9B� ��� ���� ����������� ����#����� ��� ���� �������� �'������������� ��� ��� ��������� ���������� !�� ��5��� ��������"�� ��� ������5�� ��� ��� �'������������ ��� ���� ��� ������������� "�� ������.���� ��� ���� ������ ��������� ����������6� ������ ���� �������� �'������������ ������������������� ������� ������"��� ���"���� ���������������� �� ���"���� ������"�� ����������� �������� ���������� ���� ������������ �� ����� �.��� ��� J9B� ���� �5�����������6� ��� ������ �� ����� ������� ��� ����#���� ��� ���������������� ���������� /����� ��� 7EB�

��������� ������� ���������-���������������������� � ��� �� ����� ������� ������ ���� � ��� ����� � ��������� ���������� � ���� �������� ������ ��� � �� ����� �������������

F�5��"��� ������� ��� ����� ������� ��� ���� �������������� ����������� ����� ��� ��� ��� ��������� ��� ��� ������ �����6� ������� �������� ��� -,7,� ���� K����� �������������� ��� -J82� ��� ���.� ��� ������� ��������� ��� ��� ���������� 4*�+���� �������� *�������� ��� -;� �.��� ��� ������ ��� ������������� ���������� ���������� :������� ��� ����������� ����������� �������� +��� /������ ��� ���������������� �� ��� ������� ��� ������� �.��� ��� �"������� ��� ����/�� ���� �������"��� ������� �� ���� E99� ������� �� ������������ �� <99� �������� ���� ��� ���� ��� ��������� 4�� �'����������� �������� ����� ���������� ����� �� ��� ���������3��'�� ��������� �'��������� ��� ������� ��� �������4�������� ������� �������� ����������� ��� ������� ��� ������� �������� ������ ������� ��� ����������� �� ������������� ����������� ���� ����� �������� *������� ���"����� ������� �������� <H2�� ���������� -H2�� ����� �������� ���������� -H2�� ������������� ��"����� �� �������� ������������ ���������� �3A�� *& �� 9�;�� *��� 9�;E�� �������� �� ����#� ����������� ��� ������ �� ���/��� ��������� �"

Page 55: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

��� ���������� ��� ��� ��� ������� ��� �������� ������ �� �������� ���� ���� ����� ������ ����� � �����

��������� ��������� ��� ������ ����������� ��� ;EB�� �������� ��������� ����������� �������� �� ������� ��� ��������������� ���������� ��������� ��������� ��� ������ ����������� ��� 2E� ��:��� &������������� (�� ����"�����������������6� ��� ������ ���� ����� ����� ������#�������� ������ ����������� �'�������� �� �������������� �� ����'���������� ������ ����������6� ��� �����#��������� ���� ����5�� ��� ��� ������� ����������� ������6��� ����#� ��#������� ���'���� �� �����6� ��� ����#� ����������� ����������� ���������� ���� ��� ��������� �� ��������� �� ��� ��������� ��� ������ ��� �&3G(� ��� ,� ��� ����������� �5������� ���� ������� ��������� ��� ������������� 1�� ������������� ������ �� ���������������� (�� �������� �"������� ����������������� �� �������� ��������� ����������������2H2������������ �3A��*& ���*&��-��4����������� ���� E�E� �.��� ��� ����������� ����� 34+�������� ������ ��������� ��� �"������ ��� ������������������� ������ ����������� ������� �������� ��� ������ ����� ��� ��� �������� ���� ��������� �����#���� ��� ��������� ������ ��� ����������� ��� ������ ������������ �� ��� ������ ���������� (�� 4*������������ ��� 9�< <B� ��� ������ ���� ��������� �������� ���������� ��� �������� $8-B%�� ������� $<8B%� �� �������������� $EB%�� ��� ���������� �������������� ���� /��������� �������� $J7B%�� ���������� ����������� $-;B%����������� ������ $7B%� �� ������� ��������� $-B%�� !���������� ��� ���� �������� ������� ���� ���������� -JE<B�� ������������ -- 79B�� ����������� -J <EB� �� �����-<B�� (�� ���������� ��� �������� �������� ��� ��� J-B�� ��������� �������� �� ������� ����������� �������� ��� 2EB�(�� ����������� ��� ������� ��� ���������� ��"����#����� ����� ������ ��� ������� ����"�������� ������� ��� �'��� �� ������ ���#��

������������ .������������������������� ����%�������!��������� ��������� ���������� ���� ����� ����� ����� $������� ���� %�&����� ����'��� ����������� � ���� �������� ������ ��� � �� ����� �������������

F�5��"��� ������� ��� �'�������� ��� ��� ����5�� ��������� �����"�� ��� ��� ����� ��� ��������� ���������+���� �������� G������� ��� 8;� �.��� ��� ������ ������ ��� �� �G��� /���������� ��� �������� ���� ��"����'���� ���������� �������� 79� �.��� �� ��#�� ��� -9� �������� ��� ���/����� ��� ����������� +�������������� /���� <8� �.���� 1���� ������ ���������"���� &����������� 0������ ����������� ��� ����#���� ��� ���������� ��� ������� ��� ���������� ��������� �������������� $,9�999%�� ��#�� ���� ������� ��� "�������� ���� /����������� �������� ����#���� ��� I =� ���������� �"��������� ������������������ 4�� (G�� ����� ��������� �� ��� ��������� �������� ��������� ������� ����������� 2H2�� ��� ������ �� �������� +�������������� ��� ������������� 4��������������� ����������� ��� ������ ����������� ��� ������� ���������� �����#� ���������� �����/��� *�&��� ��"����������������� �� �������� ������� �������� ������� 2H2� ��� ��

������ �� ������� (�� �������� �� �������� ���"���� �� ����#� ��������������� ��������� ������� ���������� �"��������� ��������� ��� /��� ��������� ��� E� '� 8� ���� ���� ���������� ������������� �������������� �� /����������� ��� ������������ ������6� ��� ������ "������������ ��� ���������� ��� ���� ���"�� �� �������� (�� ����������� ��� ������ �����"�� ����� ����#���� ��� ��������������� ���� ��������������� �� ����#� ������5�� �������� ���� +/�"���6� ��� �"����� ��������� ��� ��� ������� ��������� ��� ������ ������ ��� ����'���������� E� 'E� ���� ���� ������� ������� ����������� ������ ����������/�������� �� ������� ��� ���/�� ��������6� ��� ����#��������������� ���� ��������������� ��������������������� $����%�� ��� �������������� (�� �������� ���� ����� ������� ��� ������ ���� ��������������� &��������� ��������������� ��� ������� ��������� ��� ���� �������������� ������� (�� ������ ��������� ��� ��� ������� ��������$44(%� ���������������-;;9�����A���������!���44(������������ ������� ��� ���� ���������� "���������� ��� ���� ������������� $89B%� �� ��� ������� ���� ��� ���������� ��������������� �������� ��� ���� 444� �� ���� ���������� �������� ����������� ������������ ��������� ������9�9-���9�<B�� ������ ��� ���� ���������� ��� �������� /��������� �������� �������� �������������� ����������� �� /��������� �������� ��������� ������������ �'���� ������"����� ���� ��������� ��� ������ ��� ��� ����������������� �� ���������� �������� ������ �� ��'��� �������� ��� ��� "���� ��� ������� "�����������������������5�������,9B������������������������6������������� ��� �������� �������� ��� ������#�� ������ ��� �������� ��� ��� ��������� �������� �� ����������� ������� ��� ����������� �� ��� ��������� ������������� ����������� ��� ����� /�� ���������� ���� ��� ��������� ������� ��� ��� 34+� �� 0*�� +��� ��������� ��� ������������ ��������� ��� ��������� ��� ����������� ���"��������� ���������� �� ���������� /�� ���� ���� �����������6� ���������������� ����� ������� ������������� ��� ���������� ��� ����� ����.�� �� ������� ������������ ��� ��������� ����#��� ���� ���"����� ('���� ������"�������� ��� ������� ����"��������� ��� ���� �����#���� �� ��������� ��� ������ ��� ���� ��� ������� ��� ����������� ������� ���#��

����)������������� ���������������������� '���-������������������������� � ������������� (��� � #���� #�� ��� �� ����� )������ �* �� �� ���������+�,�����-� ���� �����������������(����- '�(������.���������� � ���� ������� ���� ������ !���� ��"�������������� ��� ������#�$�%�������

������������ (�� ��������� ��� ������� ��������� ��� ������������� ����� ������� ��� ����� ��� ������ ��� ���� �������������� ���������� �� ��� ������� ��� ��� �'��������0���� "�#� ���� ������������� ������ ��� ���� �������� �������������� ��������� (����� ���� ������������� �������������� ��� ����������� ��������������� �� ��������&����������� ��� ����� ��� ��� �������� ���� ��������� ��

Page 56: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

������������� ��� ��� ��� ������� ��� �������� ������ �� �������� ���� ���� ����� ������ ����� � �����

���������� ���� ������� ��� ���������� �������� ��������� ������ ��� ��������� ��������� ��������+���� �������� 33*����������� E,� �.���� 4������������� 4���/������ ���� <;� �.��� ����������� /���� -2� �.���� ���������� ����"�� ������ ���� -7� �.��� /����� ��� �������� ������� ���� �������� ��� ���� ��5������ ������ &���������/���� ����� �.��� ���� ���������� �������������� /�����#� �.���� /��������������� /���� <7� �.���� ������ ��������� &���������� �������� 4����������� ��� ����������� ���� -E9���� ����������� ��� �"�������3���� ����� ���"��� ���� ������� ���� �������� ��� "������� ��� ����� �������������/��� �������� ������� ��� ��������� ��� ��� ���� /�������� ������� ������ �� ������������ ���� ����� ���������� ��� ��"����6� ��� "����� ��� �������� ���"��� ��� �������� �������� �� ��� �'�������� ������ ���� *& � ���� ������������� 2H2�� ��������� ���� ������ ��������� ���� ������� �������� ��� ������ ����� �������� �� ���������� ���������� ��� ��"������ ��������� ��������� ������ ��� ���������������� �� ���������� ��������� ���������������������� ���������� �� ��������� ��������� ��� *& � ��������� ��� ���������� �������� ������ 0��/������� �������� ��� ���� ������ ������ �� �������� ��� �������� �����'�������� ��������� ��� *& 6� ��� ����#� �'���������������� ����� �� ��5�� ���� �������� ��������� ���� ��������� �� ��������� ��� �5����� �������� ��� &3G(� ��� ;� '� 7���� �� ����#�� �������� ������������������� ��� "������������ �������� ��� �������� ���� ��� �'�������� ����������� ������� (�� ��������� ��� ��������� ������ ;9B� ��� ������������� ����������� ��� ��� ������� ���� �'������� �����"������� �� ��� ��������� ����� �������� ������������� �� ������������ �� ��� ���������� ������������������������������444����22 72B��EEB�����������������E9 ;9B� ��� ���������� !�� �������� ��� ���� ���������� ���������� ���� ���������"���� �������������� ������ ��� ���������� �������� �� ���� ���������� :����� E,B� ���������������� ��� ��������� ��� ������� ��� ��������� ��2, J9B�� !�� ������� ��� ��������� ��� ��������� ���� ���������� ���� ��������� �� ��� �������� ��� ������� ������+������ ������������ ��� <� ��� ��� ��5�� ��� ������ ��� �������� �� ���� �������� ��� 2� ��� ���� ���� ���� ������������ !����������� ���� ����������� ��������� ���� ����� �#��� ������� ��������� ������� ������ �� ����� ���������� ���� ���������� ��� ������� ��� ��� �'�������� ��� ��� �������������� ����������� !��� ���������� ��� ������������ ��� ������ ���� �������� ������ �� <� ���� ��� ������� ������������ L� ������ ��� ����#���� ����� ��������� ��������� �������������� ������� ������� ����� ������ ��� ������"������ �� ��� ��������� ��� ��������� ������������ ���"�6� ��� ��������� ��� �������� ������ ��� ��� /�� ������������������� ��� ��� ��������� �� ������ ���#��� (�� ����������� ��������� ������� �������� ��� ��� �������� �� ����������� ��������� �� ��� ��������� ��� ��� �5�����

����������'�����������-��� ���������������� ���������/����)������������� �0����0��������� �������������������

����(��� ����'� ��� ������������#�������(����- '�/��� �������� ����� +�,��� ��-� ��� � ������ ������ ����� (����- '(�������.��������+�0 �� �# ��� �1��� �������2������ ������� �������������&����� �������'� (���"�'�)�� "����*� ����� ����������� ������!������"�������������� ��� ������#�$�%�������

������������ (�� �������� ��� 0������� ��� ���� ���������� ��������#���� ���� ������� ������ ������� ��� ������ �� ������ ��������� �� ����� �� ������� ���������� ������"����� �����.���� ��������� ��� ��5����� 5"������ ��� ������������ ��� 2-� �.���� ��������� :�������� �� �����#��� ���� ������� ������� ��� ������� �� ������� ���������� ��������� ������������ "������������� ��� ������� ������ ���� ������� �"��������� �� ������� ������� ���������� �� ���"������� ���� ������������ ��������� ��������������� �� ���������� !��� ��������� "������������� ������ �'���������� ���������� ��� ������� ���� �������������� +����� ���������� ����� ������������� ���"��������������� ����� �%� /���/������� �%� �������� ��� 0�������� �%� ������ ������� �%� �������� �������� �����5��� ������������ ������������� �� ����#�� �� �"��� ��� 3< 37���� ��5��"�� �� �������� ��� �������� ������� ������������ ����� 32� �� 37�� ���� �'��������� ����������� ��5��������� ������������� ��� �������� ��� 0�������� 3��������������� A�5�� ��������� �������� ��� ������� ��� ���#�� �J9� �������� ��� ����#�� ��� ��������'� ��������� ��� ������� 9�E� �� -� !� ��� +F<�� ��� ������� -��� ������� ��� -9���� ��7��� ������� ����������� ������ �'���� ��������� <��� ��������� -9� ��� ��� ��� ����� ������� ��� ������ ����� �'���6� ��������� �������� ��� "����#�� ���� ����5�� ��� ��� �������������� ���� ���� ��������6� ��� �������� �������� �������� ������� ������� ��������� +������������� '�� ��:������� ��������'�� /������'�� �������� ������������������� ����+���� ������� -�� **4�� ��������� 7-� �.���� 4&&�� ������'���������� :4 � ������� �.��� ��� ���������� ��� ����������� ���� ���������� �������� �� �����#���� ��� ������� ���� ������������� ���� ����������� ��� ��5��� ������"��� :����#��� �������� ���� ��� ���#�� ��� <998�� ��������� ������ ��� ��� ��������� ��� ��� ����� (G�� �'���������� ���� ������ ��� ���� ������� ������� ������ �� ���������������� ������� ��� ���� ������ ��� ��"������ ��/������ �� ���������� ���� �������� ��������������� ��������� #�������� '�� (������������� �������� ��� 0�������� ���������� �������� *3��� �� ����#� I � ������� �����'�� ������� �������� ��� ���5��� ��"��� ��� ������� ������� �� ������ ���� �������� ��� 2��� 7�� �E�� ������*3��� 3����������� 4�1(M��� �����'����� �� �������� �� ����� ��� ���������� ������������ ������������5����� ����������� ��� ����#� ������������� ������������ ��� ������������ $9;H9-H<99,%�+���� ������� <��*40G������������ 7;� �.����4&&�� *<���<9� �.��� ��� ���������� :4 � ��� ������ ���������� �0+���������� �� ����������� �������� ��� ����������� ��� &+4�� &4�� ��� ���� ������ ������ ��� ���� "�������� ����������� ���� �.��� ������������ �������� ��� ��� E�� ��������� #�������� �"������� �� �������� ��� ��� ���� �� ���

Page 57: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

��� ���������� ��� ��� ��� ������� ��� �������� ������ �� �������� ���� ���� ����� ������ ����� � �����

����� ������� (G�� ������ /������� ���������� ������ �������� ������� ��������� ���� 4����� ��� "���������� ��� ���� �������#� ��� ���� ������� ��� �������� 4������������� F������ ��� ��� ������� ������� ������ #�������� ���� ���������� 7N� �� EN� ������ ��� ����� #������� �� �������������������� �� ����5� ���� A& � �� �"��� ���"���� ���� ��5����� ���������� ���� ��� ����� ��� ����#� ������������� ������������ ��� ������������� $-7H92H<99,%�+���� �������2��*400�� �����������-,��.������������+�������������� ��� ������������ /��������� /����#��� ��������� ������������ ��������� ������������ ��� �������� ����� ����������� ���� ����������� �� ���� ��/��.��� ��� ����� ������������ /���/������ ��� ������������6� ��� ����#� ������� ������� ���� ������ ��"�� �� ���������� ������ ��� ������� ������������ ��� ������ �������������#�� ������� �� ������� 4������ ��� ������������ ������ ������ '� :���/������ ������� ���������� 3���������� ������������� ������������ ����� �����/��� �������� ��������'� ����� ���������� ���� ��������� ��� ������� ������ ��������� $--H9-H<99,%�� &�������� ������������� ������������ ����� #�������

� ����������������1�����+�����������.���������������������� ������������������� ������������������#��� ��+��3�� & ���%������������#�� �������-� �#���������$���� � ���3�� & ���������$�����/� ���$!4������� $ ��� �����������������,� � ���"�'� )�� "���� ������"�� �� ����� � ���� ������ ��(�"��� �,��������-".��/�

������������ !�� ������� ����������� �������� ��� ����������� ���� ���5�� ��������� �� ���"��� ��� ���� "��������������� !�� ������� ����������� ������ $�*4%� ������ �������� "�������� ���� �������� ��� ��� ��������� �����"����� ��������� ���������� ����� ���������� ��� ���5�� ����������� �� ���"���� ��� �������� ���������� !�������� ����������� ������ $�*+%� ������� EB� ��� ���� �������� ����������� �� ������� ��� ��������� ����� ��������������� ���"�� ��� ��������� �� ���������� ���� ������"�����F�5��"���� ������� ��������"��� ��� ����������� ��������� ����� ������� ����������� ������ �� ������+���� ������� -��*�5��� ��� 77� �.��� ���� ���� ������������� ������������ ����� ��� ������ *� ���� <�� ����������� ������������ ����������� ����"������ (�� ���������� ��<998� �������� ������������ ��� ���� ������ ��� �"������ ���� ��������� ����� ���� �'��������� ��� ��������������� �������� ��� ������ �������� ����� �� ������������� �������� ������ �� ���� �������� ������������ ���������� ����������� �� ���� ����������� �'��� ��������#��������� $34+%� ��� �������� �� ���"��� ���������� ��������� �� �"��� ������� ������������� ��� ��� ������ ���� ����������/�� �� ���� ��� "����� ���������� �� ����#� ���� ������������ �'���������� ���� �������� $-99� ��%� �� ����������������� ���� �������� �������� 1��"�� ������ �������� ����� �� ��������� ���� ��� ��������� ��������� �������������#���� ��� ������� #������� �� ���� �������� ��������

���� ���������� ��� ����������� /����������������� ��������� ����������� �� ���� 34+� ������������ ������ ������� ��� ��� ������� ����������� �������� �� ������� �� ���������O�;9B������� ����������������(��������������������������"��� ���� "��� ����"�������� ���� ��� ���� ��� ����#� ������"���� ������������� ����������� ����������� ���������5�� ���������������+���� ������� <��*�������� ��� ,2� �.��� ���� ���� ������������� ��� ���������� ����� ��� ������ ����� �"��#����� ���������������� �������� ����������� ����������� "��"������ /������ ��� �������� ��������� ��� ����������$��������� ������� �� ���������� �� +&0(%�� 4���/���������"��� ���������� ����"�� ���� ������ ��������� ��-8�� (�� ���#�� ��� <99,�� �������� ��� �������� ����/��� �������� �������� ���� ����� ������ ����� �� ���������� ������������ ��������� ��������� �����#���� ��� ���������������� ��� ��� ������� ��� ��������� ���� ������� ������.���� ��� ������� �� "���� ������������ ���� /��������#��� !��� �������� ������������ ���������� �������������� ����������� /������������� /������������� :!�� �������� ���"����� ���� ��#���� ������������ ��������� ����� �� ��� ��������� ��� ���� ��������� ��� ������� ������#� ���� ��������������� $41=�F34+%� �� ������ ��������� ���� ������� ��� ������� ����������� �������� �� 2��� ��� ��� ���������� �� ��� �'������ ���� -9� ���� �� ����#���� ������������� ������"�� ��� ������� ����������� �� ��������� ���������� �������� ���� �������� �� ����#� P������� ���@Q� ������ ��� ������� ������� ����������� ���������6� ��� ��������� ������ �������� ������������� ������� �� ������� ��� ����� ���� ����������������� ��������������� ���� ���� ��������� ��� ���� ,9B� ��� ��������������� ���� ��� �����"� ��� ��� ������� ��� ��� �������������+��������� (�� ����������� ����"�������� ����� ������� ����������� ��� ���� ��������"�� �����"�� ����� ���������� ��� ��������� ���������� �� ��������� ����������� ������ ��� ��������� ��� ��� ����� ������ ����� ������������ ��"�������#���� �� ������ ���#��� &��� ��� ����� ������������ ��"����#��� ����� ������ &�������� ��������� �'������"�� ��� "���� ���"������� ������������� ���� /��� ����������� ���� �������� ������� ����������������� ��� ������� ������� ����� ��������� �������� ���������� &�������� ���� ������ ��������� ���"����� ��� ������ ���������� �������� ������� �� �����"������� ��������� ��� �������� ���������

���� ����������������������)���������� '���������'�������0�������������������)�����������(���������#��� ��+��3�� & ���%������������5��,�1��� ����������$�������4��� ���������������#�� �������-� �#����������,� � ���"�'� )�� "���� ������"�� �� ����� � ���� ������ ��(�"��� �,��������-".��/�

������������ !�� ����������� ��� 3�@������ ������� ������������� ��5����� �������� ��� 79� �.��� ���� �"��������� ������ �� ���� ������ ����������� �� /��� �������������� ��������� ��� ���� ��������� ��� �������� ��� ���

Page 58: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

������������� ��� ��� ��� ������� ��� �������� ������ �� �������� ���� ���� ����� ������ ����� � �����

���� ������������� ����� :4 �� ���������� ��������������"�� $�++%�� ����������� ����������� �� ��� ������ �������"�� ��� ��� ����������� ����� ��������� �� ��� ������ ����������� ���� ���������� ����������� ���� �����"�� �� ����������������� ��������� ����5�� ���������� :����� ���������� ��� /�� ���������� ���� ��� ��5�� ��������5�� ��� ��������� $<9B%� ��������� ������� ���� �������� �����"�������� �� ���� ������ �� ����������� ������ ���� ������'���� �� �������� ���������F�5��"��� (�� ��������� ��� ��� ������� ��� ���������� ��������������� ��� 3�@������� ���������� �� ���� �������������� �������� ��� ���������� "�������� ��������� ��������������� ���� ��� ��������� ����������� ���������*������� �� ��������� �� ��"�� ���� ��/����� ����������"�� ��� ��������� ���� ����������� ��� 3�@������ "����������� ��� ��"��� ��� 0������������ �� +������ )��������� (����� ����� ��� ������ ������.���� ��� ���������� ���� "�������� ������������ �� �������� ����"������� !�� ����������� ����"�� ���� ���� �"����������� ������������� ��������� ����5��� ��������� ������ ������� �� ������������� ���� "�������� ���� ����������� ��� ���������������"������ $���������� �� ���� ������� ���������%�� �� �������������"��� ��� ���������� 9�-9� �������������� ,9B����� ��� ������� ��"������ �� ���� "�������� �������"��� ��� ������5����� ��� ��� ������� ��� �������� ������������ �"����� ��� ���������� ��� ������������ ���������0����������� �� ���� ��/����� ��� <8� ���������� ��� ����#��"��� ����������"�� ��� ���� ������ �� �������� ��� <7� ��������� ���� ���� ��������� ������ ������������� ��� /������ �� <2� ��5������ ���� ����� �������� ��� ����� ��� <2�E�.��� ��� ���� ��� ��������� $������ ��� -7 E2%�� �� ����� �������� ��� ��������� ��� ��� ����������� ��� <,�2� �.���� ��"����� ��� �������������� "��������� ����������� �������� �� �������� ��� ������ ���� ���������� (�� ��� ������� ���������� ��� ��� �������� ������� �������� ��� ���� "�������� �������� ����� �������� ����������� ��������"��������� (���� ��� ����� �������������� �� ���� ���� ������������� ���� ��� ����#����� ������� ����� �����"��� ������������ ��� ��� ��������� �'����������� �������������+��������� (�� ����� ������� ��� ��� �����"� ��������������"�� ����� ������������� ��� �������������"�������� ��������� ���� ��� ��������� ��� �������������������� (���� ��� ������ �'������ ������� ���� ������������� ���� ��� ����#����� ������� ����������� �'�������������� !��� ��������� ���� ������ ������� "�������� ��������� ��� ��������� ����������� ��������� "�������������� ��� ������� ������ ���������� ��� ����������� ������������� �� ��������� ����� �������� ��� ����� ��"����#��� �� ������ ��� ������ ��� ����������� ������������ ����� ��� ���� ���������� ��������

� ������������ '��-�������������1���������.���������������������������6���������������

������������ !�� ��������� "������ ��������� ��� ��������� ������ ��� ���������� "������� �������� ���/��

�.��� ���� ����������� ���� ����������� ��������� /��� ��������� �������������� !�� �������� ��� ���� ��������� �� ��������� ��������� /�� /��/�� ���� �������� ��� ������������ �'��� ��� ���� ���"������� "�������*������� �� ��������� &������� ��������� ��� 2E� �.��� ������� ���� ������������ ��� /���� -E� �.��� ����������� �������� �����/�� ���� ��������� �� �"��� �������� ���� �������� ���� ��� ������ &�������� �� ��� ����� ��������� �������� �� ������ ��� ������ �����/��� 4����������� ��� ������ ��� ����������� ����� ���� ��� ���"����� �������� �������� ��� ���� �������� �� ������� ��� ��������� ��� ��� ����������� ��� ������ ������� ��� ������ "�������� ������� �� ��� ����/�� ���� ��� ������� ��� ������ ������� �����5���� ���� ��� �������� 4� ��� �'�������� ������ ����������������� ������ �����/�� ���� �������� ��� "������� �� ������������ R� 2� ��� �� �"��� ��� �������� R� 2� �� �"��� ��� S��� ��� ������ �� R� 2� ��� �� �"��� ��� ������� ������� ������������� ��� ������ "������� ������ �� $�������������%������� ��� ������ ����������� �� ������ �� ��� �������� ���������� ������ ��� ������� ���� ��� �'������ /����� ��� ������������ (������ ��� ������������� ��� ������ ������� ��"���� ������ ������ ���� ������������� ���� ��� ���� ��� �������"��� �� �������� ����� ���"���� "�����6� ��� ����#�5����� ������ �������� ���� �5����� �������� ���� ����#���� ��� ��������� (�� ��� �������� �� ���� �.��� ������������� ������� ���� �5����� ����������+������������ !�� �'�������� ��� ���� ���"������� ��� "������� ��� ������6� ��� ��������� ��������� �������� ��������� ����� ��� ��������� ��� ��������� ��� �������� ���������� ��� ���� ������� ����� ���� ���� ������ �����

�'����������))��/������������.�������)�����������������������-������������������������� ��������������������� �������$����������������������� �$������'��� ���� #��� �� ��-��� ��� �� $!4��� ����� ��,��� #�� ����#������� � ������� ���� ����� � (� ����� ����� �� ������� �#�� ��� ������������� ���)������������� �+-���������&���� � �������'� ( ���"�'� )�� "���� *� ��������������� ����������0������1"����2����3���

������������ (�� ��������� ��� *�������� �������� ���T������*������� ���� ������� "�#� ��� -,,-�� ��� ���� �������� ����������� ��������� �� ����������� ���� ������� �������� �� /������� �� ��5������ ��������#���� ���� ��� ��������� ��� �������������� "�������� ��������� �� ���� ��������������� ���������� ��������� �� ������������ $�������� ������������� ��������� ���� �������� �� ���� /������������ ��� ���� ������ �� ��� ���� ���%�� !�� ��������� ��� ������������ ��� ������ �� ������ ������ ���� ������6� ��� ���������� ��������� ��� ��������� ��� ������������ ���� ������������� ������������ !�� ������� ��� �������� ����������� ������������ ���� ������ ���������� ��� ��� ��������� �������� �������� ��� ��� "���� �� ���������� ���� ��"���� ��� ��� ����������� ������� �� �������������� ��� <E29B� ��� ���� ������� !��� ��������� ���� ����� ��������� ��������� ���������� ������ ��������� +��� ���������� ���������� ���� ��������� ������� ��� ���� �'���������� ��

Page 59: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

�� ���������� ��� ��� ��� ������� ��� �������� ������ �� �������� ���� ���� ����� ������ ����� � �����

�������� ���� ��������� �� ��� ������� �����#� $���� �.��%������������ �������������� "������� $"������ �������%� �� ������� ���������� ��� ������������ ������������� ������� ��������� ��� ���� /������ �������� ��� ������ �� �������� ��������� ������������ �� ���������� ���������� �������� ���� ������ ��� ���������� (�� ��������� ��������������� ������� �� �� ���"��� ��� ���� /����#���� ���������� ������������ ��� ��� ����������� ������ �������� ������������� ���������� �� �'��������� ���� ��������� ������������� ��� ����.�� "�������� ������ �'������������� ������� ��� ���� ��5���� ��������� �������������������� ��� �������� ��� ������������ ��� �'���������$�������� ��� P�����������Q%�� !�� ����������� ����������� ������������ ����� �������� ��� ������� ���� �������� ���� ������������� ���� ��� ���������� ��� ��� �������� �� ����������� ��� ������"������ ���� ����� ��� �����"���� ������6� ��� ��� ����� ��� ���� �.��� ������� ������������ ��������� !�� �������� ��������� �������� ������������ ����� ���� �������� �����.��� �����������6� ���������� ����� ���������� ���������� ��� ������������� �� ��� ������� �� ��� �5����� ����+���� �������� &������� ��������� ��� -7� �.���� ���� ������������ ��� �������������� "������� ������ ��� ��������� ��� ������ �'���������� ���������� &������"������� �� ��� ������ ��� ���� �.���� ��� �������� ����� ������������� �������� ��� "������� ��� ���� �'���������� �� ������� ���������� 4� ��� �'�������� ������ �������"������ �������� ��� ������ �'���������� ���������� �������� ��������� ������� ��� ��������� �����/��� ��������������� ��� ��� �'�������� ������� #������� �������� ��������"��� �� ��������� ������� ����������� ����������� �� ������ ��� ������ ������� ��������� 0���������� �������� ��� �'�������� ������� �����/��� ���� �"������ ��� ������ ����� ���������� $����� ������� ������ �����%�� ���� �"������ ��� ������������� $���������%�� !������������� ����������� ������� ������ ��� ������������ ���������� ��� ����������� +��� ���� �������������� ���� ������������� �� ���� /����#���� ������������� ��� ����������������� ��� *�������� �� ������ �� �������������� ��5���� ���� <99;� ����� ����������� ����� "������ ����������� ���������� ����������� �������������� &������������� ��� ����5� ��� ������ ������"������ ���� ����� ��� ��"������ �������� /����� ��� �������� ��� ����������� ��� �����������+��������� (�� ��������� ��� *������� ��� ���� ����������� ��������� ����� ���������� �� ���� ����� ���������������� (�� ��5��� ����������� ����� ����� ���������� ��� ���������� ��� ����5�� ������"����� �� ��� ��������� �������� ����������� ������ ��� �����������

� �������)� ��������������)�������������������1�0����� ���������� �������������� ���2� �������7 �������'��7�� �� ��������� �+� �� ����.�� ,���� ����� ����� �� ��� $��� 3����� � � �� ���� ����� 6���� ����������������3�� �#������ �� ���������� �� � �������'� ( ���"�'� )�� "���� ������ ��� �������

������������ ������� ���� ������� ���� �������� /�� /����� �������� �"������ ��� ��� ����������� ��� ���� ������� ��"���� ��"�� �������� (�� ������ ��� =��������� ���� ��� ������� ��� �������������6� ��� ��������� ��� ��������� ������ ��� ������� ��� "���������� (�� ������ ������ ����������5�� ����������� ���� ��� ������ A��� 1����� ���������� ������� �.��� ��� /��� ������������� ������� ����� ������5�� ����������� ������ �������� ����� ��������� 4��� ��������������� �������� ���� "��� ������������ �� ��������/����� ����� �������� ��� ��� /��� ���������� ��� ��� ���������� ��� ������5�� ���� ������ ��� ��� "���� /������� ��������� ��� ����������� ������� �����'�F�5��"��� 0�������� �������� �'�������� ��� ��� ��������� ��� ������� ��� "���� ��"�� ������� �������� ������5�� /������� ������ ���� ����������� ������� �����'��� ��������� ���� ��������� "������ ��������� �������� � �*������� ����������� �� ������ �� 5���� ���� <99,�� ��� ���������� ��� ������ ��� ���� ������� ��� "���� ��"�� ����������� ���� ��������� ����������� -�� 3�������� "�������������� ���������� ���� ������������� ����� ���������������� <�� G����� ��� ��� �������������� �� 2�3������ ��������� �� �"��� ����������� !�� ������� ������� ��� �������� "������ ��� ������� �������� �������� ����������� ������� �����'� ���� ������������ ��� -9*:#�� ���"�� ������� ��� ��� ����� �� ������� �������� ������#� ������ ������ ��� ��� "���� /������� �����/��&������������� ��� ������5�� ����� ��� 9�,J� ��� �� ���"��#� �������� �������� ������������ /����� ��� "�����"�� ������6� ��� ������5�� ��� ��������� �� ��� ����������6� ��� ����#� ��"�������� ��� �������� ����� �"������ ���������� ��� ����� �� ��� �����#���� ��� ���� "����� ��������� (�� ������ ���� ��������� ��� ��� ����������� �� �������������� ��������� �� ����#� ���"�� ��"�������� ���������� ����� "������� ��� �����#���� ���� ������0����������� I�� ������ ��� ���� ���������� ����� ��5����� ���� /������� ���� ��� �������� ��� ����� ��� E2�-� �.��� $������ ��� 2< 8;� �.��%�� ����� ��������� ���� ����������������� ��� �������������� ���� ���� ������ ��� ��� ������������� �� ���� ���� ��� ��������� ��� ������� ��������� �� �"������������� �� ����#� ��� ������5�� ���� ������ /������� �����/�� ������ ���� ����������� ������� �����'� ������ ���� ���������� 1�� /���� ������������� ���� ��� ������+������������:����� ��� �������� ��� ��� /�� ���������� ��� ������������ ��� ����#��� ������ "������ /������� ������ �������������� ����� ��� ��������� ��� ������� ��� "���� ��"�� �������� ���� ��� ���� ��� �������� �'�������� ������� ���� ������ ��������� ��� ������� ��� ���� ��� �"���� #����� �������� ��"��� ���"���� �� ��� ����� �������� ��� ��������� ���� ��� �������� ���������� 4������� �����#��� ���� ��� ���������� ������� �����'� �������� ������ ��� ���������� �������������� �� ������������ ��� �������� �����������

�� ������������� �������������������)����� ������������������������������������������ � ���������

Page 60: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

������������� ��� ��� ��� ������� ��� �������� ������ �� �������� ���� ���� ����� ������ ����� � �����

���� ����� � ������� )�& �� ���� (����� � +� �� � )������ ���������� ���������������� '�#'���������������������������+�0 �� �(�4�� ������������� � ����������$ ���7�-�����������0����� ����������� �0��������'�������8����� (�� ������70 ����� ��������������� ��� ������45������&.��������6�

������������ !��� ���������������� ���� �������������������������� ���� ������� ��� ����������� ��"���������� ���� ����� ������� �� ��� /�������� ��� �������������� ���� �������� ��� 9�8� �� 8B� ����� ���������� ���������#���� ������������� �� �������� ��� ��� ������������ ��������� ���� ������� ��� ��������� ������� ������� ��'����� ������ ��������� ��� ��������� ����"��������+���� �������� �� ����� ��� ��� �������� ��������� ��� ,E�.��� ��� ������ 4� ��� ������� ��� ����#� ����������� ������� �����'� �"��������� ��������������� ��� ��� ������ �����#�5�� ��� ��� �������� I��� "�#� "�������� ��� ��������� ��� ����� ��� �'������ ����"�������� ���� ��������� ��� ��� ����� G������� -2�E� '� 89�� ��� ����� ��� ������ ����"��� ��� ��� ����������� ;� G�� ���� �����#���� �������������� ����#����� �����#���� ��� ������ �� ������������� �� �������� ������ /��������� 9�2E� ��� ���6� ��� ����#������ ����� �� �����#� �������� ������ �������������� ��5����� ��� ��� ������� ��� �������� ���� ������ ��������� ��� ��5�� ��� ����� �'��������� ��� ��������������� ������� (�� ��������������� ��� ��� ���������� ������������� ���� ����������� ���� ���� �������� ��� 9�8� �� 8B������ ���� �����6� ���� ��������� ��� ������ �������� �������������� ����.�� ��� ����������� /���������� �������������� ��� ��� ������� ��� ������ �� ���������� ��������������"������ ����������� ���������� ��������� ��'���������� ����� ��� �������������� �� /���������� (�������� ������� ��� ���� ����� �������� ���� ����� ��������������� �� ������� !��� ������ ������� ����������� ��������� ��� ���� �� ��������� ���� ����� �����#���� �� ��������+�������� ���� ������������ (�� ��� ������� ��������"�� ����� ��� ������������ ���"�� ����� ���� �3A� ��� �����#�� ��� ������� ��� ��������������� �� ��� ������ ������ ������ ������������ ���� ����������� ���� ������ ��� -9� �� <9� ������� ����#����� ��������� ������ ����� ����� /����� ���� ����������� ��� �������������� !�� ������������� ��������� ��#�� ��� �'��� ��� 79B�� !��� ���������������� ���� ��������� ��� ��� ����� /��������� �������� ������ �� ���������� ��������������� ���� ������ ���� ��������� �������� �������� ��� ��������� (�� ������� ���� ��� ������������ ��� ���������� ����������� ��� ��������� ��� ������� ��� ���� ������ ��� �������� �� ����#�� ��� ������ ������ ���� I =� ����������� ��������� ������ -9� �� -E� ����3���� ��� �'��� ��� J2 -99B�� ���� ������������� �������������'��� �����#���� ������� ��������� ��������� �������� ��������� "������ �� ��������� 0�������� ����"��������� �� ���#��� +���� ����� �����#����� ���� ������� ��� ��������� ��� ��� ����� ���� ���������������� !���"������ ��� ���� ������� ��� ������� ���� ������"�� �� ������������� ���� ������������� ���� ��������� ���� "������� ���� ������/��� (����� ������������� ��� /��� �������� ��� �������� ������������ 4����������� �'�������� ����������� ��� ��������� ��� ��� �'������ ��� ���

���������������� ���� ������� ����"��������� (�� ��������� ��� �'��� ���������� �� ��� ���������� ���� ��������� ��������� ���� ��������������� �� ��� ���� ��� ����������

����������������� ������������� ������ )����������� �����.���������� �����*+��������� �������� ����� �� ,�������70 ����� ��������������������� �0��������'��.������� ���� ����� ����� � ������� )�& �� ���� 8����� � (�� ����'��� ��������� (����� ��������� �������� ���� $�������� � ����� �������� ���� +�0 �� � (�4�� ��� +��� �� �����$ ���7�-���.�����-����������0����� ����.����������� ��� ������45������&.��������6�

F�5��"��� 0�������� ��� ����� ��� ��� �������� ��� ��������������� ���� ��������� ��� ����������� "���������������� ��� ������"�� #�������*������� �� ��������� &������� ��������� ��� E;� �.�������������� ��� *�#������� +��� ������������ ��� ����������� "�������� ��������� ��� ����� �����/������#������� ��� -,� �.��� ��� �"������ �������� �������������� ��� ���� ��������� ��� ��� ������ ��� ������� ���� �������������� ���� ����"�� ��� ��� ������ ���� ���� �������������� ���"�� ������ ���"��� �� ��� ������� �� �������� ������ ���� ��������� ��� ���������� �������� ��� ���#�� #�������� 4� ��� ������� �� �������� /������� ��� �������� ���������� ���� ����� ��� /������ #������� ��� ����'�� -E��� ��� �������� ���� ��������� ��� ���� "������ ����������������� �������� ��� ���#�� #������� ����������� �� ����#��������������� �������� �� "������ ������������ �������������"������ ��� ��� ���� ��� ������ ����� �� ������ ������ ��� ������"��� (�� �������� ��� ������ �� �������������� �'������ ����"�������� �� ������� ������� ���������������� ������ �����������?���������;�'�;9������8�'�;9��� ��� ������� ������"��� ��5����� ���� ������ ������������ �����5�� ���������� ����� �"���� ��� �������� �"�������/�������� (�� ��� ����� ������ ��������� ��� ����#� ����������� ���� ������ ���� J,9� ��� ������ ,� �� -9� ?�������� ����� ����� ��� 799� ������ �������� ������� ����������� ��������� ��� ����� ������� �� �������� ��� /������0����������� (�� �������� ����� ���� ������ �"����������������� �������� ��� ������ ��� ������� ��� ���#�� #������� ������������ ���� ����� ����������� �� ������������� (�� ��� ���������� �� ����������� ��� �������� ������������ ������������ ��� ��������� ��� ������� �� ���������� ��� ��� #����� ���� �������� ���� "������� ��� ������ ����������� �� ����#� ����������� ������� �����'�������� ������������ "����� "������� ����������� ��������� ��� �������� ���� ������������ ���� ������� ��������+������������ !��� �������������� "���������� ���������� $+)*%� ������������ ��� ������ ��� ��� ������� ��������� �� ��������� �� ����������� ����������� ������6� ��� ��������� ��� ������ �� �������� ������ �� ��� ������ ����� ��� �������������� ��������� (�� ���������� ��������� ��� ����������� ���"�������� ��� �������� �� ������� ����� ������������ (�� ���� ���������� ������������

Page 61: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

�� ���������� ��� ��� ��� ������� ��� �������� ������ �� �������� ���� ���� ����� ������ ����� � �����

������������ ����� /���������� �������6� ��� ���������� �������� ���� ���� ���� ��������� �������������� ������� ��������� ��� ����5�� �� ���������� 4����������� ����������� ��� ���������� ��� :�������� ����� ��������� ��� *4+�� !��� �"������ ����������� /��� ����������"��� ����������� ��� ��� ������������ !�� ������� ����"�������� ��������� ���� �����#���� �� ������������������ ������� ��� �������� �������������� ����������������"������� ����� ������ ��� �������� �����������������������

������������������� ���� ���)������������� '�������/�����������������������8����� �(�� �����'�������������� ������.��� �� �����(����� �+� �� �)����������� '�#'�����#������+�0 �� �(�4�� ��� +�� ���� ����� � ����� ��� ������������������ ���70 ����� ������������������������� �������)��������� ��� ������45������&.��������6�

������������ !��� ���������� ���������� ��� ��"�������#���� ��� ��� ������� ����������� ���� ���������� ������������� ������ ��� ������� �� ��� ��������� ��� ����������������� !�� ������� ���� ����������� ��� ���������������� ���� ��� ������ ��������� ���� ��������� ��� ��������� �� �'������ ���� ��������� ��������� �� ��� ������������ ���� ������������ ������������� (�� ����������� ��������� /�� ���� ��� ���"���� ������ ��������6� ������������� ���� ��� �"����� ��� ���� �������� �� ���������� ��� ��������� ����"�������� ��� /��� �������#���� ���� ����������� ������� ����������� ��� �������� ���� ��� ��������������������� 34 +�� ������������� ����������� ����"�������� ����� ����� ���� �������� ���� 4� �� A�� �� ��� ��������� ��� ����� ������ ��������� ���� �������� ���� +� � �� ��� ������� ������� ��� �����"�� ����� ���� �������� +� �� ���� ������ ��������� ����������� !��� ����������� ����������� ��� ��� ���������� ����� ��� ����������� �� ����������� ����� ��� ��� ������� ����������� ����� �������� 34 +� 4� �A� /��� ���������� ��� �'��� ������� ��� J8B� ���� ���� ���������� �� 29� ����� ��� 9�,B� �� ���� ���� ������������ ������� ��� ;7B� �� ������� �.���+���� �������� �� ����� ��� �������� ��������� ��� ;8�.��� ��� ����� ���� ������������ ��� ���������� ���������������� �� /��������� �������� ��������� ��� ��������� ���� ���������� ��������� ��� !���/�� ��� ���� �������� �"������� ���� ����#���� ��� ���� ��������� ��� ���������� ���� ������ �� ������ ��� E9� �� ������ /���� ���� ������� !�� �'�������� ������ �� ��� ������� ���� ������ �������<H7� ���������� ��������� U� ��������� �� ������� �������� ������������� (�� �3A� �����/�� ��� 9�8� �� #������� 9�;�� !��� ����������� �������������� ���� ������ ��������� 4 4� �������#������� ������������ �� ���"��� ��� ������ ��� �������������� �����/��� �������������� ���� ����������� ����������� ���� �� ���������� 34 +� �� �� ����#� ����������� ����������� ���� ��������� ��� ������ ������������ ��������� �������#����� ��� �"������ �������������� ��� �������������� ������������ ������� �������� �� ����3A� 9�J� ���������� ������� ��� ���������� �� ��� ����� ��������������� �� ��5����� �������"�� ��� ���� ���������

������� (�� ����� ����������� ���� ����� 34 +� � ��� ������� ��� ���������� ����5�� ��������� ������� �������� ����� ����� ��������� ��� ������ �'����� �������� �������� ����"����������� 4����������� ��� ��������� ����'����� �������� ����+� �� ����� ���� ������������ �� ����������� ����"��������� ���� ��� ���� ����� �������� ���� ���#���� ����� ����������� ��� ������� �������� ��� ���������� ����������� �������� �� ��� ������� ������� ��� �������� ��� ������������� ���� ������ �������������� �������� ��� ��"�������#���� ������� ��� ����� ��� ����������� �� ����������� ������� ����"�������� �������

����1��������� ����)'��� �����������������������,��������������� �������� ����������������#��� ����-������ ��$!4����������,���#�� �����#�������� ������������������� �������$����������������������� �$������'������������ �(� ���������� ���������� #�� ��� ������������� �����0���)������������� �+-���������&���� � �������'� ( ���"�'� )�� "���� *� ��������������� ����������0������1"����2���3���

������������ !��� ��������� ������"������� ��������������� ���� ��#�� ��� ���� ��������������� ������������������� ��� ���5����� ��� ��������� �������� �� ��������� ������������� ������� ��������������� ����������� ��������!��� ���������� ��� ������ ��������� ��������� ���������� �� �������� ���������� ����� ��� ��� ����� ��� ��������� ������"������� ��� ���� "����� ������"���� �� /��� ��������� ��� ���� ������� 29� �.��� �'��������� ��� ���������'����� ��� ������������ ���������� ���������� ��������� &3G(�� ������� ������ ������� (�� -J,9�� )������� �� ��������"����� �� ����� ��� ������� ��������� ����"�������� ����� ��������������� ����������� ��� ��� ������ ����������������� ���� ������� ��� ����� �� ��� ����� �����'��������� (�� ����������� ��� ���"��� ����������� ���������������� �� ��� ���������������� ��� ��� ������� ����"�������� /��� �������� ������ ���� ���������� ���� ������� ��� ����������� ��������� ���"��������F�5��"��� 0�������� ��� �'�������� ����� ��� ��� ��"����� 4���������� +������ )�������� �� 3������� ���� +�����*����� 1������� ��� F�������� I����� *����� ��� 4���(����������� ��� ��� ������� �������� ��� ������������"���������� ���� ��������� ��� ������������*������� �� ��������� �� ����� ��� ���� ��������� ��������� ����������� ��� ���������� ������ ������ ��� ����������� ���� /��������� ��������� �� ��������� ��������� ������"��� ����� ��������� ��� /���������� $���������� *�/��@��%6� ���� ����������� ��������� ��� �������� ������"������ �� ����� �"���� 4����� ���������� ������������/���� �� �"��� ������"�� $#������� �� �����/��� �������"������%�� ���� �������� �������� �� ������ ��� �������� ������#���� �������������� 3���� 3������� $(33%� ������� ������ ������� ����������� $G(� 2EB�� /��������������#���%�� &��"�� ������������� ���������� ��5���������� ������ �� �������� ���������� ��������� ��� ������� �� ����#��� ������ �������� �����/�� $����������EG%� ���������� �������� ����� /��������� �� �������� ��������� $P:���� :�����Q%� �����#����� ��������� ��� �������

Page 62: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

������������� ��� ��� ��� ������� ��� �������� ������ �� �������� ���� ���� ����� ������ ����� � �����

������"�����6� ��� �"��#� �������� /����� ������� �'���� ����� ����� ������ �� �������� ����������� �� ������������ ����������� $JG%� ��� �"��#� �� ������� ����� ���������� $E9� '� ,� ���� ����������� P)���/�Q�� ������ ��������%� /����� ���� ��� ���������� ��������� ��� ���������� ����������� ������ ��� ��� ���������� ���� ����������� ������ ������������ 4�� �������� ������ ������������� ��� ����� ����������� �������� ���� ������������'���������� ���� /���� ��� �������������0����������� (�� �������� ������������ ��� �������� ��� �����"����� ������ �������� ������"��� ��� ������ ���� ��������������� ��������� ������������ ��� ������ ��� ������������ "���������� ������������ ���� ������ ����������� ��� ���������� ������"������ �� ���������� ��� ���������� +����������� ���� �������� ��� �/���� �� ��5�����������"�� ��� ������+��������� !�� ��������� ����"�������� ��� ������������� ����������� "����5��� �� �'��������� ����������� ����� ����5�� ��� ��������� ���� ���������� ��������� ������"������� �� �������� ����������� ���� ��� �������� ���� ��� �����#���� �������� ��������� ������ ���"���� ��� ������������� �������� ���� ������5��� ���"����������� ���������� ��� ����� ������"��

���������� �������������������������������0������������������ ����� ����� � (� ����� ����� �� ����� 7 ��� ���� ���������� �#�� ��� ������������������ �$������'���������,��� #������� � ������� ����� 7����� 9�� '� #����� ����������� �������$�����������������#��� ����-������ ��$!4�������)������������� �+-��������������� ����������0������1"����2����3���

������������ (�� ������� "�������� �������� ��� ��� ��������#�� ���� ��� ����������� ����� ��� ���� ��� ����� �������������������� ���� �������� ����������� �'���"���� !�� �'������ ��������� ��� ������ ������ ��������� ������������������ ����������� �� ���� �������������� ���� ����������� E� �� 29B��(�� ����������� ����"�������� ������� ��������"�� �� ��� ������� ���"�������� ���� ������ ���� ���������� ��������� /��������������� ���������� ���� ��� ����������� ���� ��� ��������� ��� ���� ����������� ����'���������� E9B� ��� ���� ������F�5��"��� &��������� ��� ����� ��� ��� �������� ��������� ��-J� �.��� ��� ����� ���� ������� "�������� �������� ���� /������'� ���"�� ���� �������� ��������� �������� ��� ������� "�������� �������� ����� /��������� �� ��� �����������������+���� �������� &������� ��������� ��� -J� �.��� ��� �������� ������������� /�������������� ��� �������������� ����������� �������� ���������� ������ ��� �������� ��������� ��� ��������� ��� ������������ ���� ������ ��� ����� ��������� ��� "��� �������� ����� /��������6� ��� ����#����� ��������� �������� ����� �����#��"���� ������"�� �����/�� ��� ������ �������� 29� ����������������� �� �������� �������� ��� �������� ��������������� ��� �������� �� �����.��� ������#���� ������� �� /�������� J9H89� ��:�6� ��� ��� ��������� ���� ���

�������� �� �������� 0'� ��� ���'� ��� �������� ��� ������ �������� /�����������'� �����/��� ����#����� ������������� �����/�� ���������� ������ /������� -�,99� ��6� ������"���� ��� ��"��� ��� 4��������� �� +������ )���������� 2��� �"��� ��� �������� �� ��� ������� ������ �� ����������� /����������� /�������� 89H79��:��� ��������������� ��� ���� �"����� ��� /���������� /����� E� �H�!� �� ������ ��� ���������� ��� /������"������ �� ��������� ��������� ��� ������"��� ������ �� -E9� �!H/�� ��� ����� ����"����� ��������� ��������� ��� ������ ������� ����������� ����"�������� ���� ����������� /�������������� ��� ���� ��� ����#� ������������� ����� ���� �'�������������"������� ������������ ���� �������� ��� ������� ��������� "������� ���� ��� 9�;������ �"��� ��� ���� ������ ������"�� �� ����� ��� 9�E� ��� ��� "���� ������"�� �����/����������� ��� ��������� �������� ������� �������� ����������� "�������� 8 9�� ������ ������� �������� ����� ������5�� ��"��� �� �����5�� ��� ��"���� �������� �����/��� (��������� ���"� ��� �������������� �������� ��� I������� +������� ������"��� ������ ������� ��� ������� ���� ��5����� �� ���� ��#� ����� ��� ��� ����"�����+������������ !��� �������� "���������� ��������� ��� ��������� ���� ����������� /���������� �������� ���� ������� ����� ��� ����������� ����"��������� ���� ��� ������ ������� ���"�������� ����� ������ ��� ��5��� ����������� ����� ����� ���� ��� ��������

� ��������������������������������������������������� ����� ������ ��������������������������0����,����������0�-������������������$ 4 �� �+������ �+� � �������+����� �� �� �#�������������������������

F�5��"��� &��������� ��� ����� ������� �� �"������ ��� ��������� ��� ������ ��������� �������� ���� ��������� ��������� /���������� �����/�� ��� ��� :������� +������*�����+���� �������� *�������� ��� 8,� �.��� ��� ������ �������������� �������� ������ ��������� ���� ���������������������� ���������� /��������� ����������� ��� ������ <9� �.��� ��� ���������� �������� ��� -E� �.��� ������������ ������������ ����������� �������� ������������ ���������� ����"�� ��� ���� ��� <E� �.��� ������� ��5������� ������������ ��� �������������� /���� 22�.���� &��������� �������� �������� �������� ��������� ������� ��� ����������� ������� /���� ����� ������� ���� ������ ��������� ���� ����� ������� "�������� ���� �������������� ����� ��� ������� �� ����� ���"��� ���� ������ ��������� �������6� ��� /������#�� ����� ��� "��������� ('�������� ������� *�������� ����������� �������� /���������� ������� ��� ������� ������� ����������� ��� ������������������ �������������� ��� ������������� ��������������� ��������� ��� ���������� �������� �� "������� �������� ���� ������ �������� ���������� ������ ��� 8��� �� ��� ��������� ��� ������ ��� ������� ������������������ ���"���� ���� ��������� �������� ���'���/����� ������� ��� ���������� "������� =����?� ��� -E�� (�� ��

Page 63: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

��� ���������� ��� ��� ��� ������� ��� �������� ������ �� �������� ���� ���� ����� ������ ����� � �����

������ ���� "�������� ���� ��� ��"��� ��� 4��������� ���:������� +������� *����6� ��� ������� �������� ��� �'������� ������ ������� ���#�� ��� -�-�� ������������� ��������� ��� ��������� �������������� ����������� ��� 8�E���� ��� ��������� ��� �������� �� ��� ������ ��� ������� ���/����#��� ��� ��������� ��� ������� /���������� �����/���� 7�E� ���� ��� ���������� ������0����������� �� ����� ����#��� ��������� ��� ����������� ������ ����� ����5�� ���� ��������� ������ ���������� ���� ��������� ��� ����������� ������ �� �������� �������� ����� ������ �����/�� ��� ����#� �����#���������"�� ��� ������� /���������� ���� +���� ��� ������������6� ��� ���������� ���� ���� ������ ������� �� ������#����� �������� �������������� ��� �������� ��� ������ ������� �� ��� ������ �����/��+������������ !��� ���������� ��� �������� ������� �������� �������������/����� ���;9 J9B���� ���� ������������������ ������� ���� ���� ������� ��� ��� ������ ������� ��� -9E9B� ����������������4������������ 7� �� E� ������ ��� ������������ ������� ������ ������ ��� �������� ��� -9 ;9B� �� �����.���� ���� ����� ������������� ������������ /����������������� "������� ���������� �������� ������ ���������� ��� �'���������� ��������6� ������ �� ��� ������ ��������� ���������� ���� �'���� ��� ��� �������������� ��� ���������#���� ���� ��������� ��� ������� /���������� �����5�� ����"�������� ���� �������� ��������������� ������� ������� ��� ������ /���������� �� ��� �������������� ���� ���� ������������� ���� ��������

������ ���*���������������. ��������)�������)�������� '���/�������� ��������� ����� ��� 0������ ����� �� �����������������������$ 4 �� �+������ �+� � �������+����� �� �� �#�������������������������

F�5��"��� &���������� ���� ���������� ���� ����5�� ����/�� ��������� ���� ����������� ��������������� �������5�� �� ����� ��� ����������� ������������ ����������� ��� ��� :������� +������� *�����*������� �� ��������� �� ����� ��� ��/�� ��������� ����������� ������ 8;� �� ,<� �.��� ��� ������ ��������� ��� ��� +�������� ('������ ��� 4��������� ���� ������ �������� ��� ���������� �������� ������ G������� �)�� ���� ���� ���������������� ��������� ���� ��� ������ ������������� ��� ��������� ��� ������ ��� ���� ���� ���/�� ��������� ����������������� �� ����#���� ��� ������ ������� ���#�� �� ������������� ��� �������� ���"���� ������������� ���� ����������� ��� ����������� ���������������� �3A� �������� �� 9�8�� �������� ��� "������� ���� ��������� ��������"�������������������� ��� ����#����� ������������ �������������� ��� ����� ��������� ��� �'�������� �����/�� �� ������� ��������� ��� �'�������� #�������0����������� �� ����#� ����������� ����������� ����������� ��� ��/�� ���������� ������ /������� ���� �������� ������� ��� ;7�E� �.���� ����#����� ����� ������������ ��� ����� �������� ���"���� �����/��� �� ����� #��������� ���� ��"�������� �� ��� ������� ���� ���"�� �3A� �� ��"�������

��� ���� ��������� ���� ���� ������������ ��5��� ��� ���������� ��������� ��� ���� ��� ������� ��� ����� �������� �� ������ /����� �������������� ���� ���������� ��� ��������� �������������� ��������� �������� ��� ����� ���������� ����#� ���"������� ��� �3A� ������������ ���"���� ���� ������ ��� ���� �������� ���� "��� ������ 9�</����� 9�7� �������� ��� ��#� �������� ��� ���� ��������� ���������� ������ ��� ��� /����� ���� ���������+������������ (�� ��������� ���� ����������� ��������������� ���� ������ �������� ��� ���������� �������� ������ G������� �)�� ��� ����������� ����������� ������������� ��� ������� ����������� ��������� ����� ���"��������� �'�������� �� ��5����� ��� �������� ������ ��� ���� �'����������

�� ���� ��� �����)������� �� �������)��������� 7 ��� ����'�� 7�� �� �� ���� +� ��� .�� ,���� ���� �#+����� ��* ��������$��� ������������������������ �������������� ���(���� ������� �� � �������'� ( ���"�'� )�� "���� ������ ��� �������

F�5��"���� ��������� ��� �'�������� �������� ���� ��������� ���� �������������� ��� ��� ������� ����������� ������� ������� �� ���� ������ ���� �������������� �������� ����� ���� ��� ����� ��������� �� �'������ ��� ������ �����������*������� �� ��������� �� ������ ���� <99;� �� ������ ���� <99,��� ����"������ J8� �'���������� $EJ� ��������%� ��� ���������� J-B� ������� ��5����� �� JB� /�������� I��#����� �������������� +�������� �� ���"� �� ����� ��� �������������������� �������� �������� �� ����� /������� ����5�� ����� ���������� ��� ������ ���� ������ ��� ������ ����������� ���� ����� �����0����������� *�5����� J-BH/������� JB�� (���� ���������� E<� �.���� +(4&�+< +2�V� ,EB�� �*+� <8� $<E 2-%�� ������������ J2B�� ������� �'������ ;B��G������������ ��� JEB������� ������� &����������� ��� ������������ 2B�� 4������������� ��� ;JB�� 4�������� �������� ��� <-B�� +������������� :�������� EB�� �������� <B�� ��������� <B� ����������� <B�� ���������� -B�� ������� �� ��� ����� -B�� 1������������3)&�+��������� !�� ������� ���� �������������� ��� ��� ����������� �������� ��� ������ �"���� ���� ��� ����������������5�� ��� ������� ���� ������� ��� ���� ��� J9B� ��� ���������� ��������������� ���� ������� ��� �������� ��� �����5��� 1�� ��� �������� ������� ���������� ������

�'��������( ��� � ���������������� ����� � ��� �� ����� ������� ������ ���� � ��� ����� � ��������� ���������� � ���� �������� ������ ��� � �� ����� �������������

F�5��"��� *������� ��� ����"����� ��������� �� ��� ����5������� ��� ��� ����� ��� ������������ �������"�� /����������� ��� ��� ����� �������

Page 64: Nueva estrategia quirúrgica. Su solución, un reto ...

������������� ��� ��� ��� ������� ��� �������� ������ �� �������� ���� ���� ����� ������ ����� � �����

+���� �������� *�������� ��� E<� �.��� ��� ������ �������������� ���������� �������� <,� �.���� �� ��#�� ��� -9� ���������� ��� ����� �������� /���� ����� �.���� 4������� ��� ���������� ������ ���������"���� &����������� 0���� ������ ��� ��������� ��������� ��� ����/��� ��� ������ "��������� ��� ��������� ��� ������� ���"��� �����/�$*& %�� �������� ����� �������� ��������� ��� ��/��'�������� �� ��������� ��� "����� "��������� �������������� ����������� /����� /���� ����� �.��� �������������� �������"������� �������� ��� "����� "��������� *& �� �������� �� ��������� ������� ������ �� ������#6��#�� ���� ��� ����� ��� ��������� 4�� (G� ���� �*+�� <J�� �������������� �� �������� ��� �������������� *& �� �������� ����/��� ��� ������ "��� �������� ��� ����������������� ������ ������� /����� ���� ������ ��������� ���'�������� -�E� ��� ���������� ���� ��������������� "����"�������� ��� ��������� ��� ��������� ��� "���� ������������� �������� ������ ���������� ��� �������� ��� ���������� ���"���� ���������� ��� ��������� &���� �������������� ��� ��������� ������� ��� ������ ������������ ����������� ��� �������� ���"����� �"��������� ��� *& �������� ���� ������� ��������� ��� ��� ������� "���� ������������ ��������� �� ��������� "���� �������� ���������������� �� ������ �'������ ��� ��������������� ���������� &�

������ ���� ����5���� ���� +�������� ('�����6� ��� �������� ������� ��� /����� "������� ��������� ��� /����� ��������� �� �������� ��� ����� ���������� ������� ��� �����.��� ��� ����������� ��� �"����� ��5����� ��� ��������������� �*+� ��� <7�� ��� ���������� ������������� ������� (�� ��������� ��� >������ 3��������� $ >3%� ����������� ��� -J99�� �������������� ��� -J,E� ������ �� ��������������� ����������� ������ -J79� ���� *�� ��"��������� ���������� ����� ���� �� ��� ���������� ���� �������� � >3� ��������� /�������� "������ ���������� ��� ���� ���������� �� ��������� ����� ��� ���"����� ��� >3� ��� ���������� ����� �������� ��������������� ��� "������� ��"������� ���� ���� !�� ����������� ���� ��� �������� ��� ��� ��� �������� ������ ������� ��� �������� ���"���� ������� ������ ���������� ��� /��������� ������ ���� �������������� ������� ��������������� ����������� (�� ��������� �� >3� ������������� ��� �������� ���������� ���� ��� ��������� �������� ���������� "����������� �� /��������6� ����������� ����� ���� �������������� ��������� ��� ��������� ��������� ��� �������� ���������� ����� ��� ������ ������������ �� ��� ������������ ����� ������� ������ ������� ����������� �� ������ �� �"���� ��� ����#���� ��� �������������� ���� �������������� ������� ������������������