MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIALREPÚBLICA DE COLOMBIA
DIRECCION GENERAL DE PLANEACION Y ANALISIS DE POLITICAGRUPO DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN
ASISTENCIA TÉCNICA PARA LA GESTIÓN DEL SUBSISTEMA DE
INFORMACIÓN DE PRESTACIONES DE SALUD, EN LOS ENTES TERRITORIALES.
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DIRECCION GENERAL DE PLANEACION Y ANALISIS DE POLITICAGRUPO DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN
OBJETIVOS
ALINEAR OBJETIVOS
UNIFICAR CRITERIOS, PRIORIDADES, ESTRATEGIAS
PREPARACION PARA LOS CAMBIOS DEL SUBSISTEMA DE INFORMACIÓN
MEJORAMIENTO EFECTIVO DEL REPORTE CON CALIDAD
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AGENDA
HORA TEMA RESPONSABLE8:30 – 9:00 Saludo y presentación de participantes DDS - participantes
9:00 – 9:45 Contexto general del Subsistema de Información de Prestaciones de Salud: el Proyecto de Mejoramiento
Mariela Barrera - MPS
9:45 -10:30 Visión y situación actual del Subsistema en el ámbito departamental
DDS
10:30 – 11.00 CAFE11:00 – 12:00 El Subsistema de Información de
Prestaciones de Salud en las IPS: procesos, responsabilidades, relación con Pagadores.
Mariela Barrera - MPS
12:00 – 2:00 ALMUERZO LIBRE
2:00 – 3:00 El Subsistema de Información de Prestaciones de Salud en las EPS: procesos, responsabilidades, relación con Prestadores
Mariela Barrera - MPS
3:00 – 5:00 Rol de las DDS en la Dirección y Vigilancia del subsistema de Información de Prestaciones de Salud y estrategias de mejoramiento en IPS y EPS.
Mariela Barrera - MPS
5:00 – 5:15 Cierre primera sesión
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Registro de las atenciones que se prestan a un usuario en cada demanda de servicios.
EL REGISTRO INDIVIDUAL … PIEZA CLAVE DEL SISTEMA DE PRESTACIONES DE SALUD
RIPS
Suficiencia
de la UPC
Ajuste al POS
Política
de infancia
Calidad Modelo de riesgo epidem
Epidemia?
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RAZÓN DE SER DEL REGISTRO DE PRESTACIONES DE SALUD
Facilitar la relación entre prestadores y pagadores: unificando y estandarizando los datos y los soportes de los servicios efectivamente prestados a la población para la cual cada EPS ha contratado.
Los datos de los registros individuales de prestaciones de salud, (RIPS), con todas sus estructuras, se constituye en un subsistema de información prioritario para la evaluación y monitoreo del funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, del comportamiento de las enfermedades y los eventos de salud, los consumos de servicios y de la práctica clínica de los prestadores.
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RELACION CONTRACTUAL: Qué se espera del Registro
EPS:
Que el registro refleje con exactitud la prestación del servicio contratado, incluido el valor.
Los datos permitan auditar la prestación de servicios, verificar el cumplimiento de los compromisos contractuales, alimentar la nota técnica y generar la información para la actualización del Modelo de Riesgo.
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RELACION CONTRACTUAL: Qué se espera del Registro
IPS
Ventaja para el prestador de soportar sus facturas sólo con el registro en medio magnético : si registra cada atención prestada, ingresa correctamente los datos en el sistema automatizado, garantiza que todas las atenciones prestadas y registradas en la historia clínica hayan sido cargadas al sistema; factura las atenciones y los servicios según los precios (tarifas) que hayan sido convenidos y genera la facturación en forma eficiente y consistente.
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SGSSS
Puede contar con información suficiente para:
Monitorear el cumplimiento de los Planes de Beneficios por las Entidades Administradoras
Vigilar la cobertura de atención de la población afiliada y pobre no asegurada, identificar inaccesibilidad e inequidades.
Identificar distorsiones del modelo esperado de aseguramiento, que pongan en riesgo la sostenibilidad financiera de las EPS y del Sistema.
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SGSSS
Hacer seguimiento a la nota técnica del aseguramiento en cada régimen
Soportar los estudios de actualización del POS y de cálculo del ajuste a la UPC
Obtener los indicadores de: cobertura, frecuencia de uso, calidad, resultados de salud.
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CRITERIOS DE CALIDAD DE LOS DATOS
La calidad de los datos del Registro Individual, está relacionada con:
La correcta comprensión del sentido y dimensión de los datos en el Sistema de Información.
El correcto registro de los datos: cumplimiento de reglas de registro
La correcta generación del archivo plano en el cual se transportan los datos
La consistencia de los datos en relación con las reglas del negocio (EPS-Prestador)
Consistencia de los datos en relación con las reglas del Sistema
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La correcta comprensión del sentido y dimensión de los datos en el Sistema de Información.
El sentido y dimensión de los datos en la IPS tiene que ver:
La garantía de la prestación de los servicios de salud
Con la utilidad del dato para la evaluación de la gestión institucional
Con la utilidad del dato para el cobro de la atención y el cumplimiento de las obligaciones contractuales.
Con la utilidad del dato para fines epidemiológicos (notificación obligatoria, cobertura de P y P, incidencia y prevalencia de patologías)
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El correcto registro de los datos: cumplimiento de reglas de registro
Las reglas del registro de los datos de prestaciones de salud, son de tres tipos:
ESTRUCTURA:
Tipo de datoObligatoriedadLongitudSeparador de campos
CONTENIDO:
Valor permitidoReferencia cruzada (pertenencia a una tabla, correspondencia en una
tabla, consistencia de datos en dos archivos)
CONSISTENCIADuplicados
POBLACION AFILIADA
ESTRUCTURA DEMOGRÁFICA
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO
PAQUETE DE BENEFICIOS
POSPOSS
DEMANDA ESPERADA
PAGADOR
REGULADOR
PRESTADORES HABILITADOS
MODELO DE CONTRATACIÓN
PRESTADORES SELECCIONADOS
IPS 1 IPS 2 IPS 3
RELACION PAGADOR – PRESTADOR: Fase de contratación
POBLAC POBLACPOBLAC
RED DE SERVICIOS
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La concepción plasmada en la norma, es: RIPS = equivalente a facturaSegún la DIAN factura solo hay una; no existe concepto de cuenta de cobro; el único instrumento para cobrar/pagar bienes o servicios es la factura de cobro.
IPS XXXXNIT XXXXCÓDIGO HABILITACIÓN XXXFACTURA Nª YYYYYY
A: EPS ZZZZFECHAS: Período facturado - radicación
DETALLE
CONCEPTO CANTIDAD V.UNITARIO V.TOTAL
VALOR TOTALDESCUENTOVALOR NETO A PAGAR
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ENCABEZADOIPS XXXXNIT XXXX
CÓDIGO HABILITACIÓN XXXFACTURA Nª YYYYYY
A: EPS ZZZZFECHAS: Período facturado - radicación
DETALLE
CONCEPTO CODIGO V.UNITARIO Causa externa
VALOR TOTALDESCUENTOVALOR NETO A PAGAR
FACTURA APROBADA POR LA DIAN PARA EL SECTOR SALUD
Consulta de medicina generalCuadro hemático
DIAGNÓSTICO FINALIDAD ATENDIDO POR VIA DE INGRESO
DATOS QUE CARACTERIZAN EL BIEN O SERVICIO
REGISTRO UNITARIO(Atención por atención)
Por concepto de muchas atenciones a muchos pacientes, o de muchas atenciones a un solo paciente (hospitalización)
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TRANSACCIÓNTRANSACCIÓN USUARIOUSUARIO
ATENCIONES
CONSULTACONSULTA PROCEDIMIENTOSPROCEDIMIENTOS URGENCIAS CON OBSERVACIÓN
URGENCIAS CON OBSERVACIÓN
HOSPITALIZACION
RECIEN NACIDORECIEN NACIDO
MEDICAMENTOS OTROS SERVICIOS
1 2
3 4 5 6
7
8 9
ARCHIVO DE CONTROL
1100108925,HOSPITAL DE MEISEN,60324529,26/12/2004,008EPS,SUSALUDEPS,427,1,CC,52475441,TORRES,VERGARA,LUZ,STELLA,30,1,2,12,89,1,25/12/2004,,890201,08,13,7021,,,,1,18000,2000,16000
PRESENTACIÓN DE LOS RIPSESTRUCTURA DE LOS ARCHIVOS DE
TRANSFERENCIA
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LA CUENTA INDIVIDUAL DE ATENCIÓN
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
DEL USUARIO
FECHA ATENCIÓN DX PRESTADOR
06/04/199421/04/199410/08/199610/08/199611/08/1996….….….14/10/2004
CONSULTACONSULTAQUÍMICA SANGECGHOSPITALIZACIÓN…….….
GASTRITIS CA ALCÁZARES
LA CUENTA INDIVIDUAL DEL USUARIO
Trazabilidad de la atención de los ciudadanos en el SGPS:
Registro de cada momento de atención en el Sistema
CONTINUIDAD ASISTENCIAL Y DEL ASEGURAMIENTO
ESTRUCTURAS – PROCESOS - DATOS
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Entidad de Aseguramiento IPS que lo atendió De qué se enfermó Qué atenciones recibió
HOY:
AYER
CONTINUIDAD DE LA ATENCION
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La correcta generación del archivo plano en el cual se transportan los datos:
Correcta identificación del archivo
Contenga datos
Estructura del archivo: - número de campos - separador de campos
Extensión: que sea TXT
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La consistencia de los datos en relación con las reglas del negocio (EPS-Prestador)
Correspondencia de la población con la afiliada a la EPS
Correspondencia de las atenciones reportadas con las contratadas
Soporte de las atenciones prestadas en la autorización
Cumplimiento de coberturas, concentraciones, frecuencia,
Cumplimiento de tarifas pactadas
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Consistencia de los datos en relación con las reglas del Sistema
Uso de códigos de diagnóstico según tipo de atención
Aprobación de las validaciones establecidas por el Ministerio
Consistencia de datos del total de atenciones almacenadas en el nivel central.
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SITUACION DEL SUBSISTEMA DE INFORMACION DE PRESTACIONES DE SALUD
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EN LAS EAPB
Las EAPB envían muy irregularmente los datos al Ministerio, y los que envían son de mala calidad.
Las EAPB no hacen suficiente exigibilidad del reporte a las IPS porque creen que no tienen las herramientas legales (pese a que la norma es clara en la responsabilidad de las IPS).
Las EAPB no tienen un proceso controlado y reconocido como parte de su gestión (hay excepciones)
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EN LAS IPSs
Las IPS no reportan oportunamente y con calidad los registros a las EAPB, porque no son condición para el pago.
Las IPS no cuentan con los aplicativos adecuados
Las IPS no tienen procesos controlados y reconocidos de registro de datos y gestión del RIPS (hay excepciones)
Falta competencias del recurso humano sobre el registro.
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EN EL MINISTERIO
El equipo técnico de la gestión de datos insuficiente.
Proceso de control a la entrega de datos por las EAPB débil e incompleto
No asistencia técnica a reportantes
No articulación en el proceso entre Usuarios Funcionales y equipo técnico de soporte
Poca confianza de los usuarios en la disponibilidad y alcance de los datos.
Se recibían en promedio año 50 millones de registros
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LA DECISION
NO MAS RIPS….
LOS PROBLEMAS SON
RELATIVOS…EL CAMINO ESTÁ
TRAZADO
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PLAN DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD,OPORTUNIDAD Y COBERTURA DE DATOS
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
SUPERINTENDENCIA DE SALUD
ENTIDADES ADMINISTRADORAS DE PLANES DE BENEFICIOS
INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
2010
2011
2012
2013
2014PROVEEDORES DE SOFTWARE
ACADEMIA
PLAN DE MEJORAMIENTO
2010 – 2014
GESTION DE INFORMACION
ASISTENCIA TECNICA, CAPACITACION,
ACOMPAÑAMIENTO Y EXIGENCIA AL
CUMPLIMIENTO DE RESPONSABILIDADES
GESTION DE DATOS
COMPONENTES
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PRIORIDAD:
CONTAR CON DATOS CONTROLADOS DEL AÑO 2009:
1.En el primer semestre del año, de las EPS del régimen contributivo y subsidiado que afilian al 80% de la población, correspondientes a: 9 EPS del Contributivo 15 EPS del Subsidiado
2. En el segundo semestre contar con datos calificados del resto de EPS del contributivo y subsidiado, y DDS.
3.Mantener un proceso controlado de recepción de datos del 2010, en las 24 EPS, que afilian el 80% de la población
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GESTION DE DATOS
REGISTRO
TRANSFERENCIA - FLUJO
VALIDACION
ALMACENAMIENTO
UNIFICACION DE PROCESOS
GESTION DEL REGISTRO DE DATOS EN LA IPS
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REGISTRO
Modelo estándar de procesos
Control estadístico al ingreso de datos
Especificaciones funcionales para el software
Lineamientos técnicos para el correcto registro – unificación de codificadores
Capacitación virtual y presencial
validaciones estándar y únicas
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FLUJO Y TRANSFERENCIA DE LOS DATOS DESDE LAS IPS
TRANSFERENCIA DE DATOS
DDS
HO
SP
ITA
LS
IEM
PR
E L
IST
O
SALUD EPS
REPOSITORIO DE SEGURIDAD
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ENTIDAD ADMINISTRADORA DE PLANES DE BENEFICIOS
RIPS
RIPS
RIPS R
IPS
RIPS
RIPS
RIPS
RELACION CONTRACTUAL PRESTADOR - PAGADOR
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1. Especificaciones técnicas para la identificación de medios de envío
• Código de la entidad que envía los datos• Nombre de la entidad que envía los datos• Número de remisión de los datos• Fecha de la remisión de los datos• Número del volumen enviado• Nombre del responsable del envío• Teléfono del responsable del envío
X
Estándar del archivo planoSe aceptarán los archivos planos de datos que cumplan el estándar TXT.
Medios magnéticos utilizados
- Disquete de 3.5”, alta densidad-Disquete ZIP, 120 MB
- CD-ROM, 74 min., 650 MB
XX
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RECEPCIÓN Y VALIDACION DE DATOS EN LAS EAPB
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UNIFICACION DEL PROCESO DE RECEPCION: designación de un responsable de todo el proceso
UTILIZACIÓN DEL VALIDADOR ÚNICO
IMPLEMENTACIÓN DEL MÓDULO DE CONTROL AUTOMÁTICO DEL PROCESO DE RECEPCIÓN
RETROALIMENTACIÓN Y ASISTENCIA TÉCNICA
VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DEL PROCESO EN LAS IPS: Comunicación al Ministerio y la Superintendencia.
PROCESOS
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RIPS IPS
VERIFICACIÓN
Identificación externa
VALIDACIÓN CALIDAD
CARGUE
Estructura Contenido Consistencia Cobertura Variabilidad intermensual
CONTROL
Oportunidad Consistencia con factura
+
RANKING DE CUMPLIMIENTO
Y CALIDAD
RETROALIMENTACION
RECEPCION DE DATOS POR EL PAGADOR
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Estructura: cumplimiento de las especificaciones de los datos en cuanto a longitud, formato, tipo de dato
Contenido: valores de las variables, referencia cruzada, consistencia, control de registros duplicados.
Coincidencia: entre las atenciones facturadas y las atenciones registradas y reportadas en el archivo plano.
Cobertura: verificación del volumen de registros por tipo de atención frente a los registros esperados de acuerdo con: estructura de población y frecuencia de uso; modalidad de contratación.
Variabilidad intermensual: comportamiento de los registros (demanda de a población) dentro de rangos de referencia.
CONTROL
RIPS EAPB
VERIFICACIÓN
Identificación externa
VALIDACIÓN CALIDAD
CARGUE
Estructura Contenido Consistencia Cobertura Variabilidad intermensual
CONTROL
Oportunidad Consistencia con factura
+
RANKING DE CUMPLIMIENTO
Y CALIDAD
RETROALIMENTACION
RECEPCION DE DATOS EN EL MINISTERIO
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MINISTERIO DE PROTECCION SOCIALGrupo SI
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ALMACENAMIENTO DE DATOS
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIALREPÚBLICA DE COLOMBIA
GESTION DE INFORMACION
MINISTERIO DE PROTECCION SOCIALGrupo SI
VERIFICACIÓN
ALMACENAMIENTO
Bodega de datosSISPRO
Requerimientos de usuarios
INFORMACION
Riesgo Epidemiológico vs
riesgo del aseguramiento??
R. CONTRIBUTIVO
% USUARIOS = N° personas atendidas N° personas afiliadas % de
USUARIOS % de USUARIOS
% USUARIOS = N° personas atendidas N° personas afiliadas
R.SUBSIDIADO
ATENCIONFRECUENCIA
DE USOCONSULTAS PROCEDIMIENTOSA. DE URGENCIASHOSPITALIZACIÓN
REGIMEN CONTRIBUTIVO REGIMEN SUBSIDIADO
ATENCION FRECUENCIA DE USO
CONSULTAS PROCEDIMIENTOS A. DE URGENCIAS HOSPITALIZACIÓN
COBERTURA DE ATENCION SEGÚN
TIPO P y P %
RESOLUTIVO %
P y P %
RESOLUTIVO %
R.CONTRIBUTIVO R. SUBSIDIADO
PRESTACIONES DE SALUD EN EL SGSSSRÉGIMEN CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO
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