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FORMULARIO ÚNICO DE Municipalidad de
EDIFICACIÓN - FUE Nº de ExpedienteLICENCIA
(Sello y Firma)
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda
1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN:
1.1 TIPO DE TRÁMITE: 1.2 TIPO DE OBRA: Feca inicio de o!ra
AN"E#$%&EC"% EN C%NS'L"A
X LICENCIA E %$A
$E*$E*'LA$I+ACI,N E LICENCIA
X EIFICACI,N N'E-A AC%NICI%NAMIEN"% (.)
AM#LIACI,N #'ES"A EN -AL%$ /IS"%$IC% M%N'MEN"AL
$EM%ELACI,N CE$CA%
$EFACCI,N (.) EM%LICI,N %"$%S
(.) S0lo para o!ras que constituyen parte del #atrimonio Cultural de la Naci0n 1 Art2 34 Ley N4 53636
1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN:
X A A#$%ACI,N C%N FI$MA E #$%FESI%NALES B C%N FI$MA E #$%FESI%NALES $ES#%NSALES
C A#$%ACI,N C%N E-AL'ACI,N #$E-IA E #$%&EC"% #%$
$E-IS%$ES '$AN%S %
$e8isores 'r!anos D A#$%ACI,N C%N E-AL'ACI,N #$E-IA
E C%MISI,N "7CNICA
Comisi0n "9cnica
1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:
"A" A"%S C%N,MIN%S 1 #E$S%NAS NA"'$ALES "C" #$E1ECLA$A"%$IA E EIFICACI,N
"B" A"%S C%N,MIN%S 1 #E$S%NAS :'$;ICAS "D" A'"%LI
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2.3 REPRESENTANTE LEAL O APODERADO: #E$S%NA NA"'$AL #E$S%NA :'$;ICA
Apellido #aterno Apellido Materno Nom!res
NI CE
D!"#"$"
epartamento #ro8incia istrito
'r!aniBaci0n A2/2 %tro MB Lote Su! Lote A8 :r2 A Calle #asae Nº Int2
#oder inscrito enD o enD Asiento Foas "omo Fica #artida Electr0nica
$e=istro de Mandatos $e=istro Mercantil %icina $e=istral deD
F'E 1 Licencia (#A*2 5 de )
3. DEL TERRENO:
3.1 UBICACIÓN:
ANCAS/ SAN"A C/IM%"Eepartamento #ro8incia istrito
3 5G CALLE 1 G6
'r!aniBaci0n A2/2 %tro MB Lote Su! Lote A8 :r2 Calle #asae Nº Int2
3.2 ÁREA MEDIDAS PERIM5TRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales2 Si el perHmetro es irre=ularde!e descri!irlo en el ru!ro ? 1 %!ser8aciones)
G266 266 5G266 266 5G266 Jrea "otal (m52) #or el rente (m) #or la iBquierda (m) #or el ondo (m) #or la dereca (m)
4. DE LA TITULACIÓN DEL PREDIO:
4.1 TERRENO: (Llenar los datos s0lo si el terreno estK re=istrado a nom!re del (los) propietario (s) solicitante (s)
$9=imen de la #ropiedadD
#ropiedad #ropiedad En Nº deIndi8idual X Conyu=al Copropiedad Cond0minos
Inscrito en el $e=istro de #redios deD +%NA $E*IS"$AL Nº -II SEE /'A$A+
Con elD
C0di=o del #redio
o enD #63G6GG 2
Asiento Foas "omo Fica #artida Electr0nica
4.2 EDIFICACIÓN EXISTENTE: Licencia de Ediicaci0n Licencia de Ediicaci0n eclaratoriapor re=ulariBar anterior de Ediicaci0n
Nº de Licencia de Ediicaci0n
anteriorD Inscrita en el $e=istro de
#redios deD
Con elD
C0di=o del #redio
, inscrita enD o enD
ASENTAMIENTO HUMANO LAS DELICIAS
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Asiento Foas "omo Fica #artida Electr0nica
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F'E 1 Licencia (#A*2 de )
6. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)
Copia Literal de ominio expedida por el ocumento que acredite dereco a ediicar X $e=istro de #redios
Certiicado de Facti!i lidad de Ser8 icios de A=ua ( ) X #lano (6G) de '!icaci0n y LocaliBaci0n Alcantarillado ( ) y Ener=Ha El9ctrica ( )
X #lanos (65) de Arquitectura X #lanos ( 65) de Estructuras
#lano de estructuras de sostenimiento de exca8aciones X #lanos (6G) de Instalaciones Sanitariasmemoria descripti8a
X #lanos (6G) de Instalaciones El9ctricas #lanos ( ) de Instalaciones de *as
#lanos ( ) de Instalaciones #lano de se=uridad y e8acuaci0n amo!ladoElectromecKnicas (para Anteproyecto)
#0liBa CA$ ("odo $ies=o Contratista) Memorias escripti8as de cadaespecialidad
#0liBa de $esponsa!ilidad Ci8il Estudio de Impacto Am!iental
Carta de Se=uridad de %!ra Estudio de Impacto -ial
#resupuesto de o!ra en !ase al cuadro de -alores Compro!ante de pa=o por los erecos'nitarios %iciales de Ediicaci0n correspondientes
#resupuesto de o!ra a ni8el de su!partidas con costos Estudio de MecKnica de Suelosunitarios de mercado pu!licados
AutoriBaci0n de la unta de propietarios (para propiedad Inorme "9cnico a8ora!le emitido por losexclusi8a y !ienes de propiead com>n) $e8isores 'r!anos
AutoriBaciones para uso de explosi8os iscamec ( ) #lano de cerramiento del predio paraComando Conunto FF2AA2 ( ) eensa Ci8il ( ) emolicion "otal
Copia carta 8ecinos colindantes comunicando eca y #0liBa de Se=uro contra todo ries=o paraora de las detonaciones en caso de uso de explosi8os "erceros en caso de uso de explosi8os
%trosD
7ERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:
FecaD Sello y Firma del Funcionario Municipal que 8eriica
ADJUNTO DECLARACIONES JURADAS DE PROFESIONALES, EMPRESA, PRESUPUESTO
DE OBRA, MEMORIA DESCRIPTIVA, PLANOS DE PROYECTO Y ESPECILIDADES
CORRESPONDIENTES.
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PISOS E8"%&*&*(m52)
D*!$"#"(m52)
N0*)'(m52)
A!9.R*!.(m52)
SUB-TOTAL(m52)
#isos Superiores (.)
J$EA "EC/AA #A$CIAL
ÁREA TEC;ADA TOTAL
T9 (* O
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@.2 RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto In=eniero Ci8il &
RUI" TORRE" OSCAR AND! Apellido #aterno Apellido Materno Nom!res
NI CE $e=istro CA#CI#
"el9ono Celular Correo Electr0nico
D!"#"$"
SAN MARTIN SAN MARTIN TARA'OTOepartamento #ro8incia istrito
RICARDO 'ALMA 150'r!aniBaci0n A2/2 %tro MB Lote Su! Lote A8 :r2 Calle #asae Nº Int2
F'E 1 Licencia (#A*2 O de )
6GG3 P3G6
. OBSER7ACIONES:
. DE LA DECLARACIÓN FIRMAS: ;A 24 MES 0$ AQ% 2015
Los suscritos declaramos que la inormaci0n y documentaci0n que presentamos se presumen ciertas y 8erdaderas enaplicaci0n del numeral G2 del ArtHculo I- de la ley N4 5 Ley de #rocedimiento Administrati8o *eneral2
$esponsa!le de %!ra Constatador Solicitante
Firma y Sello Firma
Los irmantes de!en 8isar cada una de las oas anteriores de este ormulario al pie de su an8erso
Muros y Colum!s """""""""""""# C$ S% &'(.)* +
T-os """""""""""""# C$ S% &//.&0
P1sos """""""""""""# H$ S% &2.3&R4s51m15os """""""""""""# F$ S% *2.00B!6os """""""""""""# D$ S% 33.7(Is5. El-5r1-!s Y S!15!r1!s """""""""""""# F$ S% 37.*7Pur5!s Y V5!!s """""""""""""# 8$ S% *3./3
S% *0*.(0
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1. AMPLIACIÓN DE 7IENCIA RE7ALIDACIÓN DE LICENCIA 4 NUMERACIÓN:
F'E 1 Licencia (#A*2 P de )
RESOLUCIÓN DE AMPLIACIÓN DE 7IENCIA DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriBa
LICENCIA DE EDIFICACIÓN N:
Feca emisi0n D
Feca caducidad D
RESOLUCIÓN DE RE7ALIDACIÓN DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriBa
LICENCIA DE EDIFICACIÓN N:
Feca emisi0n D
Feca caducidad D
NUMERACIÓN ASINADA A LA+S, UNIDAD+ES, INMOBILIARIA+S,:
Feca Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriBa