Influenza aviar y pandémica en el contexto del RSI
José Antonio Vergara
Unidad de Epidemiología
Seremi Salud Región de los Lagos
Europa 1ª mitad siglo XIX
grandes epidemias de enfermedades pestilenciales : • peste bubónica• fiebre amarilla• cólera asiático
– epidemias entre 1830 y 1847 intensa actividad diplomática sobre la propagación de enfermedades a través de las fronteras nacionales
Conférence sanitaire internationale, ouverte à París le 27 juillet 1851
Se cursó invitación a todas las Naciones con intereses marítimos en el Mediterráneo :
• Austria-Hungría • Cerdeña • Dos-Sicilias • España• Estados Pontificios • Francia• Gran Bretaña• Grecia• Portugal • Rusia• Toscana• Turquía
Chólera-morbus et fèvre jaune, Constantinople, 1866
• Enfermedad respiratoria aguda por infección con un virus influenza
• Altamente infecciosa, puede transmitirse rápidamente de persona a persona
¿ Qué es la influenza?
Tipos de virus influenza : A B C
• virus A – infectan a aves y mamíferos, incluyendo seres humanos– causan influencia estacional, epidemias y pandemias– todas las edades
• virus B– sólo infectan al hombre y no causan pandemias,
principalmente en niños
• virus C– casos leves, esporádicos, antigénicamente estables
Síntomas
• Comienzo brusco• Fiebre, cefalea, mialgias, calofríos, intenso
CEG• Síntomas respiratorios : tos, coriza,
odinofagia, dificultad respiratoria
• Complicaciones• Respiratorias: neumonia, sinusitis, otitis media• Otras: miocarditis, encefalitis, empeoramiento de
condiciones crónicas (EPOC, diabetes, IRC, etc)• Grupos riesgo : > 65 años, enfermos crónicos, lactantes
menores, embarazadas, personal de salud
Courtesy of CDC
Transmisión
• se transmite fácilmente de persona a persona mediante la tos y los estornudos– inhalar aerosoles respiratorios que contienen el virus
cuando la persona infectada habla, tose o estornuda (100 000 a 1 000 000 viriones por gotita [droplet])
– tocar a una persona infectada o un objeto contaminado con el virus y luego llevándose las manos a los ojos, nariz o boca
• Período de incubación : 1 a 5 días
• Contagiosidad : máxima 1-2 días previos a 4-5 días después del inicio de los síntomas
Department of Health and Human ServicesDepartment of Health and Human ServicesCenters for Disease Control and PreventionCenters for Disease Control and Prevention
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aves acuáticas
migratorias aves domésticas
¿ de dónde surgen los virus influenza A humanos ?
Hombre y otrosanimales
Parten como virus influenza aviares
Hemaglutinina
Neuraminidasa
Orthomyxoviridae : glicoproteinas de superficie
Segmentos genómicos pueden existir en la célula hospedera desnudos y libres
Rol de HA en infección
Virus Influenza A: Aspectos Ecológicos
• Infecta a varias especies animales– Aves– Mamíferos
• Equinos• Porcinos• Humanos
• Aves silvestres – Reservorio natural – Infectadas por todos los subtipos virales A– Pueden transmitir el virus a aves domésticas y a otros animales
• Seres humanos – Normalmente se infectan solamente con las cepas humanas
Antígenos de superficie Influenza tipo A
Ave
Suino
Equino
Hombre
15 161413121110987654321ESPECIE
Haemaglutinina:
Ave
Suino
Equino
Hombre
15 1614
1312
1110
987654321ESPECIE
Neuraminidasa:
Virus Influenza A
•Subtipos según glicoproteinas de superficie: 16 H y 9 N •Reservorio natural : aves acuáticas
•Subtipos humanos circulantes:– H1N1, H3N2, H1N2
•Sólo H1, H2, H3 han determinado pandemias en el s. XX•Sólo H1 y H3 causan epidemias anuales
• Influenza estacional : anual (otoño, invierno, primavera)
• Influenza aviar
• Influenza pandémica : epidemia global por un nuevo subtipo de influenza A al cual nadie es inmune
Virus influenza A : alta variabilidad • deriva antigénica o variación menor (drift) :
mismo subtipo– Cambios menores, desarrollo continuo de nuevas
variantes antigénicas – Determina las epidemias anuales y numerosas
infecciones por influenza durante la vida
• gran cambio antigénico o variación mayor (shift) : nuevo subtipo– Resulta en virus influenza A completamente nuevo, con
nueva H ó H & N– Toda la población es susceptible : pandemias
Influenza pandémica
• Brote global con :
– virus completamente nuevo, toda la población es susceptible
– transmisible de persona a persona– amplia propagación geográfica
Generación de virus pandémicos
• Mutación adaptativa (Gripe española 1918)• Recombinación génica (Re-assortment)
Influenza pandémica versus Influenza estacional
• una pandemia severa podría causar una grave disrupción social
• las influenzas pandémicas infectan a más gente, causan enfermedad más severa y más muertes
• la influenza estacional puede causar enfermedad severa en las edades extremas y enfermos crónicos, pero la influenza pandémica puede infectar y matar a personas jóvenes, sanas (la tasa de mortalidad más alta en la pandemia de 1918-19 fue en el grupo de 20-40 años)
Influenza : Historia
• 412 ANE – mencionada por Hipócrates
• 1580 – primera pandemia descrita
• 1580-1900 - 28 pandemias
Influenza pandémica en el siglo XX
1920 1940 1960 1980 2000
H1N1 H2N2 H3N2
1918 “Gripe española” 1957 “Asian Flu” 1968 “Hong Kong Flu”
20-40 millones muertes
1 millón muertes 1 million muertes
Las defunciones por influenza en USA 1918-1919 fueron mayores que las muertes de conscriptos estadounidenses en cualquier guerra
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100
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Civil WWI 1918-19 WWII Korean Vietnam
War Influenza War War
Miles
Emergency hospital, Camp Funston, Kansas 1918 Courtesy of National Museum of Health and Medicine
cytokine storm
*Modified from Monto AS. Influenza: Quantifying morbidity and mortality. Am J Med. 1987; 82:20-5.
La pandemia de 1918 fue inusual en mortalidad por edad
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Age (Years)
Dea
ths
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,000
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1892 Massachusetts
1918 United StatesRegistration Area1936 United States
1957 United States
*Modified from Monto AS. Influenza: Quantifying morbidity and mortality. Am J Med. 1987; 82:20-5.
Influenza pandémica 1957: niños y adultos tuvieron las tasas más altas de enfermedad; muertes
mayores en ancianos
05
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0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80AGE (Years)
Clin
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Influ
enza
Atta
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per 1
00 Attack Rate
Mortality Rate
- 300
- 250
- 200
- 150
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Olas pandémicas
La experiencia indica que después de la emergencia de un nuevo virus pandémico :
• probable más de 1 ola de influenza• las olas duran típicamente 6-8 semanas • el intervalo puede ser de semanas o meses
después del peak de la 1ª (1957 : 3 meses; 1968 : 12 meses)
• Una ola subsecuente puede ser peor que la primera
Últimas pandemias :
1968 2007
Humanos 790 1.300
Cerdos 5,2 508
Aves de corral 12,3 13.000
Poblaciones en China (millones)
Actualmente :
• una cepa de influenza aviar altamente patogénica (A/H5N1) emergió en Hong Kong en 1997, reemergió en aves y personas en 2003, y actualmente circula ampliamente en aves, en muchos países
• se ha hecho más letal para los mamíferos y puede matar a las aves acuáticas, consideradas hasta ahora como reservorio natural libre de enfermedad
• desde 2003, esta cepa ha infectado a personas, a partir de contacto directo con las aves
• la recombinación (reassortment) o mutación puede hacerla fácilmente transmisible entre seres humanos, pero no puede saberse si efectivamente ni cuándo ocurrirá
H5N1: riesgo actual
• H5N1 confirmado en aves silvestres y domésticas, en incidencia creciente en varios países de Asia, Medio Oriente, Europa y Africa
• Casos ocasionales humanos; alta letalidad (>50%)
• Limitada implementación de medidas de control• Virus de influenza humana circulantes
H5N1 en humanos
• virus infectan células alveolares tipo 2• células infectadas expresan antígeno viral
reconocido por linfocitos T; linfocitos envían señales químicas : actividad citotóxica e inflamatoria
• destrucción de células infectadas• macrofagos fagocitan células muertas, pus
inunda alvéolos• más linfocitos T que desatan una hiperreacción
inmune con lesión de tejido pulmonar
(317 casos 191 def 60,3 % )
Riesgo de contraer Cum ga en pequeños ciraderos de aves, Vietnam
Fases de una Pandemia (OMS)• Período Interpandémico
–Fase 1: No hay nuevo subtipo en humanos–Fase 2: No hay nuevo subtipo en humanos, circula virus en
animales con riesgo sustancial para humanos
• Período Alerta de Pandemia–Fase 3: Infección humana con nuevo subtipo; sin transmisión
persona-persona (o es muy esporádica y localizada)–Fase 4: Conglomerados pequeños de casos, transmisión
interhumana limitada–Fase 5: Grandes conglomerados, transmisión interhumana aún
limitada
• Período Pandémico–Fase 6: Aumento sostenido de transmisión en población general.
• Período Pospandémico
• ¿ ocurrirá ?• ¿ cuándo comenzará ?• ¿ dónde comenzará ?• ¿ cuál será la la cepa pandémica ?
– H5N1 la más probable
• ¿ cual será el grado de patogenicidad de la nueva cepa pandémica ?– Igual a la de la gripe Española– Más severa que la gripe Española– Igual a la de las gripes Asiática y de Hong Kong
Si bien hay – mayor vigilancia nacional y global – mejores condiciones de salud, sistema de
cuidado, medicamentos, etc– capacidad de producir vacunas
Por otro lado :– tránsito y comercio globales sin precedentes– mayor densidad poblacional– población envejecida e inmunosuprimida
Considerar que :
Impacto de la nueva pandemia es impredecible
Depende de muchos factores:
• Impacto directo – Tasa de ataque– Grupos etarios afectados– Virulencia y tasas de complicación– Velocidad de propagación de país a país y dentro de los
países
• Efectividad de la respuesta– Vacunas, antivirales e intervenciones de control (cuarentena,
aislamiento, educación, higiene de manos, etc)
• Impacto social, económico, conducta de la población
resumen
• la cepa actualmente circulante de influenza aviar puede o no originar una pandemia
• la vigilancia global es esencial, así como la cooperación internacional (RSI)
• planes de preparación : global, nacionales, regionales
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